|
||
Document
N° 1703 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 24 juin 2004. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION SPÉCIALE CHARGÉE D'EXAMINER LE PROJET DE LOI (n° 1675) relatif à l'assurance maladie, ____________ Président, Rapporteur, Députés. -- INTRODUCTION 11 I.- LE PROJET DE LOI VISE D'ABORD À PROMOUVOIR LA QUALITÉ DES SOINS ET À RESPONSABILISER LES ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ 15 A. L'AUGMENTATION DE LA QUALITÉ ET UNE MEILLEURE ORGANISATION DES SOINS SONT LES OBJECTIF PREMIERS DU PROJET DE LOI 15 1. La qualité accrue des soins passe par une coordination et une continuité renforcées 15 a) Une meilleure coordination des soins doit être assurée 16 b) La continuité des soins doit être garantie 17 2. Promouvoir la qualité impose d'impliquer davantage les professionnels de santé 17 a) L'évaluation des pratiques 18 b) Le respect de référentiels et de protocoles 18 c) Le travail en filières et en réseaux 18 3. Les établissements de santé seront incités à améliorer la qualité de leurs soins 19 B. LES PATIENTS DEVRONT CHANGER LEURS COMPORTEMENTS 19 1. Le partage de l'information médicale est favorisé 19 2. L'encadrement des soins apportés aux patients atteints d'affections de longue durée est renforcé 20 3. Le médecin traitant est au cœur de la coordination des soins 20 4. L'information des assurés sur l'offre de soins est améliorée 21 C. LA RESPONSABILISATION DE L'ENSEMBLE DES ACTEURS DOIT PERMETTRE DE MIEUX LUTTER CONTRE LES DÉPENSES INUTILES 21 1. Les sanctions des comportements abusifs ou frauduleux doivent être renforcées 21 a) La sécurisation de la carte Vitale 21 b) La mise en place d'un dispositif gradué de sanction des professionnels de santé et des usagers 22 c) L'institution d'une procédure de récupération des prestations indues 23 2. Des leviers efficaces sont mis en place pour améliorer la gestion des indemnités journalières 23 a) Une action ciblée sur les plus gros prescripteurs d'arrêts de travail 24 b) Un contrôle plus efficace des assurés 24 3. Le bon usage des médicaments est vigoureusement encouragé 24 a) La poursuite du développement des génériques 24 b) La mise en place de conditionnements mieux adaptés 25 c) L'amélioration de la qualité des pratiques et de l'information des praticiens 25 II.- UNE NOUVELLE GOUVERNANCE AU SERVICE D'UN SYSTÈME DE SANTÉ PLUS EFFICIENT 27 A. UN MEILLEUR PILOTAGE DE L'ASSURANCE MALADIE 27 1. L'indispensable clarification des responsabilités des différents acteurs 27 a) Des interactions préjudiciables 27 b) La réaffirmation des compétences de l'Etat 28 c) Une modification de l'équilibre entre les institutions de l'assurance maladie tendant à confier un rôle essentiel aux partenaires sociaux 29 2. Un renforcement de la structuration des exécutifs de l'assurance maladie 30 3. Une meilleure coordination des régimes de base 30 4. Un pilotage financier plus crédible 31 B. L'ATTRIBUTION À L'ASSURANCE MALADIE DE RESPONSABILITÉS ACCRUES DANS SON CHAMP D'ACTION TRADITIONNEL 32 1. La Haute autorité de santé : une expertise scientifique indispensable à la prise de décision 32 a) L'évaluation médicale de l'ensemble des actes, des produits et des prestations de santé 32 b) La promotion des bonnes pratiques et l'amélioration de l'information des professionnels de santé et des assurés 33 c) L'appui de l'Institut des données de santé 33 2. Des pouvoirs de l'assurance maladie étendus en matière de remboursement des dépenses 34 3. Une compétence confortée dans le champ conventionnel 35 a) Une nécessaire modernisation du cadre conventionnel 35 b) Une responsabilisation renforcée des acteurs du champ conventionnel 36 C. UNE ORGANISATION ET UNE GESTION PLUS COHÉRENTES DE L'ENSEMBLE DU SYSTÈME DE SOINS 37 III.- QUALITÉ ET GOUVERNANCE, RENFORCÉES PAR DES MESURES FINANCIÈRES, PERMETTRONT D'ASSAINIR LES COMPTES DE L'ASSURANCE MALADIE 43 A. L'AMÉLIORATION DE L'ORGANISATION ET DU FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SOINS PERMETTRONT DES ÉCONOMIES CONSIDÉRABLES 43 1. Des économies liées à une dépense de soins plus efficiente 43 a) Le choix d'une maîtrise médicalisée des dépenses de soins 43 b) La réforme du mode de financement des établissements de santé devrait graduellement porter ses effets 44 c) Des gisements d'économies importants du côté des produits de santé 44 2. Des économies résultant d'un meilleur contrôle et d'une gestion plus efficace 45 a) Un contrôle renforcé 45 b) Des économies sur les frais financiers 45 B. UN EFFORT FINANCIER ÉQUITABLEMENT RÉPARTI 46 1. Une nécessaire participation de l'usager pour favoriser un juste recours aux soins 46 a) La création d'une contribution forfaitaire pour chaque consultation et chaque acte médical 46 b) L'augmentation du forfait hospitalier 49 2) Des recettes nouvelles servant le redressement financier 49 TRAVAUX DE LA COMMISSION 53 I.- AUDITION DES MINISTRES 53 II.- DISCUSSION GÉNÉRALE 77 III.- EXAMEN DES ARTICLES 87 Avant l'article 1er 87 Article 1er (article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale) Principes fondateurs de l'assurance maladie 89 Après l'article 1er 96 TITRE IER DISPOSITIONS RELATIVES À L'ORGANISATION DE L'OFFRE DE SOINS ET À LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SANTÉ 101 Section 1 Coordination des soins 101 Article 2 (articles L. 161-31, L. 161-45 à L. 161-47, L. 162-1-1 à L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) Dossier médical personnel 101 La nécessité du dossier médical personnel ne fait pas de doute mais n'est pas dépourvue d'ambiguïtés 103 L'entreprise sera difficile et de nombreuses conditions doivent être remplies 105 Le nécessaire respect de la protection des données personnelles de santé 106 Article L. 161-45 du code de la sécurité sociale 107 Article L. 161-46 du code de la sécurité sociale 109 Article L. 161-47 du code de la sécurité sociale 111 Après l'article 2 121 Article 3 (articles L. 322-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale) Prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère 122 Avant l'article 4 130 Article 4 (article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) Médecin traitant 131 Article 5 (article L. 162-5 du code de la sécurité sociale) Dépassements d'honoraires des médecins 139 Après l'article 5 145 Article 6 (article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale) Accords conventionnels interprofessionnels 147 Section 2 Qualité des soins 151 Avant l'article 7 151 Article 7 (articles L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, L. 6113-2 et L. 6114-3 du code de la santé publique) Promotion des bonnes pratiques 153 Après l'article 7 161 Article 8 (article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale) Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales 161 Après l'article 8 164 Article 9 (article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale) Information des assurés 164 Article 10 (article L. 314-1 du code de la sécurité sociale) Liquidation médicalisée 167 Après l'article 10 173 Section 3 Recours aux soins 174 Article 11 (articles L. 322-2, L. 322-4, L. 325-1 et L. 432-1 du code de la sécurité sociale) Création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés 174 Après l'article 11 181 Article 12 (articles L. 161-31, L. 162-4-3 et L. 162-21 du code de la sécurité sociale) Accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale 181 Article additionnel après l'article 12 (article L. 161-31 du code de la sécurité sociale) Communication à l'assuré porteur d'une carte Vitale du coût des prestations et des médicaments dont il bénéficie 185 Article 13 (article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale) Institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés 185 Article 14 (article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale) Renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail 189 Après l'article 14 192 Article 15 (articles L. 315-2, L. 315-2-1 et L. 321-2 du code de la sécurité sociale) Renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières 192 Article additionnel après l'article 15 (article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale) Obligation de passer par le médecin prescripteur initial pour la prolongation d'un arrêt de travail 195 Article 16 (article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale) Institution d'une procédure de récupération d'indus auprès des assurés 195 Après l'article 16 198 Section 4 Médicament 198 Article 17 (article L. 5121-1 du code de la santé publique) Elargissement de la définition du générique 198 Après l'article 17 199 Article 18 (articles L. 162-17, L. 162-17-1-1 et L. 162-17-4 et L. 162-17-8 du code de la sécurité sociale et L. 5123-2 du code de la santé publique) Amélioration de la qualité de la visite médicale et du conditionnement des médicaments 200 Article additionnel après l'article 18 (article L. 126-1-14 du code de la sécurité sociale) Logiciels d'aide à la prescription médicale 203 Après l'article 18 203 TITRE II DISPOSITIONS RELATIVES A L'ORGANISATION DE L'ASSURANCE MALADIE 204 Section 1 Haute autorité de santé 204 Avant l'article 19 204 Article 19 (articles L. 161-37 à L. 161-44 du code de la sécurité sociale) Création de la Haute autorité de santé 204 Article L. 161-37 nouveau du code de la sécurité sociale Statut et compétences de la Haute autorité de santé 206 Article L. 161-38 du code de la sécurité sociale Conditions d'exercice des compétences 207 Article L. 161-39 du code de la sécurité sociale Organisation en collège et en commissions spécialisées 208 Article L. 161-40 du code de la sécurité sociale Désignation et durée du mandat des membres du collège 208 Article L. 161-41 nouveau du code de la sécurité sociale Personnel des services 209 Article L. 161-42 nouveau du code de la sécurité sociale Règles déontologiques applicables aux membres et au personnel de la HAS 209 Article L. 161-43 nouveau du code de la sécurité sociale Autonomie financière 210 Article L. 161-44 nouveau du code de la sécurité sociale Conditions d'application 210 Article 20 (articles L. 165-1 du code de la sécurité sociale, articles L. 4001-1, L. 4001-2, L. 5123-3 à L. 5123-5, L. 5211-5-1 et L. 5311-2 du code de la santé publique) Transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'AFSSAPS 217 Section 2 Respect des objectifs de dépenses 219 Avant l'article 21 220 Article 21 (article L. 111-11 du code de la sécurité sociale et article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003) Association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie 222 Article 22 (articles L. 114-1 et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale) Création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie 226 Section 3 Compétences des organismes d'assurance maladie relatives au remboursement des produits, actes ou prestations de santé remboursables 229 Article 23 (articles L. 251-4, L. 322-2 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale) Fixation par l'UNCAM des taux de remboursement des médicaments et prestations 229 Article 24 (article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale) Modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions 234 Article 25 (Articles L. 162-16, L. 162-16-4 à 162-16-6, L. 162-17-3, L. 162-17-4, L.162-17-7, L. 162-38, L. 165-2 à 165-4 et L. 165-6 du code de la sécurité sociale et article L. 5126-4 du code de la santé publique) Élargissement des missions du Comité économique des produits de santé 237 Après l'article 25 242 Article 26 (article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale) Comité de l'hospitalisation 243 Article 27 (articles L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale et L. 6115-4 du code de la santé publique) Sanctions du non-respect des règles de tarification par les établissements de santé 246 Section 4 Dispositif conventionnel 248 Article 28 (articles L. 162-14-2, L. 162-15, L. 162-15-2, L. 162-5-9 et L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale) Cadre des relations conventionnelles 248 Après l'article 28 253 Article 29 (articles L. 162-5-2, L. 162-5-11, L.162-11, L. 162-12-3, L. 162-12-10, L. 162-12-18, L. 162-14-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-1-1, L. 722-4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 et article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins) Dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux 253 Article additionnel après l'article 29 (article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale) : Contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante 257 Article additionnel après l'article 29 Prolongation des conventions nationales avec les professions de santé 258 Section 5 Organisation de l'assurance maladie 258 Avant l'article 30 258 Article 30 (articles L. 221-2 à L. 221-4 du code de la sécurité sociale) Réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) 259 Après l'article 30 269 Article additionnel après l'article 30 Encouragement à la proposition par les partenaires sociaux d'une réforme de la branche accidents du travail et maladies professionnelles 269 Article 31 (articles L. 162-5, L. 162-5-12, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-12-17 à L. 162-12-20, L. 162-14, L. 162-15-4 et L. 162-32-1, articles L. 182-2-1 à L. 182-2-7 et article L. 182-3-1 du code de la sécurité sociale) Création d'une union nationale des caisses d'assurance maladie et d'une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire 270 Article L. 182-2-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale 271 Article L. 182-2-2 [nouveau] du code de la sécurité sociale 272 Article L. 182-2-3 [nouveau] du code de la sécurité sociale 273 Article L. 182-2-4 [nouveau] du code de la sécurité sociale 273 Article L. 182-2-5 [nouveau] du code de la sécurité sociale 274 Article L. 182-2-6 [nouveau] du code de la sécurité sociale 274 Article L. 182-2-7 [nouveau] du code de la sécurité sociale 275 Article L. 182-3-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale 275 Article 32 (articles L. 242-1 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, articles 83, 154 bis et 995 du code général des impôts et article 9-1 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques) Coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire 281 Article additionnel après l'article 32 Création d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé 284 Article 33 (articles L. 211-2, L. 211-2-1, L. 211-2-2, L. 217-3, L. 217-3-1, L. 217-6 et L. 227-3 du code de la sécurité sociale) Réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau 285 Article L. 211-2 du code de la sécurité sociale 286 Article L. 211-2-1 du code de la sécurité sociale 286 Article L. 211-2-2 du code de la sécurité sociale 287 Après l'article 33 292 Article 34 (articles L. 123-2-1, L. 224-7 et L. 615-13 du code de la sécurité sociale) Substitution au statut réglementaire d'un statut conventionnel des praticiens conseils 292 Après l'article 34 295 Article 35 (articles L. 161-38 et L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale) Création de l'Institut des données de santé 295 Section 6 Organisation régionale 301 Avant l'article 36 302 Article 36 (articles L. 183-1, L. 183-2, L. 183-2-1 à L. 183-2-3 et L. 183-3 du code de la sécurité sociale) Renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie 305 Après l'article 36 312 Article 37 (article L. 162-47 [nouveau] du code de la sécurité sociale) Missions conjointes des ARH et des URCAM 313 Article additionnel après l'article 37 Expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé 318 Après l'article 37 318 Article 38 (articles L. 121-1, L. 121-2, L. 151-1, L. 153-5, L. 153-8, L. 200-3, L. 221-1, L. 221-5, L. 224-1, L. 224-5-2, L. 224-9, L. 224-10, L. 227-2, L. 228-1, L. 231-1 à L. 231-12, L. 251-2 à L. 251-4, L. 262-1 et L. 281-2 à L. 281-6 du code de la sécurité sociale) Coordination 319 TITRE III DISPOSITIONS RELATIVES AU FINANCEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE 320 Avant l'article 39 320 Article 39 (article L. 131-7 du code de la sécurité sociale) Mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale 321 Après l'article 39 325 Article 40 (article L. 311-3 du code de la sécurité sociale et articles L. 324-12 et L. 324-14 du code du travail) Consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale 325 Après l'article 40 327 Article 41 (articles L. 136-2, L. 136-7-1 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale) Dispositions relatives à la contribution sociale généralisée 328 Article 42 (articles L. 245-2 et L. 245-5-2 du code de la sécurité sociale) Relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques 336 Article 43 (articles L. 138-20 et L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale) Contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament 338 Article L. 245-6-1 du code de la sécurité sociale 339 Après l'article 43 341 Article 44 (article L. 245-13 du code de la sécurité sociale) Contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés 341 Article 45 (Articles 1er, 2, 4, 7 et 14 à 18 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale) Dette sociale 343 Après l'article 45 349 TABLEAU COMPARATIF 351 AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 475 ANNEXE 563 LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LE RAPPORTEUR 563 Le projet de loi relatif à l'assurance maladie sur lequel l'Assemblée nationale est appelée à statuer constitue à l'évidence l'un des textes majeurs de la législature. Après la réforme des retraites adoptée l'an dernier, il propose une réforme en profondeur d'un deuxième pan essentiel de notre système de protection sociale et constitue la mise en œuvre d'un des engagements pris par le gouvernement dès le 3 juillet 2002 (1) : « Notre système de santé fait notre fierté, mais il est aujourd'hui dans une situation (...) très difficile. (...) Nous mettrons en place une nouvelle gouvernance du système de santé et d'assurance maladie. Avec le ministre de la santé, de la famille et des handicapés, je souhaite bâtir une politique de santé moderne. C'est un champ prioritaire pour le nouvel humanisme que nous défendons. » Ces deux réformes ont des traits communs. Tout d'abord, leur nécessité est mise en évidence par la dégradation des comptes de la sécurité sociale. Ne pas agir reviendrait en la matière à condamner notre système de protection sociale à la faillite, une faillite qui ne serait pas que financière puisqu'elle mettrait en cause la pérennité même d'une conception généreuse de la protection sociale à laquelle tous les Français sont légitimement très attachés. En conséquence, élément essentiel de ce qu'il est convenu d'appeler le pacte social républicain, l'assurance maladie ne saurait pour autant - tout comme les retraites - se contenter de mesures de redressement financier, de quelque réforme comptable, qui laisserait subsister les maux plus profonds dont les déficits ne sont qu'un révélateur. Le présent projet de loi se devait donc d'être une véritable réforme de structures. La réforme est le fruit d'une longue réflexion et d'une concertation avec l'ensemble des acteurs du système de santé. Ont ainsi été associés à sa préparation aussi bien les premiers intéressés que sont les usagers, directement et par les représentants des assurés sociaux que sont les organisations syndicales représentatives, les acteurs au quotidien du système de santé que sont les professionnels de santé mais aussi ceux qui ont la charge à un titre ou à un autre de son fonctionnement, de son organisation et de sa gestion : partenaires sociaux, organismes gestionnaires, organismes de protection sociale complémentaire, agences sanitaires... Depuis deux ans, la concertation commencée sous l'égide de M. Jean-François Mattei, précédent ministre chargé de la santé, n'a cessé de s'intensifier et a connu son point culminant dans les rencontres organisées ces dernières semaines par le ministre de la santé et de la protection sociale, M. Philippe Douste-Blazy, et le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, M. Xavier Bertrand. Cette réflexion a connu depuis six mois deux temps forts : le premier a consisté dans la remise de son rapport par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, le second dans la constitution par l'Assemblée nationale à l'initiative de son président, M. Jean-Louis Debré, d'une mission d'information relative à la problématique de l'assurance maladie. Ces travaux ont mis en évidence la nécessité urgente d'une réforme de l'assurance maladie. Le diagnostic partagé porté sur l'état de l'assurance maladie et, au-delà, de notre système de santé est sévère. Le système est financièrement à la dérive. Les chiffres, maintenant bien connus de tous, sont effrayants : près de 13 milliards d'euros de déficit prévu pour 2004, soit un déficit record du double du précédent, près de 45 milliards de dette accumulée à la fin de cette année, et un choix de solutions à cette impasse financière qui, limité au seul ajustement comptable, reviendrait à opter pour un doublement de la contribution sociale généralisée d'ici 2020 ou à une baisse drastique de la prise en charge des dépenses de santé. Tout aussi sévère est le diagnostic porté sur le pilotage de ce système. Il est difficile d'imputer la responsabilité de la dérive à quelque acteur que ce soit ; chacun ne semble avoir été que figurant et l'on chercherait en vain un metteur en scène. Alors que de nombreux acteurs agissent dans le domaine de la santé, personne n'estime en être le pilote et, de fait, le sentiment est unanime sur le fait qu'il n'en a pas. Plus grave encore, cette absence de cohérence et de coordination de notre système de santé menace - c'est le troisième constat dressé aussi bien par le Haut conseil que par la mission d'information - la qualité même de notre système de soins. Alors que notre pays dispose de l'une des meilleures médecines du monde, de professionnels de santé parmi les plus compétents, sa gestion inefficace et sa désorganisation placent a contrario notre système de santé parmi les plus mauvais des pays industrialisés. La nécessité de moderniser les systèmes d'assurance maladie n'est d'ailleurs pas une spécificité française : nombre de nos partenaires - par exemple l'Allemagne - ont entamé ou mis en œuvre cette réforme et souvent dans un climat de consensus politique que nous pouvons leur envier. Le présent projet de loi bénéficie ainsi de l'expérience nos partenaires et la commission spéciale a pu fort opportunément prendre connaissance du rapport réalisé par M. Edouard Landrain au nom de la délégation pour l'Union européenne de l'Assemblée nationale sur les réformes mises en œuvres dans les autres Etats de l'Union européenne.(2) Conséquence logique de ce constat unanime de la nécessité d'une réforme, il fallait donner un contenu à celle-ci. Les travaux du Haut conseil, mais aussi - plus important encore sur un plan politique - ceux de la mission d'information présidée par M. Jean-Louis Debré, ont montré qu'il existe un consensus extrêmement fort sur les principes devant guider cette réforme. Le présent projet de loi était largement prédéterminé par l'attachement aux principes fondateurs de l'assurance maladie : égal accès à des soins de qualité et solidarité nationale. La déclinaison de ces principes appelle ensuite des propositions différentes. La mission d'information a mis en évidence des divergences assez nettes sur la thérapeutique mais a permis à chaque sensibilité politique de l'Assemblée nationale d'exposer son point de vue, de le confronter aux autres et d'étudier l'ensemble des options existantes. Dès lors, il a paru opportun de permettre aux parlementaires membres de cette mission de prolonger cette réflexion, tout en y associant les autres députés intéressés, en constituant dès le 16 juin dernier, le jour même du dépôt du projet de loi, une commission spéciale en vertu de l'article 43 de la Constitution. Celle-ci a dès lors pu concentrer ses travaux sur l'examen du projet de loi présenté. A cet effet, ont été menées à l'initiative du rapporteur vingt-six auditions invitant l'ensemble des acteurs du système de santé à exprimer leur opinion sur le texte de ce projet et à formuler d'éventuelles propositions de modifications. De l'ensemble de ces travaux émergent trois conclusions majeures. La première - essentielle parce qu'elle concerne directement ceux pour lesquels le système de santé existe, les patients - est que le projet met au cœur de la réforme la promotion de la qualité de notre système de soins et la responsabilisation de ses acteurs, objet du titre I. La deuxième est que cet objectif passe - c'est l'objet du titre II - par une réforme profonde de la gouvernance de notre système de santé. Enfin, ces mesures de structures serviront à remédier pour l'essentiel aux déséquilibres financiers de la branche maladie, même si elles doivent être accompagnées de mesures strictement financières prévues au titre III, destinées à apurer le passif mais également à fonder une gestion plus saine de la branche maladie de la sécurité sociale.
I.- LE PROJET DE LOI VISE D'ABORD À PROMOUVOIR Se fondant sur le constat d'une qualité des soins insuffisante et sur une « irresponsabilisation » croissante des acteurs du système de santé, le projet de loi met en place des mécanismes visant à améliorer la qualité des soins et à responsabiliser davantage les usagers et les professionnels de santé. Cette lutte pour une qualité améliorée et une responsabilité renforcée ont des conséquences en termes financiers, conséquences qui seront examinées plus loin. Elle nécessitera du temps et beaucoup d'explications afin que les assurés et les professionnels de santé en saisissent tous les enjeux. Il est important de souligner que la plupart des mécanismes de maîtrise médicalisée et de responsabilisation des professionnels s'appliquent aux établissements de santé, hôpital public comme clinique privée. Il s'agit bien d'une réforme d'ensemble du système de soins. Ainsi, en matière de qualité des soins, il ne saurait y avoir des exigences différentes pour un médecin de ville et pour un médecin hospitalier. A. L'AUGMENTATION DE LA QUALITÉ ET UNE MEILLEURE ORGANISATION DES SOINS SONT LES OBJECTIF PREMIERS DU PROJET DE LOI Si le niveau des soins en France est généralement considéré comme bon, il reste très perfectible. Or, la qualité médiocre est synonyme non seulement de mauvaise prise en charge sanitaire des assurés mais aussi de gaspillages financiers. L'esprit de la réforme de l'assurance maladie a souvent été résumé par l'expression suivante : « Soigner mieux et dépenser mieux ». Cet objectif est décliné dans les mesures suivantes, qui mettent en place les conditions d'une régulation par la qualité. Trois grandes orientations du projet traduisent la volonté du gouvernement d'accroître la qualité des soins : le renforcement de la coordination et de la continuité des soins (1), la promotion des bonnes pratiques (2) et l'application de ces dispositifs aux établissements de santé (3). 1. La qualité accrue des soins passe par une coordination et une continuité renforcées Augmenter le niveau de qualité des soins est une œuvre de longue haleine dont les résultats seront perceptibles dans quelques années. Le but recherché est de changer les comportements des usagers comme des professionnels de santé, en promouvant à la fois la qualité et la continuité des soins. a) Une meilleure coordination des soins doit être assurée Tous les diagnostics convergent pour souligner une insuffisante coordination des soins, d'abord imputable à une coordination déficiente des professionnels de santé. Le cloisonnement entre les médecins libéraux (peu habitués au travail en groupe ou en réseaux), entre les différents professionnels de santé (avec les clivages spécialistes/généralistes et médecins/professions paramédicales), auquel s'ajoute l'étanchéité entre la médecine de ville et les établissements de santé, a été mis en évidence. Des dispositions du projet de loi, présentées plus loin, contribuent à remédier à ces insuffisances. La mauvaise coordination des soins est également causée par les comportements des assurés qui, parfois, ne veulent pas s'inscrire dans des réseaux ou filières de soins et font preuve d'un certain nomadisme médical. Il leur est également parfois impossible de faire face à la complexité de l'offre de soins. Il convient donc de mettre en place des mécanismes qui, d'une part, donneront aux patients et aux professionnels de santé les moyens de promouvoir la coordination des soins (dossier médical personnel, désignation du médecin traitant ...) et, d'autre part, inciteront les assurés à les utiliser. Le dossier médical personnel Le premier mécanisme devant remplir la mission de coordination accrue est le dossier médical personnel, dont la création prévue par l'article 2 du projet de loi devra être précédée par la possibilité donnée aux médecins de pouvoir consulter, grâce à la carte Vitale, les données issues des procédures de remboursement ou de prise en charge détenues par l'organisme dont relève le bénéficiaire de l'assurance maladie. Le dossier médical personnel a pour finalité première d'améliorer la qualité des soins donnés à l'assuré et d'éviter des actes redondants, source de gaspillages et de dégradation de la qualité des soins (retards, prescriptions inadaptées...). Il permettra le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hospitalisation. Il facilitera le travail en réseau. La généralisation du dossier médical personnel posera de nouvelles questions éthiques et déontologiques. Néanmoins, le rapporteur est convaincu, pour peu qu'il soit simple et généralisé d'emblée, s'enrichissant étape par étape, qu'il constituera un formidable outil de modernisation du système de soins français. Le médecin traitant Il apparaît que le comportement des assurés est marqué par un certain nomadisme médical. Ce phénomène se traduit notamment par la consultation en nombre excessif de médecins pour soigner un même problème de santé. Ce comportement, en partie facilité par la grande liberté dont jouissent les patients dans notre système, est aussi imputable à la mauvaise organisation du système de santé. Il en résulte une augmentation des dépenses des régimes de l'assurance maladie sans que soit assurée une prise en charge sanitaire satisfaisante des assurés. Il est donc essentiel de promouvoir les filières de soins, le travail en réseau et le respect de protocoles de soins. Cela contribuera à améliorer l'information de l'assuré, qui est parfois isolé et quelque peu désemparé devant la complexité de l'offre de soins. Le choix d'un médecin traitant permet de mieux coordonner les soins apportés au patient et donc d'améliorer son état de santé. Si ce choix est accompagné d'un dispositif encourageant l'assuré à respecter des filières de soins intégrant notamment les médecins généralistes et les médecins spécialistes, il sera en outre un moyen de réduire les effets négatifs du nomadisme médical. Le médecin traitant est un praticien qui dispose d'une vue d'ensemble du patient. Il connaît son histoire personnelle, voire familiale, et son environnement social et économique. Son approche n'est pas limitée à un organe en particulier. Son appréciation s'étend à l'état de santé global de son patient. Le patient pourra, sans lourdes formalités, changer de médecin traitant en en faisant part à la caisse primaire dont il relève. L'article 4 du projet de loi vise, d'une part, à permettre aux assurés sociaux de désigner un médecin traitant à leur organe gestionnaire d'assurance maladie et, d'autre part, à donner la possibilité de majorer le reste à charge des assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription du médecin traitant. b) La continuité des soins doit être garantie La continuité des soins sera en partie garantie par le dossier médical personnel, qui sera en quelque sorte la « mémoire » du patient et des professionnels de santé. En outre, l'article 3 du projet de loi renforce l'encadrement de la prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique et sévère, notamment des malades dont les dépenses sont prises en charge par l'assurance maladie au titre d'une affection de longue durée (ALD). L'article vise à impliquer davantage le patient dans sa démarche de soins et à améliorer la coordination et la continuité des soins entre les professionnels de santé. La Haute autorité de santé élaborera ou validera les outils d'une prise en charge de qualité et coordonnée des personnes ayant besoin de soins longs et coûteux. 2. Promouvoir la qualité impose d'impliquer davantage les professionnels de santé La réforme ne réussira pas sans les professionnels de santé. Leur engagement est une condition nécessaire au succès de l'entreprise, et le projet de loi est exigeant à leur égard. Ainsi, il leur demande, d'une part, d'approfondir leur démarche d'évaluation et de formation et, d'autre part, de s'engager dans le respect de bonnes pratiques et de référentiels de soins validés par la Haute autorité de santé. Alors que le projet de loi relatif à la politique de santé publique rénove profondément les conditions de la formation médicale continue en simplifiant son organisation et en rendant plus applicable le dispositif, le présent projet de loi souligne la nécessité pour les professionnels de santé de s'engager résolument dans l'évaluation des pratiques professionnelles. Ainsi, l'article 8 du présent projet vise à promouvoir l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles médicales. Il concerne tous les médecins conventionnés et les médecins hospitaliers. Jusqu'à une date récente, le rythme de l'évaluation des pratiques professionnelles médicales était bien trop lent. Cet article vise à accélérer le processus. En outre, l'article 9 permet d'informer les assurés sur la participation des médecins à ces dispositifs d'évaluation. b) Le respect de référentiels et de protocoles Inciter les professionnels de santé, et en particulier les médecins, à respecter des protocoles de soins et des référentiels est un des axes centraux de la maîtrise médicalisée. Les références médicales opposables (RMO) mises en place en 1996 n'ont certes pas connu une application satisfaisante. En effet, rédigées de manière complexe, elles consistent en des références négatives - du type : « Dans certaines conditions, il convient de ne pas... » - et elles s'inscrivent dans un contexte où les relations entre les médecins et les caisses étaient particulièrement tendues. En outre, leur application a été insuffisamment contrôlée. La validation scientifique apportée par la Haute autorité de santé devra être de nature à gagner la confiance des professionnels de santé et donc contribuer à l'application du nouveau dispositif. c) Le travail en filières et en réseaux En France, l'une des caractéristiques de l'exercice libéral des professionnels de santé est le relatif isolement dans lequel travaillent ces professionnels. Même si les cabinets de groupe se développent, il convient de remédier à ce cloisonnement qui concerne particulièrement les médecins et les professions paramédicales. Le projet de loi vise à contribuer à ce que les professionnels de santé travaillent plus en utilisant les formules du réseau et de la filière de soins. A ce titre, les dispositions de l'article 6 du projet de loi, qui mettent en place la possibilité de conclusion d'accords interprofessionnels entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales des professions concernées, sont particulièrement bienvenues. Elles permettront notamment à plusieurs professions de s'organiser autour de pathologies. 3. Les établissements de santé seront incités à améliorer la qualité de leurs soins Il est à souligner que la réforme concerne l'ensemble du système de santé, et à ce titre un grand nombre de ses dispositions s'appliquent aux patients hospitalisés ou consultant à l'hôpital mais aussi aux personnels des établissements, dont les médecins, qui devront également conduire, à titre d'exemple, les actions d'évaluation des pratiques professionnelles mentionnées à l'article 8 du projet. Le dossier médical personnel sera utilisé dans les établissements de santé. Les personnels des établissements seront tenus de le compléter. La coordination des soins passe aussi par un renforcement des liens entre la ville et l'hôpital au travers notamment d'un pilotage cohérent au niveau régional avec le rapprochement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), ce que propose l'article 37 du présent projet. B. LES PATIENTS DEVRONT CHANGER LEURS COMPORTEMENTS Le système français combine un haut degré de liberté pour le patient et les professionnels de santé avec un niveau élevé de socialisation des dépenses. La comparaison avec les systèmes étrangers montre qu'en France, la liberté du patient atteint un degré de liberté presque exceptionnel. Si cette large liberté est plébiscitée par nos concitoyens, elle comporte aussi des effets pervers, entraîne des gaspillages et ne conduit pas toujours à une prise en charge sanitaire optimale du patient. Le présent projet de loi comporte donc des dispositions visant à responsabiliser les patients et notamment à modifier leurs comportements grâce à des incitations d'ordre financier. Il s'agit d'inviter le patient à devenir acteur de sa santé. En matière de réforme de l'assurance maladie, le changement des comportements est indispensable. A cet égard, on peut observer des signes encourageants, dès lors que la mesure est bien expliquée et fait l'objet d'une communication adaptée. Les exemples récents des effets des campagnes visant la réduction de la consommation d'antibiotiques ou de la prescription de médicaments génériques constituent des signes encourageants. 1. Le partage de l'information médicale est favorisé L'article 2 du projet de loi, relatif au dossier médical personnel, permet de subordonner le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie à l'autorisation donnée par l'assuré au professionnel de santé d'accéder à son dossier et de le compléter. Il ne s'agit pas de contraindre de manière autoritaire le patient à autoriser l'accès à son dossier médical personnel. Il convient de lui conserver une liberté de choix ; d'ailleurs, à supposer qu'elle soit souhaitable, sa suppression serait sans doute jugée comme non conforme à la Constitution. En revanche, il est opportun de mettre en place les conditions autorisant l'union des caisses de l'assurance maladie à majorer, si elle souhaite, la participation de l'assuré. En effet, dans le cas où l'assuré refuse l'accès à son dossier, il rend plus difficile le diagnostic de sa maladie et complique le processus de soin. Il convient donc de l'encourager à accroître l'efficience globale du système de soins grâce à une coordination accrue. 2. L'encadrement des soins apportés aux patients atteints d'affections de longue durée est renforcé L'article 3 du projet vise à impliquer davantage le patient dans sa démarche de soins et à améliorer la coordination des soins entre les professionnels de santé. Il prévoit que le protocole de soins, « périodiquement révisable » et établi conjointement par le médecin-conseil et le médecin traitant, doit tenir compte des recommandations fixées par la Haute autorité de santé. La durée du protocole doit également être fixée « compte tenu des recommandations de la Haute autorité de santé ». Le protocole définit les actes et les prestations pour lesquels la participation de l'assuré peut être réduite ou supprimée. Afin de renforcer l'implication du patient, ce protocole établi par le médecin-conseil et le médecin traitant devra être signé par le patient ou son représentant légal. Cette proposition correspond bien à cette idée d'inviter le patient à être plus responsable dans la construction de son parcours de soins. 3. Le médecin traitant est au cœur de la coordination des soins L'article 4 du présent projet vise d'une part à permettre aux assurés sociaux de désigner un médecin traitant à leur organe gestionnaire d'assurance maladie. Il ne s'agit pas de contraindre de manière autoritaire l'assuré à passer par un médecin-pivot pour consulter un autre médecin - généralement un spécialiste. Le projet vise plutôt à modifier les comportements en mettant en place des mécanismes incitateurs. A cette fin, il donne à l'union nationale des caisses d'assurance maladie la possibilité de majorer le reste à charge des assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription du médecin traitant. Si un patient a des exigences particulières, en particulier s'il ne souhaite pas s'intégrer dans des filières de soins, il peut être légitime que la prise en charge de ses dépenses par les régimes de l'assurance maladie soit diminuée. Des exceptions sont prévues, notamment pour les malades s'inscrivant dans un protocole de soins ou pour les personnes hospitalisées. L'article 5 du présent projet complète le dispositif en permettant à la convention conclue entre les organisations représentatives de médecins et les caisses d'assurance maladie de déterminer les conditions dans lesquelles certains médecins spécialistes pourront augmenter leurs honoraires si le patient les consulte sans avoir consulté au préalable son médecin traitant. Il est probable qu'un médecin spécialiste directement consulté par un patient, sans que ce dernier n'ait été au préalable examiné par un médecin traitant, passera un temps supplémentaire avec ce patient. Dans cette perspective, il est donc légitime qu'il soit mieux rémunéré, ce que propose cet article 5. 4. L'information des assurés sur l'offre de soins est améliorée Compte tenu des nombreux mécanismes de responsabilisation des assurés aménagés par le projet, il est indispensable de prévoir que les services des caisses pourront mieux informer les assurés. Cela serait de nature à mieux orienter les assurés dans une offre de soins dont l'architecture est parfois complexe à comprendre et dont la qualité est difficile à évaluer. C'est à cet objectif que répond l'article 9 du projet de loi, qui propose que les services de conseil administratif et d'orientation des caisses peuvent également informer les assurés de la situation d'un professionnel de santé au regard des contrats individuels de bonne pratique, des contrats de santé publique, de sa participation à des actions de formation ou de coordination des soins. C. LA RESPONSABILISATION DE L'ENSEMBLE DES ACTEURS DOIT PERMETTRE DE MIEUX LUTTER CONTRE LES DÉPENSES INUTILES Parce que les ressources de l'assurance maladie ne sont pas illimitées, l'amélioration de la qualité des soins nécessite également de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour veiller à ce que chaque euro versé par la collectivité soit utilisé au mieux dans l'intérêt du patient, et a contrario qu'il ne le soit pas si l'état de santé de celui-ci ne le justifie pas. S'appuyant sur ce constat, le projet de loi vise à promouvoir un juste recours aux soins, fondé sur une responsabilisation accrue de l'ensemble des acteurs du système de santé, puisqu'elle seule peut permettre une évolution durable des comportements. 1. Les sanctions des comportements abusifs ou frauduleux doivent être renforcées a) La sécurisation de la carte Vitale Rien ne permet aujourd'hui de garantir que la personne qui présente la carte « Vitale » en vue de l'émission d'une feuille de soins électronique est bien son titulaire ou la personne légitimement mandatée pour le faire. La gestion du parc de cartes est par ailleurs loin d'être optimale, à en juger par l'existence de dix millions de cartes en surnombre selon le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les risques de fraude à l'assurance maladie 3. Certes, l'utilisation des cartes en surnombre est marginale, puisque moins de 250 000 d'entre elles ont été utilisées depuis 1998 sur six milliards de feuilles de soins reçues par les caisses d'assurance maladie, et elle ne constitue pas nécessairement un abus, mais parfois simplement une facilité d'usage au sein d'une famille. Il n'en demeure pas moins nécessaire de corriger les faiblesses présentées par la carte Vitale au regard des risques de fraude qu'elle présente, et ce d'autant plus qu'elle est aussi « le symbole de non-gestion » du système de soins français, comme l'a fait justement observer le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est pourquoi l'article 12 du projet de loi prévoit qu'il pourra désormais être demandé au bénéficiaire de soins, dans les établissements de santé, de prouver son identité par sa carte d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie. b) La mise en place d'un dispositif gradué de sanction des professionnels de santé et des usagers Le projet de loi permet également aux caisses d'assurance maladie de disposer des moyens adéquats pour répondre rapidement et surtout efficacement aux divers abus et violations qu'ils constatent. Le directeur de la caisse locale pourra ainsi prononcer une pénalité financière à l'encontre des professionnels de santé, des assurés ou des établissements de santé, dont les manquements à la réglementation en vigueur sont à l'origine d'une prise en charge indue par la sécurité sociale. Une commission constituée au sein du conseil de la caisse sera par ailleurs saisie pour avis afin de s'assurer du bien-fondé de cette décision. Ces dispositions permettront ainsi de remédier aux insuffisances du contrôle exercé par les caisses d'assurance maladie, qui sont particulièrement manifestes dans le cas des professionnels de santé. En effet, lorsqu'elles constatent des abus, les caisses n'ont en réalité le choix aujourd'hui qu'entre un « pistolet à eau » et l' « arme atomique » qu'est le déconventionnement du professionnel, qui ne devrait en principe être réservé qu'aux cas les plus graves. Au reste, la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie a pu observer que les représentants des médecins « se sont dans l'ensemble montrés ouverts à des procédures de sanction des comportements qui s'écarteraient des normes médicalement admises, à la condition que ces sanctions forment une palette de mesures graduées, qui n'existe pas aujourd'hui ». c) L'institution d'une procédure de récupération des prestations indues Dans le même sens, l'article 16 du projet de loi confie aux caisses d'assurance maladie la possibilité de récupérer des prestations indûment versées aux assurés sociaux, puisque cette procédure n'existe actuellement que pour les seuls professionnels de santé, dans le cas notamment de méconnaissance des règles de cotations et de tarification. Les sommes indues pourront ainsi être récupérées par des retenues sur les prestations futures de l'assuré, qui seront toutefois plafonnées s'il s'agit d'indemnités journalières, ou par un remboursement intégral de sa créance s'il le souhaite. 2. Des leviers efficaces sont mis en place pour améliorer la gestion des indemnités journalières Comme l'a regretté la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie, le contrôle médical n'a pas aujourd'hui « la place qui devrait être la sienne en tant qu'outil d'amélioration de l'efficience du système de soins », et c'est tout particulièrement le cas concernant les indemnités journalières (IJ), qui ont pourtant représenté près de six milliards d'euros de dépenses pour l'assurance maladie en 2003. Les dépenses liées à ces prestations ont en effet connu une accélération très nette au cours de ces dernières années (près de 9 % de croissance annuelle entre 1997 et 2002 en euros constants), en particulier pour les arrêts de travail de plus de trois mois, évolution que ne semblent pas pouvoir expliquer à eux seuls le vieillissement de la population ou encore l'évolution de la conjoncture économique. Il existe par ailleurs d'importantes disparités géographiques en termes de prescription, la « consommation » d'arrêts de travail étant par exemple de six jours par an en moyenne par actif occupé à Paris, contre près de dix-huit dans le Gard. Dès lors, ces éléments semblent étayer l'idée selon laquelle le comportement des assurés et des prescripteurs a constitué l'un des facteurs explicatifs de cette augmentation. C'est d'ailleurs l'une des principales conclusions de l'Inspection générale des affaires sociales, dans son rapport de novembre 2003 sur les indemnités journalières, qui fait état de l'existence « d'anomalies en matière de prescription d'indemnités journalières [IJ]. Aucune explication convaincante n'a pu par exemple rendre compte du fait que certains médecins prescrivent cinq fois plus d'IJ que les autres ». Or ce recours parfois abusif aux arrêts de travail n'a pu se développer que parce qu'il a été permis, pour ne pas dire encouragé, par la faiblesse et l'insuffisance des contrôles médicaux des caisses d'assurance maladie. Le contrôle des IJ occupe en effet une place encore marginale dans l'activité des médecins conseils de sorte que seuls 6,4 % des arrêts maladie ont été contrôlés en 2001, dont moins de 0,5 % des arrêts de courte durée, alors que ce sont précisément ceux qui sont le plus susceptibles de donner lieu à des « arrêts de confort ». Enfin, sur les arrêts de travail contrôlés par le service médical de la CNAMTS, 12 % présentaient des « anomalies ». a) Une action ciblée sur les plus gros prescripteurs d'arrêts de travail Afin de recentrer les indemnités journalières sur leur vocation première, c'est-à-dire garantir un salaire de remplacement au salarié dont l'état de santé lui interdit temporairement de poursuivre son activité professionnelle, il faut tout d'abord d'agir le plus en amont possible, c'est-à-dire au stade de la prescription. L'article 14 du projet de loi propose en conséquence de mieux repérer les plus gros prescripteurs d'arrêts de travail, et de les soumettre, le cas échéant, à une procédure d'accord préalable des caisses d'assurances maladie qui conditionne le versement des IJ ou la couverture des frais de transports. Le directeur de la caisse pourra également décider de suspendre la prise en charge des prestations prescrites par le médecin, à charge pour lui d'en informer son patient. b) Un contrôle plus efficace des assurés En aval, le texte prévoit également plusieurs dispositions visant à inciter les caisses à contrôler davantage les arrêts de travail répétitifs et de courte durée, pour lesquels les procédures doivent être simplifiées, et à mettre en place des sanctions réellement opérationnelles à l'égard des patients, à travers par exemple l'information de l'employeur de la suspension des IJ ou encore le remboursement des sommes indûment perçues. 3. Le bon usage des médicaments est vigoureusement encouragé a) La poursuite du développement des génériques Lutter contre les dépenses inutiles sans faire de concession sur la qualité des soins constitue le principe même des génériques et c'est précisément pourquoi leur promotion constitue un axe central de la politique du médicament engagée par le gouvernement. Elle a ainsi permis d'économiser plus de 300 millions d'euros en 2003. Malgré une réelle montée en puissance au cours des dernières années, les ventes de génériques en France sont encore loin des niveaux atteints en Allemagne ou aux Etats-Unis, où ils représentent plus de 40 % de parts de marché. Cet effort doit donc être poursuivi, à travers notamment le développement progressif des tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) ou encore une politique de baisse de prix plus adaptée au cycle de vie des produits, à l'exception cependant des médicaments innovants. Dans cet objectif, l'article 17 prévoit également d'étendre la définition des génériques à l'ensemble des dérivés chimiques d'un même principe actif afin également de transposer les dispositions prévues par l'article 10 de la directive n° 2004/27/CE du 31 mars 2004. b) La mise en place de conditionnements mieux adaptés Les conditionnements des médicaments, souvent présentés pour des traitements d'un mois, sont bien souvent inadaptés aux prescriptions des médecins. De surcroît, la délivrance de médicaments dans des quantités nettement supérieures à la prescription médicale est de nature à encourager des comportements nocifs de surconsommation et d'automédication. Or, « loin d'être anecdotique, cet exemple illustre parfaitement l'idée selon laquelle l'addition d'efforts modérés peut produire un effet tangible sur le solde de la branche maladie », comme l'a fort justement rappelé la mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie. C'est précisément pourquoi l'article 18 du projet de loi prévoit que les spécialités remboursables doivent être présentées sous des conditionnements appropriés aux traitements prescrits par le médecin, au regard des indications thérapeutiques justifiant la prise en charge par l'assurance maladie. c) L'amélioration de la qualité des pratiques et de l'information des praticiens Dans le même souci de maîtrise des dépenses et d'amélioration de la qualité des soins, il est essentiel d'améliorer l'information des professionnels de santé et des assurés sur le bon usage des médicaments, en raison notamment des risques liés à la polymédication ou à la iatrogénie, ce dont sera désormais chargée la Haute autorité de santé. A cette fin, le projet de loi prévoit également la conclusion d'une « charte de qualité des pratiques professionnelles » des visiteurs médicaux entre les entreprises du médicament et le comité économique des produits de santé, ce qui doit permettre de mettre à un terme à certaines dérives en la matière. Cette charte pourra ainsi prévoir la communication au médecin visité des indications prévues par l'autorisation de mise sur le marché (AMM), les avis de la commission de la transparence ou les interactions médicamenteuses, ce qui ne pourra que contribuer à accroître la qualité des soins dispensés aux malades. II.- UNE NOUVELLE GOUVERNANCE AU SERVICE D'UN SYSTÈME DE SANTÉ PLUS EFFICIENT Le chantier de la gouvernance est probablement l'un des plus difficiles de la réforme de l'assurance maladie : il est également l'un des plus importants. Les travaux de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie ont mis en relief les effets délétères de l'absence de pilotage du système et des impulsions contradictoires données par des acteurs éclatés, sans vision commune, repliés sur leur champ de compétence par nature limité, bref d'un « système devenu fou » selon l'expression de M. Philippe Douste-Blazy. Dès lors, si la recherche de la qualité constitue l'objectif central de la réforme, la réforme de sa gouvernance constitue à l'évidence l'une des pistes à privilégier dans la réalisation de cet objectif. Le projet de loi intègre pleinement cette préoccupation puisqu'il entend réformer la gestion actuelle du champ conventionnel, en principe assurée par l'assurance maladie mais qui, assumée par trop d'acteurs, ne l'est plus par personne (A). Il entend d'ailleurs confier aux institutions rénovées de l'assurance maladie une responsabilité accrue dans son champ d'action traditionnel (B) et en faire par l'octroi de nouvelles missions un acteur majeur de la mise en cohérence de l'ensemble du système de santé (C). A. UN MEILLEUR PILOTAGE DE L'ASSURANCE MALADIE 1. L'indispensable clarification des responsabilités des différents acteurs a) Des interactions préjudiciables Sans revenir en détail sur le diagnostic qu'appelle l'actuel défaut de gouvernance de l'assurance maladie, on ne saurait manquer de rappeler les traits les plus saillants de l'atrophie croissante du système mis en place en 1945. Si l'Etat n'a jamais cessé de jouer un rôle essentiel dans le système de santé, force est de constater qu'il est largement sorti de la place qui aurait dû être la sienne dans un sy |
