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________________________ OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION ________________________ RAPPORT sur L'épidémie de légionellose de novembre 2003 Débats scientifiques et gestion de crise Compte rendu de l'audition publique
__________________________________________________________________________ Composition de l'Office parlementaire
d'évaluation Président M. Claude BIRRAUX, député Premier Vice-Président M. Henri REVOL, sénateur Vice-Présidents M. Claude GATIGNOL, député
Office parlementaire d'évaluation des choix
scientifiques et technologiques _________________________ « L'épidémie de légionellose de
novembre 2003 _______________________ Compte rendu de l'audition publique du TABLE DES MATIÈRES M. Jean-François MATTEI, Ministre de la Santé, de la famille et des personnes handicapées.11 Première partie : Définition de la maladie, diagnostic et aperçu des traitements17 Professeur Jérôme ÉTIENNE, Directeur du Centre national de référence des légionelles, INSERM19 Débat27 Tableau synthétique sur la légionellose32 Débat48 Débat56 Troisième partie : La prévention des risques61 Débat67 M. Olivier BARBAROUX, PDG de Dalkia, Membre du Comité exécutif de Veolia Environnement73 Débat75 Quatrième partie : La gestion de crise77 Débat82 M. Johnny MALEC, Directeur de l'usine Noroxo91 Débat96 M. Cyrille SCHOTT, Préfet du Pas-de-Calais97 ANNEXE 1 Les exemples étrangers103 ANNEXE 2 Schéma d'une tour aéro-réfrigérante109 ANNEXE 3 L'identification de l'épidémie de légionellose de 1998 à Paris111 ANNEXE 4 Réglementations - Recommandations115
La séance est ouverte sous la présidence de Monsieur Claude BIRRAUX, député de Haute-Savoie, président de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. M. Claude BIRRAUX,
député de Haute-Savoie, Monsieur le Ministre, mes chers collègues parlementaires, Monsieur le Préfet, Mesdames et Messieurs les directeurs, Mesdames et Messieurs, je suis heureux de vous accueillir, dans le cadre de nos auditions ouvertes à la presse, pour cette matinée de réflexion sur les légionelloses. Ces auditions, qui font partie des traditions de l'Office parlementaire, nous permettent de disposer sereinement d'un lieu où, sur des sujets éminemment complexes, tous les points de vue peuvent être exprimés. C'est dans cette perspective que je place cette matinée. Nous ne sommes pas ici pour juger l'action conduite par les autorités du Pas-de-Calais ; ce serait l'objet d'une commission d'enquête ou de toute autre démarche. Nous sommes réunis pour comprendre les problématiques soulevées par le développement des épidémies de légionellose, analyser les mécanismes de développement de l'épidémie et examiner la manière dont il convient d'y faire face. Le sujet est difficile. Nous sommes encore loin d'avoir compris l'ensemble des paramètres qui régissent le déclenchement et le développement de l'épidémie de maladies infectieuses. Souhaitons que cette matinée permette aux parlementaires de poser des questions essentielles et d'obtenir de bonnes réponses. Les conditions de la vie urbaine laissent aujourd'hui une grande part aux structures collectives et, de ce fait, accroissent le risque infectieux. Ce dernier s'était estompé depuis le XIXème siècle grâce à l'amélioration des conditions de vie, d'hygiène et aux vaccinations. Depuis une vingtaine d'années, le risque infectieux s'accroît avec l'apparition de maladies nouvelles comme le SIDA ou le SRAS ou de pathologies existant à l'état endémique qui, par le développement des transports, se propagent à une vitesse foudroyante. Ce phénomène n'est pas nouveau. Lors de la conquête des Amériques, les maladies importées d'Europe ont été plus meurtrières que les conquistadores. Nous ne traiterons ce matin qu'une partie de ce problème : les légionelloses, infections respiratoires liées à l'inhalation de microgouttelettes d'eau contaminées par des souches pathogènes de bactéries. Ces aérosols sont présents lorsque l'eau est pulvérisée, notamment à l'intérieur de tours aéro-réfrigérantes, ou lorsque l'eau est propulsée sur une surface comme lors du nettoyage sous pression. Entre 1988 et 1996, 50 cas déclarés ont pu être recensés. 610 cas ont été recensés au cours de la seule année 2000. Parmi eux, 92 ont entraîné un décès. Les légionelloses nosocomiales représentent 20 % des cas déclarés. Certes, ces statistiques peuvent être la conséquence d'un diagnostic plus performant. Nous examinerons cette hypothèse après l'intervention de Monsieur Jean-François MATTEI. Il incombe au Parlement de s'interroger sur l'insuffisante identification des sources de contamination, préalable indispensable à toute action de prévention. J'ai souhaité -comme j'ai l'habitude de le faire dans le cadre des rapports dont j'ai la charge- que les acteurs de terrain nous exposent leurs problèmes ainsi que les pouvoirs publics chargés de faire respecter les normes et les exploitants contraints à les mettre en œuvre. Monsieur le Ministre, je vous remercie infiniment d'avoir accepté d'ouvrir cette audition. Je sais que votre calendrier est fort chargé. Sans plus attendre, je vous laisse la parole. M. Jean-François
MATTEI, Mesdames et Messieurs les parlementaires, Monsieur le Préfet, Mesdames et Messieurs les directeurs et Mesdames, Messieurs, en cette actualité marquée par l'épidémie qui sévit dans le Pas-de-Calais, je tiens à saluer l'initiative de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques qui a tenu à organiser un colloque sur la légionellose, et plus particulièrement, sur l'épidémie qui frappe le Pas-de-Calais. Cette épidémie suscite un débat. C'est là l'objet de cette matinée. Pour autant, il convient de faire preuve de prudence dans les explications apportées comme dans les conclusions tirées. Je tiens à rappeler que l'épidémie ne peut pas, à ce jour, être considérée comme terminée bien que nous soyons plutôt rassurés par l'évolution constatée ces derniers jours. Néanmoins, nous ne sommes pas à l'abri de nouveaux cas. Le Préfet du Pas-de-Calais, avec l'appui de la DDASS, de la DRIRE, de l'InVS et des experts nationaux qui ont été détachés, reste extrêmement vigilant et les investigations sur les différentes sources de contamination se poursuivent. Je veux avoir une pensée pour les familles des dix victimes de cette épidémie ainsi que pour les personnes touchées par la légionellose. Celle épidémie, par son ampleur exceptionnelle, marque nécessairement les esprits. Je tiens à saluer le travail effectué par chacun pour soigner les malades et lutter contre l'épidémie. Depuis les attentats du 11 septembre 2001 et la réévaluation des menaces bio-terroristes, notamment la variole, depuis l'épidémie de SRAS qui a sévi en 2003 et l'actuelle épidémie de grippe aviaire en Asie, nous assistons à une nouvelle prise de conscience du risque infectieux. Alors que les progrès de l'hygiène et de la médecine nous avaient laissé croire que les principaux risques infectieux étaient surmontés et que nous entrions dans une phase de la médecine marquée par le cancer ou la génétique, nous reprenons conscience de l'importance du phénomène de l'infection en matière de santé publique. Cette prise de conscience est liée aux nouvelles formes de logique du risque et à l'accélération des modes de diffusion. Elle est également liée à notre meilleure connaissance des agents biologiques. Ainsi avons-nous identifié, il y a trente ans, la bactérie legionella. Nous savons mieux évaluer la vulnérabilité de certaines classes d'âges, notamment celle des personnes âgées, de plus en plus nombreuses dans les pays européens. Afin d'introduire les débats de cette matinée, je souhaiterais aborder trois sujets : la situation épidémiologique de la légionellose en France, les actions mises en place par le ministère de la Santé depuis 1997 et les nouvelles actions que j'entends développer avec le ministère chargé de l'environnement, afin d'améliorer la prévention et l'action des pouvoirs publics en cas d'épidémie. Examinons tout d'abord la situation épidémiologique en France : le renforcement de la surveillance en 1997 et la mise à disposition d'un test de diagnostic simple et rapide ont permis d'augmenter de façon considérable l'exhaustivité de la déclaration obligatoire de la légionellose. Depuis 1996, le nombre de cas déclarés chaque année est en augmentation constante. Alors que 100 cas étaient déclarés en 1996, 1 021 l'ont été en 2002. Les chiffres de 2003 sont actuellement consolidés. Je ne suis pas sûr qu'ils prolongeront cette courbe ascendante. Ainsi, depuis 1997, notre connaissance des phénomènes liés à la légionellose s'est considérablement améliorée. Cela nous a permis de revoir et d'adapter continuellement notre stratégie face à cette pneumopathie. En 2002, l'âge médian des personnes atteintes était de 61 ans, ce qui montre que les personnes âgées sont plus vulnérables. La même année, la létalité sur l'ensemble des cas connus en France était de 13 %. Elle était de 20 % en 2001. Parallèlement à l'amélioration du diagnostic, des traitements plus efficaces ont pu voir le jour. Même si la maladie demeure extrêmement sévère, son pronostic a donc pu être amélioré. De toutes ces données, il convient de retenir que l'amélioration des déclarations de cas de légionellose, la lutte contre les infections nosocomiales, le développement d'une collaboration entre les médecins, les DDASS, l'institut de veille sanitaire, les cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) et le centre national de référence de Lyon, ont permis de progresser considérablement dans la connaissance de la prévalence de cette maladie. Ces progrès ont contribué à détecter un plus grand nombre de cas groupés et d'épidémies auparavant ignorées. De ce fait, les sources de contamination ont été mieux maîtrisées alors qu'elles n'étaient pas repérées précédemment. Je tiens à remercier chacun de ces acteurs pour le travail entrepris. Nous leur devons le progrès considérable enregistré au cours des huit dernières années. L'épidémie qui touche le Pas-de-Calais est la plus importante épidémie communautaire observée à ce jour en France. Elle est exceptionnelle pour au moins trois raisons : - son étendue géographique dans un rayon de 12 kilomètres ; - son apparition au cours de la saison hivernale, alors que la majorité des épidémies communautaires dans lesquelles une source d'exposition extérieure est en cause survient en été ; - son importance (le 26 janvier 2004, 81 cas étaient recensés parmi lesquels 10 ont été mortels). Il convient de ne pas comptabiliser les cas le jour où le diagnostic les confirme mais le jour où les premiers signes sont apparus. Ainsi, les cas confirmés le 28 janvier peuvent trouver leur place au cours de périodes compatibles avec les schémas épidémiologiques que nous avons progressivement tracés. Il est, bien entendu, trop tôt pour tirer toutes les leçons. Cependant, je tiens à souligner que, bien avant cette épidémie, le ministère de la Santé, en liaison étroite avec le ministère en charge de l'environnement, avait entrepris des actions pour faire face à ce risque. Examinons à présent l'action conduite par le ministère de la Santé : dès 1997, avec la relance de la déclaration obligatoire, le ministère de la Santé a, dans le cadre d'une circulaire du 24 avril 1997, redéfini les conditions d'investigation autour des cas de légionellose déclarés. Celles-ci s'appuient sur les DDASS, l'InVS et les CIRE. Les DDASS sont chargées des enquêtes environnementales en vue d'identifier les sources potentielles de legionella autour des cas déclarés. Elles mènent ce travail en relation avec les DRIRE dès lors que les installations classées sont concernées. L'InVS et les CIRE conduisent, de leur côté, les enquêtes épidémiologiques en vue d'identifier les facteurs de risque ainsi que le déplacement des malades dans les jours précédant l'apparition des symptômes. C'est ce qui a été entrepris dans le Pas-de-Calais pour tenter de définir les points communs aux malades et de les comparer à des sujets appariés. Je considère que les DDASS et l'InVS ont désormais acquis une très bonne expérience dans ce domaine et qu'elles savent réagir très rapidement dès lors que des cas sont déclarés. L'épisode actuel vécu dans le Pas-de-Calais a prouvé le professionnalisme de ces services. Dans les établissements de santé, des mesures ont été prises afin d'améliorer la gestion des installations à risques (réseau d'eau chaude, tours aéro-réfrigérantes, bains à remous, bains à jets, humidificateurs). Les actions à mettre en œuvre ont été définies par une circulaire de 2002 qui s'inscrit pleinement dans la lutte contre les infections nosocomiales. Néanmoins, chaque épidémie révèle la pluralité des sources d'exposition : tours aéro-réfrigérantes, réseau d'eau chaude, fontaine publique... Cela nous incite à la vigilance et à une intensification du travail. C'est désormais sur les sources, sur les modes de canalisation et de diffusion des légionelles que nous devons travailler en vue de réduire les risques dans les meilleurs délais. A la suite des épidémies de Montpellier et de Poitiers au cours de l'été 2003, les deux ministères ont engagé un travail approfondi sur la réglementation applicable aux tours aéro-réfrigérantes. On peut constater qu'elles sont très fréquemment impliquées dans les cas d'épidémies communautaires. La piste la plus probable de l'épisode qui frappe le Pas-de-Calais converge vers une tour aéro-réfrigérante. En conséquence, Madame BACHELOT et moi-même avons décidé d'accélérer la formalisation d'un programme d'action plus complet. Nous avons demandé à la direction générale de la santé, à la direction de la prévention de la pollution et des risques d'élaborer rapidement le contenu du programme d'action. Il sera présenté en détail lors d'un prochain comité national de sécurité sanitaire. Je voudrais vous en présenter quatre grandes lignes. Je m'attacherai à présenter celles qui relèvent plus spécifiquement du ministère de la Santé. Madame BACHELOT présentera en fin de matinée celles qui relèvent de son ministère. _ Le développement des études et recherches avec le concours de l'InVS, de l'Agence française de sécurité environnementale et l'INERIS : notre connaissance de la prévalence de la légionellose et des facteurs de risque demeure encore insuffisante. Nous devons développer une véritable expertise nationale dans ce domaine en nous appuyant sur nos agences spécialisées. Ainsi, dans le Pas-de-Calais, l'InVS a d'ores et déjà lancé cette étude auprès de 200 personnes en vue d'améliorer notre connaissance des épidémies communautaires. _ La définition de normes pour les circuits d'eau chaude sanitaire : en effet, de nombreux cas sont dus à des températures insuffisantes dans les réseaux d'eau chaude sanitaire, ce qui favorise le développement des bactéries. Deux arrêtés sur la température de l'eau chaude sanitaire ainsi que sur l'hygiène des réseaux de distribution d'eau seront finalisés au cours du premier trimestre 2004. Dès la parution de ces textes, des actions d'information seront entreprises. _ La prévention dans les établissements de santé : des actions de contrôle seront lancées en 2004 dans 10 % des établissements (soit 400 établissements) afin de s'assurer que les mesures de prévention des risques ont été suivies. _ Le renforcement de la réglementation applicable aux tours aéro-réfrigérantes : Madame BACHELOT abordera le sujet des grandes tours aéro-réfrigérantes qui constituent des installations classées. Dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique adopté récemment au Sénat, un régime pour les tours qui ne sont pas des installations classées a été créé afin de combler le vide juridique dans lequel demeuraient les petites tours. Ces nouvelles dispositions permettront, d'une part, de connaître ces tours et, d'autre part, de les réglementer. Un recensement conjoint des tours aéro-réfrigérantes, classées ou non classées, sera lancé aux côtés du ministère de l'Ecologie. Une circulaire en ce sens sera adressée aux Préfets en février. En effet, à chaque crise, nous souffrons d'un manque de connaissance des lieux d'implantation de ces installations. Un recensement s'impose avant d'adopter un véritable plan de surveillance et des plans de contrôle. Parallèlement à ces quatre axes de travail, des actions d'information spécifiques aux risques seront organisées en direction de certains établissements pouvant être concernés (établissements touristiques, établissements médico-sociaux pour personnes âgées). Madame BACHELOT et moi avons décidé de nous mobiliser très fortement en faveur de la prévention de la légionellose. Nous en faisons une priorité en matière de sécurité sanitaire. Elle s'inscrit pleinement dans le projet de Charte de l'environnement qui sera adossée à la Constitution. La Charte précise que tout citoyen a le droit de vivre dans un environnement favorable à sa santé. A travers la prévention de la légionellose, nous sommes au c œur du plan national santé-environnement. La commission d'orientation qui remettra en février son rapport final au gouvernement a clairement identifié le sujet de la légionellose comme une des priorités du futur plan. Je serai donc très attentif aux débats de cette matinée. J'espère qu'ils permettront d'enrichir le travail que nous avons entamé dans le cadre du plan d'action. L'épidémie qui sévit dans le Pas-de-Calais m'a montré que le lien entre les services et les élus est essentiel. Je veux rendre hommage aux élus de la région concernée. Ils se sont engagés et ont pris à c œur leurs responsabilités à l'égard de la population. Les maires étaient les premiers vers qui les citoyens se sont tournés pour déverser l'inquiétude éprouvée. Cela nous conduira, au-delà de l'aspect strictement sanitaire, à envisager de quelle manière des cellules spécialisées peuvent être mises en place dans chaque préfecture et de quelle manière il convient de gérer les enjeux liés à l'information. En effet, les citoyens doivent être correctement informés et doivent être convaincus que les explications apportées sont le reflet de la réalité. Il me semble que Monsieur le Préfet, les services de l'Etat, les élus et l'ensemble des personnes qui ont apporté leur contribution ont permis de gérer le moins mal possible les difficultés engendrées par cette épidémie qui nous a tous plongés dans une très grande inquiétude et dont nous devrons tirer toutes les leçons pour l'avenir. Monsieur le Président de l'Office - Merci Monsieur le Ministre d'avoir ainsi campé le décor. Nous allons, au cours de cette audition, aborder quatre parties. La première partie visera à mieux connaître la maladie. La deuxième partie portera sur l'alerte, la troisième partie traitera de la prévention et nous terminerons par la gestion des crises. En tant que scientifique, j'ai beaucoup apprécié la fin de votre intervention, Monsieur le Ministre. En effet, lorsque l'on est dans l'incertitude, il convient de l'affirmer. Cela est préférable à la diffusion d'une information qui, une fois infirmée, plongera la population dans le doute. Je vous remercie donc d'avoir rappelé que la médecine est non seulement un art mais également une science qui exige une démarche rigoureuse à l'égard des populations. L'audition présente n'est pas une déclaration ou un débat parlementaire au cours duquel chacun est amené à exprimer sa position. L'enjeu consiste à apprendre et à poser les bonnes questions. Première partie :
Bactérie vue au microscope Monsieur le Président de l'Office - La légionellose fait peur. Elle est entrée dans les phobies du grand public lors de l'affaire du Congrès de l'American Legion. Elle a l'image d'une maladie mortelle et contagieuse. Il convient de saisir la nature de cette maladie et de cerner ses modes de contamination. Il importe également de savoir si la légionellose est en expansion, en raison de notre mode de vie moderne ou si, au contraire, les statistiques traduisent un meilleur diagnostic. Comment soigner cette maladie dans le cas d'infection par des streptocoques du groupe A, de coqueluche ou de complication infectieuse bactérienne ? Les antibiotiques dont nous disposons sont-ils efficaces ? Professeur Jérôme
ÉTIENNE, Mesdames et Messieurs les parlementaires, Monsieur le Préfet, Mesdames et Messieurs les directeurs, Mesdames, Messieurs, j'ai apprécié l'introduction de cette matinée. Elle précise que nous connaissons certains éléments relatifs aux légionelles et aux légionelloses alors que d'autres nous demeurent inconnus. J'essayerai d'évoquer les questions que nous pouvons soulever. En 2002, plus de 1 000 cas de légionellose ont été déclarés aux autorités sanitaires françaises. Il s'agissait, avant tout, d'une infection pulmonaire à type de pneumonie. Cette infection grave entraîne la mort dans 10 % des cas. Ce taux peut être beaucoup plus élevé dans le cas de personnes immunodéprimées (30 %). La maladie est due à une bactérie des eaux chaudes, la legionella. Cette bactérie se trouve naturellement dans l'environnement. On l'observe dans les eaux froides, 30 % à 90 % des prélèvements sont positifs. Toutefois, les concentrations de légionelles sont très faibles. Dans l'eau des torrents, des lacs et des rivières, les légionelles sont présentes en faible concentration. Elles parviennent dans nos villes par les réseaux d'eau où elles peuvent se multiplier. Les légionelles se multiplient dans les eaux chaudes. C'est une des rares bactéries capables de se multiplier à une température de 40°C à 42°C. Par multiplication, la concentration des légionelles peut devenir importante. Cette multiplication est favorisée par trois facteurs essentiels : _ la stagnation de l'eau ; _ une température suffisamment chaude (mais toutefois inférieure à 50°C) ; _ le mauvais entretien des réseaux d'eau (présence de tartre). L'homme est contaminé par inhalation de gouttelettes contenant des légionelles. Les gouttelettes sont notamment présentes dans les vapeurs d'eau chaude (pommeau de douche entartré, robinet, panache de fumée des tours aéro-réfrigérantes). Toute émission de vapeur d'eau peut présenter un risque de légionellose. Certains cas observés étaient dus à des jacuzzis contaminés. Les cas de légionelloses rapportés avant la réglementation de l'utilisation de l'eau dans les hôpitaux peuvent être expliqués par la réalisation d'aérosols à partir de l'eau courante. Enfin d'autres possibilités existent : contamination à partir des fontaines publiques, des stations de lavage des voitures... Chaque personne travaillant au contact de l'eau est exposée à un risque de légionellose accru. Ainsi, les dentistes ont des anticorps anti-légionelles dans 50 % des cas alors que, dans la population, cette prévalence est nettement plus faible. Origine des vapeurs d'eau chaude
Salle de bain : pommeau de douche
Robinets
Autres sources possibles
Tour aéro-réfrigérante :
La bactérie la plus communément impliquée est la legionella pneumophila (legionella désigne le genre tandis que pneumophila désigne l'espèce). On trouve une grande diversité d'espèces dans l'environnement : 49 sont décrites. Cependant, la plus pathogène d'entre elles est la legionella pneumophila. On la retrouve dans 95 % des cas. La legionella pneumophila peut être subdivisée en quinze sérogroupes. Parmi eux, le plus fréquent est legionella pneumophila sérogroupe 1 que l'on retrouve dans 85 % des cas. Certaines espèces ne sont pas pathogènes. La présence de bactéries legionella dans l'environnement n'est donc pas systématiquement associée à un risque infectieux pour l'homme. Le taux d'attaque est faible : il est évalué à un pour mille personnes exposées. Statistiquement, si l'on envoie un aérosol de légionelles sur mille personnes, une seule personne sera amenée à développer la maladie. C'est le taux qui a prévalu à Harnes : sur une population de 10 000 habitants, 20 personnes ont développé la maladie (soit un taux d'une à deux personnes pour mille individus exposés). La légionellose est-elle une nouvelle maladie ? La première description a été faite lors d'une épidémie qui a sévi dans la légion en 1976. Le premier isolement de la bactérie a pu être réalisé en 1977. La légionelle est une bactérie dont la croissance et le développement sont difficiles. C'est une bactérie jeune qui a la particularité de se multiplier dans les amibes non pathogènes. Certaines amibes présentes dans l'eau contiennent des milliers de légionelles. Cette propriété est cause d'une difficulté dans la décontamination car les légionelles résistent beaucoup mieux lorsqu'elles sont présentes dans les amibes. Les personnes âgées de plus de 50 ans sont les plus sujettes à cette infection. On constate que le plus grand nombre de légionelloses frappe des personnes âgées de plus de 60 ans. Les hommes sont majoritairement touchés (75 % des cas). En outre, d'autres facteurs favorisent l'infection. Parmi eux, le tabac (40 % des cas de légionelloses) et l'immunodépression sont les principaux. sexe-ratio H/F=3,1
Facteurs prédisposants parmi les cas de légionellose *, France, 2000
La légionellose est une infection pulmonaire. L'incubation dure de deux à dix jours. Il s'agit du délai au-delà duquel le malade développe les premiers signes cliniques. Cliniquement, le malade commence à avoir de la fièvre, des maux de tête, une difficulté à respirer, une toux pouvant aller jusqu'à l'expectoration. La présence de diarrhées, de nausées, de vomissements et de troubles confusionnels est révélatrice de la légionellose. Les médecins de Lens rappelaient que les patients étaient fréquemment désorientés dans le temps et dans l'espace. Il s'agit, cliniquement, d'une pneumonie dont la gravité et la mortalité sont liées à l'évolution vers une insuffisance respiratoire. Pour diagnostiquer la maladie, il est urgent de procéder à un prélèvement d'urine et de chercher les antigènes spécifiques de légionelles. Le test est diffusé en France depuis 1996. Dans un délai de deux heures, il est possible de détecter dans les urines la présence d'antigènes spécifiques de légionelles. Cela permet au médecin d'entamer le traitement adapté. Toutefois, son enquête ne doit pas s'interrompre. Le diagnostic doit être poursuivi par une culture de la légionelle, étape fondamentale de l'étude épidémiologique. Pour ce faire, un prélèvement broncho-pulmonaire doit être réalisé (par simple crachat ou aspiration bronchique si le malade est intubé). Les légionelles sont cultivées en milieu spécifique. En effet, la culture de ces bactéries est lente. Au moyen d'une loupe binoculaire, il est possible de repérer la structure caractéristique des légionelles. Tous les prélèvements de Lens ont été acheminés au centre de Lyon. Ainsi avons-nous pu identifier 23 souches de légionelles d'origine humaine. Rétrospectivement, il est possible d'effectuer un sérodiagnostic pour chercher une éventuelle augmentation significative des anticorps anti-légionelles dans le sérum. On désigne cette opération sous le terme de séroconversion. Pour la réaliser, on demande au malade un sérum précoce ainsi qu'un sérum, trois à cinq semaines après le début de la maladie. Tous ces examens cliniques et para cliniques permettent de donner une définition de la légionellose. Dans l'épidémie de Lens, on a reconnu comme cas certain une pneumonie associée à un antigène urinaire positif ou une culture positive en légionelles ou encore une séroconversion. Les cas probables - qui n'ont pas été inclus à ce jour dans l'épidémie - sont des cas avec pneumonie à titre unique d'anticorps supérieurs à 256. Il est important de faire le diagnostic de la légionellose. Il existe, en effet, une relation directe entre la prescription d'un antibiotique adapté et la survie. De nombreux antibiotiques sont inactifs. Les pénicillines utilisées pour le traitement d'autres maladies infectieuses pulmonaires (infections à pneumocoques) sont complètement inactives. Il convient d'employer des antibiotiques actifs comme les macrolides et, au premier rang d'entre eux, l'érythromycine, ou comme les fluoroquinolones à l'exemple du ciflox connu pour le traitement de la maladie du charbon Le centre national de référence de Lyon a pour mission de déterminer le profil chromosomique des souches de légionelles. Dans le réseau de surveillance, toutes les souches de légionelles d'origine humaine sont adressées au centre national de référence. Si des profils chromosomiques identiques sont isolés entre des souches de malades différentes, la probabilité est forte qu'une même source de contamination soit impliquée J'illustrerai mon propos par l'enquête épidémiologique menée suite à l'épidémie survenue lors de la coupe du monde de football en 19981. Au cours d'une période de trois semaines, vingt cas avaient été signalés au niveau européen (un réseau européen de surveillance de la légionellose nous a rapporté des cas britanniques, danois et suédois). L'enquête initiale a été principalement menée par l'InVS aux côtés des DDASS locales. Il avait été mis en évidence que tous les supporters touchés avaient séjourné à Paris. La première phase de l'enquête épidémiologique est une enquête clinique réalisée par l'InVS. Elle avait révélé qu'aucun des patients n'avait séjourné dans un même site. Seize d'entre eux avaient fréquenté quatre arrondissements contigus au nord de la Seine. Le centre national de référence a procédé au typage chromosomique, montrant que les profils de quatre souches de malades étaient identiques. Cela prouvait l'existence d'un lieu unique de contamination. Le bureau d'hygiène de la ville de Paris a procédé à des prélèvements d'eau, notamment dans les tours aéro-réfrigérantes situées sur le boulevard des Italiens. Les souches de légionelles des tours aéro-réfrigérantes ont fait l'objet de comparaison. Les caractéristiques chromosomiques des souches environnementales ont pu ainsi être identifiées. Ainsi le centre national de référence a-t-il été capable de distinguer la tour aéro-réfrigérante ayant contenu la souche épidémique.
Les légionelles sont ubiquitaires. Elles sont présentes dans l'eau des lacs et des rivières et se multiplient dans l'eau chaude. Il est important de constater que certaines souches apparaissent comme plus virulentes que d'autres. Certaines souches sont très pathogènes, d'autres ne le sont pas. Il est donc essentiel d'identifier les marqueurs de virulence dans l'environnement afin d'éradiquer les souches pathogènes. Dans les autres cas, il est important de préserver l'écologie en n'éradiquant pas les souches non pathogènes. En effet, leur suppression pourrait entraîner une substitution par des souches pathogènes. Il est, par ailleurs, important de savoir pourquoi certains malades développent une légionellose et de comprendre comment la bactérie interagit avec les cellules pulmonaires. Nous travaillons actuellement à l'identification des éléments spécifiques de la virulence. En collaboration avec l'Institut Pasteur de Paris et le Génopole, nous terminons le premier séquençage mondial de la première souche de légionelle pneumophila. Nous espérons pouvoir séquencer la souche responsable de l'épidémie de Lens pour obtenir des données essentielles à la connaissance scientifique. A terme, nous souhaitons être capables de détecter rapidement les souches virulentes par la mise au point de puces à ADN. Monsieur le Président - La connaissance des légionelles semble progresser très rapidement. Vous avez indiqué qu'il était possible de procéder à des tests urinaires. Est-il envisageable de voir distribuer dans les pharmacies des tests adaptés à la pratique d'autotests ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - A ce jour, les tests ne sont disponibles qu'en milieu hospitalier. Tout laboratoire peut réaliser le test. On peut imaginer que le test soit réalisé par un laboratoire privé sur prescription médicale. Je ne peux concevoir que chaque patient réalise individuellement son propre test. Cela doit demeurer une prescription médicale et un acte biologique. Son interprétation peut, dans certains cas, être complexe. De la salle - Quels sont les animaux sensibles à la legionella pneumophila de type 1 ? Qu'utilisez-vous comme test de pathogénicité ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Le modèle expérimental est le cobaye. Il est sensible à la légionellose expérimentale. Afin de mesurer la pathogénicité ou la virulence, il est possible de mesurer les vitesses de croissance dans les amibes ou dans les cellules microphagiques. M. Yves COQUELLE, Sénateur du Pas-de-Calais - Il demeure dans notre département de nombreux mineurs retraités qui souffrent de problèmes respiratoires. La suggestion de Monsieur BIRRAUX en vue de distribuer des tests individuels me paraît intéressante. En effet, les personnes qui présentent des risques doivent-elles attendre l'infection avant de procéder au test ? J'ai remarqué la très rapide évolution de la légionellose. Quelques jours après l'apparition des premiers symptômes, les dégâts sur les malades sont déjà très importants. Il a été précisé que l'infection concernait principalement les personnes âgées. Toutefois, des personnes assez jeunes ont été sujettes à la maladie. Néanmoins, aucun cas parmi les enfants n'a été recensé. Existe-t-il une explication scientifique ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Je ne crois pas qu'il soit opportun de réaliser des tests urinaires de manière systématique. En revanche, il est important de penser rapidement à la légionellose lorsque l'on est présence de signes évocateurs, c'est-à-dire dès l'apparition de signes respiratoires. Il existe une relation directe entre la rapidité du diagnostic, la prescription de l'antibiotique adapté et l'évolution du malade. Fréquemment, les cas difficiles sont imputables au retard de diagnostic ou à la prescription d'un autre antibiotique actif. La généralisation de l'antigène urinaire montrera sans doute des cas positifs chez des patients qui développent des maladies inapparentes non graves. Dans le cas de l'épidémie de Lens, l'âge médian des patients est supérieur à 70 ans. Lorsque l'on énumère les facteurs de risque, il convient de garder à l'esprit que des sujets qui ne présentent aucun de ces facteurs peuvent être touchés. Aucune explication scientifique n'est apportée. Cela peut correspondre à une quantité d'inoculum inhalé. Cela a été notamment le cas lors d'une épidémie décrite aux Pays-Bas suite à une exposition florale. Des personnes ne présentant aucun facteur de risque avaient respiré des légionelles toute la journée et avaient développé la maladie. Les personnes du même âge qui étaient demeurées brièvement dans la zone d'exposition n'avaient pas développé la maladie. Il n'est cependant pas possible de mesurer la concentration de légionelles inhalées. M. Yves COQUELLE - D'après vos travaux, une personne sur mille en contact avec la bactérie développe la légionellose. Ceci signifierait que 80 000 personnes ont été en contact avec la bactérie. Or, le secteur visé compte 400 000 habitants. Une personne sur cinq aurait ainsi été en contact avec la bactérie. C'est considérable. Professeur Jérôme ÉTIENNE - Les chiffres que vous exposez correspondent bien à notre approche. Lors de la mesure d'anticorps dans une population comme la nôtre, on observe des sérologies positives chez des personnes qui n'ont jamais eu de maladie apparente. Cela signifie que nous sommes très fréquemment au contact des légionelles. Je rappelle que 30 % à 90 % des prélèvements effectués dans l'environnement sont positifs. M. Ivan RENAR, Sénateur du Nord - Tous les médecins généralistes disposent-ils des fiches que vous nous avez présentées ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - C'est une très bonne question. La légionellose est une maladie récente. Elle n'est enseignée que depuis peu de temps. Un effort de formation et de transmission de l'information doit être accompli. Le nombre de légionelloses est faible au regard du nombre de pneumonies qu'un généraliste est amené à rencontrer eu cours d'une année. M. Jean-Michel BADER, Le Figaro - Le séquençage de la souche Paris permettra-t-il de trouver des gènes de virulence (multiplication de la réplication, régulation de la réplication) ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Le séquençage est en cours d'annotation : il est pratiquement terminé. Nous recherchons les gènes de virulence. Il est important de comparer les résultats avec les souches non virulentes et de constater ce qui différencie ces deux types de souches. Pour l'instant, je ne dispose pas de résultats. Mme Claude LEBACLE, INERIS - Les amibes sont-elles responsables du développement des légionelles ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - La légionelle est une bactérie à croissance difficile. Elle ne se multiplie qu'à l'intérieur de cellules. Elle doit donc trouver un hôte, soit une cellule macrophagique ou un pneumocyte chez l'homme, soit des amibes dans l'environnement. Les amibes sont essentielles à la multiplication des légionelles. Il est prouvé que le passage intra-amibien augmente la virulence. L'association entre amibe et legionella peut entraîner une croissance exponentielle et une augmentation brutale de la concentration. Mme Sophie DUMERY, Impact médecins - Le repiquage auprès des malades peut-il augmenter la virulence et accroître le risque pour l'entourage du patient ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Il n'existe aucune transmission interhumaine. Un malade ne recèle pas de légionelles en nombre suffisant pour transmettre la maladie à une autre personne. M. Yves COQUELLE - Au cours de l'épidémie, des usines contrôlées présentaient des taux très élevés alors que dix jours auparavant les taux observés étaient conformes aux normes. Cela a été notamment le cas de l'entreprise Locagel. En l'espace de dix jours, la concentration est passée d'un niveau inférieur à 1 000 unités à un niveau supérieur à 375 000 unités. Comment expliquer ce phénomène ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Lorsque les légionelles poursuivent une multiplication intra amibienne, elles sont en faible concentration. Lorsque l'amibe éclate, une libération massive survient. Ainsi, l'observation de la concentration sur un site révèle-t-elle une évolution en dents de scie. Mme Marie-Christine BLANDIN, Sénatrice du Nord - Dans le cas de l'élévation de température, que se passe-t-il ? Les légionelles meurent-elles ? Les amibes meurent-elles ? Professeur Jérôme ÉTIENNE - Dans une eau chauffée, les légionelles meurent. M. Albert FACON, Député du Pas-de-Calais - La même souche peut se développer chez les particuliers, dans les cumulus ou les douches. Notre région abrite une population de santé fragile et un habitat de qualité bien inférieure à la moyenne française, notamment dans le bassin minier. Il est donc possible d'éradiquer les bactéries présentes dans les usines tout en voyant se maintenir des légionelles chez les particuliers. L'épidémie pourrait ainsi repartir. En outre, ce secteur abrite des petits plans d'eau et des lagunes. Professeur Jérôme ÉTIENNE - Il arrive, de temps en temps, que la souche réapparaisse ailleurs. Toutefois, on n'a jamais constaté l'apparition d'une nouvelle épidémie due à la même souche. Je serais donc plutôt rassurant. Vous avez évoqué la lagune. La concentration de légionelles pathogènes virulentes dans la lagune est monstrueuse (210 millions d'unités par litre). M. Albert FACON - Cette concentration n'est pas survenue brutalement. Des analyses ont été réalisées au début. M. Pierre-Franck CHEVET, Directeur régional de l'industrie, de la recherche et de l'environnement - Les recherches ont porté sur les sources susceptibles d'émettre à grande distance. De l'avis de tous les experts, les lagunes ne rayonnent pas à longue distance. Monsieur le Président - Pomper de l'eau dans la lagune à des fins de refroidissement ne constitue-t-il pas un facteur multiplicateur ? M. Albert FACON - Quand bien même elle ne refroidit pas, l'eau est en mouvement. J'ignorais que les amibes explosant dans l'eau froide étaient une source de multiplication. La lagune est à proximité des tours. Ne fallait-il pas s'occuper de la lagune dès le début ? M. Pierre-Franck CHEVET - Le prélèvement effectué dans la lagune date du 8 janvier. Un risque épidémique suppose la présence d'un émetteur puissant. C'est pourquoi tous les efforts des services de l'Etat se sont concentrés sur les sources susceptibles d'émettre à grande distance. Identifier la provenance de la souche est une autre question. Je tiens à rappeler que les lagunes ont pour vocation d'être des bouillons de culture, notamment dans le traitement de certains produits. Il n'est donc pas étonnant d'y retrouver des bactéries et des amibes. On peut supposer qu'avec des dispositifs d'aération dynamiques, un petit panache puisse apparaître localement et être une source de contamination. Ce n'est donc pas par approvisionnement direct d'eau que le danger se présente mais par un petit panache local susceptible de contaminer la tour de refroidissement. Je ne dispose, toutefois, d'aucun élément venant corroborer cette hypothèse. Un autre scénario est évoqué. Il consiste à dire que les lagunes sont ensemencées par des camions. L'une des usines qui fournit ce type de boues est en cours d'investigation. En général, les camions sont lavés sur site après avoir déversé les boues dans les lagunes. On peut s'interroger sur les conditions de nettoyage de ces camions. Ces camions sont riches en semences. On pourrait imaginer que les souches présentes dans un camion soient transmises aux tours. Je rappelle que l'épidémie n'est pas créée par la lagune. En effet, il est nécessaire qu'un mécanisme d'amplification et de diffusion intervienne. M. Cyrille SCHOTT, Préfet du Pas-de-Calais - Je ne suis ni ingénieur, ni médecin. Monsieur CHEVET a précisé un élément essentiel : l'épidémie suppose l'intervention d'un émetteur puissant, c'est-à-dire une tour aéro-réfrigérante. La souche épidémique a été identifiée chez Noroxo lors de prélèvements effectués le 28 novembre, le 1er décembre et fin décembre. Dès le départ, nous avons cherché à localiser l'émetteur. C'est dans cette direction que les recherches se sont immédiatement concentrées. Une autre question se pose : d'où provient cette souche épidémique ? Une enquête a eu lieu. L'implication de la lagune dans la contamination de la tour est un scénario possible. Cependant, l'arrêt de l'épidémie nécessite la mise hors service de l'émetteur. C'est pourquoi l'identification de l'émetteur demeure la première priorité. D'après les experts, la lagune ne peut provoquer de contamination qu'à proximité immédiate. Une contamination aussi importante que celle que nous avons connue dans le Pas-de-Calais requiert un émetteur puissant situé en hauteur, telle une tour aéro-réfrigérante. Monsieur le Président - Merci Monsieur le Préfet. Légionellose
(Tableau réalisé à partir des éléments fournis par le Professeur Étienne) Deuxième partie :
Docteur Jean-Claude
DESENCLOS, Je m'attacherai à faire le point sur l'état de nos connaissances en matière de modes de transmission et à vous présenter le système de veille, le système d'alerte et leur dimension européenne. Le mode de transmission ou d'acquisition de la légionellose est unique : l'inhalation. Il suppose un aérosol composé de microgouttelettes d'eau d'un diamètre inférieur à 5 microns. Le rôle des amibes concentrant les légionelles est décisif. Notre monde moderne comprend une importante diversité de sources potentielles. Certaines ont été éradiquées depuis l'épidémie de Philadelphie. D'autres ont été identifiées par la suite. Il est très important de mettre nos connaissances à jour en fonction des épidémies et de la surveillance de la maladie La micro aspiration est un mode de transmission supposé. Toutefois, il s'agit là d'un mode de transmission marginal et encore non démontré. Par ailleurs, la littérature scientifique ne contient aucun élément confortant l'hypothèse d'une contamination par ingestion. De même, la transmission de personne à personne n'est pas effective : les patients malades ne représentent pas un danger pour autrui. Les facteurs intervenant dans la transmission et la survenue de la maladie sont multiples : _ l'interaction entre un agent (la légionelle) un environnement et une population ; _ la concentration au niveau de la source. La dose infectante n'est pas clairement définie : un seuil de 103 UFC par litre augmente le risque. Toutefois, dans le service d'un hôpital accueillant des patients immunodéprimés, des doses inférieures peuvent entraîner des contaminations. A un même point d'émission, la concentration de légionelles peut être très fluctuante (amibes et bras morts ont une incidence lors de la mise en route de certains réseaux d'eau) ; _ l'exposition à la source. La surveillance de la légionellose en France repose sur quatre dispositifs complémentaires : 1. la déclaration obligatoire ; 2. le signalement des infections nosocomiales depuis 2001 ; 3. l'activité du centre national de référence ; 4. le réseau européen EWGLINET établi à Londres et financé par la Commission européenne. La déclaration obligatoire distingue le signalement et la notification. Dès qu'un médecin a connaissance d'un cas de légionellose, il doit informer la DDASS dans les plus brefs délais. La notification consiste à établir une fiche de renseignements permettant de suivre les caractéristiques de la maladie. Les informations sont centralisées à l'InVS. Depuis 2002, médecins et laboratoires peuvent procéder aux déclarations. Le centre national de référence réalise un travail sur les souches (typage moléculaire) et permet de comparer les souches reçues des laboratoires avec les souches présentes dans l'environnement. Une collaboration très étroite permet, depuis 1997, d'augmenter l'efficience de cette organisation. Le signalement des infections nosocomiales complète la surveillance. Au niveau européen, 35 pays sont partenaires du réseau EWGLINET. Ses objectifs sont spécifiques : ils visent à maîtriser la légionellose associée aux voyages et à identifier des cas groupés. Ces cas sont signalés par chaque institut homologue de l'InVS auprès desquels sont collectées les informations relatives au lieu de résidence (hôtels et campings). Il est ainsi possible de détecter des cas chez des vacanciers de nationalités différentes ayant séjourné dans le même lieu. Cela signale une source active représentant un danger pour les personnes qui y résident. L'information est dirigée vers l'InVS qui en réfère à la DDASS afin que celle-ci intervienne pour identifier la source, la maîtriser et prendre les mesures qui s'imposent. Cette coopération européenne permet de maîtriser des sources susceptibles de provoquer des épidémies plus importantes, à l'instar de ce qui a pu se produire dans les années 1980 ou au début des années 1990. Même s'il paraît complexe, le circuit de l'information est coordonné et efficace. Les CIRE interviennent depuis plusieurs années et coopèrent dans le cadre des investigations. Il convient de souligner le travail de la CIRE du Nord dans l'investigation menée autour de l'épidémie du Pas-de-Calais. En matière nosocomiale, les médecins doivent signaler tout cas de légionellose à l'équipe opérationnelle d'hygiène et au CLIN de l'hôpital afin que les mesures adaptées soient prises. Le centre de coordination interrégionale intervient pour gérer le risque. Enfin, un lien avec l'InVS est également assuré en matière d'infections nosocomiales. En effet, la légionellose nosocomiale présente des aspects spécifiques. Les laboratoires contribuent à la déclaration et coopèrent avec l'InVS. Depuis l'entrée en vigueur de la déclaration obligatoire, les cas de légionelloses sont passés de 80 en 1996 à 1 021 en 2002. Ils avoisineront le seuil de 1 000 en 2003. Il semble que nous assistons à une stabilisation du nombre de cas depuis deux ans. Cette augmentation fait suite à l'utilisation de plus en plus fréquente de l'antigène urinaire et au renforcement de la surveillance. Si l'on considère les cas pour lesquels l'évolution de la maladie est connue, on constate que la létalité tend à baisser depuis 1998, date à partir de laquelle l'organisation actuelle a commencé à fonctionner de manière satisfaisante. Cette baisse de la létalité est probablement le fait d'une plus grande précocité du diagnostic et, partant, d'un traitement plus adapté. Le diagnostic s'appuie de plus en plus sur l'utilisation de l'antigène urinaire. L'isolement de la légionelle permettant le typage dans un but épidémiologique n'est réalisé que dans 19 % des cas. Son identification est, en effet, complexe. Un travail de sensibilisation doit être entrepris en vue d'accroître cette proportion. La distribution par âge et par sexe met en évidence un différentiel très important entre hommes et femmes. La distribution est moins liée à l'âge qu'aux facteurs prédisposants (cancer, hémopathie, utilisation de traitements immunodéprimants, diabète, broncho-pneumopathie chronique liée à la consommation de tabac). On constate au moins une exposition à risque dans seulement 43 % des cas. Plus de 50 % des cas de légionellose sont donc dits « sporadiques ». Ils ne sont pas liés à une épidémie de source hospitalière ou de toute autre source bien identifiée. Dans 10 % des cas, les légionelloses surviennent en milieu hospitalier. Après de fréquentes épidémies à la fin des années 1980 et au début des années 1990, les épidémies survenant en milieu thermal sont plus rares. 12 % des cas de légionelloses surviennent dans les hôtels et campings. Les autres sources sont moins importantes. En matière nosocomiale, une évolution est apparue depuis 2000. De gros efforts ont été accomplis afin de gérer le risque nosocomial. Alors qu'elle était de 20 % en 2000, la proportion du nombre total de cas a tendance à diminuer. Les cas de légionelloses nosocomiales ont tendance à se réduire bien que le nombre total de cas augmente. Ce constat permet de penser que les mesures de contrôle ont eu un impact favorable. Combien de cas de légionelloses recense-t-on en France ? La déclaration obligatoire est-elle exhaustive ? Une étude a été menée à trois reprises en France. La même méthodologie a été retenue par l'InVS. Elle a montré que l'exhaustivité est passée de 10 % à 33 % entre 1995 et 1998. Les résultats relatifs à l'année 2002 sont prochainement attendus. On peut ainsi estimer le nombre de cas de pneumopathies liées à legionella pneumophila à 1 200 par an. Depuis 2000, les délais de déclaration sont passés, en valeur médiane, de 15 jours à 11 jours. Ce délai est plus faible dans le cas d'un diagnostic par antigène urinaire. Les cas groupés doivent être identifiés précocement afin de maîtriser la source le plus rapidement possible après son identification. Le précédent débat relatif à la lagune et à la tour aéro-réfrigérante a bien rappelé que c'est sur la source qu'il convient d'agir au plus vite pour réduire la survenue de cas supplémentaires. Ce dispositif implique de nombreux partenaires habitués à collaborer. Les partenaires peuvent varier selon la source incriminée. Suivant que la source est située dans un hôpital, une station thermale ou une tour aéro-réfrigérante, les partenaires concernés diffèrent. Afin de déterminer la provenance des cas sporadiques, nous avons débuté une enquête « défense sporadique » qui prévoit d'inclure 600 malades ainsi que des non malades auprès desquels un ensemble d'informations sera recueilli en vue d'identifier les modes d'acquisition, d'améliorer la prévention et de quantifier les facteurs de risque. Nous espérons obtenir des résultats au cours de cette année. Il est possible de comparer la situation française à celle des autres pays européens en retenant le critère du taux d'incidence pour 100 000 habitants. Le niveau du taux français se situait à 1,7 en 2002, soit un taux équivalent au Danemark (1,9) réputé pour la qualité de sa surveillance épidémiologique. Le taux relevé en Espagne est de 3,4. Il faut toutefois souligner l'importante épidémie qu'elle a connue en 2002 (plus de 400 cas). La disparité est difficile à interpréter. La première question qui doit être posée vise la qualité du système de surveillance. C'est probablement là l'élément le plus déterminant. En effet, une mauvaise surveillance entraîne une moins bonne identification des sources et donc une prévention moins efficace. Y a-t-il une augmentation du nombre de cas en France ? Ce n'est pas l'explication principale de la hausse des déclarations. D'autres aspects plus déterminants doivent être rappelés : _ l'amélioration des méthodes de diagnostic ; _ l'amélioration de l'exhaustivité et de la réactivité ; _ la bonne adhésion des biologistes et des cliniciens au principe de déclaration obligatoire ; _ l'importance de l'interaction entre la déclaration obligatoire, l'InVS et le centre national de référence. Les détections d'épidémies sont plus précoces. Dans le Pas-de-Calais, l'épidémie a été détectée à partir du deuxième cas, le 28 novembre. La suspicion à l'encontre de la tour Noroxo a été établie le même jour. Cela tranche avec la situation du début des années 1990 : les épidémies étaient identifiées lorsqu'elles étaient terminées. Les tours aéro-réfrigérantes jouent probablement un rôle dans le déclenchement de formes sporadiques de légionellose. Une étude réalisée en 2002 a montré qu'il y avait une augmentation du risque à proximité de ces installations. Cela reste à confirmer. La réglementation doit être renforcée. Des référentiels d'analyse doivent compléter la seule mesure du nombre de légionelles. Il convient également d'améliorer les connaissances sur l'écologie microbienne (interaction entre les légionelles, les bios films, les amibes, les installations et les interventions humaines). La compréhension du mécanisme qui s'est produit dans l'usine Noroxo sera déterminante. Il faut maintenir la surveillance ainsi qu'une expertise microbiologique de haut niveau. Il est important d'investir dans les centres nationaux de référence capables de séquencer et de travailler sur les facteurs de virulence. Des besoins de connaissance se font sentir en matière de détection et de caractérisation de l'agent. Je voudrais terminer en remerciant Bénédicte DECLUDT, Christine JEMPAISE et Didier CHÉ qui assurent le fonctionnement de ces systèmes ainsi que l'InVS, les DDASS et les CIRE avec lesquels nous collaborons quotidiennement. Monsieur le Président - Merci, vous nous avez présenté un panorama suffisamment large. Je dois excuser Madame Nicole LANDRIEU, Directrice départementale de l'action sanitaire et sociale du Pas-de-Calais, qui est bloquée par la neige.Vous mettez en œuvre une épidémiologie intéressante et vivante. En effet, vous obtenez de nombreux résultats alors que, pour de nombreuses épidémiologies, rien ne parvient à être décelé. Certaines questions transversales rejoindront probablement la remarque de Monsieur Albert FACON : comment identifier des zones à risque, des habitats à risque en vue d'accroître l'efficacité de la prévention ? M. Frédéric MARCEL, Suite à la demande de Monsieur le Préfet, l'INERIS a été sollicité pour renforcer l'intelligence à l'échelon régional et pour apporter, au sein de la mission d'appui des experts nationaux, une compétence en matière de transport des bactéries dans l'atmosphère. En effet, l'état actuel des connaissances portant sur le transport des bactéries ne permet pas d'effectuer des simulations. Nous avons dû procéder à certaines approximations. Pour cela nous avons utilisé des traceurs sous forme de gouttelettes d'eau, aérosol issu d'une source très puissante. Revenons quelques instants sur la tour de l'usine Noroxo. Une tour aéro-réfrigérante s'apparente aux radiateurs de nos véhicules. Toutefois, son circuit est ouvert : l'eau est pulvérisée sur un ensemble de structures de type « caillebotis » qui récupère les calories issues de l'eau. C'est pour cette raison que le système n'est pas étanche. Il est parcouru par une ventilation puissante. Chaque cellule de la tour est ventilée par huit ventilateurs. Parmi eux, six étaient en fonctionnement lors de l'épidémie. Nous avons estimé la vitesse d'éjection entre 2 et 4 mètres par seconde, soit un débit de 250 m3 par seconde. La température d'émission était relativement basse : de 15°C à 20°C. Dans l'ensemble des deux tours, le débit de circulation d'eau était de 3 000 m3 par heure. La quantité d'aérosol a été estimée, sur la base des données recueillies dans la littérature, à 0,01 % du débit de circulation. Certaines de ces données peuvent être controversées. Il n'est pas facile de retrouver des données précises dans la littérature. La quantité d'aérosol remise en circulation - elle passe à travers le filtre que constitue le dispositif pour être réémise dans l'environnement - joue un rôle important. 0,01 % est une quantité couramment retenue. Elle est reprise par le guide méthodologique lié aux tours aéro-réfrigérantes qui avait été conçu par différents ministères. Dans les villes de Wingles, Lens, Harnes, Noyelles, les concentrations de gouttelettes par mètres cubes d'air étaient de l'ordre de 30 μg. Cette information n'est pas nécessairement pertinente. Nous avons essayé de réaliser une estimation pour une concentration unitaire de 1 μg par mètre cube en fonction d'une concentration en bactéries à l'origine. Pour une concentration unitaire de 1 μg par mètre cube, à partir d'une contamination analogue à celle qui avait été constatée en octobre et novembre sur le circuit de refroidissement de Noroxo (de l'ordre de 600 000 à 700 000 UFC par litre), une personne sur cinquante risque de respirer un germe.
Hypothèses retenues pour les simulations SITE · Domaine de calcul d'un rayon de 10 km autour de la source · Terrain supposé entièrement plat · Pas de bâtiments modélisés · Rugosité moyenne prenant en compte un bâti dispersé METEOROLOGIE · Atmosphère stable SOURCE pour 1 cellule · Hauteur : 6,5 m · Section : 125 m2 · Vitesse d'éjection : 4 m/s et 2 m/s soit un débit volumique de 500 m3/s et 250 m3/s respectivement · Température d'éjection : plusieurs scénarios = 15°c, 20°c Caractéristiques géométriques et aérauliques d'une TAR type Noroxo · Vitesse d'éjection : 4 m.s -1 et 2.s-1 · Soit un débit de 500m3/s ou 250 m3/s · Température d'émission : 15°c/20°c · Débit de circulation d'eau : 3000 m3/h · Quantité d'aérosols = 0,01 % du débit de circulation CARACTÉRISTIQUES DES GOUTTELETTES UTILISÉES COMME TRACEUR · Supposées entièrement entraînées par l'air éjecté · Gouttelettes assimilées à des particules contenant 100 % d'eau · Gouttelettes sphériques d'un diamètre de 5 _m · Débit d'eau correspondant à l'émission de ces gouttelettes correspond à 0,01 % du débit d'eau de refroidissement (sujet à discussion) Nous avons été sollicités par Monsieur le Préfet pour expliquer la deuxième vague et pour tenter de prendre les décisions les moins mauvaises. Lors de la première vague, la décision d'arrêter l'installation avait été prise. On a pu noter une diminution de l'épidémie, élément déterminant du diagnostic. Malheureusement, la deuxième vague est survenue sur la base de la même souche épidémique. Nous avons dû enquêter plus avant. L'outil de modélisation a permis d'apporter quelques éclairages complémentaires à l'énorme travail d'épidémiologie descriptive qui a été réalisé sur le terrain. La deuxième vague peut s'expliquer par le nettoyage de l'installation industrielle. Le nettoyage a été effectué au niveau du sol avec un jet à haute pression qui est, par essence, un générateur de gouttelettes. Toutefois, parce qu'elle était située à proximité du sol, cette source ne pouvait être considérée comme puissante. En revanche, il semble que des nettoyages aient été effectués en hauteur dans les structures situées à proximité des échangeurs. Parmi les explications, parfois confuses, obtenues de la part de l'industriel, c'est cette dernière hypothèse que nous avons retenue. Nous avons constaté que les concentrations présentes dans l'environnement étaient proches de celle de l'émission de la tour aéro-réfrigérante pendant la période de fonctionnement en tenant compte des conditions météorologiques observées lors de la période de nettoyage. Nous nous sommes assez rapidement penchés sur un scénario impliquant la période de redémarrage. Michel MERCHAT, au sein de notre mission d'appui national, a contribué à mettre en évidence que la phase de nettoyage n'est pas toujours évidente et peut réserver des surprises. Des prélèvements ont été réalisés lors de la période de redémarrage. Ils ont montré que la souche épidémique était encore présente dans le circuit de refroidissement. L'épidémie de Lens a ainsi pu révéler le caractère délicat de la phase de nettoyage. L'efficacité du protocole de mise en œuvre n'est, actuellement, pas assurée. Une simulation de la période de redémarrage a été mise en œuvre du 22 au 24 décembre pour l'équilibre thermodynamique. Nous nous sommes aperçu qu'il était préférable de tenir compte de la totalité de la période de démarrage, soit jusqu'au nouvel arrêt de l'installation le 4 janvier. Le travail de modélisation tenant compte des conditions météorologiques montre que la région proche du site de Noroxo subit un impact important. Elle s'étend dans un rayon de douze kilomètres, incluant les cas recensés dans la région de Violaines. D'autres pistes d'investigations ont été suivies pour tenter d'explorer l'éventualité d'autres sources. Il a été possible de mettre en évidence l'effet « domino biologique » : une source en contamine une autre qui, à son tour, peut en contaminer d'autres. Les investigations ne se sont donc pas arrêtées à l'identification d'une source probable de l'épidémie. Ainsi avons-nous pu suivre la piste jusqu'à une station de lavage. Cette recherche est indispensable en vue de prendre les moins mauvaises décisions. M. Jean-Michel BADER - Comment améliorer la formation médicale continue de manière à faire progresser la déclaration de la notification ? Docteur Jean-Claude DESENCLOS - L'évaluation de l'exhaustivité constatée en 2002 montrera que l'on a atteint un niveau beaucoup plus important (de 70 à 80). Dès qu'un point critique a été atteint, les événements parviennent à être détectés, même s'ils apparaissent initialement de manière incomplète. La détection des cas groupés implique un niveau d'exhaustivité suffisant et une notification très précoce. Pour la prise en charge de l'évolution de la maladie, il est très important que le diagnostic soit réalisé très précocement. C'est pourquoi, la formation et la sensibilisation au travers des enseignements post-universitaires sont essentielles. Rappelons que le millier de cas de légionelloses représente une part très faible du nombre de pneumopathies. Celles-ci sont virales ou bien sont dues au pneumocoque. Même en améliorant la formation des médecins, cette faible proportion dans l'ensemble des pneumopathies demeurera une difficulté. Mme Marie-Pierre FERRET, AFP - L'exposé de Monsieur MARCEL montre que des phénomènes de relargage de légionelles dans l'environnement se sont produits lors du nettoyage et du redémarrage de Noroxo. S'agit-il du nettoyage mené sur l'initiative de Noroxo avant d'avoir alerté la DRIRE ou bien du nettoyage avec arrêt organisé par décision du Préfet et de la DRIRE ? Ce nettoyage a-t-il été effectué en infraction avec les protocoles existants ? S'il était conforme, ne peut-on pas considérer que les protocoles sont mal adaptés ? M. Frédéric MARCEL - Il s'agit bien du nettoyage effectué lors de la situation de crise, au cours de la période d'arrêt qui s'est étendue du 8 décembre au 22 décembre. Il ne m'appartient pas de commenter le protocole mis en œuvre. Je ne suis pas compétent en la matière. Les services de la DRIRE ont suivi cette opération en réunissant les compétences des spécialistes. M. Cyrille SCHOTT - J'ai donné l'ordre d'arrêter l'usine le 29 novembre alors que j'étais prévenu de l'existence de deux cas de légionelloses, dont un décès. L'usine a stoppé son activité dans la nuit du 2 au 3 décembre. Cette interruption s'est poursuivie jusqu'au 22 décembre. Au cours de cette période, un nettoyage a été organisé. Ce projet a été soumis à la DRIRE. Les différents travaux menés m'ont permis de considérer que le nettoyage a été effectué selon les protocoles existants. Malgré tout, il semble bien qu'un relargage se soit produit. M. Pierre-Franck CHEVET - Il est important de signaler qu'aucun protocole réglementaire n'existe en la matière. La réglementation prévoit, dans ces circonstances, un nettoyage. Elle ne fournit pas de détail sur les modalités pratiques de cette opération. L'exploitant a préparé assez longuement le plan d'intervention. Il nous a, ensuite, adressé ce plan avant de le mettre en œuvre au cours d'une période assez longue (du 2 décembre au 22 décembre). Une dizaine de jours a été consacrée au nettoyage. A l'issue de cette étape, l'exploitant nous a transmis un compte rendu d'exécution confirmant le plan initial. Mes inspecteurs se sont rendus sur le site le 17 décembre au terme du nettoyage. Après une phase de remise en fonctionnement des circuits en cause, les ventilateurs de la tour aéro-réfrigérante ont été remis en service le 22 décembre Mme Marie-Pierre FERRET - Restait-il alors des légionelles ? M. Pierre-Franck CHEVET - Un prélèvement dans les circuits a été réalisé le 22 décembre de manière à vérifier l'état des installations après le nettoyage. Un autre prélèvement a été réalisé une semaine après. Les valeurs relatives au prélèvement du 22 décembre indiquent « rien à signaler », au seuil de détection des mesures près. M. Cyrille SCHOTT - La crise survenue dans le Pas-de-Calais fera progresser notre connaissance. Cependant, nous avons vécu avec difficulté cet épisode. Des divergences très rapides peuvent survenir dans les tours aéro-réfrigérantes : une analyse peut révéler un faible taux de légionelles mais le taux peut, ensuite, croître très rapidement lorsque l'usine fonctionne. En outre, le nettoyage de l'usine représente une phase très sensible. Le nettoyage peut constituer une source d'émission. Enfin, le redémarrage est également une phase sensible, source d'émission potentielle. Les experts amenés à édicter de nouvelles règles devront prendre en compte ces particularités. M. Ivan RENAR - Il est vrai que l'épidémie du Pas-de-Calais est devenue un cas d'école. Je manifeste une impatience à la hauteur du traumatisme subi. Nous avons des difficultés à aborder le sujet de la veille et du dispositif d'alerte. Le dispositif de veille apparaît comme un dispositif d'analyse assez attentiste. Il existe, ensuite, une période de creux, correspondant à l'alerte et à la réaction. Comment mieux articuler veille, alerte et réponse ? Il semble que le dispositif français connaisse, à ce niveau, des lacunes. Tirer des leçons pour l'avenir implique de combler ce vide. Le traumatisme des populations est gigantesque. La concentration sur le territoire est très forte. Dans la région lilloise, des cas de légionelloses ont été détectés dans quatre tours d'habitation. Vers quoi allons-nous ? Monsieur le Président - C'est la raison pour laquelle nous avons besoin de connaissances supplémentaires. Pour reprendre le jeu de mots de Coluche, « Quand on a nettoyé, la crasse propre, qu'est ce qu'on en fait ?». Il est difficile de faire accepter par la population que les risques puissent se propager après le nettoyage. Mme Catherine GENISSON, députée du Pas-de-Calais - La question posée par Ivan RENAR est essentielle. Je fais partie de la commission d'enquête sur la canicule. Les questions « qui donne l'alerte ? » et « comment doit-elle être déclenchée ? » représentent une problématique qui n'est pas résolue en France. Il convient d'y apporter des réponses. La prise en charge de la canicule, comme celle de la légionellose, révèle l'importance des progrès qu'il nous reste à accomplir. Les circuits de l'ensemble de structures hospitalières proches de la source de contamination sont-ils vérifiés ? Dans le Pas-de-Calais, et plus particulièrement dans la région lensoise, les pneumopathies sont actuellement un motif d'admission fréquent. Des études rétrospectives sont-elles réalisées pour toutes les admissions sur diagnostic de pneumopathie depuis le mois de novembre ? Sur quelles bases épidémiologiques applique-t-on le principe de précaution qui aboutit à une fermeture d'usine ? Sur un territoire où la situation économique est difficile, la fermeture d'une usine a des conséquences économiques et sociales graves. Alors que l'InVS avait fait état de mesures préventives, celles-ci n'ont pas été appliquées. Nous sommes aujourd'hui au c œur d'une situation d'urgence. Dans ces conditions, le devoir de précaution n'entraîne-t-il pas une attitude maximaliste ? Je pose cette question car nous avons connu le cas d'une fermeture d'une usine alors que les données relevées étaient très en deçà des seuils devant conduire à la fermeture d'une installation. M. Cyrille SCHOTT - Je souhaiterais, si vous le permettez, répondre à ces questions. Au sujet de l'alerte, je voudrais rappeler quelques éléments de base abordés par Monsieur DESENCLOS. La DDASS a eu connaissance d'un cas isolé le 18 novembre. Elle a eu ensuite connaissance de deux cas le 28 novembre. La DDASS a pu constater que ces deux cas se situaient à Harnes, à une centaine de mètres l'un de l'autre. Le même jour, elle a contacté la DRIRE qui signale alors qu'elle s'interroge sur la situation de l'entreprise Noroxo. Elle procède également à un prélèvement auprès d'une entreprise du secteur. Le 29 novembre, la décision de stopper l'activité de l'usine est prise. Le 1er décembre, la cellule de crise est mise en place. Un communiqué est paru immédiatement. Depuis lors, un communiqué a été diffusé quasi quotidiennement. L'ensemble des communiqués est regroupé sur le site internet de la préfecture. J'ignore comment nous aurions pu aller plus vite quant à la mise en place de la structure de gestion de crise. Elle a été mise en place dès la connaissance du deuxième cas. Les circuits hospitaliers ont été vérifiés. Par ailleurs la situation de 2 400 entreprises et établissements divers a été vérifiée. Depuis le début de l'épidémie, plus de 800 prélèvements ont été effectués par la DRIRE et par la DDASS. Des études rétrospectives sont lancées. Lorsque l'épidémie sera parvenue à son terme, certains cas supplémentaires apparaîtront car nous réétudions tous les précédents cas de pneumopathie. Vous avez fait allusion à la décision que j'ai prise en vue de l'arrêt de la tour aéro-réfrigérante de l'usine McCain. Pourquoi avoir pris cette décision ? Nous avons trouvé dans la tour aéro-réfrigérante de cette usine la souche épidémique en faible concentration (100 UFC). J'ai eu personnellement un entretien avec le Professeur CHEVALIER. Il m'a présenté les trois facteurs qui devaient être pris en compte quant au risque de contamination : _ la concentration. Celle-ci était faible ; _ la sensibilité de la population ; elle est importante dans le bassin minier ; _ la virulence de la souche ; nous sommes manifestement en présence d'une souche virulente. Compte tenu de ces éléments, un travail entre experts a été mené avec le soutien de la mission d'appui national. Nous sommes parvenus à la conclusion que l'activité de la tour devait être interrompue et que l'ensemble du circuit devait être nettoyé. Depuis le début de la crise, notre stratégie a consisté à stopper l'activité de la source. La tour de l'usine Noroxo a été immédiatement arrêtée. Je crois que cette décision a été opportune. Nous avons interrompu une deuxième fois le fonctionnement de la tour Noroxo lorsque nous avons relevé sur trois patients de la deuxième vague la souche épidémique identifiée dans l'usine Noroxo. Par ailleurs, nous avons poursuivi nos recherches afin de ne pas manquer une autre source éventuelle. Chaque fois que la souche épidémique a été prélevée, nous avons agi, notamment en fermant les stations de lavage dans un périmètre de dix kilomètres. Le fonctionnement de la tour aéro-réfrigérante de l'usine McCain a été stoppé. Je ne peux contribuer à stopper une épidémie si je ne supprime pas les sources d'émission possible ou potentielle. C'est pourquoi j'ai exigé l'arrêt du fonctionnement de toutes les sources identifiées comme telles. Monsieur le Président - Nous reprendrons cet échange après l'intervention de Madame BACHELOT que je remercie chaleureusement d'être venue à cette audition de l'Office parlementaire. Madame Roselyne
BACHELOT-NARQUIN, Je voudrais débuter par quelques mots sur la légionellose dans le Pas-de-Calais et dire, sous le contrôle de Monsieur SCHOTT et de Monsieur CHEVET, que la vaste enquête quasi policière menée depuis deux mois par les services de l'Etat pour traquer la bactérie et enrayer l'épidémie a progressé à bon train, au point que l'on peut être aujourd'hui raisonnablement optimiste quant à l'issue des événements. Nous devrons, néanmoins, faire preuve de la plus grande vigilance aussi longtemps que des cas continueront à apparaître. La dernière semaine a été marquée par un ralentissement du rythme de déclaration des nouveaux cas. Ceux qui ont été annoncés concernaient des patients dont les premiers symptômes déclarés remontaient au début du mois de janvier. Les contrôles menés par la DRIRE ont permis hier de déceler la même souche de légionelles que celle qui a infecté les malades à trois endroits différents : dans la tour aéro-réfrigérante de Noroxo le 30 décembre (après le nettoyage mécanique des tours), dans la lagune de décantation de Noroxo et dans les camions approvisionnant la lagune en germes bactériens. Cela ne constitue pas une preuve formelle. Il s'agit toutefois d'un faisceau d'éléments qui dessine un schéma de contamination assez crédible. L'analyse des camions approvisionnant la lagune a été suggérée et effectuée par l'entreprise Noroxo elle-même, ce qui relève d'une prise de responsabilité très saine. Je tiens à souligner l'action et l'implication exemplaires des services de l'Etat, qu'ils relèvent du ministère de la Santé ou de mon ministère. Je remercie vivement Monsieur le Préfet Cyrille SCHOTT et tiens à lui rendre hommage. Je le remercie de faire part de notre reconnaissance à ses services. J'ai pu constater sur le terrain à quel point, à une époque où l'on apprécie de pouvoir se consacrer à sa famille, ils n'ont pas compté leur temps. Cette crise, par bien des aspects, a dépassé les schémas techniques dont nous disposions jusqu'à présent. Elle nous a conduits à prendre des décisions difficiles dans un contexte d'incertitude scientifique très inconfortable. L'intervention de Madame Catherine GENISSON présente bien la complexité des problématiques auxquelles nous avons été confrontés. Nous pensions qu'un choc chloré dans un circuit assurait une décontamination correcte. La tour de Noroxo était infectée un mois à peine après cette intervention. Nous pensions que le nettoyage mécanique constituait une garantie absolue. Tout laisse désormais à penser que la tour de l'usine a continué à émettre des bactéries après le nettoyage. Nous n'imaginions pas, non plus, que les opérations de décapage d'une tour pouvaient être à l'origine d'une dispersion massive de bactéries. Les experts que nous avons réunis pour appuyer Monsieur le Préfet continuent d'envisager très sérieusement cette hypothèse. Enfin, les distances de contamination, comme les durées d'incubation supposées, ont dépassé les données disponibles dans la littérature scientifique. Les aspects nouveaux relatifs à cette crise devront être pris en compte. Cependant, la crise a révélé l'importance des progrès effectués en matière de prévention et d'épidémiologie au cours des dernières années. Cela n'a pas été assez souligné. Nous savons, aujourd'hui, prévenir des épidémies qui, très probablement, n'auraient pu être ni maîtrisées, ni détectées il y a une vingtaine d'années. Si l'usine Noroxo a été fermée une seule journée après la conclusion du diagnostic épidémique, c'est bien parce qu'elle faisait partie des 2 400 entreprises qui disposent d'un arrêté préfectoral traitant des questions de légionellose suite à l'effort intensif des agents du ministère de l'écologie au cours de cinq dernières années. Nous ne partons pas de zéro. Les contrôles effectués l'année dernière dans les entreprises concernées ont, pour une grande majorité, révélé des taux n'exigeant aucune action complémentaire. Certes, mon propos ne consiste pas à affirmer que tout est pour le mieux et qu'aucune amélioration ne doit être apportée. Bien au contraire, j'ai la ferme conviction que nous pouvons progresser dans ce domaine. Dès 2003, le dossier de la légionellose a été inscrit en tête des priorités du contrôle national des inspecteurs des installations classées. J'ai renouvelé cette inscription pour l'année 2004. Monsieur Jean-François MATTEI et moi avons décidé, au cours de l'été 2003, d'entamer la rénovation de notre sy |
