INTRODUCTION 7

1. Les dossiers électroniques personnels s’inscrivent dans le processus de diffusion des technologies de l’information et de la communication 11

a) Un mouvement à l’œuvre dans tous les pays occidentaux 11

b) La nécessité d’un meilleur partage des informations médicales 18

c) Un contexte technique favorable 22

d) Les particularités du processus d’informatisation 25

2. Le dossier médical personnel est au centre de la circulation des informations médicales entre les acteurs du système de santé français 32

a) Une réponse au cloisonnement des informations au sein du système de santé français 32

b) Une informatique professionnelle libérale hétérogène et non communicante 33

c) Des systèmes informatiques hospitaliers qui n’ont pas réussi leur mutation 34

3. Les expériences de dossiers électroniques spécialisés ont montré les limites de ces instruments 38

a) Les dispositifs de gestion personnelle des données de santé : des supports cloisonnés 38

b) Les dossiers patients hospitaliers : des outils hétérogènes 40

c) Les dossiers patients des réseaux locaux : des architectures disparates 43

1. Une protection assurée par la loi informatique et libertés 45

2. Une protection relayée par les textes européens 46

3. Une protection confirmée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades. 47

4. Une protection garantie par l’obligation de recueillir le consentement du patient sur la collecte et le partage des données médicales le concernant 48

5. Une protection garantie par des dispositions spécifiques 49

1. Le dispositif du DMP dans la loi de 2004 relative à l’assurance maladie   50

2. Une mise en œuvre malaisée 53

a) Une parcimonie de moyens 53

b) Le travail du GIP-DMP 54

c) Les expérimentations 56

d) Le changement de stratégie 58

e) La nouvelle architecture 59

f) Une moindre implication des pouvoirs politiques pendant la première partie de l’année 2007, suivie d’une phase d’attente, puis d’un regain d’intérêt 61

g) Une réforme attendue du pilotage des projets de systèmes d’information par le ministère de la santé 62

3. L’évolution du cadre législatif issu de la loi du 13 août 2004 63

a) Les conditions d’accès des médecins 63

b) La tarification applicable aux hébergeurs 64

c) Les liens entre le DMP et certains autres dossiers de santé 64

d) La confidentialité et l’interopérabilité 65

e) Un ajustement de la règle du recueil du consentement du patient 65

f) L’adoption d’un identifiant unique du patient dans le domaine de la santé 66

g) Le complément de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sur le portail d’accès unique et sur le droit de masquage 68

1. L’utilisation d’un identifiant personnel de santé commun à toutes les structures de soins 71

2. Les garanties de confidentialité des données de santé 72

1. La place du DMP parmi les autres dossiers ou services électroniques 75

a) L’historique des remboursements (le « Web-médecin ») 76

b) Le dossier pharmaceutique (DP) 77

c) Le dossier communicant de cancérologie (DCC) 78

d) Les dossiers électroniques de dimension locale 80

2. L’impact du DMP sur l’organisation des soins 81

a) L’impact de l’informatique sur la relation médecin / patient 81

b) Les droits du patient à l’égard du dossier médical électronique 85

1. Les systèmes d’information hospitaliers sont identifiés comme l’un des principaux problèmes de mise en œuvre du DMP 88

2. La question du pilotage des systèmes d’information hospitaliers est au cœur de la problématique 89

1. La structure du dossier médical et son contenu 92

2. Quelles normes d’interopérabilité ? 97

a) l’interopérabilité des systèmes d’information, notion à la fois statique et dynamique 97

b) Les normes qui fondent l’interopérabilité des systèmes d’information de santé ne sont pas stabilisées et couvrent les besoins fonctionnels des services spécialisés de manière encore incomplète 99

III.- RECOMMANDATIONS DE LA MISSION D’INFORMATION 101

1. Placer résolument l’utilisation du DMP dans un cadre professionnel 102

a) Affirmer les garanties fonctionnelles auxquelles le DMP doit impérativement répondre du point de vue des professionnels de santé. 102

b) Définir la gestion du consentement attendu de la part des patients. 104

2. Relancer le projet DMP en réformant le dispositif de pilotage et en l’inscrivant dans la durée 105

a) Donner un financement pérenne au DMP sous la forme d’un budget programme 106

b) Renforcer le rôle des services du ministère de la santé aux côtés du GIP-DMP 106

c) Confier à la HAS la mission de définir la structure des informations inscrites dans le DMP 107

d) Impliquer la CNAMTS dans l’organisation et l’accompagnement du changement 107

3. Mettre l’accent sur l’importance de la coordination 107

a) Identifier les chantiers prioritaires 107

b) Établir un schéma d’organisation de l’infrastructure informatique, précisant notamment l’articulation entre les différents dossiers médicaux électroniques 108

c) Garantir la convergence technique des dossiers électroniques développés par la puissance publique ou sur fonds publics, grâce à une maîtrise d’œuvre commune. 110

4. Inscrire les choix méthodologiques et techniques dans la durée 111

a) Élaborer à titre transitoire un dispositif polyvalent : un dossier médical numérique détenu par son titulaire sur un support électronique 112

b) Confirmer le choix d’une architecture centralisée 113

c) Faire le choix d’une démarche d’expérimentations préparant une montée en charge progressive et ciblée 114

5. Assurer la mise à niveau de l’environnement avec lequel le DMP doit interagir 114

a) Favoriser l’interopérabilité informatique des acteurs de santé en assurant le développement des échanges de données électroniques entre les professionnels de santé 114

b) Orienter les systèmes d’information hospitaliers vers l’interopérabilité 115

c) Ne pas négliger le rôle charnière des interfaces 115

6. Planifier la réalisation du projet 116

CONCLUSION : QUINZE PROPOSITIONS POUR UNE RELANCE DU PROJET DMP 117

CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION 119

TRAVAUX DE LA COMMISSION 127

ANNEXE N° 1 : COMPOSITION DE LA MISSION 137

ANNEXE N° 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 139

ANNEXE N° 3 : RÉPONSES DES AMBASSADES AU QUESTIONNAIRE DE LA MISSION 143

ANNEXE N° 4 : CADRE JURIDIQUE DU DMP 159

ANNEXE N° 5 : GLOSSAIRE 177

INTRODUCTION

Pour le législateur de 2004, la création du dossier médical personnel (DMP) devait améliorer la prise en charge des malades par un partage de l’information médicale au moyen d’un outil moderne associant le patient et son – ou ses – médecins. Les progrès attendus concernaient :

– une meilleure prise en compte de la santé de la personne dans sa globalité, dans un contexte marqué par une très grande spécialisation et donc un risque de parcellisation ;

– une meilleure coordination des intervenants, médecins de ville et praticiens hospitaliers, et une prise en charge plus adaptée ;

– une continuité des soins mieux assurée ;

– la suppression des actes répétitifs inutiles et des accidents liés à une mauvaise association de médicaments (iatrogénie) ;

– une plus grande qualité des soins résultant de l’effort de collecte et de partage de l’information utile, le malade et les différents professionnels de santé participant, chacun dans son rôle, à l’acte de soins.

Dès le mois de juillet 2007, le nouveau gouvernement constitué après les élections du printemps a souhaité être informé de l’état d’avancement du projet et a désigné une mission composée de cinq membres des Inspections générales de l’administration chargée d’établir une « revue de projet » à l’intention de la ministre de la santé et du ministre des comptes publics. Le rapport rendu le 6 novembre 2007 dresse un tableau sévère de la conduite du projet, tout en soulignant le caractère irréaliste du calendrier fixé par la loi. Considérant par ailleurs que le DMP est un outil « inéluctable », il conclut à sa nécessaire relance et présente des recommandations à cet effet.

Le retard du DMP et les interrogations qu’il a suscitées concernant notamment ses objectifs et son contenu ont également conduit la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale à créer, le 12 septembre 2007, une mission d’information chargée de faire le point de ce dossier.

Les recommandations du présent rapport ont vocation à y répondre et à contribuer au travail de l’ « équipe resserrée », chargée par le gouvernement, à la suite du rapport de la revue de projet, de présenter au printemps 2008 des propositions précises sur la relance du DMP.

I.- LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL : UN OUTIL EMBLÉMATIQUE DES ENJEUX DE L’INFORMATISATION MÉDICALE

Le DMP, dossier médical personnel, témoigne de l’irruption de la révolution numérique dans le champ de la médecine. Pierre angulaire de la loi du 13 juillet 2004 relative à l’assurance maladie, le DMP devait non seulement favoriser la continuité, la coordination et la qualité des soins, mais aussi servir de vecteur de diffusion des technologies de l’information et de la communication dans le secteur de la santé. Ce projet fut en réalité le révélateur des retards pris dans ce domaine.

A. L’INFORMATISATION DES DONNÉES MÉDICALES EST UN PROCESSUS INÉLUCTABLE

La convergence d’initiatives de dimension nationale en matière de dossiers médicaux électroniques témoigne du caractère inéluctable du mouvement d’informatisation des données médicales.

Dans ce contexte, il est apparu nécessaire à la mission de replacer le projet DMP dans le cadre du mouvement général d’informatisation des données de santé à l’œuvre dans les pays développés. Les exemples étrangers donnent l’information nécessaire pour porter un jugement éclairé sur les difficultés rencontrées en France.

1. Les dossiers électroniques personnels s’inscrivent dans le processus de diffusion des technologies de l’information et de la communication

a) Un mouvement à l’œuvre dans tous les pays occidentaux

On compte aujourd’hui dans le monde plus d’une centaine de projets de dossiers médicaux électroniques de dimension nationale ou régionale ⁽¹⁾. Le développement de ces projets est suivi de très près par les grands éditeurs mondiaux de logiciels informatiques, qui sont les seuls à pouvoir fournir l’infrastructure logicielle nécessaire à des projets concernant plusieurs millions de personnes.

À l’heure actuelle les principaux projets de dossiers médicaux électroniques connus sont les suivants :

– Le projet britannique Connecting for Health, conduit pour le compte du National Heath Service, s’inscrit dans le cadre d’une refonte totale du système d’information du système de santé britannique ;

– Le projet hollandais LSP « Point d’accès national », développé par l’institut public NICTIZ (Institut national pour l’informatisation des soins de santé), est une infrastructure électronique destinée à faciliter l’accès aux informations médicales existantes d’ordre d’individuel ;

– Les projets canadien Infoway (Inforoute pour le Québec) et australien Health Connect, visent à promouvoir une action coordonnée des États fédérés pour la constitution de dossiers médicaux électroniques. Ces projets s’intègrent aux programmes de développement des technologies de l’information et de la communication dans le secteur de la santé confiés à des agences fédérales dédiées ;

– Des projets de dossiers médicaux électroniques à l’échelle régionale ont également été initiés en Andalousie (Espagne) et en Lombardie (Italie) ;

– Les dossiers patients électroniques mis en œuvre par certains organismes de soins américains Kaiser Permanente et Veteran administration medical center, au sein de leurs réseaux d’établissements hospitaliers et de cabinets médicaux de ville, concernent une population dont l’effectif se compte en millions de personnes.

D’autres initiatives ont été annoncées par les autorités publiques en Norvège et au Danemark (le réseau danois MEDCOM est directement accessible depuis le portail Internet www.medcom.dk). En Allemagne et au Japon, les autorités publiques ont décidé que des supports électroniques (CD-Rom au Japon et carte électronique en Allemagne) seraient distribuées aux assurés sociaux pour qu’ils puissent disposer d’un espace permettant d’inscrire des informations médicales ⁽²⁾.

On peut ainsi définir le dossier médical individuel comme un dossier électronique mis en œuvre par les pouvoirs publics ou les autorités sanitaires pour stocker des informations médicales utiles aux assurés sociaux, afin de mettre ces informations à la disposition des professionnels de santé.

● La convergence des initiatives n’exclut pas une grande variété des dispositifs institutionnels et techniques.

Afin de compléter les informations qui lui ont été communiquées dans le cadre des auditions et d’avoir des éléments d’évaluation sur les dispositifs existants, la mission a décidé d’adresser un questionnaire détaillé auprès des ambassades de France installées dans les pays où un dispositif a été identifié. Les informations rassemblées ont permis d’identifier les dispositifs suivants :

– Le projet hollandais concerne le développement d’une infrastructure nationale permettant d’accéder en temps réel aux informations médicales stockées dans des bases de données réparties à l’échelon régional. Il s’agit d’un « dossier médical virtuel » ne contenant pas lui-même de données médicales mais d’une infrastructure électronique permettant la localisation des informations médicales disponibles dans les systèmes d’information des acteurs de la santé impliqués dans le réseau (établissements hospitaliers et laboratoires) ⁽³⁾;

– Au Canada, le gouvernement a confié à une agence fédérale particulière, Inforoute santé, la mission de promouvoir l’usage des dossiers médicaux électroniques et d’assurer leur caractère interopérable. Il l’a dotée d’une somme de 1,2 milliard de dollars canadiens destinée pour l’essentiel au financement des projets des États fédérés. Le projet de dossier de santé électronique interopérable (DSEi) le plus exemplaire est peut-être le système « un patient, un dossier » présenté par l’État du Nouveau-Brunswick. Pour un montant total de 36 millions de dollars canadiens, subventionné à hauteur de 50 % par Inforoute santé, ce projet s’inscrit dans la stratégie globale de cet État d’assurer la diffusion des nouvelles technologies de l’information et de la communication dans le secteur de la santé. Il repose sur quatre piliers : un dossier de santé électronique interopérable, un annuaire commun d’identification des patients, un annuaire électronique des acteurs de santé et un entrepôt provincial pour l’imagerie électronique ⁽⁴⁾.

– Au Royaume-Uni, le programme d’informatisation du système de santé Connecting for Health comprend un projet de dossier électronique Care Record Service qui vise le regroupement des données médicales numériques dans un dossier national individuel pour chaque résident du territoire anglais. Le dossier médical national est un dossier synthétique dont la mise en œuvre repose sur une articulation complexe entre les différents lieux de stockage de l’information. Les informations techniques (imagerie médicale, etc…) resteront stockées localement dans des banques de données numériques (par exemple à l’hôpital où les soins ont eu lieu). Les informations essentielles sur les soins apportés au patient seront en revanche, remontées au niveau national au sein d’un gigantesque système informatique appelé « Spine » (colonne vertébrale). Le dossier national sera alimenté par les ajouts en provenance de tous les intervenants du système de santé (depuis le médecin généraliste jusqu’au radiologue), qui sélectionneront les informations synthétiques devant remonter à ce niveau. Spine contiendra notamment les données nominatives du patient et les informations médicales pertinentes (maladies chroniques comme le diabète, réactions adverses à certains médicaments, allergies, etc…) permettant aux services d’urgence de prendre connaissance, en cas de besoin, de ces données sanitaires. Enfin, Spine jouera le rôle d'interface pour permettre, en sens inverse, d’accéder aux informations techniques (imagerie médicale, analyses détaillées, etc.) stockées dans les bases de données locales.

– Aux Etats-Unis d’Amérique, l’utilisation de ces dossiers électroniques répond à la volonté des acteurs de santé de maîtriser leur risque médico-juridique, qui donne à l’exercice de la médecine dans ce pays un caractère écrit et procédural spécifique. M. Jean de Kervasdoué ⁽⁵⁾, qui a consacré une étude à ce sujet, a souligné devant la mission l’importance de ces moyens : les médecins américains consacrent en moyenne quatre minutes par consultation à dicter un compte rendu, 400 000 personnes sont employées pour dactylographier ces notes. Dans ce contexte, l’investissement consenti par les organisations de soins pour traiter l’information médicale est à la hauteur des frais engagés pour la collecter : M. de Kervasdoué a indiqué que l’organisation de soins Kaiser Permanente n’a pas hésité à abandonner un système ayant coûté 600 millions de dollars pour en concevoir un nouveau pour un montant de 3,2 milliards de dollars sur cinq ans. Par ailleurs, bien qu’un dossier électronique soit utilisé dans 18 % des consultations médicales (évaluation faite sur 1,8 milliard de visites comptabilisées chez des médecins en 2003 et 2004) ⁽⁶⁾, les projets du gouvernement américain concernant l’interopérabilité de ces dossiers médicaux sont plus vagues que dans les autres pays.

● Cette revue des dispositifs nationaux appelle quelques remarques générales :

– Les enveloppes les plus élevées sont en réalité allouées à des projets d’informatisation du système de santé, au sein desquels le dossier médical électronique est peut-être l’élément le plus emblématique mais pas le plus coûteux.

Au Canada, l’agence Inforoute santé a reçu un financement gouvernemental de 1,2 milliard de dollars canadiens pour « fournir un dossier de santé électronique interopérable (DSEi) à la moitié des canadiens d’ici fin 2009 ». Dans cet ensemble, une petite partie des fonds est explicitement consacrée à la mise au point de solutions de DSEi, soit 175 millions de dollars canadiens. Le solde, engagé à plus de 73 % dans 210 projets d’investissement, se répartit entre huit programmes qui couvrent l’ensemble du champ des systèmes d’information de santé ⁽⁷⁾.

En Angleterre, le coût du programme d’investissement est fixé à 9 milliards d'euros pour les fonctionnalités centrales sur l'ensemble de la durée du programme (1998-2010). À cette somme s'ajoute à compter de 2004 une enveloppe de 2 milliards d'euros par an pour les dépenses d'équipement réalisées au niveau local, soit un coût prévisionnel total approchant les 30 milliards d'euros. Le projet global comporte plusieurs programmes ambitieux à l’échelle nationale, notamment l’informatisation totale de la gestion des rendez-vous, de toute la prescription et du traitement de l’imagerie médicale. Au terme du projet, toutes les données devraient être consignées de façon informatisée, sans recours au papier, et rendues accessibles à la fois au patient et aux professionnels de santé.

– Sans ignorer le contexte institutionnel de chaque projet, on peut considérer que la notion de dossier électronique interopérable répond d’abord au souci des autorités sanitaires d’organiser la mise en commun des informations électroniques détenues par chaque acteur de santé, afin d’assurer une meilleure utilisation des ressources existantes.

À cette préoccupation correspond une infrastructure de communication minimale constituée d’un réseau électronique donnant accès aux fichiers stockés dans les systèmes informatiques des principaux acteurs de santé et d’un dossier individuel identifiant la localisation électronique des informations personnelles dans le réseau.

À un stade plus élaboré, on trouve un hébergement des données de santé – ou plutôt de leur copie électronique – sur des plateformes spécifiques, permettant de ne pas s’appuyer sur les capacités informatiques des acteurs de santé, moins fiables et moins ouvertes que celles des serveurs d’hébergement. C’est le schéma d’organisation choisi par exemple par la Province du Québec.

Enfin, quelques organisations, en Angleterre et aux États-Unis, ont l’ambition de ne pas se limiter au rassemblement des documents électroniques existants et réfléchissent au contenu des dossiers électroniques pour apporter des informations vraiment utiles à l’amélioration des soins.

b) La nécessité d’un meilleur partage des informations médicales

Ainsi que le rappelle la loi du 13 août 2004 instituant le dossier médical personnel, le partage de l’information médicale a pour but de favoriser la continuité des soins, la coordination des soins et l’amélioration de la qualité des soins. Le dossier médical qui rassemble des informations médicales se rapportant à un individu en constitue le support naturel. L’article 45 du code de déontologie médicale précise les règles de communication du dossier médical en imposant la transmission des éléments utiles à la continuité des soins ⁽⁹⁾.

Comme le souligne le docteur Philippe Massari, responsable de l’unité d’informatique médicale au CHU de Rouen, la dématérialisation du dossier médical ouvre de nouvelles possibilités pour le partage des données du patient nécessaires à la prise en charge coordonnée et à la continuité des soins : «  le contenu du dossier médical et sa communication rendent sa gestion sous forme papier de plus en plus difficile. Le dossier papier a de nombreuses limites, en particulier le classement, l’extraction de certains éléments et son archivage. L’informatisation est une alternative quasi-obligatoire au dossier papier ». ⁽¹⁰⁾

Lors de son audition par la mission d’information, M. Philippe Douste-Blazy, ministre en charge du dossier DMP lors de son lancement, a lui-même insisté sur l’acuité des problèmes de continuité et de coordination des soins que l’informatique peut contribuer à résoudre. Le développement du savoir médical et des techniques thérapeutiques conduit en effet à l’élaboration de protocoles complexes de prise en charge, requérant une plus grande spécialisation de la part des intervenants médicaux.

La prise en charge des pathologies chroniques s’est diversifiée et s’appuie désormais sur des protocoles mieux personnalisés, où l’on s’efforce de trouver pour chaque patient le point d’équilibre entre un traitement de fond régulier et le traitement des phases aiguës, grâce à un arsenal thérapeutique diversifié. Ce point d’équilibre est parfois trouvé après une phase de recherche relativement longue impliquant divers intervenants, et notamment les services hospitaliers spécialisés dans les maladies restant difficiles à maîtriser comme l’asthme.

Les avancées de la médecine ont toutefois leur contrepartie et peuvent rendre difficile la prise en charge d’urgence par un médecin généraliste lorsqu’une crise se déclenche à l’occasion d’un déplacement ou en l’absence du médecin traitant. À titre d’exemple, un médecin s’est trouvé dans l’obligation de prescrire depuis l’étranger le traitement à administrer, lors d’une crise aiguë, à l’un de ses proches atteint d’une maladie rare – la spondylarthrite (300 000 cas en France) – faute de pouvoir transmettre à son collègue présent sur les lieux un document actualisé faisant le point sur la maladie diagnostiquée, la stratégie de traitement et les traitements compatibles en cas de crise.

Les problèmes de continuité des soins naissent également de la rupture de prise en charge due au cloisonnement des soins hospitaliers et ambulatoires, alors que les passages entre les deux secteurs se multiplient du fait du raccourcissement de la durée des séjours hospitaliers.

La continuité des soins a enfin une dimension temporelle. Le dossier médical du patient a en effet vocation à être la mémoire de son histoire médicale et peut contribuer à ce titre à la formulation du diagnostic. Les informations contenues en principe dans le dossier médical tenu par le médecin traitant – en particulier sur les antécédents et les traitements en cours –, intéressent tous les médecins que le patient est amené à consulter. Le partage d’information, rendu possible par la dématérialisation du dossier et sa mise en réseau, offre aux praticiens consultés ponctuellement un regard sur l’état de santé du patient, passé et actuel, plus complet que la seule interrogation orale du patient.

Les besoins de coordination concernent plus particulièrement la prescription médicamenteuse et la prise en charge pluridisciplinaire.

– la prescription médicamenteuse

Dans un parcours de soins spécialisés, le nombre d’intervenants accroît le besoin de coordination matérielle : faute d’un support spécifique, le médecin prescripteur ne dispose pas toujours d’une information suffisante sur les médicaments prescrits par ses confrères. De plus, le rythme de renouvellement des médicaments mis sur le marché conduit à une relative méconnaissance des produits pharmaceutiques utilisés par les autres spécialités médicales. Une étude a montré que parmi cinq médicaments pris au hasard, les médecins américains en identifient trois en moyenne et n’ont pas eu connaissance des autres dans leur pratique médicale.

L’outil informatique peut donc orienter la prescription médicamenteuse en fonction du diagnostic déclaré (logiciel d’aide à la prescription), renseigner sur les traitements pharmaceutiques prescrits au patient et signaler les interactions dangereuses avec des prescriptions envisagées.

– la prise en charge pluridisciplinaire

Un premier domaine d’application de la coordination des soins concerne les filières de soins mises en œuvre dans le cadre de pathologies chroniques requérant les interventions successives et sur le long terme, de plusieurs spécialités médicales et paramédicales. Il s’agit plus particulièrement des filières qui s’installent pour le traitement coordonné des patients en cancérologie ou en hémato-oncologie. Ces malades nécessitent la collaboration de plusieurs intervenants médicaux qui doivent s’accorder sur un véritable planning thérapeutique, dans le cadre de réunions de concertation pluri-disciplinaires (RCP), et le mettre en oeuvre.

Un second domaine d’application est celui des prises en charge à domicile et des hospitalisations à domicile. Pour ces types de prise en charge, il est indispensable d’organiser dans le temps et l’espace les responsabilités et les modes d’intervention des différents acteurs (médecin hospitalier, généraliste, infirmière, services sociaux, famille, assurance maladie, travailleurs sociaux) pour un patient donné.

La coordination des soins, que ce soit pour des soins de courte durée, pour des protocoles complexes (cancérologie, hématologie), ou pour des soins à domicile, relève alors d’outils informatiques de type « Workflow » qui permettent la collaboration en réseau. Ces outils provenant du monde de l’entreprise transposent sous une forme informatique les procédures de traitement instituées par les médecins, en précisant à chaque acteur le moment de son intervention, l’objectif de cette intervention, et les aspects techniques, psychologiques ou sociaux à prendre en compte de manière systématique ou facultative.

– l’informatique est devenue un outil indispensable à la maîtrise du savoir médical

Les études ont mis en évidence que le capital d’informations sur lequel repose la connaissance médicale double tous les sept ans. Cette explosion documentaire n’est pas sans poser des problèmes d’organisation du savoir médical, qui n’est plus accessible à un esprit humain dans sa totalité : la base de données américaine UMLS (Unified Medical Language System), qui recense l’intégralité des termes utilisés dans les terminologies médicales en vigueur, compte aujourd’hui 1,3 million de concepts et 6,4 millions de termes (certains termes étant synonymes). Il faut sans cesse réviser le corpus des concepts médicaux, revoir son étendue et sa structuration ⁽¹¹⁾ et actualiser les référentiels médicaux en tenant compte des nouvelles connaissances. Seule l’informatique permet donc d’accéder à des bases de connaissance médicales actualisées.

– l’informatique en tant qu’instrument d’aide à la décision médicale

Le recours aux instruments d’analyse statistique, notamment dans le cadre d’études épidémiologiques, a également transformé la nature des connaissances médicales, celles-ci s’appuyant sur un spectre plus large de données et sur des calculs prenant en compte des probabilités. Ainsi, l’analyse des facteurs de risque détermine les démarches de recherche diagnostique et les stratégies thérapeutiques. Les conditions d’emploi des nouvelles techniques médicales, telles que la thrombolyse pour le traitement des accidents vasculaires récents, y font également appel pour limiter les risques d’accidents iatrogéniques. L’outil informatique est donc un moyen de rationaliser et d’objectiver la décision médicale.

Par ailleurs, les appareils électroniques de mesure produisent une grande quantité de données numériques dont l’outil informatique améliore l’exploitation en multipliant les possibilités d’analyse et les modes de représentation. L’intelligence informatique permet ainsi de mettre en perspective l’évolution au cours du temps de certains paramètres biologiques – à condition bien sûr que les valeurs du paramètre soient réunies dans le même dossier – ce qui ouvre de nouvelles perspectives d’analyses. Ainsi la représentation graphique de l’évolution du taux de l’antigène spécifique prostatique (PSA) permet de visualiser le rythme de croissance de ce taux et d’alerter de manière plus appropriée sur le risque de développement d’un cancer de la prostate. Enfin, l’informatique peut améliorer le traitement des données médicales générées automatiquement par les appareils électroniques, par exemple en cas de surveillance par monitoring.

c) Un contexte technique favorable

L’émergence du dossier électronique patient comme élément central de la circulation et du partage des informations médicales s’inscrit dans un contexte général où les technologies informatiques permettent une meilleure exploitation des données numériques. Le DMP s’inscrit également dans un mouvement de diffusion des concepts de l’informatique professionnelle dans le secteur de la santé – en particulier ceux de systèmes d’information et d’hébergement externe de données – signe de l’arrivée sur le marché de l’informatique de santé de nouveaux acteurs liés au monde de l’édition internationale de logiciels.

– Du système informatique au système d’information

– L’évolution vers des systèmes d’information résulte d’une dissociation des données et des applications

La dissociation des applications et des données est le fruit d’une approche volontariste. L’informatique de gestion a longtemps été fondée sur le développement de logiciels où les données étaient enfermées par des formats propriétaires. Ces logiciels étaient construits sur la base de modèles d’organisation des données différents (modèle hiérarchique, modèle relationnel,…) et présentaient des niveaux de complexité variable, dont il résultait une aptitude inégale à s’adapter aux besoins des utilisateurs. Dans ce monde cloisonné, les échanges d’informations n’étaient pas pré-organisés et devaient prendre la forme de requêtes adressées au logiciel propriétaire des données ⁽¹²⁾ En l’absence de standards établis et de demande suffisamment pressante de la part des utilisateurs, l’interopérabilité n’était pas développée et les éditeurs de logiciels ne travaillaient guère à l’exportation des données dans les formats propriétaires de leurs concurrents ⁽¹³⁾.

L’évolution des technologies de l’informatique a permis de promouvoir l’autonomie des données par rapport aux applications. Initiée par le développement des échanges dématérialisés entre les entreprises et de la standardisation des formats de données, l’autonomie des données autorise leur hébergement externalisé. Ce mouvement s’inscrit toutefois dans un effort plus général de maîtrise des coûts informatiques, par lequel la plupart des organisations externalisent aujourd’hui les fonctions informatiques les moins bien maîtrisées, en confiant leur « hébergement » à des prestataires extérieurs spécialisés. Il est désormais possible d’externaliser ainsi la maintenance et la gestion de tout ou partie des équipements informatiques, des applications ou des données elles-mêmes.

– Les systèmes d’information se sont également développés grâce à l’émergence de l’informatique de communication.

L’accroissement des données gérées par un système d’information augmente de manière exponentielle les risques de redondance des données lorsque celles-ci sont gérées dans plusieurs bases de données différentes. Ce constat est à la base du mouvement d’intégration des composants logiciels des systèmes d’information et de regroupement des données dans un dossier unique.

M. Claude Le Pen, économiste de la santé, a rappelé devant la mission que la constitution de systèmes d’information orientés « client » ou « patient » correspondait à une démarche courante d’ intégration informatique : « Lorsqu’elles sont amenées à refondre leur système d’information, pour le moderniser ou pour tenir compte d’une évolution de leur activité, les entreprises s’engagent fréquemment dans des démarches d’ERP (Entreprise Resource Planning)  ⁽¹⁵⁾, qui visent à rassembler les données au sein d’une base de données unique utilisée et alimentée par les différents composants logiciels de l’ERP. Ces démarches visent à valoriser les données que détient l’entreprise et à faciliter leur utilisation tout au long de la chaîne de production ou de commercialisation » ⁽¹⁶⁾.

d) Les particularités du processus d’informatisation

Le DMP, version française du dossier médical électronique, soulève aujourd’hui une série de questions – sur ses objectifs, son échéance et sa forme finale – auxquelles on ne peut répondre qu’en le considérant avant tout comme le vecteur de l’informatisation des dossiers médicaux. Il faut ainsi faire la distinction entre le projet informatique, dont la problématique est principalement centrée sur sa faisabilité, et le processus d’informatisation, où les questions portent autant sur les usages à promouvoir que sur les outils à développer.

La mission a pu constater lors de ses auditions que la question des usages vers lesquels orienter la conception du DMP a occupé, et occupe toujours, une place importante dans le débat que suscite cet outil.

Comme l’a relevé M. Etienne Caniard, expert en informatique ⁽¹⁸⁾, dès qu’ils ne sont plus fondés sur la poursuite d’objectifs précis et sur un processus de développement maîtrisé, les rapports entretenus avec l’outil informatique s’installent très rapidement dans la fascination. Ainsi la perte de vue des objectifs initiaux du DMP, résultat d’un excès d’optimisme devant les potentialités de l’outil informatique, a souvent été déplorée par les interlocuteurs de la mission, et a également été évoquée dans la revue de projet dressée par les inspections générales. Bien qu’ils ne sachent pas quoi attendre précisément de cet outil, les professionnels de santé y voient une réponse globale à leurs besoins en information sur la santé de leurs patients. Leur déception est à la mesure de leurs attentes.

Pourtant, il est toujours difficile d’anticiper de manière précise les usages qui seront faits d’un outil innovant. Quelques exemples suffisent à illustrer le caractère imprévisible des innovations technologiques :

– la première série d’ordinateurs mise sur le marché par IBM en 1952 était destinée aux usages scientifiques, a priori les plus concernés par les capacités de ces machines. Les entreprises intéressées l’utilisèrent paradoxalement davantage pour la gestion que pour le calcul, et IBM sortit rapidement un modèle plus adapté faisant appel aux cartes perforées ⁽¹⁹⁾ ;

– l’ordinateur individuel Macintosh, père spirituel du système d’exploitation Windows ⁽²⁰⁾ ne doit pas son succès au caractère novateur de son interface graphique (déjà présente dans le modèle précédent, Lisa), mais plutôt à l’apparition concomitante de l’imprimante laser, qui permit la naissance de la publication assistée par ordinateur ;

– a contrario, l’ancêtre des agendas électroniques de poche, le Newton, d’Apple n’avait pas convaincu de son utilité.

Éclairant avec plus de recul les débats sur les usages et les objectifs du DMP, il faut également évoquer la réflexion de Pierre Levy sur les technologies de l’intelligence, selon laquelle il n’existe pas, lors de l’élaboration d’un outil réellement novateur, de moment de rationalité pure où l’on réfléchirait en cénacle sur les caractéristiques optimales de l’outil avant de lancer sa mise en œuvre. Les outils informatiques jouent en réalité, relève-t-il, le rôle de « technologies intellectuelles » qui réorganisent la vision du monde de leurs interlocuteurs et modifient leurs réflexes mentaux ⁽²¹⁾.

La question de la technique et de son usage

« On entend souvent dire que la technique en elle-même n’est ni bonne ni mauvaise et que seul compte l’usage que l’on en fait. Or, en répétant cela, on ne s’avise pas qu’un circuit imprimé représente déjà un usage : celui que l’on fait d’un matériau de base, de divers principes logiques, des procédés industriels disponibles, etc. Un ordinateur donné cristallise un certain nombre de choix parmi les usages possibles de ces composants et chacun d’eux est lui-même l’aboutissement d’un ordinateur et d’un langage de programmation. Le programme à son tour sera utilisé de telle façon particulière, et ainsi de suite.… L’usage de l’ « utilisateur final », c’est à dire du sujet que l’on considère à un moment donné, ne fait que poursuivre une chaîne d’usages qui précontraint le sien, le conditionne sans le déterminer totalement. Il n’y a donc pas la technique d’un côté et son usage de l’autre, mais un seul hypertexte, un immense réseau fluctuant et compliqué d’usage, en quoi consiste précisément la technique.

……

L’usage étant partout, la question du bon et du mauvais est donc coextensive au processus technique. Elle ne peut se repousser en fin de course, dans une région idéale et vide où les humains, tout nus, séparés des objets qui tissent leurs relations et des milieux concrets où se constitue leur vie, choisiraient des buts pour le meilleur et pour le pire et chercheraient ensuite des moyens pour les réaliser. Qu’elles soient considérées comme naturelles ou comme les fruits de l’activité humaine, les choses, en passant d’un acteur à l’autre, sont alternativement fins et moyens, éléments objectifs de la situation ou dispositifs à transformer et à détruire. Les choses, toutes les choses, suivant le spectre complet de leurs signification et de leurs effets médiatisent ainsi les relations humaines. C’est pourquoi l’activité technique est intrinsèquement politique, au plutôt cosmopolitique. »

Extrait du livre de Pierre Levy, Les technologies de l’intelligence, Éditions La Découverte, p 66.

De telles considérations ne paraissent pas inutiles au moment où l’on s’interroge sur la méthodologie à adopter dans la conduite stratégique du DMP. Le DMP est un projet d’informatisation avant d’être un projet de développement informatique ; les questions de l’usage et de l’outil à développer restent donc étroitement imbriquées.

De fait, les trois finalités dégagées par le législateur lors de la loi de 2004 – permettre la continuité des soins, contribuer à la coordination des soins et améliorer la qualité des soins – correspondent à des objectifs médicaux particuliers (« les usages ») et à des technologies informatiques qu’il est possible de mobiliser (« les outils »), ainsi que l’indique le tableau ci-après.

Finalité	Objectifs médicaux identifiés	Cadre technologique
Continuité des soins	– suivi dans le temps de l’état de santé du patient ; – information sur les traitements en cours ; – prise en charge dans un cadre d’urgence ; – bilan des antécédents personnels et familiaux (notion d’historique) ; – transmission d’information d’un professionnel de santé à un autre.	Informatique de communication : technologies du groupware (outils de partage non structuré de l’information).
Coordination des soins	– prise en charge pluri-disciplinaire suivant un protocole thérapeutique précis ; – prise en charge au sein d’un réseau de santé.	Informatique de communication : technologies de workflow (outils de partage de l’information visant à organiser un processus de production).
Amélioration technique de la qualité des soins	Accès aux bases de données organisant le savoir médical (référentiels médicaux, …) Aide à la prescription Analyse et gestion du risque Lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse	Informatique de gestion, organisant le traitement de données structurées en vue de la production d’informations synthétiques : analyse automatisée des données, tableaux de bord (datawarehouse). Technologie des systèmes experts (aide à la décision) (22).

Ce tableau fait apparaître que les finalités définies par le législateur s’appuient sur des technologies différentes car l’information n’y joue pas le même rôle :

– l’information transmise dans le cadre de la continuité des soins est statique ; c’est un élément destiné à être pris en compte dans la décision médicale ;

– lorsqu’elle est utile à la coordination des soins, l’information médicale peut être considérée comme un élément du processus de soins, car sa transmission détermine la suite de ce processus ;

– lorsqu’elles font l’objet d’un traitement informatique, les informations sont des données qui servent à la production d’une nouvelle information synthétique (par exemple une alerte).

Dès lors, il convient de savoir de quelle façon le DMP, en tant que dossier médical électronique à caractère universel, a vocation à contribuer aux objectifs médicaux identifiés en mobilisant un ensemble de technologies cohérentes entre elles. Cette réflexion peut prendre appui sur les dossiers électroniques existants, en France notamment, qui sont partagés entre professionnels de santé d’une même région, parfois regroupés au sein d’un réseau de soins, ou d’une même spécialité.

Comme l’indiquent les informations obtenues par la mission sur les différentes expériences de dossiers médicaux informatisés, il ne faut pas exclure dans un premier temps le maintien d’une pluralité d’instruments électroniques, Mais il est évident que la poursuite du mouvement d’informatisation des données de santé doit permettre leur convergence technique, afin d’éviter un émiettement des données entre des bases distinctes et non communicantes.

La question de l’échéance du DMP a été récurrente tout au long des travaux de la mission. En réalité, le calendrier du projet diffère, selon que l’on considère l’objectif opérationnel fixé au GIP-DMP pour la construction d’une infrastructure informatique (1^er juillet 2007) ou l’objectif dans lequel s’inscrivent les pouvoirs publics de développer l’informatisation des dossiers médicaux.

Le DMP est un vecteur du processus d’informatisation des dossiers médicaux, lequel a besoin de supports concrets pour être initié. La feuille de route donnée au GIP-DMP lors de sa création fut ainsi de créer un dossier médical électronique à usage universel, c’est à dire destiné à tous les Français et utilisable par tous les professionnels de santé. L’objet de cette première phase du processus, la phase de numérisation, était de réussir la dématérialisation du dossier médical (passage d’un support physique à un média numérique) pour permettre les usages en réseau.

La seconde phase correspond au développement d’usages spécifiques professionnels. À cet égard, les usages auxquels le dossier médical électronique donnera lieu s’éloigneront progressivement de son équivalent papier. Le Professeur Marius Fieschi souligne en effet dans son rapport précurseur de 2003 la liaison entre la dématérialisation, la prise de conscience des nouvelles fonctionnalités offertes par l’informatique et l’émergence de nouveaux usages : « Le dossier patient électronique permet de s’affranchir de la forme du contenant et du mode de rangement. La dématérialisation des documents permet d'indexer à l'identifiant du patient tous les éléments disponibles dans les différentes bases de données alimentées par les divers logiciels de l'hôpital (gestion administrative des patients, gestion de la production des soins, gestion des laboratoires, comptes-rendus, etc.)…. Le "dossier patient" n'est pas, à proprement parler, une fin en soi résultant d’une fonctionnalité individualisable du système d’information. Il est le résultat des traitements de l’information nécessaires dans les différents processus médicaux et de soins. Il est aussi un mode de visualisation et de présentation des données engrangées dans le cadre des multiples processus de soins (anamnèse, prescription, résultat d'examen, interventions thérapeutiques, etc.). Il devient de ce fait un outil de coordination et d’intégration des soins.» ⁽²³⁾

L’exemple de secteurs d’activité, tels que ceux de la musique, du cinéma ou de l’édition, montrent que l’ensemble du processus s’étend sur une durée très longue, probablement plus d’une dizaine d’années, le temps que l’accoutumance au nouvel outil et l’arrivée des nouvelles générations facilitent l’acceptation des changements dans les relations de pouvoir qui accompagnent l’émergence de l’outil. Entre la numérisation du son accomplie par le CD-Audio au début des années 1980 et l’apparition des offres légales de téléchargement, une vingtaine d’années se sont écoulées. Le cas n’est pas exceptionnel : si la numérisation des textes par scannérisation de document et reconnaissance de caractère a débuté au début des années 1990, les techniques de gestion électroniques de documents sont encore en cours de diffusion dans les entreprises.

Ces exemples soulignent également à quel point les conséquences sociales ou économiques d’un processus d’informatisation sont difficilement prévisibles.

2. Le dossier médical personnel est au centre de la circulation des informations médicales entre les acteurs du système de santé français

a) Une réponse au cloisonnement des informations au sein du système de santé français

La période de cinq années qui sépare les réflexions du Conseil supérieur des systèmes d’information en santé (CSSIS) sur le dossier médical informatisé en 1999 de celles du rapport sur le partage des données de santé remis par M. Marius Fieschi en 2003 au ministre en charge de la santé correspond à une profonde évolution dans la perception des enjeux de ce dossier.

Les réflexions du CSSIS, pourtant déjà très avancées sur certains points tels que la question de l’identifiant de santé, faisaient du dossier médical électronique l’aboutissement d’un mouvement spontané porté par des considérations matérielles telles que le nombre et le volume croissants des dossiers médicaux ainsi que leur importance pratique.

En 2003, le rapport Fieschi appréhende le système de soins français comme un système d’informations global, composé d’éléments hétérogènes, à l’intérieur duquel l’information médicale circule mal du fait des cloisonnements du système. La thèse sous-tendant les conclusions du rapport Fieschi est que l’organisation de la circulation de l’information médicale au sein du système de santé français est possible, dès lors que les systèmes informatiques de tous les acteurs de santé sont conçus comme des parties d’un système d’information global et sont mis à niveau pour remplir des fonctions de communication. L’entreprise suppose deux conditions : la normalisation des échanges informatiques de données et une standardisation particulière des systèmes informatiques, désignées par le terme d’interopérabilité. L’interopérabilité des systèmes informatiques traduit leur convergence vers une capacité à traiter des données sous le même format.

Le rapport Fieschi est donc à la fois un constat, celui d’une mauvaise circulation de l’information, et une approche particulière de la solution, reposant sur l’idée que la définition du format d’échange des données est aujourd’hui un élément structurant des systèmes d’information. En d’autres termes, il annonce le futur DMP comme une « brique » au centre du système d’information global, ayant vocation à faciliter la convergence des différentes composants de ce système.

b) Une informatique professionnelle libérale hétérogène et non communicante

On estime que 80 % des médecins libéraux sont actuellement équipés d’un ordinateur dans leur cabinet médical. La télétransmission des feuilles de soins électroniques a été sans aucun doute le facteur déclenchant de l’informatisation des cabinets de médecine de ville.

M. Philippe Chossegros, président de la Coordination nationale des réseaux de santé, précise ainsi : « En l’absence d’incitations centrales fortes, et compte tenu des capacités des outils de l’époque, l’informatisation des cabinets médicaux est restée longtemps l’apanage d’une minorité de professionnels expliquant l’échec d’une tentative de mise en place d’outils professionnels comme Liberalis. C’est l’assurance maladie, avec sa demande de développement de télétransmission des FSE qui a créé l’impulsion nécessaire grâce à l’apport de cette technique dans le remboursement des malades et le financement des équipements individuels par le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) créé au sein de la CNAMTS par l’article 4 de l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins des actions d’accompagnement de l’informatisation des cabinets médicaux ». ⁽²⁶⁾

Le véritable saut s’est fait entre 2000 et 2001 avec une télétransmission passant de 41 à 79 % pour les généralistes. Plus de 92 % des pharmaciens, 80 % des médecins généralistes, 65 % des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes, 55 % médecins spécialistes et 40 % des chirurgiens dentistes avaient assuré une télétransmission des feuilles de soins en avril 2004.

La télétransmission ne résume pas à elle seule le niveau d’utilisation de logiciels métiers et l’usage des outils informatiques est diversement appréciée suivant les sources : M. Philippe Chossegros cite une fourchette allant de 50 à 88 % pour l’utilisation d’un dossier médical, avec comme usages secondaires la gestion du cabinet et l’assistance à prescription. Les chiffres mentionnés par le GIP-DMP, et repris par les Inspections générales de l’administration dans leur rapport de revue de projet, sont moins optimistes et considèrent qu’un quart seulement des praticiens de ville utilisent leur ordinateur pour l’usage électronique de dossiers médicaux.

Le taux d’utilisation d’internet n’est également pas très bien connu. A côté de la télétransmission, Internet offre un accès à des services diversement utilisés. Le confort d’utilisation dépend évidemment du débit de l’accès avec, semble-t-il, un peu plus d’un tiers d’abonnés à l’ADSL.

L’offre logicielle de gestion de cabinet médical se singularise par le nombre de produits concurrents, plus d’une centaine selon les statistiques de télétransmission des feuilles de soins électroniques. Les produits de trois éditeurs couvrent 50 % du parc informatique de la médecine libérale et avec quatre éditeurs, on atteint 60 % des effectifs du même parc.

Les médecins spécialistes, moins informatisés que les généralistes, utilisent une très grande variété de logiciels métiers du fait de la diversité de leurs besoins.

Par ailleurs, comme pour beaucoup de logiciels professionnels en constante évolution, les formules d’achat segmentent davantage le marché. Elles vont de l’achat unique à l’abonnement donnant droit à des mises à jour et à des services particuliers. Cette évolution a creusé les écarts, entre les médecins qui ont conservé leur ancien logiciel, et d’autres qui ont migré vers le système des abonnements.

En l’absence de standards, les logiciels offrent rarement des fonctionnalités d’échanges de données et pour nombre d’entre eux la reprise des données d’une version antérieure du même produit est encore un problème.

« Force est de constater que la décision [de mettre en œuvre le] DMP se confronte à un équipement très hétérogène des professionnels libéraux et hospitaliers avec une multiplicité de logiciels plus ou moins récents et actualisables qui se caractérisent par leur incompatibilité. », résume M. Philippe Chossegros, président de la Coordination nationale des réseaux de santé ⁽²⁷⁾.

c) Des systèmes informatiques hospitaliers qui n’ont pas réussi leur mutation

Selon M. Angel Piquemal, président de la conférence des directeurs de centre hospitalier, les crédits débloqués dans le cadre du plan hôpital 2007 ont permis aux établissements hospitaliers de résorber une partie de leur retard en matière informatique mais n’ont pas permis une remise à niveau complète.

En matière d’information médicale, les établissements hospitaliers n’ont pas réussi, à quelques exceptions près, la transformation de leur système informatique en un système d’information intégré. Les applications médicales installées se comportent comme de simples serveurs de résultats : elles se limitent à remettre les données médicales détenues à disposition du service de spécialité qui les a créées, sans pouvoir communiquer entre elles (du fait de l’insuffisance des normes d’échanges actuelles), ni alimenter un dossier patient central, souvent réduit à son expression minimale.

L’énoncé de l’épreuve de technologie de l’information et de la communication du dernier concours d’entrée à l’ENA, portant sur l’impact du DMP sur un système d’information hospitalier, fournit une illustration du type de difficultés auxquelles est confronté le gestionnaire responsable d’un système d’information déficient. Le fait qu’on ait choisi cette problématique pour un support de concours national témoigne à n’en pas douter de son acuité dans les hôpitaux.