par Mme Maryvonne BRIOT, Députée

INTRODUCTION 15

a) Améliorer la formation initiale et continue des médecins généralistes en matière de prescription 31

b) Améliorer la diffusion des recommandations de bonnes pratiques 32

a) Généraliser les études d'évaluation bénéfices/risques 32

b) Préciser les compétences des autorités sanitaires et des agences existantes en matière d'évaluation après autorisation de mise sur le marché 33

c) Evaluer systématiquement l'impact des mesures de maîtrise médicamenteuse 34

a) Promouvoir les règles d'hygiène de vie 38

b) Ne pas stigmatiser les consommateurs de médicaments psychotropes 39

RECOMMANDATIONS DE L'OPEPS 41

TRAVAUX DE L'OFFICE 43

ÉTUDE 45

a) Classification 52

b) Anxiolytiques 52

c) Hypnotiques 53

d) Neuroleptiques/antipsychotiques 53

e) Normothymiques/thymorégulateurs/régulateurs de l'humeur 54

f) Antidépresseurs 54

g) Psychostimulants 55

a) Présentation de la méthode de l'étude 56

b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 57

c) Commentaires 59

a) Présentation de la méthode de l'étude 60

b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 60

c) Commentaires 62

a) Présentation de la méthode de l'étude 62

b) Principaux résultats concernant l'usage des psychotropes 63

c) Commentaires 64

a) Antidépresseurs 66

b) Anxiolytiques et hypnotiques 67

c) Neuroleptiques/antipsychotiques 68

b) Enfants et adolescents 74

c) Médecins 80

a) Enquête nationale sur le comportement des médecins et des pharmaciens face à la limitation réglementaire de la durée de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques 81

b) Étude sur la consommation et les pratiques de prescription en France métropolitaine 82

c) Disparités géographiques dans les prescriptions médicamenteuses d'antibiotiques, de psychotropes et de statines 86

d) Étude de la consommation des antidépresseurs dans la région Midi-Pyrénées 86

e) Étude sur la prescription de psychotropes chez les enfants et adolescents 88

a) Enquête nationale sur la prescription de psychotropes 90

b) Consommation de psychotropes chez l'enfant et l'adolescent âgé de 0 à 19 ans 94

a) Rapports 101

b) Usage de médicaments psychotropes chez les adolescents : enquêtes ESPAD et ESCAPAD 101

a) Organisation des soins et dépenses pharmaceutiques 108

b) Mode de régulation et médicaments pris en charge en France, Allemagne et Royaume-Uni 112

a) « Mission générale concernant la prescription et l'utilisation des médicaments psychotropes en France » (Zarifian, 1996) 114

b) Rapport européen : the State of Mental Health in the European Union 116

a) CNAM-TS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) 118

b) CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes) 123

a) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1988-1999 123

b) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France, 1993-2003 124

c) Étude de la prescription et de la consommation des psychotropes en ambulatoire 127

a) Les dépenses de médicaments remboursables 129

b) Les ventes d'antidépresseurs 130

c) Des comptes de la santé par pathologie 132

a) Un indicateur de la prescription pharmaceutique 150

b) Les populations prescrites : distinguer la diffusion de la consommation de sa durée 153

a) L'adéquation clinique de la prescription 158

b) La rationalité thérapeutique des généralistes : la convergence des pratiques 160

c) L'isolement du médecin généraliste 163

a) La consommation, des discours aux pratiques 164

b) Consommation et durée de recours 169

a) La participation des « leaders d'opinion » aux essais cliniques de phase III 174

b) La sensibilisation des prescripteurs et du public à la pathologie cible du nouveau médicament 174

c) Le rôle de l'industrie pharmaceutique dans l'élaboration des catégories diagnostiques 175

d) Élargissement des indications d'un médicament déjà commercialisé 175

e) Introduction d'une nouvelle forme galénique d'un médicament déjà commercialisé 175

f) Autorisation Temporaire d'Utilisation 175

a) La visite médicale 176

b) Les médecins régionaux 177

c) Les congrès 177

d) Les leaders d'opinion 177

e) La presse 178

f) Les usagers et les usagers potentiels 178

a) Dualité de l'appellation « médicament psychotrope » 179

b) Contribution de la liste des substances psychotropes à la qualification d'un médicament en tant que psychotrope 180

a) Dispositions générales 181

b) Dispositions spécifiques susceptibles d'être appliquées aux psychotropes 186

c) La prescription et la dispensation restreintes 188

a) Le circuit décisionnel 189

b) L'articulation avec l'évaluation des médicaments en conditions réelles d'utilisation 191

c) Portée des processus d'évaluation 193

a) État du marché : demande croissante, offre mondialisée 195

b) Le dispositif d'encadrement des activités promotionnelles 197

c) La taxation des budgets promotionnels 203

a)  Antidépresseurs et conduites suicidaires dans la population adulte 235

b) Antidépresseurs et conduites suicidaires chez l'enfant et l'adolescent 241

c) Hypothèses concernant le lien entre antidépresseurs et conduites suicidaires 244

d) Commentaires sur les données de la littérature 245

e) Estimation par analyse de décision du nombre de suicides évités/induites par les traitements antidépresseurs dans la population française 246

a) Données expérimentales et épidémiologiques 253

b) Aspects réglementaires 257

a) RMO (Références Médicales Opposables) 290

b) Rapport de la Cour des Comptes « La Sécurité Sociale 2005 » 290

c) Convention médicale 2005 291

d) Moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs fixés et évaluation de l'impact des actions 291

a) Electroconvulsivothérapie 305

b) Stimulation magnétique transcrânienne 306

c) Photothérapie 307

a) Homéopathie 308

b) Autres méthodes 310

a) Estimation du nombre de psychothérapeutes en France 311

b) Estimation du nombre de sujets ayant une prise en charge psychothérapique en France 312

c) Les différentes approches et leur efficacité 314

a) Durée d'action de la molécule 333

b) Diminution progressive des doses 333

c)  Autres stratégies pharmacologiques et non-pharmacologiques 334

d)  Synthèse des recommandations 335

a) Présentation de la méthode de l'étude 339

b) Principaux résultats 340

c) Commentaires 345

a) Présentation de la méthode de l'étude 346

b) Principaux résultats 346

a) Présentation de la méthode de l'étude 347

b) Principaux résultats 348

c) Commentaires 350

ANNEXES 367

ANNEXE 1 : PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS UTILISÉS DANS CE RAPPORT 369

ANNEXE 2. LISTE DES TABLEAUX 375

ANNEXE 3. LISTE DES FIGURES 383

ANNEXE 4 : COURRIER AU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CNAM-TS ET RÉPONSE CONCERNANT LA RÉALISATION D'ÉTUDES SUR L'USAGE ET L'IMPACT DES PSYCHOTROPES 385

ANNEXE 5 : ANAES. PRISE EN CHARGE D'UN ÉPISODE DÉPRESSIF DE L'ADULTE EN AMBULATOIRE (EXTRAITS) 387

ANNEXE 6 : AFSSAPS. MISE AU POINT. LE BON USAGE DES ANTIDÉPRESSEURS AU COURS DE LA DÉPRESSION CHEZ L'ENFANT ET L'ADOLESCENT 389

ANNEXE 7 : COURRIER ADRESSÉ AUX DIRECTEURS DE LA CNAM-TS ET DES INSTITUTIONS PUBLIQUES (AFSSAPS, HAS, DGS, MILDT, INPES). 399

ANNEXE 8 : RÉPONSE DE LA DGS 401

ANNEXE 9 : RÉPONSE DE L'AFSSAPS 441

ANNEXE 10 : LES PRINCIPALES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES, ÉDITION MILDT-DGS-INPES, À PARAÎTRE. 485

ANNEXE 11 : PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE 2005-2008 SECTION « FAVORISER LE BON USAGE DES MÉDICAMENTS » 487

ANNEXE 12 : CAMPAGNE NATIONALE EN FAVEUR DE LA SANTÉ MENTALE : « ACCEPTER LES DIFFÉRENCES, ÇA VAUT AUSSI POUR LES TROUBLES PSYCHIQUES » 491

ANNEXE 13 : PSYCHOTHÉRAPIES ET POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE : DE QUELQUES PROBLÈMES ET RECOMMANDATIONS, ROUILLON ET LEGUAY. 495

La dépense pharmaceutique des Français - plus de 30 milliards d'euros en 2004 - place la France au deuxième rang, après les Etats-Unis, parmi les pays de l'Organisation de coopération et développement économique (OCDE). S'agissant plus particulièrement des médicaments psychotropes, la consommation française est la plus importante de celles des autres pays de l'Union européenne.

Les médicaments psychotropes, qui regroupent un ensemble hétérogène de molécules, ont comme point commun d'être des substances psychoactives d'action exclusivement symptomatique, c'est-à-dire qu'ils n'agissent pas sur la cause des troubles. Ils font partie de la prise en charge thérapeutique psychiatrique sans pour autant la résumer.

S'interrogeant sur les raisons du niveau élevé de la consommation française et sur ses conséquences en matière de santé publique, les membres de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) ont souhaité disposer d'un état des lieux de la situation en France, afin de déboucher sur des recommandations argumentées. Le cahier des charges de l'étude a été structuré autour de six questions portant sur :

- les caractéristiques et les spécificités de la consommation de médicaments psychotropes en France par comparaison avec les autres pays européens ;

- les principaux facteurs explicatifs de l'évolution de la consommation dans notre pays ;

- l'utilisation des médicaments psychotropes au regard des bonnes pratiques ;

- l'efficacité des actions engagées par les pouvoirs publics et l'assurance maladie afin de lutter contre les prescriptions inadaptées ;

- les alternatives thérapeutiques ;

- la dépendance aux psychotropes.

La réalisation de cette étude a été confiée après appel d'offres à l'unité INSERM 657 et IFR99 de l'Université Victor Segalen de Bordeaux 2, sous la responsabilité des professeurs Hélène Verdoux, médecin psychiatre, docteur en épidémiologie, et Bernard Bégaud, médecin pharmacologue, docteur en biologie humaine, professeur des universités-praticien hospitalier, directeur de l'unité INSERM U 657 et président de l'Université Bordeaux 2. Elle a permis de réunir des contributions scientifiques de premier ordre et rassemble des éléments importants sur un sujet qui n'a pas fait l'objet de synthèse récente.

Les Professeurs Verdoux et Bégaud ont animé une équipe pluridisciplinaire de scientifiques (dix experts), qui a effectué un important travail de synthèse, prenant en compte de manière approfondie un grand nombre de travaux scientifiques et intégrant les contributions directes de plus de vingt personnes associées à l'équipe proprement dite. Par leur intermédiaire, des organismes très divers ont été associés à la réalisation de l'étude, parmi lesquels plusieurs unités de recherche de l'INSERM et services de Centres hospitaliers universitaires (CHU), la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM), l'Agence française de sécurité sanitaire (Afssaps), l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), ainsi que la direction générale de la santé (DGS).

Cette étude a donné lieu à un rapport scientifique, annexé au présent rapport, sur lequel s'appuient l'analyse de l'Office et ses recommandations.

1. La population française recourt plus facilement aux psychotropes que celles des autres pays européens, et la consommation croît avec l'âge

La synthèse des résultats des enquêtes épidémiologiques sur la consommation de médicaments psychotropes fait apparaître qu'un français sur quatre a consommé au moins un médicament psychotrope au cours des douze derniers mois et qu'un Français sur trois en a déjà consommé au cours de sa vie. Le premier constat tiré des études pharmaco-épidémiologiques relatives aux psychotropes est donc celui d'une banalisation du recours à ces médicaments au sein de la population française.

Les comparaisons européennes permettent de mieux saisir les particularités de la consommation française et montrent que la part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois supérieure à la moyenne des pays européens limitrophes à la France. Toutefois, si l'on associe fréquence (régularité) de consommation et durée de prise, le constat est plus nuancé et fait apparaître une durée moyenne de consommation plus réduite en France que dans ces autres pays.

Le recours aux médicaments psychotropes se traduit de manière différenciée au sein de la population.

Les études épidémiologiques font apparaître de façon assez constante un rapport entre les hommes et les femmes, de un à deux, que l'on observe à tous les âges de la vie, dès l'adolescence.

On note également un recours massif aux médicaments psychotropes parmi les tranches d'âge les plus élevées. Après 60 ans, la moitié des femmes et un tiers des hommes ont pris au moins un psychotrope dans l'année.

Enfin, encore plus inquiétant est le phénomène, certes marginal et pour le moment assez mal caractérisé, que l'étude d'une caisse régionale d'assurance maladie a relevé, de l'administration de ces médicaments aux âges les plus précoces de la vie, parfois même dès la première année.

2. L'analyse des ventes de médicaments montre une évolution de la consommation dans le temps, liée à l'apparition de nouvelles molécules

Les comptes de santé par pathologie indiquent que les « troubles mentaux » représentent en France le quatrième poste de dépenses liées aux médicaments (5,5 % du total) et que les médicaments psychotropes se situent au deuxième rang derrière les antalgiques pour le nombre d'unités prescrites.

Sur la période 1990-2005, on constate une croissance soutenue des ventes de médicaments psychotropes. Le montant des remboursements assurés par la sécurité sociale en 2003 et 2004 pour les médicaments psychotropes est estimé à un milliard d'euros, alors qu'en 1980, ce montant équivalait à 317 millions d'euros. Cette croissance est spectaculaire en valeur, en raison de l'augmentation du coût unitaire des médicaments qui se sont imposés sur le marché, mais elle est aussi observée en volume.

L'analyse par catégories de psychotropes montre que la croissance globale est surtout liée à la montée en puissance de la catégorie des antidépresseurs, liée à l'apparition sur le marché de nouvelles spécialités pharmacologiques.

Il faut rappeler à cet égard que la consommation pharmacologique, du point de vue statistique, s'appuie sur un classement des substances psychotropes en quatre catégories principales, selon leurs propriétés thérapeutiques :

L'essentiel de la croissance du marché de l'ensemble des psychotropes s'explique donc par la montée en puissance, à partir de 1990, de la catégorie des antidépresseurs de nouvelles générations. Alors que le marché global des psychotropes a cru de 700 millions d'euros entre 1980 et 2001, le seul segment des antidépresseurs est passé de 84 millions d'euros à 543 millions d'euros sur la même période.

Cette progression est confirmée par une enquête - réalisée dans des conditions identiques en 1994, 1996 et 2003 - montrant que le nombre de sujets traités par antidépresseurs, est passé de 2,8 % de l'échantillon en 1994, à 3,5 % en 1996 et à 5 % en 2003. Elle correspond à l'arrivée sur le marché des ISRS (inhibiteurs sélectifs du recapturage de la sérotonine), dont l'atout par rapport aux antidépresseurs tricycliques plus anciens réside dans la réduction des effets secondaires, ce qui a facilité leur utilisation en médecine générale et l'élargissement de la gamme d'indications thérapeutiques associées, avec un effet probable de substitution aux anxiolytiques et hypnotiques.

Parallèlement, les données disponibles suggèrent que la consommation d'anxiolytiques-hypnotiques, qui avait déjà atteint un niveau élevé au début des années 1990, est restée stable, ou a faiblement progressé. Ainsi, les antidépresseurs représentent aujourd'hui plus de 50 % des ventes de psychotropes, alors qu'ils en représentaient 25 % et les anxiolytiques et les hypnotiques 60 % en 1980.

Ceci n'a pas été sans incidence sur les comptes sociaux, compte tenu du coût unitaire élevé des nouveaux médicaments mis sur le marché

3. L'incidence de la demande sociale de traitement psychiatrique explique également l'augmentation de la consommation de psychotropes.

Les études sociologiques montrent que depuis l'apparition des médicaments psychotropes, dans les années 1960, le champ de la santé mentale a largement débordé de son domaine primitif - celui de la maladie mentale, objet thérapeutique de la psychiatrie - et que la vulgarisation des données de la psychologie moderne a modifié la perception des souffrances psychiques et les représentations associées à leurs manifestations. Ainsi la demande psychiatrique, telle qu'elle s'exprime aujourd'hui dans les réponses aux enquêtes sanitaires, indique clairement que les frontières entre les souffrances psychiques et les psychopathologies sont confuses pour nombre de nos concitoyens.

De même, les enquêtes épidémiologiques citées dans le rapport d'étude montrent qu'une large proportion de la population française - plus d'une personne résidant en France sur trois - déclare avoir été affectée par des symptômes psychiques répondant aux critères diagnostiques d'un trouble psychiatrique. Les études conduites sur les populations de personnes âgées mettent en relief une fréquence de troubles psychiques encore plus élevée dans cette tranche de la population.

L'existence de ces troubles psychiques ne suffit probablement pas à caractériser la morbidité psychiatrique au sein de la population française, mais elle a une incidence directe sur le niveau de consommation en médicaments psychotropes. Le champ d'intervention des médicaments psychotropes recouvre en effet le champ de la santé mentale et a connu le même élargissement. Leur diffusion en médecine générale a, en outre, été facilitée par leur action exclusivement symptomatique, qui ne nécessite pas de diagnostic spécialisé.

L'indication de ces traitements s'étend d'ailleurs aujourd'hui aux manifestations de troubles épisodiques ou attachés à un événement de la vie. Certains dénoncent ce qu'ils perçoivent comme une médicalisation de confort de la vie psychique, voire un traitement pharmaceutique de problèmes sociaux, mais les résultats de l'étude ont totalement infirmé l'idée que le recours aux psychotropes pourrait correspondre en partie à une médicalisation de la crise sociale.

Certains sociologues soutiennent également que les troubles psychiques ont eux-mêmes évolué, indépendamment de leurs représentations sociales. Les phénomènes d'hystérie sévère, plus fréquents dans les sociétés où les interdits sont forts, céderaient la place aux cas de dépression, affectant des individus de plus en plus isolés, « écrasés par les exigences de l'idéal d'autonomie contemporain. »

La prescription de psychotropes représente aussi pour l'usager une marque de reconnaissance de sa souffrance vis-à-vis d'un entourage familial ou professionnel éventuellement dubitatif.

La propension de la consommation en produits psychotropes à augmenter régulièrement depuis 1990 s'explique donc autant par l'évolution des besoins que par celle de l'offre pharmaceutique. Reste que la problématique majeure, du point de vue médical, est devenue celle de la qualité de la prise en charge de la souffrance psychique des individus, les médicaments psychotropes n'ayant pas d'autre action thérapeutique dans ce domaine que la réduction momentanée des manifestations symptomatiques.

Les médicaments psychotropes ne peuvent être obtenus que sur prescription médicale et le rapport d'étude ne fait d'ailleurs pas apparaître de phénomènes d'automédication spécifique à cette catégorie de médicaments. L'analyse des comportements d'usage des médicaments psychotropes s'inscrit donc clairement dans un cadre médical, où la prescription occupe un rôle central. Le rapport scientifique rappelle sur ce point que l'analyse de la consommation en psychotropes ne peut pas être dissociée du contexte de forte consommation médicamenteuse en France.

1. Les prescriptions témoignent du rôle majeur de la médecine générale dans la prise en charge des troubles psychiques.

Une des données importantes mises en évidence par le rapport scientifique est la prépondérance de la médecine générale dans la prescription de médicaments psychotropes : plus de 80 % des prescriptions sont le fait de médecins généralistes.

Ce chiffre prouve l'importance de la participation de la médecine générale à la prise en charge de la morbidité psychiatrique. En effet, hors usages spécifiques (telle que l'utilisation d'antidépresseurs dans certains traitements contre la douleur), les psychotropes ont pour seule indication le traitement symptomatique des troubles mentaux.

Les enquêtes relatives aux pratiques de prescriptions montrent par ailleurs que les médecins généralistes sont amenés à établir cette prise en charge dans le cadre du traitement de maladies organiques : dans 80 % des ordonnances, la prescription de psychotropes est en effet associée à la prescription de médicaments appartenant à d'autres spécialités médicales relevant souvent du traitement de maladies chroniques.

Cette situation témoigne d'une ouverture manifeste des médecins généralistes aux questions de santé mentale, mais comporte un certain nombre de risques :

- risques liés au défaut de diagnostic spécialisé, face à des pathologies dont l'identification est parfois difficile à faire. Pour les sujets répondant aux critères de troubles dépressifs, seul un quart a bénéficié du traitement de référence (antidépresseur) ;

- risques liés aux modalités d'emploi de médicaments. Le rapport d'étude souligne que l'initiation d'un traitement antipsychotique paraît s'être banalisé en médecine générale, alors que les conditions d'utilisation définies par les autorisations de mise sur marché sont relativement restreintes. Par ailleurs, 43 % des assurés sociaux ayant bénéficié d'un remboursement pour un médicament psychotrope en 2000, ont reçu une ordonnance prescrivant plusieurs types de psychotropes. Cette proportion est manifestement trop élevée au regard des recommandations actuelles qui visent à éviter la superposition des effets de différentes molécules ;

- risques d'installation d'un traitement chronique, faute de pouvoir traiter les causes des troubles. Les médicaments psychotropes n'ont en effet pas de pouvoir curatif spécifique : ils ne font que réduire l'importance des symptômes pendant la durée du traitement, sans action sur les causes des troubles psychiques. On peut donc craindre que la chronicité de certains traitements ne résulte en fait d'une inadéquation de la prescription à l'état de santé mentale réel des personnes, tel que l'apprécierait un spécialiste.

Dans la pratique, les critiques portent surtout sur le non-respect par les médecins des indications thérapeutiques présentes dans les autorisations de mise sur le marché (AMM) ou des recommandations professionnelles : inadéquation du traitement aux troubles psychiques constatés, mais surtout dépassement fréquent des limites de durée de traitement préconisées, par le jeu du renouvellement des prescriptions.

2. Les phénomènes de surconsommation sont largement liés à la chronicité du recours à ces médicaments

Selon la durée de consommation (3 mois, 6 mois, 1 an et plus consécutifs) et la régularité de prise considérée (consommations journalière, hebdomadaire), 10 à 20 % des usagers de psychotropes font un usage régulier de ces médicaments. Du point de vue statistique, les consommateurs réguliers de psychotropes bénéficiant d'au moins quatre remboursements sur une année pour une même classe thérapeutique représentent 11,2 % des ayants droits du régime général de sécurité sociale.

Le rapport scientifique mentionne les résultats d'une enquête indiquant que 30 % des consommateurs de psychotropes sont engagés dans une consommation d'au moins deux ans, que 30 à 40 % auront un usage prolongé mais inférieur à deux ans, tandis que la même proportion de patients arrêtera sa consommation dans l'année. Mais on constate également que la durée de consommation croît de manière linéaire avec l'âge des consommateurs, ce qui tend à montrer que plus le consommateur est âgé, plus la probabilité qu'il consomme des produits de façon durable est élevée.

L'analyse plus approfondie du profil des consommateurs a fait l'objet d'un certain nombre d'études que le rapport scientifique passe en revue. Certaines se sont efforcées d'établir le lien entre l'usage de psychotropes et la morbidité psychiatrique des consommateurs, d'autres ont exploré les dimensions sociales du recours aux psychotropes, ce qui laisse supposer que la logique de consommation ne répond pas toujours aux besoins sanitaires. Leurs résultats peuvent être consultés directement dans le corps de l'étude scientifique annexée au présent rapport.

3. Les risques liés au sevrage ne doivent pas être confondus avec les risques liés à la dépendance

Les usages abusifs, addictifs, détournés ou toxicomaniaques, qui font l'objet d'un suivi par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et par l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), sont abordés du point de vue médical en termes de dépendance. Celle-ci, au sens strict du terme, est définie comme un mésusage des médicaments caractérisé par une perte de contrôle de la consommation, malgré des conséquences sur l'état de santé ou le comportement social. Elle doit être distinguée du syndrome de sevrage.

Un syndrome de sevrage est un ensemble de symptômes apparaissant lors de l'interruption brutale de la prise d'une substance consommée de manière régulière et prolongée.

En termes de santé publique, le problème majeur généré par l'usage de médicaments psychotropes n'est pas celui de la dépendance, laquelle ne concerne qu'une très faible minorité d'usagers, mais celui de la prévention et du traitement du syndrome de sevrage.

Le risque concerne essentiellement les anxiolytiques et hypnotiques de la famille des benzodiazépines. La fréquence d'apparition d'un syndrome de sevrage chez les consommateurs chroniques de benzodiazépines se situe entre 15 et 26 %, mais les fréquences augmentent avec l'ancienneté du traitement (autour de 80 % pour des traitements supérieurs à 3 ans). Si les causes ayant motivé l'instauration du traitement n'ont pas significativement régressé et qu'une stratégie de sevrage n'a pas été mise en place, les tentatives de sevrage ont alors toutes les chances d'être compromises.

La survenue de symptômes souvent très éprouvants lors de l'arrêt d'un traitement explique en grande partie la réticence des usagers et des prescripteurs à interrompre ce traitement. Face à de tels symptômes, parmi lesquels il est difficile de distinguer résurgence des troubles psychiques et manifestation d'un syndrome de sevrage, le manque global d'information d'une partie des médecins non spécialistes risque de conduire à l'installation de traitements chroniques.

Par ailleurs, la dépendance qui en résulte sera d'autant plus admise et tolérée, au nom du principe de réalisme thérapeutique, que les effets secondaires d'une prise au long cours sont généralement sous-estimés.

4. L'absence de traitement en cas de troubles psychiatriques avérés témoigne tout autant d'un mauvais usage des médicaments psychotropes

Le rapport scientifique relève que la moitié des sujets français présentant un trouble psychiatrique n'a reçu aucun traitement psychotrope au cours de l'année écoulée.

Ce phénomène n'est pas propre à la France. Il a également été observé dans d'autres pays européens et l'on peut penser qu'il est lié à la nature de certaines pathologies psychiatriques où le désir de soins est absent et la capacité d'auto-diagnostic faible. Même si les résultats des études citées ne convergent pas, elles permettent de penser que le défaut de prise en charge pourrait être massif pour certaines populations : une très grande proportion des dépressifs majeurs ne ferait l'objet d'aucune prise en charge dans la tranche des 15-34 ans ; parmi les 15-54 ans, les désordres de l'humeur ne susciteraient une consultation que dans 50 % des cas et ne donneraient lieu qu'une fois sur deux à un traitement.

Par ailleurs, quand une prescription a été faite, il arrive fréquemment qu'elle ne soit pas respectée. Les études citées dans le rapport scientifique font ainsi apparaître qu'un taux important de sujets interrompt précocement le traitement antidépresseur, de leur propre initiative. Conscients des effets secondaires et craignant une forme de dépendance, les usagers privilégient les traitements à court terme, interrompant la prise dès la survenue d'une amélioration, au risque de devoir les reprendre ultérieurement.

*

Pour résumer, il apparaît que beaucoup de patients en France consomment des anxiolytiques sur de longues durées, alors que les durées de traitement recommandées sont courtes, tandis que d'autres consomment peu de temps des antidépresseurs, alors que ce traitement doit être poursuivi au moins six mois après la rémission de l'épisode dépressif.

Les indications des traitements sont également peu respectées : la moitié des personnes consommant des antidépresseurs et plus des deux tiers de celles consommant des anxiolytiques et hypnotiques ne présentent pas de trouble psychiatrique relevant d'une indication reconnue. Inversement, moins d'une personne sur trois souffrant de dépression en France bénéficie d'un traitement approprié.

Le niveau élevé de la consommation française n'implique donc pas une meilleure couverture des besoins sanitaires, et s'accompagne dans les faits d'un mauvais usage des médicaments.

L'utilisation massive des psychotropes n'est pas sans risque pour la santé publique. La fréquence des effets secondaires n'est pas nécessairement importante mais cela ne préjuge pas de leur impact sur la santé publique, qui peut être considérable si une proportion importante de la population est exposée au médicament en question, comme c'est le cas pour les psychotropes. En tout état de cause, leur prévalence ne peut être mise en évidence que sur des échantillons de grande taille, à l'échelle d'une population. Or, comme le souligne le rapport scientifique, on ne dispose pas actuellement de données sur l'impact des psychotropes pour l'ensemble de la population française.

Le rapport scientifique a sélectionné trois types de risques, en se fondant sur leur impact en termes de santé publique et de population exposée. D'autres risques associés à certains psychotropes exposant à des complications aussi sévères auraient pu être analysés, mais étaient moins représentatifs.

1. Les effets secondaires des psychotropes à base de benzodiazépines.

L'impact délétère des benzodiazépines sur les performances cognitives, et en particulier sur la mémoire à court terme, a été mis en évidence par plusieurs études, même s'il n'est actuellement pas possible de conclure à l'existence d'un lien causal entre exposition aux benzodiazépines et détérioration cognitive. Les résultats de ces études conduites en population générale peuvent en tout cas être considérés comme un signal épidémiologique indiquant que des études complémentaires sont nécessaires. Du fait de la proportion importante de sujets exposés à ces médicaments, une augmentation, même minime, du risque de détérioration cognitive pourrait générer un nombre significatif de cas de démence, avec de larges répercussions sur la santé des populations âgées.

2. Le risque de suicide chez les personnes traitées avec des antidépresseurs, notamment chez les jeunes.

Les données issues de quelques essais thérapeutiques ont suggéré que ces médicaments pourraient augmenter la fréquence des idées suicidaires (mais pas des décès effectifs par suicide), en particulier chez les enfants et adolescents. À partir des éléments documentaires disponibles, le rapport scientifique a estimé que les synthèses des essais thérapeutiques sont difficilement généralisables à l'ensemble des personnes traitées par antidépresseurs.

Par ailleurs, l'équipe scientifique a entrepris une analyse de sensibilité au travers de la littérature scientifique, qui a montré que le rapport bénéfices/risques reste très favorable au traitement par antidépresseurs, même en se plaçant dans les hypothèses les plus défavorables sur l'effet de ces produits. Les antidépresseurs ont en effet pour propriété intrinsèque de désinhiber les sujets, y compris dans leurs tendances éventuellement suicidaires, mais comme ils soignent les dépressions qui sont un facteur bien plus important de suicide, il convient de traiter dans tous les cas.

3. Les effets secondaires indirects de l'emploi de psychotropes

Les études épidémiologiques évaluant la responsabilité des médicaments psychotropes dans les accidents de la voie publique fournissent des résultats difficiles à interpréter. Elles indiquent que l'usage de psychotropes augmente le risque d'accident, mais aucune donnée n'est disponible sur le nombre de décès attribuables en France aux médicaments psychotropes.

Il en est de même pour la question du risque de chute chez les personnes âgées. Différentes études ont montré un lien entre la prise de psychotropes et une augmentation du risque de chute - notamment dans les 15 premiers jours qui suivent le début de la prise -, mais les mécanismes n'ont pas pu en être précisés. En tout état de cause, le rapport scientifique recommande qu'une évaluation du rapport bénéfices/risques soit faite au cas par cas, lorsqu'une prescription de psychotropes est envisagée, compte tenu des conséquences parfois dramatiques des chutes pour les personnes âgées.

L'efficacité des médicaments psychotropes, et leur apport thérapeutique dans la prise en charge médicale des troubles psychiatriques sévères, tels que la schizophrénie, les troubles bipolaires ou la dépression sévère, sont incontestés. Les bénéfices des traitements psychotropes excèdent en effet le plus souvent, dans ces cas sévères, les risques liés à un traitement, même prolongé.

La nécessité d'une évaluation du rapport bénéfices/risques concerne essentiellement les troubles légers. Dans ce cas, il faut aussi considérer les risques d'incidence faible, non documentés par les études traditionnelles.

Du fait du vieillissement de la population, les personnes âgées concentrent aujourd'hui une grande partie des risques, puisque sur une population de 10 millions de personnes âgées, 20 % consomment des anxiolytiques de façon chronique. On observe également une prescription fréquente de médicaments à visée hypnotique, excédant largement la prévalence des troubles pour lesquels ils sont indiqués. Le rapport scientifique considère que le bénéfice thérapeutique de telles consommations est minime par rapport aux risques. Le niveau de consommation est également considéré comme « préoccupant » par l'assurance-maladie, notamment à cause des effets secondaires potentiels de ces produits : risque accru de chute, troubles confusionnels ou délirants et troubles du rythme cardiaque.

En matière sanitaire, il convient de distinguer la détection des risques - objet de la pharmacovigilance - de l'évaluation de la prévalence de ces risques, qui est du ressort de la pharmaco-épidémiologie. La pharmaco-épidémiologie est l'application des méthodes épidémiologiques à l'étude des médicaments et de leurs effets au sein d'une large population d'individus.

Le dispositif français de pharmacovigilance est organisé autour de l'Afssaps, qui centralise les informations recueillies par 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) repartis sur le territoire fran&cce