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Assemblée nationale
XIII^e législature
Session ordinaire de 2007-2008

Compte rendu
intégral

Deuxième séance du vendredi 26 octobre 2007

SOMMAIRE ÉLECTRONIQUE

Présidence de M. Jean-Marie Le Guen,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

1

Projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2008

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n^os 284, 295).

Quatrième partie

Ce matin, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie, s’arrêtant à l’article 30.

Article 30

M. le président. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 30.

La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel. Monsieur le président, madame la ministre de la santé, mes chers collègues, cet article autorise les caisses primaires d’assurance maladie à conclure avec les médecins des contrats individuels éventuellement assortis de rémunérations complémentaires. En apparence anodin, il implique en réalité des changements profonds dans la mesure où, demain, la rémunération des professionnels pourrait être liée au respect d’engagements économiques décidés par la seule assurance maladie.

Or, comme Mme la ministre de la santé l’a rappelé à plusieurs reprises, notre priorité est d’améliorer la qualité et l’efficacité de notre système de soins afin de préserver la santé de nos concitoyens. Pour cela, l’engagement de tous est nécessaire. L’application des bonnes pratiques par les professionnels de santé passe par une véritable formation continue, financée et évaluée. Quant à l’État, il doit développer la prévention et l’éducation à la santé.

De mon point de vue, il est dangereux d’inciter les professionnels à prendre des engagements individuels en échange d’une rémunération complémentaire. Certes, le contrat devra être conforme à un contrat type, mais ce dernier sera élaboré par la seule Union nationale des caisses d’assurance maladie. Or il apparaît indispensable que l’Union des complémentaires et, surtout, les représentants des professionnels de santé participent à son élaboration, afin de veiller à ce qu’il ne déroge pas à l’éthique. Toutes les actions prévues doivent faire l’objet d’un engagement de tous les professionnels et doivent être rémunérées dans les conditions prévues par la convention nationale, en particulier pour ce qui concerne la participation à la permanence des soins, à la coordination et à la formation continue.

Une rémunération complémentaire individuelle décidée au niveau local permettrait sans doute à la CPAM de mettre en exemple de bons praticiens, afin d’améliorer la qualité et d’amener tous les médecins à respecter les bonnes pratiques. Mais en dépit de son aspect sympathique, l’idée de rémunérer le mérite individuel me semble dangereuse.

Le II de l’article concerne la prescription des génériques, que vous souhaitez développer. En ce domaine, notre pays, qui connaissait un certain retard, est désormais sur la bonne voie. Je rappelle cependant que les génériques n’ont qu’un mérite, celui d’être moins chers que les princeps. Ce ne sont pas les génériqueurs qui découvriront les molécules innovantes que nous attendons tous !

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l’équilibre général. Oh, là, là !

M. Jean-Luc Préel. En outre, je souhaite attirer l’attention sur un problème passé sous silence, lié à la biodisponibilité. Deux études publiées cet été ont montré qu’il convenait d’être très prudents dans plusieurs cas, notamment pour les malades présentant une épilepsie équilibrée, certains ayant refait des crises sous génériques. Les taux sanguins étaient fort différents selon la molécule utilisée. La même observation a été faite pour des antiarythmiques. Oui, il faut faire des économies, mais pas au détriment des malades !

M. le président. La parole est à M. Jérôme Cahuzac.

M. Jérôme Cahuzac. Je m’interroge, madame la ministre, sur ce que cet article, s’il est adopté, pourra apporter en termes de bonne pratique et de maîtrise de la dépense au regard du service médical rendu – car, comme l’a rappelé à l’instant notre collègue Préel, c’est bien d’efficience dont il s’agit.

Surtout, qui va élaborer le contrat type ? Le ministère prendra-t-il part à ce travail ? Le directeur général de l’UNCAM y sera-t-il associé ? Et qu’en est-il des syndicats médicaux ?

(Mme Catherine Génisson remplace M. Jean-Marie Le Guen au fauteuil de la présidence.)

Présidence de Mme Catherine Génisson,

vice-présidente

M. Jérôme Cahuzac. Vous seule pouvez répondre aux deux premières questions. S’agissant de la troisième, à notre connaissance, aucun des syndicats médicaux n’a accepté de contribuer au travail collectif qui devra être mené pour élaborer ce modèle de contrat.

Je ne doute pas que vous soyez animée des meilleures intentions, mais on voit mal comment le nouveau dispositif pourrait fonctionner si vous rompez avec la pratique traditionnelle consistant à associer tous les syndicats médicaux représentatifs aux réflexions concernant l’assurance maladie.

En ce qui concerne les médicaments génériques, je souhaite revenir sur une discussion que nous avons déjà eue hier. L’ONDAM est en nette réduction par rapport à l’année dernière.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Pas l’ONDAM des soins de ville !

M. Jérôme Cahuzac. Or plusieurs dispositions adoptées dans la journée d’hier vont favoriser une augmentation de la dépense pharmaceutique. A priori, vous acceptez cette tendance, puisque vous acceptez un taux K à 1,4 %. Selon vous, l’augmentation est conforme avec ce que vous appelez les « sous-jacents » de l’ONDAM. Mais puisque ce dernier diminue globalement, comment chacun de ses éléments pourrait-il augmenter ? Et si certains augmentent, cela signifie que d’autres – par exemple, la rémunération des médecins, ou les transports sanitaires – diminuent considérablement par rapport à l’évolution constatée cette année. Mais de quels éléments dispose-t-on pour valider cette hypothèse ? Rien, dans ce texte, ne nous permet d’espérer une diminution des « sous-jacents » de l’ONDAM.

Ne croyez-vous donc pas opportun, madame la ministre, de revenir sur les dispositions qui reviennent à accorder une marge de manœuvre supplémentaire de 200 millions d’euros à l’industrie pharmaceutique, soit par un volume supplémentaire – c’est le taux K : il y en a pour 80 millions d’euros –, soit par une diminution de la taxe sur la promotion médicale, l’augmentation de la promotion ayant un effet mécanique sur la prescription pharmaceutique ?

Ainsi, tout en souhaitant, via les objectifs conventionnels, que les médecins prescrivent moins, vous donnez aux laboratoires pharmaceutiques les moyens d’obtenir des prescriptions supplémentaires. Vous aurez du mal à lever pareille contradiction !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Avec cet article et les suivants, nous sortons, de manière pragmatique, de la dynamique de la convention. Est-ce la convention, particulièrement mauvaise, de 2005 ou bien l’ensemble du processus conventionnel qui est incapable de fournir les résultats attendus ? Il est difficile de le dire, même si les raisons ne manquent pas de pencher vers la seconde hypothèse. C’est pourquoi vous tentez d’instituer un conventionnement individuel, afin de transformer les pratiques des médecins et d’améliorer la prévention, le bon usage et l’efficience des soins. Ce sont des questions légitimes, et pourtant, votre majorité a combattu toute évolution pendant cinq ans au nom du « paquet conventionnel », et rien de sérieux n’a été fait pendant cette période. La loi du 4 mars 2002 prévoyait justement des dispositifs permettant la discussion individuelle avec les praticiens les plus motivés, mais vous les avez très rapidement supprimés. Aujourd’hui, vous voulez les réintroduire, mais avec cinq ans de retard. Après avoir combattu ces idées pour des motifs idéologiques,…

M. Christian Paul. C’est vrai !

M. Jean-Marie Le Guen. …vous voulez les réhabiliter, mais entre-temps, la situation financière et l’offre de santé se sont profondément dégradées.

M. Christian Paul. Absolument.

M. Jean-Marie Le Guen. De surcroît, vous ne leur consacrez ni véritables moyens, ni volonté politique sérieuse. Vous êtes amenés à résipiscence, mais un aveu d’échec n’est pas un nouveau départ.

Pour transformer profondément l’exercice médical, il faudrait afficher une nouvelle donne politique et refonder la médecine ambulatoire. Les articles 32 et 33, s’ils sont maintenus, seront l’occasion d’aborder le problème de la désertification médicale. Mais au sujet de la qualité des soins, évoquée par de nombreux parlementaires, de la pression des laboratoires pharmaceutiques sur la prescription ou de l’usage des génériques, source de gains considérables pour l’assurance maladie, les réponses continuent à manquer. Nous devons le reconnaître : le système de santé français n’a pas encore assimilé l’idée que l’efficacité économique est plus un choix éthique que d’opportunité. L’ensemble des acteurs de l’assurance maladie, ainsi que les responsables gouvernementaux et les élus, doivent garantir à nos concitoyens la meilleure allocation des moyens. Plus qu’une règle économique, il s’agit d’une exigence éthique, que la pratique médicale se doit d’intégrer. Or ce n’est pas dans notre tradition, et ce le sera encore moins si vous laissez la Haute autorité de santé introduire de la confusion entre qualité et efficacité des soins.

Nous prenons acte de votre aveu d’échec de la réforme de 2004. Mais les articles 30 et suivants ne sont que des petits signaux dans la nuit. Ils ne représentent en rien le redémarrage, la refondation dont notre pays a besoin. Les années perdues s’accumulent, et chacune se compte en dizaines de milliards d’euros.

Mme la présidente. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Je suis souvent d’accord avec vous, monsieur Le Guen, mais ce n’est absolument pas le cas ici. Cet article 30 est, au contraire, une énorme chance de pouvoir enfin d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération en prenant en considération de l’individu professionnel de santé. (« Très bien ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Au moment où nous cherchons à résoudre le problème de la démographie médicale, donc à engager des praticiens à s’installer dans certains lieux, cet article est l’occasion de mettre en place une nouvelle relation entre la convention et le médecin et, surtout, de développer à titre individuel les politiques de santé publique – protection, prévention et dépistage – que nous appelons tous de nos vœux.

C’est pourquoi je suis très favorable au contenu de cet article.

M. Roland Muzeau. Il vaudrait mieux être sourd que d’entendre cela !

Mme la présidente. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Je me félicite que la droite salue les initiatives qui prennent en compte la prévention. Vous semblez toutefois, chers collègues, hésiter sur les orientations. Je vous rappelle, en effet, que ce dispositif existait, que vous l’avez supprimé – en dépit de nos vives protestations – pour le remettre aujourd’hui en place. Je suis donc surprise de vous entendre dire « enfin » !

L’article 30 a pour objet d’expérimenter des modes de rémunération au forfait. Cette expérimentation, utile pour les médecins conventionnés, est donc proposée individuellement par les CPAM. Plus d’un siècle après l’obtention, pour les couturières, du paiement à la journée en lieu et place du paiement à la pièce, on peut saluer cette remise en cause du dogme du paiement à l’acte. Le paiement exclusif à l’acte présente en effet plusieurs inconvénients : il incite les médecins à multiplier les actes, et ne prend pas du tout en compte des problématiques extrêmement importantes de la prévention, de l’éducation à la santé et de la prise en charge globale des patients. Le retour d’une rémunération au forfait, en complément du paiement à l’acte, nous paraît utile. Je parle de « retour » parce que les mesures proposées reprennent partiellement celles contenues dans l’option « médecin référent », option que vos prédécesseurs, cédant aux pressions de quelques syndicats proches de la majorité, ont supprimée, ce qui est extrêmement dommage.

Je m’attarderai un instant sur l’option médecin référent de l’époque que je considère meilleure que le dispositif qui nous est proposé aujourd’hui.

M. Philippe Vitel. Ah non !

Mme Jacqueline Fraysse. Optionnelle, volontaire et dénuée de pénalités, elle avait été choisie par 8 000 médecins généralistes, soit 15 % de la profession. Ces médecins s’engageaient à ne pas dépasser un certain seuil d’actes réalisés par an,…

M. Philippe Vitel. C’est quantitatif et non qualitatif !

Mme Jacqueline Fraysse. …à respecter les tarifs conventionnés, à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires et à accepter le tiers payant, à tenir pour chaque patient un dossier médical informatisé, à prescrire, autant que faire se peut, des médicaments génériques, à participer à des campagnes de prévention et de dépistage et à continuer à se former indépendamment des laboratoires pharmaceutiques. En contrepartie, le médecin référent percevait une rémunération forfaitaire de 46 euros par an pour chaque patient inscrit.

Nous avions vivement soutenu ce nouveau mode de rémunération – ajouté au paiement à l’acte – et d’organisation, car nous y voyions une façon moderne et responsable de pratiquer la médecine. D’autres ne partageaient pas cet avis et n’ont eu, hélas, de cesse de dénoncer l’option du médecin référent. Pour justifier cette mise à mort, on a ainsi expliqué que cette option fonctionnarisait les médecins et, surtout, qu’elle coûtait trop cher à la sécurité sociale, tout en se gardant bien de le prouver. Ainsi, dans son rapport de 2004 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes écrivait : « La décision de supprimer le dispositif en 2004 a eu pour but… » – la Cour parle bien de but et non d’effet – « …de geler toutes les études de son impact sur les comportements. Certaines ont néanmoins montré que ces médecins se formaient davantage, accordaient plus d’attention à la prévention, respectaient mieux la permanence des soins et prescrivaient moins de médicaments. » En octobre 2004, une étude – la seule sur le sujet – de la direction des statistiques et études de la Caisse nationale d’assurance maladie indiquait : « Le forfait référent représente en moyenne 7 070 euros par an par médecin référent, pour une économie sur le seul poste des prescriptions médicamenteuses de 18 960 euros. »

M. Philippe Vitel. Le système que nous proposons est mieux !

Mme Jacqueline Fraysse. Il n’y a pas de honte à reconnaître ses erreurs, au contraire, c’est une marque de courage et même d’intelligence.

Nous vous invitons donc, madame la ministre, plutôt que de construire une nouvelle usine à gaz qui mettra peut-être dix ans pour trouver son rythme de croisière, à ressortir des cartons ce système de médecin référent, bien accueilli par de nombreux confrères, et qui nous paraît plus adapté que le dispositif proposé par ce texte. Cela redonnerait confiance aux médecins qui, du fait de la suppression de cette option, ont été brutalement arrêtés dans leur choix et qui, aujourd’hui, sont sceptiques devant le retour de cette disposition.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le contrat d’adhésion individuelle que je propose à l’article 30 vise à associer qualité de soins et maîtrise des dépenses, qu’il est absurde d’opposer. On ne soigne pas forcément mieux – vous le savez madame Fraysse, monsieur Le Guen, puisque vous êtes tous deux médecins – parce qu’on dépense plus.

Mme Jacqueline Fraysse. Absolument !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Nous ouvrons une autre perspective. Nous ne cassons pas la mécanique conventionnelle, qui reste, bien au contraire, la base, monsieur Le Guen ! Mais pourquoi ne pas donner aux médecins qui le souhaitent la possibilité de faire plus et mieux ?

Monsieur Cahuzac, vous avez « remis le couvert » (Sourires) sur le taux K. Vous confondez – et c’est regrettable – la dérivée première et la dérivée seconde, le taux de progression et le différentiel de taux. En effet, l’ONDAM est, cette année, rebasé de 4,5 % ! Vous affirmez qu’il est moins bon cette année que l’an dernier : faut-il rappeler que l’ONDAM des soins de ville s’élevait à 1,1 % et qu’il atteint aujourd’hui 3,2 % ? Son taux ne diminue donc pas !

Madame Fraysse, monsieur Le Guen, vos discours sont quelque peu étranges. Vous considérez, monsieur Le Guen, que la mécanique conventionnelle est à bout de souffle – je ne suis d’ailleurs pas de votre avis – pourquoi refusez-vous une mesure qui lui donne de l’air…

M. Jean-Marie Le Guen. Je ne le refuse pas ! C’est vous qui avez condamné le médecin référent !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. …et qui nous permettra d’évoluer, tout en restant évidemment dans la démarche conventionnelle ?

Votre réaction est similaire, madame Fraysse. Vous condamnez un système, mais vous refusez qu’on l’améliore.

Qu’entendait-on par « médecin référent » ? Cette option impliquait un engagement sur la qualité des objectifs de santé publique : limitation des actes – consultations et visites – à 7 500 par an, respect du tarif conventionnel et dispense d’avance des frais, dossier médical personnel, information du patient sur les médicaments génériques, actions de dépistage et de prévention. Les médecins recevaient, pour chaque patient, une rémunération forfaitaire de 45,73 euros. Cette option liait le médecin et son patient et valorisait le comportement individuel du médecin et non la coordination des soins et l’organisation du système qui sont, à mes yeux, les valeurs fondamentales de notre système de soins. C’est la raison pour laquelle la réforme de 2004 a substitué à la notion de médecin référent, celle bien plus riche de « médecin traitant » !

M. Philippe Vitel. Tout à fait !

M. Jérôme Cahuzac. Ah, on peut dire que ça marche bien ! Il y a 15 milliards de déficit ! Cela promet !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Vous avez tout à fait raison de signaler, monsieur Cahuzac, que ce système a beaucoup mieux fonctionné. Alors que seulement 6 300 médecins avaient adhéré à l’option du médecin référent, 85 % des malades sont aujourd’hui couverts par celle de médecin traitant. Si un système a échoué, c’est celui que vous préconisez contrairement au nôtre qui place le malade et la qualité des soins au centre du concept. La réintroduction du médecin référent n’a pas de sens dans ce contexte, les patients étant déjà liés à leur médecin traitant. Sur ce point, la notion de « référent et traitant » serait redondante et remplacer « traitant » par « référent » reviendrait à diminuer dans ce concept la qualité des soins. En revanche, la contractualisation incitative et volontaire autour de la qualité des pratiques et d’objectifs de santé publique est tout à fait pertinente et complète le dispositif de médecin traitant. C’est la vocation des contrats individuels.

Enfin, M. Préel a précisé que cette notion devait ouvrir le dialogue à d’autres partenaires. Le Gouvernement sera très ouvert, lors de la discussion des amendements, et j’accepterai de nombreux amendements, notamment ceux qui associeront un certain nombre de partenaires. J’accepterai également un amendement très intéressant de Mme Fraysse et de M. Le Guen qui vise à étendre cette notion aux centres de santé. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

Mme la présidente. Avant de passer à l’examen des amendements à cet article, je vous informe que ceux qui ont été déposés par le Gouvernement à l’article 32, après l’article 32 et à l’article 33 vont être distribués. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

Mme Marisol Touraine. Je demande la parole pour un rappel au règlement.

Rappel au règlement

Mme la présidente. La parole est à Mme Marisol Touraine, pour un rappel au règlement.

Mme Marisol Touraine. Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 58, alinéa 1^er.

Nous sommes étonnés, compte tenu de l’importance du sujet dont nous allons débattre dans les articles 32 et 33, d’avoir uniquement appris par la presse que le Gouvernement allait retirer ces articles, puis par des indiscrétions de couloir qu’il s’apprêtait à proposer une nouvelle rédaction. Vous venez d’ailleurs de préciser, madame la présidente, que les amendements allaient nous être distribués. Nous n’en prendrons donc connaissance que quelques minutes avant leur examen.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Ils sont distribués !

M. Christian Paul. Oui, mais depuis une minute !

Mme Marisol Touraine. Cette situation est ubuesque ! Ce sujet est si important qu’il a mis les internes dans la rue…

M. Philippe Vitel. Le Gouvernement les a écoutés !

Mme Marisol Touraine. …qu’il a suscité de nombreux débats lors de la campagne électorale, en particulier dans les zones rurales (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Il est tellement essentiel que vous vous êtes aperçu que votre improvisation initiale ne pouvait pas suffire.

Nous allons devoir débattre d’un texte sans l’avoir examiné en commission, sans avoir eu le temps de l’analyser.

Nous allons faire preuve de responsabilité dans la mesure où le temps passe et où nous ne souhaitons allonger à l’excès nos débats. Il serait légitime que nous demandions une suspension de séance pour nous réunir, examiner ces amendements, en débattre et définir une position commune, parce que nous travaillons de manière collective. Si la discussion peut se dérouler de façon sereine, nous n’en demanderons pas mais, si le texte qui nous est distribué paraît trop compliqué ou trop timide, si nous ne pouvons pas en percevoir l’ensemble des implications, nous serons obligés de le faire.

Cela dit, madame la présidente, nous sommes tout de même dans une situation un peu particulière. Si l’amendement du Gouvernement avait été présenté en commission, nous aurions pu déposer des amendements. Concrètement, comment pouvons-nous l’amender ? Quelle méthode préconisez-vous ?

M. Jean-Frédéric Poisson. C’est la démocratie directe !

M. Jean-Marie Le Guen. Participative, alors !

Mme Marisol Touraine. Voter le texte sans pouvoir en discuter, c’est ce que vous appelez de la démocratie ? (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. On a fait de la démocratie participative avec les internes.

M. Christian Paul. On a vu le résultat !

M. Jean-Marie Le Guen. Apparemment, il y a plus d’internes dans la rue que de députés UMP en séance ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. Ils ne sont plus dans la rue. Ils ont compris qu’il y avait des gens sérieux pour les écouter !

Mme la présidente. Dont acte quant au déroulement particulier de la séance depuis quarante-huit heures et surtout depuis ce matin.

Cela dit, je sais bien que ce n’est pas la solution idéale, mais, en application des paragraphes 6 et 7 de l’article 99 du règlement, vous pouvez déposer en séance des sous-amendements et des amendements dès lors que le Gouvernement vient de déposer de nombreux amendements.

Reprise de la discussion

Mme la présidente. Nous en venons à la discussion des amendements sur l’article 30.

Je suis saisie d’un amendement n° 269.

La parole est à M. Jean-Luc Préel pour le défendre.

M. Jean-Luc Préel. Il s’agit de permettre aux conventions médicales de proposer aux médecins conventionnés un contrat type.

L’article 30 prévoit que les caisses primaires d’assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés un contrat individuel conforme à un contrat type élaboré par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Pourquoi pas ? Cependant, officiellement, à tort ou à raison, le Gouvernement préconise une politique conventionnelle, et Mme la ministre vient de dire à l’instant combien elle y était attachée.

Il semble donc logique, si l’on croit que le principe conventionnel mérite d’être pérennisé, que le contrat type soit rédigé en accord avec les représentants des professionnels de santé, c’est-à-dire dans la dynamique conventionnelle.

Ou on croit à la convention, et c’est nécessaire, ou on n’y croit pas et on passe outre, mais l’article tel qu’il est présenté passe outre le principe conventionnel.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 269.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il ne s’agit aucunement de remettre en cause le principe même de la convention, qui définit les rapports entre l’assurance maladie et les médecins. C’est un socle auquel nous avons tous manifesté notre attachement depuis plusieurs jours.

La commission a rejeté cet amendement. Comme l’a rappelé M. Vitel, les caisses doivent pouvoir expérimenter une nouvelle formule. Il ne faut pas vivre dans le passé et revenir en permanence au médecin référent.

En revanche, vous avez raison, monsieur Préel, il est nécessaire de mieux associer les partenaires conventionnels à la mise en œuvre de ces dispositions. Je vous proposerai tout à l’heure un amendement en ce sens.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

Mme la présidente. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Vous pouvez rechercher dans les archives de cette noble assemblée, madame Fraysse, lorsque nous avons décidé de passer du médecin référent au médecin traitant, nous avons pensé que ce serait plus lisible qu’il n’y ait pas deux systèmes parallèles…

M. Jean-Marie Le Guen. Vous avez tout cassé ! (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. Monsieur Le Guen, je vous écoute toujours et je vous respecte. Je vous demanderai de faire de même avec moi.

M. Jean-Marie Le Guen. C’était un commentaire !

M. Christian Paul. Très respectueux !

M. Philippe Vitel. Madame Fraysse, nous sommes nombreux à nous être préoccupés du devenir du système du médecin référent après la mise en place du médecin traitant, car nous ne voulions pas laisser sur le côté ceux, peu nombreux, il est vrai, qui, répondant d’ailleurs au souhait d’une seule organisation syndicale,…

M. Jean-Marie Le Guen. Majoritaire !

M. Philippe Vitel. …avaient adhéré à ce contrat. Rappelez-vous tout de même aussi que, pour de nombreuses autres organisations, c’était une forme de maîtrise comptable qu’ils ne pouvaient pas non plus tolérer.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Je vous donne acte, mon cher collègue, que vous l’avez supprimé parce qu’un grand nombre d’organisations étaient contre.

M. Philippe Vitel. Cela s’appelle la démocratie !

Mme Jacqueline Fraysse. Non. Lorsqu’un syndicat, devenu majoritaire, a proposé de maintenir ce système, vous l’avez écarté des négociations. Il y a eu d’ailleurs suffisamment de protestations !

M. Philippe Vitel. Il n’a été écarté de rien du tout !

Mme Jacqueline Fraysse. Vous ne vous en souvenez pas mais, moi, je m’en souviens. Vous avez une notion de la démocratie qui est à géométrie variable. Quand les syndicats vont dans le sens de ce que vous souhaitez, vous les mettez à la table des négociations et, quand ce n’est pas le cas, vous les écartez. C’est ce qui s’est passé en l’occurrence.

Madame la ministre, je ne suis pas du tout opposée aux modes de rémunération au forfait. Je les défends depuis des années, et c’est la raison pour laquelle j’ai défendu le système du médecin référent, qui fonctionnait.

Le système proposé me paraît moins bon.

M. Philippe Vitel. Non !

Mme Jacqueline Fraysse. On y reviendra !

Avec le médecin référent, c’est le médecin qui choisissait. Aujourd’hui, c’est l’inverse. Ce sont les caisses qui vont faire des propositions à certains médecins, en fonction de certains critères.

Par ailleurs, si 80 % de patients…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. 85 %

Mme Jacqueline Fraysse. …ont déclaré un médecin traitant, c’est, soyons honnêtes, parce qu’ils n’ont pas le choix. Sinon, ils sont taxés. Les médecins n’ont pas le choix non plus.

Regardez la réalité en face. Il faut prendre en compte ce que disent les professionnels,…

M. Philippe Vitel. C’est ce que nous avons fait !

Mme Jacqueline Fraysse. …qui ont expérimenté un système qui marchait. Vous l’avez malheureusement démoli et nous souhaiterions qu’il soit remis en place.

M. Philippe Vitel. Le nouveau système est beaucoup plus en phase avec la réalité !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. À l’évidence, le dispositif que vous proposez est extra-conventionnel.

M. Philippe Vitel. Non, supra-conventionnel.

M. Jean-Marie Le Guen. La convention n’a servi qu’à permettre aux médecins spécialistes extérieurs au parcours de soins de pratiquer des honoraires libres. Tout le monde le sait, puisque c’était une revendication de l’UMP d’étendre les tarifs non opposables. C’était dans les plates-formes du parti majoritaire. La convention médicale rejoignait en cela les positions de l’UMP et d’une fraction des organisations syndicales de médecins. Au passage, on a totalement oublié la médecine générale et supprimé le médecin référent.

Aujourd’hui, par la petite porte en quelque sorte, vous réintroduisez la logique de la discussion avec les praticiens sur leurs pratiques, leur exercice médical, mais on le fait sans aucune volonté politique, après avoir supprimé le système mis en œuvre et démobilisé les médecins référents, qui étaient les moteurs de la transformation de notre système de soins, et pas simplement sous la gauche. Je vous rappelle que ces pratiques avaient été instaurées par la réforme Juppé en 1996. Nous sommes donc très loin d’une vision idéologique.

Le seul monopole idéologique, c’est celui qui est mis en œuvre depuis 2002 par cette majorité, qui a détruit tout ce qui avait été fait auparavant à la fois par le gouvernement Juppé et par le gouvernement Jospin. En attendant, on a perdu cinq ans. Les médecins référents, qui s’étaient engagés dans les bonnes pratiques, ont été démobilisés, démoralisés et quelque part cassés dans leur élan, et la crédibilité des pouvoirs publics pour relancer une logique est aujourd’hui très largement affaiblie.

Avec le médecin référent, mes chers collègues, vous qui n’avez comme seul mot à la bouche que responsabilisation, l’assuré devait faire preuve de responsabilité, on lui demandait de prendre des engagements, notamment lorsqu’on l’accueillait dans un parcours de soins. Là, vous n’avez même pas le courage d’introduire une vraie responsabilisation, nécessaire.

Vous allez nous proposer tout à l’heure un système de franchises sur des prestations qui sont pourtant prescrites par le médecin : cela revient à taxer, et non à responsabiliser l’assuré, qui est une victime en l’espèce. La véritable responsabilisation, c’était le système du médecin référent et du parcours de soins, où l’assuré s’engageait de façon volontaire. Mais dans ce que vous nous proposez là, il n’y a aucune responsabilisation.

Nous allons quand même voter cet article parce que nous n’allons pas nous opposer à ce que nous avons réclamé depuis des années.

M. Philippe Vitel. Il y a vraiment trop de différences idéologiques entre nous !

M. Jean-Marie Le Guen. Mais nous savons très bien que cette montagne, ou plutôt ce monticule, n’accouchera même pas d’une souris.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Lemorton.

Mme Catherine Lemorton. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, je ne reviendrai pas sur tout ce qui a été dit sur les bancs de l’opposition, mais il est quand même navrant d’avoir perdu cinq ans avant de revenir à un système qui avait marché

M. Philippe Vitel. Ça n’a pas marché !

Mme Catherine Lemorton. Le contrat existait dans le système du médecin référent. La promotion du médicament générique aurait sans doute été bien plus efficace dans ce système.

M. Philippe Vitel. C’est différent !

Mme Catherine Lemorton. Le syndicat dont parlait Mme Fraysse s’est senti floué par la réforme de 2004 qu’il accusait de faire des médecins des médecins « sous-traitants ».

Je comprends dans ces conditions votre volonté de revenir en arrière mais, encore une fois, je suis navrée de cette perte de cinq années pour revenir à une politique de santé qui avait fait ses preuves.

M. Philippe Vitel. Mais non !

Mme Catherine Lemorton. Il est étonnant, madame la ministre, que vous soyez passé rapidement sur la question de la dispense d’avance des frais, alors que vous semblez si préoccupée d’égalité d’accès au système de soins. En effet dans le système du médecin référent, les patients bénéficiaient d’une telle dispense.

En outre votre réforme de 2004 a aggravé l’opacité de notre système de soins en favorisant les dépassements d’honoraires, et je ne parle même pas des dessous-de-table.

M. Philippe Vitel. On en a parlé ce matin ! Il fallait être là. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Plusieurs députés du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche. Elle était là ce matin !

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. C’est vrai.

M. Christian Paul. Et nous n’étions pas nombreux !

Mme Catherine Lemorton. J’étais là ce matin, monsieur Vitel ! Mais il n’est jamais inutile d’éclairer à nouveau les gens qui nous regardent.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Sur le système du médecin référent, que vous présentez comme la panacée, force est de constater que les chiffres prouvent au contraire l’échec pratique de la démarche, non pas du point de vue de la qualité, mais du point de vue quantitatif : 6 881 médecins référents pour 910 000 patients concernés seulement, avec une moyenne de 132 patients par médecin.

Bien entendu le médecin référent n’a pas été supprimé brutalement : la convention de janvier 2005 a prévu une transition du médecin référent au médecin traitant.

M. Jean-Marie Le Guen. Une transition vers la mort !

M. Roland Muzeau. C’est l’asphyxie !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Elle a été mise en œuvre début 2007, par un avenant conventionnel assurant la convergence avec le dispositif du médecin traitant, qui a garanti la rémunération des médecins référents. Cette convergence devra être achevée fin 2009.

L’Association nationale des médecins référents, que nous avons reçue au ministère, a d’ailleurs jugé que nous proposions avec ces contrats individuels un dispositif extrêmement intéressant.

M. Philippe Vitel. Voilà ! Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour deux minutes.

M. Jean-Marie Le Guen. Je n’ai besoin que d’une seconde. Vous venez de nous dire, madame la ministre, que le dispositif du médecin référent était un échec puisqu’il ne concernait que 6 000 praticiens : sur quel nombre de médecins, de contrats et de patients vous engagez-vous pour 2008 ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Comment pouvez-vous me demander un tel engagement, monsieur Le Guen, s’agissant d’une démarche volontaire et expérimentale, qui vise à donner un supplément d’âme à ces politiques contractuelles ? Je ne suis pas là pour forcer les médecins ! (« Très bien ! » sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. C’est ça, la liberté !

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 269.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n° 56, qui est rédactionnel.

Avis favorable du Gouvernement.

Je mets aux voix l’amendement n° 56.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements, n^os 365 et 419, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 365.

M. Roland Muzeau. Les mécanismes de contractualisation de cet article 30 visent à améliorer les pratiques des professionnels et à conduire à une prise en charge plus globale des patients. À ce propos, les échanges passionnants auxquels nous venons d’assister montrent que nous n’avons vraiment pas la même analyse de ce qui a été détruit et de ce que vous prétendez construire.

Si nous percevons clairement le modeste revirement que constitue votre décision, nous sommes encore très loin de ce qu’il conviendrait de faire. Mais nous ne sommes pas des partisans du tout ou rien. Ainsi ces contrats, s’ils sont pertinents, pourraient être étendus aux centres de santé, dans la mesure où ils sont susceptibles de comporter des engagements en matière de prévention, de dépistage, ou encore de coordination des soins ou d’amélioration des pratiques.

Le présent amendement a donc pour objet de permettre à ces centres de santé de conclure de tels contrats avec les caisses d’assurance maladie. J’ai pris bonne note, madame la ministre, que vous aviez donné votre accord à l’introduction des centres de santé dans le dispositif, ce dont, avec mon groupe, je me félicite.

Mme la présidente. L’amendement n° 419 est-il défendu ?

M. Jean-Marie Le Guen. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission avait repoussé ces amendements pour la simple raison que les contrats types sont à visée individuelle, entre un médecin et une caisse. Or les centres de santé regroupent plusieurs médecins et professionnels de santé. Mais on nous dit, madame la ministre, que vous y seriez favorable. Pourriez-vous nous éclairer sur ce point ?

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 365.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je constate que le vote est acquis à l’unanimité.

L’amendement n° 419 tombe.

Je suis saisie de deux amendements, n^os 270 et 417, pouvant être soumis à une discussion commune.

L’amendement n° 270 est-il défendu, monsieur Préel ?

M. Jean-Luc Préel. Vous me permettrez d’en dire un mot, madame la présidente, d’autant que l’examen de mon amendement précédent s’étant transformé en débat général à propos du médecin référent, on a peu parlé de l’amendement en lui-même.

Je voulais simplement faire remarquer ce qui n’a pas pu échapper à M. Door, qui connaît très bien le fonctionnement conventionnel pour y avoir participé pendant longtemps : dans la rédaction actuelle de l’article 30, tout se passe entre la caisse primaire et la caisse nationale, en dehors de la convention. Si on veut préserver le processus conventionnel, conformément au vœu que vous avez exprimé tout à l’heure, madame la ministre, et que je juge tout à fait légitime, le contrat-type devrait être élaboré avec les partenaires de la convention.

Je reprends par ailleurs à mon compte l’excellente question de M. Door. Je suis tout à fait favorable, comme tout le monde ici, au principe des centres de santé, mais il est vrai qu’on peut se demander comment passer un contrat individuel avec une collectivité. Chaque professionnel du centre de santé sera-t-il cosignataire ? Il aurait été intéressant que vous répondiez à cette question, madame la ministre.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l’équilibre général, pour défendre l’amendement n° 417 qu’il a déposé à titre personnel.

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l’équilibre général. Cet amendement reprend d’une certaine façon l’esprit des amendements défendus par M. Préel.

La mise en place d’un contrat type pour aller plus loin et de manière plus volontariste dans la maîtrise médicalisée est une avancée dans le sens d’une pratique de qualité et en même temps soucieuse d’efficacité.

Il est naturel qu’une telle évolution bouscule les conceptions défendues par certains syndicats médicaux. Malgré tout il convient de leur donner la possibilité de contribuer positivement à une telle évolution, en négociant avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie l’élaboration de contrats types.

Mon amendement va plus loin que celui que M. Door vous proposera tout à l’heure, qui prévoit une simple consultation. Je vous propose de permettre à ces organisations de négocier ces contrats types dans le cadre conventionnel.

Pour ne pas retarder la définition de ces contrats types, mon amendement propose de limiter dans le temps cette possibilité : si au bout de trois mois à compter de la publication du projet de loi les syndicats n’ont pas été capables de se mettre d’accord, on pourra en déduire que les partenaires conventionnels n’ont pas vraiment l’intention de signer de tels contrats types ou de participer activement à leur mise en place, et l’UNCAM retrouvera pleine liberté d’agir pour que nous puissions progresser dans ce domaine.

Il est en effet nécessaire, comme vous l’avez souligné, madame la ministre, d’avancer vers la mise en place de véritables « contrats de maîtrise plus », pour reprendre la formule de l’un des syndicats signataires. Il faut absolument que les médecins s’impliquent davantage à titre individuel.

Car – il faut appeler un chat un chat – c’est de là que vient le problème, madame. Aujourd’hui le monde des syndicats de médecins, très éclaté, est finalement assez peu représentatif : un ou deux syndicats signataires peuvent ne représenter tout au plus qu’un quart des médecins. Or je n’ai pas le sentiment que ces syndicats aient dans le passé soutenu activement l’assurance maladie dans ses efforts pour promouvoir la convention médicale et la maîtrise médicalisée.

C’est d’ailleurs pour cette raison que la maîtrise médicalisée n’a pas porté les fruits qu’on pouvait en attendre. En effet, une fois déduites les économies imposées par le Comité économique des produits de santé, on se rend compte que les résultats sont maigres, ce que la Cour des comptes n’a pas manqué de relever.

À ce propos, je suis tout à fait favorable à une évaluation en volume des résultats de cette maîtrise médicalisée précisément parce qu’il ne s’agit pas d’une maîtrise comptable. Nous ne demandons pas aux médecins de faire des économies ; nous voulons qu’ils prescrivent bien, dans le cadre d’une bonne pratique, conforme notamment aux objectifs de santé publique.

Voilà dans quel état d’esprit j’ai proposé cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission vous rejoint sur ce point, monsieur Préel et monsieur Bur : nous souhaitons comme vous ramener les partenaires conventionnels autour de la table pour discuter et élaborer ces contrats types.

Je trouve cependant un peu rigide la proposition de M. Bur de fixer un délai aussi court.

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Pas rigide : carrée !

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Trop carrée !

M. Jean-Luc Préel. Et la mienne, elle est ronde ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a repoussé les deux amendements, au profit de l’amendement n° 57, que l’on doit examiner dans un instant.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il serait effectivement intéressant d’associer les partenaires conventionnels à la discussion sans pour autant remettre ce contrat individuel dans le circuit conventionnel. On peut aménager une consultation des partenaires conventionnels, qui méritent d’être associés à la réflexion, sans entrer pour autant dans la mécanique conventionnelle, extrêmement longue et complexe, susceptible, comme tout mécanisme collectif, de se bloquer à tout instant.

Je serai donc favorable à l’amendement appelant à la consultation des partenaires conventionnels ; en revanche je ne suis pas favorable à ceux qui confondraient démarche volontaire et démarche conventionnelle.

Mme la présidente. C’est donc un avis défavorable aux deux amendements ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Oui.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 270.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 417.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisi d’un amendement n° 418.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.

M. Jean-Marie Le Guen. Défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Si ce n’est pas à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, d’élaborer le contrat type, elle doit pouvoir être consultée en la matière. C’est pourquoi la commission a donné un avis favorable à l’amendement n° 418.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 418.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je constate que le vote est acquis à l’unanimité.

Je suis saisie d’un amendement n° 57.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’amendement n° 57, qui a déjà été évoqué, remet dans le jeu des contrats types entre caisses et médecins individuels les organisations syndicales signataires de la convention mentionnée à l’article 162-5 du code de la sécurité sociale.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 57.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n° 445.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.

M. Jean-Marie Le Guen. J’ai déjà souligné le fait que, sur la parole de l’État, les médecins référents s’étaient engagés dans une pratique, modifiant parfois le fonctionnement de leur cabinet, notamment en embauchant du personnel administratif.

Cependant, les pouvoirs publics n’ont pas respecté leur parole. Puisqu’on nous dit aujourd’hui qu’on va revenir vers une politique abandonnée depuis cinq ans, il est logique que ces médecins aient une priorité.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Avis défavorable également.

Je précise toutefois que cette politique n’a pas été abandonnée et que les médecins référents peuvent bénéficier jusqu’en 2009 d’une mesure en sifflet. En outre, pour ce qui concerne les contrats volontaires, il n’existe pas de distinction entre des médecins de première zone et de deuxième zone : tous les médecins qui seront intéressés, et pas seulement les médecins référents, pourront souscrire des contrats volontaires.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 445.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n° 58.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement, adopté par la commission, a été présenté par M. Préel, qui souhaitera peut-être le défendre lui-même.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel. L’amendement n° 58 vise à expliquer que la prescription doit être conforme aux bonnes pratiques médicales définies par la Haute autorité de santé, car notre souhait est d’améliorer la qualité des soins.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Avis défavorable. Il est évident qu’il faut favoriser les bonnes pratiques médicales, qu’il incombe à la Haute autorité de santé de déterminer.

Nous serons, bien entendu, extrêmement vigilants pour nous assurer que ces bonnes pratiques sont au cœur de la démarche. J’imagine mal, au demeurant, que des contrats individuels puissent préconiser de mauvaises pratiques médicales.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 58.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n° 59.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 59.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie d’un amendement n° 529.

M. Jean-Marie Le Guen. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’amendement n° 529 a été accepté par la commission.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° 529.

(L’amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’article 30, modifié par les amendements adoptés.

(L’article 30, ainsi modifié, est adopté.)

Après l’article 30

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 60 et 275, portant article additionnel après l’article 30.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir l’amendement n° 60.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’amendement n° 60 concerne les pharmaciens, qui jouent un rôle important pour la santé publique, en particulier un rôle de conseil et d’éducation à la santé. Les articles 21 et 26 de la convention nationale des pharmaciens d’officine prévoient que les partenaires peuvent conclure des accords de bon usage des médicaments. Cet amendement a été présenté par Mme Hostalier et Mme Gallez, qui souhaitent inclure les pharmaciens dans le cadre du bon usage des soins, des contrats de bonnes pratiques ou des contrats de santé publique avec l’assurance maladie.

Cet amendement a été adopté par la commission.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 275.

M. Jean-Luc Préel. L’amendement n° 275, identique, a été repris par la commission.

M. Roland Muzeau. Il faudrait des tests ADN pour attribuer la paternité des amendements !

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je souscrirais volontiers à l’objet consistant à permettre aux pharmaciens de conclure des accords de bon usage de soins, des contrats de bonnes pratiques, voire des contrats de santé publique.

Je rappelle néanmoins que les rapports entre les pharmaciens et l’assurance maladie sont déjà définis par une convention nationale approuvée par l’UNCAM et les syndicats de pharmaciens. Le dernier avenant arrêté cette année, le 30 janvier 2007, a par exemple fixé les objectifs de délivrance des génériques et porté sur la dispense d’avance des frais. La convention détermine aussi les mesures visant à favoriser la qualité de la dispensation pharmaceutique, les thèmes de formation, la participation des pharmaciens au développement des génériques et les modes de rémunération par l’assurance maladie de leur participation aux permanences pharmaceutiques.

Les accords supplémentaires préconisés par l’amendement sont donc largement prématurés. Des discussions sont nécessaires en amont pour définir le cadre dans lequel pourraient entrer ces contrats, et cela d’autant plus que le mécanisme de rémunération des pharmaciens associés à ces accords serait problématique.

Si donc on voit bien comment concevoir un mode de rémunération pour les médecins, il est tout aussi clair que les pharmaciens ne relèvent pas de la même structure de paiement. Ces contrats ont en effet été créés pour compléter une tarification à l’acte qui n’est évidemment pas le mode actuel de rémunération des pharmaciens, lesquels sont – faut-il le rappeler ? – rémunérés par un pourcentage sur la marge des produits. Il s’agit donc d’une bonne idée, mais totalement irréalisable en l’état actuel des choses.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. On ne peut certes que souscrire à l’idée qui sous-tend l’amendement présenté par M. Préel. Sommes-nous cependant d’accord pour dire que nous sommes confrontés à une crise sanitaire très grave, qui ne fera que s’aggraver dans les mois et les années qui viennent ? Dès lors, le redéploiement des tâches et des compétences de l’ensemble des professionnels de santé doit être conçu comme un schéma global, et non comme une série d’éléments partiels et ponctuels.

La manière dont le Gouvernement aborde aujourd’hui la question montre, comme nous le verrons lors de l’examen des articles 32 et 33, qu’il n’a pas de plan global et ne mesure ni la situation dans laquelle nous nous trouvons, ni celle vers laquelle nous allons. Vous refusez de considérer que notre pays va rencontrer un problème majeur d’accès aux soins pour des raisons de pénurie et d’anarchie du déploiement sur le territoire. On a, ces dernières années, multiplié les filières et les corporatismes et opposé les uns aux autres en créant des ordres comme celui des infirmiers ou en essayant même d’en créer un pour les podologues. Au lieu de rassembler le système de santé et d’organiser les différents professionnels de santé sur l’ensemble du territoire en réfléchissant au statut qu’ils auront demain, on les a traités comme autant de clientèles corporatistes que l’on devait flatter.

Nous n’avons plus, dès lors, de système de soins. Ce système de soins, on n’en voyait par les défauts lorsqu’il connaissait une relative pléthore, mais la pénurie de professionnels de santé et la montée de la demande de santé liée au choc démographique et au vieillissement de la population vont nous faire prendre conscience que notre système est totalement désorganisé, segmenté, morcelé, qu’il ne communique pas, n’est pas déployé sur le territoire et n’a pas l’habitude des bonnes pratiques, parce qu’il subit les pressions de l’industrie pharmaceutique et des on-dit et parce qu’on n’a pas été assez exigeant en matière de formation professionnelle et d’évaluation des pratiques.

Toutes ces questions sont maintenant posées. Elles l’étaient depuis des années, mais ce choc, cette transition sanitaire vont nous contraindre à nous apercevoir que nous n’avons plus de système de santé ni d’accès aux soins primaires dans notre pays.

M. Christian Paul. C’est exactement la question !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel.

M. Jean-Luc Préel. L’amendement n° 275 est destiné à réparer ce que les pharmaciens considéraient comme un oubli. Or, il ne s’agit apparemment pas d’un oubli, mais d’une volonté de ne pas les considérer comme des acteurs de santé ayant aujourd’hui un rôle important.

Madame la ministre, les pharmaciens – profession que, je crois, vous connaissez parfaitement –…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Certes…

M. Jean-Luc Préel. … souhaitent être reconnus comme des acteurs de la santé. Ils savent participer à la prévention et à l’éducation des patients et ce serait un signal opportun que de leur permettre d’être reconnus comme tels pour pouvoir conclure des accords de bon usage de médicaments et des contrats de bonnes pratiques afin de pouvoir participer à la prévention et à l’éducation à la santé dans notre pays.

Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Lemorton.

Mme Catherine Lemorton. Madame la présidente, je connais bien le métier de pharmacien, et peut-être même mieux que Mme la ministre. Je tiens donc à rappeler que la première convention a été signée il y a un an, illustrant la reconnaissance du métier de pharmacien, mais aussi que le premier gouvernement qui a reconnu les pharmaciens dans leur cœur de métier – la pharmacologie – est celui de M. Jospin, avec la mise en place des génériques.

M. Jérôme Cahuzac. Très bien !

Mme la présidente. Chère collègue, Mme la ministre étant elle-même pharmacienne, elle est très au fait du sujet.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 60 et 275.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

Article 31

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Préel, premier orateur inscrit sur l’article 31.

M. Jean-Luc Préel. Je ne reviendrai pas sur le vote, mais il est dommage de n’avoir pas adopté l’amendement que je viens de défendre. Cela ne coûtait rien et aurait donné un signal à une profession qui souhaite être reconnue comme acteur de la santé. Il semble cependant que la volonté du Gouvernement ait été de ne pas donner ce signal aujourd’hui.

L’article 31 correspond à l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. Même si le paiement à l’acte est l’un des fondements de la médecine libérale, tout le monde convient aujourd’hui qu’une rémunération exclusivement liée à l’acte mérite d’être revue. Il existe d’ailleurs déjà quelques rémunérations forfaitaires, comme les 40 euros alloués pour le suivi des affections de longue durée ou la rémunération des astreintes liées à la permanence des soins, mais elles sont aujourd’hui très limitées.

Dans la plupart des pays, les professionnels bénéficient aujourd’hui d’une rémunération mixte. Le paiement à l’acte est reconnu comme inflationniste et le paiement à la capitation n’assure pas toujours à la disponibilité souhaitée de la part des professionnels. De nombreuses tâches administratives confiées aux professionnels de santé pourraient ainsi être financées par un forfait, comme la tenue du dossier, la transmission de données, la permanence des soins ou la participation à la politique de prévention et d’éducation à la santé, mais sans doute le plus facile serait-il la prise en compte du suivi des maladies chroniques. Ces forfaits méritent d’être mis en place progressivement, à titre expérimental, comme l’article le propose.

Comme vous l’avez vous-même indiqué, madame la ministre, les pharmaciens d’officine, répondant à une enquête, ont majoritairement fait part de leur volonté d’être reconnus comme des acteurs de la santé et qu’à ce titre ils souhaitent participer à la prévention et à l’éducation et à développer leur rôle en la matière, ainsi que leur rôle de conseillers. Ces actions médicales mériteraient d’être prises en compte, de même que les tâches administratives et la transmission du dossier pharmaceutique.

Il pourrait donc être intéressant de mettre en place, à titre là aussi expérimental, une rémunération mixte pour des volontaires, comprenant une part forfaitaire par patient et par ordonnance et une part qui prendrait, comme aujourd’hui, la forme de marges lissées pour tenir compte du stock.

Des évolutions sont souhaitables pour l’ensemble des professionnels de santé et, le sujet étant particulièrement sensible, il nécessite une discussion approfondie avec les professionnels pour qu’elle soit acceptée, voire – mieux encore – demandée par eux.

Mme la présidente. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Cet article poursuit la démarche entamée par l’article précédent. La rémunération au forfait ne sera plus expérimentée par les caisses pour les seuls médecins conventionnés, mais par les missions régionales de santé pour l’ensemble des professionnels de santé.

Les missions régionales proposeront cette expérimentation aux professionnels, sur la base d’une évaluation quantitative et qualitative de leur activité. Le système du médecin référent reposait sur le choix et l’engagement du médecin lui-même ; dans ce nouveau dispositif, le professionnel sera démarché en fonction d’une évaluation quantitative et qualitative.

Sur quels critères les missions régionales de santé proposeront-elle cette expérimentation ? On peut s’interroger. Si l’un des critères retenus est de prescrire peu de médicaments, les médecins pourraient être tentés de ne pas accepter certains patients, particulièrement ceux qui présentent des pathologies lourdes, qui nécessitent des traitements médicamenteux importants et onéreux. Le même risque de tri est contenu en germe dans l’article 30, puisque l’on peut y lire que « ce contrat peut comporter des engagements individualisés relatifs à la prescription ».

Le système du médecin référent – que vous aviez mis en place – était meilleur à divers égards. Il était basé sur le volontariat et optionnel : c’est le médecin qui choisissait alors que cet article prévoit qu’il sera désormais choisi. D’autre part, le système précédent n’interférait pas avec la pratique des médecins en ne comportant que des engagements de forme : nombre de consultations par an, respect des tarifs conventionnés, participation à des campagnes de dépistage, obligation de formation continue.

Ce que vous nous proposez avec ces articles 30 et 31 nous laisse la désagréable impression d’une lecture suspicieuse par-dessus l’épaule du médecin lorsqu’il rédige son ordonnance, et d’une pression sur lui à partir de considérations qui tiennent davantage à des préoccupations économiques et financières qu’à la volonté d’une prise en charge globale des patients. Certes, ce dispositif vient moduler le paiement à l’acte – ce qui est positif – mais il est très en deçà du précédent.

Je profite de cette intervention pour évoquer l’un de nos amendements déclarés irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution. Il visait à corriger une discrimination injuste à l’égard de certains médecins étrangers titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité qui souhaitent exercer en France. Ils sont obligés de passer des épreuves de maîtrise du français et de vérification des connaissances avant de se présenter devant une commission de professionnels.

M. Philippe Vitel. Et alors ? C’est mieux qu’ils parlent français pour le contact avec les patients !

Mme Jacqueline Fraysse. Une dérogation est prévue pour certains médecins étrangers titulaires du certificat de spécialité clinique et thérapeutique qui peuvent se présenter directement devant la commission de spécialistes sans test de langue et de connaissances.

Or les titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité – qui est passé en France – doivent subir cet examen. Il s’agit d’une inégalité de traitement. Il paraît légitime d’étendre la dérogation actuelle aux titulaires du DIS.

Cette discrimination a d’ailleurs été dénoncée par la HALDE qui considère que l’exclusion de ces médecins de la procédure dérogatoire constitue « une discrimination fondée sur l’origine prohibée dans la fonction publique et dans l’accès aux professions libérales ».

Je vous propose, madame la ministre, de regarder cet amendement. Je ne comprends d’ailleurs pas pourquoi il est tombé sous le coup de l’article 40, parce qu’il ne correspond pas à une dépense. Vous vous honoreriez à rectifier cette discrimination qui ne me paraît pas légitime envers ces médecins qui travaillent déjà dans nos hôpitaux et sont très compétents.

Mme la présidente. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. À lire la première phrase de l’exposé des motifs – « l’objectif de cette mesure est d’expérimenter des modes de rémunération novateurs » – je suis d’accord avec Jacqueline Fraysse pour souligner que des modes de rémunération différents du paiement à l’acte à 100% ont déjà existé. Le dispositif des médecins référents, supprimé sans explications sérieuses lors de la création du statut des médecins traitants, avait pourtant montré son utilité : les patients en étaient contents ; ils avaient établi une relation de confiance avec leur médecin.

Qu’on imagine aujourd’hui d’autres modes de rémunération que le strict paiement à l’acte, cela peut être une bonne chose. Les députés Verts ont toujours été favorables à cette évolution qui permettrait notamment aux malades suivis en ALD de construire une relation pérenne et confiante avec leur médecin, et qui renforcerait le parcours de soins tel qu’il a été voulu par la loi de réforme de l’assurance maladie.

Un tel dispositif permettrait aussi aux médecins qui l’accepteraient – nous serions même favorables à ce que ce soit une conséquence du suivi de malades en ALD – de pouvoir compter sur une rémunération constante. Ce genre de système pourrait d’ailleurs favoriser les premières installations ou les reprises de cabinets de médecins partant à la retraite en secteur rural ou dans certaines banlieues où existe une pénurie.

Mais quand on lit le contenu de cet article, on se pose des questions sur sa portée. Il n’est pas destiné à permettre une substitution dans le cadre d’un contrat précis. Il peut s’agir d’un complément, mais cela mérite quelques précisions.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Je voudrais rappeler à certains de nos collègues qu’ils se sont beaucoup amusés entre 2002 et 2004. Ils ont cassé tous les dispositifs innovants qui avaient été mis en place non seulement par le Gouvernement Jospin, mais aussi par la réforme Juppé sur l’assurance maladie. Ils ont détruit tous les systèmes de « rétrofreinage », de contrôle des dépenses.

Vous nous parlez, madame la ministre, de la nécessité d’encadrer les prescriptions. Certains de nos collègues, reprenant une antienne qu’on n’avait pas entendue depuis des années, parlent de maîtrise comptable. C’est ce qui a été dénoncé en 2002 et que vous remettez aujourd’hui en marche – petitement, je le reconnais.

C’est vrai qu’il existe des différences. Le système d’encadrement que vous proposez consiste à sanctionner les assurés qui sont victimes des « surprestations » de leur médecin. L’engagement préalable conduit toujours au même résultat : un assuré de bonne foi ne va pas pouvoir bénéficier de telle ou telle demande, sous prétexte que le praticien auquel il fait appel est soumis à l’encadrement de l’assurance maladie. Au lieu de demander à ce médecin de respecter de bonnes pratiques, on dit à l’assuré : vos droits seront validés si votre praticien se conduit bien. Mais en attendant, on le prive de droits.

Donc à cette nuance près qui n’est d’ailleurs pas mince, ni sur le plan pratique , ni sur le plan idéologique, vous remettez des freins à certains comportements déviants mais sans vous intéresser vraiment au fond du problème. Vous nous parlez avec insistance de l’explosion des dépenses constatée en 2004, mais elle est due au démantèlement de tous les systèmes de contrôle prévus par la réforme Juppé et par le gouvernement Jospin – singulièrement dans la loi du 4 mars 2002. Aujourd’hui, vous tentez de les réintroduire, modestement et de façon substantiellement différente sur certains points comme lorsqu’il s’agit de limiter les droits des assurés.

Mme la présidente. La parole est à M. Christian Paul.

M. Christian Paul. Cet article 31 nous donne l’occasion d’entamer avec vous et avec la majorité le débat sur un sujet qui revient de manière lancinante depuis plusieurs années et s’est imposé comme un thème majeur de la politique sanitaire dans notre pays : la démographie médicale et la progression du désert médical.

Dans cet article, madame la ministre, le gouvernement a souhaité évoquer deux choses : ce que vous appelez de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé, sans qu’on connaisse vraiment votre stratégie et votre volonté ; et la permanence des soins.

À la faveur de la discussion de cet article, nous aimerions que vous commenciez à indiquer à l’Assemblée nationale quelle est votre vision de l’avenir de la démographie médicale. Qu’entendez-vous par « modes alternatifs de rémunérations » ? Très concrètement, comment allez-vous les encourager ? Nous avons vraiment besoin d’éclaircissements.

Nous pourrions d’ailleurs voter cet article si vos explications sont convaincantes, si elles s’insèrent réellement dans une vision globale de la réorganisation de l’offre de soins pour faire face à l’angoisse qui s’installe parmi les professionnels comme parmi les usagers, dans des territoires ruraux ou à la périphérie des grandes agglomérations.

Nous sentons bien que vous vivez la remise en cause d’une vision assez idéologique de l’exercice de la profession médicale avec certains principes sacro-saints auxquels il ne fallait surtout pas déroger.

Je garde un souvenir très précis de la mission très intéressante sur les urgences médicales que j’avais menée avec Georges Colombier, il y a plus d’un an. Madame la ministre, dans les cartons de votre ministère, vous avez cinquante propositions sur les urgences médicales qui abordent ces questions de la rémunération des médecins et de la permanence des soins. Ces cinquante propositions ont été adoptées à l’unanimité par la majorité et l’opposition, au début de l’année 2007.

Donc, vous possédez une boîte à idées. Ce matin, d’une façon un peu véhémente, M. Copé nous reprochait de ne pas faire de propositions. Mais sur ces questions-là, nous avons un catalogue ! C’est quasiment un catalogue de La Redoute ! Il va d’ailleurs falloir les trier et les hiérarchiser, mais ce ne sont pas les idées qui manquent !

Je suis heureux que le mouvement des internes nous ait donné un coup de main, mais cela fait des mois et des années que nous élaborons des propositions sur ce sujet. Si vous êtes aujourd’hui conduite à convoquer des états généraux sur la santé sous la pression de la rue…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. C’est moi qui les ai proposés !

M. Jean-Marie Le Guen. À un moment où l’on manifestait déjà dans la rue !

M. Christian Paul …et en reculant sur les propositions très maladroites qui avaient été inscrites à l’article 33.

Jusqu’où voulez-vous aller avec ces nouveaux modes de rémunération ? Quels sont les supports auxquels vous songez ? Est-ce que ce sont des centres de santé ? Des associations ? Des hôpitaux locaux comme souhaite le faire, par exemple, Delphine Batho dans le département des Deux-Sèvres où, comme beaucoup d’entre nous, elle rencontre des difficultés liées au désert médical ?

Mme Delphine Batho. Je vais en parler !

M. Christian Paul. De quoi s’agit-il, madame la ministre ? Jusqu’où êtes-vous prête à aller ?

Sur la permanence des soins, je crois qu’il faut aussi remettre les pendules à l’heure. En 2003, votre prédécesseur, le professeur Mattei, a rendu facultative la permanence des soins, et particulièrement les gardes. Sans aucune contrepartie ! Nous sommes passés d’un exercice traditionnel de la médecine avec des praticiens engagés sept jours sur sept et 24 heures sur 24 heures…

M. Jérôme Cahuzac. Ça, c’est vrai !

M. Christian Paul. …peut-être s’agit-il d’une espèce disparue ? Nous sommes passés à une situation où la permanence des soins est devenue facultative.

Selon moi, c’est à partir du décret de 2003 que des difficultés ravageuses sont apparues, aucun système de régulation n’ayant été instauré en contrepartie. Vous proposez aujourd’hui, avec l’article 31, d’expérimenter de nouvelles formes d’organisation et de financement de la permanence des soins : de quelle boîte à outils disposez-vous pour ce faire ?

On ne peut se contenter d’indications générales, d’objectifs abstraits ou de bonnes intentions : nous attendons du Gouvernement de la France une vision claire et une volonté politique.

Mme Delphine Batho. Très bien !

Mme la présidente. S’agissant de « boîte à outils », je confirme l’excellence du rapport de M. Colombier relatif aux urgences médicales, dont les propositions ont été adoptées à l’unanimité des membres de la mission d’information.

M. Christian Paul. Dont vous faisiez partie, madame la présidente.

Mme la présidente. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Je remercie M. Le Guen de m’avoir rappelé l’heureuse époque où, ne siégeant pas encore sur ces bancs, je partageais mon temps entre mon cabinet médical et mes responsabilités syndicales. Je me souviens avec émotion de ces neuf années où, grâce à vous, les médecins n’ont jamais vu leurs honoraires augmenter d’un centime. Ils vous en remercient encore aujourd’hui !

M. Jean-Marie Le Guen. Et Juppé ? On voit au moins pourquoi vous avez été élu, monsieur Vitel !

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il est assez touchant de voir M. Le Guen se faire l’ardent défenseur de la réforme d’Alain Juppé : comme quoi, tout arrive !

Il peut être utile, pour répondre à ces intéressantes interventions, de rappeler la philosophie de l’article 31. De quoi s’agit-il ? D’expérimenter de nouveaux modes de rémunération – et je note que votre assemblée y est unanimement favorable –, qu’il s’agisse de ceux des professionnels de santé ou du financement de centres de santé, afin de remplacer ou de compléter le paiement à l’acte.

L’expérimentation que je vous propose pourra ainsi déroger aux dispositions relatives aux tarifs d’honoraires, de rémunérations et de frais accessoires que nous connaissons. Une autre forme d’expérimentation, que vous avez à juste titre liée au problème de la démographie médicale, sera menée sur la permanence des soins, avec la fixation du montant et des modalités de financement des forfaits attribués aux médecins qui l’assurent. Les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation seront fixées par décret. Elle pourrait commencer à la mi-2008.

Il n’est pas besoin de rappeler l’intérêt de la démarche : chacun, de M. Préel à Mme Fraysse ou M. Vitel, a bien voulu le faire. Les professionnels de santé libéraux sont presque intégralement rémunérés à l’acte, les éléments forfaitaires étant tout à fait marginaux – le forfait pour les affections de longue durée, par exemple, représente moins de 5 % des rémunérations des généralistes.

L’inadéquation du paiement à l’acte à certai