|
||
OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ RAPPORT sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales, par M. Alain VASSELLE, Sénateur
Cet office est composé de : MM. Nicolas About, président, Gilbert Barbier, Paul Blanc, Bernard Cazeau, Gérard Dériot, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jean-Pierre Godefroy, Dominique Leclerc, Alain Milon, Jean-François Picheral, Alain Vasselle, sénateurs. MM. Jean-Michel Dubernard, premier vice-président, Gérard Bapt, Jean Bardet, Marc Bernier, Mme Maryvonne Briot, MM. Paul-Henri Cugnenc, Claude Evin, Mmes Jacqueline Fraysse, Cécile Gallez, MM. Jean-Marie Le Guen, Jean-Luc Préel, Jean-Marie Rolland, députés.
SOMMAIRE Pages I. travaux de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (opeps) 5 avant-propos 5 A. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : LES CONSÉQUENCES DRAMATIQUES D'UNE INSUFFISANTE QUALITÉ DES SOINS 7 1. Un phénomène polymorphe aux causes multiples 7 2. Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société 9 a) Des conséquences sanitaires parfois tragiques 9 b) Un coût économique certain 10 c) Des demandes de réparation plus fréquentes 10 B. LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : UN EFFORT À POURSUIVRE 12 1. Les premiers succès de la politique de prévention 12 2. Des améliorations souhaitables 14 a) Renforcer la prévention dans les établissements de santé 14 b) Promouvoir la recherche et adapter le traitement des infections nosocomiales 15 c) Clarifier le dispositif juridique 16 réunions de l'office 17 A. COMPTE RENDU DE LA RÉUNION DU JEUDI 15 JUIN 2006 17 B. COMPTE RENDU DE LA RÉUNION DU MERCREDI 21 JUIN 2006 25 II. ETUDE et annexes 31 TRAVAUX DE L'OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION DES POLITIQUES DE SANTÉ (OPEPS) Mesdames, Messieurs, L'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Cette instance de réflexion commune aux deux assemblées a pour mission d'éclairer les décisions du Parlement en matière de santé publique et de contribuer au suivi des lois de financement de la sécurité sociale. Dans ce double objectif, il établit chaque année deux rapports thématiques, confiés respectivement à l'Assemblée nationale et au Sénat. Pour l'année 2005-2006, l'office a choisi de consacrer ses travaux au bon usage des psychotropes, étude confiée à Maryvonne Briot, députée,1 pour l'Assemblée nationale, et la politique de lutte contre les infections nosocomiales. C'est à Alain Vasselle, sénateur, qu'est revenue la conduite de cette seconde étude au nom du Sénat, dans la continuité du rapport précédemment établi sur l'hôpital2. Au cours de sa réunion du 2 novembre 2005, l'Opeps a confié le travail préparatoire d'investigation préalable à l'adoption du présent rapport au centre national d'expertise hospitalière (CNEH) avec la consigne de dresser un panorama de la qualité des soins dans les hôpitaux français à partir des données disponibles sur les infections nosocomiales, des outils de lutte mis en place et par comparaison avec les exemples étrangers, notamment européens. Ce travail de synthèse a été complété par une étude des conséquences sanitaires, économiques et judiciaires des infections nosocomiales et par une analyse, déléguée à l'Ipsos, de la perception de la qualité des soins à l'hôpital par la population et par les professionnels de santé. L'équipe pluridisciplinaire rassemblée par le CNEH pour mener cette étude a parfaitement répondu aux préoccupations de l'office. Le rapport remis et présenté le 15 juin 2006 est pertinent et riche d'enseignements. Il ouvre de nombreuses pistes de réflexion pour améliorer l'efficacité de la politique de lutte contre les infections nosocomiales. Il conviendra d'en tenir compte à l'occasion des prochains rendez-vous législatifs, pour proposer des mesures permettant de diminuer le taux de prévalence de ces infections, de mieux en connaître les causes et d'améliorer la prise en charge des patients concernés. Les origines des infections nosocomiales sont aussi variées que le sont leurs manifestations sanitaires. Les conséquences sont à la fois dommageables, et parfois dramatiques, du point de vue de l'état sanitaire du patient, et financièrement sensibles du point de vue du coût pour la société. On admet communément que, en France, 6 % à 7 % des hospitalisations sont compliquées par une infection nosocomiale plus ou moins grave, soit environ 750.000 cas sur les 15 millions d'hospitalisations annuelles. Les études épidémiologiques comparatives placent la France dans la moyenne européenne, estimée entre 6 et 9 %, pour les infections nosocomiales acquises en unité de soins intensifs et après intervention chirurgicale. Ces infections peuvent avoir différentes origines : - une bactérie endogène du patient : celui-ci s'infecte alors par ses propres micro-organismes à la faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité particulière. Ce sont, de loin, les infections les plus fréquentes. Elles sont imprévisibles et souvent graves lorsqu'elles surviennent sur le site opératoire ; - une bactérie exogène présente dans l'établissement de santé, chez le personnel soignant ou un autre patient : on parle alors d'infections croisées ; - un virus : les infections sont, dans ce cas, le plus souvent bénignes et surviennent hors de tout acte médical. Elles sont notamment observées dans les services de pédiatrie, où elles représentent près du quart des infections nosocomiales constatées. La plus grande partie des infections nosocomiales se traduisent par des infections urinaires (40 % des cas), puis des infections de la peau et des tissus mous (11 %, notamment dans les services de long séjour et en psychiatrie), des pneumopathies (10 %, le plus souvent en réanimation) et des infections respiratoires hautes (9 %). Par ailleurs, les infections du site opératoire représentent 10 % des infections nosocomiales et sont observées à la suite d'une opération dans 1,5 % des cas ; elles peuvent porter sur la cicatrice ou sur l'organe opéré. Enfin, les bactériémies (présence d'une bactérie dans le sang) surviennent dans 4 % des cas. Ces éléments chiffrés ne doivent toutefois pas conduire à surestimer la place des infections nosocomiales dans l'ensemble des accidents médicaux : elles ne constituent que de 22 % des événements graves liés aux soins, contre 37,5 % pour les autres suites d'une intervention chirurgicale et 27,5 % pour les accidents médicamenteux. · Des causes identifiées La survenance d'une infection nosocomiale est souvent liée à la pratique de soins invasifs. Ainsi, les infections urinaires sont treize fois plus fréquentes chez les patients sondés et deux fois plus fréquentes chez ceux qui ont un cathéter. Une intubation/trachéotomie renforce également sensiblement le risque de pneumopathie. Par ailleurs, les gestes chirurgicaux les plus invasifs sont les plus fréquemment à l'origine d'une infection ; c'est notamment le cas des actes de chirurgie orthopédique qui conduisent à la pose d'une prothèse. Enfin, le risque d'infection peut être lié au traitement lui-même lorsqu'il nécessite une transfusion, une nutrition parentérale, une ventilation artificielle ou la prise de certains médicaments, notamment d'immunosuppresseurs. En outre, la présence d'une immunodépression, un mauvais état général du patient (malnutrition, alcoolisme, tabagisme, maladie chronique pulmonaire), un âge avancé (l'âge moyen des patients infectés est de soixante-deux ans3) ou une pathologie menaçant le pronostic vital constituent des facteurs de risques majeurs. · Des facteurs aggravants La gravité des infections peut, par ailleurs, être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques qui sélectionnent des bactéries résistantes aux traitements. Or, la France détient, en Europe, le record du taux de résistance aux antibiotiques, soit 50 % pour la pénicilline et 28 % pour la méticilline utilisées respectivement contre le pneumocoque et le staphylocoque doré, qui constituent les principales bactéries à l'origine des infections nosocomiales. L'enquête Raisin précitée indique que 48 % des patients victimes d'une infection étaient soumis à un traitement antibiotique, 10 % étaient des patients traumatologiques, en particulier des grands brûlés, et 13 % immunodéprimés. Près de 80 % d'entre eux étaient, en outre, porteurs d'une sonde à demeure et plus de la moitié avait subi une intubation/trachéotomie. Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, on estime à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène. · Si la mesure précise du nombre de décès directement dus à une infection nosocomiale reste un exercice délicat - les patients entrent en effet souvent à l'hôpital avec une pathologie grave et dans un état de fragilité générale - plusieurs études récentes estiment que 6,6 % des décès qui interviennent chaque année à l'hôpital ou à la suite d'une hospitalisation surviendraient en présence d'une infection de ce type.4 Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'est détectée. L'apparition d'une infection multiplie ainsi le risque de décès par trois. Les infections nosocomiales les plus fréquemment responsables d'une issue fatale sont les pneumopathies, les bactériémies (mortelles dans 20 % à 30 % des cas), les chocs septiques, les infections digestives et les infections du site opératoire. Ainsi, les maladies infectieuses, dont les deux tiers sont le fait d'une infection nosocomiale, représentent la troisième pathologie responsable de décès après les maladies cardiovasculaires et le cancer. · Outre les décès, les infections nosocomiales sont la cause de séquelles souvent considérables à moyen et long termes, notamment au niveau fonctionnel. Les séquelles observées dépendent largement de la zone anatomique touchée par l'infection. Les infections abdominales, ostéo-articulaires, en particulier sur les prothèses, ou encore les infections suivant un acte de neurochirurgie sont susceptibles d'entraîner les conséquences sanitaires les plus graves (changement de prothèse, amputation, etc.). De fait, une infection en chirurgie orthopédique double les risques, pour le patient, d'être hospitalisé une seconde fois. Il est toutefois regrettable que, à la différence des décès dus aux infections nosocomiales, aucune étude n'ait encore été menée à grande échelle sur les séquelles qu'elles entraînent et sur les conséquences de ces séquelles en termes sanitaires et économique (prise en charge du handicap, arrêt de travail, indemnisation par la collectivité, etc.). Les infections nosocomiales entraînent un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation (quatre jours en moyenne), au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. On estime ainsi que la survenance d'une infection allonge le séjour en chirurgie orthopédique de près de deux semaines et augmente les coûts de prise en charge du patient de 300 %. Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation. Les estimations varient donc sensiblement en fonction du site anatomique de l'infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge mais aussi du service d'hospitalisation. En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros. Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à six fois plus que l'effort de prévention consenti par les établissements hospitaliers, qui s'établit à une centaine de millions d'euros. Ce rapide calcul montre combien le coût de la non-qualité est supérieur à celui de la prévention. · Un régime de responsabilité spécifique Le calcul du coût des infections nosocomiales doit également, et de plus en plus, prendre en compte celui de l'indemnisation du dommage. Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les victimes d'infections nosocomiales postérieures au 5 septembre 2001 bénéficient, en effet, d'un régime d'indemnisation plus favorable que celui applicable à la réparation des autres accidents médicaux. Ainsi, la responsabilité de l'établissement de santé est automatique, sauf à ce qu'il prouve lui-même que l'infection est due à une cause étrangère (patient ou tiers porteur d'un germe infectieux par exemple) et il revient à l'assureur de l'établissement de prendre en charge la réparation. Toutefois, face à la menace des assureurs d'une augmentation importante de leurs tarifs, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a complété ce dispositif et confié à la solidarité nationale, via l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), la prise en charge de l'ensemble des infections, que l'établissement en soit ou non responsable, qui ont entraîné le décès du patient ou un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) au moins égal à 25 %. L'Oniam peut cependant se retourner ensuite contre l'assureur de l'établissement, s'il estime que la faute est manifeste. En cas d'infection grave ouvrant droit à réparation au titre de la solidarité nationale, il est également possible, pour la victime, de demander un règlement à l'amiable du préjudice auprès d'une commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI). · Un système d'indemnisation favorable bien qu'encore perfectible Ce système pose toutefois deux difficultés : - il n'est pas applicable aux infections acquises en médecine de ville, pour lesquelles il revient au patient d'apporter la preuve de la faute du professionnel de santé ; - les infections graves survenues entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003 relèvent d'un régime juridique incertain. L'interrogation demeure en effet sur leur prise en charge, par les assureurs ou par la solidarité nationale, en l'absence de rétroactivité claire de la loi du 30 décembre 2002 et du fait de la jurisprudence contradictoire sur ce point. Il n'en demeure pas moins, malgré ces deux lacunes, que l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales a fait l'objet d'une attention particulière des pouvoirs publics. Le nombre croissant de dossiers indemnisés par l'Oniam - dix-neuf en 2004, quarante-huit en 2005 - en témoigne, même s'il ne représente encore qu'une part très faible du nombre de décès enregistrés. Il s'agit essentiellement de contentieux liés à un acte chirurgical, notamment en chirurgie orthopédique. Pour la part des réparations revenant aux assureurs, l'augmentation du nombre de victimes prises en charge est également réelle puisque les déclarations de dommages ont triplé entre 2002 et 2004. Les infections nosocomiales représentent désormais environ 17 % du coût des sinistres. Cette augmentation des coûts a conduit les assureurs à réformer leur politique de prime : plus élevées, elles sont aussi désormais souvent corrélées à l'effort entrepris par l'établissement de santé en matière de prévention. L'amélioration progressive de l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales et l'obligation d'informer le patient sur les causes et les circonstances du dommage ont permis de faire connaître au grand public le système de réparation mis en place en 2002. Ainsi, l'enquête menée par l'Ipsos à la demande de l'Opeps sur la perception des infections nosocomiales auprès des professionnels de santé et de la population dans son ensemble indique que plus de 60 % des personnes interrogées seraient aujourd'hui prêtes à réclamer la réparation du préjudice subi si elles étaient confrontées à cette situation. Dès 1988, les pouvoirs publics ont pris conscience des risques sanitaires liés aux infections contractées dans les établissements de santé et ont mis en place les premières structures de prévention. Près de vingt ans plus tard, la politique de lutte contre les infections nosocomiales affiche des résultats encourageants même si des améliorations sont encore attendues dans de nombreux domaines. Si les circulaires de 1973 et de 1975 avaient commencé à sensibiliser les établissements de santé à la gestion du risque infectieux, la politique de lutte contre les infections nosocomiales a été véritablement lancée avec le décret du 6 mai 1988 rendant obligatoires les comités de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) dans tous les établissements de santé publics ou participant au service public. Les Clin ont pour mission d'organiser la surveillance des infections dans l'établissement, de former les personnels et de proposer toute recommandation utile à la prévention. L'arrêté du 3 août 1992 a ensuite instauré le comité national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN) et les cinq centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (Cclin) chargés de la coordination des actions menées par les établissements qui ressortent de leur inter-région, du recueil épidémiologique de prévalence, de la réalisation d'études épidémiologiques et de la veille bibliographique et réglementaire. Depuis 1995, plusieurs circulaires ont ensuite précisé les actions engagées et la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme a étendu le dispositif aux cliniques privées. La surveillance épidémiologique a été améliorée dès 2001 par la mise en place du réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin), en lien avec l'institut de veille sanitaire (InVS). Cette politique a produit des résultats non négligeables en termes de prévalence des infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés. Ainsi, entre l'enquête de prévalence de 1996 et celle menée en 2001, ce taux a été ramené de 8,3 % à 7,2 % dans les centres hospitaliers universitaires et de 6,5 % à 5 % dans les centres hospitaliers. La prochaine enquête de prévalence est en cours ; il sera utile d'observer si cette tendance se confirme ou non. Sur la période récente, les pouvoirs publics ont souhaité renforcer et moderniser le dispositif de prévention par : - la mise en place d'un programme de lutte contre les infections pour la période 2005-2008, qui a pour objectifs de renforcer les structures à l'échelon local (équipes d'hygiène), régional, interrégional (coopération entre établissements) et national ; d'améliorer la qualité de la prise en charge du patient infecté ; d'actualiser et assurer l'appropriation des recommandations par les professionnels de santé ; de développer l'évaluation des pratiques professionnelles ; de renforcer la surveillance épidémiologique des infections mais aussi de mieux informer les usagers sur le risque infectieux ; - la publication progressive d'indicateurs de qualité pour chaque établissement de santé, dans un souci de transparence : un indicateur composite d'évaluation des activités de prévention a ainsi été rendu public par Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, en février 2006. Il sera suivi, dans les prochains mois, par la publication de quatre indicateurs supplémentaires : le taux d'infections du site opératoire par type d'acte opératoire, le volume annuel de produits hydro-alcooliques utilisés pour l'hygiène des mains, le taux de staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM) et le suivi de la consommation d'antibiotiques ; - l'amélioration de l'information du public grâce à la création de la mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (Idmin) au sein de la Haute Autorité de santé, qui dispose à cet effet d'un numéro vert et d'un site Internet. Désormais, la lutte contre les infections nosocomiales ne s'envisage plus comme une politique sectorielle mais s'inscrit dans un système de santé publique qui prend en compte l'ensemble des risques sanitaires. Près de vingt ans après la mise en place des premières mesures de lutte contre les infections nosocomiales, l'Opeps a considéré qu'il serait utile de disposer d'indicateurs permettant de mesurer la perception du risque d'infections nosocomiales (survenance, causes, possibilité d'indemnisation, etc.) à la fois par les professionnels de santé et par le grand public. Une enquête a été confiée en ce sens à l'institut de sondages Ipsos, qui a interrogé un échantillon représentatif d'environ cinq cents personnes ainsi que deux cents professionnels de santé. Il ressort de ce travail d'investigation que les risques d'infection constituent la source d'inquiétude première des Français dans le cadre d'une hospitalisation, avant les erreurs médicales. Cette crainte est, en revanche, sous-estimée par les professionnels de santé, qui considèrent que la peur de l'anesthésie serait leur premier facteur d'anxiété. La connaissance de l'existence des infections nosocomiales est désormais bien répandue : 83 % des personnes interrogées en ont entendu parler ; cette proportion est en particulier élevée chez les personnes de plus de trente-cinq ans et issues d'un milieu socioprofessionnel favorisé. L'information provient le plus fréquemment de la presse, écrite ou orale, mais aussi du bouche-à-oreille. Là encore, les professionnels de santé sous-évaluent la réalité puisqu'ils considèrent que moins de la moitié de la population connaît l'existence de ce risque. En revanche, le grand public ne s'estime pas correctement informé sur les causes et les conséquences des infections nosocomiales ; c'est notamment vrai dans les zones rurales et les foyers à faibles revenus. Tout aussi inquiétante est l'observation suivant laquelle seuls 50 % des professionnels interrogés admettent connaître le mécanisme de réparation issu de la loi du 4 mars 2002. Les résultats de cette enquête sont instructifs sur deux points : - le risque d'infection à l'hôpital est désormais connu par la grande majorité des Français, qui ont pris conscience des conséquences possibles d'une hospitalisation ; - l'information est en revanche encore trop partielle, s'agissant des facteurs de risque et des conséquences sanitaires. De la même manière, les professionnels de santé doivent être sensibilisés au mécanisme d'indemnisation, notamment pour être en mesure d'informer correctement leurs patients de son existence. En conséquence, l'effort en matière de lutte contre les infections nosocomiales devra, dans les années à venir, mettre l'accent sur l'information des professionnels de santé, comme de la population dans son ensemble. Outre le renforcement de l'information, et à la lumière de l'étude menée par le CNEH, la politique de lutte contre les infections nosocomiales doit aujourd'hui, pour poursuivre la diminution de leur taux de prévalence dans les hôpitaux français, orienter son action dans trois directions. La première cause d'infection exogène au patient réside, on l'a vu, dans une hygiène imparfaite des locaux de l'établissement, des soins et/ou du personnel de santé. C'est pourquoi la politique de lutte contre les infections nosocomiales a, dès son implantation, mis l'accent sur l'amélioration et le respect des normes d'hygiène dans les établissements de santé. Si les progrès sont visibles, la situation, très variable qui plus est d'un établissement à l'autre, est encore loin de garantir une absolue qualité des soins. La première recommandation concerne, en conséquence, la poursuite de la politique d'hygiène et de prévention. Pour ce faire, il convient d'accroître les efforts dans trois directions : - une meilleure reconnaissance des métiers de l'hygiène dans les établissements de santé et ce, par deux moyens : la création d'un statut de l'infirmière hygiéniste afin de lui conférer une visibilité plus grande dans chaque service et l'harmonisation de la formation et de la répartition des médecins hygiénistes afin de rendre la filière plus attractive ; - une application plus stricte des mesures de prévention par les professionnels de santé, comme la désinfection systématique des mains ou l'interdiction du port de bijoux, ainsi que, plus largement, le respect des bonnes pratiques pour ce qui concerne les soins, en particulier ceux liés à un dispositif invasif ; - enfin, le développement des examens de dépistage de la présence de bactéries endogènes chez le patient - notamment des dépistages nasaux du SARM - avant une opération à risque. Au-delà des mesures prises par les établissements de santé, la prévention des infections nosocomiales passe également par la promotion, dans l'ensemble du système de santé mais aussi auprès du grand public, des pratiques de bon usage des antibiotiques nécessaires à la limitation de l'évolution constatée des bactéries multirésistantes (prescription d'antibiotiques seulement lorsque la certitude d'un processus infectieux est acquise, utilisation des antibiotiques en rotation pour éviter l'accoutumance, campagnes d'information sur les risques de l'automédication, etc.). Si le renforcement des mesures d'hygiène devrait permettre une diminution du taux de prévalence des infections nosocomiales, leur disparition totale est, de l'avis de l'ensemble des spécialistes, un objectif impossible à atteindre. La politique de lutte contre les infections nosocomiales doit, de ce fait, s'attacher également à la recherche des meilleurs traitements pour les patients qui en sont atteints. Il s'agit notamment d'accélérer la mise en place des unités spécialisées dans la prise en charge des infections ostéo-articulaires prévues par le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008. L'objectif est d'éviter les complications graves liées à un traitement inadapté. Le développement de ces centres de référence nécessite la formation d'équipes de soignants spécialisées en infectiologie et en chirurgie, en nombre insuffisant aujourd'hui. Par ailleurs, afin d'adapter au mieux les mesures de prévention et les traitements, il convient de développer la recherche sur l'origine des infections nosocomiales, en particulier sur les raisons pour lesquelles les bactéries exogènes parviennent dans la plaie opératoire et les relations entre la présence de bactéries endogènes avant l'opération et la survenance d'une infection postopératoire. Enfin, les connaissances sont largement insuffisantes pour ce qui concerne les séquelles des infections et le suivi des patients susceptibles de développer une infection. A cet effet, il serait utile de constituer un registre des patients porteurs de prothèses orthopédiques, permettant aux professionnels de santé de les orienter rapidement, en cas d'alerte, vers un dispositif adapté. S'il est encore trop tôt pour juger de l'efficacité du dispositif de réparation mis en place par les lois du 4 mars et du 30 décembre 2002, pour lequel l'augmentation régulière du nombre de dossiers traités par l'Oniam, encore très inférieur à celui des patients potentiellement concernés, constitue un encouragement, il convient de remédier rapidement à une difficulté clairement identifiée : celle de la rétroactivité ou non de la loi du 30 décembre 2002. A cet égard, il revient au Parlement se prononcer sans tarder sur le dispositif juridique qui doit être appliqué à l'indemnisation des infections survenues entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003, en le mettant en concordance avec le régime issu de la loi du 4 mars 2002 ou en affirmant la spécificité du système applicable sur cette période. * * * Les infections nosocomiales constituent encore aujourd'hui, malgré la politique de lutte mise en place depuis près de vingt ans, un risque majeur pour le patient accueilli dans un établissement de santé. Afin de poursuivre la diminution du taux de prévalence des infections nosocomiales, l'accent doit être mis, auprès des professionnels de santé, sur l'absolue nécessité de respecter les mesures de prévention pour assurer la qualité des soins. Reconnaissant toutefois que certaines de ces infections ne sont pas évitables, la politique de santé publique doit également, dans ce domaine, orienter ses efforts sur la recherche des causes et sur les traitements adaptés aux pathologies infectieuses afin, en améliorant les connaissances sur ce phénomène, de mieux en maîtriser l'apparition et les conséquences. Réuni le jeudi 15 juin 2006, sous la présidence de M. Nicolas About, président, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a procédé à la présentation de l'étude consacrée à la politique de lutte contre les infections nosocomiales. Rappelant que le Sénat a confié l'étude préparatoire de son rapport sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales au centre national d'expertise hospitalière (CNEH), M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a précisé que, conformément au cahier des charges, elle devait comprendre un panorama de la qualité des soins dans les hôpitaux français à partir des données disponibles sur les infections nosocomiales, la présentation des outils de lutte mis en place et leur comparaison avec les exemples étrangers, notamment européens, l'étude des conséquences sanitaires, économiques et judiciaires des infections nosocomiales, et une analyse de la perception de la qualité des soins à l'hôpital par la population et les professionnels de santé, établie sous la forme d'un sondage d'opinion. Des réunions ont été organisées à trois reprises avec l'équipe du CNEH au cours des huit mois de l'étude pour prendre acte de l'avancée des travaux. Elles ont été le lieu de débats fructueux sur les difficultés posées par les infections nosocomiales en matière de qualité des soins à l'hôpital et sur les moyens les plus efficaces pour limiter leur apparition. Il a considéré que l'étude remise par le CNEH comprend une synthèse très complète du sujet retenu et plusieurs propositions concrètes et opportunes d'amélioration de la politique de lutte contre les infections nosocomiales, qu'il a souhaité voir reprises lors de prochains travaux parlementaires. M. Roland Cash, expert du CNEH, a indiqué que la politique de lutte contre les infections nosocomiales a, pour la première fois, été mise en œuvre en France il y a une trentaine d'années. Ses structures ont été progressivement organisées et ont été accompagnées d'un développement des moyens de surveillance épidémiologique. Elle s'appuie sur deux fondements législatifs majeurs : la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire et celle du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Plus récemment, un programme de lutte contre les infections nosocomiales, piloté par le ministère de la santé et un groupe d'experts, a été mis en place pour la période 2003-2008 et des tableaux de bord comparatifs des établissements de santé ont été publiés. La méthodologie appliquée par le CNEH a consisté en plusieurs entretiens auprès des institutions, des représentants des établissements de santé, des assureurs et des experts, en une analyse bibliographique poussée de la littérature française, européenne et internationale sur le sujet des infections nosocomiales et en une enquête sur place dans trois sites hospitaliers, comportant l'analyse de dossiers de patients particulièrement caractéristiques. Ce travail d'investigation a été complété par une enquête menée par l'Ipsos auprès de professionnels de santé et du grand public. Selon l'enquête de prévalence menée en 2001, 6,9 % des patients sont infectés lors d'une hospitalisation : il s'agit, dans 40 % des cas, d'infections urinaires, d'infections du site opératoire dans 10 % des cas et de pneumopathies dans 10 % des cas. Ce taux est orienté à la baisse par rapport à l'enquête de 1996. Au total, les infections liées à un soin représentent 22 % des accidents médicaux. Ainsi, 1,5 % des infections chirurgicales ont été suivies d'une infection (cette proportion s'établit à 0,62 % pour les patients dits « à risque faible ») et 14,9 % des patients en réanimation ont été touchés, essentiellement en développant une pneumopathie. Plusieurs facteurs favorisent la survenance des infections nosocomiales : l'âge élevé du patient, la fragilité de son état de santé, mais aussi la présence d'interventions invasives, de traumatismes ou encore de brûlures. En outre, la résistance élevée des germes aux antibiotiques rend leur traitement délicat, même si le taux de résistance évolue favorablement : la proportion de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a ainsi augmenté dans les pays d'Europe, sauf en France où il a diminué (28 % en 2004, contre 33 % en 2002). On estime toutefois qu'un tiers de ces infections pourrait être évité grâce à des mesures de prévention. Pour les infections nosocomiales acquises en unité de soins intensifs (pneumonie, bactériémie, infection urinaire) et après une intervention chirurgicale, la France se situe dans la moyenne européenne du taux d'infections nosocomiales et même dans la fourchette basse pour certaines interventions, comme celles sur le colon, les cholécystectomies ou les arthroplasties de la hanche. M. Roland Cash, expert du CNEH, a ensuite procédé à une évaluation de la mortalité liée aux infections nosocomiales, dont on estime qu'elles multiplient par trois le risque de décès. Globalement, le taux de décès imputable d'une façon certaine aux infections nosocomiales serait de 6,6 % des décès totaux en établissement hospitalier de court séjour. Parmi ces décès imputables à une infection, aucune autre cause de décès à court terme n'était présente pour 2,8 % d'entre eux. Si on restreint l'analyse aux décès imputables à la seule infection chez des patients dont le pronostic vital n'était pas engagé à court terme, le taux est de l'ordre de 1,2 %. Ainsi, on peut estimer le nombre de décès annuels dus aux infections nosocomiales en secteur hospitalier à environ 9.000, dont 4.200 chez des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme, dont la moitié sans autre cause de décès apparente. Si on applique à ce résultat un taux d'évitabilité de 30 %, il y aurait donc de l'ordre de 1.250 décès directement imputables à une infection, évitables chaque année. Les surcoûts attribuables aux infections nosocomiales ont fait l'objet d'évaluations à de nombreuses reprises dans la littérature médicale, mais avec des champs d'investigation et des méthodes variables. Ils varient de 500 euros pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation, et suivant le type d'infection, le germe en cause, le site de l'infection, l'unité d'hospitalisation, les facteurs de risque propres au patient et la pathologie pour laquelle il est pris en charge. Ils résultent essentiellement de l'allongement des durées de séjour. Compte tenu du nombre d'infections constatées et de leur coût moyen, on estime le surcoût total des infections nosocomiales en France entre 0,73 et 1,8 milliard d'euros. De fait, une diminution de 10 % du taux d'infection conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros. Or, on peut chiffrer l'effort de prévention réalisé par les établissements de santé à environ 100 millions d'euros. Ces mesures de prévention présentent donc un rapport coût-bénéfice favorable. M. Roland Cash, expert du CNEH, a enfin abordé les effets pervers engendrés par la publication de tableaux de bord des infections nosocomiales dans les établissements de santé. La diffusion publique de données de résultats de soins poursuit deux objectifs : la transparence vis-à-vis des usagers et l'incitation des établissements à s'améliorer, pour conserver leur réputation. Or, en pratique, ces démarches ne produisent pas d'effets favorables évidents dans les pays occidentaux. Elles présentent, en revanche, le risque de pervertir la qualité des données si les établissements se trouvent pénalisés par un mauvais classement. Pour pallier cet inconvénient, les Etats-Unis ont mis en place des structures neutres indépendantes, qui collectent les données d'accidents médicaux par établissement de manière anonyme, dans un esprit d'amélioration de la qualité de soins. En matière d'infections nosocomiales, la France a, pour sa part, engagé une politique de publication d'indicateurs, les établissements étant répartis en catégories homogènes pour produire des comparaisons valides. Cinq indicateurs ont été retenus : un indicateur de moyens, l'Icalin, publié au début de l'année 2006, la consommation de produits hydro-alcooliques de désinfection, le taux de staphylocoques dorés résistant à la méticilline, le taux d'infections du site opératoire et la consommation d'antibiotiques, ce dernier indicateur devant devenir un indicateur composite du bon usage des antibiotiques. M. Nicolas About, sénateur, président, a demandé si un indicateur relatif à la durée de l'hospitalisation en fonction de la pathologie ne serait pas plus pertinent. M. Roland Cash, expert du CNEH, en est convenu, mais a précisé qu'un tel indicateur n'a pas été retenu à ce jour par le Gouvernement. Mme Marion Stéphan, directrice adjointe du département santé de l'Ipsos, a ensuite présenté les conclusions de l'enquête menée par l'institut de sondage sur la perception des infections nosocomiales par le grand public et les professionnels de santé. Ce sondage a été mené courant janvier par téléphone auprès d'un échantillon de 502 personnes de plus de quinze ans, représentatif de la population française, et de 200 professionnels de santé (médecins généralistes, médecins hospitaliers, infirmiers hospitaliers). Les résultats obtenus font apparaître des différences majeures entre l'appréciation de la population dans son ensemble et celle des professionnels de santé. Plus encore, on note des écarts importants en fonction de la tranche d'âge et du niveau d'études de la personne interrogée, mais aussi de la spécialité médicale du professionnel. Ainsi, le risque d'infection constitue, pour le grand public, une source d'inquiétude majeure lors d'une hospitalisation, loin devant l'erreur médicale. Les infections nosocomiales sont relativement bien connues, notamment par les individus de plus de trente-cinq ans et par ceux dont le niveau d'études est élevé. Toutefois, il existe toujours un déficit d'information dans les zones rurales, dans les foyers à faibles revenus et auprès des individus dont le niveau d'études est inférieur à bac + 2. En revanche, les professionnels de santé sous-estiment l'inquiétude et le niveau de connaissance des Français en la matière, alors qu'ils se considèrent eux-mêmes comme très bien informés, notamment les médecins et les infirmiers hospitaliers. Ils connaissent toutefois encore mal, pour près de la moitié d'entre eux, le mécanisme de réparation des infections nosocomiales introduit par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Enfin, il apparaît que plus de 60 % des personnes interrogées seraient prêtes à recourir à la justice pour être dédommagées si elles étaient touchées par une infection. Parallèlement, un pourcentage identique des professionnels de santé craint de voir sa responsabilité engagée devant le juge. Puis Mme Claudine Esper, expert du CNEH, a présenté l'analyse du dispositif juridique relatif aux infections nosocomiales mis en place par la loi du 4 mars 2002 pour réparer les préjudices subis par les patients pour les accidents survenus après le 5 septembre 2001. Dans le cadre du droit commun des accidents médicaux, la faute doit être prouvée par la victime, la solidarité nationale ne joue qu'en l'absence de faute et à certaines conditions (notamment la gravité du dommage). Enfin, une procédure de règlement amiable peut être utilisée au-delà d'un seuil de dommage. La réparation des préjudices liés aux infections nosocomiales comporte, pour sa part, plusieurs particularités : la responsabilité de l'établissement de santé est automatique, sauf s'il fait la preuve de la cause étrangère (la victime doit en revanche toujours prouver la faute dans le cadre de la médecine de ville) ; en l'absence de faute, la solidarité nationale s'applique dans les mêmes conditions qu'en droit commun. La loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a par la suite prévu que, lorsque le préjudice subi entraîne une incapacité supérieure à 25 % ou le décès du patient, l'Oniam prend en charge systématiquement la réparation. Le système de réparation est donc complexe et diffère selon le mode de soins (hôpital ou médecine de ville). A ce socle législatif s'ajoutent des règles spécifiques relatives à l'information : information obligatoire du patient par l'établissement de santé pour tout dommage subi, signalement des infections, par les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI) et l'Oniam, aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH). L'étude sur les conséquences juridiques des infections nosocomiales a été menée à partir des données fournies par l'Oniam, les assureurs des professionnels de santé (Sham et MACSF), l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), qui est son propre assureur, et par trois professionnels de santé. Il apparaît, à cet égard, difficile d'obtenir des chiffres précis identifiant les infections nosocomiales dans les réclamations et les procédures. Il ressort de cette analyse que l'Oniam a traité dix-neuf dossiers relatifs à une infection nosocomiale en 2004 et quarante-huit en 2005 au titre de préjudices très lourds, ce qui semble très peu au regard des 4.000 décès imputables chaque année à ce phénomène. Les données fournies par ailleurs par les assureurs et l'AP-HP indiquent que la chirurgie orthopédique est particulièrement concernée, que les infections nosocomiales représentent 17 % du coût des sinistres déclarés par les établissements de santé, que les déclarations relatives à ces infections ont presque triplé entre 2002 et 2004 et qu'une liaison tend à s'établir entre la politique de prime adoptée par les assureurs et les mesures de prévention mises en œuvre. Mme Claudine Esper, expert du CNEH, a ensuite proposé plusieurs voies de réflexion et de recommandations pour la partie de l'étude relative au dispositif juridique. Elle a estimé qu'une réflexion doit être menée sur le régime préférentiel dont bénéficient actuellement les usagers victimes d'une infection en milieu hospitalier par rapport aux autres victimes d'un accident médical. Selon la volonté politique, ce régime pourrait être étendu ou, au contraire, allégé. Elle a toutefois jugé prématuré de modifier des textes dont l'application est encore balbutiante, mais a mis l'accent sur le besoin de disposer de données précises et fiables sur le coût des accidents médicaux, l'importance de l'information des patients et des familles, la nécessité d'approfondir les connaissances sur les infections nosocomiales en médecine de ville et de clarifier la rétroactivité de la loi du 30 décembre 2002, dont on ne sait si elle s'applique aux accidents survenus entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003. Elle a enfin souhaité que l'incitation à la gestion du risque soit renforcée par une politique d'assurance cohérente, qui prenne en compte les efforts de prévention réalisés par les établissements de santé. M. Nicolas About, sénateur, président, a demandé si la clarification de la rétroactivité de la loi du 30 décembre 2002 nécessite une modification législative ou si elle peut être tranchée par la Cour de cassation. Mme Claudine Esper, expert du CNEH, a indiqué qu'un texte législatif serait approprié au problème posé. M. Jean Carlet, expert du CNEH, a ensuite exposé les recommandations proposées par le rapport. Elles concernent en premier lieu le renforcement des politiques de bon usage des antibiotiques en l'inscrivant dans les programmes de formation médicale continue des médecins de ville, en donnant un support réglementaire à la commission antibiotiques et en mettant en place des équipes opérationnelles sur l'antibiothérapie dans les établissements de santé. Il s'agit, en second lieu, d'améliorer l'application des recommandations en matière d'hygiène et des mesures de prévention, en développant les audits de pratiques et les revues de morbi-mortalité dans les établissements, en créant un statut d'infirmière hygiéniste et en revalorisant la fonction et le rôle des médecins hygiénistes. Il convient également de mettre en place des unités de référence pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires et, afin de mieux connaître les séquelles des infections, de constituer un registre des patients porteurs de prothèses orthopédiques ainsi que, plus largement, de promouvoir la recherche en matière d'infections nosocomiales, notamment dans quatre domaines mal connus : la physiopathologie des infections du site opératoire et leur prévention, l'évitabilité réelle des infections nosocomiales, le comportement des professionnels de santé et la survenance d'infections dans les établissements d'hébergement des personnes âgées. Enfin, il a proposé de faire évoluer la politique de publication d'indicateurs de qualité, avec une distinction des tableaux de bord « grand public » et des tableaux de bord opérationnels pour les établissements dans le cadre de leur politique interne d'amélioration continue de la qualité et une réflexion sur d'autres indicateurs, comme la vaccination anti-grippale du personnel. M. Nicolas About, sénateur, président, a salué la qualité de l'étude présentée et a souhaité que ses recommandations puissent être reprises dans le cadre des prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale. M. Jean-Michel Dubernard, député, vice-président, s'est déclaré favorablement impressionné par le rapport du CNEH, notamment pour la partie qui concerne l'enquête de l'Ipsos. Il a estimé à cet égard que la méthode de sondage utilisée doit être validée pour que les résultats puissent être considérés comme significatifs. Rappelant que l'objectif de l'Opeps est d'éclairer le Parlement au moment des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il a souhaité que M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, tire de cette étude les éléments qui pourront être repris dans ce cadre à l'automne. Concernant les infections urinaires, qui représentent jusqu'à 40 % des infections nosocomiales, il a estimé, si elles sont simples à prévenir, qu'elles sont difficiles à traiter et qu'il faut donc développer les mesures de prévention. Il a enfin abordé la question du lien entre l'architecture hospitalière, notamment au niveau de l'organisation du bloc opératoire, et l'apparition plus ou moins fréquente d'infections nosocomiales. Il a indiqué, à cet égard, que la durée de vie d'un hôpital est inférieure à trente ans aux Etats-Unis alors qu'elle peut, en France, dépasser plusieurs centaines d'années. Il a regretté le faible nombre d'architectes hospitaliers spécialisés dans notre pays et a cité l'exemple des flux laminaires, mis au point il y a trente ans, qui ont permis une nette diminution des infections en chirurgie orthopédique. M. Nicolas About, sénateur, président, a considéré que les médecins libéraux ne pourraient supporter, en termes d'assurance, un système d'indemnisation de la victime sans faute, identique à celui applicable aux établissements de santé. Il s'est également interrogé sur les outils mis en œuvre pour permettre le suivi des indicateurs et le contrôle des données dans les hôpitaux. M. Gilbert Barbier, sénateur, a estimé que la formation initiale des médecins doit être renforcée en matière d'hygiène et de prescription d'antibiotiques. Il s'est interrogé sur la réalité de l'accusation portée sur les chirurgiens orthopédiques, alors que les infections nosocomiales sont souvent d'origine endogène. M. Paul Blanc, sénateur, a demandé pour quelles raisons la France est le seul pays d'Europe où la résistance du staphylocoque doré à la méticilline a diminué ces dernières années. M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a précisé que les recommandations du CNEH mettent également l'accent sur la formation initiale des médecins. Il a souhaité qu'un système d'incitation financière s'applique aux établissements de santé les plus performants en matière de prévention des infections nosocomiales. M. Nicolas About, sénateur, président, s'est interrogé sur la validité de la comparaison entre le coût de la prévention et celui des infections nosocomiales et sur la réalité des mesures d'économies engendrées par la prévention. M. Roland Cash, expert du CNEH, a rappelé que l'enjeu des politiques de lutte contre les infections nosocomiales est la diminution du taux de prévalence de celles-ci. On estime à l'heure actuelle qu'une diminution de 10 % rend les mesures de prévention économiquement efficaces. Il a indiqué que le Gouvernement a récemment mis à la disposition des établissements de santé une déclaration standard de leurs données concernant les infections nosocomiales. Les ARH sont également mobilisées pour contrôler le contenu de ces déclarations. M. Jean Carlet, expert du CNEH, a reconnu que l'architecture hospitalière constitue un facteur important de prévention des infections, mais a estimé qu'il ne doit pas devenir un prétexte qui excuserait les comportements des professionnels de santé. Il a souligné que, pour connaître plus finement les origines des infections nosocomiales, il convient de développer la recherche en physiopathologie. On estime, à cet égard, que de nombreuses infections interviennent après l'opération et ne mettent pas en jeu l'équipe chirurgicale. M. Pascal Astagneau, membre du conseil d'experts de l'Opeps, a considéré que le taux d'infections nosocomiales constitue un indicateur délicat de jugement de la qualité d'un hôpital. Il peut en effet être dangereux de le considérer isolément sans prendre en compte la prise en charge de la douleur, la satisfaction des patients ou l'organisation de la filière de soins. Réuni le mercredi 21 juin 2006, sous la présidence de M. Nicolas About, président, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a procédé à l'examen du rapport de M. Alain Vasselle, sénateur, sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales. M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a indiqué que, dans 6 % à 7 % des cas d'hospitalisation, en France, le malade développe une infection nosocomiale plus ou moins grave, soit 750.000 cas déplorés chaque année, avec des conséquences parfois dramatiques. Ces infections peuvent provenir d'une bactérie endogène du patient : elles sont alors imprévisibles et souvent graves lorsqu'elles surviennent dans la zone anatomique opérée ; elles peuvent être aussi causées par une bactérie exogène présente dans l'établissement de santé, chez le personnel soignant, un autre patient ou un visiteur ; elles peuvent enfin, ce qui est alors souvent bénin, résulter d'un virus. Les infections nosocomiales se traduisent le plus souvent par des infections urinaires (40 % des cas), des infections de la peau et des tissus (11 % des cas, notamment dans les services de long séjour et en psychiatrie), des pneumopathies (10 % des cas, souvent en réanimation) et des infections respiratoires hautes (9 %). Par ailleurs, les infections de l'organe opéré ou de la cicatrice et les bactériémies représentent respectivement 10 % et 4 % des infections nosocomiales. La part des infections nosocomiales dans l'ensemble des accidents médicaux ne doit toutefois pas être surestimée dans la mesure où, si elles constituent 22 % des événements graves liés aux soins, les accidents médicamenteux, par exemple, en causent 27,5 %. La survenance d'une infection nosocomiale est souvent liée à la pratique de soins invasifs, par exemple la pose d'une sonde ou d'un cathéter, à la réalisation d'un acte chirurgical, comme la pose d'une prothèse, et parfois au traitement lui-même, notamment lorsqu'il nécessite une transfusion ou une ventilation artificielle. Enfin, une immuno-dépression, un mauvais état général du patient, un âge avancé ou une pathologie menaçant le pronostic vital constituent des facteurs de risques majeurs. La gravité de l'infection peut, par ailleurs, être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques qui sélectionnent des bactéries résistantes aux traitements. Or, la France détient, en Europe, le record du taux de résistance aux antibiotiques, notamment ceux utilisés pour combattre les principales bactéries à l'origine des infections nosocomiales. M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a fait valoir que, du fait de leur origine endogène fréquente, il semble que 70 % des infections nosocomiales ne pourraient être évitées, même en faisant preuve d'une meilleure prévention. Rappelant que la mesure précise du nombre de décès directement dus à une infection nosocomiale constitue un exercice délicat, dans la mesure où les patients entrent souvent à l'hôpital avec une pathologie grave et dans un état de fragilité générale, il a indiqué qu'environ 6,6 % des 136.000 décès qui interviennent chaque année à l'hôpital ou après une hospitalisation surviennent en présence d'une infection de ce type. Elle serait donc en cause pour environ 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'a été identifiée. Les infections nosocomiales sont également la cause de séquelles souvent considérables à moyen et long termes, notamment au niveau fonctionnel ; leur gravité dépend largement de la zone anatomique touchée par l'infection. Les infections abdominales, ostéo-articulaires, en particulier sur les prothèses, ou encore les infections suivant un acte de neurochirurgie sont susceptibles d'entraîner les conséquences sanitaires les plus dramatiques. Il a regretté, à cet égard, qu'aucune étude globale n'ait encore été menée sur les séquelles dues à une infection et sur leurs conséquences en termes sanitaires et économiques. Puis M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a indiqué que les infections nosocomiales entraînent également un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation, qui atteint quatre jours en moyenne, au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. La survenance d'une infection prolonge ainsi le séjour en chirurgie orthopédique de près de deux semaines et augmente les coûts de prise en charge de 300 %. Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation. En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros. Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à six fois plus que l'effort de prévention, qui s'établit à 100 millions d'euros, consenti par les établissements hospitaliers. Le calcul du coût des infections nosocomiales doit également prendre en compte celui de l'indemnisation du dommage. Depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les victimes d'infections nosocomiales postérieures au 5 septembre 2001 bénéficient d'un régime d'indemnisation plus favorable que celui applicable à la réparation des autres accidents médicaux. Ainsi, la responsabilité de l'établissement de santé est automatique, sauf à ce qu'il prouve lui-même que l'infection est due à une cause étrangère, et il revient à son assureur de prendre en charge la réparation. La loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a complété ce dispositif en confiant à la solidarité nationale, via l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), la prise en charge de l'ensemble des infections, que l'établissement en soit ou non responsable, lorsqu'elles ont entraîné le décès du patient ou un taux d'incapacité permanente partielle au moins égal à 25 %. Ce dispositif d'indemnisation protecteur des victimes pose deux difficultés : d'abord, il n'est pas applicable aux infections acquises en médecine de ville, pour lesquelles il revient au patient d'apporter la preuve de la faute du professionnel de santé ; ensuite, les infections graves survenues entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003 relèvent d'un régime juridique incertain : l'interrogation demeure sur leur prise en charge, par les assureurs ou par la solidarité nationale, en l'absence de rétroactivité claire de la loi du 30 décembre 2002 et du fait d'une jurisprudence contradictoire sur ce point. M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a ensuite présenté la politique de lutte contre les infections nosocomiales. Il a rappelé que les premières structures de prévention ont été mises en place en 1988 avec la création obligatoire d'un comité de lutte contre les infections nosocomiales dans chaque établissement de santé public ou participant au service public, avec pour mission d'organiser la surveillance des infections dans l'établissement, de former les personnels et de proposer toute recommandation utile à la prévention. Cette première étape a été suivie, en 1992, par la création du comité national de lutte contre les infections nosocomiales et de cinq centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales, chargés notamment de la coordination des actions menées par les établissements qui ressortent de leur compétence régionale, ainsi que du recueil épidémiologique de prévalence et de la réalisation d'études épidémiologiques. Puis la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme a étendu le dispositif aux cliniques privées. Enfin, la surveillance épidémiologique a été améliorée à partir de 2001 par la mise en place du réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin), en lien avec l'institut de veille sanitaire (InVS). Cette politique a produit des résultats non négligeables en termes de prévalence des infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés : entre 1996 et 2001, leur taux a été ramené de 8,3 % à 7,2 % dans les centres hospitaliers universitaires et de 6,5 % à 5 % dans les centres hospitaliers. La nouvelle enquête de prévalence, en cours, montrera si cette tendance se confirme. Récemment, le dispositif de prévention a été renforcé et modernisé par la mise en place d'un programme de lutte contre les infections pour la période 2005-2008, qui a pour objectifs de renforcer les structures, d'améliorer la qualité de la prise en charge du patient infecté, d'actualiser les recommandations, de renforcer la surveillance épidémiologique des infections, mais aussi de mieux informer les usagers sur le risque infectieux. La publication progressive d'indicateurs de qualité pour chaque établissement de santé a commencé avec la présentation, en février 2006, d'un indicateur composite d'évaluation des activités de prévention, qui sera suivie, dans les prochains mois, par la publication de quatre indicateurs supplémentaires : le taux d'infections par type d'acte opératoire, le volume annuel de produits hydro-alcooliques utilisés pour l'hygiène des mains, le taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline et le suivi de la consommation d'antibiotiques. Enfin, une mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (Idmin) a été créée au sein de la Haute Autorité de santé pour améliorer l'information des usagers. M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur, a rappelé que, dans le cadre de son étude sur les infections nosocomiales, l'Opeps a confié à l'institut de sondages Ipsos une enquête sur la perception du risque d'infections nosocomiales à la fois par les professionnels de santé et par le grand public. Il en ressort que le risque d'infection à l'hôpital est désormais connu par la grande majorité des Français, qui ont pris conscience des conséquences possibles d'une hospitalisation, mais que l'information est encore trop partielle s'agissant des facteurs de risque et des conséquences sanitaires. De la même manière, les professionnels de santé doivent être davantage sensibilisés au mécanisme d'indemnisation, notamment pour être en mesure d'informer correctement leurs patients de son existence. Il a estimé que la politique de lutte contre les infections nosocomiales doit désormais s'orienter dans trois directions pour assurer la réduction du taux de prévalence de ce type d'infections dans les hôpitaux français : - la première piste concerne la poursuite de la politique d'hygiène et de prévention grâce à une meilleure reconnaissance des métiers de l'hygiène, infirmier hygiéniste et médecin hygiéniste, et au strict respect des mesures de prévention par les professionnels de santé, comme la désinfection systématique des mains ou l'observation des bonnes pratiques pour ce qui concerne les soins, en particulier ceux liés à un dispositif invasif. La politique de prévention doit aussi promouvoir le développement des examens de dépistage de la présence de bactéries endogènes chez le patient avant une opération à risques et l'application des pratiques de bon usage des antibiotiques nécessaires à la limitation de l'évolution constatée des bactéries multirésistantes ; - la deuxième piste concerne la recherche des meilleurs traitements pour les patients atteints d'une infection. Il s'agit notamment d'accélérer la mise en place des unités spécialisées dans la prise en charge des infections ostéo-articulaires prévues par le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 et destinées à éviter les complications graves liées à un traitement inadapté, ce qui suppose la formation d'équipes de soignants spécialisées en infectiologie et en chirurgie, en nombre insuffisant aujourd'hui. Par ailleurs, l'effort de recherche doit porter sur l'origine des infections nosocomiales, en particulier les raisons pour lesquelles les bactéries exogènes parviennent dans la plaie opératoire et les relations entre la présence de bactéries endogènes avant l'opération et la survenance d'une infection postopératoire, et sur les séquelles des infections et le suivi des patients susceptibles de développer une infection, grâce à la constitution d'un registre des patients porteurs de prothèses orthopédiques, pour réagir vite en cas d'alerte ; - la troisième piste porte sur la clarification du dispositif juridique d'indemnisation afin de trancher sans tarder, au niveau législatif, la question de la rétroactivité, ou non, de la loi du 30 décembre 2002 pour les infections survenues entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003. M. Jean-François Picheral, sénateur, s'est étonné, au regard de la politique affichée par les pouvoirs publics d'intensification de la lutte contre les infections nosocomiales, que trois hôpitaux publics des environs d'Aix-en-Provence aient dû fermer leurs services de stérilisation, qui n'étaient plus aux normes, pour en confier l'activité à des entreprises extérieures. Il a estimé que cette décision n'est pas cohérente avec l'objectif de maîtrise du risque infectieux dans les établissements de santé. Il a souhaité, à cet égard, la mise en place d'une organisation nationale des services de stérilisation pour l'hôpital public. M. Gérard Bapt, député, a fait valoir que les décisions de fermeture de services sont souvent prises pour des raisons de gestion locale de l'organisation des soins. Il a considéré qu'il est préférable de fermer les services dangereux pour y investir les crédits nécessaires à leur mise aux normes. M. Jean-François Picheral, sénateur, a estimé qu'il convient au contraire d'aider les services des hôpitaux publics à assurer une prestation de qualité, avant que leur vétusté n'oblige à les fermer. M. Gérard Bapt, député, a rappelé qu'un groupe de travail existe à l'Assemblée nationale sur les infections nosocomiales, dont l'activité a été suspendue pendant la durée de l'étude de l'Opeps sur le même thème. Il a souhaité qu'il puisse suivre l'application des recommandations du rapport dans les prochains mois. Il a demandé combien d'hôpitaux sont équipés de livrets de bonnes pratiques sur les protocoles de soins. < | ||||||||||||||||||||||||||||
N° 3188
SÉNAT