N° 576 ___ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 Treizième législature __________________________________ Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale Le 10 janvier 2008		N° 159 ___ SÉNAT Session ordinaire de 2007 – 2008 ________________________________ Annexe au procès-verbal de la séance du 15 janvier 2008

OFFICE PARLEMENTAIRE D’ÉVALUATION

DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES

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radiothÉrapie : efficacitÉ du traitement et

maîtrise des risques

(compte rendu de l’audition publique du 15 novembre 2007)

Organisée par

M. Claude Birraux, Député

_________ Déposé sur le Bureau de l’Assemblée nationale par M. Claude BIRRAUX, Premier Vice-Président de l’Office		_________ Déposé sur le Bureau du Sénat par M. Henri REVOL, Président de l’Office

_______________________________________________________________________

Composition de l’Office parlementaire d’évaluation

des choix scientifiques et technologiques

Président

M. Henri REVOL

Premier Vice-Président

M. Claude BIRRAUX

Vice-Présidents

M. Pierre COHEN, député M. Jean-Claude ÉTIENNE, sénateur

M. Claude GATIGNOL, député M. Pierre LAFFITTE, sénateur

M. Pierre LASBORDES, député M. Claude SAUNIER, sénateur

DÉputés	SÉnateurs
M. Christian BATAILLE M. Claude BIRRAUX M. Jean-Pierre BRARD M. Alain CLAEYS M. Pierre COHEN M. Jean-Pierre DOOR Mme Geneviève FIORASO M. Claude GATIGNOL M. Alain GEST M. François GOULARD M. Christian KERT M. Pierre LASBORDES M. Jean-Yves LE DÉAUT M. Michel LEJEUNE M. Claude LETEURTRE Mme Bérengère POLETTI M. Jean-Louis TOURAINE M. Jean-Sébastien VIALATTE	M. Philippe ARNAUD M. Paul BLANC Mme Marie-Christine BLANDIN Mme Brigitte BOUT M. Marcel-Pierre CLÉACH M. Roland COURTEAU M. Jean-Claude ÉTIENNE M. Christian GAUDIN M. Pierre LAFFITTE M. Serge LAGAUCHE M. Jean-François LE GRAND Mme Catherine PROCACCIA M. Daniel RAOUL M. Ivan RENAR M. Henri REVOL M. Claude SAUNIER M. Bruno SIDO M. Alain VASSELLE

Office parlementaire d’évaluation des choix

scientifiques et technologiques

(OPECST)

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« Radiothérapie : efficacité du traitement et maîtrise des risques »

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Compte rendu de l’audition publique du

Jeudi 15 novembre 2007

Assemblée nationale

Synthèse de l’audition organisée par M. Claude Birraux, Député, Premier Vice-Président de l’OPECST 7

Ouverture de la séance par M. Claude Birraux, député, Premier Vice-Président de l’OPECST 13

Etat des lieux de la radiothérapie 17

Les technologies innovantes 23

Radiovigilance et radioprotection 43

Métiers de la radiothérapie et assurance qualité 59

Conclusion 71

Synthèse de l’audition organisée par
M. Claude Birraux, Député,
Premier Vice-Président de l’OPECST

La radiothérapie : un traitement incontournable du cancer

La radiothérapie en 2007

º Un traitement toujours plus efficace

La radiothérapie, née en France, à l’Institut Curie, consiste à utiliser des radiations ionisantes pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier, tout en épargnant les tissus sains périphériques. 60 à 70 % des patients atteints d’un cancer sont traités par radiothérapie, le plus souvent en association avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie.

Près de 200 000 personnes sont concernées chaque année en France. Ce chiffre considérable est en constante augmentation en raison d’un diagnostic toujours plus précoce des cancers, du vieillissement de la population et de différents facteurs épidémiologiques. Les traitements sont de plus en plus opérants. 45 % des patients guérissent actuellement du cancer. Le traitement le plus efficace est la chirurgie (22% des patients), suivie par la radiothérapie seule ou impliquée dans des traitements pluridisciplinaires (19 % des patients).

Ainsi, l’augmentation très significative de l’incidence des cancers de la prostate et du sein ne s’accompagne pas d’une croissance comparable de la mortalité. Cela signifie que les traitements de ces cancers sont de plus en plus actifs et, au sein de ces traitements, la radiothérapie joue un rôle essentiel.

Les traitements radiothérapiques ont gagné en efficacité mais aussi en qualité. Ainsi, sur 6 000 cancers du sein diagnostiqués pour un million de femmes dépistées, 3 000 sont pris en charge par des traitements conservateurs de l’organe.

º Le parc des équipements : une modernisation complète menée grâce au Plan Cancer

Le Plan Cancer, lancé en 2003 et piloté par l’Institut National du Cancer, (INCA) a permis de rattraper à marche forcée le retard français en matière d’équipements de radiothérapie. Ainsi, les machines au cobalt ont disparu et ont été remplacées par des accélérateurs linéaires.

Un appareil sur quatre a été renouvelé depuis cinq ans. Il existe aujourd’hui sur le territoire français 180 centres de radiothérapie, regroupant 400 appareils ; 47% des centres sont publics et 53% privés. 55% des machines sont implantées dans le secteur public et 45% dans le secteur privé.

La cartographie des centres de radiothérapie fait apparaître des inégalités territoriales. La densité des installations et surtout leur taille ne sont pas toujours corrélées à la population à traiter.

º Les professionnels de la radiothérapie  : une démographie inquiétante

La démographie des professionnels de la radiothérapie rejoint celle des médecins, avec une inflexion très sensible des effectifs à compter de 2005-2010. Pour ce qui est des radiothérapeutes, au nombre de 663, l’augmentation des internes en radiothérapie vient récompenser les efforts accomplis pour rendre cette filière attractive mais sera insuffisante pour couvrir les besoins sanitaires. Pour les 300 physiciens médicaux, les effectifs sont notoirement insuffisants. Ce fait a été constaté par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), qui a évoqué un risque d’insécurité des traitements dans un centre sur deux en raison du manque de radiophysiciens, par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) lors de nombreuses enquêtes sur le terrain et, enfin, dernièrement par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) qui estime qu’un centre sur trois n’a pas de physicien durant toute la durée des traitements. Le doublement des effectifs a été annoncé pour les cinq ans à venir mais le nombre d’étudiants choisissant chaque année cette filière ne permettra pas une telle « montée en puissance ».

Une activité en pleine mutation technologique

º Des techniques et des équipements en constante évolution

La radiothérapie connaît depuis une dizaine d’années une véritable révolution technologique, notamment en raison des progrès en matière d’imagerie et d’informatique. Les avancées vont toujours dans le sens d’une plus grande précision et pourraient se résumer par la phrase de Claude Huriet définissant ainsi le « Graal du radiothérapeute » : «  irradier la tumeur, toute la tumeur, rien que la tumeur ». Outre le remplacement des appareils au cobalt par les accélérateurs linéaires qui génèrent des rayons X de très haute énergie, la principale évolution technologique est le passage à une radiothérapie beaucoup plus « conformationnelle », c'est-à-dire qui parvient à épouser les formes de la tumeur, afin de diminuer la dose sur les tissus sains et, éventuellement, d’augmenter la dose affectée à la tumeur cancéreuse elle-même.

Dans l’ordre de sophistication et de coût des équipements, ces techniques sont : la radiothérapie en deux dimensions, la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions, la radiothérapie à modulation d’intensité, la radiothérapie guidée par l’image, la radiochirurgie, la tomothérapie et le cyberknife et, enfin, la protonthérapie qui utilise des protons ayant la capacité de traverser les tissus sans les altérer et de déposer toute leur énergie à une profondeur donnée. Aujourd’hui, la très grande majorité des patients en France sont traités soit par radiothérapie dite  « de base », c'est-à-dire en deux dimensions, soit par radiothérapie dite « conformationnelle en trois dimensions », basée sur une imagerie scanner. Les technologies de pointe concernent encore peu de patients : la technique appliquée au plus grand nombre de malades est la protonthérapie, pratiquée à Orsay et à Nice sur plus de 4 000 patients et utilisée pour traiter les tumeurs de l’œil ou du cerveau avec des résultats remarquables.

Outre leur efficacité thérapeutique plus grande, ces techniques récentes permettent d’atténuer les effets secondaires des traitements de radiothérapie. Ainsi, pour les patients traités pour un cancer de la prostate, on constate qu’à taux de contrôle tumoral identique, la radiothérapie 3D, par comparaison à la radiothérapie 2D, permet de diminuer de façon très significative le taux de complications.

º Les innovations récentes : les 15 centres pilotes et le projet « Etoile »

L’Institut National du Cancer finance le développement des technologies innovantes dans quinze centres pilotes : neuf centres accueillent des accélérateurs de dernière génération, trois la tomothérapie et trois le premier robot de radiothérapie, le cyberknife. La tomothérapie, venue des Etats-Unis où elle connaît un développement exponentiel, permet de pratiquer la radiothérapie en modulation d’intensité. Cette nouvelle machine produit des volumes d’irradiation modulés, variables suivant le déplacement du patient. Pour les tumeurs prostatiques, les résultats sont remarquables. Le cyberknife, quant à lui, n’est pas un appareil de radiothérapie mais un vrai robot capable de suivre en temps réel le mouvement des tumeurs dû à la respiration des patients.

Enfin, est prévue pour 2013 la construction à Lyon du premier centre français de radiothérapie par ions-carbone. Le projet « Etoile », dimensionné pour accueillir 1 000 malades par an, doit permettre la validation de l’hadronthérapie qui est un traitement déjà pratiqué au Japon et en Allemagne. Les faisceaux d’ions lourds ont l’avantage de détruire avec une très grande précision des tumeurs profondes sans irradier les tissus sains ou radiosensibles.

La maîtrise des risques : une réelle prise de conscience par les autorités publiques et les professionnels de santé

La mobilisation des autorités sanitaires compétentes

º Le rôle nouveau et central de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN)

L’Autorité de sûreté nucléaire est une autorité administrative indépendante créée par la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006. Elle assure, au nom de l’État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection pour protéger les travailleurs, le public, les patients et l’environnement des risques liés à l’utilisation d’installations et de sources nucléaires et radiologiques, et contribue à l’information du citoyen, avec l’appui technique et l’expertise de l’IRSN.

L’Autorité est donc en charge de la sécurité sanitaire contre les rayonnements ionisants, que ce soit en matière de sûreté des installations ou de radioprotection des personnes. Après la transposition des directives Euratom 96/29 et 97/43, l’ASN s’est dotée d’un dispositif opérationnel en mettant en place une inspection de la radioprotection. Elle a visité les 180 centres de radiothérapie, entre avril et décembre 2007, pour évaluer les services sous l’angle des facteurs organisationnels et humains.

L’ambition de l’ASN est de rendre la radiothérapie française exemplaire. A ce titre, l’ASN a mis en place des mesures importantes : déclaration des événements sur la base de l’échelle établie par l’ASN et la Société française de radiothérapie oncologique (ASN-SFRO) de classement de la gravité des événements, amélioration de la sûreté des dispositifs médicaux en liaison avec l’AFSSAPS et amélioration de la sûreté des traitements, élaboration d’un référentiel d’assurance qualité applicable dans les centres et d’un guide de radiothérapie des tumeurs rédigé par les oncologues-radiothérapeutes.

L’objectif est d’installer définitivement dans les centres de radiothérapie et dans les mentalités une culture de sûreté. Si l’ASN fait preuve d’une grande détermination, elle estime à juste raison qu’un délai minimum de cinq à dix ans sera nécessaire pour que le renforcement des exigences réglementaires et des effectifs ainsi que l’application des nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles produisent leur plein effet.

º Des lacunes qui persistent :

ÊUn système de veille et d’alerte peu lisible

Le système de veille et d’alerte est complexe, tant du point de vue réglementaire qu’institutionnel. Les intervenants de terrain ne savent pas toujours ce qu’ils doivent déclarer ni à qui.

Les obligations légales et réglementaires sont nombreuses. Il existe quatre types d’obligations de signalement pouvant se rapporter à un incident de radiothérapie :

- l’obligation pour tout acteur de soins de déclarer des événements indésirables graves,

- l’obligation de déclaration d’incidents à l’ASN, imposée aux exploitants d’installations nucléaires,

- l’obligation faite aux représentants de l’État de porter à la connaissance de l’InVs les signalements de menaces pour la santé de la population,

- l’obligation, prescrite aux fabricants et utilisateurs d’appareils de radiothérapie, de signaler à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) les incidents ou risques d’incidents ayant entraîné ou susceptibles d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers.

En outre, le paysage administratif est peu lisible, cinq administrations ou agences au niveau national étant compétentes en matière de radioprotection. L’ASN, l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’AFSSAPS, l’IRSN et la Direction générale de la santé doivent donc effectuer au quotidien un travail important de coordination.

Ê L’insuffisance notoire de données cliniques et épidémiologiques sur  les suites des radiothérapies

Il n’existe pas en France de registre de taux de complications tardives des traitements par radiothérapie. Les études épidémiologiques sont donc peu accessibles. Une telle situation s’explique en grande partie par l’insuffisance du suivi des patients. Pour le moins, les protocoles de suivi clinique des patients sont très hétérogènes suivant les centres. Dans le cas d’Épinal, l’absence de suivi aurait été une cause déterminante de la non détection de dysfonctionnements ayant entraîné sur de longues périodes de graves dommages pour les patients.

Alors que les fonds alloués à la recherche en cancérologie sont importants et ont abouti à des progrès importants, aucun support financier significatif n’est dédié à la recherche sur les complications des radiothérapies. Pourtant, la France dispose d’un réseau d’acteurs internationalement reconnu, spécialisé dans la gestion médicale des irradiations accidentelles et constitué par l’hôpital des armées de Percy, le centre de transfusion sanguine des armées, l’hôpital Saint-Antoine et l’IRSN. Ce réseau a ainsi pu proposer aux patients d’Épinal un traitement innovant de thérapie cellulaire par cellule souche mésenchymateuse. Ce type de traitement doit être soutenu dans le cadre de véritables programmes de recherche, notamment pour améliorer le traitement de la douleur en cas de brûlures irradiantes.

º Le contrôle insatisfaisant des équipements avant leur mise en service

Les appareils de radiothérapie sont de plus en plus complexes et intègrent des mécanismes très sophistiqués de réglage balistique automatique des rayonnements ionisants, pilotés par des logiciels intégrés. Or, la plupart de ces équipements ne permettent pas au radiothérapeute de vérifier « en direct », lors des séances, la dose effectivement délivrée, ni sa géométrie spatiale. L’IRSN estime que le contrôle de ces équipements, intrinsèquement porteurs de risques radiologiques significatifs, devrait être renforcé, pour se rapprocher dans ses méthodes de celui qui s’exerce sur les installations nucléaires, en recourant en particulier au principe de « défense en profondeur ».

Radioprotection et assurance qualité : les professionnels en première ligne

º Des professionnels de plus en plus conscients des risques

En radiothérapie, il existe deux types de risques : les risques de complications et les risques d’accidents. Les premiers font partie intégrante du plan thérapeutique, sont partiellement connus et surtout, grâce aux nouvelles technologies, ont beaucoup diminué. En effet, tous les progrès récents en matière de radiothérapie ont débouché sur une meilleure précision balistique permettant de mieux cibler la tumeur et donc d’épargner le plus possible les tissus sains périphériques. Le second type de risque est, par définition, non prévu et inacceptable. Le risque d’accident ne peut être maîtrisé que par une assurance qualité sans faille tout au long du parcours du patient. Cette démarche d’assurance qualité existait naturellement avant « l’électrochoc » provoqué par les dramatiques accidents d’Epinal et de Toulouse. La formation initiale des professionnels inclut l’apprentissage de comportements de sécurité et les équipes impliquées sont sensibilisées aux risques d’incidents. Cependant, les graves accidents récents ont suscité chez les professionnels une prise de conscience de la vulnérabilité des pratiques de radiothérapie au regard du principe de sûreté.

º Des moyens supplémentaires indispensables pour la mise en place rapide d’une culture de sûreté

L’assurance qualité doit être d’abord fondée sur la mise en cohérence des équipes de radiothérapie qui rassemblent autour du patient trois corps de métier : les radiothérapeutes, les physiciens médicaux et les manipulateurs. Elle doit reposer sur la signalisation des moindres « évènements précurseurs », avec un retour d’expérience systématique, comme cela existe dans les centrales nucléaires ou dans le milieu aérien.

La maîtrise des risques passe donc par l’optimisation des procédures et la traçabilité des pratiques. L’implication des services dans une telle démarche d’assurance qualité ne sera pas réalisable à moyens constants.

Les effectifs doivent être rapidement renforcés et de manière très significative, notamment pour les physiciens médicaux. La formation continue des personnels doit être généralisée et régulièrement remise à jour, compte tenu de l’évolution constante des technologies, afin de garantir l’application des nouvelles recommandations : guide de radiothérapie des tumeurs élaboré par la Société française de radiothérapie oncologique et référentiel d’assurance de qualité, critères d’agrément décidés par l’INCA dans le cadre d’autorisation des activités de soins en cancérologie, parmi lesquels figure le critère majeur de sécurité de dosimétrie in vivo.

Ouverture de la séance par
M. Claude Birraux, député,
Premier Vice-Président de l’OPECST

M. Claude Birraux, député, Premier Vice-Président de l’OPECST : Je remercie les personnalités venues participer à l’audition publique organisée par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques. J’ai pensé nécessaire d’organiser ce débat sur la radiothérapie afin de faire le point sur cette technologie, aux confluents du médical et du nucléaire.

La radiothérapie est devenue largement incontournable dans le traitement du cancer grâce à une efficacité sans cesse améliorée, mais son utilisation doit impérativement faire l’objet d’une vigilance renforcée.

La radiothérapie, née en France à l’Institut Curie, consiste à utiliser des radiations ionisantes pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier, tout en épargnant les tissus sains périphériques.

60 % à 70 % des patients atteints d’un cancer bénéficient de la radiothérapie, le plus souvent en association avec la chirurgie et / ou la chimiothérapie. Près de 200 000 personnes sont traitées de cette façon chaque année en France, dans 182 centres exploitant 400 appareils de radiothérapie externe, essentiellement des accélérateurs linéaires de particules. Le nombre de patients croît annuellement de 2,5 %, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la prévalence des cancers.

La radiothérapie fait partie des traitements majeurs mentionnés par le plan Cancer présenté en juillet 2002 par le Président de la République Jacques Chirac. Ce plan, piloté par l’Institut national du cancer, a permis à la radiothérapie de s’étendre et de se moderniser, faisant de la France un pays « qui compte » en matière de techniques innovantes.

Grâce aux avancées techniques, notamment en matière d’imagerie et d’informatique des quinze dernières années, de grands progrès ont été réalisés dans le sens d’une toujours plus grande précision, grâce à la radiothérapie assistée par l’image, la radiothérapie asservie à la respiration, la thomothérapie, la protonthérapie utilisant des protons qui ont la capacité de traverser les tissus sans les altérer et de déposer toute leur énergie à une profondeur donnée, la curiethérapie consistant à mettre des sources radioactives directement au contact de la tumeur ou à les implanter dans celle-ci et grâce également aux nouvelles perspectives offertes par l’hadronthérapie utilisant des faisceaux d’ions lourds, avec le projet « Etoile ».

Les technologies se sont donc diversifiées et se sont déployées sur l’ensemble du territoire. Or les terribles événements survenus récemment à Epinal et à Toulouse ont dramatiquement jeté le trouble dans ce paysage apparemment « sous contrôle ».

L’affaire d’Epinal constitue sans doute le plus grave accident de radiothérapie jamais recensé dans notre pays. On peut parler de « véritable catastrophe sanitaire » qui concernerait une cohorte de 5 000 patients.

A Toulouse, un accident très grave a également eu lieu, entraînant un surdosage, en 2006 et 2007, de 146 patients atteints de tumeurs du cerveau.

Pour des raisons juridiques évidentes, l’audition d’aujourd’hui ne portera pas directement sur ces affaires qui ont fait l’objet de plusieurs plaintes, actuellement en cours d’instruction au pôle Santé du tribunal de Paris.

Je ne suis ni le procureur, ni le juge et il n’y aura pas de plaidoirie sur ces dossiers mais, au-delà de l’examen des dysfonctionnements qui seront constatés et des responsabilités qui seront établies, il est utile dés maintenant de tirer les premiers enseignements permettant d’éviter que de telles situations ne se reproduisent.

Ces accidents ont révélé, mais l’audition permettra d’approfondir cette première analyse, que l’utilisation de la radiothérapie doit répondre à des exigences particulières de sécurité, que dans ce domaine, où des compétences multiples sont mises en œuvre, des institutions spécialisées doivent intervenir et qu’une culture de sûreté doit désormais prévaloir.

La radiothérapie fait en effet intervenir des personnels hautement qualifiés : 500 oncologues radiothérapeutes, 300 physiciens médicaux assistés de manipulateurs en électroradiologie médicale, agissant au sein de véritables équipes soignantes.

Madame la Ministre de la Santé, Roselyne Bachelot-Narquin, a annoncé le doublement des effectifs des physiciens médicaux en cinq ans.

A quelle échéance les effectifs seront-ils suffisants et les formations dispensées sont-elles adéquates ?

L’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques a consacré de nombreux travaux à la radioprotection. Son champ d’étude, dans ce domaine, ne s’est pas limité aux installations nucléaires. Dès les années 1990, l’Office s’est préoccupé des risques liés aux radiations ionisantes dans le domaine médical, sans attendre la survenance d’événements dramatiques. Des propositions ont été formulées pour améliorer l’efficacité des dispositifs de radioprotection et de radiovigilance, en particulier sur le plan organisationnel. Et pour les plus anciens, puisque j’ai déjà un peu d’ancienneté dans cette maison, ayant participé à quelques conférences, vous vous souvenez sûrement du congrès de la Société française de radioprotection où nous avions déjà débattu de ces choses à La Rochelle il y a une bonne douzaine d’années.

Le législateur a lui-même abordé ces questions. La création de l’IRSN et celle, encore plus consensuelle, de l’Autorité de sûreté nucléaire l’année dernière, ont répondu à cette préoccupation.

Avec la transposition par l’Autorité de sûreté nucléaire de la directive Euratom 97-43 relative à l’exposition des patients aux rayonnements ionisants, la France dispose désormais d’un cadre réglementaire spécifique, inséré dans le code de la Santé publique et qui a valu à chaque parlementaire une lettre de chacun des chirurgiens dentistes de son département.

Cette transposition a représenté pour les radiothérapeutes, les physiciens médicaux et les manipulateurs un puissant appel à s’intéresser aux problèmes de radioprotection. Cette directive invite à mettre en place des procédures basées sur la qualité, la minimisation du risque, la rationalisation des prescriptions et enfin l’évaluation et le suivi indispensable des malades.

De surcroît, l’Autorité de sûreté nucléaire mène depuis septembre une inspection systématique des 180 centres de radiothérapie avec 60 inspecteurs de la radioprotection. Tous ces centres devraient avoir été contrôlés d’ici la fin de l’année.

Toutefois, il reste beaucoup à faire en matière de radioprotection médicale et il faut rappeler ici qu’il y a encore deux ans, le monde médical n’était soumis à aucune déclaration d’incident.

Tout doit être mis en œuvre pour intégrer une démarche qualité, pour diffuser auprès de l’ensemble des médecins prescripteurs, encore trop peu sensibilisés aux risques et à la nécessité d’un suivi des malades et des effets secondaires de la radiothérapie, une nouvelle culture de la sécurité.

L’audition permettra de dresser l’inventaire des mesures qu’il conviendra de prendre.

Quels sont les dispositifs et les procédures de la radioprotection prévus aujourd’hui visant à garantir la sécurité des patients et une meilleure qualité de soins ?

Quelles sont les mesures restant nécessaires pour assurer l’efficacité du dispositif, lequel fait intervenir deux types d’institutions et de personnels, les uns relevant du monde médical, les autres spécialisés dans les techniques nucléaires ?

La problématique retenue pour cette audition est la suivante : efficacité des traitements et maîtrise des risques de la radiothérapie.

L’audition vise d’une part, à dresser un état des lieux de la radiothérapie : place dans le traitement du cancer, dernières avancées de cette activité en pleine mutation technologique et d’autre part, à présenter les dispositifs de radioprotection mis en place par les professionnels pour garantir une meilleure qualité des soins et la sécurité des patients.

Le but ultime de cette audition est de montrer que la radioprotection des patients doit être un objectif prioritaire pour les professionnels de santé car il faut prendre conscience que l’utilisation des rayonnements ionisants à des fins médicales constitue la première source d’exposition des personnes. Aujourd’hui, plus que jamais des efforts importants doivent être consentis en matière de radioprotection.

Le vaste plan d’action qui sera annoncé dans les prochains jours par Mme la Ministre de la Santé et dont le contenu est déjà en partie connu (guide de bonnes pratiques pour les radiothérapeutes, critères d’agrément en radiothérapie, recommandations pour l’amélioration de la sécurité des logiciels, guide à l’usage des professionnels sur la déclaration des accidents, diffusion d’un référentiel d’assurance qualité en radiothérapie) aura des prolongements au niveau des emplois. L’augmentation des effectifs de personnes spécialisées en radiophysique médicale est notamment nécessaire pour relever le défi de l’amélioration de la sûreté des traitements de radiothérapie.

J’appelle les professionnels et les autorités sanitaires à se mettre au travail le plus rapidement possible. En Haute-Savoie, existe une école de physique biomédicale réputée qui bénéficie de la proximité géographique du Centre européen pour la recherche nucléaire (CERN) et dispense des séminaires de cinq jours. Ces séminaires de formation aux accélérateurs de dernière génération rassemblent essentiellement des physiciens venant d’Europe centrale et orientale, ce qui est regrettable lorsque l’on connaît l’énorme besoin de formation des physiciens médicaux exerçant en France.

En guise d’introduction à l’audition M. le Professeur Maraninchi, Président de l’Institut National du Cancer, va dresser l’état des lieux de la radiothérapie en France, étant rappelé que la France est le berceau de la radiothérapie avec la création de l’Institut Curie en 1903 et que cette technique s’est développée et modernisée notamment au niveau des équipements à la faveur du plan Cancer lancé à partir de 2002 sur l’ensemble du territoire.

Préalablement, je salue la présence dans l’assistance de M. Adrian NASTASE, ancien Premier Ministre de Roumanie et de M. Claude Evin, ancien Ministre de la Santé et Président de la Fédération hospitalière de France.

Etat des lieux de la radiothérapie

M. le Professeur Dominique MARANINCHI, Président de l’Institut national du cancer (INCA) : Je rappelle que le contexte de la radiothérapie est celui du besoin de soins pour les personnes atteintes de cancer en France, un besoin croissant lié à l’augmentation régulière du nombre de cancers à traiter et des cancers traités à des stades divers. La radiothérapie a désormais une place particulière dans le traitement du cancer et a connu, ces dix dernières années, ce qu’il est convenu d’appeler « une révolution technologique » qui a complètement bouleversé le paysage de la pratique.

Les professionnels de santé ont énormément de personnes à soigner et en auront de plus en plus. Aujourd’hui, 200 000 nouveaux malades par an sont traités par radiothérapie, soit une population tout à fait considérable.

La bonne nouvelle est que ces personnes ont maintenant accès à des traitements de plus en plus curateurs. Par exemple, il y a une augmentation très significative de l’incidence des cancers de la prostate mais cette augmentation ne s’accompagne pas d’une croissance comparable de la mortalité, ce qui signifie naturellement que les traitements sont de plus en plus actifs. Et, au sein de ces traitements, la radiothérapie joue une place essentielle. Ce constat est également vrai pour le cancer dont la croissance du taux d’incidence est considérable. Le chiffre est désormais de 50 000 nouvelles femmes atteintes du cancer du sein chaque année, sachant qu’un très grand nombre de ces femmes, si ce n’est la quasi-totalité, est traité par radiothérapie notamment.

Deux évolutions majeures concernent le cancer en France.

Premièrement, la grande augmentation de l’incidence des cancers, liée au diagnostic précoce, au vieillissement, à divers facteurs épidémiologiques, est contrebalancée par un dépistage toujours plus développé grâce à des politiques publiques mieux comprises par la population. Ainsi, le taux de participation au dépistage du cancer du sein, organisé pour les femmes de plus de 50 ans, connaît une croissance tout à fait considérable, puisque ne serait-ce qu’en deux ans, il est passé de 33 % à près de 50 % des femmes concernées.

Chaque fois qu’un million de femmes se soumettent au dépistage, sachant que la cible à atteindre est maintenant de 3 millions de femmes chaque année, 6 000 cancers sont diagnostiqués.

Deuxièmement, le traitement des cancers évolue non seulement en fréquence, en quantité, mais aussi en qualité. La communauté radiothérapique, et notamment française, a donné accès au traitement conservateur du cancer du sein. Sur 6 000 cancers du sein diagnostiqués, 3 000 sont pris en charge par des traitements conservateurs du sein. Maintenant, il faut offrir ce type de pratique à de très grandes cohortes de patientes, grâce aux nouvelles technologies.

Dans le domaine des nouvelles technologies de radiothérapie, l’une des grandes vertus du plan Cancer mis en oeuvre en 2003 a été de rattraper le retard français en la matière et ceci à marche forcée. Ainsi, les machines au cobalt ont disparu et ont été remplacées par des accélérateurs linéaires. 1 appareil sur 4 a été renouvelé depuis 5 ans et 32 nouvelles machines ont été implantées. La radiothérapie est donc une thérapeutique en pleine mutation technologique qui permet des traitements optimisés, ce qui signifie de plus en plus précis et de plus en plus conservateurs de l’organe.

Le parc des centres et des équipements de radiothérapie s’est donc considérablement modifié en cinq ans. Il existe 179 centres de radiothérapie, regroupant en tout 400 appareils, 47 % des centres sont publics et 53% privés. 55% des machines sont dans le public et 45% dans le privé.

La cartographie des centres de radiothérapie est intéressante car elle révèle l’existence d’inégalités territoriales, comme c’est souvent en matière d’accès aux soins de manière générale. En effet, la densité des installations et surtout leur taille respective ne sont pas toujours complètement corrélées à la population à traiter sur place.

Non seulement le retard technologique a été rattrapé, mais aussi la France s’est lancée dans une politique maîtrisée de recherche et développement. Ainsi, le plan Cancer et l’Institut national du cancer ont permis d’investir dans ce que l’on appelle des « centres pilotes » qui ont la rude tâche – c’est un privilège mais c’est aussi une charge – d’explorer des technologies de pointe de radiothérapie. Les technologies innovantes, telles que la thomothérapie, le CyberKnife ou les accélérateurs de dernière génération, sont implantées dans 15 centres pilotes. L’Institut national du Cancer accompagne le développement de ces centres par des subventions initiales, mais surtout par un suivi par protocole du rapport bénéfices / risques de ces diverses technologies.

En ce qui concerne les professionnels, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé donne un scénario de l’évolution du nombre et de la densité de médecins de 1985 à 2025, qui est bien connu mais n’en reste pas moins alarmant. La démographie médicale est en baisse et cela concerne les radiothérapeutes comme l’ensemble des médecins. L’inflexion du nombre de médecins a commencé et surtout va augmenter, dans les 15 prochaines années, le ratio entre les médecins et la population qu’il faut soigner …

J’insiste sur le fait que ces éléments chiffrés sur la démographie des médecins en général ne doivent pas faire oublier que la filière des radiothérapeutes est redevenue attractive pour les internes des hôpitaux.

En effet, il y a désormais de plus en plus d’internes en radiothérapie, 89 pour l’année 2006. Ce nombre croissant est une satisfaction mais il sera probablement insuffisant pour couvrir l’ensemble du besoin sanitaire à l’avenir. Les 663 radiothérapeutes actuels sont mûrs mais vieillissants. Leur âge moyen est de 49 ans et est le même que celui des autres spécialistes médicaux.

La situation est plus préoccupante en matière de densité régionale des radiothérapeutes. Les inégalités territoriales sont patentes et peuvent donc entraîner des différences de pratiques, qui ne sont pas forcément de mauvaises pratiques mais qui suscitent des différences d’organisation des soins et d’accès aux soins.

La radiothérapie, comme toutes les disciplines modernes de la médecine, s’insère dans une pratique pluridisciplinaire. Aux côtés des radiothérapeutes, il y a donc des physiciens, comme aux côtés des chimiothérapeutes, il y a des pharmaciens. Et donc, dans tous les cas, la vigilance s’impose pour que la répartition des tâches entre ces deux grandes disciplines se fasse en bonne symbiose, dans l’intérêt du patient.

En ce qui concerne la profession des radiophysiciens, comme pour les radiothérapeutes, de plus en plus de jeunes physiciens s’orientent vers la filière de radiophysique. Les enseignants, ainsi que les mesures financières du plan Cancer, ont permis de rendre attractive cette filière et, ainsi, de voir augmenter depuis deux ans le nombre annuel de stagiaires radiophysiciens, pour atteindre 60 pour la promotion 2008-2009. L’âge moyen - 42 ans - des physiciens est un peu plus jeune que celui des radiothérapeutes et la féminisation de la profession n’est pas très importante, puisqu’il y a 50 % de femmes, mais elle est quand même conséquente et plus importante que chez les radiothérapeutes.

L’inégalité de répartition territoriale des 300 physiciens est de même nature, mais sans superposition possible, que celle observée chez les radiothérapeutes.

Le troisième grand acteur de la radiothérapie est le manipulateur, dont la profession s’inscrit au sein de celle des manipulateurs de radiologie et de radiothérapie. Vous voyez qu’il y a là aussi des inégalités de répartition sur le territoire. C’est une population de 2 500 professionnels, beaucoup plus féminine et vieillissante en moyenne que celle des acteurs précédents. Le rajeunissement est indispensable et réalisable, compte tenu de l’apparition de nouveaux « métiers » pour cette profession, directement en contact avec le malade.

Grâce au Plan Cancer, un large accès à la radiothérapie a été assuré sur le territoire mais les accidents récents nous rappellent que le contrôle de la qualité et de la sécurité doit s’imposer. Et ce d’autant plus que l’on utilise des technologies de plus en plus performantes et sophistiquées.

Dans ce contexte nouveau depuis les accidents de 2007, un groupe de travail « feuille de route de radiothérapie », mobilisant l’ensemble des agences et des organisations, s’est mis en place, afin de préparer un plan d’actions que la Ministre de la Santé présentera très prochainement.

J’illustrerai cette démarche par un seul exemple, qui est celui de l’une des mesures préparées avant les graves accidents de radiothérapie et pilotées par l’INCA pour garantir la qualité et la sécurité des traitements du cancer sur le territoire, au premier chef desquels la chirurgie, au second la chimiothérapie et au troisième la radiothérapie.

Dans ce cadre, l’Institut national du Cancer a pour charge de définir des critères d’agrément en matière de qualité de la prise en charge des affections cancéreuses.

L’autorisation ne sera accordée qu’aux établissements et services satisfaisant à ces critères d’agrément. Un tel dispositif devrait provoquer la « disparition » de 30 % des établissements traitant à l’heure actuelle les personnes atteintes de cancer. Ce dispositif d’autorisation est évidemment appliqué à la radiothérapie.

Cela signifie d’abord que les centres doivent répondre à des critères transversaux de qualité dans la prise en charge et appliquer des traitements validés par un médecin compétent en radiothérapie et par un radiophysicien. Les centres devront également avoir un plateau technique avec au moins 2 accélérateurs de particules et une activité annuelle d’au moins 600 patients par site. Ces seuils d’activité arrêtés ne discriminent pas pour l’instant de façon conséquente les centres de radiothérapie déjà installés sur le territoire.

Enfin, les établissements seront autorisés sur la base de critères d’agrément. Autrement dit, ils ne seront plus autorisés s’ils ne remplissent pas les critères d’agrément. 17 critères entrent dans cet agrément : 8 au titre de la qualité des prises en charge et 9 au titre de leur sécurité.

Les critères de qualité portent sur le caractère pluridisciplinaire de la décision d’irradiation et sur la nécessité de la présence d’un radiothérapeute et d’un radiophysicien pendant les traitements, et la délivrance de ceux-ci par deux manipulateurs. Viennent ensuite les critères de sécurité parmi lesquels un critère majeur, la dosimétrie in vivo.

Un point important concerne le calendrier de mise en œuvre de ce dispositif d’agrément. Tous ces critères seront opposables aux centres de radiothérapie, selon les régions, entre avril 2010 et mai 2011. Le rôle de l’INCA est d’aider les centres à remplir la totalité de ces critères dés l’année 2008 ou l’année 2009, ce qui sera difficile pour certains.

Je conclus en insistant sur le respect dû aux personnels qui travaillent avec cœur dans les services de radiothérapie et le respect dû aux 200 000 nouveaux malades.

L’Institut national du Cancer se mobilise avec la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et avec la Ligue contre le cancer pour diffuser le maximum d’informations sur la radiothérapie, sur ses risques mais aussi sur ses bénéfices. Car, comme toute thérapeutique, c’est dans l’équilibre bénéfices / risques que ce type de pratique peut être jugé. Cette information est transmise aussi à l’ensemble des médecins généralistes qui sont les référents de l’information. Grâce à la mobilisation de l’ensemble des acteurs et sous l’égide de l’INCA, qui a un rôle de coordination et d’impulsion, les malades pourront bénéficier de traitement ayant une qualité et une sécurité tout à fait exemplaires.

M. Claude BIRRAUX : Je remercie le Professeur Maraninchi pour avoir dressé ce tableau complet de la situation de la radiothérapie et insisté sur le fait que la France demeure pionnière en matière d’innovation pour la radiothérapie. Elle tient son rang par rapport aux Etats-Unis ou à d’autres grands pays européens comme l’Allemagne. Ainsi, les plus grands spécialistes du domaine ont accepté l’invitation de l’Office pour présenter ces technologies innovantes qui font de la France un « pays qui compte » en radiothérapie.

Les technologies innovantes

Présentation générale

Professeur Jean BOURHIS, chef du département de radiothérapie de l’Institut Gustave Roussy : Chaque année, 280 000 personnes sont atteintes par le cancer qui est la seconde cause de mortalité en France, avec 150 000 décès par an. 200 000 malades sont traités par radiothérapie en corrélation ou non avec un autre traitement, chirurgie ou chimiothérapie.

La radiothérapie est une spécialité médicale depuis plus d’un siècle et la découverte de la radioactivité par Henri Becquerel en 1896.

De façon très grossière, la radiothérapie repose sur le fait que l’effet des radiations ionisantes est plus important sur les cellules tumorales que sur les cellules normales.

En termes de guérison du cancer, si l’on réfléchit aux armes thérapeutiques qui permettent d’obtenir la guérison du cancer, 45 % des patients guérissent actuellement. Les gros contributeurs en termes de guérison sont avant tout la chirurgie- 22% des guérisons- il faut le rappeler, et également la radiothérapie en seconde position, qui est souvent impliquée dans des traitements pluridisciplinaires avec la chirurgie et avec la chimiothérapie.

Pour les patients qui vont guérir, la problématique des médecins radiothérapeutes, est de diminuer les effets sur les tissus sains, donc les complications de la radiothérapie.

Pour les patients qui ne guériront pas de leur cancer - les deux-tiers ne guérissent pas en raison d’une dissémination métastatique et un tiers ne guérit pas en raison du non contrôle de la tumeur initiale - la radiothérapie doit s’améliorer pour contribuer à une efficacité anti-tumorale supérieure

En termes d’innovation, il existe deux axes de progrès qui concourent au développement de la radiothérapie actuellement.

Le premier est la haute précision dont il sera largement question dans les présentations qui suivront. Ces techniques sont les suivantes dans l’ordre de sophistication et de coût des équipements : la radiothérapie dite « de base », c'est-à-dire en deux dimensions, la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions, la radiothérapie à modulation d’intensité, la radiothérapie guidée par l’image, la stéréoradiothérapie, la tomothérapie et le CyberKnife, la protonthérapie à Orsay et Nice, pour aboutir en 2013 au projet « Etoile » c'est-à-dire la radiothérapie utilisant les ions-carbone.

Le second axe de progrès, qui s’applique à toutes les techniques innovantes, est la possibilité de combiner la radiothérapie avec de nouvelles drogues qui seront capables soit de moduler les effets sur les tissus sains en les diminuant, soit de moduler les effets sur la tumeur en les augmentant. Et ce, en s’aidant beaucoup de l’imagerie multimodalités.

Aujourd’hui, la très grande majorité des patients en France sont traités dans les 180 centres soit par des traitements de radiothérapie en 2 dimensions classiques, soit par de la radiothérapie dite « conformationnelle en 3 dimensions », basée sur une imagerie scanner. Ainsi, les technologies de pointe concernent encore peu de patients. La modulation d’intensité n’est utilisée que dans 20 centres, sur un peu moins de 1 000 patients, et la radiothérapie guidée par l’image, qui est au début de son application, n’est utilisée que dans 6 centres. En ce qui concerne la stéréoradiothérapie ou radiochirurgie, dont le spécialiste est le professeur Jean-Claude Mazeron à La Pitié-Salpétrière, cette technique bénéficie à environ 1000 patients. Pour la thomothérapie et le CyberKnife en cours d’évaluation par l’INCA, moins de patients pourront être traités par ces techniques. Enfin, les deux techniques les plus innovantes de radiothérapie concernent d’abord la protonthérapie, pratiquée par 2 centres en France, Orsay et Nice, mais avec plus de 4 000 patients ayant déjà été traités et, de façon un peu futuriste, le projet Carbone que nous présentera le professeur Balosso et dont le premier patient est prévu aux environs de 2013.

M. le professeur Jean-Marc COSSET, chef de service à l’Institut Curie : A mon sens, la grande évolution technologique est le passage à une radiothérapie beaucoup plus conformationnelle qui parvient à épouser les formes de la tumeur afin de diminuer la dose aux tissus sains et éventuellement augmenter la dose à la tumeur elle-même. Dans les années 1950 et 1960, les faisceaux visaient dans une sorte de carré autour de la tumeur. L’autre évolution est évidemment le passage des appareils à cobalt aux accélérateurs linéaires qui génèrent des rayons X de très haute énergie.

Mais la radiothérapie n’est pas qu’une affaire de machines, elle nécessite l’intervention de nombreux professionnels le long d’une chaîne complexe qui débute par une simulation, c'est-à-dire par l’acquisition d’images du patient. Cela se fait le plus souvent aujourd’hui à l’aide d’un scanner. Les médecins doivent ensuite déterminer les volumes d’irradiation avec comme objectif d’épargner les tissus sains et de traiter correctement la tumeur. Il s’agit donc de définir une distribution de doses de radiothérapie au travers de la mise en place de faisceaux avec des caches adaptés à la tumeur. Vient ensuite la délivrance même du traitement.

Etant donné la longueur et la complexité de cette chaîne, l’assurance de qualité est essentielle. Ce n’est pas quelque chose que l’on découvre actuellement en radiothérapie. Il existe d’abord le contrôle externe des appareils de radiothérapie. La France est le seul pays européen où la situation soit celle d’une obligation de faire contrôler les appareils de radiothérapie pour vérifier si la dose délivrée par l’appareil est bien celle que l’on croit. Un autre point crucial est qu’il faut contrôler très régulièrement les faisceaux d’irradiation sur les patients et s’assurer qu’ils correspondent bien à ce que l’on veut faire. C’est un deuxième élément clé dans l’assurance de qualité. Le troisième est la détection sur le patient de la dose réellement reçue. La dosimétrie in vivo, qui va devenir obligatoire, se développe très rapidement désormais dans les centres français. Si cette technique avait été utilisée, elle aurait probablement pu éviter les erreurs dramatiques survenues à Epinal puisqu’elle consiste à installer des détecteurs sur le patient lui-même qui mesurent in vivo la dose réellement reçue.

Outre leur efficacité thérapeutique plus grande, les technologies innovantes de radiothérapie permettent de diminuer les effets secondaires des traitements. Ainsi, dans l’exemple de patients traités pour un cancer de la prostate, on constate qu’à taux de contrôle tumoral identique, la radiothérapie 3 D, par comparaison à la radiothérapie 2D, permet de diminuer de façon très marquée le taux de complications sur le rectum, qui est en arrière de la prostate, ou sur la vessie, qui est en avant.

La radiothérapie avec modulation d’intensité constitue l’étape suivante par rapport à la radiothérapie conformationnelle. Les Etats-Unis sont dans ce domaine bien en avance par rapport à l’Europe. Cette technique connaît outre-atlantique un développement exponentiel.

La modulation d’intensité consiste à introduire dans un ordinateur des contraintes et paramètres de dose adaptés au traitement, l’ordinateur définissant en retour la technique optimale à utiliser. Grâce à des schémas de faisceaux complexes calculés par l’ordinateur, on peut traiter des formes que l’on ne pouvait pas traiter auparavant, comme des tumeurs en fer à cheval. Cette méthode permet d’épargner par exemple pour les patients souffrant d’un cancer ORL, la parotide et donc de ne pas induire de sécheresse buccale qui est une des séquelles tardives de l’irradiation.

Une autre technique qui se développe est la « radiothérapie guidée par l’image ». Au cours du traitement sur plusieurs semaines, soit la tumeur diminue, soit le patient modifie son anatomie, peut perdre du poids ou autre. Il faut donc tenir compte des modifications liées à ces variations. La radiothérapie se sophistique donc actuellement pour adapter de façon quotidienne les faisceaux d’irradiation aux images 3D. Le but est toujours celui d’une radiothérapie plus précise permettant de réduire en toute sécurité les marges autour de la tumeur.

La radiochirurgie

M. le Professeur Jean-Jacques MAZERON, chef du service d’oncologie radiothérapique du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière : Je suis un spécialiste de la radiochirurgie qui est une technique d’irradiation très ciblée d’une séance, créée par le neurochirurgien Lars Leksell dans les années 1960 à Stockholm. C’est une technique très ciblée, sans marge ou avec une marge très étroite, de précision millimétrique, qui dure entre vingt minutes et une heure et traite un volume qui n’excède pas 3 centimètres, situé en général dans l’encéphale.

La radiochirurgie traite des maladies cérébrales qui engagent le pronostic vital ou le pronostic fonctionnel et qui sont inopérables ou seulement au prix de séquelles lourdes : des malformations artérioveineuses inopérables, des neurinomes de l’acoustique, des métastases, de petits méningiomes, des névralgies du trijumeau rebelles.

Cette technique est effectuée en une journée. On commence le matin par poser le cadre de stéréotaxie qui est l’appareil qui permet de viser au millimètre la tumeur, laquelle n’est pas visible à l’œil nu. On procède à l’imagerie (en général scannographie, IRM, quelquefois angiographie), puis on confie les images aux physiciens. Les médecins tracent ensuite les contours de la cible et des organes critiques. Après calcul de la dosimétrie et vérification de l’appareil, on procède au traitement en général en fin d’après-midi, lequel traitement dure de vingt minutes à une heure.

Le cadre de stéréotaxie est dit « invasif » car il nécessite une anesthésie locale. Il est placé sur le patient le matin avant l’imagerie et il est enlevé après le traitement. C’est donc lui qui garantit la bonne position du patient pendant le traitement. Nous disposons de logiciels qui nous permettent de voir la cible en 3 dimensions et de faire la dosimétrie. Vous avez ici la cible et l’isodose. Le volume traité est vraiment conformationnel. En général, on le place à un millimètre des limites de la tumeur.

La première machine utilisée est celle qui a été créée par le neurochirurgien Lars Leksell, le Gamma Knife. Il y en a actuellement 1 à Lille et 2 à Marseille. Il s’agit d’une machine simple, robuste, fiable, qui utilise 201 sources de cobalt placées dans un gros casque, collimatées pour donner un petit faisceau dirigé vers un point unique appelé « isocentre ».

L’inconvénient de cette machine est que si la cible est complexe et qu’elle ne rentre pas dans une sphère, il faut utiliser plusieurs isocentres. La réponse des constructeurs à cet inconvénient est le collimateur microlame et les arcs « dynamiques » qui permettent d’adapter la forme du faisceau à la forme de la tumeur.

On utilise un seul isocentre et un seul faisceau qui va tourner en décrivant des arcs toujours dirigés vers l’isocentre. Et quand il tourne, les microlames s’adaptent pour suivre les contours de la tumeur. La radiochirurgie avec un collimateur microlame permet donc une conformation extrêmement complexe et une distribution extrêmement homogène de la dose.

La radiochirurgie est une technique très efficace qui enregistre 90% de succès à long terme. Le problème vient du fait qu’il s’agit d’une irradiation unique et donc très toxique. En effet, si l’on fractionne l’irradiation en radiothérapie classique ce n’est pas sans raison mais bien pour protéger les tissus sains. Dans bien des cas, on aimerait bien fractionner, ce qui n’est pas possible avec le GammaKnife. Les accélérateurs microlames permettent des traitements dosifractionnés.

La radiochirurgie commence à être utilisée pour des cibles extra-craniennes mais dans ces cas se pose le problème de la respiration, problème résolu avec l’arrivée d’une nouvelle machine, le CyberKnife.

Tomothérapie et CyberKnife

M. le Professeur LARTIGAU, chef du département universitaire de radiothérapie du Centre Oscar Lambret, représentant de l’un des 6 centres pilotes, du plan national des techniques innovantes mis en œuvre par l’INCA.

L’Institut national du cancer, en juin 2005, a lancé un appel d’offres pour mettre en œuvre deux équipements de pointe – la tomothérapie et le CyberKnife- qui existent en Hollande, en Belgique, en Italie, mais qui n’étaient pas présents en France. Cet appel d’offres a donné lieu à un certain nombre de réponses et 6 centres ont été sélectionnés par un jury international, 3 pour la mise en œuvre du CyberKnife à Lille, Nancy et Nice, et 3 pour la mise en œuvre de la tomothérapie à Bordeaux, Nantes et à l’Institut Curie. La mise en œuvre a vraiment été opérationnelle à partir d’octobre 2006 et les équipements ont été installés au plus tard au moins de juin 2007.

Il est important de comprendre que ces machines innovantes sont des machines qui ont différentes indications. Elles ne sont en aucun cas rivales mais, au contraire, très complémentaires au sein du parc de la radiothérapie moderne.

La tomothérapie permet de faire de la radiothérapie en modulation d’intensité de façon très précise et très reproductible. Le CyberKnife est une machine, comme vient de l’expliquer le Professeur Mazeron, capable de faire de la stéréotaxie, c'est-à-dire de la radiothérapie de très haute précision à la fois sur des indications intracrâniennes pour des tumeurs cérébrales, mais surtout et c’est ce qui fait sa particularité et son intérêt, sur des indications extracrâniennes, pour des tumeurs situées en dehors de la boîte crânienne.

La thomothérapie est une machine facile à comprendre dans son principe. C’est un scanner dans lequel, au lieu d’avoir un tube à rayons X permettant de faire de l’imagerie, il y a une section accélératrice qui permet de délivrer une irradiation. Le patient est donc sur la table de traitement, cette table bouge et la section accélératrice passée dans l’anneau du scanner va irradier le patient avec des systèmes de collimateurs extrêmement précis permettant de faire des champs et des volumes d’irradiation modulés, variables suivant le déplacement du patient. Cette machine d’origine américaine permet donc de faire des distributions de doses d’une précision inégalée jusqu’alors. Par exemple, pour des tumeurs prostatiques, cette machine a la capacité de ne pas irradier la vessie en avant et de protéger le rectum en arrière car elle dessine parfaitement bien le volume de la prostate. Les Anglo-Saxons utilisent le terme de « sculpting », à l’Assemblée nationale il faut plutôt employer le terme de « contourage » qui n’est pas complètement satisfaisant d’un point de vue linguistique.

L’intérêt de cette machine est également de faire du contrôle de qualité car en radiothérapie l’assurance qualité repose la reproductibilité du traitement. Or, en tomothérapie, les traitements s’échelonnent sur 4 à 7 semaines à raison d’une séance quotidienne.

Cette répétition du geste d’irradiation impose un important contrôle de qualité : être sûr que l’on va tous les jours faire la même chose pendant 5, 6 ou 7 semaines implique des contraintes très fortes. Une machine de ce type permet d’évaluer au fur et à mesure du traitement la capacité de reproductibilité de la balistique.

Le CyberKnife est très différent car il s’agit non d’un appareil de radiothérapie mais d’un robot. L’intérêt d’un robot réside dans son extrême précision (dixième de millimètre de précision dans l’espace) et sa capacité, grâce à l’intelligence artificielle, de suivre un certain nombre de paramètres en temps réel.

La différence entre un robot et une machine automatique tient à ce que le robot soit capable de prendre l’information dans l’environnement du patient, de traiter cette information et de vérifier qu’il travaille comme on lui a demandé de travailler. Il s’agit donc du premier vrai robot médical, il n’en existe pas d’autre. Certaines machines sont plus ou moins automatisées, ont des interfaces plus ou moins sophistiquées, mais le CyberKnife est un vrai robot qui permet des choses très particulières, comme de suivre en temps réel le mouvement des tumeurs.

Si un patient a une tumeur dans le foie ou dans le poumon, cette tumeur bouge avec sa respiration. Il faut donc placer autour de la tumeur des marges suffisantes pour faire en sorte que la tumeur reste dans les marges de traitement. Ces marges sont aujourd’hui importantes car elles tiennent compte de la respiration. Le moyen de « coller » le plus à la tumeur est d’essayer, en limitant les marges, de suivre la tumeur quand elle se déplace. C’est ce que peut faire un robot si on lui donne un certain nombre de renseignements sur la respiration du patient et sur le positionnement de la tumeur. Ainsi, grâce à l’implantation dans le foie d’un patient de petits marqueurs radio opaques visibles à la radio, le CyberKnife est capable en permanence de savoir où est la tumeur hépatique en fonction de la respiration du malade.

Bien entendu, l’interface humaine est indispensable. Le CyberKnife n’est pas une machine qui fonctionne toute seule. Elle est surveillée en permanence mais elle a cette capacité de « coller » à la tumeur. Par exemple, pour une tumeur intrabronchique traitée au Centre Oscar Lambret, il y a quelques semaines, le CyberKnife a été capable de traiter la tumeur et rien que la tumeur et de ne pas irradier du tout ou extrêmement peu le parenchyme pulmonaire adjacent. Et ceci sans jamais contraindre le patient, en le laissant respirer librement.

Ces deux techniques de pointe sont en cours d’évaluation pour certaines pathologies, dans les 6 centres pilotes, sous le contrôle de l’Institut national du Cancer qui décidera de leur implantation définitive courant 2009. La Haute autorité de santé a rendu un avis favorable en décembre 2006 sur la faisabilité à la fois éthique et médicale de ces traitements.

En matière de maîtrise des risques, les oncologues radiothérapeutes, les physiciens et les manipulateurs n’avaient pas attendu les tragiques événements récents pour s’intéresser à la qualité et à la sécurité. Nous avons mis en œuvre depuis maintenant plus de 5 ans, avec l’aide du Ministère de la Santé, dans le cadre de la Mission d’évaluation et d’audit hospitalier, la MEAH, toute une procédure d’organisation des départements de radiothérapie qui a été appliquée dans de nombreux d’entre eux.

Et dans le domaine de la sécurité, trois services de radiothérapie ont souhaité s’inspirer de la méthodologie prévalant dans le monde aérien. Depuis trente ans, le milieu aéronautique a mis en place des règles de sécurité drastiques qui ont fait la preuve de leur efficacité. Les avions volent et ne tombent pas très souvent. Quand un avion tombe, c’est aussi tragique que lorsqu’il y a un accident de radiothérapie.

J’ai consulté la compagnie d’audit, Air France Consulting, qui met à disposition des professionnels les notions de sécurité dans l’aérien et j’ai essayé de rendre applicable cette méthodologie extrêmement rigoureuse au monde de la radiothérapie.

Trois sites : Angers, Villejuif et Lille se sont livrés à cet essai d’implantation d’une méthodologie en grande partie fondée sur les retours et présenteront les résultats positifs au prochain congrès de la Société française de radiothérapie à la fin du mois de novembre à Paris.

M. Claude BIRRAUX : Je reconnais que ces présentations concernent des techniques de plus en plus sophistiquées et je relève un élément tout à fait intéressant. Il est parfois bon d’introduire dans les équipes médicales ce que l’on pourrait considérer comme « un élément perturbateur », c'est-à-dire qui n’est pas du sérail. Cet « élément perturbateur » apporte un regard différent.

Je vais maintenant demander au Professeur Jacques Balosso de nous parler du projet Etoile, qui est en devenir. Le premier patient doit attendre 2013 pour pouvoir bénéficier de cette radiothérapie par ions carbone.

Le projet Etoile

M. le professeur Jacques BALOSSO, projet Etoile : Je tiens à souligner le nombre important d’instances soutenant le projet Etoile c'est-à-dire l’installation à Lyon, d’ici 2013, d’un pôle national d’hadronthérapie par ions carbone. Ce projet a été soutenu dès son origine par des institutions universitaires, l’Université de Lyon 1 et l’Université Joseph Fourier, puis très rapidement les instances régionales, avec la région Rhône-Alpes, le Grand Lyon, et enfin les Ministère de la Santé et de la Recherche, sans oublier l’INCA, qui apporte un soutien financier et scientifique.

L’hadronthérapie ou la radiothérapie par l’utilisation d’ions-carbone, qui n’existe pas en France, permet de pallier les inconvénients de la radiothérapie par rayons X.

Le premier inconvénient de ces derniers est qu’ils ont des faisceaux de sortie, c'est-à-dire que le rayonnement traverse toute l’épaisseur du patient. Le deuxième inconvénient est l’efficacité biologique des rayons qui dans 30 % des cas ne suffit pas éradiquer la tumeur, comme l’a souligné le professeur Jean Bourhis. Il y a donc des progrès balistiques à faire en utilisant des particules qui ne sortent pas du patient et qui ont la propriété de concentrer la dose en fin de trajectoire. Ces particules sont les protons utilisés en France à Orsay et à Nice. En effet, les protons ont la possibilité de déposer une dose beaucoup plus précise et de ne pas offrir l’inconvénient d’avoir un faisceau de sortie. Mais, dans la manière de les mettre en œuvre en radiothérapie, ils ne permettent pas d’augmenter énormément l’effet biologique des radiations classiques.

Pour augmenter l’effet radiobiologique, il faut forcer les défenses des cellules les plus radiorésistantes. Les noyaux d’atomes et le carbone offrent cette possibilité.

Les faisceaux d’ions carbone présentent d’autres avantages : ils bénéficient de ce qu’on appelle en physique le « pic de Bragg », c'est-à-dire la matérialisation d’un dépôt de dose en fin de trajectoire et l’absence de faisceau de sortie.

La densité de ionisation très élevée des ions carbone a des conséquences radiobiologiques tout à fait intéressantes : une efficacité biologique supérieure aux photons et aux protons d’une part, et d’autre part, un faible effet de l’hypoxie, c'est-à-dire la radiorésistance importante aux rayons X de certaines tumeurs.

Enfin, les faisceaux d’ions carbone sont caractérisés par un faible effet du fractionnement. En France, un patient peut suivre une vingtaine de séances. L’efficacité d’un rayonnement à haute densité d’ionisation fait que les tissus tumoraux ne connaissent pas de phénomène de réparation lorsqu’ils sont irradiés. Aussi, le fractionnement de l’irradiation permettant de lutter contre cette réparation n’a plus d’utilité. Les traitements par ions carbone peuvent donc être réduits en nombre de séances et la moyenne est aujourd’hui de 13 séances dans les centres qui pratiquent déjà ce type de traitement. L’expérience internationale montre que l’hadronthérapie permet des traitements beaucoup plus réduits dans le temps.

En conclusion, l’utilisation des rayons X, mise en œuvre dans un système très classique où l’on utilise des faisceaux croisés, induit un grand volume de tissus sains irradiés. Imaginons que cette ellipse bleue soit la section du patient. Autour de la tumeur, ces volumes sont forcément irradiés du fait de l’entrée et de la sortie des faisceaux. Lorsqu’on utilise des particules un peu plus lourdes et chargées, comme les protons, on obtient la disparition des faisceaux de sortie et on peut sculpter la dose autour de la tumeur.

Pour augmenter l’effet radiobiologique, on a utilisé dans le passé les neutrons qui offraient l’intérêt d’être plus efficaces sur le plan biologique, mais les neutrons ont malheureusement une distribution de dose qui est tout à fait similaire à celle des photons des rayons X et l’effet d’augmentation de la radiosensibilité des tissus face aux neutrons est général, tissu sains et tissus tumoraux confondus, et ce dans un grand volume. Les neutrons ne sont donc pas utilisables pour des tumeurs profondes et l’expérience des neutrons a été arrêtée. Les noyaux de carbone permettent de combiner la balistique des protons et l’efficacité au niveau de la tumeur de ce que l’on attendait des neutrons. L’hadronthérapie cumule donc les avantages des neutrons et des protons.

Le projet Etoile comporte trois objectifs.

Le premier objectif est de construire un centre de traitement. La construction de ce centre sera faite dans le cadre d’un partenariat public / privé à la demande instante du Ministère de la Santé. L’accélérateur sera probablement un synchrotron, le centre comportera probablement trois salles de traitement, l’investissement devrait être de l’ordre de 120 millions d’euros, la mise à disposition annuelle devrait être de l’ordre de 20 millions d’euros de coûts de fonctionnement par an et la construction devrait s’étaler de 2009 à 2012. A partir de 2013, après trois ans de « montée en puissance », l’objectif est de traiter de 1 000 à 1 500 patients par an dans le centre. Il sera situé dans l’enceinte du Grand Lyon, près des facultés de médecine et des hospices civils de Lyon.

Le deuxième objectif de ce projet est de développer la recherche et la formation en hadronthérapie mais aussi de faire profiter l’ensemble de la radiothérapie de cette approche. Dès son origine, le projet Etoile, avant même qu’il ne soit construit puisqu’il ne l’est pas encore, s’est inscrit dans un programme de recherche coordonné par l’Université Claude Bernard, qui a utilisé une partie de l’argent du Plan Etat-Région Rhône-Alpes de 2002-2006 pour favoriser le développement de recherches autour du projet. Environ 1 million d’euros a été injecté dans des équipes de recherche régionales et nationales en faveur du développement des connaissances dans ce domaine. Ceci a préfiguré le programme national de recherche en hadronthérapie lancé le 20 septembre 2007 sous l’égide de l’INCA qui devrait poursuivre le développement des recherches dans ce domaine.

Par exemple, dans le domaine des recherches non spécifiques, mieux modéliser la mobilisation des organes peut intéresser l’ensemble de la radiothérapie. En revanche, essayer de calculer à l’avance l’efficacité biologique des rayonnements d’ions lourds très particuliers vis-à-vis des tissus et des tumeurs est propre à l’hadronthérapie.

Le projet Etoile a également suscité et soutenu un effort de formation. L’émergence du projet a démasqué la carence profonde en physique médicale en France, non pas en termes de compétences mais en termes de nombre de personnel. Il a été très difficile au départ d’encadrer des thèses de physique médicale dans le cadre du projet Etoile, et cela a été l’un des éléments qui ont favorisé le développement de nouvelles filières de formation en physique médicale.

Le troisième objectif est l’organisation médicale de l’hadronthérapie. Ont été menées des enquêtes au cours du développement du projet pour essayer de connaître le nombre de patients qui pourraient relever de cette technique. Les indications seront restreintes. Il ne s’agit pas de proposer les traitements par ions carbones à tous les patients. Tous les patients profiteront d’une amélioration de la balistique, mais cela peut être apporté par d’autres technologies. En revanche, les tumeurs qui sont aujourd’hui dans des situations d’échappement thérapeutique parce que le tissu tumoral est très radiorésistant, sont les indications de l’hadronthérapie. Ces tumeurs sont minoritaires. Une étude épidémiologique menée dans 21 institutions françaises en 2003-2005 nous a montré qu’environ 5 % des indications actuelles de la radiothérapie pourraient relever d’un traitement par ions carbones, ce qui représente environ 7 500 patients par an en France.

Les carcinomes adénoïdes kystiques de la tête et du cou sont des tumeurs très radiorésistantes qui ont tendance à rechuter localement, voire des années après leur traitement initial, qui peuvent profiter de manière très efficace de ce type de traitement comme le montre l’expérience japonaise.

Le coût de l’hadronthérapie, avec un coût moyen de 19 000 € par traitement, se situe de manière tout à fait moyenne entre le coût moyen du traitement d’un cancer en France, environ 24 000 €, et le coût du traitement d’un cancer du sein, environ 16 000 €. Les technologies innovantes pharmacologiques représentent des coûts nettement supérieurs.

Il s’agit donc d’un traitement plus cher que la radiothérapie classique mais qui se situe dans la moyenne des technologies innovantes de traitement des cancers.

5 % des cancers actuellement traités par radiothérapie pourraient relever de ces traitements, mais il ne s’agit pas d’un groupe homogène. Face à des indications extrêmement éclatées, il est impossible d’imaginer qu’un centre puisse, à lui tout seul, représenter un lieu d’évaluation fiable de ces technologies. Il est donc indispensable que le projet Etoile travaille de manière très étroite avec l’ensemble des projets européens qui vont ouvrir avant lui.

Plusieurs centres d’hadronthérapie vont ouvrir en Europe. Le centre allemand d’Heidelberg traitera ses premiers patients au début de 2008 sachant qu’il a pris environ six mois de retard sur sa planification. Le centre italien, dont la construction du gros œuvre est terminée mais qui installe ses machines, traitera probablement son premier patient en 2009. Il existe d’autres projets, notamment un à Marburg, en Allemagne, qui devrait ouvrir en 2011.

Cette coopération européenne permettra de traiter un certain nombre de patients français dans les centres étrangers. Certes, le flux de patients ne sera pas très important. Si l’on compte adresser un patient par mois au Japon à partir de 2008, puis un par mois en Allemagne à partir de 2009, puis un par mois en Italie à partir de 2010, fin 2010, on pourra avoir un flux de patients français d’environ 1 patient par semaine, ce qui ne représente que 5 % du total de l’effectif, ce qui permettra somme toute de donner un intérêt à la diffusion de la connaissance sur ces indications et de créer un système de recrutement des patients et de concertation pluridisciplinaire.

En conclusion, Etoile doit être un centre démonstrateur. Il est évident qu’il aura un équipement aussi complet que possible dans cette technologie. Il doit être exemplaire sur la coopération européenne et il doit participer à la validation des ions lourds qui, aujourd’hui, ne sont pas encore testés dans le cadre d’essais thérapeutiques larges, lesquels permettent de faire des comparaisons statistiquement fiables. Etoile doit aussi représenter un pôle d’innovation structurant.

M. Claude BIRRAUX : Je rappelle que près de Lyon, le CERN construit le plus grand collisionneur de hadron au monde et le centre de Pavie a vu le jour après que le Professeur Amaldi fut venu me voir lorsqu’il voulait implanter cette machine près du CERN, ce qui ne me paraissait pas très raisonnable car il faut être près d’un centre hospitalo-universitaire. N’ayant pas trouvé de financement en direction de la recherche technologique, il s’est tourné vers Pavie. Ce centre italien va pouvoir fonctionner à partir de l’année prochaine. Il faudrait trouver en France une « machine à accélérer les procédures ».

M. le Professeur Jacques BALOSSO : le Professeur Amaldi est également à l’origine du programme français.

M. Claude BIRRAUX : le Professeur Amaldi utilise les technologies issues du CERN pour les accélérateurs.

Synthèse

M. le Professeur Jean-Marc COSSET, chef de service à l’Institut Curie : Pour être complet, nous aurions dû évoquer les progrès de la curiethérapie, notamment la curiethérapie de prostate, qui est en plein développement avec l’implantation de micro sources radioactives d’iode 125. Il aurait fallu signaler le changement, soutenu par le ministère, de l’appareil de protonthérapie du centre d’Orsay afin de développer toujours plus cette technologie qui a le même avantage balistique que les carbones mais avec une efficacité biologique moindre, égale aux photons et aux électrons.

La protonthérapie a des résultats remarquables pour les tumeurs à l’