N° 236 ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE		N° 475 SÉNAT DEUXIÈME SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2006-2007
Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 27 septembre 2007		Annexe au procès-verbal de la séance du 27 septembre 2007

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OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES POLITIQUES DE SANTÉ

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RAPPORT

sur

la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux,

par M. Jean BARDET, Député

Déposé sur le Bureau de l'Assemblée nationale par M. Pierre MÉHAIGNERIE Président de l'Office			Déposé sur le Bureau du Sénat par M. Nicolas ABOUT Premier Vice-Président de l'Office

Cet Office est composé de : MM. Pierre Méhaignerie, président, M. Gérard Bapt, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Jean Bardet, Jean-Pierre Door, Marc Bernier, Yves Bur, Bernard Debré, Mme Michèle Delaunay, M. Philippe Nauche, Mme Dominique Orliac, M. Jean-Luc Préel, députés

MM. Nicolas About, premier vice-président, Gilbert Barbier, Jean-François Picheral, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Dominique Leclerc, Alain Milon, sénateurs.

INTRODUCTION 13

1. Une « constellation » d’affections 18

2. Un processus encore trop souvent imprévisible 19

1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré 20

2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques indiscutables, une décision médicale délicate 22

a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd’hui avérés 22

b) Une administration subordonnée à des précautions médicales 23

3. L’apport complémentaire des unités de soins spécialisées 24

1. Le modèle d’UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise en charge des AVC. 30

2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans le cadre des schéma régionaux d’organisation sanitaire (SROS) 31

1. L’insuffisance globale des capacités d’accueil 33

a) Un constat manifeste 33

b) Des capacités d’accueil spécialisé inégalement réparties selon les régions et qui sont encore insuffisantes là où elles existent 34

2. Une urgence insuffisamment prise en compte au stade de l’organisation des secours 34

a) Les délais d’arrivée aux urgences ne se sont guère améliorés depuis 1999 34

b) Des retards à chaque étape de la prise en charge pré-hospitalière 35

c) Des délais moyens incompatibles avec les traitements thrombolytiques 37

3. Le modèle d’unité neuro-vasculaire retenu par les pouvoirs publics n’est pas respecté 37

4. Les traitements thrombolytiques sont insuffisamment mis en œuvre 38

5. L’insuffisante capacité des services de rééducation est à la source de l’engorgement de la filière 40

1. Une logique d’organisation de la prise en charge par territoire de santé 41

2. Le regroupement des hospitalisations au sein d’un réseau spécifique de prise en charge des AVC, corollaire de la spécialisation des soins 42

3. Une maîtrise des délais d’hospitalisation indispensable à la thrombolyse 44

a) L’adaptation des transports à l’objectif de raccourcissement des délais 45

b) La détection des cas d’AVC et l’orientation directe vers des établissements de soins par un système de régulation approprié de la prise en charge pré-hospitalière 46

c) L’accès prioritaire aux équipements d’exploration par imagerie cérébrale 48

d) L’admission directe dans les services hospitaliers, sans passer par le service d’urgence 48

e) La mesure de l’impact d’une prise en charge plus précoce sur le nombre de thrombolyses 50

III.- RECOMMANDATIONS DE L’OPEPS 51

1. Développer les capacités des structures de prise en charge spécialisées 51

a) Favoriser la création des unités de soins neuro-vasculaires (UNV) et la mise à niveau des unités existantes. 51

b) Développer les structures hospitalières de soins de suite et encourager l’établissement de conventions entre les établissements ou unités de soins aigus et les centres de soins de suite. 52

2. Organiser la filière de prise en charge des AVC pour améliorer la prise en charge précoce des patients 53

a) Mieux organiser les secours au sein d’une filière d’urgence AVC 53

b) Améliorer la coordination des soins par un regroupement des hospitalisations dans des unités inscrites au sein d’un réseau AVC régional 54

c) Favoriser l’utilisation de la thrombolyse 54

d) Assurer la coordination des moyens en formulant des liens de partenariat 54

e) Améliorer la connaissance épidémiologique des AVC, et en particulier ses variations régionales 55

f) Installer dans chaque région un comité technique chargé de l’animation de la filière de prise en charge 55

3. Doter ce programme d’action de moyens spécifiques inscrits dans un plan national pour les AVC 56

4. Sensibiliser le public et les professionnels à l’importance des soins précoces pour les AVC 57

a) Faire connaître les symptômes spécifiques de l’AVC 57

b) Promouvoir l’appel direct au Centre 15 avec un numéro d’appel unique 57

Douze recommandations pour améliorer la prise en charge précoce des victimes d’AVC 59

TRAVAUX DE L’OFFICE 61

ÉTUDE 71

1. Définition 75

2. Les classifications 75

a) Les infarctus cérébraux 75

b) Les hémorragies cérébrales 76

1. L’incidence dans le monde 76

2. La prévalence 77

3. Les taux de mortalité 77

4. Les taux de récidive après un premier AVC 79

5. Le risque de handicap 79

6. Le taux d’accidents vasculaires cérébraux consécutifs à un accident ischémique transitoire 81

7. Les facteurs de risque 83

a) Les facteurs de risque non modifiables 83

b) Les facteurs de risques modifiables 83

8. Une comparaison des données épidémiologiques des maladies neuro-vasculaires avec celles des maladies coronariennes 84

9. Conclusion 85

1. L’Unité Neuro-vasculaire (UNV) 86

2. La thrombolyse 86

1. Missions des unités de soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) 88

2. Missions des unités neuro-vasculaires (UNV) 88

3. Les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) 89

4. La circulaire de 2003 89

5. Les SROS et le volet AVC 92

a) L’espace territorial de l’organisation des soins 93

b) Les objectifs quantifiés sur les volumes d’activité et le nombre d’implantations 95

6. La circulaire ministérielle n° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 97

7. La mise en place d’indicateurs de processus et de résultats 98

a) Les travaux de la Haute autorité de santé 99

b) Le projet COMPAQH 100

c) Indicateurs proposés dans le cadre de la circulaire 2007 101

1. État des lieux de la prise en charge préhospitalière des AVC 105

a) Caractéristiques des centres enquêtés 108

b) Caractéristiques des patients inclus 108

c) Étude de la prise en charge des patients arrivant aux urgences pour AVC 109

2. Les neurologues et les services de neurologie en France 113

a) La démographie des neurologues et des neurologues vasculaires 113

b) État des lieux dans les établissements ayant au moins un neurologue à temps partiel 115

3. État des lieux au niveau des régions 116

a) Des SROS difficiles à interpréter et très hétérogènes 116

b) Les résultats 118

4. État des lieux sur le territoire national 119

a) La demande de soins neuro-vasculaires 122

b) L’offre de soins neuro-vasculaires 123

1. Une prise en charge inadéquate 125

a) Une insuffisance quantitative et qualitative des capacités d’accueil des services de neurologie pour la prise en charge des AVC 125

b) La majorité des établissements, même ceux qui ont un service de neurologie, n’ont pas d’unité dédiée à la prise en charge des AVC organisée avec une équipe de garde 130

2. La thrombolyse, bien qu’étant une innovation thérapeutique majeure, est sous utilisée 132

a) La situation actuelle 132

b) Les raisons qui limitent le nombre de patients pouvant bénéficier de la thrombolyse 132

c) Le pourcentage de patients éligibles à une thrombolyse pourrait augmenter, à condition d’améliorer le délai d’arrivée aux urgences 134

1. L’organisation en Ontario – 30 % de thrombolyses pour les infarctus cérébraux arrivant dans les trois heures 136

a) Mise en place d’une filière coordonnée 136

b) Évaluation du système 137

c) Impact de la prévention 138

d) Impact sur les délais de prise en charge 138

e) Impact sur la rééducation des patients 139

2. L’organisation en Angleterre 139

a) Mise en place d’une série d’audits 139

1. Des estimations françaises contrastées 144

a) Les extrapolations hasardeuses des données européennes 144

b) Le registre de Dijon 145

c) Les données du PMSI 146

1. Les unités neuro-vasculaires 148

a) Définition des unités de soins intensifs neuro-vasculaires et des unités neuro-vasculaires 148

b) Avantages reconnus des UNV 150

2. La fibrinolyse : Un traitement à fort potentiel pour les infarctus cérébraux 154

a) Le rt-PA intra veineux (IV) est un traitement efficace 154

b) Les perspectives 159

3. Moins efficaces dans l’absolu que la thrombolyse, les unités neuro-vasculaires maximisent le bénéfice thérapeutique car elles concernent une population plus large 160

4. Conclusion 162

1. La population ne reconnaît pas les symptômes de l’AVC 167

2. L’appel en urgence 168

3. L’information des professionnels de la santé 169

4. L’amélioration des délais de prise en charge par un transport sanitaire héliporté 171

5. Le rôle de la télémédecine 173

6. La prise en charge d’emblée en UNV de tous les accidents vasculaires cérébraux, AIT inclus 176

a) La mutualisation des moyens intra-hospitaliers 176

b) La mise en place de réseaux de soins coordonnés centrés sur l’UNV 178

7. L’orientation des soins 179

a) L’exemple de la cardiologie 180

b) Le cas de l’AVC 180

8. La prise en charge des accidents ischémiques transitoires 182

9. L’incontournable filière des soins de suite 185

1. Mise en place de contrats d’objectifs et de moyens 187

2. Formalisation contractuelle des relations intra et inter-établissements 188

1. Le coût des affections longue durée 192

2. Le coût des séjours hospitaliers 192

1. Définition du référentiel en matière d’offre de soins 194

a) Nombre minimal de lits de soins intensifs et de lits dédiés 194

b) Estimation de la capacité d’accueil des unités de soins intensifs 195

2. Le coût de l’implantation de lits de soins intensifs neuro-vasculaires pour un établissement 195

a) Effectifs médicaux et paramédicaux requis 195

b) Les coûts de personnels 196

c) Les autres coûts 197

3. Estimation des coûts médico-techniques 197

4. Estimation des surcoûts pour les lits dédiés AVC 198

5. Coûts totaux par UNV soins intensifs et lits dédiés aux AVC 199

6. Recettes de l’établissement associées à l’implantation des lits de soins intensifs neuro-vasculaires et dédiés 200

1. La mise à niveau des 58 unités répertoriées par la DHOS 201

a) Estimation des dépenses totales 201

b) Estimation des recettes 201

c) Adéquation entre les dépenses et les recettes 201

2. Le financement des SROS 202

3. Le financement des propositions de la Société française neuro-vasculaire 203

4. Synthèse des trois variantes 203

ANNEXES 213

1. La méta-analyse de la Stroke Unit Trialists’ Collaboration de 2002 [2] 282

2. Comparaison des différents modes d’organisation des UNV 283

1. Résultats à 5 ans 284

2. Résultats à 10 ans 284

1. Unité de soins intensifs neuro-vasculaires 285

2. Unités neuro-vasculaires intégrées (aiguë + rééducation) 285

3. Unité de rééducation dédiée 285

4. Mortalité 286

5. Décès ou handicap 286

6. Durée d’hospitalisation 286

1. Étude NINDS 292

2. Étude ECASS 294

3. Étude ECASS II 294

4. Étude ATLANTIS 295

1. Méta-analyse des essais NINDS, ECASS, ECASS II et ATLANTIS 297

2. Méta-analyse de la collaboration Cochrane 298

3. Méta-analyse des essais rt-Pa 299

INTRODUCTION

Les Français ont appris à connaître la signification de l’acronyme AVC
– accident vasculaire cérébral – qui évoque maintenant assez clairement dans leur esprit un risque d’issue fatale ou des situations de dépendance encore trop fréquentes. Le livre de Jean-Dominique Baudy, « Le scaphandre et le papillon », récemment porté à l’écran, a illustré les lourdes conséquences de cette pathologie. Cet ancien journaliste, entièrement paralysé à la suite d’un accident vasculaire cérébral, a transmis son témoignage au prix d’un travail de patience infini, par le seul moyen du clignement oculaire. Pourtant, contrairement aux accidents cardiaques, les Français ne savent pas suffisamment reconnaître les premiers signes d’un AVC.

Du point de vue de la prise en charge thérapeutique, la neurologie, discipline médicale chargée de soigner les victimes d’AVC, a contribué à l’essor d’une spécialité nouvelle, les soins neuro-vasculaires. Dans ce cadre, deux progrès majeurs – les unités de soins spécialisés et les médicaments thrombolytiques –, ont apporté à la médecine thérapeutique des moyens de lutte décisifs. Mais les patients ne peuvent en tirer un bénéfice que dans le cadre d’une organisation des soins permettant de mettre en œuvre ces moyens, dès le stade aigu des AVC.

C’est pourquoi l’OPEPS a estimé utile d’engager une étude destinée à évaluer la prise en charge actuelle des AVC, l’objectif étant de parvenir à un certain nombre de recommandations propres à améliorer le dispositif actuel.

Une étude extérieure a été commandée par l’OPEPS pour identifier les obstacles à l’organisation d’une prise en charge précoce efficace. Elle a été confiée, dans le cadre d’une procédure de marché public, à un bureau d’études spécialisé dans l’audit des systèmes de santé, le Réseau d’évaluation en économie de la santé (REES-France). La réalisation de cette étude a été suivie de manière attentive tout au long de son exécution, pour qu’elle réponde le mieux possible aux préoccupations de l’OPEPS. Son cahier des charges a été structuré autour de quatre objectifs : établir un bilan de la prise en charge actuelle, mieux évaluer les besoins français, définir l’organisation des soins la plus efficace et évaluer les coûts.

L’AVC est une pathologie redoutée et encore peu comprise. La nature des soins délivrés doit répondre aujourd’hui à une double contrainte : la spécialisation des soins, motivée par les récents progrès thérapeutiques, et l’accessibilité des soins, justifiée par l’urgence attachée à l’administration de traitements actifs. Ces contraintes imposent des choix structurants pour l’organisation de la filière de prise en charge. La première partie du présent rapport rappelle les enjeux d’une prise en charge précoce des AVC.

Politique de santé dont les prémices ont été posées il y a maintenant presque dix ans par la Société française neuro-vasculaire, la politique de prise en charge des AVC a maintenant trouvé ses marques, à défaut de disposer des moyens nécessaires à sa mise en œuvre. Dans cette démarche de structuration de la filière, la répartition des rôles entre l’État et les acteurs de santé a été tracée : l’État harmonise et donne aux acteurs régionaux les instruments nécessaires pour organiser l’offre de soins locale. À l’État de montrer qu’il est capable d’impulser un effort décisif pour améliorer la prise en charge des victimes d’AVC. La deuxième et la troisième parties du présent rapport dressent un bilan de la situation et dégagent une série de propositions susceptibles d’améliorer la prise en charge précoce des AVC.

I.- LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX :
DES PATHOLOGIES COMPLEXES APPELANT UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

A. UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

Les AVC sont considérés comme la deuxième cause de décès dans monde, après les maladies cardio-vasculaires, et la première cause de handicap invalidant. Le phénomène est général et touche tous les pays. L’OMS a rappelé en 2004 qu’ensemble, les cardiopathies et les accidents vasculaires cérébraux sont à l’origine de quelque 17 millions de décès annuels, c’est-à-dire près d’un tiers de tous les décès enregistrés dans le monde, tous pays confondus. D’ici 2020, les projections en font la principale cause de décès et d’incapacité dans le monde. On estime par ailleurs que les AVC représentent 2 à 4 % du coût global des soins délivrés dans les pays industrialisés.

En France, même si l’incidence de la maladie paraît plus faible que dans les autres pays européens ⁽¹⁾, le tribut payé à la maladie reste lourd. Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de 7 % du total des décès annuels, soit 37 000 personnes en 2003. Chaque année, 25 000 à 30 000 nouveaux patients bénéficient du régime des affections de longue durée (ALD) en raison d’un AVC invalidant et le nombre total de personnes en ALD pour cette pathologie s’élevait à 191 000 en 2004. Les AVC sont également devenus une cause d’hospitalisation plus fréquente que les infarctus du myocarde. Les estimations actuelles situent le coût total des soins dispensés aux victimes d’AVC entre 2 et 2,5 milliards d’euros.

Pour autant, le nombre d’AVC survenant en France n’est pas connu précisément, ce qui constitue un premier obstacle à une prise en charge efficace des AVC.

En première approximation, une synthèse de données européennes, réalisée en 1999 par Hankey et Warlow a permis de construire un modèle épidémiologique faisant apparaître chaque année au sein d’une population d’un million d’habitants, 1 800 nouveaux cas d’AVC, 600 cas de récidive et 500 accidents ischémiques transitoires (AIT) ⁽²⁾. Si l’on applique ce modèle à la population française
– 60,8 millions d’habitants, données INSEE 2005 –, on obtient entre 140 000 et 176 000 cas annuels d’AVC et d’AIT, selon que l’on intègre ou non les récidives. Mais, selon l’étude commandée par l’OPEPS, ces données sont sujettes à caution en raison d’incertitudes méthodologiques et à cause des variations de l’incidence observées d’un pays à l’autre.

Pour évaluer plus précisément le nombre annuel de victimes d’un accident vasculaire cérébral, REES-France s’est appuyée sur deux outils épidémiologiques différents.

La France dispose en effet d’un registre régional spécifique, le registre des AVC de Dijon, qui recense de manière exhaustive depuis 1985 tous les accidents vasculaires cérébraux survenant au sein de la population de la ville de Dijon (150 000 habitants), quel que soit leur mode de prise en charge, y compris les mortalités immédiates. Ce registre épidémiologique constitue une référence à l’échelle européenne du fait des exigences de qualité auxquelles il répond et de son antériorité. Mais les chercheurs français utilisent également de plus en plus fréquemment les informations médicales entrées dans le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), base de données cataloguant l’ensemble des séjours hospitaliers enregistrés sur le territoire national. L’équipe de chercheurs sélectionnée par l’OPEPS a ainsi procédé à une interrogation ad hoc de la base de données, pour connaître le nombre de séjours hospitaliers imputables aux AVC. Sachant que 95% des AVC donnent lieu à une hospitalisation, les résultats obtenus ont une fiabilité comparable aux études épidémiologiques.

L’étude réalisée pour l’OPEPS a ainsi permis de mieux identifier le nombre de victimes d’un AVC dans le cadre hexagonal. S’agissant du registre de Dijon, la projection à une échelle nationale des données recueillies pose des problèmes de représentativité de l’échantillon : si l’on en croit les mesures régionales de l’Indice comparatif de mortalité (ICM), le taux d’AVC varie selon les régions et ne peut être extrapolé simplement d’une région française au niveau national ⁽³⁾. Le chiffre ainsi dégagé – 91 800 AVC par an en France tous types confondus – représente pratiquement la moitié du nombre donné pour le même périmètre par le modèle épidémiologique européen de Hankey et Warlow (176 000 AVC par an). Les chiffres d’hospitalisation pour AVC obtenus à partir du PMSI paraissent plus fiables, même si l’on ne peut éviter des doubles comptes générés par les transferts de patients entre établissements hospitaliers ⁽⁴⁾.

Les travaux réalisés pour le compte l’OPEPS font ainsi apparaître que 130 000 séjours hospitaliers sont imputables chaque année aux AVC en France, dont 36 000 pour des accidents ischémiques transitoires. En dépit des incertitudes de la mesure, le chiffre obtenu est le meilleur actuellement disponible sur l’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux en France.

La connaissance épidémiologique des AVC doit toutefois être améliorée, afin de permettre de mieux suivre l’évolution de cette pathologie. Jusqu’à présent, son incidence semble être restée stable depuis 2000, malgré le vieillissement de la population française – qui augmente le nombre de sujets pour lesquels le risque relatif est le plus fort – ⁽⁵⁾, grâce à une meilleure maîtrise concomitante des facteurs de risques cardio-vasculaires. Mais pour l’avenir, l’évolution de l’incidence est plus incertaine. Selon l’étude réalisée pour l’OPEPS, l’augmentation prévisible de la part des personnes de plus de 50 ans dans la population française conduit à une croissance mécanique du nombre de cas d’AVC, à hauteur de 13 000 cas annuels supplémentaires à l’horizon 2015.

Pour être utile, la connaissance épidémiologique des AVC doit également être régionalisée. On connaît mal les variations régionales de l’incidence de cette pathologie, ce qui constitue une entrave à une bonne prise en charge sanitaire. Une revue des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) montre que les données du PMSI relatives aux AVC ne sont pas souvent mobilisées, ce qui laisse supposer que les priorités sanitaires sont établies de manière indirecte ou empirique. Alors que l’échelon régional s’est imposé comme celui de la planification hospitalière, les méthodes d’évaluation des besoins ne sont pas standardisées et laissent place à une marge d’incertitude.

À titre d’illustration, un chiffrage de la capacité hospitalière nécessaire à une prise en charge des AVC, réalisé par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Île-de-France en 2002, a montré que cette capacité pouvait varier de 788 lits à 1 320 lits dédiés selon la méthode de calcul utilisée ⁽⁶⁾, soit un écart de 70 % entre les deux méthodes. Le SROS de la région Rhône-Alpes pour la période 2006-2010, laisse apparaître la même incertitude : 10 000 cas d’AVC donnant lieu à une hospitalisation chaque année dans la région Rhône-Alpes, alors que l’application du modèle de Hankey et Warlow en prévoit 13 500, sans que l’on connaisse l’origine des divergences.

La consolidation des données d’incidence régionale est donc un préalable pour une meilleure réponse sanitaire au problème des AVC.

B. UN DÉFI THÉRAPEUTIQUE 

Les signes de la maladie sont connus depuis l’Antiquité. Les premières descriptions de l’attaque cérébrale remontent à l’époque babylonienne, ainsi que l’atteste une tablette conservée au British Museum ⁽⁷⁾. Cette pathologie attira également l’attention d’Hippocrate qui mentionna les manifestations annonciatrices d’une attaque imminente « d’apoplexie », terme ancien utilisé pour les AVC.

Mais, une fois tracée la cartographie des vaisseaux cérébraux – grâce en particulier à l’apport de Thomas Willis ⁽⁸⁾ –, les relations entre symptômes et lésions vasculaires cérébrales ont conservé une grande part de leur mystère jusqu’à l’apparition des moyens modernes d’investigation par imagerie médicale.

1. Une « constellation » d’affections

Le terme d’accident vasculaire cérébral ne désigne pas une maladie proprement dite, mais un ensemble de pathologies caractérisées par l’apparition brutale de déficiences liées à des lésions cérébrales d’origine vasculaire. Ces pathologies sont complexes et cette complexité tient autant à la variété des lésions cérébrales observées qu’aux mécanismes physiologiques à l’origine des lésions.

Si l’accident vasculaire cérébral prend les traits d’une « attaque » ⁽⁹⁾, il s’agit en réalité de la complication soudaine d’une maladie chronique évoluant depuis plusieurs années, voire plus d’une dizaine d’années. De nombreuses maladies peuvent être à l’origine d’un AVC : plus de 80 pathologies, en majorité vasculaires, ont été répertoriées. Les plus fréquemment mises en cause sont l’artériosclérose – maladie des artères liée à la formation de plaques lipidiques sur les parois internes pouvant les obstruer progressivement, évoquée dans 30 % des cas –, les cardiopathies emboligènes – maladies du système cardiaque, conduisant à la libération et à la migration de corps solides dans la circulation sanguine, évoquées dans 20 % des cas – et la lipohyalinose – maladie des petits vaisseaux cérébraux. Toutefois, dans 30 % des cas, les causes précises des accidents vasculaires ischémiques ne peuvent être identifiées par les recherches étiologiques.

La nature des troubles de la circulation sanguine associés aux AVC permet de regrouper ces derniers en deux familles :

– les accidents d’origine ischémique, consécutifs à l’obstruction d’une artère cérébrale par un corps sanguin solide ;

– les accidents d’origine hémorragique, caractérisés par un épanchement de sang dans l’espace cérébral, faisant suite à la rupture d’un vaisseau sanguin.

Dans les deux cas, les dommages neurologiques causés par les AVC présentent toujours une certaine gravité. Consécutive à une obstruction ou à la rupture d’un vaisseau sanguin, l’interruption du transport du sang vers une partie du cerveau menace d’asphyxie les cellules irriguées. Si la circulation sanguine n’est pas rétablie à temps, les cellules entrent rapidement dans un processus de dégénérescence, la « nécrose tissulaire ». C’est le mécanisme de l’infarctus, plus connu dans le cas du muscle cardiaque. Le risque d’infarctus est en fait présent pour tous les organes dont la vascularisation est terminale, le cœur ⁽¹⁰⁾, le cerveau ⁽¹¹⁾ et les poumons ⁽¹²⁾ : l’absence de voies de circulation sanguine supplétives rend ces organes plus vulnérables au défaut d’oxygène en cas d’obstruction de la voie principale. Dans le cas particulier des hémorragies cérébrales, plusieurs phénomènes physiologiques néfastes se cumulent : l’effet physique de la toxicité du contact direct du sang avec les cellules cérébrales, l’effet mécanique de l’envahissement par le liquide sanguin d’un volume cérébral et un effet ischémique lié à la perturbation de la circulation sanguine induite par l’accident vasculaire.

Les accidents hémorragiques sont nettement moins fréquents que les accidents ischémiques. Ils représentent 20 % des AVC, contre 80 % pour les accidents ischémiques. Mais ils touchent des populations moins âgées et sont généralement plus sévères. Le taux de décès pour les accidents hémorragiques est de 32 %, contre 11,2 % pour les accidents ischémiques ⁽¹³⁾. Ils constituent également une des formes les plus graves de complication des accidents ischémiques.

2. Un processus encore trop souvent imprévisible

La phase aiguë de l’AVC est une phase instable au cours de laquelle des complications graves peuvent surgir brusquement. En dépit des traitements disponibles, 15 à 25 % des victimes d’AVC connaissent une aggravation de leur état après leur admission à l’hôpital. Ces complications sont souvent imprévisibles.

La diversité des formes de l’AVC se manifeste en particulier au stade du diagnostic, où les AVC présentent des tableaux cliniques très variés. Les symptômes de l’accident vasculaire expriment l’altération des fonctions neurologiques assurées par la partie du cerveau atteinte. En dehors des cas où de vastes territoires cérébraux sont endommagés, les troubles sont souvent focalisés. Les symptômes peuvent prendre la forme de difficultés d’élocution ou de compréhension, de faiblesse ou de paralysie d’un membre ou de muscles de la face, voire de vertiges, de perturbations de la vision, ou d’absence de sensation. Des troubles moteurs sont souvent observés – et provoquent notamment des problèmes d’alimentation et des complications liées à l’immobilisation –, mais certaines fonctions cérébrales élaborées peuvent être spécifiquement altérées, telles que l’écriture, la mémoire ou le calcul mental. Enfin, on peut aussi redouter le dysfonctionnement de fonctions vitales, telles que la respiration ou le rythme cardiaque.

À tout moment, des complications peuvent survenir. Les zones cérébrales lésées peuvent s’étendre, sous l’effet d’un œdème cérébral ou de thromboses secondaires. D’autres complications d’ordre circulatoire peuvent aller toucher les vaisseaux sanguins du cœur, des poumons ou des membres inférieurs. Enfin, les déficits neurologiques peuvent affecter le métabolisme ou l’affaiblir, favorisant des infections pulmonaires ou urinaires. La prévention de telles complications implique donc une surveillance médicale attentive.

C. UNE RÉVOLUTION MÉDICALE

Les soins mis en œuvre à l’égard des patients victimes d’AVC visent traditionnellement à prévenir les complications primaires ou consécutives aux déficits neurologiques : « Tous les consensus professionnels admettent que la base du traitement de l’AVC aigu est la prise en charge des problèmes généraux » ⁽¹⁴⁾. Pour autant, l’absence de traitements pharmacologiques ayant une action directement curative a longtemps fait de l’AVC un accident de la vie, subi comme une fatalité.

L’apparition de médicaments à effet thrombolytique, utilisés tout d’abord en cardiologie dans le traitement de l’infarctus du myocarde, puis introduits récemment dans le traitement des accidents ischémiques cérébraux, a changé la donne. Ces progrès thérapeutiques ont permis un véritable changement dans la perception de la maladie. Si les AVC apparaissaient jusqu’alors comme un mal sans remède, les nouveaux traitements concrétisent l’espoir de rétablir les fonctions neurologiques altérées. Dans le même temps, le traitement médical des AVC est devenu plus technique, requérant des moyens et des compétences plus spécialisées.

1. La prise en charge précoce : un enjeu thérapeutique démontré

L’importance d’une prise en charge précoce des victimes d’AVC s’est affirmée avec la possibilité thérapeutique d’exploiter, dans le cas des accidents ischémiques cérébraux, la « réversibilité » de certaines déficiences neurologiques.

D’un point de vue scientifique, cette réversibilité s’explique par la présence, autour d’un noyau central où la nécrose des neurones s’installe rapidement ⁽¹⁵⁾, d’une « zone de pénombre ischémique » où les cellules cérébrales parviennent à se maintenir pendant plusieurs heures en mode de survie.

Dans la zone de pénombre, le système sanguin cérébral parvient spontanément à rétablir une irrigation restreinte des cellules, notamment grâce à une dilatation de vaisseaux sanguins secondaires. Toutefois, cette irrigation ne suffit pas à rétablir les fonctions neuronales : une réduction, du tiers à la moitié, de l’approvisionnement normal en oxygène et en glucide stoppe en effet le processus chimique qui entretient la charge électrique du neurone. Incapables de se recharger, les neurones ne transmettent plus l’influx nerveux ; les fonctions neurologiques qu’ils assurent sont alors interrompues et des déficits neurologiques apparaissent. Mais si la circulation sanguine est rétablie, la cellule peut se recharger et transmettre à nouveau l’influx nerveux. Les fonctions neurologiques sont alors restaurées et les déficiences observées disparaissent.

La « pénombre » est toutefois un processus évolutif. Avec le temps, l’extension de la nécrose aux dépens de la zone de pénombre est inéluctable. Même si les cellules continuent d’être partiellement alimentées par le système sanguin dans la zone de pénombre, leurs processus cellulaires fondamentaux sont définitivement affectés au bout d’une période de temps assez courte, variant entre 3 et 6 heures. La reprise des fonctions neurologiques est donc subordonnée à la restauration rapide du débit sanguin cérébral.

Les traitements les plus efficaces contre les AVC sont ceux qui permettent de lever rapidement l’obstruction sanguine responsable de l’AVC. « Plus la levée de l’obstruction artérielle est rapide, plus le patient aura de chances de récupérer sans séquelles » ⁽¹⁶⁾. Ce que résume la formule anglo-saxonne lapidaire: « Time is brain » ⁽¹⁷⁾.

Pour que l’obstruction sanguine soit levée, il faut que le caillot sanguin responsable de l’obstruction – le « thrombus » – se résorbe sous l’action d’enzymes contenues dans le sang. La fluidité du sang est en effet le résultat d’un équilibre permanent entre les enzymes activateurs et les enzymes inhibiteurs de la coagulation, naturellement présents dans le sang. À l’issue de tout phénomène de coagulation, le caillot sanguin formé est spontanément désagrégé par les enzymes : c’est le processus de « lyse » du thrombus, ou « thrombolyse », qui est en quelque sorte l’inverse du processus initial de formation du caillot sanguin.

L’équilibre entre les enzymes réglant la coagulation peut être modifié dans une perspective thérapeutique par des traitements médicamenteux. Les médicaments anti-agrégants, utilisés dans le traitement préventif de l’AVC (tels que l’aspirine ou la ticlopidine) ralentissent l’accumulation des plaquettes responsables de la formation et de la croissance des caillots. D’autres médicaments accélèrent la désagrégation des caillots sanguins déjà formés par injection intraveineuse d’agents activeurs du processus de thrombolyse : ce sont les médicaments « thrombolytiques ». Certains d’entre eux, les médicaments « fibrinolytiques », agissent plus particulièrement sur la destruction de fibrine, protéine filamenteuse qui constitue la trame des caillots sanguins et les agglomère. Au sein de cette classe figurent des produits employés avec succès depuis de nombreuses années en cardiologie contre les infarctus du myocarde. Leur extension au traitement des AVC a ouvert les perspectives thérapeutiques les plus prometteuses mais a fait l’objet de vives polémiques pendant plusieurs années.

2. Les médicaments thrombolytiques : des bénéfices thérapeutiques indiscutables, une décision médicale délicate

L’introduction des médicaments thrombolytiques permet de lever l’obstruction artérielle dans des délais compatibles avec la réversibilité des atteintes neurologiques. Mais les progrès apportés par les produits fibrinolytiques actuels s’accompagnent de risques accrus sur le plan médical.

Autorisée en 1996 par les autorités sanitaires américaines, l’indication des médicaments fibrinolytiques dans le traitement des infarctus cérébraux en phase aigue s’est heurtée à de sérieuses objections en Europe. Ces dernières étaient fondées sur des doutes à l’égard de l’efficacité des traitements rapportée par les essais cliniques, ainsi que sur une augmentation des risques de transformation hémorragique. En dépit des réticences, l’emploi de l’activateur tissulaire du plasmagène (abrégé rt-Pa ) a été accepté par l’Agence européenne des médicaments (EMEA) en 2003, assorti de réserves tenant aux conditions d’emploi et à la réalisation d’études complémentaires post-AMM (Autorisation de mise en marché) ⁽¹⁸⁾. Les controverses paraissent toutefois avoir pesé sur la mise en œuvre de la thrombolyse à ses débuts, notamment en France ⁽¹⁹⁾.

a) Des bénéfices thérapeutiques aujourd’hui avérés

La contestation tenait à la difficulté de reproduire sur le territoire européen les résultats positifs de l’essai américain dit « NINDS ⁽²⁰⁾ », ayant servi de base à l’approbation de l’activateur tissulaire du plasmagène (rt-Pa) par les autorités sanitaires américaines. En effet, les essais entrepris en Europe dans ce but, ECASS et Atlantis ⁽²¹⁾, n’ont pas abouti à des résultats très probants. Selon certaines explications, les études européennes et américaines ne présenteraient pas une homogénéité suffisante pour pouvoir être comparées entre elles ⁽²²⁾, tant du point de vue des conditions d’administration des produits que des critères d’évaluation de la réduction de handicap obtenue et des biais de sélection tolérés dans les essais ⁽²³⁾.

L’étude réalisée pour l’OPEPS, après une revue systématique des travaux scientifiques relatifs à la thrombolyse par rt-Pa – que l’on peut consulter à l’annexe 8 de l’étude scientifique jointe au présent rapport –, a conclu aux apports indiscutables du traitement en termes de bénéfices thérapeutiques : l’administration du rt-Pa dans les trois heures suivant l’apparition des premiers symptômes, permet de constater une réduction « du risque relatif de décès ou d’invalidité sévère de 36 % » ⁽²⁴⁾.

Ces résultats sont corroborés par une publication de février 2007 relative à l’étude observationnelle SITS-MOST, réalisée à la demande de l’Agence européenne du médicament, qui a confirmé que les résultats thérapeutiques obtenus dans les essais cliniques pouvaient être reproduits par les unités de soins pratiquant la thrombolyse dans un contexte opérationnel. Selon cette étude européenne, incluant 6 483 patients de 14 pays traités dans 285 centres de soins, « la proportion de patients ayant une récupération fonctionnelle à 3 mois est de 38 % dans les centres expérimentés », tandis que le taux d’hémorragie a été limité à 16 % et le taux de mortalité est resté de 13 %.

b) Une administration subordonnée à des précautions médicales

Les bénéfices thérapeutiques attendus des produits thrombolytiques sont toutefois sérieusement obérés par les risques d’hémorragie cérébrale, celle-ci étant l’une des formes les plus graves de complication de l’accident ischémique et l’une des principales causes de décès direct consécutif à un tel accident. En perturbant la circulation sanguine dans le cerveau, l’obstruction provoquée par un accident ischémique sollicite davantage les vaisseaux sanguins fragiles et induit des ruptures vasculaires de type hémorragique.

Ce risque hémorragique est notablement aggravé par les produits fibrinolytiques ⁽²⁵⁾. Manifeste dès le stade des études expérimentales, il a notamment motivé l’arrêt prématuré des essais sur un autre produit fibrinolytique, la streptokinase, pour cause de mortalité aiguë ⁽²⁶⁾ .

Afin d’éviter que les bénéfices attendus des traitements thrombolytiques ne soient effacés par une augmentation des hémorragies cérébrales, les praticiens neuro-vasculaires suivent des protocoles spécifiques à l’administration des thrombolyses. Le diagnostic d’accident ischémique doit être réalisé de manière certaine, afin d’éliminer les risques d’aggravation d’un accident vasculaire hémorragique. Il ne peut être effectué de façon complète que dans les unités médicales ayant accès en urgence à un IRM. Par ailleurs, des critères cliniques ont été déterminés pour retirer de la population éligible les personnes pouvant présenter un fort risque hémorragique. La Société française neuro-vasculaire recommandait ainsi en 2000 la reprise des critères d’exclusion utilisés lors de l’essai NINDS, en ajoutant un tableau des situations cliniques à fort risque hémorragique ⁽²⁷⁾.

3. L’apport complémentaire des unités de soins spécialisées

« L’hypothèse qu’une prise en charge spécifique pourrait améliorer le pronostic des patients présentant un AVC, a donné lieu, dès les années 50, à diverses expériences pilotes, mais c’est dans les années 80 que des essais cliniques randomisés ⁽²⁸⁾ se sont attachés à démontrer le bénéfice de ces unités. Il faut souligner ici l’originalité de cette démarche consistant à démontrer le bénéfice d’une organisation de soins, selon le modèle de l’essai thérapeutique randomisé utilisé pour les médicaments. » ⁽²⁹⁾. C’est en ces termes qu’un groupe de travail de la Société française neuro-vasculaire (SFNV) – société savante créée en 1996 et regroupant des neurologues et des médecins ayant une spécialisation neuro-vasculaire – mettait en avant en 2000 la singularité de la méthode scientifique choisie : les instruments statistiques habituellement utilisés pour montrer l’efficacité d’un traitement médical (études randomisées, méta-analyses, études de cohortes et études observationnelles) étaient utilisés pour la première fois à des fins organisationnelles pour comparer les résultats thérapeutiques obtenus par différentes formes d’organisations dans la prise en charge des victimes d’AVC.

Il revient au groupe de travail réuni à cette époque par la SFNV, ainsi que le rappelle l’étude scientifique conduite pour le compte de l’OPEPS, d’avoir présenté pour la première fois en France une synthèse exhaustive des travaux menés par la communauté internationale sur ce sujet et proposé, sur cette base, un modèle d’organisation spécifique, désigné par le terme d’ « unité neuro-vasculaire » (UNV). Ce modèle repose sur l’idée d’une spécialisation des structures de soins hospitaliers et d’une coordination entre les intervenants des différentes spécialités médicales délivrant des soins aux victimes d’AVC.

Les évaluations internationales publiées sur le traitement des AVC ont montré que les unités de soins dédiées aux AVC obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques que les unités de soins polyvalentes, telles que les services de médecine générale, voire des services de neurologie ⁽³⁰⁾, et que les unités de soins mobiles, c’est-à-dire délivrant ponctuellement des soins spécialisés dans le cadre de services de médecine générale. Plus que la spécificité des traitements mis en œuvre ⁽³¹⁾, la supériorité des unités dédiées s’explique de manière générale par la complexité de diagnostic et de traitement des AVC, qui restent des pathologies difficiles à maîtriser pour les équipes médicales polyvalentes ⁽³²⁾. L’apport le plus clair d’une unité de traitement des AVC par rapport à une prise en charge conventionnelle est la prévention systématique des complications d’AVC et la rapidité avec laquelle débutent la mobilisation et la rééducation précoces.

Selon l’actualisation de ces méta-analyses effectuée pour l’OPEPS (reprise en annexe 7 du rapport d’étude), les bénéfices thérapeutiques attachés aux unités de soins neuro-vasculaires sont désormais clairement établis, tant au niveau du nombre de décès observés que de la gravité des séquelles affectant les survivants : l’hospitalisation d’un patient dans une unité spécialisée s’accompagne d’une diminution relative du risque de décès ou d’invalidité de l’ordre de 20 %. La réduction absolue du risque est de 5,6 %, ce qui correspond à un décès ou un cas de séquelles graves évité pour chaque groupe de 18 patients dirigés vers une unité de soins neuro-vasculaires.

Les bénéfices thérapeutiques ont été démontrés avant tout apport des traitements fibrinolytiques. Par ailleurs, le terme de « Stroke Unit » utilisé dans les études médicales internationales pour désigner les unités de soins spécialisés correspond à des types assez différents d’unités de soins ⁽³³⁾. Ainsi, dans un rapport sur les AVC de 2002, l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) d’Île-de-France relève que « ce terme générique désigne un ensemble de lits consacrés aux patients ayant fait un AVC et dont la prise en charge est effectuée par une équipe spécialisée. Il recouvre en fait une grande variété de structures et de modalités organisationnelles qui possèdent des dénominations propres dans la littérature anglosaxone, mais qui n’ont pas toutes leur contrepartie française. ». L’European stroke initiative, société savante européenne, distingue quatre types de « Stroke unit » : les centres prenant en charge les patients en phase aiguë de la maladie, les centres prenant en charge les patients pour la rééducation après la phase aigüe, les centres combinant les deux fonctions et les unités mobiles intervenant dans des services de soins conventionnels. Ce classement, qui recoupe la distinction entre soins intensifs, soins de court séjour et soins de suite (moyen séjour) structurant l’organisation des soins française, n’est pas sans intérêt pour une transposition de la notion de « Stroke unit » en France.

En 2002, l’Agence nationale d’évaluation en santé (ANAES), prédécesseur de la Haute autorité de santé, a publié, à la demande de plusieurs sociétés savantes, une série de recommandations professionnelles autour de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, dont l’une porte sur « la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des AVC ». L’unité spécialisée y est définie de manière générique, comme une structure hospitalière disposant d’une autonomie de moyens médicaux et humains, qui repose sur l’affectation de certaines ressources hospitalières (site dédié, contingent de lits réservés, lits de soins intensif, accès au plateau d’imagerie médicale,…), une meilleure adéquation des compétences du personnel soignant aux besoins des patients, une plus grande continuité des soins et la délivrance de traitements plus appropriés aux différents stades de l’AVC.

De son côté, la Société française neuro-vasculaire (SFNV) a pris l’initiative de compléter les apports des études épidémiologiques en recourant au consensus professionnel. Ses préconisations, regroupées en « recommandations pour la création d’unités neuro-vasculaires » ⁽³⁴⁾, visent à promouvoir un modèle d’unité spécialisée, l’unité neuro-vasculaire, reposant sur la définition de standards propres à assurer la meilleure prise en charge médicale des patients victimes d’AVC.

Dans le schéma retenu par la SFNV, l’Unité neuro-vasculaire (UNV) comprend deux sections. La première se compose de lits de soins intensifs réservés aux patients en phase aiguë. La durée de séjour recommandée dans ces USI-UNV est normalement de trois jours. Dès que le patient a dépassé la phase critique de l’AVC, il est transféré dans la deuxième section de l’UNV, regroupant les lits sub-aigus, où il reçoit, parallèlement aux traitements de prévention des complications, les premiers soins de rééducation. Les soins de suite proprement dits, qui concernent 20 % des patients traités ⁽³⁵⁾, sont dispensés dans un second temps, après transfert dans des établissements de moyen séjour. Du point de vue des ressources, les recommandations portent sur la mobilisation d’une équipe médicale multidisciplinaire, un encadrement dont l’expertise doit être renforcée en neurologie vasculaire, un système de garde médicale et d’astreinte permettant l’accueil des patients 24 heures sur 24, l’affectation de lits de soins intensifs et un accès prioritaire 24 heures sur 24 aux équipements d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de scanner cérébral ⁽³⁶⁾.

C’est ce modèle d’unité de soins neuro-vasculaires qui a été retenu par les pouvoirs publics et repris dans deux circulaires d’instruction ministérielle, adressées aux Agences régionales de l’hospitalisation, sur l’organisation de la filière de prise en charge des patients atteints d’un AVC : la circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n° 517 du 3 novembre 2003, établissant les fondements de la politique des pouvoirs publics pour la prise en charge des AVC, complétée par une circulaire plus récente, du 22 mars 2007 (DHOS/O4/2007/108).

II.- UNE ORGANISATION DES SOINS ENCORE INSUFFISAMMENT ADAPTÉE AUX ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE PRÉCOCE
DES AVC

Si les unités de prise en charge spécialisée et les médicaments thrombolytiques constituent des moyens décisifs dans la prise en charge des AVC, les patients ne peuvent toutefois en tirer un bénéfice déterminant que dans le cadre d’une organisation des soins permettant de les mettre en œuvre dès le stade aigu des AVC.

Face aux nouveaux standards, il convenait d’établir un état des lieux de l’offre hospitalière actuelle et de son adéquation aux besoins. Il fallait également évaluer la réponse apportée par les pouvoirs publics aux déséquilibres constatés. Celle-ci est inscrite dans les documents sanitaires élaborés au niveau régional, devenu l’échelon de décision en termes de planification sanitaire. Encore faiblement exploités au niveau national, ces documents sont une source d’enseignements utiles sur les formes que devrait prendre la structuration d’une filière hospitalière spécifique pour les AVC.

A. LA MONTÉE EN PUISSANCE DES ACTEURS RÉGIONAUX

La structuration de la prise en charge hospitalière des AVC s’inscrit dans un contexte institutionnel en évolution, caractérisé par l’émergence des acteurs régionaux, au premier plan desquels figurent les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Depuis les ordonnances de 1996 reformant le système de santé, le niveau régional s’est affirmé comme l’échelon privilégié des politiques de santé publique. L’État est désormais doté d’interlocuteurs régionaux (Union régionale des médecins libéraux – URML –, Unions régionales des caisses d'assurance maladie
– URCAM) et il tend à se structurer lui même à ce niveau. En outre, des fonctions stratégiques sont déjà assurées à cet échelon : analyse des besoins à travers les observatoires régionaux des soins (ORS), définition des priorités à travers les programmes régionaux sanitaires (PRS), planification par les schémas régionaux d’organisation sanitaire et programmes régionaux de santé (SROS), gestion du risque ambulatoire (plans inter-régimes de gestion du risque des URCAM).

Ces politiques régionales en construction ne rendent pas moins nécessaire l’intervention du niveau national pour leur harmonisation, sous la forme de normes techniques et de référentiels médicaux.

1. Le modèle d’UNV retenu dans le cadre de la politique nationale de prise en charge des AVC.

La circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n° 517 du 3 novembre 2003, adressée aux Agences régionales de l’hospitalisation et relative à la prise en charge des AVC, constitue le socle fondateur de la politique des pouvoirs publics à l’égard des AVC. Elle précise les conditions de mise en place de l’Unité de soins neuro-vasculaires (UNV) proposée par la Société française neuro-vasculaire comme « clef de voûte » de la prise en charge hospitalière de cette pathologie.

Maillon structurant de la filière régionale de prise en charge des AVC, les UNV doivent assurer 24 heures sur 24 l’accueil, la prise en charge standardisée et spécialisées des patients présentant un AVC et leur suivi à la sortie de l’unité. Elles ont pour mission de mettre en œuvre un diagnostic précoce, des investigations complètes, la mise en route d’un traitement spécifique et une meilleure prévention des complications. Elles ont de surcroît un rôle d’expertise, de coordination et d’animation de la filière sur leur territoire.

Par ailleurs, la circulaire ministérielle du 3 novembre 2003 prévoyait une gradation des structures de soins aigus selon 2 niveaux : UNVR, unité de référence à l’expertise neuro-vasculaire affirmée, et une UNV « standard ». Cette distinction a été supprimée par la circulaire ministérielle du 22 mars 2007, mais elle reste souvent présente dans les SROS de troisième génération élaborés en 2006, sous la terminologie d’UNV de niveau « 2 » (UNV simple) et « 3 » (UNVR).

Enfin, la circulaire du 3 novembre 2003 a également prévu que les victimes d’AVC peuvent être accueillies dans des établissements prenant en charge des patients AVC, bien que n’ayant pas une activité suffisante pour dégager des moyens spécifiques à la création d’une unité neurovasculaire. Ces « unités de proximité » sont identifiées dans le volet AVC des SROS. Les conditions posées par la circulaire pour la participation de ces établissements au réseau régional de prise en charge des AVC sont les suivantes :

– la disponibilité d’un scanner opérationnel 24 heures sur 24 ;

– une participation active à la filière régionale de prise en charge des AVC (utilisation de référentiels, participation aux actions de formation…) ;

– l’accessibilité d’une expertise clinique et radiologique organisée au sein de la région (télémédecine).

La circulaire ministérielle du 22 mars 2007 relative aux soins aigus, a précisé les exigences auxquelles devraient satisfaire les UNV. Elle a ajouté les conditions suivantes :

– un volume d’activité minimum de 300 patients par an ;

– le recours à des lits de soins intensifs pour l’hospitalisation des cas aigus ;

– l’accomplissement d’une permanence médicale, sur place ou sous la forme d’une astreinte, par un neurologue ;

– l’intervention quotidienne d’un kinésithérapeute et d’un orthophoniste.

2. La planification régionale de la prise en charge des AVC engagée dans le cadre des schéma régionaux d’organisation sanitaire (SROS)

Un effort de planification pour la prise en charge des AVC a été demandé aux Agences régionales de l’hospitalisation, dans le cadre de la mise en place des SROS de troisième génération.

Documents stratégiques établis au niveau régional, les SROS ont pour but d’orienter la restructuration de l’offre hospitalière en vue d’une meilleure adéquation aux besoins de la population ⁽³⁷⁾. La suppression de la carte sanitaire, par l’ordonnance du 4 septembre 2003 relative à la simplification de l’organisation sanitaire, a fait du SROS l’instrument unique de la planification sanitaire.

Les SROS de troisième génération, ou SROS III, couvrent la période 2006-2010. L’approche territoriale des besoins de santé qu’ils consacrent est fondée sur la définition de « territoires de santé », qui sont délimités par les ARH sur la base d’un critère d’accessibilité des soins. L’objectif est d’identifier les territoires pertinents pour l’organisation des soins, indépendamment des limites administratives et de manière différentiée selon la nature des soins. Sans les rendre obligatoires, la circulaire d’application ministérielle du 5 mars 2004 suggère plusieurs niveaux de zonage, hiérarchisés, tenant compte de la technicité des soins.

Les SROS III élaborés par les ARH font ainsi référence, selon des terminologies variables, à différents territoires :

– des territoires de proximité, déterminés en fonction de l’accès aux soins hospitaliers polyvalents, ainsi qu’aux services d’urgence et de permanence des soins ;

– des territoires de recours, déterminés en fonction de l’accès à différents plateaux techniques. Ils sont le lieu des soins spécialisés ;

– le territoire régional, qui est un niveau d’expertise et de coordination ;

– le territoire interrégional, pour les interventions exceptionnelles (greffes, ...).

La liste de tous ces territoires est jointe en annexe de chaque SROS. C’est sur cette base cartographique que sont déterminés les objectifs quantifiés opposables qui donnent force juridique à la planification sanitaire.

Dans ce cadre, les soins spécialisés pour la prise en charge des AVC constituent au sens médical un plateau technique pour lequel le niveau territorial de référence est le territoire de recours. D’après les informations obtenues par REES-France grâce au concours de la Fédération hospitalière de France, on compte en France 152 territoires de santé « de recours ».

Au moment de sa phase d’élaboration, le SROS est un projet porté par l’ARH et soumis à une large concertation avec les acteurs de santé. Il aborde isolément certains thèmes, correspondant à des priorités de santé publique. Ceux-ci sont fixés par arrêté ministériel : 16 sont obligatoires. D’autres thèmes peuvent faire l’objet de manière optionnelle d’un volet spécifique du SROS. La prise en charge des AVC figure parmi ces derniers. Dans la pratique, si toutes les ARH n’ont pas explicitement utilisé cette option, la prise en charge des AVC a été étudiée dans toutes les régions, soit dans le cadre de la prise en charge des patients cérébro-lésés – thème obligatoire – soit dans un volet AVC spécifique.

Bien que les SROS de troisième génération soient en vigueur depuis 2006, aucune synthèse nationale n’en avait été encore faite pour apprécier comment les orientations nationales sont relayées au niveau des régions. L’OPEPS a demandé que les éléments de ces programmations soient rassemblés dans le cadre de l’étude commanditée, pour établir un bilan critique de la politique de prise en charge des AVC.

B. LES LACUNES DE L’OFFRE EN SOINS SPÉCIALISÉS

Les soins aux victimes d’AVC relèvent traditionnellement des services de neurologie, discipline médicale à part entière, mais l’émergence des soins neuro-vasculaires comme spécialisation – aujourd’hui reconnue sous la forme d’un diplôme inter-universitaire (DIU) – a conduit les pouvoirs publics à retenir les unités neuro-vasculaires (UNV) comme le modèle de soins hospitaliers le plus approprié ⁽³⁸⁾. Lorsqu’elles ne sont pas hospitalisées dans un service de neurologie, les victimes d’AVC sont généralement prises en charge dans des services de médecine générale, et plus rarement dans un autre service spécialisé, en gériatrie ou en cardiologie.

1. L’insuffisance globale des capacités d’accueil

L’étude commandée par l’OPEPS a confirmé l’insuffisance des structures de prise en charge des AVC en France, insuffisance qu’une enquête de la Société française neuro-vasculaire (SFNV) avait déjà soulignée en 1999.

a) Un constat manifeste

Le constat est patent que ce soit au regard de l’offre de soins spécifique dans les UNV ou dans le cadre d’un périmètre plus large intégrant l’ensemble des services de neurologie.

En ce qui concerne l’offre de soins neuro-vasculaires – les UNV  –, la situation reste très en deçà des besoins.

Une enquête conjointe de la Direction de l’hospitalisation et des soins (DHOS) et la Société française neuro-vasculaire (SFNV) recense 58 UNV en 2006 (contre 22 en 1999), représentant une capacité hospitalière totale de 900 lits, alors que la capacité hospitalière nécessaire à un traitement des AVC en service spécialisé est estimée à 4 400 lits par l’étude effectuée à la demande de l’OPEPS. Le pourcentage des patients hospitalisés dans ce type d’unité n’atteint ainsi que 18 % en 2007 ⁽³⁹⁾ (contre 5 % en 1999).

Par ailleurs, cette étude montre que seule une partie des victimes d’AVC sont hospitalisées dans un service de neurologie : 40 % au moment de l’enquête de la SFNV en 1999 et 50 % lors de l’actualisation effectuée en 2007 à la demande de l’OPEPS.

Ce résultat souligne les lacunes de la couverture territoriale hospitalière, mais ces chiffres sont aussi liés à l’insuffisance globale de lits dans les services de neurologie : la SFNV indiquait en 1999 que 60 % seulement des victimes d’AVC étaient hospitalisées en neurologie dans des établissements disposant d’un service de neurologie ⁽⁴⁰⁾. De même, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) note en 2005 que, su