Accueil > Travaux en séance > Les comptes rendus > Les comptes rendus intégraux de la session > Compte rendu intégral de la séance

Assemblée nationale
XIII^e législature
Session ordinaire de 2007-2008

Compte rendu
intégral

Deuxième séance du lundi 29 octobre 2007

SOMMAIRE ÉLECTRONIQUE

Présidence de M. Marc Laffineur,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

1

Projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2008

Quatrième partie

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n^os 284, 295).

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie, s’arrêtant à l’amendement n° 473 portant article additionnel après l’article 42, précédemment réservé.

Après l’article 42
(amendements précédemment réservés)

M. le président. La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n° 473.

Mme Valérie Boyer. Monsieur le président, madame la ministre de la santé, mes chers collègues, la mise en œuvre de la tarification à l’activité et la suppression de la dotation globale, ainsi que le franchissement d’une étape supplémentaire vers la convergence tarifaire avec le secteur privé lucratif imposent de mieux responsabiliser les acteurs hospitaliers. Je pense en particulier aux acteurs médicaux, directement à l’origine de la production des GHS, les groupes homogènes de séjour.

L’activité est aujourd’hui la pierre angulaire du financement de tous les établissements de santé, qu’ils soient publics, privés à but non lucratif ou à but lucratif, à l’exception des MIGAC – missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation– ou de la DAF – dotation annuelle de financement. Nous proposons donc de mettre en place un système permettant d’asseoir directement, à court et moyen terme, au moins la moitié de la rémunération des médecins hospitaliers sur le produit de leurs actes. Sans une telle mesure, l’hôpital public ne pourra atteindre la convergence avec le secteur privé lucratif et continuera à décrocher.

Cette mesure est facilement applicable sur le plan technique aux catégories de médecins hospitaliers qui produisent des actes, tels que les obstétriciens et les chirurgiens. Quant à ceux qui ne produisent pas directement de GHS, ils pourraient se voir appliquer des aménagements relativement simples à concevoir. L’important est de commencer à mettre en place une dégressivité.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’exposé sommaire lui-même souligne les difficultés techniques soulevées par la mise en œuvre d’une telle mesure. Il est vrai que l’on peut envisager ce type de modification réglementaire pour les médecins hospitaliers, mais la commission estime qu’il serait préférable de laisser la commission Larcher sur les missions de l’hôpital traiter cette question.

M. le président. La parole est à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Sur la forme, je pourrais déclarer cet amendement irrecevable, puisque le code de la santé publique précise que les dispositions statutaires sont uniquement d’ordre réglementaire. Mais je tiens à répondre sur le fond.

La prise en compte de l’activité pour déterminer une partie de la rémunération des praticiens hospitaliers a déjà été introduite par le décret du 5 octobre 2006, avec la création d’une part complémentaire variable de rémunération. Pour l’instant, elle est, c’est vrai, limitée aux seuls chirurgiens, mais j’ai récemment confirmé son extension progressive, dès 2008, aux autres spécialités.

À ma demande, la DHOS a organisé, le 17 décembre 2007, une rencontre avec tous les représentants des sociétés savantes et des professionnels de la communauté hospitalière, qui apportent une contribution très utile à la définition de critères d’attribution par spécialité. Au cours de cette réunion, l’annonce de l’extension à tous les statuts, hospitalier et hospitalo-universitaire, a été précisée. En tout état de cause, je crois, comme Jean-Pierre Door, que ce dossier doit être traité par la commission Larcher. Donc, avis défavorable.

M. le président. Madame Boyer, maintenez-vous votre amendement ?

Mme Valérie Boyer. Je le retire.

M. le président. L’amendement n° 473 est retiré.

Je suis saisi d’un amendement n° 593.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 593.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 592.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.

M. Dominique Tian. Il est défendu.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 592.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 367.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour le soutenir.

Mme Jacqueline Fraysse. Cet amendement vise à corriger une anomalie. Nous souhaitons en effet que soit intégré un coefficient correcteur en faveur des établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, qui subissent une contrainte spécifique induite par un différentiel de charges sociales. À ce propos, je souhaiterais connaître les conclusions de la mission confiée à l’IGAS en 2006 afin d’examiner les écarts de rémunération et de charges sociales entre les établissements de santé publics et privés antérieurement financés par la dotation globale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a repoussé cet amendement, car il paraît quelque peu prématuré d’isoler un seul facteur – en l’espèce le différentiel des charges sociales – dans l’explication des écarts de coûts entre privé et public. Mieux vaut attendre les études en cours sur ce sujet, dont les résultats devraient être connus à la mi-2008.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Une étude est en effet en cours. Il est vrai que celle de l’IGAS – à laquelle vous vous êtes référée, madame Fraysse – a mis en évidence un coût du travail dans les établissements PSPH supérieur à ceux constatés dans les établissements publics. Mais ce constat ne justifie pas pour autant que l’on intègre un coefficient correcteur, car le surcoût varie – de 3 % à 16 % – selon les conventions collectives. En outre, un examen attentif montre que les fédérations disposent d’une marge de manœuvre conventionnelle importante.

Par ailleurs, le principe même d’un coefficient doit être discuté en cohérence avec le modèle de financement de la T2A, qui se donne au contraire pour objectif de réaliser une convergence intra et intersectorielle. Dans le même esprit, on peut se demander pourquoi les financeurs paieraient différemment et durablement une prestation identique à celle des établissements publics.

Enfin, je tiens à préciser que l’application d’un coefficient correcteur ne garantirait pas pour autant l’équilibre financier futur de ces établissements, dont l’avenir dépend en fait davantage de leurs choix stratégiques ou des positions qu’ils occupent sur tel segment d’activité. À cet égard, je veux souligner que le passage à un financement de l’activité à 100 % est, pour les PSPH, un enjeu beaucoup plus important.

Pour ces raisons, je vous propose de rejeter l’amendement n° 367.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. J’ai bien entendu les arguments de Mme la ministre mais il me paraît important que le mode de fonctionnement des établissements PSPH – que je connais bien car ils sont très nombreux dans le Nord-Pas-de-Calais – soit évalué et que l’on veille à prendre en compte à sa juste mesure leur investissement dans la délégation de service public.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 367.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 587.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.

M. Dominique Tian. L’expérimentation, à compter du 1^er janvier 2007 et pour au plus cinq ans, de la tarification à l’activité en psychiatrie et soins de suite ou de réadaptation a été autorisée par l’article 77 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Afin que le Parlement puisse s’assurer de l’avancement de cette expérimentation, je propose qu’un rapport d’étape de cette expérimentation soit remis par le Gouvernement au plus tard le 15 octobre 2009. Je précise que, lors du débat assez vif que cet amendement a suscité en commission, le président Méhaignerie a indiqué qu’il interviendrait également en ce sens.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il est vrai que nous avons évoqué longuement en commission les problèmes que soulève la T2A dans le secteur de la psychiatrie et des soins de suite. La commission a finalement accepté, par principe, qu’un rapport informe le Parlement sur l’expérimentation en cours.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 587.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 588.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.

M. Dominique Tian. Le présent amendement vise à préciser que la mise en œuvre de la tarification à l’activité proprement dite pour la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation devra être engagée au plus tard au début de 2012.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’amendement a été repoussé par la commission. Il paraît préférable d’attendre le rapport sur l’expérimentation proposée dans l’amendement précédent.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Sagesse.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 588.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 279 rectifié.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. Dans cet amendement, il est proposé que le statut du personnel hospitalier prenne en compte la pénibilité, la responsabilité et l’évaluation de la qualité des pratiques. En effet, certaines professions, comme les anesthésistes et les chirurgiens, ont des horaires de travail beaucoup plus importants et davantage de responsabilités que les autres.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté cet amendement car, ainsi que l’a indiqué Mme la ministre tout à l’heure, les questions statutaires ne relèvent pas du PLFSS. Néanmoins, ce problème peut être traité dans le cadre de la mission de concertation qui a été confiée à M. Larcher.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. La question de la pénibilité est majeure. Le dispositif indemnitaire prévoit déjà sa prise en compte à travers des principes tels que l’indemnisation de la contrainte de permanence, la valorisation de l’exercice sur poste à recrutement prioritaire, l’indemnisation – qui est en cours d’attribution – des praticiens qui exercent des fonctions de responsables de pôle d’activité clinique ou médico-technique, le versement d’une part complémentaire variable de rémunération aux praticiens qui satisfont à des objectifs d’activité et de qualité fixés par contrat passé avec le directeur d’établissement et le responsable du pôle.

Nous émettons un avis défavorable à l’amendement, car le passage d’une logique statutaire à une logique contractuelle est un sujet qui mérite vraiment de faire l’objet d’une concertation approfondie avec les organisations syndicales. Vous avez soulevé le problème, monsieur le député ; je vous suggère de retirer votre amendement.

M. Olivier Jardé. Je le retire. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. le président. L’amendement n° 279 rectifié est retiré.

Article 43
(précédemment réservé)

M. le président. Sur l’article 43, je suis saisi d’un amendement n° 106 rectifié.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 106 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 43, modifié par l’amendement n° 106 rectifié.

(L’article 43, ainsi modifié, est adopté.)

Après l’article 43
(amendements précédemment réservés)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 107 et 415 portant article additionnel après l’article 43.

La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l’équilibre général.

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l’équilibre général. Mon amendement n° 415, qui a été repris par la commission, vise à favoriser l’identification des prescripteurs à l’hôpital. Les prescriptions hospitalières, appelées rétrocessions, se développent en effet de manière intense sans qu’il soit possible d’encourager les praticiens à respecter la maîtrise médicalisée. Je propose donc de déduire les prescriptions des versements des caisses au centre de soins ou à l’établissement de santé lorsque les médecins qui les réalisent ne peuvent être identifiés.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable, et je lève le gage.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 107 et 415, compte tenu de la suppression du gage.

(Ces amendements, ainsi modifiés, sont adoptés.)

Article 44
(précédemment réservé)

M. le président. Sur l’article 44, je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 341 et 460.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 341.

M. Olivier Jardé. Cet amendement vise à imposer la concertation lors de la création d’un groupement de coopération sanitaire de territoire.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour soutenir l’amendement n° 460.

Mme Catherine Génisson. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté ces deux amendements, estimant qu’il n’est pas opportun d’alourdir les procédures de création des groupements de coopération sanitaire confiées aux agences régionales de l’hospitalisation.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 341 et 460.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 339 et 461.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 339.

M. Olivier Jardé. L’alinéa 4 de l’article 44 disposant que les établissements de santé privés exerçant une activité de soins dans les territoires concernés peuvent adhérer à un groupement de coopération sanitaire, l’amendement n° 339 vise à préciser qu’il doit s’agir d’établissements « participant au service public hospitalier ».

Mme Catherine Génisson. L’amendement n° 461 est défendu !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté ces deux amendements qui paraissent priver les établissements privés de la possibilité d’intégrer les groupements de coopération sanitaire.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable, pour les mêmes raisons.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 339 et 461.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 340 et 462.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 340.

M. Olivier Jardé. Cet amendement vise à préciser que les établissements de santé privés peuvent adhérer à un groupement de coopération sanitaire « sur proposition du directeur d’agence régionale d’hospitalisation et sous réserve d’un avis favorable de l’assemblée générale du groupement de coopération sanitaire, après avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d’organisation sanitaire. »

Mme Catherine Génisson. L’amendement n° 462 est défendu !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté ces deux amendements qui donnent l’impression d’introduire un droit de veto de l’assemblée générale des groupements de coopération sanitaire sur la création de ces groupements, alors que la décision doit rester au directeur de l’agence régionale d’hospitalisation.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements, l’avis du comité régional d’organisation sanitaire étant d’ores et déjà requis.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Il me semble que, dès lors que l’on souhaite développer les structures de coopération en matière d’hospitalisation, toutes les propositions visant à favoriser la création de ces structures doivent être examinées avec attention.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 340 et 462.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements, n^os 338 et 463, pouvant être soumis à une discussion commune.

M. le président. La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 338.

M. Olivier Jardé. Cet amendement vise à préciser que les établissements de santé privés peuvent adhérer à un groupement de coopération sanitaire sur proposition du directeur d’agence régionale d’hospitalisation « après avis de l’assemblée générale du groupement de coopération sanitaire, de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d’organisation sanitaire. »

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour soutenir l’amendement n° 463.

Mme Catherine Génisson. Notre amendement, quasiment identique à celui que vient de défendre M. Jardé, vise implicitement à défendre le rôle des structures de coopération et, plus largement, la place de l’hospitalisation dans l’organisation de notre système de soins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté ces deux amendements pour les mêmes raisons que celles exposées précédemment. Le comité régional d’organisation sanitaire et la conférence sanitaire de territoire donnant déjà leur avis, il ne paraît pas utile d’alourdir la procédure de création des groupements de coopération sanitaire.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable, pour les mêmes raisons que celles excellemment exposées par M. le rapporteur.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 338.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 463.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 337.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. Dans le cadre de la recomposition hospitalière, l’amendement n° 337 tend à préciser les rôles de spécialisation dans les grands centres et de proximité dans les hôpitaux locaux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement ne fait que rappeler des dispositions déjà existantes. Par conséquent, j’invite son auteur à bien vouloir le retirer.

M. le président. Maintenez-vous votre amendement, monsieur Jardé ?

M. Olivier Jardé. Je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 337 est retiré.

Je mets aux voix l’article 44.

(L’article 44 est adopté.)

Après l’article 44
(amendements précédemment réservés)

M. le président. Nous en venons aux amendements, précédemment réservés, portant articles additionnels après l’article 44.

Je suis saisi d’un amendement n° 594.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.

M. Dominique Tian. Les SROS, schémas régionaux d’organisation sanitaire, déterminent des objectifs quantifiés par territoire, mais le système de pénalités introduit postérieurement par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ne concerne, lui, que chaque établissement individuellement.

Dans un souci de cohérence, il est proposé que la pénalité financière ne puisse être appliquée à un établissement que dès lors que l’objectif quantifié du territoire dans lequel il est situé est dépassé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le cadre juridique actuel nous paraît déjà satisfaire à l’objectif poursuivi par cet amendement. J’invite par conséquent M. Tian à le retirer.

M. le président. Maintenez-vous votre amendement, monsieur Tian ?

M. Dominique Tian. Je le retire.

M. le président. L’amendement n° 594 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 336 rectifié et 464.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 336 rectifié.

M. Olivier Jardé. Seuls les centres hospitaliers peuvent actuellement être autorisés par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation à faire fonctionner des structures médicales avec le concours de praticiens libéraux. Or, il est devenu extrêmement difficile de trouver des praticiens hospitaliers à temps plein dans certaines spécialités, telle la radiologie ou des disciplines chirurgicales. L’amendement n° 336 vise par conséquent à étendre aux centres hospitaliers régionaux la possibilité de recruter des praticiens libéraux.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour soutenir l’amendement n° 464.

M. Jean-Marie Le Guen. Notre amendement est identique à celui que vient de défendre M. Jardé. Il s’agit de donner la possibilité à des praticiens libéraux d’intervenir dans le fonctionnement de structures hospitalières publiques.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission est favorable à ces amendements de bon sens.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Les projets de coopération doivent être encouragés, puisqu’ils font partie intégrante de la philosophie de ce PLFSS. C’est la raison pour laquelle nous proposons de donner aux directeurs généraux de l’hospitalisation les moyens effectifs de mettre en œuvre des groupements de coopération sanitaire de territoire – si besoin est de manière contraignante. C’est également en vue d’encourager ces coopérations que le Président de la République a récemment insisté sur « le renforcement des complémentarités avec tous les acteurs de l’offre de soins »

M. Roland Muzeau. Il a dit ça ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. …qui constitue l’un des axes de la mission confiée à M. Larcher sur les missions de l’hôpital. Il ne me paraît pas opportun de vouloir anticiper les conclusions du débat qui vient tout juste de s’ouvrir. Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Je remercie le Président de la République de s’être préoccupé de cette question, car il y a urgence en la matière, comme je l’ai déjà dit au Gouvernement.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. N’exagérons rien !

Mme Catherine Génisson. Face au phénomène de désertification dans certaines spécialités, comme la radiologie ou la chirurgie, il est urgent d’adopter ces amendements et de mettre ainsi en œuvre ce que préconise le Président de la République…

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Le fan-club s’agrandit !

Mme Catherine Génisson. …indépendamment de la mission présidée par M. Larcher, pour lequel nous avons le plus grand respect.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Pour une fois, j’ai envie d’aller un peu plus loin avec vous, madame la ministre (Rires et exclamations.) Je me souviens qu’il y a quelques années, pour poser un stimulateur en urgence à un patient hospitalisé dans un établissement public, il avait fallu, en l’absence du praticien hospitalier, faire appel à un médecin du secteur privé, ce qui n’avait pas été sans susciter certaines questions, notamment sur la façon d’honorer ce praticien. Le cœur a ses raisons ; pensez-y, madame la ministre, avant de rejeter cet amendement ! (Rires.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Si la perspective de faire un bout de chemin avec M. Door et son stimulateur n’est pas pour me déplaire, je reste néanmoins sur ma position initiale. (Rires et exclamations.)

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 336 rectifié et 464.

(Ces amendements sont adoptés.)

M. Pierre Lellouche. Il fallait changer de position, madame la ministre !

Article 45
(précédemment réservé)

M. le président. La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal, inscrite sur l’article 45, précédemment réservé.

Mme Danièle Hoffman-Rispal. L’article 45 est important dans la mesure où ses dispositions, au-delà de leur portée purement technique, ont vocation à régir les conditions de vie de nos anciens dans les établissements médico-sociaux ou hospitaliers qui les reçoivent. À ce titre, il me semble qu’il n’est pas inutile de s’y attarder quelques instants.

L’examen des PLFSS 2007 et 2008 nous donne au moins un motif de satisfaction : le fait que la caisse nationale de solidarité pour autonomie consacre ses excédents – car elle en a enfin ! – à la création de nouvelles places ou à la rénovation du bâti existant. Si l’on pouvait commencer à désespérer, puisque cela ne s’était encore jamais produit depuis que la CNSA existe, on ne peut que se réjouir aujourd’hui de constater, avec les professionnels concernés, que les sommes attribuées par le PLFSS aux personnes âgées ou en situation de handicap leur reviennent finalement, sous forme d’investissements destinés à leur bénéficier.

Toutefois, s’il y a des excédents, c’est en raison d’une incompréhension au sujet de la réforme de la tarification de 1997. Lors de la mise en œuvre de cette réforme, les personnes âgées entraient en établissement vers 84 ou 85 ans ; depuis la création de l’allocation personnalisée d’autonomie, elles restent plus longtemps à domicile et n’entrent en établissement que deux ou trois ans plus tard, à un âge où, cumulant en moyenne sept pathologies diagnostiquées, elles se trouvent dans une situation de dépendance accrue. Les récents PLFSS ne tiennent pas compte de ce facteur. Le plan « Vieillissement et solidarité » – dont on peut regretter qu’il n’ait pas été soumis à notre assemblée – nous annonce pour bientôt un soignant par patient – soit deux fois moins qu’en Suède –, mais le taux n’est aujourd’hui que de 0,21 dans les établissements pour personnes âgées !

Nous avons bien les crédits de la CNSA, mais toutes les conventions tripartites État-département-établissements n’ont pas été signées – sur 10 000 établissements, 1 500 n’ont toujours pas signé, ce qui n’est pas rien.

Vous considérez cependant que ce qui n’a pas pu être fait en cinq ans, pourrait l’être cette année. Puisque nous sommes déjà fin octobre, la loi de financement de la sécurité sociale ne pourra être promulguée qu’en décembre. Dès lors, que vont devenir les personnes âgées en établissement qui ne pourront plus être soignées ? Il est inconséquent de ne pas augmenter le forfait soins au 1^er janvier 2008, alors que le simple GVT entraîne de 1,96% à 2 % d’augmentation rien que sur les personnels par base obligatoire. Comme les établissements ne pourront pas couvrir leurs charges de personnel, il en résultera des réductions d’effectifs. Or, en la matière, notre ratio de personnel au lit du malade est déjà de cinq fois inférieur à celui de tous les autres pays européens. Puisqu’on a souvent établi des comparaisons avec nos voisins européens dans ce PLFSS, il faut donner tous les chiffres.

Par ailleurs, en ma qualité de conseillère générale, je suis amenée à verser l’APA dans tous les départements de France. Or lorsque je constate qu’un établissement n’a pas eu son agrément, il apparaît que c’est parce que la DASS n’a pas été pressée de signer. Pourquoi les établissements devraient-ils en pâtir ? Il y a encore deux jours, un établissement, situé dans un département que je ne citerai pas, nous a expliqué qu’il attendait depuis cinq ans que les services sociaux de la DASS viennent vérifier s’il était en mesure de signer. Nous allons donc pénaliser des établissements alors que, très souvent, les DASS n’ont pas les moyens d’aller procéder aux vérifications nécessaires.

Majorité et opposition avaient voté en commission mon amendement, qui a été jugé irrecevable au titre de l’article 40, sans que je comprenne bien pourquoi d’ailleurs puisque d’autres du même ordre ont été acceptés. En tout état de cause, le problème est bien réel. Les établissements nous demandent de ne pas les pénaliser et d’attendre encore un an – pas dix ! – afin de faire en sorte que les DASS aient les moyens de procéder aux contrôles nécessaires. C’est ainsi que nous avancerons.

La réforme de la tarification pose aussi problème dans les foyers logements. Dans ces structures, les personnes de niveaux GIR 1 ou 2, soit les plus dépendantes, ne doivent pas représenter plus de 10 % de l’effectif pour que l’établissement bénéficie d’une partie du forfait soins. Sauf, qu’avec un GIR moyen pondéré, on est à 300. Après, on subventionne les forfaits soins à 800. Entre les deux, aucune structure ne reçoit de forfait soins. À terme, nous n’aurons plus de structure pour recevoir les personnes âgées qui relèveront des niveaux GIR intermédiaires. Madame la secrétaire d’État chargée de la solidarité, je vous demande de regarder ce problème de très près.

Enfin, dernier point… (Protestations sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Mes chers collègues, l’article 45 compte vingt alinéas, et les plans solidarité grand âge se succèdent sans qu’on en parle jamais dans cet hémicycle. Pourtant, il nous appartient ensuite dans les conseils généraux d’assumer des dispositions dont nous discutons trop peu ici. Dernier point, donc, on nous dit que la formation des personnels sera prise en charge à l’avenir par la CNSA. Mais les établissements qui ont tenté de former leur personnel savent que les frais de remplacement sont beaucoup plus élevés que le coût de la formation elle-même. Il faudrait donc que ceux-ci soient également pris en charge par la CNSA. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe socialiste, radical et citoyen.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 108.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État chargée de la solidarité, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 108.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 108.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 109.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. C’est un amendement rédactionnel.

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Le Gouvernement y est favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 109.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 317.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. L’article 45 prévoit d’affecter les réserves de la CNSA, issues des excédents des années précédentes, à des travaux de modernisation et de mise aux normes, ainsi qu’à la création de lits et places d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Le présent amendement vise à remettre la personne prise en charge au centre du dispositif, en conditionnant l’utilisation des réserves de la CNSA à une amélioration de la compensation de leur perte d’autonomie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté cet amendement. En effet, les attributions de la CNSA sont définies par le périmètre des établissements et des services auxquels elles destinent ses crédits. C’est donc le code de l’action sociale et des familles qui définit les publics cibles de chacun des établissements sociaux ou médico-sociaux.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur Jardé, votre souci est d’ores et déjà satisfait puisque les aides à l’investissement attribuées aux établissements ont notamment pour objet d’améliorer la compensation de la perte ou du manque d’autonomie des personnes prises en charge. Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. Sensible cependant à votre souhait d’allouer prioritairement les subventions aux projets d’investissement qui améliorent directement les conditions de séjour des résidents, je donnerai des instructions en ce sens à la CNSA.

M. le président. Monsieur Jardé, retirez-vous votre amendement ?

M. Olivier Jardé. Oui, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 317 est retiré.

Je suis saisi d’un amendement n° 110.

La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement vise à clarifier le dispositif pérenne de financement organisé dans l’article 45 et à ne retenir que la notion d’investissement immobilier. La suppression des mots « et d’équipement » impliquera de supprimer le pluriel pour le mot « immobilier ».

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 110.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 111.

La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il s’agit d’un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 111.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 316.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. Je considère que cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 316.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 112.

La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 112.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 288.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. Cet amendement vise à ajouter la phrase suivante : « A l’exception des personnes morales publiques et privées gérant des établissements et services dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique. »

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission car il avait été retiré. À titre personnel, j’y suis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Cet amendement vise à exonérer les unités de soins de longue durée qui n’ont pas souscrit une convention tripartite au 31 décembre 2007 du dispositif incitatif proposé par le Gouvernement pour conduire l’ensemble des établissements à conventionner. Je rappelle que le conventionnement est un impératif de sécurité pour les personnes hébergées, une exigence de qualité et d’équité sur le territoire.

Pourquoi réserver un traitement particulier aux USLD ? Le motif invoqué est que ces dernières ont jusqu’en 2010 pour organiser la redéfinition de leurs capacités entre lits sanitaires et médico-sociaux et qu’il faudrait leur accorder un délai supplémentaire. La politique proposée par le Gouvernement vise précisément de mettre fin aux éternels reports de la limite de conventionnement, et ce pour tous les établissements. Je rappellerai que la loi APA du 20 juillet 2001 avait fixé au 31 décembre 2002 la date butoir. Puis, celle-ci a été reportée au 31 décembre 2005. Ensuite, la loi de financement de la sécurité sociale de 2006 l’a reportée encore au 31 décembre 2007. Il y a donc déjà eu trois reports. Madame Hoffman-Rispal, les établissements ont ainsi disposé de six ans pour signer alors que deux ans seulement étaient initialement prévus.

En outre, l’article 84 du PLFSS pour 2007, qui prévoit la partition des USLD dans les trois ans entre leur capacité sanitaire et leur capacité médico-sociale, n’impose aucun lien entre le conventionnement tripartite et la réforme des USLD. Par conséquent, la partition ne saurait être un préalable à la signature de la convention tripartite, et, en tout cas, ne justifie pas un nouveau report.

Une circulaire ministérielle, datant du 10 mai 2007, a d’ailleurs réaffirmé sans ambiguïté que les USLD restent soumises à l’obligation de conventionnement tripartite avant le 31 décembre 2007. J’ajoute que la plupart de ces USLD ont un GIR moyen pondéré supérieur à 800, et donc vocation à bénéficier de la nouvelle équation tarifaire, plus favorable que celle qui s’applique aujourd’hui à la plupart des autres établissements. La signature de la convention permet aussi aux établissements de bénéficier des aides à l’investissement de la CNSA.

Madame Hoffman-Rispal, chaque fois qu’un blocage apparaîtra sur le terrain, je demanderai que soient conduites des missions d’appui rassemblant les partenaires locaux afin de dégager des solutions et de permettre ainsi le conventionnement.

C’est pour ces raisons et parce qu’il serait illégitime de ne pas appliquer la règle commune aux USLD que je demande le rejet de cet amendement.

Enfin, madame Hoffman-Rispal, puisque cet amendement m’aura permis de vous répondre, sachez que, pour réduire les excédents, un certain nombre de pistes sont ouvertes. Je citerai la généralisation des enveloppes anticipées pour accélérer les ouvertures de places, l’aide à l’investissement, les missions d’appui et la tarification PATHOS, qui permettra de créer 10 000 emplois de soignant en 2008.

M. le président. La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal.

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Je soutiens cet amendement qui ressemble beaucoup à celui que j’avais déposé et qui a été écarté au titre de l’article 40. Madame la secrétaire d’État, sur le papier, il est facile de dire qu’il faut signer. On a vu ce qu’il en a été pour le DMP : ce qui était prévu dans la loi en 2004 n’est toujours pas faisable en 2007. C’est exactement la même chose pour les conventions tripartites : pour certains établissements, cinq ans c’est plus court que ce que la loi avait initialement prévu. Pour travailler avec les établissements, je sais que tout cela est beaucoup plus compliqué qu’il n’y paraît.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 288.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 287.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour le soutenir.

M. Olivier Jardé. Bien que la date butoir ait été maintes fois repoussée, un certain nombre d’établissements n’ont pas encore signé leur convention tripartite et ne seront pas en mesure de le faire avant le 31 décembre prochain. Cet amendement vise à compléter l’alinéa 11 de l’article 45 par les mots suivants : « qui tiennent compte des tarifs ainsi fixés ».

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement n’a pas été examiné par la commission car il avait été retiré. À titre personnel, j’y suis défavorable. C’est un amendement de conséquence de l’amendement précédent.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 287.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 466 rectifié.

M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 466 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 635.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 635.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 636.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 636.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 637.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 637.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 640.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Amendement de coordination avec l’abrogation de l’article 5 de la loi du 20 juillet 2001.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 640.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 639.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 639.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 647.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement vise à supprimer une disposition inutile.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 647.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 291.

Cet amendement fait l’objet d’un sous-amendement, n° 681.

La parole est à M. Olivier Jardé, pour soutenir l’amendement n° 291.

M. Olivier Jardé. Les analyses rendues publiques par les services du ministère de la solidarité font apparaître des différences d’allocations de ressources d’assurance maladie entre établissements et services, qui ne se justifient pas du point de vue des populations prises en charge. De ce fait, les établissements et services les moins bien dotés ne peuvent espérer une mise à niveau de leur allocation de ressources alors même qu’ils prennent en charge une population parfois plus lourdement dépendante que celle d’établissements ou services pourtant mieux dotés. Rappelons que dans certains établissements et services, la dotation soins sert à 95 % à rémunérer du personnel soignant.

Cet amendement vise donc à insérer après le mot « régions » les mots « et l’objectif de réduction des inégalités dans l’allocation de ressources entre établissements et services prenant en charge des populations comparables ».

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement et pour soutenir le sous-amendement n° 681.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Nous sommes favorables à l’amendement sous réserve de l’adoption du sous-amendement. En effet, certains établissements peuvent héberger des personnes relevant de catégories multiples car les états des résidents évoluent dans le temps. En outre, certains services peuvent s’adresser à des publics multiples. Il est donc préférable de s’en tenir à une comparaison entre les établissements et services de même catégorie.

Au final, le résultat sera celui que vous recherchez avec l’amendement n° 291, monsieur Jardé.

M. le président. Monsieur Jardé, acceptez-vous ce sous-amendement ?

M. Olivier Jardé. Oui, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l’amendement ainsi sous-amendé ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 681.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 291, modifié par le sous-amendement n° 681.

(L'amendement, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 682.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Le présent amendement propose surtout que le ministre chargé de la sécurité sociale définisse soit des tarifs plafonds, soit les règles permettant au préfet de calculer ceux-ci pour chaque catégorie d’établissement. Ces tarifs plafonds permettront de piloter l’allocation des enveloppes de dépenses médico-sociales entre les établissements et les services. Il s’agit d’un point assez technique, mais l’amendement me semble nécessaire.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 682.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 648.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 648.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 114.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Je laisse le soin à Mme Hoffman-Rispal de présenter cet amendement, approuvé par le président de la MECSS, adopté par la commission et cosigné par le rapporteur.

M. le président. Madame Hoffman-Rispal, vous avez donc la parole.

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Cet amendement fait suite au rapport de la MECSS, qui estime que le reste-à-charge sur le prix de journée dans les établissements de soins est trop important pour les familles. Il ne concerne que les subventions émanant d’organismes publics – ce qui exclut le secteur privé ou associatif à but lucratif.

Très souvent nos collectivités territoriales, quelles qu’elles soient, octroient aux établissements des subventions d’investissement, soit pour des travaux de réhabilitation et de mise aux normes, soit pour la construction de nouvelles places, comme la fait la CNSA cette année.

La loi de financement pour 2007 comme le PLFSS pour 2008 disposent que cet argent peut ne pas être répertorié en charges d’amortissement dans les établissements – c’est d’ailleurs ce qui s’est produit pour les aménagements liés à la canicule en 2003.

Quand une région, un département ou une commune octroient une subvention, celle-ci est intégrée dans les amortissements. Or, les établissements la prennent à leur tour en compte dans le calcul de leurs charges, en la répercutant sur le prix de journée, c'est-à-dire à la charge des résidents.

Comme le prévoyait la loi de financement pour 2007, un décret a été préparé, mais il n’a jamais été publié. Plusieurs ministres m’avaient pourtant donné raison à cette tribune, jugeant qu’il n’était pas normal que le contribuable paie deux fois.

Par ailleurs, chers collègues des conseils généraux, sachez que, quand le prix de journée augmente pour les bénéficiaires de l’aide sociale légale, ce sont vos caisses qui en sont affectées !

Mieux vaudrait donc éviter que ces amortissements soient pris en charge deux fois – ce qui n’est jamais le cas dans les établissements autres que médico-sociaux. Cela permettrait que le reste-à-charge soit moins important pour les résidents et leurs familles, souvent étranglées par les prix de journée en EHPAD.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement important suit les préconisations du président de la MECSS, qui confirme que l’impact de l’investissement sur le prix de journée est trop important et qu’il induit de fortes différences dans les prix de journée, d’un établissement à l’autre.

Il est indispensable de dissocier la question de l’investissement de celle de la prestation de service, et la commission a suivi la MECSS dans sa réflexion, car il s’agit d’un choix politique que nous devons assumer et qui implique les conseils généraux, notamment lorsqu’ils investissent dans les établissements médico-sociaux départementaux.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. L’engagement auquel se réfère cet amendement, qui a pour objectif louable de réduire le reste-à-charge des usagers en établissement et pour lequel vous faites référence aux travaux de la MECSS, est aujourd’hui respecté. En effet, le décret d’application de l’article 86 de la LFSS pour 2007, permettant de couvrir pour tout ou partie les frais financiers, est en cours de publication. (« Ah ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Par ailleurs, une instruction comptable du 17 août 2007, qui s’appuie sur un avis du Conseil national de la comptabilité du 4 mai 2007, permet déjà, si les collectivités le décident, la neutralisation de certaines charges, notamment les amortissements et les provisions, de telles sorte qu’ils n’aient pas d’impact sur le prix de journée acquitté par les résidents et leurs familles, et n’entraînent pas d’augmentation des tarifs d’hébergement.

Je voudrais souligner cependant que faire de ce dispositif une obligation aurait deux conséquences négatives. La première, c’est qu’il risque d’appauvrir à terme les établissements bénéficiaires si la collectivité ne renouvelle pas son aide. Ils devront en effet, faute d’amortissement, emprunter l’intégralité du coût pour renouveler leurs investissements ; en d’autres termes, en généralisant ce dispositif, on transfère les dépenses sur les générations futures.

En second lieu, obliger la collectivité publique à renouveler sa subvention dans dix ou vingt ans est un engagement que ni l’État ni les collectivités locales ne sont en mesure de prendre. Cela contreviendrait à la liberté de décision des collectivités locales, qui sont les autorités de tarification des EHPAD.

Comme vous, je souhaite évidemment que soit mis en œuvre un dispositif qui réduise le reste-à-charge des usagers en établissement, mais je souhaite que cette question soit traitée de façon pérenne, dans le cadre de la mise en œuvre du cinquième risque (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine), et non pas par un dispositif qui aurait pour résultat de transférer la charge sur d’autres générations.

C’est pour ces raisons que je vous invite à rejeter cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Le décret que vous évoquez, madame la secrétaire d’État, va permettre de réduire la charge des intérêts d’emprunts, mais quand va-t-il être publié ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Nous sommes dans la phase du contreseing. Il sera publié avant la fin de l’année.

M. le président. La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal.

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Comme ce décret me tient à cœur, je sais qu’il est prêt depuis plus d’un an. J’aimerais donc beaucoup le voir arriver, tout en pensant qu’il n’a pas grand-chose à voir avec le cinquième risque.

L’exposé des motifs du PLFSS de cette année montre comment, dans les cas où la CNSA subventionne des investissements, le dispositif prévu à l’article 45 permet de « réduire les sommes laissées à la charge des usagers, qui sont souvent alourdies par les frais d’investissement des établissements ». Je demande juste que ce dispositif s’applique aux collectivité territoriales, au même titre qu’à la CNSA, de manière à ce que leurs dotations pour investissement ne pèsent pas non plus sur les prix de journée. Je suis d’ailleurs prête à préciser dans mon amendement que la décision sera prise sur avis de l’assemblée délibérante.

Voici trois ou quatre ans que la question a été soulevée, elle a été reprise par la MECSS dans son rapport, il serait donc temps que les choses bougent !

M. le président. L’amendement est-il retiré ?

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Je ne le retire pas.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. À titre personnel, ayant entendu ce que vient de dire Mme la ministre, j’estime pouvoir attendre la publication du décret et voir comment évolue par la suite ce problème politique majeur.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 114.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 45, modifié par les amendements adoptés.

(L'article 45, ainsi modifié, est adopté.)

Après l’article 45
(amendement précédemment réservé)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 433 portant article additionnel après l’article 45.

La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal, pour le soutenir.

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Il est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 433.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, je demande la parole pour un rappel au règlement.

M. le président. Monsieur Le Guen, vous avez la parole.

M. Jean-Marie Le Guen. Je voudrais profiter de la présence de M. le ministre chargé du dossier des retraites pour avoir confirmation des propos tenus par M. Sarkozy vendredi dernier devant les cheminots. Il a déclaré que, si les quarante années de cotisations s’appliqueraient à tous, les bonifications et les décotes, en revanche, ne concerneraient que ceux qui ne sont pas encore entrés à la SNCF.

Monsieur le ministre, pouvez-vous nous confirmer que c’est bien dans cet esprit que vous négociez aujourd’hui avec les organisations syndicales ?

M. le président. Monsieur Le Guen, vous connaissez trop bien le règlement pour savoir que votre intervention n’était pas un rappel au règlement. (« Ah si ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Pierre-Christophe Baguet. Hors sujet !

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, il me semble que ces déclarations ont un effet assez direct sur les comptes sociaux ! (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) On nous dit assez que la réforme des retraites est un sujet important. Cela mérite que l’on soit éclairés.

M. le président. La parole est à M. le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité. Avec M. Le Guen, mieux vaut respecter à la lettre le règlement, si l’on veut éviter les digressions dans les débats. Quoi qu’il en soit, cela ne m’empêchera pas de venir dans cet hémicycle, car vous savez l’intérêt que je porte au Parlement.

Monsieur Le Guen, vous savez fort bien que les comptes sociaux ne sont pas ici en jeu. C’est le budget de l’État qui verse aux entreprises la compensation démographique. Vous connaissez suffisamment bien la matière pour ne pas commettre l’erreur.

M. Jean-Marie Le Guen. Vous êtes en train de nous dire que cela n’a rien à voir avec la réforme des retraites ?

M. le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité. Vous savez très bien qu’il ne s’agit pas d’une disposition du PLFSS !

M. Jean-Marie Le Guen. Dites-le aux Français, car ils pensent que, lorsqu’on parle des régimes spéciaux, on parle de la réforme des retraites !

M. le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité. Monsieur Le Guen, vous souhaitez une réponse ou vous préférez un débat qui n’a pas lieu d’être sur cet article ?

La décote s’appliquera progressivement, je vous le confirme. Mais on ne touchera pas aux bonifications pour les agents qui sont aujourd’hui en activité, car les avantages acquis doivent être pris en compte. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Jean-Marie Le Guen. Ce n’est pas ce qu’a dit M. Sarkozy !

Article 46
(précédemment réservé)

M. le président. Sur l’article 46, la parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Vous vous doutez, madame la ministre, que je soutiens cet article sur l’extension de l’IVG médicamenteuse. C’est une bonne chose, même si les IVG chirurgicales sont encore nécessaires, au-delà du délai de sept semaines et jusqu’à douze semaines.

Sans vouloir introduire, compte tenu de l’heure, un débat général sur la question, j’ai en revanche une question précise sur le forfait de l’IVG qui n’a pas été réévalué depuis 2004, ce qui est problématique pour les établissements publics et dans certains établissements privés. Ce forfait va-t-il donc être réévalué ?

M. le président. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Je voudrais saluer les expérimentations conduites sur l’IVG médicamenteuse, dont le docteur Emmanuelle Piette, coordinatrice des centres de planning familial de Seine-Saint-Denis, confirme qu’elles ont été très intéressantes. Elles sont lancées depuis juillet 2005 et leur bilan est très positif, avec un taux de complications ou d’échecs qui n’est pas supérieur à celui de l’hôpital. Tous les mouvements français pour le planning familial, la coordination nationale des associations pour le droit à l’avortement et à la contraception, l’association nationale des centres d’IVG et de contraception saluent cette méthode. Nous nous félicitons que cet article l’introduise dans la loi.

Madame la ministre, cette pratique peut-elle être étendue aux centres de santé qui, je pense, devraient pouvoir, eux aussi, pratiquer ces IVG par voie médicamenteuse ?

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Pour une fois, nous approuvons entièrement cet article du PLFSS, qui permet aux médecins exerçant dans des centres de planification de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse. L’implication exemplaire de ces centres dans notre pays doit être saluée.

Cependant, madame la ministre, la situation dans notre pays est inquiétante, car les médecins militants de l’interruption volontaire de grossesse vont bientôt partir en retraite et les jeunes praticiens n’ont pas du tout la même volonté de militer pour que les IVG puissent être pratiquées dans les meilleures conditions possibles. C’est pourquoi j’aimerais savoir ce que vous souhaitez mettre en place au-delà de la bonne mesure inscrite à l’article 46.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je vous remercie pour votre appréciation très positive sur cet article, très important à mes yeux car il conforte plusieurs des combats de ma vie.

Je salue, moi aussi, l’implication des centres de planning familial, avec lesquels je travaille en parfaite collaboration depuis des années et qui sont aussi à l’origine de cette mesure.

Je suis également sensible aux propos de Mme Billard sur la nécessité de revaloriser l’IVG chirurgicale, qui n’a l’a pas été depuis 2004. À ma demande, cette revalorisation prendra effet au 1^er mars dans le cadre de la campagne tarifaire.

Il est vrai, madame Génisson, que les IVG ont relevé pendant des années d’un acte militant. Bien qu’elles ne soient pas banales, ces interventions prennent tout naturellement leur place dans l’activité d’un centre hospitalier et d’un service d’orthogénie. Nous trouverons, je n’en doute pas, des médecins, mais il faudra aussi expliquer et mobiliser les jeunes : c’est aussi notre travail, madame Génisson.

Mme Catherine Génisson. Je suis d’accord !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Tout ne peut pas se décider dans ce domaine à travers un texte de loi, ce serait hélas ! trop facile.

M. le président. Je mets aux voix l’article 46.

(L’article 46 est adopté.)

Article 47 (précédemment réservé)

M. le président. La parole est à Mme Catherine Lemorton, inscrite sur l’article 47.

Mme Catherine Lemorton. Il s’agit typiquement d’un article qui ne prend pas la mesure d’un problème de santé publique.

Il prévoit le dépistage des hépatites dans les CSAPA, les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, pour la population toxicomane. Parmi les patients toxicomanes accueillis dans ces centres, les sniffeurs ou injecteurs sont au nombre de 25 000 environ.

En ne prenant en compte que l’hépatite B, l’exposé des motifs de l’article est très réducteur. Il fait référence à l’étude Coquelicot, que je me suis app