N° 3384

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2006.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2007 (n° 3362)

TOME II

ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL

PAR M. Jean-Marie Rolland,

Député.

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INTRODUCTION 9

I.- LA DYNAMIQUE DE REDRESSEMENT DES COMPTES DE L’ASSURANCE MALADIE DOIT ÊTRE POURSUIVIE ET AMPLIFIÉE EN 2007 11

A. CONVALESCENTE, LA BRANCHE MALADIE EST EN VOIE DE GUÉRISON 11

1. Malgré l’ampleur du déficit, l’évolution des dépenses marque un progrès encourageant 11

a) La décélération des dépenses remboursées de soins se poursuit 11

b) La réduction structurelle du déficit est désormais engagée 12

2. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement est redevenu crédible 13

a) L’ONDAM a été quasiment respecté en 2005 13

b) Le dépassement prévisionnel de l’objectif pour 2006 a été contenu 14

B. UNE LOGIQUE DE PERFORMANCE ET UNE GOUVERNANCE REFONDÉE ONT PERMIS UN PILOTAGE PLUS SERRÉ DES DÉPENSES 16

1. La branche maladie s’inscrit désormais dans une démarche « objectifs-résultats » 16

a) Le comité d’alerte a joué efficacement son rôle de vigie 16

b) Novation du projet de loi, les programmes de qualité et d’efficience consacrent l’introduction d’une logique de performance 17

c) Le Parlement est devenu un acteur majeur en matière d’évaluation et de contrôle des dépenses sociales 18

2. Les organismes d’assurance maladie peuvent jouer plus activement leur rôle de gestionnaire : le « payeur aveugle » est devenu « acheteur de soins avisé » 19

a) La nouvelle convention d’objectifs et de gestion pour 2006-2009 place la gestion du risque au cœur de l’assurance maladie 19

b) Les caisses d’assurance maladie ont présenté des propositions détaillées pour poursuivre la maîtrise des dépenses en 2007 20

c) Les organismes complémentaires sont mieux associés à la définition des orientations et à la gestion du système de soins 21

C. LE PROJET DE LOI S’INSCRIT DANS LA CONTINUITÉ DU PLAN DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ENGAGÉ DEPUIS 2004 22

1. L’objectif : un retour de la branche à l’équilibre à l’horizon 2009 22

2. Le moyen : des objectifs de dépenses qui nécessitent la réalisation d’importantes économies en 2007 23

II.- L’INFLÉCHISSEMENT DES SOINS DE VILLE SIGNE LE SUCCÈS DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES 25

A. L’OBJECTIF DE DÉPENSES DOIT ÊTRE CRÉDIBLE ET ÉQUITABLE POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE 25

1. Le rééquilibrage des comptes de l’assurance maladie résulte en grande partie de la décélération des soins de ville depuis 2004 25

2. Les professionnels de santé ont pleinement joué le jeu de la maîtrise médicalisée et respecté leur part du contrat 27

3. Le sous-objectif soins de ville doit être revalorisé pour ne pas briser la dynamique collective engagée avec les professionnels 29

B. LES MESURES VIGOUREUSES MISES EN œUVRE POUR CONTENIR LA CROISSANCE DES PRODUITS DE SANTÉ PORTENT LEURS FRUITS 31

1. L’évolution des dépenses est désormais sous contrôle 31

a) Une première inflexion a été constatée en 2005 31

b) La progression des dépenses pourrait être nulle en 2006 33

2. Les génériques, anatomie d’un succès : l’efficacité d’une politique globale, équilibrée et contractualisée 34

a) L’implication des médecins et des pharmaciens, relayée par les actions engagées par l’assurance maladie, a été décisive 34

b) Un équilibre a été recherché entre les intérêts à court et plus long terme de l’assurance maladie 36

3. Le déploiement du plan médicament permettra de consolider la maîtrise des dépenses en 2007 38

a) Les médicaments doivent être pris en charge à leur juste coût 38

b) La promotion du bon usage des produits de santé doit être poursuivie 38

C. LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS SE POURSUIT 39

1. Pour améliorer l’accès de tous à des soins de qualité 39

a) Le champ de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé sera significativement élargi 39

b) Les personnes atteintes de maladies rares et graves seront mieux prises en charge 41

2. Pour renforcer la prévention et les actes de dépistage 42

a) Une consultation gratuite de prévention pour les personnes âgées de plus de soixante-dix ans sera mise en place dès juillet 2007 42

b) Un établissement public sera créé pour sécuriser et renforcer le dispositif de prévention des risques sanitaires exceptionnels 42

3. Pour améliorer la qualité des pratiques et les conditions d’exercice des professionnels de santé 43

III.- DES EFFORTS IMPORTANTS SONT DÉPLOYÉS POUR PERMETTRE LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 45

A. LA MONTÉE EN CHARGE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ SE POURSUIT 45

1. En 2006 : augmentation de la part tarifaire, extension à l’hospitalisation à domicile, régulation infra-annuelle des tarifs et généralisation des contrôles 45

2. En 2007 : extension à la chirurgie ambulatoire et augmentation à 50 % de la part tarifée 48

B. L’ONDAM POUR 2007 DOIT PERMETTRE DE CONCILIER LA NÉCESSAIRE RÉGULATION DES DÉPENSES ET LA POURSUITE DE LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 49

1. Les dépenses hospitalières ont enregistré des dépassements significatifs depuis 2005 49

2. Près de deux milliards d’euros supplémentaires sont consacrés aux établissements de santé en 2007 51

3. L’effort d’investissement hospitalier sera soutenu 52

4. Le régime d’autorisation d’exercice sera adapté pour certains praticiens hospitaliers à diplôme hors Union européenne (PADHUE) 53

IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES 57

1. Les dépenses relevant de la compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie 57

a) L’action en faveur des personnes âgées 66

b) L’action en faveur des personnes handicapées 68

2. Les dépenses de l’ONDAM hors champ de la CNSA 68

V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 69

A. LE RENFORCEMENT DE LA PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS 69

1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles connaissent des évolutions divergentes 69

a) Des accidents du travail moins nombreux mais plus graves 69

b) Les accidents de trajet demeurent la principale cause des accidents du travail mortels 70

c) Des maladies professionnelles reconnues en forte augmentation 71

2. L’amélioration de la prévention requiert une mobilisation de tous les acteurs 72

a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 72

b) Le gouvernement met en œuvre son plan « Santé au travail » 73

c) La poursuite des actions de prévention dans le cadre des conventions nationales d’objectifs 75

B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE S’EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L’AMIANTE 76

1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles devrait se réduire en 2006 76

2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche. 77

C. LA RÉFORME DE LA GOUVERNANCE DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES 79

1. L’évolution souhaitable des fonds amiante 79

2. La réforme de la gouvernance de la branche 80

ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 83

DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2006 83

Section 1 : Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale 83

Article 4 : Rectification du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 83

Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 87

Article 8 :  Rectification pour 2006 du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 87

QUATRIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2007 88

Section 1  :  Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 88

Article 32 :  Définition par voie réglementaire des règles applicables en matière d’heures de sorties pour les assurés en arrêt de travail 88

Article 33 :  Relèvement du plafond annuel de ressources ouvrant droit au dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé 90

Article 34 :  Possibilité pour les infirmiers de prescrire certains dispositifs médicaux 94

Article 35 :  Encadrement du prix des médicaments disposant d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) – Conditions dérogatoires de prise en charge pour certains médicaments, produits ou prestations 97

Article 36 :  Conditions d’autorisation de mise sur le marché et de fixation du prix de certains médicaments autorisés dans un autre État membre et non en France 102

Article 37 :  Conditions de prise en charge des médicaments susceptibles de faire l’objet d’un usage détourné, abusif ou de mésusage 106

Article 38 :  Renforcement de l’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux auprès du grand public 109

Article 39 :  Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité 113

Article 40 :  Possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés 119

Article 41 :  Conditions d’exercice des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d’un diplôme obtenu hors Union européenne 121

Article 42 :  Répartition des capacités d’accueil et des crédits des unités de soins de longue durée 128

Article 43 :  Création de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux 132

Article 44 :  Amortissement des investissements immobiliers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux 136

Article 45 :  Conventions entre les pharmaciens d’officine et les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur – Forfaits soins de ces EHPAD – Accès du médecin coordonnateur des EHPAD au dossier médical personnel des résidents 140

Article 46 :  Gestion des crédits de promotion des actions innovantes et de renforcement de la professionnalisation par la CNSA 147

Article 47 :  Exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux personnes âgées de plus de soixante-dix ans 150

Article 48 : Création de centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 152

Article 49 :  Missions et montant de la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) 155

Article 50 :  Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et prolongation de sa participation à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP) 164

Article 51 :  Création d’un Fonds de prévention des risques sanitaires 166

Article 52 :  Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2007 170

Article 53 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 174

Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accident du travail et maladies professionnelles 178

Article 60 :  Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante 178

Article 61 :  Montant du du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 183

Article 62 :  Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2007 186

ANNEXES 189

ANNEXE 1 : Liste des personnes auditionnées 189

ANNEXE 2 : Conclusions de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraite médicalisées 191

INTRODUCTION

L’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale constitue chaque année un temps fort des travaux du Parlement et du contrôle démocratique de la dépense sociale. S’il est vrai que tant leur complexité que leur volume peuvent, de prime abord, en dérouter plus d’un, il faut pourtant garder à l’esprit que ces textes concernent la vie quotidienne des Français, parce qu’ils recouvrent des enjeux sociaux et économiques de premier plan.

C’est tout particulièrement le cas de l’assurance maladie, dont la réforme constitue bien « l'une des composantes du combat pour la défense de notre pacte social ; un combat d'aujourd'hui, un combat d'avenir », comme l’a souligné le Président de la République lors de son intervention au congrès de la Mutualité française du 8 juin 2006.

Se situant dans la continuité de la réforme engagée par le gouvernement à l’été 2004 et des efforts importants déployés depuis lors par l’ensemble des acteurs concernés, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 marque un progrès incontestable dans le redressement des comptes de la branche.

S’il est vrai que l’on ne fait pas de politique autrement que sur des réalités, comme aimait à le rappeler le général de Gaulle, alors, quelque jugement que l’on porte sur la réforme, il faut bien constater avec honnêteté que ses résultats sont aujourd’hui tangibles. En effet, alors qu’en 2004 les prévisions les plus sombres laissaient craindre que le déficit ne dépasse les 16 milliards à la fin de l’année 2006, celui-ci devrait être divisé par quatre pour atteindre 3,9 milliards d’euros d’ici l’année prochaine.

Compte tenu de l’ampleur du déficit de l’ensemble des branches de la sécurité sociale, l’heure n’est bien sûr pas au triomphalisme béat, car la partie n’est pas encore gagnée. Ces résultats n’en sont pas moins encourageants et sont là pour prouver l’efficacité des principes phares de la réforme, que sont la maîtrise médicalisée des dépenses et le changement des comportements, non seulement pour inscrire le redressement des comptes de la branche maladie dans la durée mais aussi, et surtout, pour améliorer la qualité du système de soins.

Un regret cependant.

Alors que la dépense sociale représente près de 400 milliards d’euros en 2006 pour les seuls régimes obligatoires de base, soit davantage que les dépenses de l’État, le délai dont disposent les parlementaires pour examiner ce projet de loi, qui comporte 71 articles et quelques 850 pages d’annexe, peut apparaître particulièrement serré, compte tenu de son inscription à l’ordre du jour du Conseil des ministres moins d’une semaine avant son examen par la commission.

Il est vrai, toutefois, que les rapporteurs ont cette année eu communication d’un avant-projet de loi dès le lendemain de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre dernier. La réflexion n’en doit pas moins être poursuivie sur les moyens d’améliorer encore le contrôle parlementaire des finances sociales, après l’avancée majeure qu’a constituée l’adoption de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

I.- LA DYNAMIQUE DE REDRESSEMENT DES COMPTES DE
L’ASSURANCE MALADIE DOIT ÊTRE POURSUIVIE ET
AMPLIFIÉE EN 2007

Deux ans après la mise en œuvre de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’année 2006 a consacré une nouvelle étape dans le redressement des comptes de la branche, grâce aux efforts importants déployés par l’ensemble des acteurs concernés. Pour permettre son retour à l’équilibre à l’horizon 2009, le cap n’en doit pas moins être fermement tenu, avec toute la vigilance, la détermination et sans doute aussi la pédagogie qui s’imposeront pour permettre à l’un des fondements majeurs de notre pacte social d’être à la fois préservé et renforcé, car c’est bien là l’enjeu du présent projet de loi.

A. CONVALESCENTE, LA BRANCHE MALADIE EST EN VOIE DE GUÉRISON

1. Malgré l’ampleur du déficit, l’évolution des dépenses marque un progrès encourageant

a) La décélération des dépenses remboursées de soins se poursuit

Si les dépenses de la branche maladie ont représenté près de 150 milliards d’euros en 2005, pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, la croissance des remboursements n’en continue pas moins de fléchir, à un rythme de l’ordre d’un point par an depuis 2002, comme l’illustre le graphique ci-dessous.

Évolution des dépenses dans le champ de l’objectif national 
des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 1998

Source : graphique réalisé d’après les rapports de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de septembre 2005 et 2006

Comme le note le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport annuel de juillet 2006, il est toutefois important de souligner que cette évolution résulte essentiellement de la croissance modérée des dépenses de soins et non d’une diminution du taux de prise en charge par les régimes de base, du fait notamment de l’augmentation des dépenses exonérées de ticket modérateur, en particulier pour les assurés atteints d’une affection de longue durée (ALD).

L’évolution de la structure de financement des soins et biens médicaux

(en pourcentage)

Source : « Comptes nationaux de la santé 2005 », direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques (juillet 2006)

Le reste à charge pour les ménages n’a ainsi augmenté que de façon très modérée depuis ces deux dernières années.

b) La réduction structurelle du déficit est désormais engagée

Depuis la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie en 2004, l’effort accru de maîtrise des dépenses a permis à la branche de se rapprocher progressivement de l’équilibre. Pour le régime général, le déficit devrait ainsi être ramené à 6 milliards d’euros en 2006, soit une diminution de près de moitié en seulement deux ans, puisqu’il s’élevait à 11,6 milliards d’euros en 2004. Il convient par ailleurs de souligner que ce déficit correspond à un taux de couverture des dépenses par les recettes de 95,8 %, soit un niveau plus dégradé en proportion que celui des autres branches de la sécurité sociale, mais en amélioration de deux points par rapport à 2005.

La réduction du déficit du régime général
de la branche maladie depuis 2002

(en milliards d’euros)

Source : projet de programme de qualité et d’efficience (PQE) annexé au projet de loi

Si la réduction du déficit apparaît significative au regard des années antérieures, témoignant ainsi de la profondeur des changements intervenus depuis lors, elle l’est bien plus encore si on la compare avec les prévisions qui étaient faites en 2004, alors que l’évolution spontanée des dépenses, supérieure de 2,5 points à la croissance du produit intérieur brut (PIB), engendrait un accroissement du déficit de l’ordre de trois milliards d’euros chaque année.

L’évolution du déficit du régime général par rapport au trend de 2004

(en milliards d’euros)

Source : ministère de la santé et des solidarités

2. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement est redevenu crédible

a) L’ONDAM a été quasiment respecté en 2005

Alors que l’écart entre l’objectif national de dépenses voté par le Parlement et celles effectivement réalisées atteignait encore près de quatre points en 2002, l’ONDAM a pour la première fois été quasiment respecté en 2005, le dépassement s’élevant à environ 180 millions d’euros, soit moins de 0,13 % de l’objectif initialement prévu.

La réduction de l’écart entre l’ONDAM voté et réalisé depuis 2000

(en milliards d’euros courants)

Source : direction de la sécurité sociale (DSS) / Commission des comptes de la sécurité sociale (projet de programme de qualité et d’efficience annexé au projet de loi) –  * données provisoires

b) Le dépassement prévisionnel de l’objectif pour 2006 a été contenu

Très attentif au rythme de progression des dépenses, dont il est apparu qu’il risquerait d’entraîner un dépassement significatif des objectifs fixés pour 2006, le gouvernement a annoncé, en septembre dernier, la mise en œuvre d’un ensemble de mesures, détaillées dans l’encadré ci-dessous, qui représentent au total près de 350 millions d’euros d’économies. Ces mesures portent notamment sur le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), dont l’intégralité des crédits n’a pas été consommée cette année. C’est pourquoi l’article 4 du projet de loi propose de rectifier le montant de sa dotation pour 2006 à hauteur de 50 millions d’euros.

Ainsi, selon les dernières estimations de la Commission des comptes de la sécurité sociale, qui intègrent l’impact de ce plan, les dépenses d’assurance maladie devraient finalement représenter 141,3 milliards d’euros, soit environ 700 millions de plus que l’ONDAM voté pour 2006. Leur croissance, estimée à 2,7 %, n’en marque pas moins un ralentissement sensible, qui recouvre des évolutions contrastées, comme l’illustre le graphique ci-dessous.

Décomposition de l’évolution des dépenses relevant du champ de l’objectif
national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 2002

Source : graphique réalisé d’après les rapports de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de juin et septembre 2006

L’infléchissement des dépenses de soins de ville serait ainsi très marqué (+ 1,5 % contre 3 % en 2005), bien qu’elles se situent à un niveau supérieur à l’objectif fixé pour 2006 (650 millions d’euros), du fait principalement de l’insuffisance des économies sur le poste des médicaments.

Détail des mesures d’économies annoncées par le ministre de la santé et des solidarités

le 5 septembre 2006

1. La limitation des marges de rétrocession : la marge versée aux établissements pour leurs activités de rétrocession de médicaments était jusqu’à présent proportionnelle au coût des médicaments, avec un coefficient de 15 %. Le dynamisme de la rétrocession au cours des dernières années, avec en particulier l’arrivée de produits nouveaux et chers a entraîné une hausse considérable de cette marge, peu en rapport avec l’évolution des charges de mise à disposition des pharmacies hospitalières. Il est donc prévu de ramener la marge à un niveau fixe de 28 € par ligne, inférieur au montant actuel et ne permettant plus à l’avenir aux établissements de profiter excessivement de « l’effet de structure ». Le rendement de la mesure est estimé à 15 millions d’euros pour 2006.

2. Préparations magistrales : les préparations magistrales sont remboursées sur une base de traitement obsolète et le plus souvent sans aucun contrôle. Un décret et un arrêté sont prévus pour limiter le champ des préparations magistrales prises en charge, en particulier pour éviter tout contournement du déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant et exclure plus précisément les préparations à visée cosmétique. Les mesures prises doivent par ailleurs simplifier le contrôle de ce qui est effectivement pris en charge. La mesure doit représenter un rendement de l’ordre de 10 millions d’euros sur l’année 2006.

3. Baisses de prix ciblées : la lettre d’orientation du Comité économique des produits de santé (CEPS) prévoit de nouvelles mesures de baisses de prix de médicaments sous brevets. Il s’agit en particulier de lutter contre les contournements du développement des génériques en organisant la convergence des prix par étape au sein des classes pharmaceutiques les plus importantes. Ces baisses de prix représenteraient 20 millions d’euros d’économies en 2006.

4. Contribution exceptionnelle sur la distribution de gros de médicaments : cette contribution assise sur la vente en gros de produits pharmaceutiques en 2006, de l’ordre de 50 millions d’euros, vise à limiter l’impact financier sur l’assurance maladie du dépassement prévisionnel de l’ONDAM sur le poste médicaments. Elle rapporterait environ 50 millions d’euros.

5. Enfin, une économie porte sur le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) à hauteur de 50 millions d’euros.

6. Concernant les dotations hospitalières conservées en réserve de précaution sur recommandation du Conseil de l’hospitalisation en juillet, le ministre a décidé que 115 millions d’euros ne seront pas délégués et que le montant définitif des délégations ne sera arrêté qu’au vu des résultats complets du premier semestre 2006.

7. Une baisse des tarifs des établissements de santé privés à hauteur de 60 millions d’euros sur les trois derniers mois de l’année 2006. Cette mesure intervient en application des dispositions des articles L. 162-22-3, L. 162-22-10 et R. 162-42-2 du code de la sécurité sociale qui donnent compétence aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour prendre les mesures nécessaires en cas de risque de non respect des objectifs de dépenses OQN et ODMCO.

8. Un gel de crédits sur la dotation nationale de financement des réseaux à hauteur de 30 millions d’euros.

Source : rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2006

Après avoir enregistré une augmentation importante en 2005 (+ 4,4 % et un écart à l’objectif initial de plus de 790 millions d’euros), les dépenses des établissements de santé présentent pour 2006 un risque de dépassement évalué à environ 120 millions d’euros, cette estimation prenant notamment en compte la baisse des tarifs des cliniques privées annoncée en septembre dernier.

Il convient enfin de rappeler que les sous-objectifs relatifs au secteur médico-social sont devenus une dotation de l’assurance maladie destinée à financer l’objectif global des dépenses, qui est géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Dans la mesure où toute dépense supplémentaire pèse in fine sur celle-ci, ce secteur ne peut donc faire l’objet d’une sous-consommation ou d’un dépassement dans le cadre de l’ONDAM.

B. UNE LOGIQUE DE PERFORMANCE ET UNE GOUVERNANCE REFONDÉE ONT PERMIS UN PILOTAGE PLUS SERRÉ DES DÉPENSES

L’efficacité du pilotage des politiques publiques de sécurité sociale a été substantiellement renforcée depuis la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie et de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Comme en ont convenu plusieurs personnes auditionnées par le rapporteur, la responsabilisation accrue de l’ensemble des acteurs concernés, comme la clarification du rôle de chacun ainsi que la définition et le suivi régulier d’objectifs mieux définis ont marqué des progrès réels en termes de gouvernance, mais aussi de transparence de la gestion publique. Plusieurs évolutions intervenues cette année ont permis d’inscrire dans la durée ce qui constitue aujourd’hui un véritable changement de paradigme.

1. La branche maladie s’inscrit désormais dans une démarche « objectifs-résultats »

a) Le comité d’alerte a joué efficacement son rôle de vigie

Afin de renforcer le caractère contraignant de l’ONDAM, la loi du 13 août 2004 a instauré un comité d’alerte, chargé de rendre un avis annuel sur le respect de cet objectif pour l’exercice en cours et chaque fois qu’il le juge nécessaire. En particulier, s’il estime qu’il existe un risque sérieux que les dépenses dépassent l’ONDAM voté par le Parlement, avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret à 0,75 %, le comité est tenu de le notifier au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie, à qui il incombe de proposer des mesures de redressement.

En d’autres termes, comme l’a résumé non sans humour le rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi relatif à l’assurance maladie, M. Alain Vasselle, le comité d'alerte n’est « pas un chien de garde posté pour mordre les mollets des responsables des dépassements, mais une vigie chargée de veiller au grain pour éviter les dérapages que nous avons connus ces dernières années » !

Au cours de sa deuxième année de fonctionnement, le comité a de nouveau fait la preuve de son utilité, en mettant en garde les pouvoirs publics, contre un risque possible de dérapage des dépenses, dans son avis rendu le 31 mai 2006. Sans enclencher la procédure d’alerte, le comité a ainsi souligné la nécessité d’une inflexion supplémentaire en matière de dépenses, en estimant que « la consommation de soins de ville pourrait, en l’absence de mesures correctrices, excéder d’environ 600 millions le montant prévu dans l’objectif national », ce qui s’est vérifié par la suite, en raison notamment des retards dans la mise en œuvre de certaines mesures dans le domaine du médicament. L’importance d’une grande vigilance dans le suivi des établissements de santé a également été mise en exergue, le comité d’alerte ayant à cet égard rappelé que les pouvoirs publics disposent d’instruments de pilotage pour éviter tout risque de dépassement de l’objectif.

En réalité, au-delà de ses avis, le rôle majeur du comité d’alerte se mesure surtout, d’une certaine manière, à ceux qu’il ne rend pas, c’est-à-dire, à l’ensemble des actions mises en œuvres par les pouvoirs publics afin d’éviter qu’il n’enclenche une procédure d’alerte. C’est en effet dans cette perspective qu’un comité de suivi de la réforme de l'assurance maladie et de pilotage de l’ONDAM ⁽¹⁾ a été mis en place, au printemps dernier, à l’initiative du ministre de la santé et des solidarités. À l’issue de sa dernière réunion, en date du 5 septembre 2006, au cours de laquelle l’existence d’un risque de dérapage des dépenses a été constaté, le gouvernement a ainsi pu prendre rapidement des mesures correctrices, en annonçant la mise en œuvre d’un plan destiné à réaliser près de 350 millions d’euros d’économies supplémentaires.

b) Novation du projet de loi, les programmes de qualité et d’efficience consacrent l’introduction d’une logique de performance

En prévoyant notamment le vote du Parlement sur les différentes composantes de ONDAM, l’institution d’un véritable débat sur l’équilibre de chacune des branches ainsi que le cadrage financier pluriannuel de leurs recettes et de leurs dépenses, la loi organique du 2 août  2005 a significativement renforcé la portée, la lisibilité et la transparence des lois de financement de la sécurité sociale.

Quelques années après la mise en place des conventions d’objectifs et de gestion entre l’Etat et l’assurance maladie (cf. infra), le présent projet de loi constitue en quelque sorte l’aboutissement de la démarche « objectifs-résultats-performance » introduite en matière de finances sociales, avec la présentation cette année, en annexe, de projets de programmes de qualité et d’efficience (PQE), définis par le gouvernement après concertation avec les commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat.

S’inspirant des projets annuels de performance, présentés en lois de finances, le projet de PQE pour la branche maladie comporte ainsi :

– un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population (concernant par exemple l’évolution de la mortalité prématurée, des affections de longue durée ou encore du nombre de lits d’hospitalisation pour 100 000 habitants) ;

– des objectifs (au nombre de cinq : « assurer un égal accès aux soins », « développer la prévention », « améliorer la qualité de la prise en charge des patients par le système de soins », « renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses » et « garantir la viabilité financière de la branche maladie »), assortis d'indicateurs, dont le choix est justifié ;

– la présentation des moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs et l'exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices clos et, le cas échéant, lors de l'année en cours.

S’il ne s’agit encore que de projets, la qualité de leur rédaction ainsi que la pertinence et le caractère très précis des indicateurs de résultats, qui ont été retenus, méritent d’ores et déjà d’être soulignés. Au cours des prochaines années, il est incontestable que cette nouvelle annexe permettra de moderniser la gestion publique, par une responsabilisation accrue de l’ensemble des acteurs concernés, y compris le Parlement.

c) Le Parlement est devenu un acteur majeur en matière d’évaluation et de contrôle des dépenses sociales

Depuis sa création au sein de l’Assemblée nationale, comme le prévoyait la loi précitée du 13 août 2004, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) s’est investie pleinement dans le suivi de l’exécution des lois de financement.

Avec l’assistance de la Cour des comptes, des questions aussi essentielles, en termes de maîtrise des dépenses mais aussi de qualité du système de santé, que l’organisation et le coût de gestion des branches, le plan biotox, la tarification à l’activité ou encore le financement des établissements d’hébergement des personnes âgées ⁽²⁾, ont ainsi fait l’objet d’une évaluation parlementaire approfondie, assortie de propositions concrètes. Comme le prévoit le code de la sécurité sociale, les préconisations de la MECSS ont par ailleurs été notifiées au gouvernement ainsi qu’aux caisses et organismes nationaux du régime général de sécurité sociale, qui sont tenus d’y répondre dans un délai de deux mois. Dans le même sens, les travaux de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé (OPEPS) ont utilement permis d’irriguer la réflexion concernant l’organisation actuelle du système de soins, s’agissant tout particulièrement des conditions de prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou encore du bon usage des médicaments psychotropes ⁽³⁾.

En définitive, parce qu’ils sont mieux définis, plus clairs et transparents, les différents objectifs de la branche maladie votés par le Parlement autorisent désormais une évaluation approfondie et régulière, qui est également de nature à permettre aux organismes d’assurance maladie de contribuer plus efficacement à leur respect.

2. Les organismes d’assurance maladie peuvent jouer plus activement leur rôle de gestionnaire : le « payeur aveugle » est devenu « acheteur de soins avisé »

a) La nouvelle convention d’objectifs et de gestion pour 2006-2009 place la gestion du risque au cœur de l’assurance maladie

Dans le prolongement de la réforme d’août 2004, qui a fait le choix de renforcer la délégation de gestion confiée à l’assurance maladie, la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG), conclue le 7 août 2006 entre l’Etat et la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), fixe les objectifs de la branche maladie du régime général pour les années 2006 à 2009 et consacre une nouvelle étape de modernisation de ce service public.

Les conventions d’objectifs et de gestion (COG)

Instituées par l'ordonnance n° 344 du 24 avril 1996, les conventions d'objectifs et de gestion (COG) sont conclues entre l'État et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale. Identiques dans leurs principes généraux, les COG diffèrent selon chaque branche ou régime en fonction des axes stratégiques qui lui sont propres. Elles constituent un des leviers de modernisation et d’amélioration de la performance de la sécurité sociale. Elles formalisent dans un document contractuel la délégation de gestion du service public de la sécurité sociale aux organismes gestionnaires.

Ces conventions sont signées pour une durée de quatre ans par le président et le directeur de la caisse concernée ainsi que par les ministres de tutelle. Elles sont ensuite déclinées en contrats pluriannuels de gestion (CPG) entre la caisse nationale et les caisses locales.

Source : ministère de la santé et des solidarités

Visant à renforcer la performance globale de la branche, cette convention l’engage résolument dans la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie, dont elle constitue l’objectif majeur, décliné dans les trois axes qui la structurent. Elle place tout d’abord la gestion du risque au cœur de l’action de la CNAMTS afin de permettre une meilleure régulation des dépenses de santé. Concrètement, la convention prévoit par exemple que les effectifs consacrés à la maîtrise médicalisée et au contrôle augmenteront fortement d’ici 2009 (+ 10,9 %), dont 600 délégués d’assurance maladie supplémentaires, chargés de l’information des professionnels de santé. Les actions menées en matière de prévention ⁽⁴⁾ et d’information des assurés, de contrôle du périmètre de prise en charge ou encore de lutte contre la fraude marquent également l’engagement de l’assurance maladie dans une démarche proactive de gestion du risque, seule à même d’agir d’infléchir durablement les comportements.

Dans le cadre de cette COG, l’assurance maladie s’engage, d’autre part, sur une offre de service modernisée, diversifiée et homogène sur l’ensemble du territoire ainsi que sur la poursuite des efforts de productivité de la branche (+3,5 % par an), à travers notamment la mutualisation des fonctions entre caisses et la poursuite de l’informatisation. Dans le prolongement des recommandations de la MECSS, cet effort doit permettre la maîtrise des budgets de gestion sur la période.

b) Les caisses d’assurance maladie ont présenté des propositions détaillées pour poursuivre la maîtrise des dépenses en 2007

Afin de renforcer la responsabilisation de l’assurance maladie en l’associant davantage à la détermination des objectifs financiers, il est désormais prévu que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) présente chaque année, au plus tard le 15 juin, les propositions des caisses concernant l’évolution de leurs charges et produits ainsi que les mesures nécessaires pour atteindre l’équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel.

À cet égard, le rapporteur se félicite que cette année, les trois régimes réunis au sein de l’UNCAM – la CNAMTS, la Mutualité sociale agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI) – aient souligné « la réussite des actions engagées (plan médicament, maîtrise médicalisée) et insistent sur la nécessité de les poursuivre et de les conforter en 2007 ». Un certain nombre de propositions circonstanciées ont également été avancées afin de poursuivre le redressement de la branche maladie, en particulier l’amplification des actions de maîtrise de médicalisée, de contrôle des indemnités journalières et de l’ordonnancier bizone, de lutte contre la fraude ainsi qu’en matière de contrôle de la facturation des établissements de santé.

S’agissant de l’ONDAM, la CNAMTS a préconisé de fixer son augmentation à 2,4 % pour 2007, ce taux étant très proche de celui proposé par le présent projet de loi, sa ventilation différant toutefois sensiblement.

Propositions de la CNAMTS pour l’évolution
et la ventilation de l’ONDAM pour 2007

Source : rapport de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) au Parlement et au ministre chargé de la sécurité sociale (juin 2006)

c) Les organismes complémentaires sont mieux associés à la définition des orientations et à la gestion du système de soins

Les travaux préparatoires à la réforme de l’assurance maladie ont mis en évidence la nécessité de renforcer la coordination entre les actions engagées par les régimes obligatoires de base et complémentaires, afin d’améliorer la gestion du système de soins, dont les assureurs complémentaires assurent une partie du financement, et permettre une meilleure couverture des usagers. Cette volonté s'est traduite par différentes mesures destinées à mieux associer les complémentaires à la politique de gestion du risque développée par l'assurance maladie, en particulier la création de nouveaux contrats dits « responsables » pour inciter les assurés à suivre un parcours de soins vertueux ainsi que la création de l’Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire (UNOCAM).

Un peu plus d’un an après son installation effective, le bilan de l’UNOCAM s’avère très largement positif, concernant tout d’abord sa faculté à dégager une convergence de vues sur un certain nombre de dossiers, ce qui était loin d’être acquis compte tenu de la diversité des acteurs représentés en son sein (sociétés d’assurance, mutuelles et institutions de prévoyance).

Les avis rendus par l’UNOCAM en 2006

– Avis du 18 janvier 2006 sur le projet de décret relatif à la participation de l’assuré de 18 euros.

– Avis du 26 avril 2006 sur : le projet d’arrêté fixant la liste des prestations de prévention pour la prise en charge de deux de ces prestations dans les contrats responsables ; les diminutions de cotations d’actes de biologie ; certaines dispositions relatives aux avenants n° 10 et 12 à la convention médicale du 10 janvier 2005 ; les projets de décision de l’UNCAM revalorisant certains actes dentaires et de kinésithérapie.

– Avis du 28 juin 2006 sur : diverses modifications concernant les conditions d’inscription à la liste des actes et prestations remboursables ; diverses modifications de cotations d’actes médicaux de rééducation et de réadaptation fonctionnelle ; l’inscription à la liste des actes et prestations remboursables de deux actes d’ostéodensitométrie et de dix-sept actes dentaires intervenant dans le traitement des enfants présentant des agénésiques dentaires multiples.

Source : Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire (UNOCAM)

Les différents avis émis par l’UNOCAM depuis 2005, de même que sa représentation au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), du groupement d’intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel (GIP-DMP) ou encore de la Conférence nationale de santé attestent ainsi de l’existence d’un dialogue plus régulier avec les caisses d’assurance maladie, mais aussi de la participation croissante des complémentaires à l’optimisation du système de soins. Lors de son audition, le président de l’UNOCAM, M. Jean-Michel Laxalt, a toutefois estimé que des progrès restent à accomplir s’agissant de la consultation de l’union sur les conventions conclues avec les professionnels de santé (par exemple pour les actes dentaires) ou encore de l’accès aux informations sur la nature des dépenses, ce à quoi répondra pour partie la mise en place prochaine de l’Institut des données de santé.

Le rapporteur se félicite enfin que, pour la première fois cette année, en application des dispositions introduites par la précédente loi de financement de la sécurité sociale, l’UNOCAM ait rendu un avis motivé sur le présent projet de loi, le 4 octobre 2006, dans lequel est notamment soulignée sa volonté de « suivre avec vigilance l’exécution de l’ONDAM ».

C. LE PROJET DE LOI S’INSCRIT DANS LA CONTINUITÉ DU PLAN DE RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE ENGAGÉ DEPUIS 2004

1. L’objectif : un retour de la branche à l’équilibre à l’horizon 2009

Depuis l’entrée en vigueur de la loi organique du 2 août 2005, les projets de loi de financement de la sécurité sociale comportent un cadrage financier pluriannuel, sous la forme d’un rapport annexé sur les prévisions de recettes et les objectifs de dépense par branche des régimes obligatoires de base ainsi que la progression de l’ONDAM pour les quatre années à venir.

Dans la continuité des efforts mis en œuvre depuis l’entrée en vigueur de la réforme de l’assurance maladie, le projet de loi assigne un nouvel objectif ambitieux de réduction du déficit de la branche maladie du régime général à 3,9 milliards d’euros d’ici la fin de l’année 2007.

Prévisions de recettes et de dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires de base
de la branche maladie sur la période 2007-2010

(en milliards d’euros)

Source : annexe B du projet de loi (scénarios économiques haut et bas)

Pour les années suivantes, les projections quadriennales sont présentées, en l’absence de toute affectation de ressources supplémentaires, sous deux scénarios économiques, qui reprennent les hypothèses d’évolution du produit intérieur brut (PIB), de la masse salariale et de l’inflation retenues dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2007. Dans ces deux prévisions et en retenant une progression moyenne de l’ONDAM de 2,5 % dans le scénario haut et de 2,2 % dans le scénario bas, le solde global du régime général et de l’ensemble des régimes de base s’améliore régulièrement sur la période 2007 – 2010. Le retour à l’équilibre du régime général serait ainsi atteint en 2009 dans le scénario haut, et en 2010 dans le scénario bas.

2. Le moyen : des objectifs de dépenses qui nécessitent la réalisation d’importantes économies en 2007

Il convient à titre liminaire de rappeler que, comme chaque année, le projet de loi ne fixe pas un taux d’évolution de l’ONDAM et de ses objectifs, mais leurs montants exprimés en milliards d’euros. Cette différence est d’importance, puisque les taux de progression de l’ONDAM et de ses composantes, qui sont présentés lors de la discussion des projets de loi de financement, peuvent être amenés à évoluer en cours d’exercice, à mesure que les dépenses de l’année de base seront mieux connues.

Décomposition de l’ONDAM pour 2007

(en milliards d’euros)

Source : graphique réalisé d’après l’article 53 du projet de loi (s’agissant des montants) et les informations communiquées par le ministère de la santé (s’agissant des taux de progression)

Le projet de loi propose de fixer l’ONDAM à 144,6 milliards d’euros pour 2007, soit une progression de 2,5 % par rapport à 2006, à champ comparable. En particulier, s’agissant de l’ensemble des dépenses hospitalières, le montant des deux sous-objectifs concernés correspond à une augmentation de 3,5 % pour 2007, contre 0,8 % pour les soins de ville.

Pour contenir la croissance des dépenses à 2,5 %, près de 2,8 milliards d’euros d’économies devront être réalisées l’année prochaine, dont 2,4 milliards d’euros pour le régime général (cf. le tableau présenté ci-dessous), ces économies correspondant en très large partie aux effets reports d’actions déjà engagées qui produiront pleinement leurs effets en 2007.

Les économies prévues dans le domaine des établissements de santé s’élèvent à plus de 450 millions d’euros et reposent sur la revalorisation du forfait journalier, décidée en 2004, les effets reports de la participation forfaitaire de 18 euros, instituée par la précédente loi de financement, ainsi que sur la poursuite des efforts d’amélioration de la gestion interne prévues dans le plan de redressement. Concernant les soins de ville, le montant des économies s’élève à près de 2,3 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes, dont 1,4 milliard sur les produits de santé, hors engagements conventionnels de maîtrise médicalisée.

Impact des mesures d’économies sur les dépenses d’assurance maladie en 2007

(en millions d’euros)