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N° 295
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2007.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n° 284)
TOME II
ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL
PAR M. Jean-Pierre Door,
Député.
——
INTRODUCTION 11
I.- CRÉDIBLE ET ÉQUILIBRÉ, L’ONDAM POUR 2008 PERMET D’ACCOMPAGNER LES NÉCESSAIRES RÉFORMES STRUCTURELLES DE L’ASSURANCE MALADIE 13
A. LA DÉGRADATION DES COMPTES APPELLE UNE RÉACTION RAPIDE ET DÉTERMINÉE DES POUVOIRS PUBLICS 13
1. La décélération des dépenses a marqué un coup d’arrêt en 2007 13
2. Les mesures d’urgence annoncées en juillet dernier ont permis d’infléchir sensiblement l’évolution des dépenses 16
a) La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007 16
b) Un plan d’économies a rapidement été engagé, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses d’assurance maladie 18
B. LE PROJET DE LOI DONNE UNE NOUVELLE IMPULSION DÉCISIVE POUR REDRESSER DURABLEMENT LES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE 19
1. Plus réaliste, l’ONDAM est aussi réparti plus équitablement entre les principaux postes de dépenses 19
a) Les objectifs de dépenses nécessitent la réalisation de près de deux milliards d’euros d’économies en 2008 19
b) L’ONDAM est rééquilibré au profit de la médecine de ville 21
2. La maîtrise des dépenses doit être la priorité pour replacer la branche sur une trajectoire de retour à l’équilibre 23
a) Les programmes de qualité et d’efficience marquent la volonté d’améliorer le suivi, la gestion et la performance de la dépense 23
b) Le rythme de progression des dépenses doit retrouver un niveau plus soutenable à moyen terme 24
II.- LES SOINS DE VILLE : TROIS PRIORITÉS POUR 2008 27
A. CONFORTER ET APPROFONDIR LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE 27
1. Le partenariat conventionnel avec les professionnels de santé est un socle puissant de modernisation de la médecine de ville 28
a) Le dépassement prévisible du sous-objectif de dépenses des soins de ville s’élèverait à 2,8 milliards d’euros en 2007 28
b) Le projet de loi propose en conséquence de renforcer l’efficacité de la procédure d’alerte et de la maîtrise médicalisée des dépenses 30
2. Des marges de progrès existent pour garantir une prise en charge médicalement justifiée et lutter contre les abus 32
a) L’amélioration de la régulation des transports est un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses de ville 32
b) Le renforcement du contrôle des arrêts de travail se poursuit 33
B. MODERNISER L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS 33
1. Les professionnels de santé auront la possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération et d’exercice 33
a) Les médecins pourront adhérer à des contrats comportant des objectifs individualisés d’amélioration des pratiques 33
b) Les missions régionales de santé joueront un rôle stratégique dans la mise en œuvre des expérimentations 34
2. La qualité, la coordination et l’efficience des soins doivent être accrus 35
a) La Haute autorité de santé pourra émettre des recommandations de nature médico-économiques 35
b) De nouveaux instruments seront développés pour améliorer la coordination des soins 35
C. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES ASSURÉS ET COUVRIR DE NOUVEAUX BESOINS DE SANTÉ PUBLIQUE 36
1. Promouvoir la santé des femmes 36
a) En améliorant les droits des professionnelles indépendantes et des agricultrices en matière de congé maternité 36
b) En permettant aux centres de planification de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse 36
2. L’institution de la franchise permettra de répondre à des nouveaux besoins de santé prioritaires 37
a) La franchise contribuera aux investissements consacrés à la maladie d’Alzheimer, aux soins palliatifs et au cancer 37
b) La situation des assurés les plus fragiles sera prise en compte 38
3. Favoriser l’égal accès de tous aux soins 38
a) Renforcer l’information des assurés sur les dépassements d’honoraires 38
b) Garantir une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire 39
III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LE RENFORCEMENT DES MÉCANISMES DE RÉGULATION STRUCTURELLE 43
A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES REPRÉSENTENT ENVIRON LA MOITIÉ DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE 43
1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie 43
2. Le contexte financier des établissements de santé est variable et de plus en plus difficile à appréhender 44
a) La situation financière des cliniques privées à but lucratif continue de s’améliorer dans un contexte de progression des dépenses 45
b) Les hôpitaux publics font face à une situation financière critique 45
B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DE « HÔPITAL 2007 » À « HÔPITAL 2012 » 46
1. Les établissements de santé se sont déjà modernisés sous l’effet du plan hôpital 2007 46
a) La tarification à l’activité a réformé le financement des établissements de santé et connaît une montée en charge rapide 46
b) L’investissement hospitalier a été relancé 49
c) L’organisation interne de l’hôpital a été réformée 49
d) La planification hospitalière a été simplifiée 50
e) La maîtrise médicalisée a été introduite à l’hôpital 50
2. Les établissements de santé restent confrontés à certaines difficultés 53
a) Les modalités des convergences intra et intersectorielles ne sont pas totalement satisfaisantes 53
b) Les conséquences de l’instauration des 35 heures doivent être aménagées 55
3. Le choix de la poursuite de la réforme hospitalière a clairement été fait 55
a) Une concertation sur les missions de l’hôpital va être lancée 55
b) Un nouveau plan « Hôpital 2012 » va être mis en œuvre 55
C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ENGAGE DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L’HÔPITAL 57
1. La crédibilité de la tarification à l’activité est restaurée 57
a) Le processus de convergence intersectorielle s’appuiera désormais sur un constat partagé des écarts de coûts 57
b) Les hôpitaux publics seront désormais financés intégralement par la tarification à l’activité comme les cliniques privés 58
2. Les restructurations sont davantage favorisées par la mise en commun des moyens au sein des groupements de coopération sanitaire (GCS) 59
3. La maîtrise médicalisée à l’hôpital est étendue 60
a) Le secteur des dispositifs médicaux sera mieux connu 60
b) Des expérimentations d’optimisation des dépenses de transport sanitaire vont être menées 61
IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES 63
1. Les dépenses relevant de la compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) 63
a) L’ONDAM médico-social délégué à la CNSA 72
b) L’action en faveur des personnes âgées 73
c) L’action en faveur des personnes handicapées 75
2. Les dépenses de l’ONDAM médico-social hors champ de la CNSA 76
V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 79
A. LA PRÉVENTION RESTE UN IMPÉRATIF FORT 79
1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes 79
a) Le nombre d’accidents du travail diminue tendanciellement 79
b) Le nombre des maladies professionnelles reconnues continue d’augmenter 80
2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs 81
a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 81
b) L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) est désormais opérationnelle 81
c) Le gouvernement poursuit la mise en œuvre du plan « Santé au travail » 83
d) La conférence sociale sur les conditions du travail relance le dialogue social 84
B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE S’EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L’AMIANTE 85
1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 2007 devrait se résorber en 2008 85
2. Le traitement comptable de la créance de la Caisse nationale d’assurance maladie sur le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) a dû être amélioré 86
3. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche 86
C. LES RÉFLEXIONS SUR LA RÉFORME DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES (AT-MP) ONT PROGRESSÉ 87
1. Le diagnostic sur la nécessaire évolution des fonds amiante est désormais posé 88
2. Les partenaires sociaux ont souhaité mieux définir la gouvernance de la branche AT-MP 89
a) Les pouvoirs de la commission des accidents du travail et maladies professionnelles (CATMP) devraient être renforcés 89
b) Un droit de regard sur le financement de la branche serait revendiqué 90
3. Les partenaires sociaux souhaitent mettre l’accent sur le caractère préventif du système AT-MP 90
a) La prévention devrait être renforcée 90
b) La tarification devrait devenir plus incitative 91
c) La réparation forfaitaire pourrait être personnalisée et améliorée 91
D. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 APPORTE DES AMÉLIORATIONS NOTABLES EN MATIÈRE D’ACCIDENTS DU TRAVAIL 92
1. La situation de certains ayants droit de victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle est améliorée 92
2. Le contrôle des arrêts de travail AT-MP est harmonisé avec les dispositions applicables en matière d’assurance maladie 93
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 95
DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2007 95
Section 2 Dispositions relatives aux dépenses 95
Article 5 : Diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 95
Article 7 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 98
QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2008 101
Section 1 Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 101
Article 25 : Modifications de la procédure d’alerte et des modalités d’entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires 101
Article 26 : Extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable 104
Article 27 : Renforcement de l’encadrement des transports des assurés en taxi 107
Article 28 : Amélioration de l’information des assurés et du contrôle des caisses d’assurance maladie sur les dépassements d’honoraires 109
Article 29 : Prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute autorité de santé 111
Article 30 : Aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d’assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés 113
Article 31 : Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé (MRS) 115
Article 32 : Répartition des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire 120
Article 33 : Répartition des médecins libéraux sur l’ensemble du territoire 123
Article 34 : Élargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis 124
Article 35 : Création d’une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux 126
Article 36 : Dossier médical personnel 131
Article 37 : Dispositions diverses visant à l’harmonisation des prestations de maladie et de maternité entre les différents régimes de sécurité sociale 134
Article 38 : Déclaration des produits et prestations remboursables 139
Article 39 : Restructuration du réseau des officines de pharmacie 144
Article 40 : Montant pour 2008 de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés 157
Article 41 : Contribution financière des établissements de santé à la Haute autorité de santé (HAS) 163
Article 42 : Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité (T2A) aux établissements de santé 167
Article 43 : Expérimentation d’une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires 181
Article 44 : Groupements de coopération sanitaire 184
Article 45 : Financement des établissements sociaux et médico-sociaux 186187199
Article 46 : Interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse en centre de planification ou d’éducation familiale 205
Article 47 : Dépistage et vaccination gratuits des hépatites virales en centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 208
Article 48 : Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) 209
Article 49 : Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 210
Article 50 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 213
Article 51 : Dotation de financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) 216
Article 52 : Contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 220
Section 3 Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 222
Article 54 : Plafonnement de l’indemnisation des accidents du travail successifs 222
Article 55 : Clarification du régime des rentes de certains ayants droit de victimes d’accidents du travail 224
Article 56 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 227
Article 57 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 233
Article 58 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2008 239
Section 6 Dispositions relatives à la lutte contre la fraude 240
Article 66 : Expérimentations concernant les contrôles médicaux des arrêts de travail organisés par les employeurs et les caisses d’assurance maladie 240
Article 70 : Extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) et des soins urgents 243
Article 71 : Harmonisation du contrôle des arrêts de travail AT/MP avec les dispositions applicables en assurance maladie 249
ANNEXES 253
ANNEXE 1 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 253255
ANNEXE 2 : ÉTUDE COMPARATIVE SUR LA PARTICIPATION FINANCIÈRE DES ASSURÉS AUX DÉPENSES DE SANTÉ EN EUROPE 255
À plus d’un titre, la maîtrise des dépenses d’assurance maladie apparaît comme un défi exigeant, et parfois même vertigineux.
En cinquante-cinq ans, la part de la consommation de soins et de biens médicaux dans le produit intérieur brut (PIB) est en effet passée de 2,5 % en 1950 à 8,8 % en 2005 (1), et en 2006, le montant total des dépenses de santé en France s’est élevé à 198,3 milliards d’euros, soit 3 138 euros par habitant. Surtout, selon des projections récentes de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), réalisées sur la base des tendances observées sur la période 1998-2004, les dépenses pourraient atteindre 210 milliards d’euros à l’horizon 2015, soit une augmentation de 50 %, du fait notamment du progrès médical et du vieillissement de la population(2).
Compte tenu du niveau de prélèvements obligatoires dans notre pays, ces projections montrent clairement que la soutenabilité de notre système d’assurance maladie ne pourra être assurée que par une action déterminée et un effort collectif sur la maîtrise de la dépense ainsi que sur l’organisation et l’efficience du système de soins. Dès lors, qui pourrait sérieusement contester que l’assurance maladie n’est pas aujourd’hui « le défi le plus urgent compte tenu de la dérive des dépenses », comme l’a affirmé avec force le Premier ministre lors de son discours de politique générale à l’Assemblée nationale, le 3 juillet 2007 ?
Malgré la dégradation des comptes de la sécurité sociale constatée cette année, la réforme de l’assurance maladie engagée en 2004 par l’ancien ministre chargé de la santé, M. Philippe Douste-Blazy, et poursuivie par M. Xavier Bertrand, loin d’être un coup d’épée dans l’eau, a marqué au contraire une première étape décisive dans le redressement des comptes de l’assurance maladie.
En effet, si le déficit prévisionnel de la sécurité sociale atteint près de 12 milliards d’euros pour 2007, soit un niveau proche de celui de 2004, il convient toutefois d’observer que contrairement à 2004 où il s’expliquait en quasi-totalité par la branche maladie, le déficit de la sécurité sociale ne résulte plus uniquement aujourd’hui de déficit de celle-ci (6,2 milliards d’euros pour le régime général en 2007), mais aussi de la dégradation des comptes de la branche vieillesse (4,6 milliards d’euros).
Par ailleurs, sans la mise en œuvre de la réforme de 2004, et si l’évolution tendancielle de 5,5 % avait été effectivement constatée depuis lors, les dépenses à fin 2006 auraient été supérieures de plus de 6 milliards d’euros aux dépenses constatées (3).
Enfin, pour redresser durablement les comptes, la loi du 13 août 2004 a fait le pari de changer durablement les comportements, ce qui requiert par définition un minimum de temps, et ce d’autant plus que les instruments d’amélioration de la qualité des soins, tels que l’évaluation des pratiques médicales (EPP), la certification des établissements de santé, la formation continue des professionnels de santé ou encore les missions régionales de santé – et a fortiori l’expérimentation des agences régionales de santé (ARS), déjà prévue par la réforme de 2004 – n’ont pas tous été mis en place immédiatement et ne pourront produire leurs pleins effets que progressivement au cours des prochaines années.
C’est pourquoi le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne remet pas en cause les orientations de la réforme de l’assurance maladie, fondées sur la maîtrise médicalisée des dépenses et le refus d’un rationnement des soins et de la maîtrise comptable. Il est proposé en effet de les consolider et de les approfondir, par exemple dans le domaine des transports sanitaires, et de les compléter par un volet plus structurel sur l’organisation du système de soins.
*
Pour préparer l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, vingt-deux auditions ont été organisées par le rapporteur, dont la liste figure en annexe du rapport. Un déplacement a également été organisé à Berlin, les dimanche 30 septembre et lundi 1er octobre, avec le rapporteur pour l’équilibre général et les recettes, M. Yves Bur. Que l’ensemble des personnes rencontrées dans ce cadre en soient ici remerciées.
I.- CRÉDIBLE ET ÉQUILIBRÉ, L’ONDAM POUR 2008 PERMET D’ACCOMPAGNER LES NÉCESSAIRES RÉFORMES STRUCTURELLES DE L’ASSURANCE MALADIE
● Malgré un dépassement de 1,2 milliard d’euros par rapport à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté pour 2006…
En 2006, les dépenses relevant du champ de l’ONDAM ont atteint 141,8 milliards d’euros, soit 1,2 milliard d’euros de plus que l’objectif initial fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Ce dépassement, résultant d’un écart de 1,4 milliard d’euros des dépenses de soins de ville par rapport au montant du sous-objectif voté par le Parlement, trouve son origine dans plusieurs facteurs.
En premier lieu, comme l’a souligné la Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre dernier, le sous-objectif de l’ONDAM consacré aux soins de ville a été fixé à un niveau particulièrement ambitieux, puisqu’il correspondait à un taux d’évolution de 0,9 % nettement inférieur à celui retenu pour les autres postes de dépenses. Aussi la Cour a-t-elle estimé que ce sous-objectif « paraît avoir été fixé de manière irréaliste au regard des instruments permettant d’en assurer le respect ».
En outre, un certain nombre d’économies prévues au titre du Plan médicament n’ont pas été réalisées en 2006 : alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 avait retenu l’hypothèse d’une diminution de 3,3 % des dépenses de produits de santé, ces dépenses ont en définitive augmenté de 2 %. Les dépenses de soins de ville ont par ailleurs connu une accélération, qui n’avait pas été prévue, au cours du second de semestre 2006.
Enfin, la base prise en référence pour la construction de l’ONDAM, c’est-à-dire le montant total des dépenses tel qu’il avait été estimé pour 2005, a été finalement inférieure au montant effectif des réalisations pour cet exercice.
● … les dépenses d’assurance maladie se sont caractérisées par un taux de progression particulièrement bas en 2006.
Le dépassement des dépenses par rapport aux objectifs prévus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ne saurait toutefois occulter plusieurs évolutions positives intervenues par rapport aux années précédentes, qui sont autant de confirmations de la pertinence des orientations adoptées lors de la réforme de l’assurance maladie en 2004.
En effet, après les taux de croissance très élevés enregistrés en 2002 (+ 7,1 %) et 2003 (+ 6,4 %), l’augmentation des dépenses d’assurance maladie s’est ralentie chaque année jusqu’en 2006, où elle a atteint un point bas avec une hausse de 3,1 %, grâce notamment à la décélération des dépenses de soins de ville, comme l’illustre le graphique ci-dessous.
Évolution du taux de croissance des dépenses relevant du champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 1999
(p) prévisions
Source : rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2007)
Il convient par ailleurs de replacer l’évolution de ces dépenses dans une perspective de moyen terme. En effet, sur très longue période, la consommation de soins et de biens médicaux a progressé à un rythme annuel moyen supérieur de 2,5 points à celui du produit intérieur brut (PIB) de 1950 à 2005. Cet écart annuel a connu un fléchissement sur les dernières décennies, mais est resté largement positif, plus proche de 1,5 point.
Or, depuis 2004, la croissance moyenne des dépenses de santé a sensiblement décélérer par rapport à celle de la richesse nationale, comme l’illustre le graphique présenté ci-après. Ainsi, pour la première fois depuis 1998, les dépenses de santé en valeur ont augmenté moins que le PIB(4), selon une étude très récente de Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).
Selon les dernières prévisions présentées à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de septembre dernier, le taux de croissance des dépenses relevant du champ de l’ONDAM pourrait atteindre 4,2 % en 2007, alors que le montant de l’objectif prévu par la loi de financement correspondait à une augmentation de 2,6 % par rapport aux dépenses estimées pour 2006.
L’augmentation prévisionnelle de ces dépenses correspondrait ainsi à un dépassement de l’ONDAM de l’ordre de 2,9 milliards d’euros, imputable en quasi-totalité aux dépenses de soins de ville, qui seraient supérieures de 2,8 milliards d’euros au montant du sous-objectif fixé par le Parlement.
En effet, après un ralentissement remarquable de la consommation des soins de ville entre 2004 et 2006, ce poste de dépenses augmenterait de 4,1 %, en 2007, contre un sous-objectif fixé, particulièrement bas, à 1,1 %. En revanche, les dépenses des établissements de santé progressaient à un rythme conforme avec les objectifs prévus en loi de financement (+ 3,6 %). Il convient par ailleurs de rappeler que les deux sous-objectifs des dépenses relatives aux établissements et services médico-sociaux (+ 7 %) ne peuvent faire l’objet d’un dépassement car il s’agit désormais d’une dotation de l’assurance maladie à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Décomposition de l’évolution des dépenses relevant du champ de l’objectif
national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 2001
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 (p) | |
Soins de ville |
7,2 % |
8,0 % |
6,2 % |
4,3 % |
3,1 % |
2,6 % |
4,1 % |
Établissements de santé |
3,6 % |
6,3 % |
5,5 % |
4,6 % |
4,4 % |
2,9 % |
3,6 % |
Médico-social |
6,3 % |
7,9 % |
9,0 % |
9,3 % |
7,8 % |
6,1 % |
7,0 % |
ONDAM |
5,6 % |
7,1 % |
6,4 % |
4,9 % |
4,0 % |
3,1 % |
4,2 % |
Source : rapport présenté à la CCSS en septembre 2007
Plusieurs facteurs expliqueraient ce dépassement prévisionnel pour 2007.
– D’une part, la révision à la hausse des prévisions de réalisations des dépenses d’assurance maladie pour 2006 (soit la majoration de la base utilisée pour la construction de l’ONDAM pour 2007) a rendu d’emblée très difficile le respect de l’objectif fixé par le Parlement. Dans ce sens, le rapport présenté à la CCSS en septembre dernier note que « les sous-objectifs étant fixés en montants, la révision à la hausse des provisions passées au titre de l’année 2006 a pour conséquence que seule une évolution nulle des dépenses en 2007 était compatible avec le respectif du sous-objectif des soins de ville ».
– Hormis cet « effet de base », la reprise à la hausse des soins de ville s’expliquerait, d’autre part, par le fait que les principaux éléments ayant contribué à la modération observée depuis 2004 (la baisse des indemnités journalières, l’impact du Plan médicament, la participation forfaitaire de un euro, la mise en place du parcours de soins) semblent avoir épuisé leurs effets vers la mi-2006, entraînant une accélération des dépenses depuis un an. Sur les huit premiers mois de l’année 2007, la croissance des dépenses de remboursements particulièrement forte sur certains postes, notamment les produits de santé (4,1 % pour les médicaments), les transports (9,1 %) ainsi que les actes paramédicaux (7,5 %).
Afin de prendre en compte ce dépassement prévisionnel dans la construction de l’objectif de dépenses pour 2008, le projet de loi rectifie en conséquence à 147,7 milliards d’euros le montant de l’ONDAM pour 2007 (article 7), contre 144,8 milliards d’euros prévus par la précédente loi de financement de la sécurité sociale.
2. Les mesures d’urgence annoncées en juillet dernier ont permis d’infléchir sensiblement l’évolution des dépenses
Dès le début du mois d’avril dernier et en dépit du manque de données disponibles et de la marge d’incertitude subséquente sur les dépenses de l’année 2007, le comité d’alerte s’est inquiété d’un risque de dépassement de l’ONDAM, en estimant que le maintien des dépenses en deçà du seuil d’alerte, fixé par décret à 0,75 % de l’ONDAM (soit 1,1 milliard d’euros pour 2007) nécessiterait que « les économies prévues lors de la construction de l’ONDAM soient intégralement réalisées (5) », ce qui, à la lumière de l’expérience acquise, constituait une condition pour le moins exigeante.
Malgré cette première mise en garde, la procédure d’alerte n’a pu qu’être déclenchée le 29 mai dernier, en raison de l’existence d’un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM, qui était alors estimé par le comité d’alerte à 2 milliards d’euros pour le seul sous-objectif des soins de ville.
Ainsi, contrairement à ce qu’ont pu affirmer certains de ses détracteurs, cette instance créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, le comité d’alerte a bel et bien fait la preuve de son indépendance et de son efficacité en tant que « vigie » de la branche maladie, en permettant tout à la fois de renforcer le suivi infraannuel des dépenses par les gestionnaires mais aussi d’assurer toute la transparence nécessaire pour nos concitoyens sur la situation de l’assurance maladie.
Il est toutefois préoccupant que les délais de remontée d’information sur les dépenses soient significativement plus longs pour les établissements de santé que pour la médecine ambulatoire, au point même de priver parfois le comité d’alerte de la possibilité d’émettre un avis sur l’exécution de l’ONDAM hospitalier, comme s’en est également ému le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
Les observations du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur la mise en œuvre de la procédure d’alerte en 2007
« Pour beaucoup d’intervenants, c’est le manque de réalisme de l’ONDAM fixé qui explique la survenance de l’alerte. D’autant plus qu’elle n’intervient qu’au–delà de la marge de tolérance de 0,75 % qui permet normalement d’étaler des aléas (épidémies par exemple). Constater au bout de quelques mois un dépassement aussi important laisse perplexe. Afin de « serrer » plus la procédure d’établissement de l’ONDAM, il conviendrait qu’on explicite de façon plus rigoureuse les éléments de prévision de la dépense et les mesures de maîtrise envisagée.
Certains intervenants regrettent que les mesures à décider portent sur les seules dépenses remboursées et pas sur d’éventuelles recettes. La majorité du Conseil pense cependant qu’il est de la nature des lois de financement et de l’ONDAM que ce soit des mesures concernant des dépenses qui doivent être proposées. On a constaté que le comité d’alerte n’était pas en mesure, à la date limite fixée par la loi [soit au plus tard le 1er juin de chaque année] de porter une appréciation sur l’exécution de l’ONDAM hospitalier. Le Conseil souhaite que cette situation s’améliore. »
Source : rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (juillet 2007)
b) Un plan d’économies a rapidement été engagé, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses d’assurance maladie
Afin de limiter l’ampleur du dépassement de l’ONDAM pour 2007, le gouvernement a annoncé, le 4 juillet 2007, la mise en œuvre d’un plan d’économies représentant près de 1,2 milliard d’euros en année pleine, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses nationales d’assurance maladie, conformément aux dispositions prévues par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
Équitablement répartis entre les différents acteurs, ces mesures de redressement des comptes prévoyaient notamment la hausse du ticket modérateur pour les assurés ne respectant pas le parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant, le relèvement du plafond journalier de la participation forfaitaire de un euro, des baisses ciblées des tarifs d’actes de radiologie et de biologie ainsi que des prix de certains médicaments, la généralisation du dispositif conditionnant le bénéfice du tiers payant à l’acceptation des génériques ainsi que le renforcement des mesures de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude.
Ce plan prévoyait également la diminution des crédits du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) à hauteur de 70 millions d’euros pour 2007, mesure qui figure dans le présent projet de loi (article 5), en raison des retards constatés dans le déploiement du dossier médical personnel (DMP), ce qui ne remet cependant en rien en cause la nécessité absolue de relancer ce chantier prioritaire.
Les mesures de redressement des comptes de l’assurance maladie retenues par le gouvernement en juillet 2007
(en millions d’euros)
Économies en 2007 |
En année pleine | |
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant |
50 |
150 |
Évolution du plafonnement journalier de la contribution de un euro |
80 |
200 |
Gel des crédits du FAQSV |
70 |
70 |
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie |
22 |
190 |
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie |
25 | |
Incitations des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire |
0 |
150 |
Généralisation du dispositif « tiers payant » contre générique |
15 |
60 |
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux |
15 |
50 |
Baisse de prix ciblée de médicaments |
40 |
160 |
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée |
50 |
100 |
Lutte contre la fraude |
50 |
95 |
Total |
417 |
1 225 |
Source : dossier de presse du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports et du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique (4 juillet 2007)
À cet égard, l’avis émis par le comité d’alerte le 29 juin 2007 a permis d’apporter des précisions intéressantes sur l’impact financier mais aussi sur les modalités d’application des mesures de redressement proposées par les caisses d’assurance maladie, en soulignant en particulier les délais de mise en œuvre de nature à diminuer le rendement financier estimé pour 2007, selon notamment qu’il s’agit d’une mesure de gestion des caisses, d’un texte législatif ou réglementaire ou encore de la négociation entre les partenaires conventionnels.
En tout état de cause, cette nouvelle gouvernance de l’assurance maladie, où chacun prend ses responsabilités, est un apport incontestable de la réforme engagée en 2004. Il est donc particulièrement positif que le projet de loi prévoit de mieux y associer l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), qui pourra elle aussi proposer des mesures de redressement des comptes en cas de déclenchement de la procédure d’alerte (article 25).
De manière plus générale, le rapporteur se félicite à cette occasion de l’organisation prochaine d’un grand débat national sur le financement de la santé, afin de notamment de distinguer ce qui doit être financé par la solidarité nationale de ce qui doit relever de la responsabilité individuelle, à travers une couverture complémentaire. En d’autres termes, comme l’a souligné avec force le Président de la République (6), il s’agit de rechercher l’équilibre le plus juste entre la responsabilité et la solidarité, qui doit naturellement rester le principe fondateur de notre système d’assurance maladie.
B. LE PROJET DE LOI DONNE UNE NOUVELLE IMPULSION DÉCISIVE POUR REDRESSER DURABLEMENT LES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE
1. Plus réaliste, l’ONDAM est aussi réparti plus équitablement entre les principaux postes de dépenses
a) Les objectifs de dépenses nécessitent la réalisation de près de deux milliards d’euros d’économies en 2008
Le projet de loi propose de fixer l’ONDAM à 152,1 milliards d’euros pour 2008 (article 50), ce qui correspondrait à une augmentation de 2,8 % par rapport au niveau des dépenses attendues pour 2007.
Cet objectif s’inscrit clairement en progression par rapport aux objectifs de dépenses votés pour 2006 (2,5 %) et 2007 (2,6 %), et ce d’autant plus que si l’on excepte les effets de la franchise qu’il est proposé d’instituer (article 35), le montant de l’ONDAM proposé permet en fait une progression de la dépense remboursable de 3,4 % en 2008.
Il s’agit donc d’un objectif pleinement réaliste, au regard tant du rythme de croissance des dépenses d’assurance maladie depuis plusieurs années (cf. le graphique présenté page 7) que du plan d’économies sur lequel il s’adosse.
En effet, le montant de l’objectif proposé pour 2008 prend à la fois en compte le dépassement prévisionnel de l’ONDAM en 2007 mais aussi l’impact des mesures de redressement annoncées en juillet dernier (avec un effet report estimé à 865 millions d’euros pour 2008) ainsi que les mesures nouvelles proposées dans le cadre de ce projet de loi afin d’optimiser la dépense et l’organisation des soins, concernant tant les soins de ville que l’hôpital.
Selon le gouvernement, la mise en œuvre de ces mesures nouvelles, qui sont détaillées dans l’annexe n° 9 du projet de loi, devraient générer près de deux milliards d’euros en 2008. Une partie d’entre elles sont directement liées à des dispositions prévues par le présent projet de loi, s’agissant en particulier de :
– l’instauration d’une franchise sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports (article 35) ;
– de l’extension du dispositif de mise sous entente préalable, actuellement limitée aux médecins prescrivant un nombre anormalement élevé d’arrêts de travail ou de transports, à d’autres domaines de la prescription (article 26) ;
– des mesures structurelles, dont certaines proposées par l’UNCAM, visant à améliorer l’organisation de l’offre de soins, en particulier par la voie de contrats individuels conclus entres les caisses locales et les médecins conventionnés de leur ressort (article 30), par l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération (article 31) ou encore les mesures visant à favoriser une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire (articles 32 et 33).
À ces mesures législatives, s’ajoutent des économies liées :
– à la poursuite de la maîtrise médicalisée prévue par les partenaires conventionnels, dans le cadre notamment de l’avenant n° 23 à la convention nationale des médecins libéraux conclu en mars 2007, dont sont attendus 635 millions d’euros ;
– à la poursuite du Plan médicament, le comité économique des produits de santé (CEPS) étant chargé de procéder à des baisses de prix sur les produits inscrits au répertoire des groupes génériques (médicaments de référence et génériques) depuis plus de vingt-quatre mois, à hauteur de 90 millions d’euros, ainsi que des baisses de prix sur les médicaments qui sont encore sous brevet ;
– aux mesures relatives aux personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), pour lesquelles « les règles de remboursement seront appliquées avec plus de rigueur » selon l’annexe n° 9 précitée. En particulier, les médicaments normalement remboursables à 35 % ne seront plus remboursés qu’à un taux de 35 %, sauf exceptions médicalement justifiées.
Le tableau ci-après récapitule l’ensemble de ces mesures nouvelles d’économies pour 2008.
Impact des mesures nouvelles d’économies sur les dépenses d’assurance maladie en 2008
(en millions d’euros)
Régime général |
Tous régimes | |
Mesures d’économies intégrées à l’ONDAM |
1 644 |
1 925 |
Franchise sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux Maîtrise médicalisée (avenant n° 23 de la convention) Mesures structurantes proposées par l’UNCAM Calcul des indemnités journalières Plan médicament : baisse de prix des génériques Plan médicament : baisse de prix des médicaments sous brevet Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis Dispositif d’entente préalable Remboursement médicalisé des médicaments à 35 % pour les ALD |
723 543 86 60 77 43 26 43 43 |
850 635 100 70 90 50 30 50 50 |
Mesures d’économies hors ONDAM |
100 |
100 |
Participation de l’État au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) |
100 |
100 |
Total |
1 744 |
2 025 |
Source : annexe 9 du projet de loi
Alors que l’ONDAM a été systématiquement dépassé chaque année depuis sa création, sauf en 1997 et en 2005, le montant de l’objectif proposé pour 2008 traduit ainsi la volonté du gouvernement de rapprocher l’évolution des dépenses remboursées d’une norme à la fois suffisante pour répondre aux besoins de système de santé et compatible avec le nécessaire redressement des comptes.
Dès lors, il est clair qu’il devra impérativement être respecté, comme l’a souligné le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, M. Éric Woerth, lors de la présentation des grandes lignes du présent projet de loi à la CCSS, le 24 septembre dernier.
Conformément aux dispositions prévues par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le montant global de l’ONDAM est subdivisé en sous-objectifs.
Au nombre de six, ces sous-objectifs de dépenses sont consacrés respectivement aux soins de ville, aux établissements de santé tarifés à l’activité (publics et privés), aux autres dépenses relatives aux établissements de santé, à la contribution de l’assurance maladie à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour les établissements et services pour personnes âgées et handicapées, et enfin aux autres modes de prise en charge.
Pour 2008, les moyens alloués à chacun de ces postes de dépense se répartissent de la façon suivante.
La décomposition de l’ONDAM pour 2008
(en milliards d’euros)
Source : graphique réalisé d’après l’article 50 du projet de loi
Les taux de progression correspondant aux montants prévus pour chacun des sous-objectifs de l’ONDAM appellent deux séries d’observations.
– En premier lieu, le rapporteur tient à saluer le fait qu’après la fixation du sous-objectif des soins de ville à un niveau particulièrement bas en 2007, le présent projet de loi prévoit un rythme de progression identique (3,2 %) pour les dépenses des établissements de santé, publics et privés, et celles des soins de ville, étant toutefois précisé que dans ce dernier cas, la progression s’élève en fait à 2 %, en intégrant l’impact de l’instauration de la franchise, évalué à 1,2 %.
Du reste, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) avait également convenu de la nécessité d’opérer un tel rééquilibrage si l’on en juge par les propositions relatives à l’ONDAM pour 2008, figurant dans le rapport de l’UNCAM au Parlement de juillet dernier sur l’évolution des charges et des produits de la CNAMTS, du Régime social des indépendants (RSI) et de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).
La construction de l’ONDAM pour 2008
2007 |
2008 | |||
Dépenses |
ONDAM voté |
ONDAM réalisé |
Prop. CNAMTS* |
Projet de loi |
Soins de ville |
1,1 % |
4,1 % |
3 % |
3,2 %** |
Hospitalières |
3,5 % |
3,6 % |
3 % |
3,2 % |
Médico-sociales |
6,7 % |
7,0 % |
6,5 % |
6,5 % |
Total |
2,6 % |
4,2 % |
3,3 % |
3,4 %*** |
* Propositions de la CNAMTS, dans le rapport précité de l’UNCAM au Parlement de juillet 2007
** Taux incluant l’effet des franchises (1,2%)
*** Taux incluant l’effet des franchises (0,6 %)
Source : UNCAM et dossier de presse du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports
– Dans la continuité des précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale, l’ONDAM pour 2008 permet également une progression importante des crédits consacrés aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées, qui sont gérés par la CNSA, avec une hausse de 6,5 % prévue pour ces deux sous-objectifs de dépenses, communément appelés « ONDAM médico-social ».
2. La maîtrise des dépenses doit être la priorité pour replacer la branche sur une trajectoire de retour à l’équilibre
a) Les programmes de qualité et d’efficience marquent la volonté d’améliorer le suivi, la gestion et la performance de la dépense
Alors que les dépenses de la branche maladie devraient atteindre plus de 170 milliards euros en 2007 et, au-delà, concernent la vie quotidienne de millions de nos concitoyens, qui pourrait sérieusement contester aujourd’hui la nécessité de leur assigner des objectifs précis, de les évaluer régulièrement et de responsabiliser leurs gestionnaires, en d’autres termes, de garantir une véritable gestion par la performance de la dépense sociale ?
C’est précisément pourquoi la loi organique du 2 août 2005 a prévu qu’il est adjoint chaque année aux lois de financement de la sécurité sociale, à compter du présent projet de loi, une annexe sur les programmes de qualité et d’efficience (PQE) relatifs aux dépenses et aux recettes de chaque branche de sécurité sociale.
Directement inspirés des projets annuels de performance (PAP), prévus par la loi organique du 1er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), ces programmes doivent comporter un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population ; des objectifs assortis d’indicateurs, dont le choix doit être justifié ; une présentation des moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs et l’exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices et, le cas échéant, lors de l’année en cours.
S’agissant la branche maladie, le PQE identifie tout d’abord les cinq objectifs principaux assignés à la politique publique de la couverture maladie : l’égal accès aux soins ; le développement des politiques de prévention ; l’amélioration de la prise en charge des patients ; le renforcement de l’efficience du système de soins et le développement de la maîtrise médicalisée ; la garantie de la viabilité financière de la branche maladie.
Ces objectifs sont par ailleurs assortis de 28 indicateurs, qui permettent de mesurer la performance du système à travers des indicateurs de résultats tels que le taux de pénétration des génériques, la productivité des établissements de santé ou encore le taux d’atteinte des objectifs de la convention médicale.
Si le rapporteur tient à souligner la qualité du programme maladie, qui comporte au surplus un certain nombre d’informations particulièrement utiles pour la représentation nationale, et saluer aussi, à travers elle, l’incontestable progrès constitué par la loi organique d’août 2005, en termes tout à la fois de transparence et de contrôle démocratique de la dépense, plusieurs points n’en méritent pas moins d’être soulignés.
– Il est tout d’abord permis de s’interroger sur le périmètre de l’objectif n° 2 relatif au développement des politiques de prévention, dont la responsabilité relève principalement de l’État, dès lors que les indicateurs retenus recoupent ceux déjà fixés par le PAP de la mission ministérielle « Santé » annexée au projet de loi de finances (c’est le cas par exemple de l’indicateur relatif au taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein) mais aussi par les objectifs pluriannuels prévus par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (tel que la couverture