INTRODUCTION 9

1. La réponse aux besoins de santé des Français n’est pas organisée de la façon la plus efficace 11

a) L’offre de soins n’est pas suffisamment maîtrisée pour assurer l'égal accès aux soins de tous les patients 11

b) Le parcours de soins du patient manque de fluidité 17

c) La prévention reste le parent pauvre du système de santé 19

2. Le coût de notre système de santé est mal contrôlé et sa croissance est difficilement soutenable 21

a) Notre système de santé a un coût élevé, auquel contribue son « hospitalo-centrisme », et mal maîtrisé, notamment pour les dépenses de soins de ville 22

b) La croissance des dépenses de santé n’est pas soutenable sans gains d’efficience 23

1. Cloisonné, le pilotage de notre système de santé complique la mise en œuvre des politiques de santé et ne permet pas de structurer efficacement une prise en charge globale du patient 25

a) Le système territorial de santé est organisé « en tuyaux d’orgue » et piloté en double commande par l’État et l’assurance maladie, parfois de façon divergente 25

b) Le cloisonnement des secteurs et la multiplication des structures compliquent la mise en œuvre des politiques de santé 30

c) Le cloisonnement des compétences ne permet pas d'organiser le système de santé de façon globale et cohérente 33

2. Le cloisonnement des acteurs et l’enchevêtrement des compétences engendrent des pertes d’efficience et ne permettent pas de réguler efficacement les dépenses de santé 34

a) Au niveau territorial, le pilotage cloisonné de notre système de santé engendre des pertes d’efficience 34

b) Au niveau national, l’enchevêtrement des compétences de l’État et de l’assurance maladie ne permet pas une régulation efficace des dépenses de santé 39

1. Illisible pour les usagers, voire pour les acteurs eux-mêmes, d’où une dilution des responsabilités, le pilotage du système de santé doit être simplifié 43

2. Pour des structures nouvelles, contre des structures supplémentaires 44

a) L’unification du pilotage territorial du système de santé gagnera en crédibilité si elle n’est pas mise en œuvre par un élargissement des missions de l'une des structures existantes 44

b) Pour éviter d’aggraver la sédimentation des structures territoriales de pilotage du système de santé, la création de nouvelles structures devra avoir pour corollaire la suppression des structures existantes 44

1. Les politiques de santé doivent agir plus efficacement sur les déterminants de santé et garantir l'égal accès aux soins 45

a) La santé publique doit « irriguer » toutes les politiques publiques, à commencer par les politiques de santé. 45

b) L’offre de soins doit être maîtrisée, pour garantir l’égalité de tous dans l’accès aux soins. 45

2. Le pilotage du système de santé doit reposer sur une culture d'objectifs, de résultat et d'évaluation 46

1. Garantir la soutenabilité de notre système de santé constitue le premier enjeu de nos politiques de santé 47

2. Le pilotage du système de santé devra exploiter des marges de productivité dans ce système 47

3. Le pilotage territorial du système de santé doit pour cela mettre tous les acteurs en situation de responsabilité dans la recherche d’une efficience accrue 49

1. Les ARS devront, au minimum, organiser conjointement l’offre de soins ambulatoires et hospitaliers 52

a) Charger les ARS de piloter à la fois l’offre de soins de ville et l’offre de soins hospitaliers permettra d’exploiter mieux qu’aujourd’hui les complémentarités qui existent entre la ville et l’hôpital dans la réponse aux besoins de santé 52

b) Compétentes pour organiser conjointement l’offre de soins ambulatoires et hospitaliers, les ARS pourront contribuer à rééquilibrer l’offre de soins au profit des soins ambulatoires et à résoudre la « crise des soins primaires » 54

2. La politique régionale de santé publique gagnerait à être organisée conjointement avec l’offre de soins 55

a) Mieux articulée avec l’offre de soins, la politique de santé publique serait plus efficace 55

b) Certains craignent toutefois que les ARS délaissent la politique de santé publique au profit de l’organisation de l’offre de soins et que la politique de santé publique soit coupée de ses relais interministériels 57

c) Les ARS peuvent être organisées de façon à éviter ce risque 57

d) Il ne faut pas écarter l’idée de confier aux ARS la santé environnementale et la santé au travail, voire la santé scolaire 61

3. L’implication des ARS dans le pilotage de certains établissements médico-sociaux, en lien avec les conseils généraux, contribuerait à fluidifier le parcours des patients et faciliterait les restructurations 62

a) Un pilotage conjoint du secteur sanitaire et d’une part du secteur médico-social contribuerait à fluidifier le parcours de soins, favoriserait les filières et les réseaux de santé et faciliterait les restructurations hospitalières 62

b) Il faudra cerner avec précision les établissements et services médico-sociaux qu’il est pertinent de piloter conjointement avec l’offre de soins et la prévention 64

c) Certains acteurs plaident en faveur d’une intégration différée du secteur médico-social au périmètre des ARS, pour laisser à ce secteur le temps de se restructurer 65

d) Au contraire, les ARS pourraient simplifier le pilotage du secteur tout en garantissant le respect de ses spécificités 67

4. Le périmètre de compétence des ARS pourrait utilement intégrer les activités de veille et de sécurité sanitaires 68

a) Certains estiment que les activités de veille et de sécurité sanitaires n’ont pas leur place dans le périmètre de compétence des ARS, du fait de leur caractère régalien et de leur « cinétique rapide » 68

b) Au contraire, confier aux ARS les compétences des DDASS, des DRASS, des ARH et des CIRE en matière de veille et de sécurité sanitaire permettrait d’optimiser les moyens qui y sont consacrés 69

5. Confier ou non la gestion du risque aux ARS relève d’un choix stratégique fondamental quant à l’organisation de notre système de santé 71

a) Premier scénario : la voie unitaire, suivant laquelle une seule structure, l’ARS, serait chargée à la fois de l’organisation de l’offre de soins et de la régulation des dépenses de santé 73

b) Second scénario : la voie du dialogue entre une ARS chargée d’organiser l’offre de soins et la politique de santé publique d’une part, et une direction régionale de l’assurance maladie (DiRAM) régulatrice des dépenses de santé d'autre part 76

1. Les outils de planification de l’offre de soins et de programmation des politiques de santé doivent être rénovés, mis en cohérence et enrichis 79

a) Charger les ARS de mettre en cohérence les différents schémas d’organisation, voire les fusionner, et établir des procédures d’élaboration coordonnées et partagées 79

b) Laisser aux ARS des marges de manœuvre financières et organisationnelles 80

c) Développer de nouveaux outils pour favoriser l’adéquation de l’offre de soins aux besoins de santé 82

2. Il faut de nouveaux outils au service de l’efficience du système de santé 85

a) L’ARS, dans sa fonction d’organisation de l’offre de soins, devra disposer d’outils lui permettant de promouvoir des organisations efficientes et de suivre la performance des producteurs de soins 85

b) Le régulateur de l’offre de soins doit mettre en œuvre la politique tarifaire fixée au niveau national et développer un programme inter-régimes de gestion du risque élaboré en lien avec l’ARS 86

3. Les ARS devront s’appuyer sur des systèmes d’information exhaustifs 88

a) Le foisonnement et le cloisonnement qui caractérisent l’offre de systèmes d’information en santé compliquent le pilotage du système de santé et engendrent des pertes d’efficience 88

b) La réforme du pilotage régional du système de santé doit passer par une meilleure maîtrise de l’offre de systèmes d’information en santé 92

1. La gouvernance territoriale du système de santé devra s’appuyer sur un organe de démocratie sanitaire renforcée 94

a) Les actuelles conférences régionales de santé (CRS) doivent être dynamisées 94

b) De même, les conférences territoriales de santé doivent être renforcées 96

c) La représentation des professionnels de santé pose cependant des problèmes 97

d) Le renforcement de la démocratie sanitaire passe surtout par un rôle accru des élus dans la gouvernance territoriale du système de santé 98

2. La gouvernance des ARS, leur statut et leur organisation doivent être cohérents avec les fonctions qui lui sont confiées 100

a) Le statut de l’ARS doit permettre à sa direction d’avoir une autorité fonctionnelle sur ses personnels, à la différence de l’ARH, ce qui plaide pour un statut d’établissement public administratif plutôt que de GIP 100

b) L’organisation des ARS doit prendre en compte la réalité territoriale et les spécificités des secteurs entrant dans son périmètre 102

c) Pour être efficace, l’exécutif de l’ARS doit être resserré, légitime, stable et responsable 103

d) Une instance intermédiaire de concertation, de suivi et de surveillance serait utile entre l’exécutif de l’ARS et la conférence régionale de santé 106

3. La reconfiguration du réseau de l’assurance maladie sera plus ou moins complexe selon que l’on choisit d’intégrer tout son échelon régional aux ARS ou de constituer une direction régionale de l’assurance maladie chargée de la régulation des dépenses de santé 108

a) Le transfert de la gestion du risque aux ARS aurait pour corollaire l’intégration aux ARS d’une large part des structures régionales de l’assurance maladie 108

b) Face à une ARS aux missions centrées sur l’organisation de l’offre de soins, l’assurance maladie serait conduite à parachever la structuration d’un vrai pôle régional, avec une direction régionale de l’assurance maladie (DiRAM) 108

c) Pour être plus efficiente, l’assurance maladie devrait en outre envisager de recomposer son réseau en regroupant les caisses infradépartementales et en mutualisant autant que possible les capacités de production 110

1. Si la gestion du risque est confiée aux ARS, il parait indispensable d’unifier complètement le pilotage national du système de santé, avec une véritable Agence nationale de santé 111

a) L’unification du pilotage national du système de santé est le corollaire de la création d’ARS compétentes en matière de gestion du risque 111

b) Plusieurs organisations sont possibles pour garantir la cohérence du pilotage national d’un réseau d’ARS cumulant les fonctions d’organisation de l’offre de soins et de régulation des dépenses de santé. 112

2. Si l’on prend le parti de séparer les fonctions de régulation des dépenses de santé (remboursement avisé) et d’organisation de l’offre sanitaire, médico-sociale et de prévention (planification) à l’échelon régional, il suffira à l'échelon national de clarifier la répartition des compétences entre l'État et l'assurance maladie 115

a) Le recentrage de l’assurance maladie sur ses fonctions de régulation conduirait à sortir du champ conventionnel certains dispositifs qui n’en relèvent pas par nature 115

b) Pour réguler efficacement le système de santé, l’autorité investie d’une fonction de remboursement avisé des soins doit disposer des outils nécessaires à l’exécution de sa mission de gestion des enveloppes de l’ONDAM 116

c) Un dialogue doit être organisé au niveau national entre l’État et l’UNCAM, par exemple au sein d’un Conseil d’orientation stratégique du système de soins 118

3. Quelle que soit l’organisation retenue pour les ARS et leur pilotage national, une attention particulière devra être portée à la conduite de la réforme 118

CONCLUSION DES TRAVAUX DE LA MISSION 121

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS DU RAPPORTEUR 125

CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION 127

TRAVAUX DE LA COMMISSION 143

ANNEXE N° 1 : Composition de la mission 149

ANNEXE N° 2 : Liste des personnes auditionnées 151

ANNEXE N° 3 : Nature, nombre, capacités, financement et tutelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux 159

ANNEXE N° 4 : Activités de veille et de sécurité sanitaire des DDASS et DRASS et effectifs qui y sont consacrés 161

ANNEXE N° 5 : Pilotage des établissements hébergeant des personnes âgées 163

ANNEXE N° 6 : Glossaire 165

INTRODUCTION

La plupart des acteurs du système de santé partagent le même constat : du fait de son organisation « en tuyaux d’orgue », marquée par des cloisonnements entre des secteurs pourtant interdépendants – la prévention, la médecine de ville, l’hôpital, le secteur médico-social –, notre système de santé présente un manque d’efficience préoccupant pour l’état de santé des Français. En effet, il ne permet plus d’offrir aux patients la meilleure prise en charge au meilleur coût, car son organisation est éclatée et les responsabilités mal réparties entre l’État et l’assurance maladie.

C’est pourquoi le Gouvernement envisage d’unifier le pilotage régional du système de santé autour d’agences régionales de santé (ARS) : un pilotage décloisonné du système de santé doit permettre des gains d’efficience. La mission d’information sur les ARS constituée au sein de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, a été associée à la préparation de cette réforme, en amont de sa phase législative, au sein du comité de pilotage constitué à cet effet par le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, ce qui mérite d’être salué.

Le présent rapport constitue donc une contribution de la mission d’information aux réflexions en cours sur l’organisation, les missions, le statut et les outils opérationnels des ARS ainsi que sur leur articulation avec les autres acteurs du système de santé. Il ressort notamment des travaux de la mission que l’unification du pilotage régional du système de santé, pour justifiée qu’elle soit, ne permettra pas de gains d’efficience sans un pilotage national du système de santé moins éclaté qu’aujourd’hui.

Il doit en effet y avoir une profonde cohérence entre l’organisation des ARS et la répartition générale des compétences entre l’État et l’assurance maladie, notamment en matière de régulation des dépenses de santé. Dès lors, le présent rapport décrit les deux principaux scénarios de réforme envisageables :

– soit les ARS cumulent les fonctions de planification de l’offre de soins et de régulation des dépenses de santé, intégrant les services compétents de l’assurance maladie : cela simplifierait radicalement le pilotage du système, au risque que les ARS soient accaparées par leur activité de planification au détriment de la recherche des gains d’efficience ;

– soit les ARS se concentrent sur les fonctions d’organisation de la prévention et de l’offre de soins, en dialogue avec un organe régional de l’assurance maladie aux missions recentrées sur la régulation des dépenses.

I.- UN CONSTAT PARTAGÉ :
DU FAIT DE SON ORGANISATION CLOISONNÉE, NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ PRÉSENTE UN MANQUE D’EFFICIENCE PRÉOCCUPANT POUR L’ÉTAT DE SANTÉ DES FRANÇAIS

S’il est un consensus parmi les acteurs du système de santé, c’est pour refuser le statu quo, marqué par une mauvaise répartition des rôles entre l’État et l’assurance maladie ainsi que par le cloisonnement des compétences et des institutions.

A. NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ PRÉSENTE UN MANQUE D’EFFICIENCE PRÉOCCUPANT : IL NE PERMET PLUS D’OFFRIR AUX PATIENTS LA MEILLEURE PRISE EN CHARGE AU MEILLEUR COÛT

Malgré des dépenses élevées et en forte croissance, notre système de santé n’est pas toujours efficace.

1. La réponse aux besoins de santé des Français n’est pas organisée de la façon la plus efficace

Notre système de santé présente notamment trois insuffisances reconnues par tous les acteurs : l’offre de soins n’est pas suffisamment maîtrisée pour assurer l’égal accès aux soins de tous les patients, le parcours de soins manque de fluidité, et la prévention reste le parent pauvre du système de santé.

a) L’offre de soins n’est pas suffisamment maîtrisée pour assurer l’égal accès aux soins de tous les patients

Le programme de qualité et d’efficience (PQE) « maladie » annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2008, qui présente les orientations stratégiques de notre système de santé, fixe comme objectif n° 1 « l’égal accès aux soins ». Pour atteindre cet objectif, il faudrait maîtriser mieux qu’aujourd’hui l'offre de soins, ambulatoires comme hospitaliers.

● Le niveau de l’offre de soins de ville, sa structure, sa répartition territoriale et ses modes d'organisation ne sont pas bien maîtrisés.

Dans son rapport annuel 2007, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) montre que « la baisse du potentiel démographique médical, la croissance attendue du nombre de recours, auxquels s’ajoutent des déséquilibres démographiques persistants pourraient rendre l’équilibre offre/demande de plus en plus difficile à atteindre ».

Cette baisse du potentiel démographique médical est due à la réduction du nombre de postes offerts aux étudiants à l’issue de la première année des études de médecine (numerus clausus) à partir du début des années 1980 et jusqu’à la fin des années 1990. Selon le rapport 2005 de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) ⁽¹⁾, cette réduction « inconsidérée » explique que le nombre de médecins entrés en activité – à peu près égal au numerus clausus avec un décalage d’environ dix ans, compte tenu de la durée des études médicales – soit actuellement à son niveau le plus bas, alors qu'en parallèle, le nombre de médecins cessant leur activité devrait augmenter fortement dans les années à venir, les promotions ayant bénéficié d’un numerus clausus élevé, ou n’y étant pas encore soumises, arrivant à l’âge de la retraite. Certes, le numerus clausus a été porté à 7 000 places environ depuis 2006, mais il faudra attendre 2016 pour que le nombre d’installations croisse plus rapidement que celui des cessations d'activité, et 2025 pour que ces nombres s’équilibrent.

On prévoit donc une baisse du nombre total de médecins en activité et de la densité médicale entre 2006 et 2025 – cf. graphique ci-dessous.

ÉVOLUTION DU NOMBRE ET DE LA DENSITÉ DE MÉDECINS DE 1985 À 2025

Source : ONDPS, rapport 2004, tome 2

L’adéquation entre l’offre et la demande de soins est d’autant moins assurée que selon les analyses du HCAAM, la demande risque de croître, car le vieillissement de la population, son niveau d’exigence en matière sanitaire et l’évolution des modes de prise en charge des patients ont profondément modifié les besoins de santé des populations, comme le montre un récent rapport sur la démographie médicale ⁽²⁾. Le nombre de médecins disponibles pour faire face à 10 000 recours passerait ainsi de 4,3 aujourd’hui à 3,3 en 2025.

Le Haut Conseil souligne d’ailleurs que la densité médicale constitue un indicateur « très frustre » pour apprécier l’offre médicale : il faut aussi tenir compte de l’intensité du travail des praticiens, ainsi que de leur répartition par spécialités et par territoires.

Or, comme l’a montré notre collègue M. Georges Colombier dans un récent rapport d’information ⁽³⁾, si sur ce point les effets de la féminisation de la profession sont discutés, il est établi que les jeunes générations de médecins ont « un nouveau rapport au temps et au rythme de travail », qui va dans le sens d’une diminution de l’offre de soins.

De plus, la répartition des médecins par spécialités, mal maîtrisée, présente des déséquilibres. En effet, il ressort des analyses précitées de l’ONDPS et du HCAAM que la formation des médecins en centre hospitalier universitaire (CHU) a pour inconvénient de ne leur faire connaître qu’un mode d’exercice très spécialisé, très encadré et marqué par une grande technicité, ce qui les conduit à délaisser certaines spécialités : la médecine interne, la chirurgie, l’anesthésie, l’obstétrique et surtout la médecine générale, qui est, avec la médecine du travail, la dernière spécialité choisie par les étudiants ; 40 % des postes proposés en médecine générale n’ont pas été pourvus en 2005.

Ce biais est aggravé par le mode de répartition des internes, qui ne permet pas de maîtriser la ventilation des futurs médecins spécialistes car dans la plupart des régions, le nombre de postes ouverts est supérieur à celui des internes. Un récent rapport de la Cour des Comptes ⁽⁴⁾ montre que cette marge de manœuvre représente 10 à 15 % des postes, ce qui « donne de la souplesse aux internes mais empêche toute régulation fine ». La mission a pu observer que ce taux d’inadéquation atteint 20 % dans certaines régions, comme en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Le rapport 2005 précité de l’ONDPS en conclut que « la répartition des internes par filière et par région ne s’appuie pas de façon évidente sur des critères qui tiennent compte à la fois des besoins de santé et des données démographiques », mais qu’« elle est plus une réponse aux lobbies ».

Enfin, la démographie médicale est marquée par d’importants déséquilibres géographiques. Au cours de ses travaux, notamment de ses déplacements en Bourgogne et en Provence-Alpes-Côte d’Azur, la mission a pu constater que si le nombre total de médecins et la densité médicale moyenne sont encore satisfaisants, les disparités de répartition entre régions (cf. carte ci-dessous) et, au sein même des régions, entre les départements, les zones rurales et les agglomérations, voire les quartiers, sont « parfois criantes », comme l’affirme le rapport précité du HCAAM. À l’échelle infrarégionale, les disparités sont encore plus importantes et difficiles à cerner. La mission a pu constater ainsi que même une région bien dotée en offre de soins comme la région Provence–Alpes–Côte d’Azur peut comprendre des zones de « désertification médicale ».

Le Haut conseil précise que c’est « exactement la même disparité de densité médicale que celle qui prévalait au début des années 1970 », ce qui témoigne de l’absence de politique efficace en matière d’installation des omnipraticiens. Mais si ces disparités n’ont pas posé de problème dans l’accès aux soins en période de croissance générale de la démographie médicale, il n’en sera pas de même en période de baisse de la densité médicale, notamment dans les zones du territoire déjà sous-médicalisées, où le remplacement des médecins en place, relativement âgés, n’est pas assuré, comme dans certains cantons du Morvan étudiés par la mission lors de son déplacement en Bourgogne.

Cependant, le ciblage des zones déficitaires en offre de soins semble malaisé. En 2004, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) a analysé les disparités d’offre de soins à l’échelle du canton, identifiant ainsi 86 cantons en difficulté sur 3 263 (soit 1,6% de la population). Dans ces cantons, les généralistes libéraux doivent compenser leur faible densité par une forte activité. En 2005, les caisses d’assurance maladie ont procédé à une nouvelle analyse de ces inégalités à l’échelle des « zones de recours », c’est-à-dire des bassins d’attraction des généralistes. Sur 7 442 zones de recours métropolitaines, 119 « zones en difficulté » (0,6 % de la population), et 524 « zones fragiles » (3,5 % de la population) ont été identifiées (cf. tableau ci-dessous). Dans les zones en difficultés, 88 % des généralistes effectuent plus de 7 500 actes par an, contre 14 % sur l’ensemble du territoire.

DISPARITÉS ENTRE « ZONES DE RECOURS »

	ensemble	zones sans problème	zones fragiles	zones en difficulté
nombre de zones concernées	7442	6799	524	119
population concernée	59 518 395	56 099 678	2 042 266	376 451
Nombre moyen d'habitants	7863	8251	3897	3163
densité médicale moyenne de la zone	4,9	5,1	3,1	2,6
nombre d'actes moyen par généraliste	5 033	4 995	8 486	8 868
part de généralistes effectuant plus de 7 500 actes par an	14 %	12 %	69 %	88 %

Source : rapport 2005 de l’ONDPS

Depuis 2004, les missions régionales de santé (MRS) ont défini les communes éligibles à divers dispositifs d’aide à l’installation des professionnels de santé (article L. 164-47 du code de la sécurité sociale). Selon le rapport précité de M. Georges Colombier, elles ont retenu près de 360 zones, représentant 4 500 communes et 4 % de la population, mais le zonage qui en ressort ne recoupe pas les zonages précités. Dans un récent rapport ⁽⁵⁾, La Cour des comptes juge d’ailleurs ce zonage « hétérogène car les méthodes utilisées ont différé en fonction de la région », ce qui est problématique car le classement des zones est opposable aux partenaires conventionnels pour l’attribution de leurs aides à l’installation. Un nouveau recensement devait être achevé au 1^er janvier 2007, mais il a dû être reporté du fait de « problèmes méthodologiques », selon un récent rapport d’information du Sénat, qui en conclut que « le caractère stratégique de ces recensements requiert (…) de conforter la légitimité des missions régionales de santé, soit par le renforcement de la structure, par exemple sa transformation en agence régionale de santé, soit en associant les collectivités territoriales concernées à la détermination des zones, ces mesures n’étant pas exclusives l’une de l’autre ».

On ajoutera qu’il existe des zones dans lesquelles l’accès à un médecin conventionné en secteur 1, c’est-à-dire ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, est difficile. D’après les acteurs rencontrés par la mission en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, il serait impossible de consulter un spécialiste conventionné en secteur 1 à Nice, sauf dans un centre de santé mutualiste. Cela rejoint les déclarations faites devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales par M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des Comptes, qui considère que l’importance des dépassements d’honoraires « met en cause, dans certaines zones et pour certaines spécialités, le principe fondamental d’égal accès aux soins, car le reste à charge qui en résulte pour les assurés peut être insupportable » ⁽⁶⁾.

On peut donc conclure, comme M. Didier Houssin, directeur général de la santé, l’a déclaré devant la mission ⁽⁷⁾, que notre système de santé connaît une crise des soins primaires.

● Les restructurations hospitalières sont encore insuffisantes dans certaines régions.

La plupart des interlocuteurs de la mission reconnaissent que la restructuration de l’offre hospitalière est nécessaire, mais qu’elle a souvent pris du retard.

Pourtant, le financement intégral, dès 2008, des activités hospitalières de médecine, de chirurgie et d’obstétrique par la seule tarification à l’activité (T2A), et non plus par la dotation globale, constitue un « levier puissant de restructuration du secteur hospitalier », comme le souligne le rapport de M. Jean-Pierre Door sur le PLFSS 2008 ⁽⁸⁾. En effet, par leur mode de construction, les tarifs ne sont pas adaptés au financement des activités des établissements qui n’ont pas une taille critique suffisante : avec la T2A à 100 %, il devient donc indispensable de redéployer les moyens hospitaliers, c'est-à-dire, si nécessaire, de fermer, de regrouper ou de transformer certains hôpitaux dont l’activité très réduite ne garantit pas toujours la sécurité des soins et entraîne d’onéreux sous-emplois. Lors de son audition par la mission ⁽⁹⁾, M. Claude Évin, président de la fédération hospitalière de France (FHF), a jugé nécessaire une réorganisation territoriale de l’offre hospitalière, qui pourrait viser, en exploitant des complémentarités dans le cadre de stratégies de groupe, à structurer cette offre autour d’« établissements de territoire de santé ».

L’évolution de la démographie médicale justifie également ces restructurations hospitalières : selon l’ONDPS, la multiplicité des établissements favorise en effet le « gaspillage du temps médical », alors que « l’évolution annoncée de la démographie médicale ne permettra pas de les faire fonctionner tous de façon optimale » ⁽¹⁰⁾.

Or, comme le constate M. Jean-Pierre Door dans son rapport, « la restructuration hospitalière, trop lente, n’a pas encore atteint ses objectifs » : en la matière, l’hôpital public est en retard sur le secteur de l’hospitalisation privée à but lucratif, dont la restructuration autour de stratégies de groupe a été favorisée, de l’avis général, par son financement intégral par la T2A depuis le 1^er janvier 2006. C’est pourquoi un nombre important d’hôpitaux rencontrent des difficultés budgétaires, leur activité étant trop faible pour engendrer des ressources à la hauteur de leurs charges : la FHF estime ainsi que 62 % des établissements publics sont en situation de « vulnérabilité » ⁽¹¹⁾.

La mission a pu vérifier ces constats sur le terrain, notamment en Bourgogne, où les responsables du secteur hospitalier lui ont indiqué que l’offre hospitalière restait dispersée, au nom d’une exigence de proximité qu’ils jugent inappropriée, la qualité des soins étant incompatible avec la dissémination des moyens. Les personnels ainsi dispersés manquent aux hôpitaux généraux, qui n’ont d’autre choix que de recruter des praticiens à diplôme étranger ou des remplaçants dont la rémunération pèse sur leurs budgets ⁽¹²⁾. Le retard pris dans les restructurations hospitalières explique que les hôpitaux de la région cumulent 130 millions d’euros de déficit annuel, et que la Bourgogne compte encore une centaine d’établissements de soins, contre une cinquantaine seulement en Franche-Comté ⁽¹³⁾. En région Provence-Alpes-Côte d’Azur, où les parts de marché gagnées par le secteur privé sont particulièrement importantes, les responsables des hôpitaux publics reconnaissent qu’ils ont parfois moins de mal à coopérer avec les cliniques qu’entre eux. Ainsi, pour l’hôpital comme pour la ville, l’offre de soins s’avère mal maîtrisée.

b) Le parcours de soins du patient manque de fluidité

Pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients (objectif n° 3), le programme de qualité et d’efficience « maladie » précité mise sur la structuration du parcours de soins des patients, organisé autour du médecin traitant, articulant la médecine de ville et l’hôpital, avec un dispositif efficace de permanence des soins et de prise en charge des urgences. Pourtant, on observe que le parcours de soins est marqué par des ruptures de prise en charge.

● Ces difficultés tiennent notamment aux insuffisances du dispositif de permanence des soins ⁽¹⁴⁾

Ce dispositif mis en place à la suite de la « grève des gardes » de 2001-2002 repose sur quatre principes directeurs :

– le volontariat des médecins, qui, selon le rapport précité de M. Georges Colombier, ne suffit pas à remplir tous les tableaux d’astreinte, laissant des « zones blanches » (c’est-à-dire des secteurs sans médecin pour effectuer des actes de permanence des soins, notamment entre minuit et 8 heures). De plus, les médecins d’astreinte ont pour la plupart abandonné les visites à domicile ;

– une régulation téléphonique préalable à l’effection de tout acte médical, que M. Georges Colombier juge parfois insatisfaisante, relevant des problèmes d’engorgement et des modes d’organisation illisibles pour le patient, par exemple quand sont proposés plusieurs numéros de téléphone différents ;

– la permanence est organisée sur la base d’une sectorisation qui présente, selon M. Georges Colombier, des disparités importantes dans la taille des secteurs de garde et le nombre de médecins par secteur, parfois trop restreint pour garantir la viabilité du système ;

– une rémunération forfaitaire de la régulation téléphonique et de l’astreinte ⁽¹⁵⁾, qui renchérit le coût moyen des actes effectués (compte tenu de leur faible nombre), au point, selon un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’inspection générale de l’administration (IGA) ⁽¹⁶⁾, qu’il « heurte le bon sens » – M. Georges Colombier note que dans certains secteurs de la Nièvre, le coût moyen d’un acte entre minuit et 8 heures atteint 845 euros.

● On constate aussi des ruptures dans la prise en charge des patients des patients entre l’hôpital et son aval.

Selon M. Philippe Ritter ⁽¹⁷⁾, chargé d’une mission sur les ARS par la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, certains patients, notamment des personnes âgées et des personnes handicapées, « stagnent » à l’hôpital faute de place dans une structure médico-sociale. Selon les représentants du ministère des comptes publics entendus par la mission ⁽¹⁸⁾, c’est le cas de 18 à 22 % des patients hospitalisés en court séjour.

Cela témoigne du manque de structuration des réseaux de santé, qui sont pourtant censés cordonner différents acteurs sanitaires ou médico-sociaux concernés par une pathologie ou un problème médico-social spécifique, pour mettre le patient « au centre du dispositif », notamment en dépassant le clivage ville / hôpital. Or, comme M. Jean-François Rey l’a indiqué à la mission ⁽¹⁹⁾ au nom de la confédération des syndicats médicaux français (CSMF), les structures ville / hôpital qui fonctionnent bien sont rares, très liées à des initiatives personnelles et peu formalisées. Un récent rapport de l’IGAS ⁽²⁰⁾ tire ainsi un bilan très critique de ce type de structures : « rares sont les projets (…) où un impact positif a effectivement été démontré sur l’état de santé des personnes prises en charge », dont le nombre semble d’ailleurs « très limité », et « pratiquement aucune preuve tangible d’amélioration des relations entre professionnels de ville, en particulier des médecins généralistes, et établissements de santé n’a été apportée ».

c) La prévention reste le parent pauvre du système de santé

L’objectif n° 2 du programme de qualité et d'efficience (PQE) « maladie » précité concerne « le développement des politiques de prévention ». En effet, si la France est selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le pays dans lequel l’espérance de vie est la plus élevée après 60 ans, deux difficultés persistent :

– une mortalité prématurée excessive avant 65 ans ;

– des inégalités de santé importantes entre régions, entre hommes et femmes et entre catégories socio-professionnelles.

Selon le PQE, ces difficultés trouvent largement leurs causes dans certains facteurs de risque tels que le tabac, l’alcool et les déséquilibres nutritionnels, ce qui plaide en faveur de politiques de prévention plus efficaces.

● Les infrastructures de santé publique restent peu développées.

D’après l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ⁽²¹⁾, sur 28 pays membres, la France arrive en 20^ème position seulement pour la part des dépenses publiques allouées à la santé publique et à la prévention, avec 1,8 %, contre 3,1 % en moyenne et jusqu’à 8,6 % pour le Canada. La faiblesse relative des moyens consacrés à la prévention limite nécessairement la portée de cette politique.

De plus, on constate que tous les acteurs locaux de la politique de santé publique ne sont pas encore assez structurés. Ainsi, lors de son audition par la mission ⁽²²⁾, M. Philippe Lamoureux, directeur de l’Institut national de la prévention et de l’éducation à la santé (INPES) a jugé souhaitable une professionnalisation accrue de ces acteurs, notamment des associations qui répondent aux appels à projets de santé publique. En effet, la complexité des procédures d’obtention de financements publics requiert de sérieuses capacités d’ingénierie administrative de la part des associations, à tel point que selon les acteurs de la prévention rencontrés par la mission à Marseille, les petites associations sont conduites à consacrer trois mois par an à l’élaboration des dossiers de réponse aux appels à projets, deux mois à attendre la décision administrative, et seulement sept mois à la mise en œuvre opérationnelle de leurs actions. De même, Mme Pascale Flament, directrice générale de l’Institut national du cancer (INCa) a souligné devant la mission ⁽²³⁾ les difficultés rencontrées dans le pilotage des structures de gestion du dépistage du cancer, du fait de leur nombre et de leur hétérogénéité (il peut s’agir de collectivités territoriales, d’associations etc.). Estimant lui aussi que les associations de santé publique sont « très dispersées et trop peu professionnalisées », M. Jean-Marie Rolland recommande dans un récent rapport ⁽²⁴⁾ de les inciter à mutualiser leurs moyens pour professionnaliser leurs pratiques, afin de structurer des réseaux de « porteurs de projets réactifs et compétents ».

• Faute de lien entre le secteur de la prévention et celui des soins, la politique de santé publique est déséquilibrée au profit de la prévention primaire.

Selon une typologie établie en 1950 par l’OMS, on distingue trois domaines dans la politique de prévention :

– la « prévention primaire » : ensemble d’actes destinés à diminuer l'incidence d’une maladie, c’est-à-dire à réduire l’apparition des nouveaux cas ;

– la « prévention secondaire » : ensemble d’actes destinés à diminuer la gravité et la prévalence d’une maladie, notamment par son dépistage et son traitement précoce ;

– la « prévention tertiaire » : ensemble d’actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives à la suite d’une maladie, y compris par des actions de rééducation et de réinsertion professionnelle et sociale.

Devant la mission ⁽²⁵⁾, Mme Annie Podeur, directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), a constaté que notre politique de santé publique était déséquilibrée au profit de la prévention primaire, car les professionnels de santé ne sont pas impliqués dans cette politique, alors que leur mobilisation est indispensable pour mener des actions de prévention secondaire ou tertiaire. Votre rapporteur note que la plupart des acteurs de la santé publique rencontrés par la mission considère que le corps médical est encore très peu sensible à la prévention, et regrette que celle-ci ne tienne qu’une place limitée dans la formation des autres soignants : 80 heures sur les trois ans que dure la formation des infirmières, par exemple.

En outre, M. Philippe Lamoureux (INPES) a expliqué à la mission que les actions de prévention menées en France ne jouent pas suffisamment sur les différents ciblages possibles. Une politique de prévention peut en effet être organisée :

– par risque, ce qui est bien fait en France ;

– par population, ce qui est peu fait, sauf pour les personnes âgées ;

– par milieux (comme l’entreprise, où des actions de prévention permettent de réduire l’absentéisme, ou le milieu scolaire), ce qui est mieux fait, par exemple, au Québec qu’en France ;

– par territoires – M. Philippe Lamoureux juge la territorialisation des actions de santé publique insuffisante, par rapport à ce qui est fait en matière de planification sanitaire.

Cela rejoint le point de vue des acteurs de la prévention rencontrés par la mission en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui estiment que la politique de santé publique reste marquée par des approches très médicales, d’où ses résultats moyens dans les domaines qui relèvent d’une approche plus comportementale, comme la prévention de l’obésité ; des approches par populations ciblées seraient également pertinentes, par exemple en matière de SIDA. En outre, les actions de prévention doivent selon eux intégrer toutes les dimensions de l’Éducation et de la promotion de la Santé, y compris par exemple l’estime de soi, condition de l’observance des traitements, élément particulièrement important pour certaines affections de longue durée.

2. Le coût de notre système de santé est mal contrôlé et sa croissance est difficilement soutenable

Bien que la France consacre déjà 11 % de son PIB aux dépenses de santé, ce qui la place au troisième rang des pays de l’OCDE, après les États-Unis et la Suisse, la soutenabilité de notre système de santé n’est pas assurée, car les dépenses augmentent fortement.

a) Notre système de santé a un coût élevé, auquel contribue son « hospitalo-centrisme », et mal maîtrisé, notamment pour les dépenses de soins de ville

● Le coût de notre système de santé n’est pas bien maîtrisé.

En témoignent les dépassements fréquents de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), créé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 22 juillet 1996 en vue de renforcer le contrôle des pouvoirs publics, notamment du Parlement, sur les dépenses de santé. L’ONDAM est décliné en trois sous-objectifs, consacrés respectivement aux dépenses relatives aux soins de ville, aux établissements de santé et au secteur médico-social. Son caractère contraignant a été renforcé par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, avec l’institution d’un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie. On observe néanmoins que l’ONDAM a été régulièrement dépassé, comme le montrent les tableaux ci-dessous.

MONTANT DE L’ONDAM VOTÉ ET RÉALISÉ

TAUX DE PROGRESSION DE L’ONDAM VOTÉ ET RÉALISÉ

Source : rapport de M. Alain Vasselle au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l’Assemblée nationale, Tome I : Équilibres financiers généraux.

● Notre système de santé est marqué par un « hospitalo-centrisme » qui engendre des pertes d’efficience et contribue ainsi au niveau élevé des dépenses de santé.

La quasi-totalité des interlocuteurs de la mission s’accorde à constater l’hospitalo-centrisme de notre système de santé ; Mme Annie Podeur (DHOS) a ainsi fait remarquer à la mission ⁽²⁶⁾ que depuis la réforme hospitalière de 1958, le système a été organisé autour de l’hôpital et non à partir d’une structuration des soins primaires, comme dans les autres pays.

Cet hospitalo-centrisme conduit ainsi les médecins libéraux à adresser leurs patients de façon inappropriée à l’hôpital, qui, ne refusant pas de patients et offrant à tous un système de « tiers payant », est conduit à suppléer la ville en cas de carence de l’offre ou de la permanence des soins, tout en suppléant aussi le secteur médico-social, dont les structures ne sont pas suffisamment médicalisées et ne réussissent pas à assurer une prise en charge rapide des patients en aval de l’hôpital. Selon M. Frédéric Roeckeghem ⁽²⁷⁾, directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la structure de notre consommation de soins défavorise les soins ambulatoires au profit des soins hospitaliers.

Les soins hospitaliers étant plus coûteux que les soins de ville, l’hospitalo-centrisme engendre des pertes d’efficience. Les représentants du ministère des comptes publics entendus par la mission évaluent à 5 millions de journées d’hospitalisation environ le volume des phénomènes de « stagnation » à l’hôpital de personnes en attente de lit d’aval, ce qui, en application du dispositif de T2A, représenterait un manque à gagner de 2,5 milliards d’euros pour les hôpitaux. Cela explique que 64 % des dépenses françaises de soins curatifs et de réadaptation soient produites par le secteur hospitalier, contre 46 % en moyenne pour les pays de l’OCDE ⁽²⁸⁾.

Compte tenu de ces données, M. Frédéric van Roeckeghem a fait valoir devant la mission que si l’ONDAM hospitalier a été mieux tenu que l’ONDAM ambulatoire depuis plusieurs années, cette tendance peut s’expliquer par un phénomène de rééquilibrage entre l’hôpital et la ville, et non comme une simple différence de performance entre les deux secteurs. Il souligne en outre que les dépenses de personnel des hôpitaux augmentent de 1,5 % par an, et que le taux d’encadrement des patients varie de 1 à 2,5 entre l’hospitalisation privée et l’hôpital public, ce qui indique, selon lui, que les hôpitaux publics n’ont pas encore optimisé la gestion de leurs ressources humaines.

b) La croissance des dépenses de santé n’est pas soutenable sans gains d’efficience

● Une tendance à l’augmentation des dépenses de santé.

Les dépenses de santé augmentent tendanciellement de deux milliards d’euros par an, d’après M. Frédéric van Roeckeghem. Dans son rapport annuel 2007, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie explique également que les dépenses d’assurance maladie obligatoire devraient continuer à croître plus rapidement que le PIB dans les années à venir, notamment du fait du vieillissement de la population, qui engendrerait pour les régimes de base d’assurance maladie un supplément de charges de 0,3 % du PIB, selon les estimations retenues par le Haut conseil.

Commentant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ⁽²⁹⁾, votre rapporteur soulignait les difficultés persistantes des finances sociales, tant à court terme qu’à moyen ou long terme, et relevait que malgré des hypothèses volontaristes en termes de croissance du PIB et de progression de l’ONDAM, le retour à l’équilibre ne peut être envisagé, toutes choses égales par ailleurs, qu’en 2011 (cf. tableau ci-dessous).

ÉVOLUTION PRÉVISIONNELLE DU SOLDE DU RÉGIME GÉNÉRAL DE LA BRANCHE MALADIE SUR LA PÉRIODE 2007-2012

Source : Rapport de M. Jean-Pierre Door au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, tome II « Assurance maladie et accidents du travail ».

● Des gains de productivité sont donc indispensables pour assurer la soutenabilité du système.

Le HCAAM considère qu’« admettre la tendance spontanée de la dépense soumettrait le système d’assurance maladie à des tensions extrêmement fortes. Or, l’offre de soins peut être améliorée : il existe en effet des marges d’économies importantes. Encore faut-il être capable de les cerner et de déployer les politiques permettant de les « lever ».

C’est pourquoi votre rapporteur considère que la réforme du système de santé doit viser avant tout à renforcer son efficience, condition de sa viabilité. Les conclusions du présent rapport et les recommandations du rapporteur découlent toutes de cette considération.

B. L’ORGANISATION CLOISONNÉE DU PILOTAGE DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ ET LA MAUVAISE RÉPARTITION DES RESPONSABILITÉS ENTRE L’ÉTAT ET L’ASSURANCE MALADIE ENGENDRENT DES PERTES D’EFFICIENCE

Votre rapporteur observe que les interlocuteurs de la mission, dans leur grande majorité, s’accordent à regretter le cloisonnement excessif du système de santé et de son pilotage. Dans son rapport annuel de 2004, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie constatait que les compétences de l’État et des organismes d’assurance maladie « sont la plupart du temps empilées et enchevêtrées », estimant « que l’enchevêtrement des compétences explique en partie, et en tout cas favorise, les dérives du système ».

1. Cloisonné, le pilotage de notre système de santé complique la mise en œuvre des politiques de santé et ne permet pas de structurer efficacement une prise en charge globale du patient

Le rapport 2004 de la Cour des comptes sur la sécurité sociale déplorait « une conduite confuse des politiques de santé », liée à « l’enchevêtrement des responsabilités » entre l’État et l’assurance maladie, qui « se traduit, au niveau local, par une multiplicité d’instances décisionnelles et de programmes d’action ».

a) Le système territorial de santé est organisé « en tuyaux d’orgue » et piloté en double commande par l’État et l’assurance maladie, parfois de façon divergente

● Le pilotage du système de santé repose sur deux réseaux distincts et asymétriques : celui de l’État et celui de l’assurance maladie.

Pour mener ses politiques de santé, l’État dispose du réseau de l’administration sanitaire et sociale, constitué :

– au niveau national, des agences sanitaires et du ministère de la santé, dont un récent rapport d’audit ⁽³⁰⁾ souligne qu’il est « caractérisé par son éclatement », notamment entre ses principales directions : direction générale de la santé (DGS), direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et direction générale de l’action sociale (DGAS), qui comptent 3 200 équivalents temps plein (ETP) ;

– au niveau déconcentré, des directions régionales (DRASS) et départementales (DDASS) des affaires sanitaires et sociales, avec 11 000 ETP.

En parallèle, l’assurance maladie applique un cadre conventionnel national par le biais d’un réseau distinct de celui de l’État. Au niveau national, ce réseau comprend notamment les caisses des principaux régimes ⁽³¹⁾, qui ont chacun leur réseau territorial. Ceux du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA) ont la région pour échelon territorial de référence, avec des caisses régionales ou des associations régionales de caisses (MSA). Le réseau du régime général s’articule quant à lui autour de trois niveaux territoriaux, avec :

– au niveau national, la CNAMTS et son service du contrôle médical ;

– au niveau régional, un « directeur coordonnateur de la gestion du risque », une caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) chargée de la gestion hospitalière et de la prévention, et une direction régionale du service médical (DRSM) ;

– au niveau local, 128 caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les échelons locaux du service médical (ELSM) correspondants.

En outre, le réseau de l’assurance maladie comprend des structures inter-régimes : l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM – article L. 182-2 du code de la sécurité sociale) et l’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM – article L. 181-1 du même code), chargée de piloter les actions de « gestion du risque » – cf. encadré au II. A. 5).

Les acteurs rencontrés par la mission font tous état de divergences entre les instructions de l’État et les « lettres réseaux » de la CNAMTS. Pour l’association des directeurs des affaires sanitaires et sociales (ADIRASS), ce système de pilotage central « à double commande » « se révèle peu opérationnel et génère sur le terrain d’importantes difficultés de mise en œuvre des politiques ». M. Christian Dutreil, directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) de Provence-Alpes-Côte d’Azur, a ainsi indiqué à la mission qu’en matière de maîtrise médicalisée et de contrôles dans les hôpitaux, les CPAM mènent leurs actions en commande directe par la CNAMTS, hors du cadre de l’ARH, qui proteste en vain.

L’avis publié par la Conférence nationale de santé sur les ARS ⁽³²⁾ ajoute que ce pilotage en double commande répond moins à une logique fonctionnelle qu’à une logique institutionnelle dont elle dénonce la complexité : « sans jamais supprimer de structures, mais toujours en les ajoutant, on peut constater que tout le monde est dans tout et réciproquement » : l’État, la sécurité sociale, les collectivités territoriales, et parfois les associations se retrouvent à la fois dans les ARH et les groupements régionaux de santé publique (GRSP), alors que les MRS ont été créées précisément pour que les URCAM et les ARH coopèrent dans la coordination de l’offre de soins.

● La prévention, la ville, l’hôpital, le secteur médico-social ainsi que la veille et la sécurité sanitaires sont pilotés de façon compartimentée, « en tuyaux d’orgue », par des institutions différentes, avec des outils de planification et des donneurs d’ordres distincts (cf. schéma ci-après).

PRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DE L’ORGANISATION « EN TUYAUX D’ORGUE »
DU PILOTAGE DU SYSTÈME DE SANTÉ

secteur	soins hospitaliers	soins de ville			santé publique	secteur médico-social
planification territoriale	SROS	PRAM	zonage des zones déficitaires		PRSP	PRIAC
						schémas départementaux et régionaux d’organisation sociale et médico-sociale
organe de concertation :	conférences sanitaires de territoire + CROS	conseil de l’URCAM	conseil régional du FIQCS		CRS	CROSMS
responsable territorial	ARH	URCAM	MRS		GRSP	Département, DDASS
correspondant national	DHOS	UNCAM	UNCAM	DHOS	DGS	DGAS + CNSA

1° Le secteur hospitalier est piloté sous l’égide de l’État par l’ARH (articles L. 6115-1 et suivants du code de la santé publique). Créée par les ordonnances du 24 avril 1996, l’ARH est chargée « de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers » publics comme privés. Son directeur, nommé en conseil des ministres, a voix prépondérante au sein d’une commission exécutive où siègent à parité les représentants de l’État et de l’assurance maladie, mais de fait, les acteurs rencontrés par la mission s’accordent à constater que le réseau des ARH est piloté surtout par la DHOS. L’ARH met en œuvre le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS – articles L. 6121-1 et suivants du même code), arrêté par son directeur après avis du comité régional de l'organisation sanitaire (CROS). Le SROS « a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé » sur la base d’un découpage de la région en territoires de santé, pour chacun desquels il fixe des objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) et planifie les « créations, suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds, transformations, regroupements et coopérations d'établissements nécessaires ».

2° Le secteur ambulatoire est piloté à l’échelon régional par l’URCAM (articles L. 183-1 et suivants du code de la sécurité sociale), sans qu’ait été prévu un document de planification de l’offre de soins de ville. Créée elle aussi dans le cadre de la réforme de 1996, l’URCAM, sous le contrôle d’un conseil paritaire, définit «  une politique commune de gestion du risque, notamment dans le domaine des dépenses de soins de ville ». Elle est planifiée dans un programme régional commun à l’ensemble des organismes d’assurance maladie (PRAM), et elle mène les « actions de coordination des soins et la mise en œuvre des bonnes pratiques par les professionnels de santé », au moyen d’outils conventionnels définis au niveau national, comme les contrats de bonne pratique.

Entre l’ARH et l’URCAM est constituée une mission régionale de santé (MRS – article L. 162-47 du code de la sécurité sociale) chargée de délimiter les zones déficitaires en offre de soins, dans lesquelles les médecins libéraux sont éligibles à certaines aides à l’installation, et de gérer les dotations régionales du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), sous le contrôle du conseil régional de la qualité et de la coordination des soins (article L 221-1-1 du même code).

3° La politique de santé publique est pilotée par le groupement régional de santé publique (GRSP – articles L. 1411-11 et suivants du code de la santé publique) constitué entre l’État, les agences sanitaires, l’assurance maladie et les collectivités territoriales volontaires pour élaborer et mettre en œuvre le plan régional de santé publique (PRSP), qui définit pour cinq ans les objectifs et les priorités de santé publique de la région. Le PRSP est arrêté par le préfet de région, président du GRSP, après l’avis de la conférence régionale de santé (CRS). Comme le souligne le rapport précité de M. Jean-Marie Rolland, « la politique de santé publique est organisée sur un mode partenarial mais demeure contrôlée par l’État », qui détient la majorité des sièges au conseil d’administration du GRSP et en nomme le directeur – il s’agit généralement du directeur de la DRASS. Le réseau des GRSP est piloté par la DGS.

4° Le pilotage du secteur médico-social est partagé entre l’État, les conseils généraux, l’assurance maladie et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Comme M. Jean-Jacques Trégoat, directeur de la DGAS, l’a souligné devant la mission ⁽³³⁾, le pilotage de ce secteur est très complexe, à l’image du secteur lui-même. L’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles distingue en effet quinze catégories de structures, dont les procédures d’autorisation, d’habilitation au titre de l’aide sociale et de financement sont différentes ; elles ont notamment des modes de tarification variables (prix-journée, tarif horaire, dotation globale, mode mixte etc.) et des tarificateurs différents (conseil général, assurance maladie, État, voire plusieurs d’entre eux à la fois) – cf. annexe n° 1.

5° Le pilotage de la veille et de la sécurité sanitaires est lui aussi très éclaté. Le rapport d’audit IGF-IGAS précité recense 19 activités de veille et sécurité sanitaires (cf. annexe n° 2), qui relèvent de quatre fonctions principales :

– le contrôle des établissements de santé et médico-sociaux, assuré par les DDASS et les DRASS, l’ARH étant responsable de la sécurité sanitaire dans les établissements de santé (article L. 6115-1 du code de la santé publique) ;

– la police sanitaire, notamment le contrôle des eaux, assuré par les DDASS sous l’autorité des préfets ;

– la veille et l’observation de la santé humaine, assurée par les DDASS avec l’appui des 16 cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE), constituées auprès des DRASS pour relayer l’activité de l’Institut de veille sanitaire (InVS) – elles sont d’ailleurs placées sous son autorité scientifique et sous l’autorité administrative de la DRASS ;

– la gestion des crises, qui relève de la responsabilité du préfet de département, voire du préfet de zone en cas de crise à périmètre large. Pour la gestion de la crise, ils peuvent s’appuyer sur les moyens des DDASS et des DRASS, ainsi que sur ceux des CIRE et de l’ARH, et recevoir l’appui de l’InVS.

Au niveau national, le pilotage du système de veille et de sécurité sanitaire est partagé entre l’InVS et la DGS, qui s’est d’ailleurs dotée d’un « département des urgences sanitaires », et d’un établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ⁽³⁴⁾ pour la gestion des crises sanitaires.

● Le copilotage par l’État et l’assurance maladie de groupements d’intérêt public constitués entre eux ne fonctionne pas de façon satisfaisante.

C’est pour décloisonner le pilotage du système de santé et faire collaborer les réseaux de l’État et de l’assurance maladie que des structures communes aux deux réseaux ont été constituées, sous la forme de groupements d’intérêt public (GIP), comme les ARH, les MRS et les GRSP.

Il ressort cependant des travaux de la mission que ce mode de copilotage n’est pas efficace. Mme Annie Podeur a ainsi estimé devant la mission ⁽³⁵⁾ que les MRS n’avaient fonctionné qu’au prix d’un pilotage en double commande, qui constitue un gaspillage regrettable au regard des modestes résultats qu’elles ont obtenus concernant la permanence des soins, la maîtrise médicalisée des dépenses ou le développement des réseaux. Il en va parfois de même des ARH, constitués entre l’État et l’assurance maladie, comme la mission a pu l’observer lors de son déplacement en Bourgogne : le directeur de l’ARH a expliqué que la perspective de restructurations hospitalières crispait les jeux des acteurs, l’assurance maladie mettant des obstacles à l’approbation d’états des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) hospitaliers en déficit, alors que le ministère charge les directeurs d’ARH de faire respecter par les hôpitaux des plans de retour à l’équilibre échelonnés jusqu’en 2011.

En outre, les travaux de la mission ont permis de constater que souvent, le fait d’être affecté à une ARH ou à un GRSP n’est pas considéré comme un avantage dans le déroulement de carrière des agents de l’État ou de l’assurance maladie, ce qui est regrettable.

b) Le cloisonnement des secteurs et la multiplication des structures compliquent la mise en œuvre des politiques de santé

● La dispersion des moyens nuit à l’efficacité des structures qui mettent en œuvre les politiques de santé.

En effet, un grand nombre de DDASS et de DRASS n’ont plus la taille critique nécessaire pour que leurs moyens soient dispersés au sein de différentes structures (ARH, GRSP, MDPH etc.). Le rapport d’audit IGF-IGAS précité montre en effet que les services déconcentrés « sont dans une situation de grande fragilité », « liée à la dispersion des structures et des activités » : les DDASS ont en moyenne 71 ETP, la moitié d’entre elles en comptant moins de 60, et, selon M. Philippe Ritter ⁽³⁶⁾, il faut encore prendre en compte le fait qu’un tiers des agents sont affectés à des structures extérieures. L’Association des directeurs des affaires sanitaires et sociales (ADIRASS) confirme ce constat, en soulignant que le « foisonnement » des missions des DDASS et des DRASS est le résultat d'une sédimentation « sans véritable cohérence », et sans rapport avec la « réduction régulière, importante et continue des plafonds d'emploi qui est accentuée, tout en étant masquée dans son ampleur, par le maintien dans les effectifs des services déconcentrés d’agents mis à la disposition de collectivités territoriales ». L’ADIRASS déplore ainsi « une multiplication d’opérateurs et de « donneurs d’ordre » qui prétendent chacun pouvoir bénéficier des ressources en personnel des services déconcentrés, pour conduire leurs missions ».

Or le fonctionnement des groupements d’intérêt public (GIP) dont l’État est membre dépend, par construction, de la disponibilité des DDASS et des DRASS. C’est notamment le cas des ARH, constituées sous la forme de GIP entre l’État et, au moins, la CRAM et l’URCAM (article L. 6115-2 du code de la santé publique), organisation dont le rapport 2004 de la Cour des comptes sur la sécurité sociale estime qu’« elle n’est pas à la hauteur de la difficulté des missions confiées aux ARH », car elle fragilise leur fonctionnement par deux biais :

– d’une part, les effectifs mis à la disposition des ARH n’ont pas pu être adaptés, car, selon le Cour, cela affecterait l’équilibre global entre l'État et l’assurance maladie et supposerait des négociations complexes. Ainsi, en Provence-Alpes-Côte d’Azur, en vertu de sa convention constitutive jamais révisée malgré l’accroissement de ses tâches, l’ARH ne dispose que de 11 % de l’effectif des DDASS ;

– d’autre part, hormis l’équipe restreinte placée auprès de son directeur, l’ARH ne dispose pas d’autorité sur les personnels mis à sa disposition, qui restent intégrés à leur structure d’origine et ne sont mis à sa disposition que « numériquement », par volume d’ETP, et non nominativement, comme M. Philippe Ritter l’a regretté devant la mission ⁽³⁷⁾. Pour la Cour des comptes, cette « absence de prise directe… entraîne vraisemblablement une déperdition d’efficacité ».

Le directeur de l’ARH n’a donc pas les moyens effectifs d’encadrer ses équipes. Selon Mme Annie Podeur, on observe d’ailleurs un retrait des moyens consacrés aux ARH, autant du fait des DDASS, de plus en plus occupées à d’autres tâches, que de l’assurance maladie, dont les médecins-conseils sont mobilisés sur des activités de contrôle. Indiquant que l’assurance maladie s’est ainsi progressivement désinvestie de son agence, M. Christian Dutreil, directeur de l’ARH de Provence-Alpes-Côte d’Azur, a souligné devant la mission que si l’ARH peut adresser des « instructions » aux services de l’État, elle ne peut adresser que des « demandes » à ceux de l’assurance maladie.

Enfin, alors que les GRSP avaient vocation à renforcer la cohérence de la politique de santé publique en mutualisant les moyens qu’y consacrent l’État, les agences sanitaires, les caisses et les collectivités territoriales, on constate que ces moyens restent dispersés. Le rapport précité de M. Jean-Marie Rolland remarque en effet que « l’État est souvent le seul à jouer pleinement le jeu de la mutualisation financière » :

– les structures comme l’INPES, l’INCa ou la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) participent peu aux GRSP ;

– les fonds de prévention institués par les conventions d’objectifs et de gestion (COG) des caisses leur échappent pour une large part ;

– les collectivités ne leur apportent que très exceptionnellement une contribution financière.

Votre rapporteur signale aussi qu’au titre des volets « prévention » des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM – article D. 6114-2 du code de la santé publique) conclues avec les établissements de santé, l’ARH gère des fonds consacrés à la prévention, dont le montant dépasse parfois celui du budget du GRSP, comme c’est le cas en Provence-Alpes-Côte d’Azur.

● Par ailleurs, le cloisonnement des secteurs et la multiplication des structures compliquent l’animation des politiques de santé par les agences sanitaires nationales qui ne disposent pas de leur propre réseau territorial.

C’est par exemple le cas de la Haute autorité de santé (HAS) ⁽³⁸⁾, qui doit animer plusieurs réseaux de correspondants régionaux identifiés au sein des ARH, des URML et des CRAM et URCAM, à la fois pour apporter à ces instances une aide à la décision et pour obtenir des informations du terrain.

C’est également le cas de l’INCa, dont la directrice, Mme Pascale Flament, a souligné devant la mission ⁽³⁹⁾ que le cloisonnement santé publique / offre de soins lui était « très préjudiciable ». En effet, sa particularité étant d’avoir des compétences transversales (recherche, prévention, information, organisation des soins), l’INCa n’a pas d’interlocuteur régional aux compétences aussi larges que les siennes, ce qui l’oblige à animer plusieurs réseaux à la fois, notamment celui des GRSP pour le dépistage, et celui des ARH, têtes de ponts des réseaux cancérologiques régionaux. Pour Mme Pascale Flament, un tel cloisonnement freine l’innovation thérapeutique, en compliquant l’articulation entre la prévention, les soins ambulatoires et l’hôpital, alors que la filière de traitement du cancer, aujourd’hui organisée pour une prise en charge lourde de patients en fin de vie, doit être reconfigurée pour traiter des cas plus nombreux mais moins lourds, car dépistés à un stade plus précoce. Ainsi, le développement du dépistage conduit à mettre en place des thérapeutiques plus légères (chimiothérapie orale, à domicile ou ambulatoire), adaptées à des patients qui survivront plus longtemps ; le dépistage n’a d’ailleurs de sens que si le patient est pris en charge dans la foulée du diagnostic, ce qui suppose un lien fort entre la santé publique et l’offre de soins.

● Des difficultés de mise en œuvre du dispositif de permanence des soins.

Analysées par M. Georges Colombier dans son rapport sur la prise en charge des urgences médicales, ces difficultés illustrent elles aussi les inconvénients d’un pilotage cloisonné du système de santé. Le pilotage du dispositif de permanence des soins fait en effet intervenir plusieurs acteurs :

– à l’échelon national, l’État organise cette « mission de service public » (article L. 6314-1 du code de la santé publique), dont l’assurance maladie assure le financement ;

– à l’échelon régional, la MRS élabore des propositions relatives à l’organisation de la permanence des soins et les transmet au conseil régional de l'ordre des médecins, aux syndicats représentatifs des médecins libéraux et des urgentistes hospitaliers, et à l’URML (article R. 6315-7 du même code) ;

– à l’échelon départemental, le préfet arrête le cahier des charges de la permanence des soins après avis du comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins (PDS) et des transports sanitaires (CODAMUPS) et peut procéder à des réquisitions individuelles de médecins (article R. 6315-4 du même code). Le conseil départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) établit les tableaux de garde. En outre, les médecins libéraux participant à la PDS constituent souvent des associations départementales.

Comme le montre M. Georges Colombier dans son rapport précité, « la multiplicité des acteurs de l’organisation de la permanence des soins est source de confusion dans la répartition des rôles ». Il relève qu’« il arrive même parfois que l’URCAM, en liaison avec l’URML, prenne des options contraires à celles retenues par le préfet » et que « là où la région a voulu dépasser son rôle strictement financier pour se lancer dans des opérations, ne fût-ce qu’à titre d’expériences, les pistes ont été considérablement brouillées ». Il met ainsi en évidence les complémentarités qui pourraient être exploitées entre la ville et l’hôpital pour garantir un accès continu aux soins, mais dont l’exploitation est compliquée par le pilotage cloisonné des dispositifs d’aide médicale urgente à l’hôpital (organisée par l’ARH dans le cadre du SROS) et de permanence des soins en ville, qui ne relèvent ni des mêmes autorités, ni des mêmes zonages administratifs.

● Un cloisonnement préjudiciable à la politique de santé publique.

Enfin, votre rapporteur relève que de l’avis général, le cloisonnement des secteurs est particulièrement préjudiciable à la mise en œuvre de la politique de santé publique. M. Jean-Marie Rolland note ainsi dans son rapport précité que « ce cloisonnement n’a pas de pertinence par rapport au champ professionnel cohérent que forment les activités concernées », comme le relève également un récent rapport de l’IGAS ⁽⁴⁰⁾, selon lequel la prévention « se situe par construction au carrefour du soin et de la promotion de la santé, du sanitaire et du social, du biomédical et des sciences sociales ».

c) Le cloisonnement des compétences ne permet pas d'organiser le système de santé de façon globale et cohérente

Selon les textes, le SROS « prend en compte les objectifs » du PRSP (article L. 1411-11 du code de la santé publique) et « tient compte de l'arti