N° 1131

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,

FAMILIALES ET SOCIALES

En conclusion des travaux de la mission
sur la prévention de l’obésité

ET PRÉSENTÉ

par Mme Valérie Boyer,

Députée.

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AVANT-PROPOS 9

INTRODUCTION 10

1. L’obésité est un défi mondial croissant de santé publique 13

a) Un quart de la population mondiale est en surcharge pondérale 13

b) Deux Américains sur trois sont en surcharge pondérale et en Chine la prévalence a doublé en cinq ans 14

c) Le continent européen, avec 130 millions de personnes obèses, soit un adulte sur deux et près d’un enfant sur trois, est un des plus touchés 15

d) L’épidémie d’obésité se développe rapidement 17

2. La France est aussi gravement concernée par l’épidémie d’obésité 18

a) Un adulte sur deux est en surcharge pondérale et un sur six est obèse 18

b) Inégalement répartie, l’obésité s’accroît sur tout le territoire et augmente avec le vieillissement de la population 19

c) Les femmes sont particulièrement touchées par l’obésité 20

d) Un enfant sur cinq est en surcharge pondérale 20

e) Les personnes les moins favorisées sont les plus touchées par l’épidémie d’obésité 21

1. Les risques pour la santé liés à l’obésité sont nombreux 23

a) L’obésité infantile est un risque majeur d’obésité adulte 23

b) L’obésité est un facteur de risque majeur de maladie chronique 23

c) Les risques cardiovasculaires sont multipliés par trois, comme le risque de diabète 23

d) Les problèmes respiratoires sont fréquents, de même que les problèmes rhumatologiques 24

e) Le lien avec certains cancers est établi 24

f) Les altérations de la qualité de vie sont nombreuses 25

g) Au total, la surcharge pondérale est responsable d’un grand nombre de décès 25

2. L’obésité est une menace pour l’équilibre de notre système de protection sociale 25

a) L’augmentation de la prévalence de l’obésité n’est pas sans lien avec l’augmentation du nombre de personnes en affection de longue durée (ALD) 26

b) Le coût annuel pour l’assurance maladie de l’obésité et du surpoids est estimé à 10 milliards d’euros et 7 % de l’ONDAM 26

c) L’impact financier du surpoids est plus élevé que celui de la seule obésité 28

d) Au rythme actuel de progression de l’épidémie, le coût de l’obésité pourrait doubler d’ici 2020 et représenter près de 14 % de l’ONDAM 29

e) L’impact de l’obésité sur les finances sociales et l’économie est probablement sous-évalué 29

1. La charte d’Ottawa sur la promotion de la santé de 1986 a posé les bases de la prévention en santé 31

2. La Charte européenne sur la lutte contre l’obésité de l’OMS, du 16 novembre 2006, vise un renversement de tendance pour 2015 au plus tard 33

a) L’OMS a adopté, en 2000, un premier plan d’action pour l’alimentation et la nutrition 33

b) L’OMS a ensuite adopté, en 2006, la Charte européenne sur la lutte contre l’obésité 33

c) La Charte de l’OMS propose une série d’orientations pour lutter contre l’obésité 34

d) L’OMS a adopté, en septembre 2007, le deuxième plan d’action pour une politique alimentaire et nutritionnelle 2007-2012 qui propose une série de mesures précises 35

3. L’Union européenne s’est aussi mobilisée pour lutter contre l’épidémie d’obésité, mais ses moyens d’action sont limités 37

a) La compétence de l’Union européenne en matière de santé publique est limitée 37

b) Dès 1990, l’Union européenne s’est intéressée au lien entre nutrition et santé 38

c) La Commission européenne a présenté, en 2005, un Livre vert sur l’alimentation et l’activité physique 39

d) La Commission a ensuite présenté, en 2007, un Livre blanc proposant une stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité 39

e) La commission de l’environnement du Parlement européen a adopté, au mois de mai 2008, une proposition de résolution pour lutter contre l’obésité 43

f) Le volontarisme européen doit être prolongé par l’action des États membres 44

1. Le premier PNNS 2001-2005 n’a pas permis d’obtenir de résultats significatifs sur la prévalence de l’obésité 46

a) Le PNNS 1 vise à donner des repères de consommation et fixe des objectifs nutritionnels et de réduction de la prévalence de l’obésité 46

b) La communication publique en matière de nutrition est bien perçue 48

c) La prévalence de l’obésité chez les enfants semble orientée plus favorablement mais l’objectif de réduction de 20 % de l’obésité adulte n’est pas atteint 49

d) De fait, l’insuffisance des moyens affectés et l’absence d’une véritable évaluation conduisent à s’interroger sur l’efficacité du PNNS 1 51

2. Le deuxième PNNS 2006-2010 prolonge et amplifie les actions du PNNS 1, mais reprend les mêmes objectifs en matière de prévalence de l’obésité 52

a) Le PNNS 2 prend en compte les travaux de l’OPEPS et inscrit l’action nutritionnelle dans la durée 52

b) Le PNNS 2 est orienté vers une amélioration de la qualité nutritionnelle de l’offre alimentaire 52

3. Le développement d’actions locales est un axe stratégique majeur pour le PNNS 53

a) Les collectivités territoriales sont incitées à s’engager dans l’application du PNNS 54

b) Le PNNS prévoit diverses actions concrètes d’animation du réseau des villes actives du PNNS 54

c) Le PNNS 2 vise à renforcer la qualité des actions mises en œuvre par les collectivités territoriales 54

d) Un programme privé de prévention de l’obésité chez les enfants, dénommé EPODE, est proposé aux communes, parallèlement au PNNS 55

4. Les mesures annoncées par le gouvernement en février 2008 sont retardées par la concertation avec les professionnels de l’agroalimentaire, de la distribution et des médias 56

1. Organiser le dépistage précoce de la surcharge pondérale 61

2. Améliorer la prise en charge des personnes obèses 63

3. Adapter les financements à la prise en charge des personnes obèses 67

4. Mobiliser la médecine scolaire pour dépister et prendre en charge l’obésité 68

5. Impliquer davantage la médecine du travail sur le thème de l’obésité 69

1. Promouvoir l’allaitement maternel 70

2. Améliorer la qualité des repas servis en cantines scolaires et en restauration collective 72

3. Moduler la fiscalité des aliments en fonction de leur qualité nutritionnelle 74

4. Promouvoir la consommation des fruits et des légumes 77

5. Faciliter l’accès à l’eau de boisson et garantir la qualité nutritionnelle des produits premiers prix 78

1. Déclarer « grande cause nationale 2009 » l’équilibre nutritionnel et la lutte contre l’obésité et le surpoids 78

2. Accroître les moyens de l’information et de l’éducation nutritionnelles 79

3. Fiabiliser l’information nutritionnelle 82

4. Limiter la publicité pour les produits à forte densité énergétique 83

5. Lutter contre la sédentarité et promouvoir les activités physiques et sportives 83

1. Mettre en place un étiquetage fondé sur le profil nutritionnel des produits 85

2. Permettre aux personnes défavorisées d’accéder plus facilement aux produits non transformés, dont les fruits et légumes 85

1. Éviter l’utilisation de produits ajoutés notoirement obésogènes 86

2. Faciliter la pratique d’activités physiques et sportives 87

1. Inscrire l’éducation à la santé et à la nutrition dans les missions de l’école 88

2. Favoriser l’apprentissage des savoirs ménagers 89

1. Améliorer la formation en nutrition des personnels des établissements scolaires et des assistantes maternelles 90

2. Organiser les métiers de la diététique et de la nutrition 91

3. Renforcer la formation en nutrition de l’encadrement sportif et définir les nouveaux métiers de l’activité physique 92

4. Créer un nouveau métier dans la distribution 93

1. Lutter contre les discriminations à l’égard des personnes obèses 93

2. Respecter la diversité corporelle 96

CONCLUSION 97

LISTE DES PROPOSITIONS 99

CONTRIBUTION DES DÉPUTÉS DU GROUPE SOCIALISTE, RADICAL, CITOYEN ET DIVERS GAUCHE, MEMBRES DE LA MISSION SUR LA PRÉVENTION DE L’OBÉSITÉ 109

TRAVAUX DE LA COMMISSION 115

ANNEXES 129

AVANT-PROPOS

Bien plus qu’un enjeu de santé publique, l’obésité est un véritable problème de société et un marqueur d’inégalité sociale.

Sa progression préoccupante menace notre système de protection sociale car l’obésité comme la surcharge pondérale sont directement impliquées dans l’apparition des maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, certains cancers, le diabète, les embolies pulmonaires ou l’apnée du sommeil…

Dans ce contexte, il apparaît urgent d’exprimer une volonté politique forte et d’agir le plus rapidement possible dans tous les domaines pour inverser la tendance.

Le rapport propose de faire de la lutte contre l’épidémie d’obésité et de surpoids, une grande cause nationale à l’instar de ce qui a été fait, avec succès, pour le SIDA, le cancer ou la maladie d’Alzheimer.

La lutte contre l’épidémie d’obésité va modifier notre façon de penser la santé et nous obliger à adapter l’organisation de notre système de santé. En faire une grande cause nationale peut-être l’occasion de mettre en place pour la première fois un plan national de prévention contre un risque majeur concernant de nombreuses pathologies.

Elle doit être également l’occasion d’améliorer la lutte contre les discriminations faites aux personnes obèses et de promouvoir le respect de la diversité corporelle.

Valérie BOYER

INTRODUCTION

La France, comme les autres pays, sur tous les continents, est touchée de plein fouet par l’épidémie d’obésité. Elle n’est pas, contrairement à ce que l’on entend souvent, protégée par une sorte de ligne Maginot de sa gastronomie. L’art culinaire français, qu’il faut continuer de promouvoir, n’est pas – et on peut le regretter – une protection efficace contre la surcharge pondérale.

La France, comme les autres pays, est immergée dans la mondialisation et connaît une évolution rapide des modes de vie, une dégradation des habitudes alimentaires et une diminution de l’activité physique, notamment liée au développement de la culture des écrans.

Or, le développement de l’obésité est la conséquence directe d’une alimentation trop riche et d’une dépense énergétique insuffisante. Aussi, comme dans les autres pays, depuis vingt ans, la France est touchée par le déséquilibre nutritionnel et voit le niveau de l’obésité monter, irrémédiablement.

Cette situation est alarmante et exige des réponses à la hauteur de l’enjeu.

Il y a donc urgence à agir vite et fermement pour contrer l’épidémie d’obésité.

Pour instruire ses travaux, la mission a procédé à une quarantaine d’auditions et de tables rondes mobilisant 140 personnalités et 75 organismes. Elle a également effectué un déplacement à Marseille pour nourrir ses réflexions par des observations et rencontres de terrain.

Tout au long de ses travaux, la mission a cherché à prendre la mesure de l’importance réelle des enjeux sanitaires et financiers de l’obésité. Elle a ainsi mis en évidence que l’obésité constitue, dès aujourd’hui, une grave menace pour la santé d’une majorité de Français et pour notre protection sociale (I). Elle a aussi pu constater que les premières mesures qui ont été prises dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS) ont été insuffisantes à faire refluer, ni même à endiguer, la marée montante de l’obésité (II). Sur la base de ce constat, la mission propose de faire de la lutte contre l’obésité une grande cause nationale, à l’instar de ce qui a été fait pour le cancer ou le sida. La mission formule aussi une série de propositions concrètes, réalistes et efficaces, qui s’inscrivent dans une stratégie globale et déterminée visant à inverser réellement la tendance (III).

L’obésité constitue l’un des principaux défis de santé publique.

Comme le souligne le livre blanc de la Commission européenne sur la Stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité, (30 mai 2007), « la mauvaise alimentation et le manque d’activité physique sont les premières causes de maladies et de décès prématurés en Europe ».

De fait, l’état nutritionnel est une composante majeure de l’état de santé des individus. Or, depuis une trentaine d’années, la relation entre nutrition et santé a changé non seulement en France mais aussi en Europe et même dans le monde.

En dépit d’une prise de conscience des autorités publiques internationales et sanitaires, l’épidémie d’obésité s’étend très rapidement dans le monde et continue de progresser en France.

Selon M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé, « seuls les pays qui auront su maîtriser l’épidémie d’obésité pourront préserver leur système de protection sociale. »

I.- L’ÉPIDÉMIE D’OBÉSITÉ MET EN DANGER NOTRE SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE

Il est établi que la nutrition est l’un des facteurs majeurs contribuant à l’apparition de diverses pathologies. Elle n’est pas l’unique cause de ces pathologies, mais en constitue un facteur favorisant, essentiel parmi d’autres facteurs d’environnement ou génétique. Mais c’est un facteur sur lequel il est possible d’intervenir. Reconnue par l’OMS comme une maladie grave à l’origine de complications sévères, parfois mortelles, l’obésité est également un enjeu majeur de santé publique à l’échelon mondial.

A. L’AUGMENTATION DE LA PRÉVALENCE DE L’OBÉSITÉ EST ALARMANTE

Désormais, le problème de l’obésité touche tous les continents. La France, un temps relativement préservée, est désormais fortement touchée par l’épidémie d’obésité.

1. L’obésité est un défi mondial croissant de santé publique

L’organisation mondiale de la santé (OMS) soulignait, fin 2005, que le nombre de personnes en surcharge pondérale et d’obèses est en hausse partout dans le monde.

a) Un quart de la population mondiale est en surcharge pondérale

Selon l’OMS, en 2005, 1,6 milliard de personnes âgées de plus de quinze ans étaient en surcharge pondérale. Avec le développement rapide de l’obésité, en particulier en Chine mais aussi dans la plupart des pays en voie de développement où peuvent cohabiter sous-alimentation et obésité, ce chiffre est certainement dépassé aujourd’hui. L’OMS prévoit que 2,5 milliards de personnes seront en surpoids en 2015.

La surcharge pondérale, le surpoids et l’obésité

La surcharge pondérale comprend le surpoids et l’obésité. Le surpoids est une surcharge pondérale limitée alors que l’obésité est une surcharge pondérale plus importante.

L’obésité correspond à une augmentation excessive de la masse grasse de l’organisme dans une proportion telle qu’elle peut avoir une influence sur l’état de santé (définition de l’International obesity taskforce – IOTF, 1998).

La mesure de référence internationale actuelle est l’indice de masse corporelle (IMC), égal au rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en mètres) (IMC = P/T² en kg/m²).

Chez l’adulte, on considère que :

– un IMC inférieur à 18,5 kg/m2 correspond au sous-poids ;

– un IMC situé entre 18,5 et 24,9 kg/m², correspondant à un « poids normal », est associé au moindre risque pour la santé ;

– le « surpoids » correspond à un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m² ;

– « l’obésité » est définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m² (IMC ≥ 30) quels que soient l’âge et le sexe ;

– « l’obésité sévère » correspond à un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² ;

– « l’obésité massive » correspond à un IMC supérieur à 40 kg/m².

Il existe en général une bonne corrélation entre l’IMC et le pourcentage de graisse corporelle.

Mais l’IMC est avant tout une mesure de corpulence qui ne renseigne qu’imparfaitement sur la composition corporelle (masse grasse, masse maigre).

Par ailleurs, l’IMC ne mesure pas la répartition du tissu adipeux dont dépend, en partie, le risque de complications associées à l’obésité.

C’est notamment le cas de l’adiposité abdominale, mesurée par le tour de taille ou par le rapport tour de taille/tour de hanches, qui est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.

Chez l’enfant, l’obésité est définie selon des courbes, en fonction de valeurs de l’indice de masse corporelle qui varient selon l’âge et le sexe. Chez l’enfant, l’obésité peut ainsi se définir par des valeurs supérieures au 97^e centile de la distribution de l’IMC pour une classe d’âge donnée ; par exemple, à l’âge de 10 ans, l’obésité est définie, en France, par une valeur de l’IMC supérieure ou égale à 20 kg/m2 (valeur correspondant, à cet âge, au 97^e centile de la population de référence française).

b) Deux Américains sur trois sont en surcharge pondérale et en Chine la prévalence a doublé en cinq ans

Aux États-Unis, selon des données de 2004, la prévalence de la surcharge pondérale s’élevait à 66,3 % de la population.

Deux Américains sur trois étaient donc en surcharge pondérale, un sur trois étant en surpoids (34,1 %) et un sur trois étant obèse (32,2 %).

Plus d’un enfant sur trois, âgé de 6 à 17 ans, était en surcharge pondérale : 35,1 % des garçons et 36 % des filles.

En Chine, selon une étude publiée dans Health affairs, au mois de juillet 2008, plus d’un cinquième de la population adulte est en surcharge pondérale. 200 millions de Chinois sont en surpoids et 90 millions sont obèses. Le nombre d’obèses aurait doublé en cinq ans.

La Chine est le pays où le poids moyen des individus augmente le plus vite sur la planète. Depuis dix ans, 1,2 % des hommes deviennent obèses chaque année. Le rythme de progression y est plus rapide que dans n’importe quel pays en développement, sauf au Mexique, et plus rapide que dans les pays occidentaux.

Les affections cardiaques, pratiquement inconnues en Chine jusqu’à présent, sont devenues très courantes chez les 30-40 ans, sans oublier les cancers et les complications mortelles.

Le taux de prévalence de l’obésité pourrait doubler dès 2028 si rien n’est fait pour s’attaquer à ce problème de santé publique qui résulte de l’évolution du style de vie et d’alimentation.

Par ailleurs, selon le China Economic, les citadins des grandes villes du pays et les personnes à haut revenu sont les plus exposés à l’obésité. Les zones urbaines comptent déjà 12,3 % d’obèses contre 3,1 % dans les campagnes.

Avec un développement économique très rapide, les Chinois ont en fait adopté un régime calqué sur le modèle occidental. De plus, le processus d’industrialisation et de transformation du mode de vie amène de moins en moins d’individus à utiliser le vélo au profit des déplacements motorisés. Or, on considère qu’un Chinois ayant une voiture a 80 % plus de risques de devenir obèse qu’un autre sans véhicule. En outre, une grande proportion de foyers est désormais équipée d’une télévision.

Selon M. Barry Popkin, professeur de nutrition à l’Université de Caroline du Nord et l’un des auteurs de l’étude de Health affairs : « La situation de la Chine devrait être un signal de ce qui va se passer dans les autres pays en voie de développement si l’on ne fait rien ».

c) Le continent européen, avec 130 millions de personnes obèses, soit un adulte sur deux et près d’un enfant sur trois, est un des plus touchés

Selon le rapport de l’OMS sur la santé dans le monde en 2002, le continent européen possédait l’un des IMC moyens les plus élevés du monde, soit près de 26,5.

Dans les 53 pays de la Région européenne de l’OMS, la surcharge pondérale affectait un adulte sur deux et un enfant sur cinq, en 2005. Près de 400 millions d’adultes étaient en surcharge pondérale et on comptait environ 130 millions d’obèses.

Selon les pays, entre 25 % et 75 % de la population adulte étaient en surcharge pondérale. La prévalence de l’obésité était de 30 % chez les femmes et oscillait entre 5 et 20 % chez les hommes.

De 10 % à 30 % des enfants étaient en surcharge pondérale et environ un quart d’entre eux étaient obèses et susceptibles de contracter un diabète de type 2, des maladies cardiaques et d’autres maladies chroniques avant ou au début de l’âge adulte.

Selon les données les plus récentes collectées dans les 27 pays de l’Union européenne et publiées par l’International Obesity taskforce (IOTF), au mois de juillet 2008, la prévalence du surpoids chez les adultes est de 35,9 % et celle de l’obésité de 17,2 %. Au total, la prévalence de la surcharge pondérale s’élève à 53 % de la population.

L’IOTF estime ainsi que dans l’Union européenne, 211 millions de d’adultes sont en surcharge pondérale (113 millions d’hommes et 98 millions de femmes), dont 143 millions sont en surpoids (82 millions d’hommes et 61 millions de femmes) et 68,5 millions obèses (37 millions de femmes et 31 millions d’hommes).

Prévalence de la surcharge pondérale, du surpoids et de l’obésité chez les adultes dans l’Union européenne

Pays l’UE	année de l’enquête	Hommes (en %)			Femmes (en %)
		Surpoids*	obésité**	total	surpoids*	obésité**	total
Royaume-Uni	2006	44,7	24,9	69,5	32,9	25,2	58,0
Allemagne	2003	45,5	20,5	66,0	29,5	21,1	50,6
France	2006	41,0	16,1	57,1	23,8	17,6	41,4
Espagne	2003	46,7	13,9	60,6	30,6	15,1	45,7
Pays-Bas	1998-2002	43,5	10,4	53,9	28,5	10,1	38,6
Italie	2005	42,5	10,5	53,0	26,1	9,1	35,2
Grèce	2003	41,2	26,0	67,1	29,9	18,2	48,1
Malte	2003	46,5	22,9	69,4	34,3	16,9	51,2
Ensemble des 27	-	42,8	16,2	59,0	29,5	18,1	47,5

Source : IOTF

* indice de masse corporel (IMC) compris entre 25 et 29,9

** indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30

Au Royaume-Uni, selon des données de 2004, la prévalence de la surcharge pondérale chez les adultes s’élevait à 65,8 % et touchait donc deux Anglais sur trois, mais, à la différence des États-Unis, la prévalence de l’obésité était moins élevée (23,2 %) que celle du surpoids (42,6 %).

En Europe, les taux d’obésité sont en général plus élevés dans les pays d’Europe du Sud que dans ceux d’Europe du Nord parce que l’alimentation méditerranéenne traditionnelle y est remplacée par davantage d’aliments transformés riches en matières grasses, sucre et sel.

En comparaison aux autres grands pays européens, la situation de la France n’apparaît pas significativement plus favorable. Elle est placée dans une position intermédiaire, entre, d’une part, le Royaume Uni, l’Allemagne et l’Espagne où la prévalence de la surcharge pondérale est un peu plus forte, et, d’autre part, l’Italie qui présente des indicateurs moins élevés.

La Commission européenne estime que la prévalence de l’obésité dans l’UE à 27 atteindra 20,1 % en 2020. Elle ajoute cependant qu’il s’agit d’une « prédiction prudente » dans la mesure où l’obésité et la surcharge pondérale affectent de plus en plus les enfants.

Prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants dans l’Union européenne

Pays de l’UE	année de l’étude	Classes d’âges	Garçons (en %)	Filles (en %)
Royaume-Uni	2004	5-17 ans	29,0	29,3
Allemagne	2003-2006	7-17 ans	17,0	16,7
France	2006	11-14 ans	25,3	16,5
Espagne	2000-2002	13-14 ans	34,0	32,0
Pays-Bas	1997	5-17 ans	8,8	11,8
Italie	1993-2001	5-17 ans	26,6	24,8
Grèce	2003	13-17 ans	29,6	16,1
Malte	2001-2002	13-15 ans	30,9	20,1

Source : IOTF

Sur 75 millions d’enfants vivant dans l’Union européenne, 22 millions sont en surpoids, soit 29 % d’entre eux ou encore près de un sur trois, et 5,1 millions sont obèses, soit 6,8 %.

En outre, il y aurait 400 000 enfants obèses supplémentaires en Europe chaque année.

En comparaison avec les principaux pays européens, la prévalence de la surcharge pondérale chez les garçons français est plutôt élevée alors que celle des filles est plutôt plus faible.

d) L’épidémie d’obésité se développe rapidement

L’augmentation de l’obésité en Europe est rapide. Depuis les années 80, la prévalence, de l’obésité a plus que triplé dans un grand nombre de pays européens. L’OMS estime que si l’épidémie continue de se développer au même rythme, environ 150 millions d’adultes seront obèses en 2010 dans la région européenne, soit une augmentation de 4 millions par an et 20 millions en cinq ans. L’OMS note aussi la tendance nette à une augmentation forte dans les pays qui présentent traditionnellement des pourcentages peu élevés de surcharge pondérale et d’obésité, comme la France, la Norvège et les Pays-Bas.

L’épidémie se répand aussi très rapidement chez les enfants pour lesquels la hausse s’est accélérée au cours des dernières années. La croissance annuelle de la prévalence qui était d’environ 0,2 % au cours des années 70 est passée à 0,6 % dans les années 80 et à 0,8 % au début des années 90. Dans certains pays, elle a même atteint 2 % au début des années 2000.

Au cours des dernières décennies, l’épidémie a gagné du terrain en raison de la mutation de l’environnement culturel, physique et socioéconomique. Au sein de la population, un déséquilibre énergétique s’est installé à cause du recul spectaculaire de l’activité physique et de la modification radicale des habitudes alimentaires, avec une absorption accrue d’aliments et de boissons à haute densité énergétiques et pauvres en nutriments (contenant une forte teneur en graisses saturées et matières grasses totales, en sel et en sucres) associée à une consommation insuffisante de fruits et de légumes. En outre, selon l’OMS, les deux tiers de la population adulte de la plupart des pays de la Région européenne n’ont pas une activité physique suffisante pour obtenir et conserver des gains de santé.

2. La France est aussi gravement concernée par l’épidémie d’obésité

En France, la corpulence a fortement augmenté depuis 1981, avec une forte accélération depuis les années 1990. Cette évolution concerne aussi bien les jeunes que les plus âgés. Toutefois, ce développement de la surcharge pondérale n’a pas touché également toutes les catégories sociales.

a) Un adulte sur deux est en surcharge pondérale et un sur six est obèse

Selon les résultats de l’enquête nationale nutrition santé (ENNS) de 2006, dont les résultats ont été publiés au mois de décembre 2007, la prévalence de la surcharge pondérale chez les adultes est de 49,3 %.

La prévalence de l’obésité est de 16,9 % et celle du surpoids (sans compter l’obésité) est de 32,4 %.

On peut donc considérer qu’un Français adulte sur deux est en surcharge pondérale, soit près de 25 millions de personnes, et que plus d’un adulte sur six est obèse, soit environ 8 millions de personnes.

La prévalence de l’obésité sévère (IMC compris entre 35 et 40) est de 3,4 % (1,7 million de personnes) et celle de l’obésité morbide (IMC supérieur à 40) est estimée à 1 % (500 000 personnes).

Une enquête réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en santé (IRDES) indiquait qu’en 1990 la prévalence de l’obésité et du surpoids s’élevait respectivement à 6,3 % et 32,2 %. L’enquête santé de l’INSEE portant sur les années 1991 et 1992 donnait des chiffres très proches : 6,1 % et 32,5 %. Sur la base de ces données, on pourrait conclure à un quasi-triplement de la prévalence de l’obésité.

Il faut cependant être prudent dans la comparaison des résultats de l’ENNS de 2006 avec les résultats des enquêtes plus anciennes. En effet, l’ENNS est la première étude réalisée sur l’état nutritionnel en France métropolitaine à partir de données anthropométriques mesurées et donc plus fiables que les résultats des études antérieures fondées sur des données déclaratives et dont il est considéré qu’elles conduisent à une sous-estimation de la corpulence, liée aux déclarations biaisées de poids (sous-estimation) et de taille (surestimée).

On peut donc dire que, au cours de la dernière quinzaine d’années, la prévalence de l’obésité chez les adultes a plus que doublé.

Les enquêtes nationales Obepi sur l’obésité et le surpoids, effectuées tous les trois ans, permettent, à partir de données déclaratives, de suivre le rythme de progression de la prévalence de l’obésité. Celle-ci est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, à 11,3 % en 2003 et à 12,4 % en 2006.

Entre 1997 et 2003, la prévalence de l’obésité a ainsi augmenté de 5 % par an. Entre 2003 et 2006, et si l’on fait l’hypothèse que le biais déclaratif est d’effet constant, la prévalence a augmenté sur un rythme très légèrement ralenti d’environ 4 %.

Sur la base des données déclaratives d’Obepi et d’un rythme d’évolution de la prévalence de 5 % par an, la France pourrait compter 25 % d’obèses en 2018, soit un adulte sur quatre.

Par ailleurs, on peut noter qu’en 2006 la prévalence de l’obésité résultant des mesures anthropométriques de l’ENNS était de plus d’un tiers (+ 36 %) supérieure à celle issue des données déclaratives de l’enquête Obepi (12,4 % contre 16,9 %).

Sur la base des données de l’ENNS 2006 et sous l’hypothèse d’un taux de progression de 4 % (mesuré par l’enquête Obepi entre 2003 et 2006, mais qui demande à être confirmé), la France pourrait compter près de 30 % d’adultes obèses en 2020.

Comme sur la période 1991-2006, cela correspondrait à un nouveau doublement de la prévalence de l’obésité en une quinzaine d’années.

La nouvelle enquête ENNS qui doit être effectuée en 2009 permettra de vérifier si la légère inflexion du rythme de progression de l’épidémie enregistrée dans les données déclaratives est confirmée ou non.

b) Inégalement répartie, l’obésité s’accroît sur tout le territoire et augmente avec le vieillissement de la population

Le nombre de personnes obèses augmente dans toutes les régions mais c’est dans l’Est et le Nord que la prévalence de l’obésité est la plus élevée et dans la zone méditerranéenne que la prévalence est la plus faible. Les disparités entre zones géographiques se sont accrues au cours des deux dernières décennies.

Par ailleurs, la corpulence des hommes vivant en milieu rural est plus importante que celle de ceux qui vivent en milieu urbain. On ne note pas la même différence pour les femmes.

Chez les hommes comme chez les femmes, la prévalence de l’obésité augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les 55-74 ans, c’est-à-dire une personne sur quatre.

c) Les femmes sont particulièrement touchées par l’obésité

Selon l’enquête nationale ENNS de 2006, la prévalence de l’obésité est un peu plus élevée chez les femmes (17,6 %) que chez les hommes (16,1 %). À l’inverse, la prévalence du surpoids est nettement plus importante chez les hommes (41 %) que chez les femmes (24 %). Au total, la prévalence de la surcharge pondérale est de 57,1 % chez les hommes et de 41,6 % chez les femmes.

Selon les enquêtes fondées sur des données déclarées par les personnes, depuis 1992, la corpulence des femmes augmente quel que soit leur âge et d’autant plus fortement que les générations sont jeunes, ce qui peut faire craindre une accentuation dans les prochaines années.

Les résultats de l’étude Mona Lisa, publiés par l’Institut Pasteur de Lille au mois de juin 2008, donnent des chiffres plus élevés. Cette étude a été menée, entre 2005 et 2007, dans trois régions (Haute-Garonne, Bas-Rhin et région de Lille) pour mesurer les facteurs de risques cardiovasculaires.

Selon cette étude, entre 35 et 74 ans, deux tiers des hommes (67,1 %) et la moitié des femmes (50 %) sont en surcharge pondérale. Par ailleurs, 20,6 % des hommes et 20,8 % des femmes sont obèses.

Ces données permettent d’éclairer les projections déjà évoquées. À cet égard, les auteurs de l’enquête concluent ainsi : « Comparées aux données de prévalence fournies par l’étude Obepi, habituellement utilisées, les chiffres correspondant au sexe et à chaque classe d’âge de Mona Lisa sont supérieurs de 30 %. Il faut donc veiller à ne pas sous estimer l’obésité et la surcharge pondérale en France. »

d) Un enfant sur cinq est en surcharge pondérale

En 2005, l’OMS estimait que « l’épidémie (de surcharge pondérale) se répand à des taux particulièrement alarmants chez les enfants. » et elle citait l’exemple de la France où la prévalence de surcharge pondérale et d’obésité infantile est passée de 3 % en 1960 à 16 % en 2000.

L’enquête nationale ENNS de 2006 indique que près d’un enfant sur cinq est en surcharge pondérale : 3,5 % sont obèses, soit près de 450 000 enfants de moins de 15 ans, et 14,3 % sont en surpoids, soit environ 1,7 million d’enfants.

Par ailleurs, une étude menée avec l’Éducation nationale chez les enfants de CE1-CE2 âgés de 7 à 9 ans semble montrer une stabilisation de la prévalence de la surcharge pondérale, avec une prévalence du surpoids de 18,1 % et de l’obésité de 4 %.

Toutefois, il serait prématuré d’en déduire une stabilisation de l’obésité infantile. Il ne s’agit pour l’instant que d’une tendance statistique affirmée sur deux mesures successives dans le temps. Une troisième mesure a minima serait nécessaire avant de pouvoir affirmer une réelle stabilisation.

En outre, derrière cette stabilisation apparente globale, se cache un creusement des inégalités socio-économiques particulièrement préoccupantes. En effet, comme pour les adultes, il existe une différence entre les enfants issus de catégories aisées pour lesquels la tendance est à la diminution et ceux issus de catégories défavorisées dont la fréquence de l’obésité continue à croître légèrement.

e) Les personnes les moins favorisées sont les plus touchées par l’épidémie d’obésité

Les choix alimentaires sont déterminés tant par les préférences individuelles que par les facteurs socio-économiques. La position sociale, le revenu et le niveau d’éducation sont des déterminants clés de l’alimentation adoptée et de l’activité physique pratiquée. Les moins favorisés ont tendance à consommer plus de céréales raffinées, de viande grasse, de matière grasse et de sucre, alors que les plus instruits mangent davantage de fruits, de légumes et de poissons. De même, les personnes les moins favorisées adoptent généralement un mode de vie plus sédentaire.

Aussi, les trois dernières enquêtes sur la santé et les soins médicaux réalisées par l’INSEE au cours des vingt dernières années montrent un accroissement des inégalités en matière d’obésité et de surpoids. L’augmentation de l’obésité a touché tous les milieux sociaux, mais dans des proportions différentes.

La prévalence de l’obésité est ainsi différente selon le niveau de vie. On note ainsi une surreprésentation de l’obésité chez les plus pauvres et l’écart s’accroît avec les plus aisés. Cette différence est particulièrement marquée chez les femmes. Plus le niveau de vie d’une femme est faible, plus elle est corpulente. Pour les hommes, au contraire, ceux qui ont le niveau de vie le plus faible sont en moyenne un peu moins corpulents que ceux dont le niveau de vie est élevé.

Cette disparité est le signe que les différences de pratiques et de valorisation de la silhouette selon les milieux sociaux se doublent d’un effet de genre.

La prévalence de l’obésité est plus importante chez les agriculteurs, les ouvriers, les artisans, les commerçants, les chefs d’entreprise et les employés que chez les cadres et les inégalités entre les populations favorisées et défavorisées continuent de se creuser. La prévalence de l’obésité peut être double ou triple de la moyenne nationale dans les milieux défavorisés. Aussi, moins une personne est diplômée, plus le risque est grand qu’elle soit obèse. Les moins diplômés sont les plus corpulents.

La prévalence de l’obésité est particulièrement élevée chez les personnes qui bénéficient de l’aide alimentaire, particulièrement chez les femmes (30 %). Ce taux est équivalent à ce que l’on observe dans les populations défavorisées aux États-Unis.

Si les différences de corpulence, et en particulier l’obésité, sont pour une part liées à des facteurs génétiques, ces derniers ne peuvent expliquer la brusque augmentation de la corpulence, laquelle tient davantage à des facteurs sociaux, économiques et culturels. Les personnes qui vivent dans un même milieu partagent en effet un mode de vie et des habitudes dont la corpulence est le reflet.

Les études montrent que le très léger ralentissement – qui demande à être confirmé – de la prévalence de l’obésité concerne essentiellement les catégories aisées de la population. Ainsi, l’obésité qui était une maladie de riches tend à devenir, de plus en plus, une maladie de pauvres. Cela s’explique notamment par le fait que les populations défavorisées sont moins réceptives aux messages d’équilibre nutritionnel et de prévention de l’obésité, mais aussi par le fait qu’une alimentation équilibrée, riche en fruits, en légumes, en poisson et en céréales complètes coûte plus cher qu’une alimentation de forte densité énergique et de faible densité nutritionnelle. Un constat vérifié par toutes les auditions de la mission.

B. L’OBÉSITÉ EST UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE CROISSANT QUI MENACE NOTRE SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE

Le développement de l’obésité constitue une épidémie d’un nouveau type. En effet, le surpoids et l’obésité sont de très importants facteurs de risque pour les principales maladies non transmissibles.

L’épidémie d’obésité se développe en raison de la mutation de l’environnement culturel, physique et socioéconomique. L’obésité résulte en effet d’un déséquilibre entre l’apport alimentaire et la dépense énergétique. Or le déséquilibre énergétique s’est installé à cause du recul spectaculaire de l’activité physique et de la modification des habitudes alimentaires, avec une absorption accrue de boissons sucrées et d’aliments et à haute densité énergétique et pauvres en nutriments (contenant une forte teneur en graisses saturées et matières grasses totales, en sel et en sucres) associée à une consommation insuffisante de fruits et de légumes.

1. Les risques pour la santé liés à l’obésité sont nombreux

Selon l’OMS, le risque de maladie et de mortalité prématurées augmente progressivement à partir d’un indice de masse corporelle de 20 à 22.

a) L’obésité infantile est un risque majeur d’obésité adulte

Il faut en effet souligner qu’en cas d’obésité infantile, le risque d’obésité à l’âge adulte est de 80 %.

Or, selon l’OMS environ un quart des enfants accusant un surpoids sont également obèses et susceptibles de contracter un diabète de type 2, des maladies cardiaques et d’autres affections chroniques avant ou au début de l’âge adulte.

b) L’obésité est un facteur de risque majeur de maladie chronique

Selon l’OMS, une alimentation déséquilibrée et le manque d’exercice physique sont à l’origine de 6 des 7 principaux facteurs de risques de maladie en Europe.

L’obésité est en effet un des facteurs majeurs contribuant à la survenue ou l’aggravation de multiples pathologies chroniques, souvent graves et répandues. Elle n’est pas l’unique cause de ces pathologies, mais en constitue un facteur favorisant essentiel parmi d’autres facteurs d’environnement ou génétique. L’obésité augmente les risques de comorbidité.

L’obésité est reconnue par l’OMS comme une maladie grave à l’origine de complications sévères et parfois mortelles.

Selon l’enquête Obepi de 2006 (données obtenues par interrogatoire et non mesurées), les personnes obèses déclarent plus fréquemment être traitées pour un facteur de risque vasculaire : 31 % pour l’hypertension artérielle, 24,3 % pour la dyslipidémie, 9,9 % pour diabète de type II.

Divers rapports et études indiquent que l’obésité contribue de façon importante à l’apparition des maladies chroniques d’origine métabolique tels que les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, les troubles du rythme, certains cancers, le diabète, les embolies pulmonaires ou l’apnée du sommeil.

c) Les risques cardiovasculaires sont multipliés par trois, comme le risque de diabète

● Les risques cardiovasculaires

L’obésité et le surpoids sont associés à un excès de morbi-mortalité d’origine essentiellement cardiovasculaire dans la plupart des populations.

L’obésité est un facteur de risque d’hypertension artérielle (HTA). La tension artérielle augmentant avec le poids, on retrouve trois fois plus d’hypertendus chez les sujets obèses que chez les non obèses, et parmi les sujets obèses un sur trois sont hypertendus, particulièrement après 45 ans.

L’athérome ou dépôts de graisse sur les artères des personnes obèses expose aux complications cardiaques telles que l’infarctus du myocarde ou cérébrales tel que l’accident vasculaire cérébral (risque multiplié par 2 chez les sujets obèses). La présence de graisses sur les artères constitue aussi un risque important d’hypertension artérielle.

● Le risque de diabète

Plus la quantité de graisses dans le corps est importante plus l’organisme a besoin d’insuline. Au-delà d’un seuil, la production d’insuline est dépassée et apparaît alors un développement du diabète.

Une personne obèse s’expose à un risque trois fois plus important d’être diabétique qu’une personne non obèse.

Par ailleurs, on sait que plus de 80 % des diabètes de type 2 peuvent être attribués à l’obésité. Le développement de l’épidémie d’obésité explique donc en grande partie l’augmentation très forte du nombre de diabétiques.

L’excès de sucre expose aussi à l’hypertension artérielle, aux infarctus cardiaques, aux AVC, aux problèmes d’ophtalmologie et de risques de plaies cutanées notamment des pieds.

d) Les problèmes respiratoires sont fréquents, de même que les problèmes rhumatologiques

L’obésité est souvent la cause des apnées du sommeil qui sont des pauses respiratoires de 5 ou 10 secondes. Environ une personne obèse sur quatre souffre d’apnée du sommeil.

Les problèmes rhumatologiques liés à l’obésité peuvent être très handicapants. Les douleurs qui en résultent sont en effet fréquentes et la sédentarité entretient le surpoids. Les lésions d’arthrose sur les hanches, genoux et vertèbres doivent être prises en charge rapidement.

e) Le lien avec certains cancers est établi

Différentes études ont montré une relation entre excès de poids et cancer. Tous les types de cancer seraient impliqués, aussi bien celui de l’estomac, que celui de la prostate ou du rein chez l’homme ou du sein et de l’utérus chez la femme.

A contrario, le rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP) de 2000 intitulé « pour une politique nutritionnelle de santé publique en France » indique que le risque de cancer est moindre si l’IMC est compris entre 18,5 et 25 et si on évite un gain de poids pendant toute la vie supérieur à 5 kg.

f) Les altérations de la qualité de vie sont nombreuses

L’excès de graisse comprime souvent le réseau veineux. Il est à l’origine à l’origine de jambes lourdes, de varices et de phlébites altérant la qualité de vie.

L’obésité peut aussi entraîner des handicaps physiques et des difficultés d’insertion dans les lieux de vie communs : regard des autres, lieux de transport, difficulté d’insertion professionnelle, d’accès aux droits. Elle est donc également source de déstabilisation psychosociale et de souffrances psychiques qui peuvent être graves et difficiles à traiter.

Enfin, l’obésité majore le risque opératoire et le risque de complications post-opératoires.

g) Au total, la surcharge pondérale est responsable d’un grand nombre de décès

Il est établi que l’obésité réduit, en moyenne, l’espérance de vie de dix années.

Selon le rapport de l’OMS sur la santé dans le monde en 2002, un IMC supérieur à 21 était à l’origine de 10 % à 13 % de tous les décès et de 8 % à 15 % des années vécues avec une invalidité et des années perdues à la suite d’une mortalité prématurée dans la région européenne, soit des taux généralement plus élevés que dans le reste du monde.

Pour sa part, l’Union européenne considère que la mauvaise alimentation et l’inactivité physique sont les premières causes de maladies évitables et de décès prématurés en Europe. On estime que près d’un million de décès en Europe sont imputables au surpoids et à l’obésité. Et que 40 % des pertes d’années de vie en bonne santé sont directement liées à des déterminants nutritionnels.

2. L’obésité est une menace pour l’équilibre de notre système de protection sociale

Lors de son audition par la mission, M. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé, a déclaré que : « seuls les pays qui auront su maîtriser l’épidémie d’obésité pourront préserver leur système de protection sociale. »

De fait, alors que l’épidémie d’obésité continue de progresser rapidement, les coûts de l’obésité connaissent la même progression et pèsent de plus en plus lourdement sur nos finances sociales et représentent une grave menace pour l’équilibre de notre système de protection sociale.

a) L’augmentation de la prévalence de l’obésité n’est pas sans lien avec l’augmentation du nombre de personnes en affection de longue durée (ALD)

Avec un rythme de progression de l’épidémie de 4 %, le nombre de personnes obèses augmente de 320 000 chaque année. Avec un taux de 5 %, l’augmentation est de 400 000 nouvelles personnes obèses chaque année.

On ne peut qu’être frappé par le fait que l’évolution du nombre de personnes obèses correspond pratiquement à l’augmentation du nombre de personnes bénéficiant du régime des affections de longue durée – ALD –(+ 320 000 en 2007). Il y a d’ailleurs un lien entre l’obésité et les principales maladies chroniques prises en charge par les ALD. Ainsi, M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la CNAMTS, a indiqué, lors de son audition par la mission, que les personnes obèses ou en surpoids représentent les trois quarts des diabétiques traités, des hypertendus et des personnes ayant une dyslipidémie.

À cet égard, il faut rappeler :

– d’une part, que les ALD représentent 60 % des dépenses d’assurance maladie et sont le principal facteur d’augmentation des dépenses puisque les ALD contribuent pour deux tiers à la croissance globale du volume de soins,

– d’autre part, que les quatre principaux groupes de maladies affectant les personnes en ALD (maladies cardiovasculaires 2,1 millions de personnes, cancer 1,4 million, diabète 1,2 million et affections psychiatriques 0,8 million) représentent 70 % des patients en ALD et totalisent 44 % des dépenses d’assurance maladie.

Or, les dépenses effectuées au titre des maladies cardiovasculaires, du cancer et du diabète et dont le risque d’en être atteint est fortement augmenté par l’obésité sont aussi les plus dynamiques.

L’OMS estime que 80 % des maladies cardiaques, des AVC et du diabète de type 2 ainsi que 40 % des cancers pourraient être évités si les facteurs de risque connus liés au mode de vie (y compris le tabagisme) étaient éliminés.

On comprend, dès lors, l’importance de la maîtrise du développement de l’obésité.

b) Le coût annuel pour l’assurance maladie de l’obésité et du surpoids est estimé à 10 milliards d’euros et 7 % de l’ONDAM

Aux États-Unis, les CDC (Centers for disease control and prevention) ont évalué les dépenses de soins de santé liées à l’obésité à 75 milliards de dollars, au début des années 2000.

L’OMS estimait, en 2006, que, dans la région européenne, l’obésité et la surcharge pondérale chez les adultes représentaient jusqu’à 6 % des dépenses de santé.

La Commission européenne, dans son livre vert intitulé « promouvoir une alimentation saine et l’activité physique » et publié en décembre 2005, indique que « outre les souffrances humaines qu’elle génère, l’incidence croissante de l’obésité a des répercussions économiques particulièrement importantes. D’après les estimations, l’obésité motive, dans l’Union européenne, jusqu’à 7 % des dépenses de santé publique – un chiffre qui continuera d’augmenter vu la tendance croissante à l’obésité ».

Pour ce qui concerne la France, selon une étude publiée dans La presse médicale, en juin 2007, concernant les assurés adultes des trois principaux régimes de sécurité sociale, les coûts médicaux directs dus à l’obésité et aux facteurs de risque associés étaient estimés entre 2,6 et 5,1 milliards d’euros en 2002.

La largeur de la fourchette s’explique par le fait que deux populations ont été étudiées : d’une part, les patients obèses ayant un IMC supérieur à 30, d’autre part, les patients obèses ou en surpoids ayant un IMC supérieur à 27. À la première population (définition restreinte) correspondent les estimations basses, à la seconde population (définition plus large) correspondent les estimations hautes. En outre, ces estimations ont été établies sur la base d’une prévalence de l’obésité chez les adultes de 10,7 % pour la première population, ce qui correspond à environ 6,5 millions de personnes, et de 16 % pour la seconde population, correspondant à environ 9,5 millions de personnes.

Le coût de l’obésité pour l’assurance maladie, si l’on ajoute les indemnités journalières d’arrêt de travail aux frais de soins, était estimé entre 2,1 et 6,2 milliards d’euros.

Cela représente entre 1,5 % et 4,6 % de la dépense courante de santé. Ces résultats sont supérieurs à ceux obtenus dans des études antérieures : entre 0,7 % et 2 % pour les seuls coûts directs, en 1992.

En revanche, ils sont très proches de ceux estimés dans les pays occidentaux comme les États-Unis, la Suède, les Pays-Bas et l’Australie. Dans une étude publiée en 1999, le coût de l’obésité pour ces pays était en effet évalué entre 2 % et 5 % du total des dépenses de santé. Le coût de l’obésité en France semble donc se rapprocher de celui des pays où l’obésité a une forte prévalence.

En 2002, la consommation moyenne de soins et de biens médicaux d’un individu obèse s’élevait à environ 2 500 euros, soit deux fois plus que celle d’une personne de poids normal (1 263 euros). Le surcoût pour l’assurance maladie attribuable à l’obésité était du même ordre. Avec les indemnités journalières d’arrêt de maladie, le surcoût pour l’assurance maladie était encore majoré de plus de la moitié.

En outre, les auteurs de l’étude publiée dans La presse médicale précisent que, pour plusieurs raisons, les résultats présentés du surcoût associé à l’obésité sous-estiment l’effet réel de l’obésité sur les dépenses de santé (consommations médicales ambulatoires et hospitalières non comptabilisées ou sous-estimées, enquêtes de population fondées sur les déclarations des patients conduisant à des omissions et à des sous-estimations).

Par ailleurs, cette étude était fondée sur une prévalence de l’obésité de 10,7 % en 2002. En 2006, la prévalence mesurée par l’enquête nationale ENNS était de 16,9 %. Sur la base de ce dernier chiffre, l’estimation du coût de l’obésité serait probablement plus proche de 7 à 8 % des dépenses de santé.

Pour sa part, M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a indiqué à la mission que le coût annuel de la prise en charge de l’obésité par l’assurance maladie est de 4 milliards d’euros et de 10 milliards d’euros si on ajoute le surpoids. Ces montants représentent respectivement un peu plus de 3 % et près de 7 % de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2008 (152 milliards d’euros).

Le rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), transmis par le gouvernement au Parlement au mois d’août 2008, concernant « la pertinence et la faisabilité d’une taxation nutritionnelle » fait état d’une appréciation divergente des membres de la mission IGF-IGAS sur les dépenses de l’assurance maladie liées aux déséquilibres de l’alimentation. L’IGAS chiffre « le surcoût de l’obésité » aux alentours de 5 milliards d’euros tandis que pour l’IGF, ce coût s’établit au minimum entre 11,5 et 14,5 milliards d’euros.

L’estimation de l’IGF prend en compte une partie des soins imputables à la consommation excessive d’alcool. En outre, l’IGF précise que la fourchette haute de son estimation reste très inférieure aux remboursements effectués par l’assurance maladie aux personnes en surpoids et obèses au titre des affections de longue durée, identifiées comme ayant un lien avec la nutrition.

Force est de constater la tendance des études successives à réévaluer sensiblement à la hausse le coût de l’obésité pour l’assurance maladie.

c) L’impact financier du surpoids est plus élevé que celui de la seule obésité

Il résulte des chiffres énoncés ci-dessus que le coût de la surcharge pondérale représente deux fois et demi le coût de la seule obésité. Si l’on considère que le surpoids est un peu moins coûteux que l’obésité, ce chiffrage est cohérent avec la différence de prévalence de l’obésité – qui représente environ un tiers de la prévalence de la surcharge pondérale – et du surpoids qui représente les deux autres tiers.

L’impact financier du surpoids est donc plus élevé que celui de l’obésité. Ce constat implique que les politiques publiques ne doivent pas se focaliser sur la seule obésité mais prendre en compte le défi de la surcharge pondérale dans son ensemble. Considéré individuellement, le surpoids peut apparaître moins grave que l’obésité. En fait, il génère pour la collectivité des coûts très importants pour le système de santé, d’autant que la personne en surpoids devient souvent obèse.

d) Au rythme actuel de progression de l’épidémie, le coût de l’obésité pourrait doubler d’ici 2020 et représenter près de 14 % de l’ONDAM

Sur la base d’une hypothèse d’augmentation de 4 % ou 5 % par an, la prévalence de l’obésité passerait de 16,9 % en 2006 à près de 30 % en 2020. Avec des conditions de prise en charge et de coûts inchangées, ce quasi-doublement de la prévalence de l’obésité pourrait entraîner un doublement du coût de la surcharge pondérale en France. Ce dernier pourrait alors représenter environ 13 % à 14 % de l’ONDAM.

Dans cette hypothèse, l’obésité absorberait une part croissante des moyens affectés par la collectivité à la couverture des risques de santé et constituerait un facteur de déséquilibre de nos finances sociales encore plus important qu’aujourd’hui. Une charge qui serait probablement difficilement supportable.

Cette simple projection devrait suffire à justifier une action urgente, plus déterminée et plus efficace.

e) L’impact de l’obésité sur les finances sociales et l’économie est probablement sous-évalué

L’enjeu que représente l’obésité est vraisemblablement encore sous-estimé.

Les effets multiples et de différentes natures de la surcharge pondérale sur les personnes et les coûts qu’ils entraînent sont mal mesurés.

Si le lien entre l’obésité et le développement de certaines maladies est de mieux en mieux établi, les mesures visant à permettre d’évaluer le coût réel sont insuffisantes, voire inexistantes.

La surcharge pondérale et l’obésité ne sont pas systématiquement codées lors de la délivrance des soins et donc identifiées de manière exhaustive dans les systèmes d’information.

De même, les répercussions sur la qualité de vie des personnes liées aux discriminations (embauche, carrière, assurance…) dont elles sont souvent victimes, les difficultés liées à la vie sociale et familiale ainsi que le malaise psychosocial et les problèmes psychologiques qui peuvent en résulter ne sont pas évalués. Cette question est d’ailleurs complexe puisque les difficultés psychosociales peuvent être la cause ou bien la conséquence de la surcharge pondérale.

Par ailleurs, les études ne prennent pas en compte les coûts supplémentaires, qui sont difficiles à évaluer, liés par exemple au mal de dos, à la dépression, à la souffrance physique, à la perte de qualité de vie, au manque d’estime de soi, à la dégradation des comportements en matière de santé.

Les coûts directs estimés de l’obésité ne prennent pas non plus en compte la baisse de productivité due aux incapacités et à la mortalité prématurée ni les coûts sociaux immatériels tels que les faibles performances scolaires. Les études ne prennent généralement pas en compte les conséquences de la prise de poids chez les enfants.

Toutefois, dans la fiche d’analyse d’impact publiée par la Commission européenne sur le livre blanc pour une stratégie européenne pour les problèmes de santé liés à la nutrition, la surcharge pondérale et l’obésité, il est précisé qu’en 2002 les coûts annuels directs et indirects totaux de l’obésité dans l’Union européenne à quinze ont été estimés à 32,8 milliards d’euros, soit 0,3 % du PIB de l’Union européenne. Si l’on extrapole ce chiffre pour l’adapter à l’Union européenne à vingt-cinq, en utilisant les chiffres du PIB de 2005, le coût de l’obésité serait de 40,5 milliards d’euros par an et le coût de l’obésité et du surpoids s’élèverait, pour l’Union européenne à vingt-cinq, à 81 milliards d’euros. Le fait d’ajouter le coût du surpoids double le coût de l’obésité. Il est en outre estimé que les coûts indirects sont supérieurs aux coûts directs.

Par ailleurs, les coûts de la surcharge pondérale pourraient être supérieurs à ceux entraînés par le tabagisme. Cela peut logiquement s’expliquer par le fait que les conséquences néfastes de la surcharge pondérale pour la santé et la vie socio-économique sont souvent plus nombreuses et plus durables, et peuvent, au total, être plus graves que celles liées au tabagisme. Le cumul d’inconvénients sociaux et de santé peut ainsi entraîner de coûts de traitement plus importants.

Même si les souffrances liées aux problèmes nutritionnels sont difficilement mesurables, il serait souhaitable que des efforts soient faits pour mieux appréhender l’ensemble des retentissements provoqués par la surcharge pondérale sur la qualité de vie des personnes et les coûts économiques et sociaux directs et indirects qu’elle suscite.

II.- EN RELAI DES ACTIONS INTERNATIONALES ET EUROPÉENNES, LE PROGRAMME NATIONAL NUTRITION SANTÉ (PNNS) A PERMIS D’ENCLENCHER UNE DYNAMIQUE POSITIVE, MAIS LES MOYENS NE SONT PAS À LA HAUTEUR DE L’ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE

Depuis le début de ce siècle, la prise de conscience progressive de l’enjeu que représente l’obésité a conduit les pouvoirs publics à engager une action organisée pour lutter contre la progression de ce fléau.

A. L’ALERTE SUR LE DÉFI DE L’OBÉSITÉ A D’ABORD ÉTÉ LANCÉE PAR L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS) PUIS RELAYÉE PAR L’UNION EUROPÉENNE

1. La charte d’Ottawa sur la promotion de la santé de 1986 a posé les bases de la prévention en santé

La première conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie à Ottawa, a adopté, le 21 novembre 1986 une charte, appelée « Charte d’Ottawa », « en vue de contribuer à la réalisation de l’objectif de la santé pour tous d’ici à l’an 2000 et au-delà. »

La Charte pose, en fait, les bases de la prévention en santé et constitue encore aujourd’hui une référence dans ce domaine. En outre, la Charte invite à lutter contre une alimentation déséquilibrée et constitue ainsi les prémices d’une politique nutritionnelle.

La Charte indique que la promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Elle a donc bien une visée préventive et proactive. L’objectif est de parvenir à un bien-être complet, c’est-à-dire un bien-être physique, mental et social. Une des conditions indispensables pour y parvenir est notamment de : « pouvoir se nourrir convenablement. »

À cet effet, il est recommandé aux pouvoirs publics de mettre en place une politique de promotion de la santé qui associe différentes approches et une action coordonnée pouvant se traduire par des mesures législatives, financières et fiscales et des changements organisationnels.

Pour atteindre l’objectif de promotion de la santé, la Charte souligne que l’évolution des modes de vie, de travail et de loisirs doit être une source de santé pour la population ; elle invite à l’évaluation systématique des effets sur la santé d’un environnement en évolution rapide et incite à créer des environnements favorables à la santé. La Charte ajoute que pour atteindre une meilleure santé, il faut renforcer l’action communautaire, c’est-à-dire la participation et le contrôle public en matière de santé. Cela exige notamment un accès total et permanent à l’information et une éducation pour la santé permettant l’acquisition et le perfectionnement des aptitudes individuelles indispensables à la vie. La promotion de la santé doit ainsi donner aux personnes davantage de possibilités de contrôle de leur propre santé et de leur environnement pour les rendre mieux aptes à faire des choix judicieux.

La Charte ajoute : « Il est crucial de permettre aux gens d’apprendre pendant toute leur vie et de se préparer à affronter les diverses étapes de cette dernière. Cette démarche doit être accomplie à l’école, dans les foyers, au travail et dans le cadre communautaire, par les organismes professionnels, commerciaux et bénévoles, et dans les institutions elles-mêmes. »

La Charte estime ensuite que la recherche d’une vie plus saine suppose une conception élargie de la santé qui fasse intervenir, à côté du secteur de la santé proprement dit, d’autres composantes de caractère social, politique, économique et environnemental. Cela passe notamment par une réorientation des services de santé dans le sens de la prévention et de la promotion de la santé.

Dans cette logique, les participants à la conférence d’Ottawa s’engagent notamment : « à lutter contre les pressions en faveur de produits dangereux… de conditions et de cadres de vie malsains et une alimentation déséquilibrée », à lutter contre les inégalités de santé et « à établir des stratégies et des programmes de promotion de la santé. »

Au-delà de ce texte fixant la philosophie de la prévention en santé qui appelle à la mise en place d’une stratégie de santé plus globale et à la responsabilisation des personnes, on recourt, dans un but plus opérationnel, à deux définitions de la prévention en santé.

Les deux définitions de la prévention en santé

La première définition – encore très usitée en France – a tendance à disparaître au profit de la seconde.

Selon la définition « classique », la prévention en santé désigne « l’ensemble des mesures visant à empêcher les maladies d’apparaître, ou permettant de les dépister à un stade précoce, plus accessible de ce fait à la thérapeutique ». La prévention est généralement liée à l’existence d’une maladie ou d’un problème de santé.

Plusieurs types de prévention sont distingués, qui impliquent des projets différents en fonction des objectifs visés :

– la prévention primaire a pour objectif d’éviter l’apparition des maladies ; ainsi, en prévention primaire du tabagisme à l’école, on recherchera à inciter les enfants à éviter ou à retarder le plus longtemps possible le premier contact avec la cigarette ;

– la prévention secondaire a pour objectif d’éviter l’aggravation ou le développement des troubles chez une personne atteinte. La maladie existe déjà, mais il est possible de la juguler, d’éviter son aggravation en la détectant précocement.

– la prévention tertiaire a pour objectif de prévenir les récidives et les complications, pour aider les personnes atteintes à vivre au mieux de leurs possibilités.

Aujourd’hui, la distinction classique entre prévention primaire, secondaire et tertiaire, commence à être remplacée par les notions de « prévention généralisée » ou « universelle », de « prévention sélective » et de « prévention indiquée ».

Les interventions dites « généralisées » sont destinées à la population générale ou tout du moins à des groupes qui n’ont pas été sélectionnés sur la base d’un risque défini.

La prévention « sélective » vise un sous-groupe d’individus ayant un risque significativement plus élevé que la moyenne de développer un trouble.

La prévention « indiquée » s’adresse aux sujets qui ont des signes d’appel en restant en deçà des critères diagnostics.

Cette seconde définition est davantage fondée sur l’analyse et la gestion du risque.

Quelle que soit la définition retenue, le champ de la prévention est très large et autorise la mise en place d’actions diversifiées.

2. La Charte européenne sur la lutte contre l’obésité de l’OMS, du 16 novembre 2006, vise un renversement de tendance pour 2015 au plus tard

a) L’OMS a adopté, en 2000, un premier plan d’action pour l’alimentation et la nutrition

En septembre 2000, l’OMS a adopté le premier Plan d’action pour l’alimentation et la nutrition pour la région européenne de l’OMS 2000-2005 qui demandait l’élaboration de politiques alimentaires et nutritionnelles dans les États membres.

Depuis lors, un tiers des États membres de la Région Europe ont élaboré des politiques sur l’alimentation et la nutrition et presque tous ont adopté des documents qui portent sur la nutrition et la sécurité sanitaire des aliments.

En outre, depuis 2000, plusieurs autres accords internationaux concernant l’alimentation, la nutrition et l’activité physique ont été élaborés.

b) L’OMS a ensuite adopté, en 2006, la Charte européenne sur la lutte contre l’obésité

La Charte européenne de l’OMS sur la lutte contre l’obésité a été adoptée à Istanbul, le 17 novembre 2006.

La Charte appelle notamment « à relever le défi toujours plus menaçant que représente l’épidémie d’obésité pour la santé, les économies nationales et le développement… à renforcer les mesures de lutte contre l’épidémie… et à améliorer l’efficacité des politiques ».

La Charte souligne aussi que le déséquilibre énergétique s’est installé à cause du recul spectaculaire de l’activité physique et de la modification radicale des habitudes alimentaires, avec une absorption accrue d’aliments à haute densité énergétique. Elle ajoute qu’ « une prédisposition génétique ne peut, à elle seule, expliquer l’épidémie d’obésité sans de tels changements dans l’environnement culturel, physique et socioéconomique ».

Faisant le constat qu’aucun pays n’a encore réussi à juguler l’épidémie, l’OMS affirme que l’épidémie a un caractère réversible et qu’il est possible de renverser la tendance et de venir à bout de cette épidémie. Elle estime que si des choix plus favorables à la santé sont faits, des progrès décelables, surtout en ce qui concerne les enfants et les adolescents, devraient pouvoir être atteints en quatre à cinq ans dans la plupart des pays, et qu’il devrait être possible de renverser la tendance pour 2015 au plus tard.

Selon la Charte, po