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Assemblée nationale
XIII^e législature
Session ordinaire de 2007-2008

Compte rendu
intégral

Première séance du vendredi 26 octobre 2007

SOMMAIRE ÉLECTRONIQUE

Présidence de M. Jean-Marie Le Guen,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

1

Projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2008
Quatrième partie

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n^os 284, 295).

Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie, s’arrêtant à l’amendement n° 267, portant article additionnel après l’article 25.

Après l’article 25

M. le président. L’amendement n° 267 tombe, étant incompatible avec l’article 25 qui a été adopté hier soir.

M. Jean-Luc Préel. Monsieur le président, je demande la parole pour un rappel au règlement.

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Luc Préel. Lorsque les comités d’alerte ont été créés, nous avions fait remarquer qu’il fallait bien distinguer le concept de maîtrise médicalisée, d’une part, et celui de maîtrise comptable, d’autre part. Si l’intervention du comité d’alerte peut être justifiée quand l’ONDAM est établi sur des bases médicalisées, c’est-à-dire à un niveau suffisant, en revanche, quand l’ONDAM est établi sur des bases purement économiques, donc à un niveau plus modeste, cette intervention n’a plus aucune signification. C’est pourquoi nous avions déposé l’amendement n° 267 visant à supprimer les comités d’alerte, afin de souligner que nous sommes revenus à un processus de maîtrise comptable.

Reprise de la discussion

M. le président. Je vais maintenant appeler l’article 26.

Article 26

M. le président. La parole est à M. Jérôme Cahuzac, inscrit sur l’article 26.

M. Jérôme Cahuzac. L’article 26 constitue le deuxième des cinq éléments qui permettent à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports d’affirmer que le PLFSS 2008 contient des réformes structurelles de nature à nous laisser espérer une croissance de l’ONDAM beaucoup plus faible que celle des années précédentes.

Je voudrais revenir un instant sur l’article 25, qui constitue, lui, le premier de ces éléments structurels. Contrairement à une légende aussi injuste que tenace, c’est bien vous, madame la ministre, qui avez tenu les propos les plus lucides et les plus courageux, que ce soit lors de l’examen du PLFSS comme lors de l’examen du projet de loi de finances. Ainsi avez-vous affirmé hier que l’augmentation d’un euro du tarif de consultation des généralistes était conditionnée par le respect d’un certain nombre d’objectifs. Or le candidat à l’élection présidentielle Nicolas Sarkozy avait fait la promesse de cette augmentation sans l’assortir d’aucune condition suspensive et, une fois élu, avait certifié que toutes ses promesses seraient tenues. Vous faites donc preuve d’un courage certain, madame la ministre, en prenant le risque de faire passer le Président de la République soit pour un parjure, soit pour un menteur. Nous vous en rendons hommage.

Par ailleurs, en soulignant que les augmentations de tarif accordées les deux années précédentes l’avaient été en contrepartie d’engagements qui n’avaient finalement pas été tenus, vous prenez le risque de faire passer M. le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, Xavier Bertrand, soit pour un naïf, qui accorde des augmentations tarifaires sans s’assurer que les engagements pris en contrepartie seront tenus, soit pour un incompétent, qui néglige de prendre les mesures qui s’imposent pour que les contreparties demandées aux médecins soient tenues.

J’espère que vos amis de la majorité vous sauront gré de ces paroles empreintes de lucidité et de courage, mais j’espère également que vous tiendrez des propos tout aussi « décoiffants » lors de l’examen de l’article 26. Cet article, qui vise à étendre la procédure de mise sous accord préalable des médecins, permet en fait l’organisation d’un système de défiance à l’égard d’un certain nombre d’entre eux.

Cet article m’inspire plusieurs interrogations.

Premièrement, ne craignez-vous pas que la mise sous entente préalable d’un certain nombre de médecins – quelques centaines selon l’estimation effectuée par vos services, sans doute beaucoup plus en réalité – n’entraîne une forme de bureaucratisation et la nécessité de recrutements supplémentaires – notamment de contrôleurs –, qui, au total, se traduiraient par un coût diminuant d’autant l’intérêt de la mesure ?

Deuxièmement, la mise sous entente préalable pour les prescriptions de médicaments, d’actes complémentaires, de transports en ambulance, va généraliser un système basé sur la défiance. Quand une évaluation pourra-t-elle être effectuée par vos services et communiquée au Parlement ? Il me semble que nous nous apprêtons à signer un chèque en blanc à l’UNCAM et à son directeur, M. Van Roekeghem, sans aucune assurance quant aux modalités de mise en œuvre de la mesure proposée.

Troisièmement, enfin, le système de l’entente préalable pour les indemnités journalières est maintenant connu et appliqué depuis un certain temps par les médecins. Pourriez-vous, madame la ministre, nous indiquer quelles ont été les économies réalisées depuis la mise en œuvre de ce système ?

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, également inscrit sur l’article.

M. Gérard Bapt. Je renonce à m’exprimer, monsieur le président.

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 47.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir cet amendement.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. L’article 26 mentionne, en son alinéa 4, la « réalisation » ou la « prescription » d’actes médicaux. Or, si l’on peut soumettre à la procédure d’accord préalable la prescription des actes médicaux – cet accord se faisant alors en amont de l’acte –, il en va différemment de la réalisation des actes médicaux, celle-ci s’effectuant parfois en urgence. L’amendement n° 47, déposé au nom de la commission des affaires culturelles, vise par conséquent à supprimer du champ de la procédure de mise sous accord préalable la réalisation des actes médicaux.

M. le président. La parole est à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 47.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Si la réalisation de certains actes doit être soumise à accord préalable, ce n’est pas en vertu d’un principe de défiance, contrairement à ce qu’affirme M. Cahuzac. La procédure d’accord préalable ne vise en effet que les pratiques constituant clairement des dérives, et non les petits dépassements. La mise en œuvre de ce dispositif à l’égard des premiers médecins concernés – environ 150 – a permis en 2006 la réalisation d’une économie de 23 millions d’euros, ce qui n’est pas négligeable, et son extension devrait cette fois permettre, selon les premières évaluations, une cinquantaine de millions d’euros d’économies.

La mesure proposée ne vise, je le répète, que les comportements fortement dérivants. Seraient ainsi concernés, par exemple, les médecins qui pratiquent systématiquement des examens complémentaires tels que des radios, des IRM, ou encore une échographie à la suite d’une mammographie – c’est-à-dire des actes non justifiés au regard des recommandations faites par la Haute autorité de santé –, de même que les médecins recourant trop souvent à des actes de seconde intention – telle la pose d’un anneau gastrique, alors que l’ANAES a indiqué en 2003 que cette intervention devait être réservée à certains cas bien déterminés, après l’échec d’un traitement médical suivi durant au moins un an.

Dans la mesure où certains actes sont pris en charge pour des indications bien précises – qu’il revient à la Haute autorité de santé de définir –, il me paraît légitime de pouvoir contrôler les professionnels ignorant de façon trop systématique les bonnes pratiques. Cela étant, des motifs liés à la spécialisation ou au profil de la patientèle pourront toujours être invoqués par les médecins lors de la procédure contradictoire qui précède toute mise sous accord préalable.

Enfin, je rappelle à M. le rapporteur que les cas d’urgence sont déjà explicitement exclus du champ de l’article. Par conséquent, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 47.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 26.

(L’article 26 est adopté.)

Après l’article 26

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 353, portant article additionnel après l’article 26.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.

M. Jean-Luc Préel. L’amendement n° 353 vise à permettre aux directeurs ou directeurs adjoints de laboratoires d’analyses médicales de prescrire les médicaments ou produits nécessaires à la réalisation des analyses.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission est défavorable à cet amendement, seuls les médecins devant être habilités à prescrire.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 353.

(L’amendement est adopté.)

Article 27

M. le président. La parole est à M. Jérôme Cahuzac, inscrit sur l’article 27…

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je demande une suspension de séance, monsieur le président.

M. le président. Si vous le voulez bien, madame la ministre, je suspendrai la séance après que nous aurons entendu M. Cahuzac, inscrit sur l’article.

Vous avez la parole, mon cher collègue.

M. Jérôme Cahuzac. L’article 27 donne la possibilité de subordonner le conventionnement d’un certain nombre d’entreprises de transport sanitaire – souvent des entreprises individuelles, des taxis – à une durée d’existence préalable. Cette disposition, qui revient à privilégier le stock sur le flux, aura pour effet de priver ceux qui viennent de s’installer à leur compte – en particulier les jeunes – de la possibilité de pratiquer le transport sanitaire pour assurer la viabilité économique de leur entreprise. Ne craignez-vous pas, madame la ministre, que la mesure proposée ne provoque une rupture d’égalité entre les professionnels ?

M. le président. À la demande du Gouvernement, je vais suspendre la séance pour une dizaine de minutes.

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à neuf heures quarante-cinq, est reprise à neuf heures cinquante-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous en arrivons aux amendements à l’article 27.

Je suis saisi d’une série d’amendements du Gouvernement.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 652.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le président, si vous le permettez, je présenterai globalement les amendements n^os 652, 653, 654 et 655, qui visent tous à rendre plus claire la rédaction de l’article 27.

M. le président. Je vous en prie, madame la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. À la suite de ces diverses modifications, le deuxième alinéa de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale devrait se lire ainsi : « Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention-type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, fixe les tarifs des prestations et les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d’existence préalable de l’autorisation du stationnement. »

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur les quatre amendements en discussion ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission est favorable à ces quatre amendements.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 652.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 653.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 654.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 655.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 27, modifié par les amendements adoptés.

(L’article 27, ainsi modifié, est adopté.)

Article 28

M. le président. Sur l’article 28, plusieurs orateurs sont inscrits.

La parole est à Mme Marisol Touraine.

Mme Marisol Touraine. L’article 28 est assez paradoxal puisqu’il revient, en gros, à demander aux médecins de respecter une règle de bonne pratique qui consiste à afficher les dépassements d’honoraires afin que les patients soient bien informés de ce qu’ils seraient susceptibles d’avoir à payer. Nous comprenons bien ce souci de transparence. Mais mieux vaudrait, selon nous, encadrer les dépassements d’honoraires et faire en sorte que les patients ne soient pas confrontés à des additions parfois vertigineuses et qu’ils sont souvent contraints d’accepter compte tenu de la difficulté d’obtenir rapidement un rendez-vous avec un médecin. On le sait, certains praticiens utilisent malheureusement le montant de ces honoraires comme moyen de réduire les délais d’attente.

Pour nous, la démarche proposée est le type même de la fausse bonne idée. Sous couvert de transparence et d’encadrement, vous légitimez finalement ces pratiques répréhensibles alors que l’ensemble des informations dont on dispose, celles de l’IGAS ou de vos propres services, madame la ministre, montrent que le dépassement d’honoraires a eu tendance à s’amplifier au cours des derniers mois et atteint aujourd’hui des seuils impressionnants. Certes, la transparence est nécessaire mais il ne faut pas, au bout du compte, accepter une pratique inacceptable en soi. C’est la raison pour laquelle nous demandons sa suppression.

M. le président. La parole est à M. Patrick Roy.

M. Patrick Roy. Une enquête apparemment sérieuse fait apparaître que la moitié des médecins n’affichent pas lisiblement dans la salle d’attente de leur cabinet le montant de leurs consultations et les conditions de remboursement de celles-ci, bien qu’ils y soient tenus par la loi.

Madame la ministre, quelles sanctions envisagez-vous de prendre contre les fraudeurs ? Je sais que ce gouvernement est très soucieux de lutter contre la fraude, même s’il a une lecture un peu sélective de cette dernière, ce qui l’amène à cibler toujours certaines catégories de fraudeurs : plus ils sont pauvres, plus ils seraient fraudeurs ; plus ils sont riches, et moins ils sont poursuivis.

Cet article pose aussi la question importante de l’accès aux soins. Vous le savez, madame la ministre, en France, les pauvres se soignent de moins en moins, parce que le coût de la santé est souvent insupportable. Votre gouvernement a choisi en effet de taxer les pauvres et les malades et de limiter leur pouvoir d’achat – je pense, bien sûr, à votre augmentation mesquine de 1,1 % des retraites.

Mes questions seront donc simples : que comptez-vous faire pour que tous, et pas seulement ceux qui en ont les moyens, aient en France un véritable accès aux soins ? Quelles sanctions prévoyez-vous pour les fraudeurs ? Envisagez-vous de limiter, voire de supprimer les dépassements d’honoraires ?

M. le président. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. L’encadrement des secteurs dits à honoraires libres est ancien, et les modalités dont nous discutons aujourd’hui ne sont pas nouvelles. Certes, leur application n’est parfois pas observée comme il le faudrait, ce qui justifie que l’on contrôle les cabinets. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Patrick Roy. « Parfois » ? Vous voulez dire : dans la moitié des cas !

M. Philippe Vitel. Quoi qu’il en soit, cet encadrement et l’information nécessaire à donner au patient ont été définis par la loi Kouchner du 4 avril 2002. Le cadre législatif existe donc.

Vous parliez hier soir, madame la ministre, de la mise en place du secteur optionnel. Ce qui me chagrine le plus, c’est de constater que, dans certaines spécialités et dans certains départements, les patients n’ont plus le choix et doivent obligatoirement passer par des praticiens à honoraires libres. Or c’est contraire à notre idée d’une démographie médicale bien répartie, et le secteur optionnel est, à mes yeux, une urgence absolue.

M. Patrick Roy. C’est bien de le reconnaître !

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Je me réjouis des propos de Philippe Vitel, car je me rappelle que, dans les dernières années de la précédente législature, lorsque nous attirions l’attention du ministre et de la majorité sur la question des dépassements d’honoraires, on nous répondait, comme, d’ailleurs, pour les difficultés d’accès aux soins des ayants droit à la CMU complémentaire, qu’il s’agissait d’un problème marginal.

Un rapport de l’IGAS a pourtant pointé en 2005 ces dépassements d’honoraires connus – il faudrait aussi s’intéresser aux praticiens qui demandent des compléments en liquide.

M. Philippe Vitel. Il faut les signaler au Conseil de l’Ordre ! J’encourage de telles dénonciations !

M. Gérard Bapt. Vous savez bien que c’est difficile pour le patient ! Sans parler du scandale du Conseil de l’Ordre de Paris ! D’ailleurs, le Conseil de l’Ordre ne tient compte des plaintes que lorsqu’elles sont vraiment nombreuses !

Voilà la raison pour laquelle Marisol Touraine a expliqué que nous étions contre la formulation de cet article, même si nous sommes d’accord avec son intention – et je me réjouis que nous nous rejoignions là-dessus.

J’invite Philippe Vitel, qui prône un meilleur encadrement des dépassements, à voter l’amendement n° 391, qui explicite la façon dont les professionnels de santé doivent informer les patients sur les honoraires qu’il pratiquent. Il pourrait aussi voter l’amendement n° 443, ainsi qu’un amendement déposé par Martine Billard qui procède du même esprit, lesquels visent à plafonner les dépassements d’honoraires selon un pourcentage calculé par rapport à la valeur de la consultation ou de l’acte.

Je vous sais en tout cas gré, madame la ministre, d’avoir cité à plusieurs reprises le nombre de départements et de spécialités où l’on ne trouve plus de médecins – et notamment de spécialistes – pratiquant les tarifs opposables. Vous n’avez donc pas besoin, madame la ministre, que votre majorité soit majoritaire : nous sommes prêts à vous suivre pour renforcer encore votre article !

M. le président. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Il faut faire quelque chose car il n’est plus tolérable, pour les assurés, d’être confrontés à cette situation. Vous dites, monsieur Vitel, qu’ils doivent porter plainte, mais l’immense majorité des malades n’ose pas ! Ils ont confiance en leur médecin !

M. Philippe Vitel. Qu’ils osent ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Mme Martine Billard. C’est facile dans certains milieux sociaux, ça l’est moins dans d’autres, où la science impressionne !

M. Philippe Vitel. Il ne s’agit que de quelques brebis galeuses, qui doivent être sanctionnées !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Notre discussion sur cet article n’est pas anodine. Elle pose la question de l’accès aux soins, et pas uniquement en termes quantitatifs et géographiques. Chaque assuré social dont avoir le choix entre un médecin qui pratique des honoraires opposables (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine) et un secteur libre, parfaitement légitime à condition qu’il participe à une offre de soins globale.

L’article 28 vise à améliorer les conditions d’information des patients sur les compléments d’honoraires facturés par les professionnels de santé, afin d’éviter les dépassements abusifs.

Cette amélioration passe par le principe d’une information écrite, d’une part, et – la question m’a été posée – d’une sanction par les caisses en cas de non-respect de l’obligation d’information, d’autre part. Cette mesure correspond à l’une des préconisations du rapport de l’inspection générale des affaires sociales, rapport qui date non de 2005, mais d’avril 2007, et qui concerne principalement les médecins et les chirurgiens-dentistes.

Le seuil à partir duquel un acte sera considéré comme coûteux sera défini par arrêté. Il devra être fixé à un niveau suffisamment élevé pour ne concerner que les actes lourds, pour lesquels la pratique du devis est déjà très répandue. Il ne s’agit pas, en effet, de jeter l’opprobre sur l’ensemble des médecins qui pratiquent des dépassements avec « tact et mesure », selon l’expression consacrée.

M. Christian Paul. Vous ne nous apprenez rien !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le non-respect de l’obligation d’information, tout comme les dépassements abusifs, pourront faire l’objet d’une sanction administrative, dans le cadre de la procédure mentionnée à l’article L. 162-1-4 du code de la sécurité sociale. Pour que les caisses d’assurance maladie puissent opérer les vérifications nécessaires, elles auront évidemment accès aux informations sur les dépassements facturés.

Le professionnels de santé libéraux ont un devoir d’information sur les honoraires qu’ils pratiquent, mais également sur les conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Or c’est un principe qu’ils ont parfois tendance à oublier. Les actes doivent être affichés de façon visible dans la salle d’attente.

M. Roland Muzeau. Ne nous lisez pas le code de la sécurité sociale !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. J’ai mentionné le rapport de l’IGAS. Il convient de lui ajouter celui réalisé en 2005 par la direction générale de la concurrence et de la répression des fraudes, qui mettait en lumière le manque d’informations des patients sur les dépassements d’honoraires et les tarifs prohibitifs pratiqués par certains médecins. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Christian Paul. Nous avons lu ces rapports, madame la ministre. Inutile de nous les détailler !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. J’ai entendu sur les dépassements d’honoraires certains propos condamnables. Les dépassements constituent, je le rappelle, un droit pour certains praticiens. Cela étant, comme l’a fort bien dit Philippe Vitel, ils représentent un surcoût très important pour les assurés : 20 % des chirurgiens pratiquent des dépassements supérieurs à 100 % du tarif opposable. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Marcel Rogemont. Est-ce possible ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Cela donne lieu entre praticiens et patients à des malentendus souvent liés à un déficit d’information.

Par ailleurs, le niveau des dépassements d’honoraires pratiqués n’a pas d’incidence sur les finances de l’assurance maladie. Les contrôles et les sanctions en cas de non-respect du principe de tact et mesure sont donc rares, l’assurance maladie préférant se concentrer sur ce qui la concerne directement.

Les dispositions que je vous propose permettront donc de mieux apprécier la réalité en matière de dépassement d’honoraires grâce à des données consolidées. Cette mesure devrait également dissuader certains professionnels de santé de pratiquer des dépassements excessifs où irréguliers, et donc de conduire certains assurés sociaux à s’écarter du système de soins pour des raisons financières. Là aussi, je rejoins un certain nombre d’entre vous, et en particulier Philippe Vitel. En donnant plus de visibilité à l’assuré sur le coût d’un acte, l’information écrite préalable lui permettra de mieux appréhender son reste-à-charge. Elle a donc pour objet de garantir l’égal accès de tous au système de santé.

J’en reviens d’un mot aux enjeux financiers, puisque nous sommes dans le cadre d’un débat sur l’ONDAM. (« Non ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

D’après le rapport de l’IGAS, deux tiers des dépassements d’honoraires sont à la charge des patients. Or les dépassements d’honoraires représentent 2 milliards d’euros sur les 18 milliards d’honoraires médicaux, soit près de 10 %, ce qui est considérable. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Le rapport prend l’exemple éclairant de quatre actes courants, pour lesquels le nombre de dépassements d’honoraires est supérieur à 50 %. (Nouvelles exclamations sur les mêmes bancs.)

M. Roland Muzeau. La ministre fait son Téléthon !

Plusieurs députés du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche. La majorité ne viendra pas !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je souhaite, monsieur le président, que la représentation nationale soit parfaitement informée. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Ainsi, 72 % des patients ayant bénéficié d’une prothèse totale de hanche ont subi des dépassements ; 42 % des opérés à l’hôpital, pour un dépassement moyen de 225 euros, ce qui est considérable…

M. Jérôme Cahuzac. Vous n’allez pas nous lire le Bottin !

M. le président. Il me semble, mes chers collègues, que les informations fournies par la ministre à l’Assemblée sont assez édifiantes. Nos concitoyens devraient être tenus au courant.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je continue : 89 % des opérés en clinique ont été confrontés à des dépassements de 454 euros, avec un maximum de 964 euros sur le panel étudié.

M. Jean-Luc Préel. Et pour les stomatos ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Vous avez raison, monsieur Préel, il y a des dépassements d’honoraires tout à fait dérivants dans bien d’autres catégories de soins. Je n’ai parlé que de la prothèse de hanche, mais je pourrais prendre bien d’autres exemples.

M. Jérôme Cahuzac. Inutile : « ils » ne viendront pas !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Ce faisant, je me réfère non seulement au rapport de l’IGAS et à celui de la direction de la concurrence, mais aussi à des évaluations qui ont réalisées par des mutuelles et des organismes d’assurance complémentaire.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance vieillesse. Très bien !

M. Marcel Rogemont. Que l’on apporte un verre d’eau à la ministre !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le reste à charge croissant pour les patients génère des inégalités d’accès aux soins, ce qui constitue un recul.

M. Jérôme Cahuzac. Les députés de la majorité votent avec leurs pieds !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il s’agit d’un recul de la solidarité, d’un recul de l’équité, d’un recul de la justice, sans que les possibilités de dépassements soient pour autant la garantie d’une meilleure qualité des soins. C’est cela qui est important, car si un dépassement donnait lieu à un meilleur soin, il pourrait être justifié.

Cette croissance résulte donc à la fois d’une hausse du taux de dépassement des spécialistes en honoraires libres, qui passe de 29 % en 1995 à 47 % en 2004, et de l’augmentation de la part des praticiens en secteur à honoraires libres dans certaines spécialités.

M. Jean-Claude Viollet. Vous n’allez pas tenir jusqu’à treize heures !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je voudrais vous dire une chose très importante. En 2000, la direction de la concurrence et des fraudes avait fait des relevés dans les salles d’attente pour pointer les praticiens qui affichaient des dépassements d’honoraires. Alors que les dépassements d’honoraires augmentent, le taux des praticiens qui affichent ces dépassements est en baisse. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.) Il y a donc un effet de ciseau et d’étau très important.

M. Roland Muzeau. Où est l’UMP ?

M. Gérard Bapt et M. Christian Paul. Il faut voter !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Cette affaire demande à être examinée. C’est une première étape, je le reconnais, et je rejoins M. Bapt quand il dit que c’est sans doute insuffisant. Mais, sur ce sujet, il faut rouvrir le dialogue conventionnel.

M. Jean-Claude Viollet. Est-ce qu’il y a tant d’embouteillages que cela ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Philippe Vittel a excellemment indiqué qu’il fallait que cela prenne place dans la renégociation sur le secteur optionnel. J’ai appelé, vous le savez, à une réouverture de ce dialogue conventionnel.

M. Christian Paul. Vous avez appelé au secours !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Parfaitement, monsieur Paul ! J’ai appelé à nouveau fermement l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats représentatifs des médecins à rouvrir le débat sur ce sujet.

M. Christian Paul. Et personne n’a répondu !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je crois qu’on ne peut pas traiter ce débat « par appartements ».

Il y a d’abord l’information sur les dépassements d’honoraires pratiqués avec tact et mesure (« Mais c’est de l’obstruction ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche)…

M. Patrick Roy. Comme le temps de parole de la ministre !

M. Christian Paul. De la mesure !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il y a, disais-je, le devoir d’information, le devoir de tact et mesure, les deux comportements dérivants devant être sanctionnés par les caisses d’assurance maladie.

Il y a ensuite la question du secteur 2, de l’accès aux soins ; elle prendra place dans le débat que nous allons ouvrir sur l’organisation des soins. Bien entendu, nous allons parler dans un instant, avec les amendements à venir, en particulier à l’article 33, de la question de la démographie médicale.

M. Christian Paul. Et « ils » ne viennent toujours pas !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Enfin (« D’un mot ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine)…

M. Christian Paul. Pour conclure !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Soit, d’un mot, mais je veux que tout cela soit parfaitement cadré. Je rejoins Yves Bur sur le nécessaire encadrement du secteur 2. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Vous avez tort de ne pas écouter mes explications !

Mme Martine Billard. Où sont les députés UMP ?

M. Jean-Claude Viollet. Ils ne veulent pas « travailler plus » !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Et vous avez tort, monsieur Muzeau, de sortir L’Humanité ! Vous devriez lire l’ensemble de la presse sur ce sujet, et pas seulement L’Humanité ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Marcel Rogemont. Il faut arrêter cette mascarade !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il y a aussi Les Échos. Je vous recommande également, par exemple, Le Quotidien du médecin, qui est très intéressant sur le sujet !

M. le président. Madame la ministre, permettez-moi de vous interrompre un instant.

J’aimerais que tout le monde se calme.

Madame la ministre, vous allez encore, je pense, exposer pendant au moins cinq minutes les éléments permettant au Parlement d’être éclairé.

M. Philippe Vitel. Ce que dit la ministre est très intéressant pour la représentation nationale, monsieur le président !

M. le président. Mais s’il vous fallait plus de temps, madame la ministre, je pense que cela démontrerait que nos collègues ont vraiment besoin d’aller consulter l’ensemble de la presse. Auquel cas je suspendrais la séance, car il serait inutile d’aller au-delà dans l’effort qui est demandé à tous !

M. Jérôme Cahuzac. Tout à fait, ce n’est pas digne ! Mais cela ne suffira pas !

M. Christian Paul. C’est une mascarade !

M. le président. Poursuivez, madame la ministre.

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. J’ai donc indiqué clairement les enjeux du secteur 2, des dépassements d’honoraires, du secteur optionnel et de la démographie médicale. Et il faut analyser cette situation non seulement en stock, mais en flux.

S’agissant de la démographie médicale, les anomalies que nous constatons sont une affaire de génération de médecins, ce qui fait que la France a le taux de médecins le plus élevé des pays de l’OCDE, soit 340 médecins pour 100 000 habitants. M. Bapt m’a d’ailleurs remercié pour les éléments chiffrés que j’avais donnés sur cette question. Il faut donc se projeter dans l’avenir. Et les nouvelles installations de spécialistes, rapporte Yves Bur dans l’excellent journal Le Quotidien du médecin, confortent cette tendance : la quasi-totalité des chirurgiens et des ORL – respectivement 86 % et 90 % –, mais aussi les trois quarts des gynécologues et des ophtalmologistes, soit 75 %, ou encore les deux tiers des gastro-entérologues s’installent aujourd’hui en secteur 2.

M. Roland Muzeau. Arrêtez, madame la ministre, cela tourne au guignol !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Dans ce contexte, l’article 28 vise à garantir aux patients un accès aux professionnels de santé pratiquant un tarif opposable.

Je crois, mesdames et messieurs les députés, vous avoir complètement éclairés (Rires sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine) sur cette affaire des dépassements d’honoraires. C’est une affaire sérieuse, qui mérite, je crois, que nous dépassions nos clivages politiques. (« Certes ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Mme Marisol Touraine. Quel talent !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. L’opposition m’ayant apporté un soutien de principe, elle me rejoindra en votant l’article. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire et sur plusieurs bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements, n^os 49 et 391, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir l’amendement n° 49.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Mme la ministre a expliqué l’intérêt de l’article 28, qui vise à renforcer l’information que doivent produire les praticiens, avec le montant des actes et un devis. L’arrêté du 11 juin 1996 oblige déjà les praticiens à afficher le tarif des actes et les montants des dépassements dans leur salle d’attente. Dans les faits, cette exigence n’est pas toujours respectée. Des recours sont possibles auprès de la direction de la répression des fraudes et de la consommation ou du Conseil de l’Ordre.

La commission a tout de même adopté l’amendement de M. Bur, que je pourrais vous lire…

Mme Martine Billard. Ce n’est pas la peine : si nous ne le connaissions pas, nous ne serions pas sur ces bancs !

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Mais tel qu’il est rédigé, cet amendement ne correspond pas à l’objectif initial du projet de loi, qui était de limiter le devis aux actes coûteux. Or l’amendement porte sur tous les actes, y compris les petits actes. Ne faudrait-il pas réserver le devis uniquement aux actes coûteux, c’est-à-dire aux actes opératoires et à ceux exigeant des examens complémentaires, plutôt que de l’étendre à toutes les consultations simples, dès lors que l’information écrite et celle affichée dans les cabinets des médecins sont renforcées ?

L’adoption de l’amendement n° 49 ferait tomber l’amendement suivant.

M. le président. La parole est à Mme Marisol Touraine, pour soutenir l’amendement n° 391.

Mme Marisol Touraine. Nous le retirons au profit de l’amendement n° 49.

M. le président. L’amendement n° 49 est retiré.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l’amendement n° 49 ?

Mme Martine Billard. Vous avez encore des réserves, madame la ministre ?

M. Christian Paul. Ouille, ouille, ouille ! Je crains le pire !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Vous ne pouvez craindre le pire de moi ! (Sourires.) J’ai d’ailleurs noté dans vos propos, monsieur Bapt, madame Touraine, que, finalement, nous étions d’accord sur fond.

M. Marcel Rogemont. Voilà M. Karoutchi, mais un ministre ne vote pas !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il y a donc consensus sur le sujet.

Nous avons parlé de « tact et mesure ». Mais nous devons nous aussi agir avec tact et mesure dans ce domaine…

M. Marcel Rogemont. Ah non, monsieur le président ! Ça ne va pas recommencer !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je comprends très bien l’amendement proposé par M. Bur, visant à durcir l’obligation d’information dès qu’il y a dépassement.

M. Roland Muzeau. Vous êtes pour ou contre, madame la ministre ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le rapporteur, il faut un éclairage global sur cette affaire.

M. Christian Paul. Quelle est votre position, madame la ministre ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Que signifie cet amendement ? Il conduit à imposer aux professionnels de santé une information écrite préalable pour tous leurs actes,…

M. Patrick Roy. M. Bur ne doit pas être un bon pédagogue !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. …dès lors que leurs honoraires dépassent le tarif opposable.

Le Gouvernement proposait de fixer par arrêté le montant minimum à partir duquel cette délivrance d’information devient obligatoire.

M. Christian Paul. Ce n’est pas le sujet !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il y a le législateur qui agit ici, dans l’atmosphère feutrée de l’Assemblée nationale, et il y a les réalités du terrain.

M. Marcel Rogemont. C’est du blocage !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Il ne me semble pas réaliste qu’un médecin en secteur 2 établisse un devis avant chaque consultation, même pour la plus simple, et pour un dépassement parfois minimum. Il faut être pragmatique !

M. Marcel Rogemont. C’est de l’obstruction ! Il faut arrêter !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je suis donc défavorable à cet amendement : cette démarche est trop lourde et est quasiment inobservable pour les agents de la répression des fraudes. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. Marcel Rogemont. Maintenant, on vote !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Cher rapporteur, vous souhaitez inscrire l’obligation d’affichage des tarifs des professionnels de santé dans la loi, alors qu’elle existe déjà en vertu de l’arrêté du 11 juin 1996. Je ne crois pas que passer d’une obligation réglementaire à une obligation légale influencera les professionnels récalcitrants. Un rappel de la réglementation et un développement des contrôles seront plus efficaces pour la faire respecter.

En outre, votre amendement présente l’inconvénient majeur de priver les agents de la direction générale de la concurrence de leur droit de contrôle actuel. C’est un effet pervers, et je ne pense pas que c’est ce que vous voulez.

La proposition du Gouvernement répond bien mieux à vos objectifs, sans les deux inconvénients que je viens d’expliquer.

Voilà, mesdames et messieurs, monsieur le rapporteur, avec tous mes regrets, les raisons pour lesquelles je m’oppose à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 49.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. Monsieur le président, je demande une suspension de séance de dix minutes. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. le président. Après la suspension, nous prendrons une décision définitive sur la suite de nos travaux.

Mme Martine Billard. Allez réveiller vos collègues de l’UMP !

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix heures trente, est reprise à dix heures quarante.)

M. le président. La séance est reprise.

Je suis saisi d’un amendement n° 50.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement rédactionnel vise à remplacer, dans la dernière phrase de l’alinéa 2 de l’article 28, le mot « sanction » par le mot « pénalité ».

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur cette importante question ?

M. Christian Paul. Qu’il le donne en style télégraphique ! (Rires.)

M. Marcel Rogemont. Ou par SMS !

M. Christian Paul. Monsieur Karoutchi, au secours !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Le Gouvernement invite M. Door à retirer cet amendement.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. J’ai entendu Mme la ministre et je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 50 est retiré.

Je suis saisi d’un amendement n° 216.

La parole est à M. Roland Muzeau, pour le soutenir.

M. Roland Muzeau. Cette défense de l’amendement n° 216 vaudra également pour l’amendement n° 217.

L’obligation d’informer doit être assortie de sanctions plus dissuasives et complétée par la sanction du non-respect de l’obligation d’affichage.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 216 ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a rejeté l’amendement. Le projet de loi prévoit déjà une pénalité au moins égale au dépassement du montant facturé, ce qui est suffisamment dissuasif.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 216.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 217.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Celle-ci a rejeté l’amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 217.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements, n^os 184 et 443, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à Mme Martine Billard, pour soutenir l’amendement n° 184.

Mme Martine Billard. Mme la ministre a, tout à l’heure, excellemment et longuement expliqué la situation dans laquelle nous nous trouvons en matière de dépassements d’honoraires. Elle nous a lu de longs passages du très bon rapport de l’IGAS. Nous sommes très contents qu’elle ait jugé aussi important d’informer la représentation nationale et les Français par la même occasion. Il sera très intéressant en effet que nous fassions tous diffuser dans nos circonscriptions l’intervention de Mme la ministre pour démontrer quel est l’état des dépassements d’honoraires en France et le problème d’accès à la santé publique que cela pose.

Madame la ministre, il faut vraiment que nous vous remercions pour cette belle démonstration.

Vous avez souligné qu’il fallait, par rapport à l’amendement de la commission qui a été adopté tout à l’heure, établir une différence entre les petits actes et les actes plus chers qui provoquaient des dépassements plus lourds. L’amendement n° 184 que nous proposons reprend justement ces deux aspects : une préconisation, qui figurait dans le rapport de l’IGAS, et une différenciation sur les actes. Il prévoit en effet que les dépassements d’honoraires soient limités à 15 % pour les actes techniques afin de permettre à l’ensemble de nos concitoyens d’avoir un égal accès à une médecine de qualité et donc de se soigner pour avoir non seulement une meilleure espérance de vie, mais aussi une espérance de vie en bonne santé.

Je ne doute pas, madame la ministre, qu’après la belle démonstration de tout à l’heure, vous approuviez totalement cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Marisol Touraine, pour soutenir l’amendement n° 443.

Mme Marisol Touraine. Cet amendement est nécessaire pour encadrer strictement les dépassements d’honoraires, dont on sait que le montant a doublé en moins de quinze ans en valeur réelle. Même si l’on observe de fortes disparités en fonction des régions et entre les spécialités, il n’empêche que ces dépassements atteignent un seuil qui devient intolérable. Selon une note de l’IGAS, leur montant total est en effet estimé à 530 millions d’euros, sur une masse totale de 3 milliards d’euros d’honoraires.

Renforcer l’information des patients n’est pas suffisant. Il faut limiter et encadrer de façon beaucoup plus stricte ces dépassements. Nous ne comprendrions pas d’ailleurs que le Gouvernement ne nous suive pas dans la mesure où cette proposition n’aurait pas d’incidence sur les comptes de la sécurité sociale, les dépassements et leur encadrement n’étant pas pris en charge. Au contraire, le Gouvernement a tout intérêt à ce qu’il y ait une régulation de ces dépenses. L’adoption de comportements plus vertueux permettrait d’entraîner ensemble les praticiens et les patients vers une pratique plus raisonnée des actes médicaux.

M. Christian Paul. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements en discussion ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Sans nier bien entendu les constatations des rapports de l’IGAS et du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, la commission a rejeté ces deux amendements, considérant qu’il y avait surtout urgence à relancer les négociations conventionnelles. C’est dans ce cadre qu’il faut résoudre le problème des dépassements excessifs.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Je pense que, sur ce sujet très important et très délicat, nous sommes, sur le fond, tous d’accord. L’amendement présenté par notre collègue Marisol Touraine est fondamental. Comme elle l’a fort bien expliqué, il s’agit de favoriser l’égal accès de tous à des soins de qualité.

La question des dépassements d’honoraires nous renvoie à la convention du secteur 2, mais également à la loi de financement pour la sécurité sociale de 2004, qui a autorisé les spécialistes à pratiquer des dépassements d’honoraires qui me semblent tout à fait anormaux lorsque le patient ne respecte pas le parcours de soinss. Je suis tout à fait d’accord pour souhaiter une discussion conventionnelle. Mais j’avais indiqué, à l’époque, qu’on ne pouvait pas transformer le patient en observateur passif d’une discussion conventionnelle informelle dans la mesure où on lui imposait des dépassements d’honoraires totalement indus. Autant on pouvait imaginer, et même considérer comme normal, que, dans un souci de responsabilisation, le patient soit moins bien remboursé, autant il n’est pas concevable que le spécialiste puisse pratiquer des dépassements d’honoraires. Au nom du principe que nous défendons tous, à savoir l’égalité d’accès aux soins, cela me semble totalement injuste et inacceptable.

M. le président. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Je trouve ce débat très intéressant et fondamental pour l’avenir de la couverture sanitaire de notre pays, à laquelle je suis très attaché. Mais je voudrais quand même séparer le bon grain de l’ivraie.

Je rappelle tout d’abord que les praticiens du secteur 2 ne paient pas le même taux de cotisations sociales que ceux du secteur 1, qui acceptent les tarifs opposables : le différentiel est d’environ 10 %.

Je souligne par ailleurs que se pose aujourd’hui un problème de démographie médicale au sens large. L’accès à des praticiens présentant des honoraires opposables est parfois difficile dans certains endroits. Nous devons en tenir compte. La négociation conventionnelle est faite pour cela. J’évoquais tout à l’heure le secteur optionnel auquel je suis très attaché, comme beaucoup d’entre nous. Je fais confiance à Mme la ministre pour aller au bout de ses intentions.

En revanche, et cela a été révélé, d’autres types d’honoraires sont pratiqués qui ne sont pas clairs – je pense aux honoraires qui sont « demandés » en dessous-de-table.

M. Gérard Bapt. C’est bien de le dire !

M. Roland Muzeau. Enfin !

M. Philippe Vitel. Ceux qui les pratiquent jettent le discrédit sur toute une profession. Il faut sanctionner lourdement ces quelques brebis galeuses,…

M. Roland Muzeau. Quelques brebis qui forment malgré tout un petit troupeau !

M. Philippe Vitel. …quel que soit le niveau d’ailleurs qu’elles occupent dans la hiérarchie médicale française.

Je suis favorable, madame Billard, à ce que l’on mène une campagne d’information auprès de nos concitoyens, pour qu’ils comprennent bien que ce sont deux systèmes différents. Les honoraires libres de praticiens du secteur 2 et les dessous-de-table n’ont rien à voir les uns avec les autres.

M. Gérard Bapt. Tout à fait !

M. Philippe Vitel. Les premiers sont autorisés avec « tact et mesure » dans l’engagement conventionnel et dans la signature qui en est faite, les seconds sont interdits, ils sont répréhensibles et doivent être dénoncés avec force et vigueur.

M. Gérard Bapt. C’est de l’escroquerie !

M. Philippe Vitel. Le discrédit que ces quelques brebis galeuses jettent sur une profession est inacceptable.

M. Roland Muzeau. C’est un troupeau !

M. Philippe Vitel. Il convient que les patients n’hésitent pas à dénoncer au Conseil de l’Ordre ou à la direction des fraudes ce qu’ils ont vécu dans les cabinets et dans les consultations. Une campagne d’information est nécessaire, et c’est au ministère de la santé de la mener, pour qu’on puisse vraiment séparer le grain de l’ivraie.

M. le président. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Je peux me retrouver dans une partie des propos de M. Vitel. Cependant, je tiens à rappeler que, s’il est possible pour les patients de choisir dans les endroits où les spécialistes de la même spécialité sont nombreux, c’est beaucoup plus difficile lorsque les brebis galeuses exercent dans un secteur où les spécialistes sont peu nombreux. C’est là que le problème se pose. En tout cas, je connais des personnes, à Paris, qui ont été victimes de ces dessous-de-table demandés pour des consultations, qui ont écrit au Conseil de l’Ordre, mais qui attendent toujours la réponse. Est-ce dû au Conseil de l’Ordre de Paris ?

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 184.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 443.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 7 rectifié.

La parole est à Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du plan, pour défendre cet amendement.

Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du plan. Cet amendement a pour objet de renforcer la transparence et l’information sur les tarifs des praticiens en prévoyant une communication semestrielle à la caisse primaire d’assurance maladie des dépassements moyens et des dépassements maxima qui sont pratiqués par les médecins.

On l’a vu, l’article 28 prévoit une information obligatoire écrite du patient en cas de dépassements supérieurs à des tarifs fixés par arrêté ministériel – qui ne correspondent donc pas forcément aux tarifs opposables. La commission des affaires sociales a évoqué tout à l’heure cette question en proposant dans un amendement des dispositions plus fermes. L’amendement qui vous est présenté sur proposition du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche est destiné à aller plus loin. Dans la continuité de l’amendement de la commission que nous avons évoqué tout à l’heure, il prévoit que les médecins puissent communiquer à la caisse primaire les montants moyens et maxima des dépassements qu’ils pratiquent. L’idée, c’est que les caisses puissent ensuite mettre ces informations en ligne. Nous le savons, nos compatriotes s’informent aujourd’hui beaucoup par Internet, et c’est là un moyen de donner aux patients une information légitime.

Madame la ministre, j’espère que le Gouvernement, qui est très sensible à ce sujet, vous l’avez fort bien dit tout à l’heure, suivra la proposition de la commission des finances et de M. Cahuzac pour contribuer à une meilleure information des patients.

M. le président. Quel est l'avis de la commission saisie au fond ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La préoccupation de Mme Montchamp est, je pense, déjà satisfaite.

Il existe en effet un service téléphonique, qui s’appelle Infosoins, déployé depuis peu par la Caisse nationale de l’assurance maladie et qui est efficace dans toutes les caisses primaires départementales. Ce service permet de donner aux assurés une fourchette des tarifs des professionnels de santé ainsi que leur secteur conventionnel – secteur 1, secteur 2 ou hors convention. Il est élaboré à partir des données qui sont transmises sur les feuilles de soins.

Le dispositif, aujourd’hui opérationnel pour les actes cliniques, va l’être prochainement pour les actes dentaires et les actes techniques.

En tout état de cause, la commission a rejeté cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Même avis : cette information est déjà disponible à la liquidation des feuilles d’assurance maladie. En outre, établir un bordereau supplémentaire ne ferait que compliquer la démarche administrative.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 395.

La parole est à Mme Marisol Touraine, pour le soutenir.

Mme Marisol Touraine. Selon un rapport de l’IGAS, les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins sont très importants. Néanmoins, ils peuvent être proportionnellement faibles pour des actes coûteux, situation qui est visée par l’article 28. Il nous paraît important de donner aux assurés et, le cas échéant, à leur organisme d’assurance maladie complémentaire de récupérer les paiements effectués indûment. Ces cas étant identifiés et éventuellement sanctionnés par les caisses d’assurance maladie, les organismes complémentaires, qui sont les payeurs de ces dépassements, doivent pouvoir être informés pour être en mesure de faire valoir leurs droits.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. La commission a repoussé cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Défavorable. Il est déjà possible d’obtenir le reversement d’un trop-perçu auprès de l’Ordre des médecins, qui peut être saisi par les CPAM et les DRASS. On peut réfléchir encore à la question, mais c’est aux caisses d’assurance maladie et à l’UNOCAM de le faire.

M. Christian Paul. Aux calendes grecques !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 395.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 51.

La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour le soutenir.

M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. C’est un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 51.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 52.

La parole est à M. Yves Bur, pour le soutenir.

M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour les recettes et l’équilibre général. Je veux à mon tour intervenir sur la question des dépassements d’honoraires. Nous ne pouvons plus considérer que c’est un problème mineur. En effet, particulièrement en cette période où nous parlons tant de la défense du pouvoir d’achat de nos concitoyens, nous ne pouvons pas l’éluder. Madame la ministre, il faut rouvrir ce dossier. Les dispositions visant à renforcer l’information préalable du patient, que nous avons votées, ne suffiront pas s’il n’y a pas une volonté claire de contrôler leur respect. Je doute que l’État soit plus capable, après le vote de ces dispositions, de mettre fin aux abus que nous connaissons depuis l’instauration du secteur 2.

J’exerçais moi-même une profession où nous avions l’habitude, parce que c’était prescrit par la loi, de faire signer un devis au patient pour tout acte dépassant le tarif opposable. Ce qui est faisable pour la profession dentaire doit l’être pour les autres professions. C’est la raison pour laquelle je me réjouis de l’adoption de l’amendement n° 49.

Je veux dire aussi aux responsables de la branche spécialistes d’un grand syndicat médical que ce qui est délirant, irresponsable, ce n’est pas que nous voulions rouvrir le débat, c’est de croire que ces dépassements pourront continuer à croître dans l’indifférence totale et avec la complicité du monde politique. Durant les six mois de campagne électorale que nous avons vécus, des patients nous ont régulièrement fait part de leurs inquiétudes en la matière.

Nous allons adopter tout à l’heure, du moins je l’espère, l’instauration d’une franchise avec un plafonnement à 50 euros par an.

M. Christian Paul. Même l’UMP n’en veut pas de ces franchises ! Vous êtes en minorité ce matin !

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Or, ce plafond de 50 euros est souvent dépassé pour le supplément d’honoraires au cours d’une seule et même consultation ! M. Vitel a évoqué ce que l’on appelle pudiquement les « dessous-de-table ».

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a constaté dans son rapport préalable que ces pratiques n’étaient pas limitées à quelques-uns, et elles sont en train de se développer.

M. Roland Muzeau. Eh oui !

Mme Danièle Hoffman-Rispal. Hélas !

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. Je souhaite donc que le Gouvernement s’engage à ouvrir ce débat au fond et que l’on ne se limite pas à l’information. Nous devons en effet réfléchir à la façon de procurer à nos concitoyens, sur l’ensemble du territoire, une offre alternative à celle de secteur 2. Actuellement, dans certains endroits, pour certaines spécialités, les patients sont contraints de régler des dépassements d’honoraires,…

M. Patrick Roy. Ou de ne plus se soigner !

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. …que les assurances complémentaires rechignent de plus en plus à prendre en charge. Si nous ne travaillons pas sur ce point dans le calme avec les représentants des professions concernées, il y aura tôt ou tard un retour de balancier ici, à l’Assemblée.

Si des progrès ne sont pas réalisés d’ici à l’an prochain sur ce sujet par les partenaires conventionnels, le législateur s’en préoccupera lui-même. Ce n’est pas une question anodine. Nos électeurs attendent de nous que nous assumions nos responsabilités. On ne peut plus laisser faire n’importe quoi ! De telles pratiques ne sont pas raisonnables, elles ne sont pas dignes.

Par ailleurs, il faudrait perdre l’habitude de se référer à la notion de « tact et mesure ».

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance vieillesse. En effet !

M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général. C’est une notion tellement floue et mal définie qu’elle ne veut plus rien dire (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche), à tel point d’ailleurs que le Conseil de l’Ordre se garde bien d’en donner une quelconque définition. Certes, nous pourrions nous référer à un arrêt du Conseil d’État qui la fixe à deux ou trois fois le tarif opposable, mais ce serait très risqué. En effet, il existe heureusement encore des praticiens qui proposent des dépassements modérés, et le risque serait de voir tout le monde s’aligner sur la limite supérieure. Cessons donc de faire appel à une telle notion !

Quoi qu’il en soit, la profession doit s’autoréguler, sans quoi nous nous en chargerons, et sans doute avec moins de tact ! (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Philippe Vitel.

M. Philippe Vitel. Depuis soixante ans, nous défendons un système universel et solidaire,…

M. Christian Paul. Libéral, surtout !

M. Philippe Vitel. …auquel chacun cotise selon ses moyens et que chacun utilise selon ses besoins. Les personnes aux ressources modestes ont donc droit à la couverture maladie universelle. Or, certains praticiens refusent de soigner les bénéficiaires de la CMU. (« Bien sûr ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

M. Roland Muzeau. Ça fait des années qu’on vous le dit ! Vous découvrez la lune !

M. Philippe Vitel. Monsieur Bur, si les médecins acceptaient d’appliquer les tarifs opposables qu’impose la CMU, il ne serait pas nécessaire d’obliger les praticiens exerçant en secteur 2 à pratiquer une proportion minimale d’actes sans dépassements d’honoraires ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)

Mme Martine Billard. Il n’y a pas que la CMU ! Pensez aussi aux smicards !

M. le président. La parole est à M. Claude Leteurtre.

M. Claude Leteurtre. L’amendement de M. Bur est fondamental. Les travaux de la commission sur les urgences médicales ont montré que c’est parce que la Seine-Saint-Denis ne compte aucun spécialiste en secteur 1 que les urgences y sont si encombrées.

Mme Martine Billard. Tout à fait !

M. Claude Leteurtre. Comme l’a très bien dit M. Bur, l’État doit impérativement œuvrer à une moralisation des pratiques en refusant tout dépassement d’honoraires déraisonnable. Il faut donc résoudre le problème du secteur optionnel, objectivement indispensable à certains praticiens – je pense en particulier aux chirurgiens viscéraux. L’amendement n° 52 de M. Bur me paraît donc incontournable.

M. le président. La parole est à M. Patrick Roy.

M. Patrick Roy. La proposition de M. Bur est un peu timide, mais c’est mieux que rien ! À titre personnel, je voterai donc son amendement, et je ne doute pas que d’autres membres de l’opposition feront de même.

Quant aux « dessous-de-table », il est très difficile aux malades, ne serait-ce que pour des raisons psychologiques, de s’y soustraire, d’autant plus que certains ignorent que ces transactions en argent liquide sont illégales – j’en ai eu divers témoignages, y compris dans ma propre famille.

M. Philippe Vitel. Avez-vous dénoncé les médecins concernés ?

M. Patrick Roy. Je demande au Gouvernement, qui se dit si attaché à la lutte contre la fraude, d’engager une vraie campagne d’information des patients pour que tout le monde sache que de telles pratiques sont illégales, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l’amendement n° 52 ?

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Je suis tout à fait d’accord…

M. Christian Paul. Sur le diagnostic, mais pas sur l’ordonnance !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. …pour dire que nous sommes en présence d’une situation tout à fait anormale. Je retiens votre excellente idée d’informer directement les patients en indiquant que toute remise d’argent en liquide est illégale. Cela dit, je demande à M. Door et à M. Bur de retirer l’amendement.

En effet, je suis entièrement d’accord sur le diagnostic, reconnaissant que cette affaire pose un vrai problème d’accès aux soins, mais, au regard de l’objectif poursuivi, la proposition serait extrêmement difficile à mettre en œuvre. L’obligation de pratiquer, pour une partie de l’activité, des actes facturés au tarif opposable introduirait une discrimination entre les patients concernés par les dépassements et ceux qui bénéficieront du quota d’actes facturés au tarif opposable.

Au regard de l’objectif poursuivi, l’article 28, dans la rédaction que je vous propose, est meilleur, puisqu’il permettra d’effectuer un meilleur suivi des dépassements et de veiller au principe déontologique du « tact et mesure ». Il garantira également une meilleure protection des patients face aux pratiques abusives qui ont été dénoncées à juste titre, mais dont je rappelle qu’elles ne sont le fait que de quelques médecins. Nombre de ceux qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents cotent leurs actes en restant dans des limites déontologiques et, dans la majeure partie des cas, adaptent leurs dépassements aux revenus de leurs malades, pour leur permettre d’être remboursés par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.

M. Roland Muzeau. La santé devient une marchandise !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. L’encadrement que propose l’amendement risquerait même de produire un effet pervers, des médecins pouvant considérer cette barrière comme une frontière jusqu’à laquelle il convient d’aller, ce qui introduirait une dérive en matière de dépassement d’honoraires. L’idée de M. le rapporteur, que je partage, me semble donc mieux servie par la rédaction actuelle de l’article 28 .

Je lui suggère par conséquent de retirer son amendement ; mais, encore une fois, il s’agit d’une question absolument fondamentale que nous aborderons…

M. Roland Muzeau. Un jour ou l’autre !

Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. …dans le cadre des états généraux de l’organisation des soins. (Exclamations sur les bancs du groupe de la Gauche démocrate et républicaine et du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)

Mme Martine Billard. L’amendement doit être maintenu !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. J’insiste sur le fait qu’il n’y a pas de divergences entre le Gouvernement et nous sur l’objectif à atteindre. Quant au rapporteur, je le remercie d’avoir déposé cet amendement, qui prouve sa détermination à combattre la fraude, contre laquelle il faut agir à tous les niveaux. L’amendement permettra d’ouvrir des négociations afin de régler le grave problème de l’égalité d’accès aux soins de l’ensemble de nos concitoyens. J’espère qu’il nous aidera également à mettre fin à l’engorgement des services d’urgence, dénoncé à juste titre par M. Leteurtre, du fait que les patients ne trouvent plus de spécialistes à même de les prendre en charge.

Mme la ministre a raison de vouloir ouvrir la discussion. sur ces sujets avec courage et détermination. Il va de soi que les travers que nous dénonçons sont loin d’être majoritaires dans l’exercice de la profession médicale. Mais il faut être rigoureux et condamner sans appel les contrevenants. En parlant d’appel, je m’étonne que nous n’ayons aucune nouvelle des négociations qui se déroulent en ce moment place Vendôme entre la garde des sceaux et les avocats ! (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l’assurance vieillesse. Je partage l’avis que M. Bur a exprimé en commission ; mais, si j’ai beaucoup de respect pour Mme la ministre, je considère que le problème se pose depuis trop longtemps…

M. Roland Muzeau. Il empire tous les jours !

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. …pour qu’on puisse encore admettre les mots : « tact et mesure ».

M. Christian Paul. Oui, cette formulation est insupportable !

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. Il est temps de donner un coup d’arrêt à certaines pratiques et de régler le problème. C’est pourquoi je soutiens l’amendement n° 52.

M. Christian Paul. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 52.

(L’amendement est adopté.)

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse. Le scrutin est acquis à l’unanimité des votants !

M. le président. Je mets aux voix l’article 28, modifié par les amendements adoptés.

(L’article 28, ainsi modifié, est adopté.)

M. le président. Chers collègues, bien que la discussion se déroule dans de meilleures conditions qu’en début de séance, elle continue d’avancer trop lentement. Je vous propose donc d’accélérer notre rythme.

Mme Marisol Touraine. Avez-vous l’impression que nous traînons ?

M. Christian Paul. Si nous n’avançons pas, à qui la faute ?

Mme Catherine Génisson. Nous examinons des articles importants ; nous avons le droit de les discuter !

M. Christian Paul. Je demande la parole pour un rappel au règlement, sur le fondement de l’article 58, alinéa 1.

Rappels au règlement

M. le président. La parole est à M. Christian Paul, pour un rappel au règlement.

M. Christian Paul. Après deux jours d’absence des ministres, durant lesquels – à une très rare exception près, qui nous a valu la présence de Mme Bachelot –, M. le ministre du budget est venu répondre de manière purement mécanique et technocratique aux questions des députés, la matinée a cette fois été marquée par la faible présence des députés du groupe UMP. (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

Cette situation a perturbé le fonctionnement normal de l’Assemblée nationale, dont le rôle n’est pas d’imposer sa volonté, mais de débattre et de voter. Ce matin, nous avons constaté que, par le subterfuge des suspensions de séance, la majorité a tenté en vain de nous empêcher de le faire, tandis que, dans les couloirs, M. Copé errait de manière pathétique pour tenter de ramener en séance des députés de l’UMP absents. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)

M. Philippe Vitel. Il a agi de manière responsable, en vrai chef !

M. Christian Paul. On peut s’interroger sur les raisons d’une telle désaffection, pour ne pas parler de désertion. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ne semble pas créer beaucoup d’enthousiasme dans les rangs de la majorité, ce qui paraît compréhensible : au moment où, après des semaines de grève des internes dans tous les hôpitaux français, nous devrions traiter de questions essentielles sur l’avenir du système de santé et l’organisation des soins, ce texte manque singulièrement de sens et de souffle.

Mais peut-être y a-t-il une autre raison à cette absence, qui, ce matin, a fait de M. Copé un général sans troupes. Il est difficile de voter, comme le prévoit l’article 35 du projet de loi, une nouvelle taxe sur les malades, fût-elle baptisée franchise, à la veille des élections municipales…

M. Roland Muzeau. C’est vrai !

M. Jean-François Copé.