OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES

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RAPPORT

sur l'impact éventuel de la consommation des drogues

sur la santé mentale de leurs consommateurs

Par M. Christian CABAL,

Député

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Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques

(OPECST)

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« L'impact éventuel de la consommation des drogues sur la santé mentale de leurs consommateurs »

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Jeudi 13 février 2003

Président de séance :

Professeur Christian Cabal, député,

Rapporteur de l'OPECST

Intervenants :	Pages
Docteur Jayle Délégué interministériel de la lutte contre la drogue et la toxicomanie Professeur De Witte Université catholique de Louvain Professeur Tubiana Président de l'Académie nationale de Médecine Professeur Nordmann Président de la commission sur l'addictologie de l'Académie nationale de Médecine Professeur Roques Responsable de l'unité de recherche 266 de l'Inserm Professeur Costentin Unité de neuropsychopharmacologie de la faculté de médecine de Rouen Professeur Mura Président de la société française de toxicologie analytique Professeur Mattéi Ministre de la Santé Professeur Got Président de l'Observatoire des drogues et toxicomanies Docteur Zammit Département de psychologie médicale de l'Université du Pays de Galles Docteur Nuss Hôpital Saint Antoine Professeur Shpilenya Directeur du centre de prévention de la drogue pour enfants et adolescents de St Petersbourg		10 15 23 30 37 47 51 62 77 87 92 106

La séance est ouverte à 9h20, présidée par Monsieur Christian CABAL, député de la Loire, Rapporteur de l'OPECST.

M. LE PRESIDENT. - L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques qui est l'organisateur de cette journée et des différents rapports est un office commun Assemblée nationale et Sénat, présidé actuellement par Claude BIRRAUX.

Claude BIRRAUX qui n'est pas avec nous, il est à Berlin, m'a demandé de vous accueillir en son nom pour cette journée d'audition qui, je l'espère, permettra d'aboutir à un certain nombre de conclusions au vue des discussions et interventions qui vont suivre.

La procédure retenue aujourd'hui s'appelle une audition publique. Les rapporteurs des différents sujets, dont le nôtre aujourd'hui : « l'impact éventuel de la consommation des drogues sur la santé mentale de leurs consommateurs » procèdent à des auditions individuelles au cours de l'élaboration du rapport, puis à une audition publique plénière des différentes personnalités qui ont été entendues et de ceux qui veulent y apporter une contribution.

Comme vous avez pu le constater, le rapport a été rendu public il y a quelques mois, sans que nous ayons pu procéder à une audition publique, car le calendrier de l'époque, notamment la tenue des élections présidentielles puis législatives, est venu modifier les habitudes et les procédures.

Nous procédons à l'audition publique postérieurement à la publication du tome 1 du rapport ; les auditions d'aujourd'hui, les interventions, les contributions seront intégrées dans le cadre du tome 2 du rapport.

L'objectif des rapports à l'Office n'est pas uniquement de faire le point sur une question d'ordre scientifique ou technologique, mais d'éclairer de futurs travaux parlementaires sur la modification de textes existants ou la préparation de nouvelles dispositions législatives.

En l'occurrence, même si ce n'est pas le sujet de notre réunion aujourd'hui, il s'agit de réfléchir aussi aux données scientifiques qui permettront de faire évoluer le cadre législatif et éventuellement réglementaire concernant la question des toxicomanies.

La nouvelle Assemblée nationale s'est saisie d'un texte qui a été voté définitivement la semaine dernière, après les navettes parlementaires, concernant la conduite automobile sous l'emprise des différentes drogues. Je ne sais si vous en avez pris connaissance, cela fera peut-être l'objet de la discussion. Ce texte sera mis à votre disposition¹.

Ultérieurement sera envisagée, dans des formes à définir, une éventuelle modification de la législation qui remonte maintenant à un nombre d'années relativement important.

Nous entendrons aujourd'hui une série d'interventions. Le Docteur Didier JAYLE qui a pu nous rejoindre, nouveau Délégué interministériel, présentera ses réflexions sur les effets et dangers des substances psychoactives et le cadre général.

Le professeur de WITTE, au nom de l'INSERM, nous présentera les points de consensus tels qu'ils ont été établis dans le cadre de la présentation des études qui remonte maintenant à un peu plus d'un an. D'autres avis ont été formulés entre temps.

Le Professeur TUBIANA et le Professeur NORDMANN nous feront part des travaux élaborés et présentés dans le cadre de l'Académie nationale de médecine. Nous aurons au terme de cette première présentation l'occasion de formuler un certain nombre de commentaires.

Le second temps de la matinée comprendra les interventions des Professeurs ROQUES, COSTENTIN et MURA sur les mécanismes biologiques d'action sur le cerveau ; seront également évoquées les questions liées au dépistage chez les automobilistes.

Après le déjeuner, nous reprendrons tôt dans l'après-midi. J'attire votre attention sur ce point pour que nous puissions être tous présents lors de l'intervention de Monsieur MATTEI qui, outre qu'il introduira l'après-midi, formulera un certain nombre d'avis autorisés sur la position du gouvernement en l'état actuel des choses.

Le Docteur ZAMMIT ainsi que le Professeur SHPILENYA de Saint-Pétersbourg nous feront le point sur ce que l'on peut formuler comme avis au-delà de notre horizon hexagonal. Le Professeur GOT nous informera sur de nouvelles données ayant été formulées lors de la conférence de consensus récemment.

Enfin, le Docteur NUSS nous permettra d'aborder plus directement certains aspects psychiatriques de ces consommations de substances et des interactions qu'elles provoquent.

Ne sont pas inclus dans ce rapport les questions d'addiction à l'alcool et au tabac qui devraient faire l'objet d'un rapport distinct de l'Office parlementaire. Cette segmentation ne correspond pas à une volonté de principe de séparation des problèmes mais de répartition des responsabilités entre les rapporteurs.

Pour des raisons techniques liées au renouvellement des assemblées, les rapports concernant l'alcool sont restés en attente mais je pense qu'ils seront repris prochainement car le cadre global des addictions ne peut être durablement segmenté pour bénéficier de l'approche la plus complète et la plus efficace qui soit.

Voilà brossé très rapidement le cadre de cette audition publique que j'espère riche de suites potentielles sur le plan législatif et réglementaire.

M. LE PRESIDENT. - Je dois indiquer que Madame MAESTRACCI, la précédente responsable de la MILDT, avait largement apporté sa contribution à mon rapport. Je crois que nous pouvons de façon unanime remercier l'action qu'elle a conduite durant plusieurs années et les résultats obtenus. Je suis convaincu que Monsieur JAYLE sera capable de relever le flambeau et de développer encore plus son activité.

Dr JAYLE. - Merci Monsieur le Président. J'espère que je saurai poursuivre la courageuse politique en matière de recherche que la MILDT a menée pendant quatre ans avec Nicole MAESTRACCI.

La MILDT est un organe gouvernemental, interministériel, rattaché au Premier ministre, chargé de stimuler et coordonner l'action des pouvoirs publics en matière de lutte contre l'offre de drogues et de prévention des conduites de dépendance.

Sachant que ce champ de l'action publique concerne près de vingt ministères, pour mener à bien cette mission indispensable mais complexe, la MILDT dispose de quelques crédits, insuffisants, interministériels, gérés par le ministère de la Santé. Grâce à Monsieur Jean-François MATTEI, nous avons pu avoir un budget constant : 40 M€ pour 2003 répartis entre les différents ministères concernés, les organismes de recherche et le milieu associatif, pour les encourager à mettre en place les actions et dispositifs innovants qu'il nous appartient d'évaluer et de développer.

La MILDT, c'est également une équipe de 25 chargés de mission qui sont des cadres mis à disposition par les différents ministères qui font que la MILDT est un lieu où peut se confronter le point de vue des uns et des autres sur le sujet des drogues, aussi divers que vous l'avez décrit.

Des chefs de projet départementaux relaient l'action de la MILDT au niveau des départements. C'est peut-être un petit souci qui ne concerne pas directement la recherche mais, actuellement, la déconcentration de la MILDT est faite soit au niveau des DDASS, soit au niveau des directeurs de cabinet des préfets, pour lesquels la drogue constitue souvent un dossier supplémentaire parmi beaucoup d'autres, ce qui nuit certainement au retour que nous pouvons avoir de l'action menée au niveau local.

La MILDT anime une structure de coordination interministérielle pérenne qui est le Comité permanent interministériel de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances qui permet de préparer et de mettre en œuvre la politique gouvernementale en matière de drogue.

Compte tenu du très large éventail de disciplines qui sont concernées par le problème des drogues, il est indispensable de disposer des informations scientifiques les plus précises, les plus actuelles pour pouvoir mener à bien cette politique d'utilité publique.

Les recherches dans ce domaine sont très dispersées entre des organismes de recherche nombreux (INSERM, CNRS, INRA, IRD, les pôles universitaires), et la MILDT s'est affirmée naturellement au fil du temps, grâce au travail de mon prédécesseur pour beaucoup, comme un lieu adapté pour stimuler et coordonner les efforts de recherche.

Compte tenu du nombre de questions encore sans réponses sur le plan scientifique, la recherche qui était une priorité du précédent plan gouvernemental sera une priorité du prochain plan quinquennal, que le gouvernement m'a chargé d'écrire et de présenter pour le printemps prochain.

Qu'est-ce qui est en cours, à l'initiative de la MILDT, en matière de recherche ?

La MILDT essaie de stimuler les travaux sur les drogues des différentes équipes de recherche à travers un système d'appel d'offres annuel. Le fait que cet appel d'offres soit annuel est très important car c'est une espèce de moment bien repéré par les équipes de recherche, ce qui leur permet de réfléchir, de se préparer pour déposer leur projet au moment où l'appel d'offres est lancé.

Cet appel d'offres annuel est réalisé en collaboration avec l'INSERM. Un collège scientifique de grande qualité présidé par le Docteur Jean-Paul TASSIN, du Collège de France, assure le suivi et l'évaluation de ces différents programmes de recherche.

Au total, 86 projets de recherche ont été financés ces trois dernières années, dont 33 en neurosciences, 9 seulement en recherche clinique, 44 en sciences sociales et en santé publique.

Les 9 projets de recherche clinique ont explicitement un lien entre troubles mentaux et dépendance aux drogues.

Parallèlement à cet appel d'offres, la MILDT a commandé à l'INSERM des expertises collectives, qui ne sont pas des études, mais des bilans des connaissances sur un thème donné à partir de la littérature mondiale.

Parmi ces expertises collectives, deux ont trait à l'alcool, l'une sur les bénéfices et les risques de l'alcool sur la santé qui a été publiée, une autre qui sera rendue publique le mois prochain sur les risques sociaux liés à l'alcool.

A noter également une expertise sur le cannabis qui a beaucoup fait parler d'elle, qui est remarquable mais qui, comme tous les documents, a été présentée par les médias de manière extrêmement diverse. Si on lisait trois quotidiens du matin, on avait l'impression d'avoir à faire à trois expertises différentes, et je ne parle pas des quotidiens du soir !

Enfin, une expertise sur les effets délétères de l'alcool sur la santé mentale qui n'est pas au centre de cette journée.

Permettez-moi de faire un court développement sur les relations entre santé mentale et cannabis. Certes, c'est un sujet un peu à la mode. Il faut dire que des études récentes menées en Suède et en Australie nous interrogent sur les liens qui peuvent exister entre cannabis et schizophrénie.

Déjà, l'expertise collective INSERM avait montré que l'association d'une schizophrénie à un abus de cannabis se caractérisait par des troubles plus précoces, par une plus grande désinsertion sociale, des risques de dépression et de suicide plus élevés.

Par ailleurs, dans la même expertise, il était fait état de certaines études qui montraient que certains malades trouvaient à travers l'usage de cannabis ou d'autres toxines un certain contrôle de l'angoisse.

Nous pourrions nous interroger : la drogue est-elle un médicament ? Dans ce cas précis, on peut en douter ou en tout cas c'est certainement un mauvais médicament, et il apparaît clairement dans l'expertise que le cannabis non seulement peut entraîner des états psychotiques aigus du type bouffées délirantes dont il sera certainement question ce matin, mais qu'il peut aussi révéler, ou majorer, une fragilité schizophrénique.

Dans la mesure où la consommation de cannabis en France, en Europe, aux Etats-Unis augmente considérablement, ses effets qui sont relativement peu fréquents deviennent un vrai problème de santé publique qui nous interpelle. Je crois qu'il faut absolument continuer, renforcer les travaux de recherche car la vérité en sciences ne vient pas d'une seule étude mais d'une multiplicité de travaux de recherche qu'on peut comparer, analyser afin de pouvoir avancer dans la connaissance et mener les politiques publiques les plus adaptées.

Je ne suis pas un spécialiste ni des neurosciences ni des liens entre santé mentale et problèmes de drogue, aussi je ne me lancerai pas dans un développement sur d'autres produits, mais il est clair que les liens entre ecstasy et santé mentale seront et sont déjà un problème qu'on se pose, qui est extrêmement sérieux.

Les drogues de synthèse sont peut-être le fléau de demain car il est évident que, pour les trafiquants, il est beaucoup plus facile de vendre et distribuer des drogues de synthèse fabriquées dans des petites usines artisanales dans les grandes villes européennes que de faire cultiver du pavot en Afghanistan, de traverser huit frontières avec tous les risques qu'ils encourent, et de les distribuer sur le marché.

Ce problème de drogues de synthèse dont de nouvelles apparaissent tous les mois est un véritable défi que nous aurons à relever.

Bien entendu, les difficultés sont encore plus grandes quand on sait que les polyconsommations sont de plus en plus fréquentes et que les travaux qu'on peut faire sur telle ou telle substance doivent également être conduits sur les associations de plusieurs produits entre eux, qui ont à l'évidence des manifestations pathologiques conséquentes beaucoup plus importantes, majorées quand il y a ce contexte de polyconsommation.

Il est donc indispensable de développer les recherches, cliniques bien sûr, et nous comptons avoir un rôle incitatif dans ce domaine, mais également les recherches en neurosciences, en neurobiologie.

Ces recherches doivent être menées en France. Je souhaiterais qu'il y ait également des programmes de recherche développés au niveau européen et pouvoir arriver à créer des réseaux de recherche entre la France, l'Allemagne, l'Espagne, qui commencent un peu à émerger mais pour lesquels il faut faire plus d'effort pour que les équipes travaillent ensemble.

Je terminerai en vous disant que vous pouvez compter sur moi pour que la MILDT poursuive dans cette voie dans laquelle elle s'est engagée car c'est la seule façon à mes yeux d'apporter aux pouvoirs publics cet éclairage multidimensionnel sur la question des drogues.

Il appartient ensuite au gouvernement et au parlement de se saisir de cet éclairage pour arrêter, dans une totale liberté de choix, les priorités législatives de l'action publique dans ce domaine.

A cet égard, permettez-moi d'émettre le vœu que les difficultés budgétaires actuelles ne nous contraindront pas à opérer des choix drastiques, ni en 2003 ni en 2004, qui iraient à l'encontre de cette approche multidimensionnelle des problèmes des drogues pourtant si utile à l'information des pouvoirs publics.

Je vous remercie.

M. LE PRESIDENT. - Merci Monsieur JAYLE.

Pour rebondir sur les questions budgétaires, il est évident qu'on ne peut aboutir à des résultats suffisamment satisfaisants si on ne dispose pas de moyens financiers au plan national et au plan européen. Les actions de recherche mises dans les PCRD sont très orientées vers les sciences dures à application industrielle, beaucoup moins sur les sciences humaines et peu sur la médecine, ce qui est regrettable.

Au niveau du budget national, l'effort de recherche est significatif, bien entendu, mais considéré par beaucoup de nos collègues comme insuffisant.

En tant que rapporteur du budget de la recherche, je ferai partager le plus largement possible cette réflexion au niveau du ministre de la Santé qui sera avec nous tout à l'heure, mais aussi auprès de Madame HAIGNERE qui coordonne l'action de recherche. Devant un problème de cette ampleur, avec des incidences aussi profondes quantitativement et qualitativement, on ne peut que regretter les insuffisances budgétaires de notre pays au plan national, surtout quand on compare avec les moyens financiers dont disposent les Américains, pas loin d'un milliard de dollars dans ce domaine. Nous ne sommes pas à la hauteur des enjeux. Là aussi, il faut que les choses avancent progressivement.

Nous allons entendre les différents intervenants de cette première partie. Nous ouvrirons la discussion sur ce premier thème après les trois interventions qui suivent.

M. LE PRESIDENT. - Je donne la parole à Monsieur Philippe de WITTE qui va nous présenter l'expertise collective de l'INSERM et peut-être au-delà quelques informations complémentaires.

Auparavant, je voudrais rappeler un point. La plupart d'entre vous connaissez l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques, mais on m'a posé la question de l'origine de la saisine des rapports.

La saisine est d'origine parlementaire, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'au Sénat. Cela faisait déjà plusieurs années qu'un certain nombre de parlementaires avaient souhaité que l'Office parlementaire se penche sur les addictions en général, les drogues illicites en particulier. Ce sont ensuite les bureaux de l'Assemblée et du Sénat ou les commissions permanentes qui retiennent ou non les thèmes proposés car la capacité de l'Office est limitée à une petite dizaine d'études annuellement, ce qui finalement est peu eu égard à l'ensemble des problèmes scientifiques et technologiques.

Pr de WITTE. -. J'ai été très impressionné par ce que le Docteur JAYLE vient de dire. En fait, c'était une introduction, cela m'a paru être une conclusion fort appropriée à notre journée et j'ai beaucoup apprécié la clarté et la sagesse des propos, ce qui est souvent rare dans nos milieux, je tenais à le souligner.

Je suis fort honoré d'être parmi vous.

La science est une activité humaine et, comme toutes les activités humaines, elle a ses grandeurs et ses petites misères et surtout pour des sujets sensibles comme sont l'addiction et la dépendance aux substances. Il est très difficile, même pour un scientifique, de se frayer un chemin (c'est pourquoi j'ai aimé la clarté du docteur JAYLE) dans ce qui est et ce qui devrait être, c'est-à-dire ce que nous mettons comme a priori dans une recherche même quand elle se dit scientifique. Souvent, nous sommes pris en otages en tant que scientifiques pour des choses qui ne sont pas nécessairement la réalité.

S'agissant des substances addictives, voilà un sujet de société important et très sensible pour nos sociétés de l'hémisphère nord. Je vais essayer d'établir quelques bases sur lesquelles je crois personnellement qu'un consensus tend à se dégager, puisqu'en science, comme dans toutes les activités humaines, il n'y a pas de record absolu, on n'est pas aux jeux olympiques, c'est toujours un ensemble de consensus, de faisceaux, de données qui s'amassent dans un sens plutôt que dans un autre.

On pourra toujours trouver une donnée allant dans le sens contraire mais elle sera unique par rapport à une masse de données qui va dans l'autre sens. J'ai toujours établi ce genre de consensus.

Vous voyez, je prends des gants, ce n'est pas facile.

J'essaierai d'être le plus clair possible, peut-être en simplifiant de temps en temps, pour qu'on se comprenne bien.

Dans les substances addictives, il faut voir deux versants alors que bien souvent on ne voit que celui des substances addictives en oubliant l'autre.

En fait, quand une substance a une action sur le cerveau, il y a toujours deux voies. Une première voie est l'accrochage de cette drogue au niveau du cerveau. Cet accrochage qu'on appelle aussi « renforcement positif », qui est le pourcentage d'attrait de cette drogue, sera fort, moyen ou peu élevé, et ceci dépendra essentiellement d'un neurotransmetteur cérébral important qui est la dopamine.

L'autre voie, quand on prend des drogues qui n'ont pas nécessairement un attrait ou qui ont un attrait important, consiste à continuer à prendre la drogue pour éviter tout le bagage d'aspect négatif qui surviendra lorsqu'on arrêtera la substance, même si elle n'induit pas un attrait important. C'est l'autre partie, c'est le renforcement négatif qu'on appelle sevrage quand il est clair et net, mais ce n'est pas toujours clair pour toutes les substances, il n'y a pas de sevrage clair pour toutes les substances.

Néanmoins il existe, on continuera à prendre la substance non pas pour son attrait mais uniquement pour éviter tous les aspects désagréables qui peuvent survenir, et là c'est autre chose qui entre en jeu, ce n'est plus la dopamine mais les acides aminés, excitateurs et inhibiteurs avec le GABA pour l'accrochage des benzodiazépines et surtout le glutamate. Actuellement, il y a un faisceau de plus en plus important pour accorder à ce glutamate, acide aminé excitateur du système nerveux central, un impact important dans ce sevrage et le renforcement négatif.

Au niveau du cerveau, on retrouvera l'accrochage et le sevrage. Ce sont des zones complètement différentes du cerveau qui gouvernent ces deux aspects des substances addictives.

A l'échelle animale, les dimensions de ces zones cérébrales sont différentes. Chez l'être humain, le cortex frontal prend beaucoup d'importance, il gouverne la stratégie cognitive globale de notre comportement.

L'important est l'hippocampe, notre mémoire spatiale. Quand vous avez l'habitude d'aller dans un endroit, vous ne réfléchissez plus, c'est votre mémoire spatiale qui intervient. Elle intervient peu concernant les drogues, du moins pour l'amorçage et le sevrage, interviennent surtout les noyaux amygdaliens du cerveau et surtout la partie baso-latérale. C'est crucial, c'est la mémoire émotionnelle.

Toute stimulation ou tout acte que les mammifères, hommes et animaux, captent ou émettent est empreint d'une certaine couleur qui dépend de tout votre passé stocké dans votre cerveau, et l'amygdale mettra toujours en présence, que vous le vouliez ou non, à toute stimulation qui arrive ou tout acte que vous émettez une couleur positive, négative, neutre, moyenne.

La mémoire émotionnelle est capitale car elle colorera tout ce que l'on fait et tout ce que l'on regarde, automatiquement, selon le passé stocké.

L'émotion va passer à l'action. L'action au niveau des rongeurs s'étudie par le noyau Accumbens, il y a un passage de l'émotion vers la motivation (vouloir faire quelque chose, on ne le fait pas nécessairement) et de la motivation à l'action par le système moteur.

L'accrochage, le renforcement négatif et tout le cortège du retrait de l'alcool sont gouvernés par des zones différentes au niveau du cerveau.

L'accrochage, c'est cette petite boucle VTA à côté de la substance DA qui est le lieu d'origine des cellules dopaminergiques et qui est une stimulation dopaminergique du noyau Accumbens. Chaque fois que quelque chose d'agréable (nourriture, drogues, performances agressives, sexuelles ou autres) établit un certain plaisir, un agrément au niveau du cerveau, l'accrochage dépendra de cette dopamine libérée au niveau de l'Accumbens

Certaines drogues rechercheront de manière spécifique cette stimulation bien précise venant du VTA vers l'Accumbens

Si cet accrochage est important, un sillon sera creusé et, plus il sera creusé, plus il sera difficile d'en sortir, c'est-à-dire d'aller ressourcer le cerveau de nouvelles émotions pour établir de nouvelles motivations, de nouveaux comportements.

Le défi majeur concernant toutes les drogues est d'avoir accès à cette mémoire émotionnelle. On est frappé quand on voit des alcooliques ou des personnes sous amphétamines, de manière profonde, par cette pauvreté émotionnelle. C'est le plus difficile. C'est le défi des thérapies d'essayer de faire ressurgir cette mémoire émotionnelle et ces nouvelles émotions.

Tout ce qui monte du cerveau est plutôt dopaminergique et tout ce qui descend de la mémoire émotionnelle vers la motivation, de la motivation vers le système moteur est gouverné par les acides aminés et plutôt le glutamate. C'est capital. On retrouve la boucle renforcement positif et la boucle renforcement négatif, totalement différentes, gouvernées par des zones différentes du cerveau.

Voyons le renforcement positif, l'attrait.

On peut le mesurer clairement par la dopamine. On peut le mesurer par des techniques appropriées, la microdialyse. Chez l'animal, sur des cellules, in vivo, on peut mesurer cette libération de dopamine dans ce noyau précis qu'est la VTA ou Accumbens, donc dans cette boucle de renforcement positif. On peut mesurer, quantifier l'attrait, savoir si une drogue présentera un accrochage fort, moyen, faible ou absent de manière claire.

Je ne parlerai pas de toutes les drogues, ce n'est pas possible, mais je ne suis pas légiste. Pour moi, quand on parle de nicotine, d'alcool, d'ecstasy, de cannabis, ce sont des substances addictives, je ne les range pas en drogues dures ou drogues douces, ce sont des choses qui me sont très difficilement compréhensibles et je n'aurai pas la même catégorisation que celle qu'aura le juriste.

J'ai pris comme exemple les drogues classiques : nicotine, cannabis, substance active, héroïne et MDMA (ecstasy).

La quantité de dopamine que libèrent ces drogues est différente d'une substance à l'autre. Pour l'alcool, elle est faible (20 % à 30 % de dopamine), l'accrochage de l'alcool sera faible. N'oublions pas que ce n'est qu'un pan du renforcement positif, il y a l'autre pan qui est peut-être différent.

Pour le cannabis, l'accrochage est moyen (40 %), un peu plus que l'alcool.

Avec l'héroïne, cela devient plus sérieux en termes d'accrochage : 75 %. C'est un accrochage fort.

Avec la nicotine, il est de 120 %. Pour moi, c'est une drogue dure en termes d'accrochage.

Pour l'ecstasy, il y a très peu de données sur la dopamine libérée. En dose unique, il y a peu de dopamine libérée.

Peter KALIVAS donne pendant 8 jours une dose moyenne d'ecstasy et mesure la libération de dopamine. A la première dose, il ne voit rien de particulier. Ce n'est qu'après un certain nombre de doses qu'il observe une augmentation de 250 % de dopamine. Il y a là une sensibilisation de l'accrochage. L'accrochage est très faible à la première dose et il s'accentue au fur et à mesure des prises de doses. C'est une donnée importante.

Les pourcentages d'augmentation de dopamine sont les suivants :

Pour l'alcool, il est moyen faible mais n'est pas nul (30 %).

Pour le cannabis, il est moyen (45 %).

Pour l'héroïne, il est fort (75 %).

Pour la nicotine, il est très fort (100 %).

Pour la MDMA, il est très faible en prise unique et très fort en prises répétées (150 %).

Ceci nous donne une idée de l'accrochage qu'une drogue peut avoir. Cela signifie que si vous prenez une fois une drogue telle que la nicotine ou l'héroïne, l'accrochage est immédiat et très fort. Automatiquement, la deuxième prise suivra la première très rapidement. Ceci n'est pas le cas pour l'alcool et le cannabis. Soit on peut rester à des doses modérées et ne pas avoir d'accrochage, soit on peut établir autre chose, que nous verrons par la suite, mais l'accrochage est faible.

Ce qui est important pour l'avenir d'une drogue, d'une substance mise sur le marché, c'est son artificialité, lorsque les industries pharmaceutiques commencent à établir des similaires de drogues naturelles. Evidemment, on a un impact plus fort et on peut augmenter le dosage. Ceci dépendra de la liaison directe d'une drogue avec la dopamine. Ce chemin peut être immédiat, direct sur le récepteur dopaminergique ou peut être plus ou moins indirect. Si le chemin est plus ou moins indirect, l'accrochage sera d'autant moins fort, et inversement, si le chemin est direct, l'accrochage sera fort.

L'alcool n'a pas de récepteur spécifique, c'est comme l'eau. S'il y a une action sur la dopamine, elle n'est pas directe, c'est pourquoi il y a un accrochage faible.

Le Δ⁹THC qui est la substance psychoactive du cannabis possède un récepteur central (CB1) qui lui est spécifique, qui n'a rien à voir avec d'autres substances. Ceci veut dire que si naturellement le cannabis présente un accrochage faible, on peut extrapoler que lorsque l'industrie se mettra à faire du THC artificiel, il pourra y avoir un accrochage différent.

Lorsque je demande à mes collègues de la gendarmerie quel est le dosage des prises de cannabis, ils me disent voir d'année en année du cannabis « OGM », il est génétiquement de plus en plus sélectionné pour inclure de plus en plus de Δ⁹THC.

On peut extrapoler que si l'industrie pharmaceutique se met à faire des substances artificielles -c'est le cas-, il y aura un accrochage plus important.

L'héroïne est un récepteur μ, récepteur à morphine opioïde, qui lui a un impact direct sur les cellules dopaminergiques.

La nicotine a également un récepteur direct qui est le récepteur cholinergique nicotinique, qui a également un impact direct sur les cellules dopaminergiques.

Le MDMA n'a pas de récepteur propre mais il agit sur la recapture de la dopamine et de la sérotonine, et il a donc une action encore plus importante sur la dopamine.

Le fait d'avoir un récepteur spécifique ne doit pas être négligé.

On utilise un autre indice comportemental du degré d'accrochage qui est très fiable, c'est une combinaison des deux :

- l'auto-administration : si un animal s'auto-administre de la drogue dans le cerveau, cela veut dire que cette drogue présente pour lui quelque chose d'excessivement positif ;

- le conditionnement à l'environnement : lorsqu'on injecte une substance toujours dans un même environnement, après X injections, on place l'animal dans un environnement où il a le choix entre l'environnement où il a reçu la drogue et un autre environnement, s'il choisit celui où il a reçu la drogue, il y a un renforcement positif induit parce qu'il y a association. C'est un conditionnement pavlovien entre l'environnement et les effets que produit la drogue.

Quand des drogues font que l'animal ne choisira pas l'environnement où il reçoit la drogue mais un autre environnement, on considère alors qu'il y a aversion induite par la drogue. Le classement est un peu différent de celui du juriste.

Deux drogues ne produisent ni d'auto-administration ni de conditionnement à l'environnement, l'alcool et le cannabis. En revanche, produisent une auto-administration et un conditionnement à l'environnement la nicotine, l'héroïne et l'ecstasy (chez le singe).

On peut très bien avoir un renforcement positif faible, très faible et avoir un renforcement négatif fort -l'arrêt de certaines drogues peut être intolérable.

Un couple indissociable est l'alcool et la nicotine : quand l'un diminue l'autre augmente. Dans les services de sevrage à l'alcool, on augmente la nicotine. Cela marche à merveille. Ce sont deux drogues faites l'une pour l'autre incontestablement, elles s'entendent toute la vie.

Comme dans toutes les pièces de boulevard, un intrigant vient s'installer, si bien qu'ils font ménage à trois, cela fonctionne très bien, c'est le cannabis. De plus en plus d'études montrent que le cannabis et l'alcool sont étroitement liés.

Chez l'animal, le cannabis induit une prise d'alcool plus exagérée. Les deux sont intimement liés, le cannabis induira une prise d'alcool. C'est pourquoi les trois, notamment par l'intermédiaire de ce glutamate, font ménage de manière merveilleuse.

Quand vous donnez du cannabis, il y a augmentation d'alcool. Le cannabis est fumé, comme la nicotine, vous augmentez en même temps l'accrochage à toutes ces drogues. Il y a là une complicité neurobiologique merveilleuse, c'est le paradis d'entente conjugale.

Avec l'ecstasy, on est dans le domaine des drogues artificielles. On se braque sur le cannabis, oui, c'est important, mais l'ecstasy est notre cocaïne, c'est la cocaïne européenne. Les Etats-Unis ont le problème avec la cocaïne, visiblement la cocaïne marche moins bien en Europe qu'aux Etats-Unis mais, l'ecstasy est un problème qui devient gigantesque. N'oubliez pas que la moyenne d'âge de prise de pilules d'ecstasy est de 13 ans, et cela diminue d'année en année (16 ans il y a cinq ans). C'est une moyenne, ce qui signifie que des enfants de huit ans prennent de l'ecstasy.

Les scientifiques sont étonnants. Parfois ils devraient suivre ou faire des cours d'éthologie appliquée. Voilà une molécule qui semble évidente, c'est une amphétamine légèrement modifiée, on pouvait suspecter il y a quelques années que les chercheurs focaliseraient leur attention sur cette structure amphétamine. En fait, les premiers déficits observés ne sont pas de type amphétaminique mais de type sérotoninergique.

Je vous présente l'étude de l'équipe de HATZIDIMITRIOU à l'hôpital de Baltimore. Il donne à des singes certaines quantités. Si vous voulez comparer à l'être humain, c'est nul. Si vous voulez faire une courbe dose/mort, c'est l'idéal mais on ne parle pas de la même chose. Il donne deux fois 5 mg par jour de MDMA pendant quatre jours. Ce sont des quantités gigantesques.

La moitié de son échantillon meurt. L'autre moitié résiste, il n'y a plus de sérotonine deux semaines après et, sept ans après, il n'y a pas de récupération totale.

Chez l'homme, une tablette de MDMA contient plus ou moins 100 mg. Pour 70 kilos, cela correspond à 1,43 mg par kilo par tablette. Nous sommes loin de deux fois 5 mg par jour donnés au singe.

Néanmoins, il ne faut pas négliger les modifications neurochimiques qui interviennent. Dans la littérature, les études cliniques indiquent jusqu'à aujourd'hui, avec parfois des médications appropriées, qu'il n'y a pas d'irréversibilité. Une réversibilité des effets est possible mais cela prend parfois beaucoup de temps. Néanmoins, il y a immédiatement après prise d'ecstasy une perte sérotoninergique passagère.

Il faut se focaliser sur cette modification neurochimique dopaminergique. Pourquoi ?

L'amphétamine, de manière générale, est un des meilleurs attaquants du stress. Par ses radicaux hydroxyles, c'est le meilleur destructeur des cellules cérébrales dopaminergiques. Le problème est le suivant et à nouveau les chercheurs feraient bien de faire un peu d'éthologie appliquée : le parkinsonisme est une destruction progressive de ces neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire en particulier, mais ceci apparaît après environ trois quarts de perte. Il faut attendre énormément de temps avant que les dégénérescences ne s'aperçoivent de manière comportementale et quand il est un peu trop tard.

Par ailleurs, je défie quiconque de me montrer comment un animal à quatre pattes se présentera en tant que parkinsonien. Même le singe ne passe pas sa vie à deux pattes. Si on veut étudier le parkinson en étudiant ce qui se passe chez les rongeurs, on se trompe de manière fulgurante. Evidemment, on n'a jamais aperçu de syndrome parkinsonien chez le rat, chez le cochon d'Inde et même chez le singe qui passe sa vie à quatre pattes par rapport à l'homme qui a une station debout permanente.

Si l'on veut étudier le parkinson, c'est chez l'homme qu'il faut l'étudier. Chez l'animal, on possède peu de données. C'est pourquoi on ne s'est pas aperçu de ces lésions amphétaminiques dues à l'ecstasy qu'on commence à voir avec des parkinsoniens précoces. Le problème de l'amphétamine et de l'ecstasy est que cela met du temps.

Que dire des modifications structurelles comme le pruning ? Il n'y a pas actuellement de données qui établissent un consensus. Le pruning est l'élagage progressif du système nerveux central et de certains de ses neurones. Il n'y a pas actuellement de modifications structurelles et de consensus dans ce sens concernant l'ecstasy.

L'irréversibilité est observée actuellement dans 50 % des recherches. On ignore totalement l'effet de prise prénatale. Il ne faut pas oublier que l'ecstasy est souvent pris par des jeunes, on ne connaît rien des effets périnataux, du moins chez l'homme.

Je voudrais terminer en vous disant que ce qui est important pour toutes les drogues, c'est de voir à la fois l'impact immédiat et les effets aigus. Sur le système nerveux central, il peut y avoir une action immédiate. Le plus important mais le plus difficile à étudier, ce qui met le plus de temps, ce sont tous les phénomènes de neuro-adaptation qui camoufleront les effets. On verra peu d'effets, il faudra attendre très longtemps. Bien souvent, ce n'est qu'au niveau du sevrage qu'on voit apparaître ces neuro-adaptations et pas avant.

Pour finir, pour la presse, je dirai que communiquer n'est pas savoir. Nous appartenons de plus en plus à un monde de communication, le pouvoir des idées appartient à ceux qui communiquent mais ce ne sont pas toujours ceux qui savent et le public prend pour savants ceux qui communiquent.

M. LE PRESIDENT. - Merci de ces commentaires plus généraux que la partie initiale de votre présentation qui a été très captivante.

Pr TUBIANA. - Après ce brillant exposé de Monsieur de WITTE, ma tâche sera plus modeste, elle sera d'essayer de mettre en perspective la place des substances addictives dans la santé.

Je serai donc amené à vous parler de la santé en France. Je me fonderai sur les travaux du Haut comité de la santé publique puis sur le rapport qu'à la demande du président de la République l'Académie de médecine a préparé en 2001-2002 sur la santé en France et la prévention².

Si on regarde la santé en France, on est immédiatement frappé par un contraste qui peut s'exprimer en quelques chiffres. La longévité des femmes en France est l'une des meilleures au monde : 83 ans d'espérance de vie, chiffre qui n'est dépassé qu'au Japon. Pour les hommes, la situation est nettement moins bonne que pour les femmes car elle est en France de 75 ans, chiffre honorable mais plutôt dans la limite basse. Au total, elle est de 79 ans tous sexes réunis, cela nous place dans la moyenne de l'Europe et des pays industrialisés.

En contraste, il existe une grande variabilité, nous constatons qu'en France nous avons un record de différence dans l'espérance de vie des hommes et des femmes (7,5 ans), et aussi malheureusement un record dans l'espérance de vie entre les manœuvres et les cadres supérieurs ou entre les manœuvres et les instituteurs (8 ans).

Il y a d'autres données inquiétantes et le problème essentiel est de savoir l'origine de ces points faibles.

En comparant par tranche d'âge la France aux autres pays, nous constatons qu'avant 15 ans, la France est un des pays où la mortalité est la plus faible ; nous sommes dans une très bonne situation. Après 60 ans, la France est peut-être le pays où la santé est la meilleure. A cet âge, il y a encore une espérance de vie très longue, de l'ordre de 25 ans, ce qui est exceptionnel dans le monde. Nous avons une situation excellente avant 15 ans, excellente et après 60 ans, donc dans les gammes d'âge où l'organisme est le plus fragile, ce qui donne à penser que les soins, l'environnement, la qualité des aliments sont satisfaisants.

Entre 15 ans et 30 ans, le taux de mortalité est d'environ 50 % supérieur en France aux autres pays de l'Union européenne. C'est quelque chose d'extrêmement inquiétant. Les analyses statistiques ont très facilement mis en évidence que cette surmortalité est liée à cinq facteurs bien identifiés : le tabac, l'alcool, les déséquilibres alimentaires qui se traduisent essentiellement par l'obésité ou le surpoids, les accidents et les suicides. Ces cinq facteurs sont liés à des comportements.

Ainsi la situation sanitaire en France est caractérisée par d'excellentes conditions générales et des comportements aberrants qui expliquent cette surmortalité dans cette zone d'âge 15 ans/50-55 ans.

Tous ces comportements, qu'il s'agisse des comportements alimentaires, des drogues ou des imprudences sur la route, commencent pendant l'adolescence et ceci touche tous les secteurs de la société.

Les jeunes français des deux sexes, entre 15 et 30 ans, dans l'Union européenne, sont les recordmen pour le tabac (nous sommes le pays où à 20 ans on consomme le plus de tabac dans l'Union européenne) mais également l'alcool, les accidents de circulation, la consommation de somnifères ou de psychotropes et de cannabis, ce qui est un indice de mauvaise santé mentale. Les taux de suicide, d'accidents, de contamination par le virus HIV sont parmi les plus élevés de l'Union européenne.

Mon collègue NORDMANN parlera du cannabis tout à l'heure mais nous assistons en France à une augmentation extrêmement rapide depuis quelques années de sa consommation. Nous sommes l'un des pays de l'Union européenne où la consommation de cannabis a le plus fortement augmenté au cours de ces dernières années.

Pour tous ces comportements, nous retrouvons des caractéristiques communes. Plus on appartient à un milieu socio-économique défavorisé, plus la consommation d'alcool, de tabac, le déséquilibre alimentaire sont défavorables. L'obésité infantile est deux fois plus fréquente dans les zones à éducation prioritaire que dans les autres. Il y a une corrélation étroite entre tous ces comportements.

Les problèmes du tabac ou de l'alcool ou du cannabis sont tous liés. C'est un problème de comportement des adolescents caractérisé par une indifférence à la santé et une indifférence aux prises de risque ; autrement dit, un enfermement dans l'instant présent et une incapacité à se projeter dans l'avenir. On sacrifie l'avenir pour des satisfactions immédiates, et ceci est d'autant plus marqué qu'on appartient à un milieu socio-économique plus défavorisé.

On note aussi des variations importantes selon les régions en France : dans certaines, les comportements défavorables sont moins répandus (Languedoc-Roussillon), et dans d'autres la situation est particulièrement grave (Nord).

Je vais centrer mon exposé sur le tabac, parce que le tabac est un bon exemple que l'on peut suivre l'évolution de la situation avec deux critères : d'une part les ventes dans les bureaux de tabac que nous connaissons de mois en mois et, d'autre part le taux de cancer du poumon, qui est un cancer lié uniquement au tabac et qui permet de savoir comment les gens ont fumé vingt ou trente ans auparavant.

On a observé une augmentation extrêmement rapide de la consommation de cigarettes en France entre 1945 et 1975. En 1976, le vote de la loi VEIL l'a stabilisé. Puis nous assistons à une décroissance à partir de la loi EVIN en 1991. Ceci met en évidence une constatation importante, c'est que cette malédiction est réversible avec la volonté politique, on peut lutter.

Ainsi, l'augmentation des drogues (légales ou illégales), des accidents, des accidents de la route, les déséquilibres alimentaires n'est pas une fatalité qui touche la France et de façon plus générale les pays latins. Elle est due à un manque de volonté politique pour lutter contre. Si on veut, on peut. Malheureusement, nous n'avons pas voulu depuis quinze ans et nous en voyons les conséquences.

Suite au vote de la loi EVIN, nous avons enregistré une diminution nette de 12 % à 14 % de la consommation. Cette baisse est essentiellement liée à un facteur : l'augmentation du prix. De toutes les dispositions de la loi EVIN, la seule qui ait vraiment eu une efficacité, comme l'ont montré les analyses, est l'augmentation du prix. Les autres dispositions de la loi comme l'interdiction de fumer dans les lieux publics ont été littéralement bafouées faute de volonté politique.

L'évolution des différents types de cancer en France est clairement dominée par : l'augmentation vertigineuse de la fréquence des cancers du poumon avec une stabilisation chez l'homme depuis environ 1985 (cela n'augmente plus) ; une stabilité puis une diminution régulière depuis 1975 du cancer des voies aérodigestives supérieures (pharynx, larynx, bouche) alors que c'était le cancer le plus tueur en France. Cette baisse est due à la diminution de la consommation alcoolique.

La politique anti-alcoolique a eu des effets bénéfiques qui malheureusement depuis cinq ans se sont estompés, non seulement il n'y a plus de baisse de la consommation alcoolique mais actuellement chez les jeunes, elle semble en augmentation alors que la consommation tabagique est restée stable de 1997 à 2001.

Un critère simple pour suivre ces phénomènes est la mortalité par cancer en France de 1950 à 1999. La France enregistre un record de fréquence de mortalité par cancer dans l'Union européenne chez les hommes entre 35 et 69 ans.

L'augmentation a été régulière, puis nous avons assisté à une stabilisation et enfin, depuis une décennie, nous enregistrons une décroissance de la fréquence de mortalité par cancer chez les hommes. Chez les femmes, la situation est excellente, nous avons un des taux de mortalité par cancer les plus faibles en Europe et dans le monde ; on observe une diminution régulière depuis 1950.

Examinons maintenant les cancers dus au tabac (poumon, vessie, pancréas, etc.). Chez les hommes, leur fréquence a augmenté jusque vers 1990 et diminue légèrement depuis. Le taux de mortalité est de 200/100 000 par an, taux extrêmement élevé. Le tabac est à l'origine de la moitié des morts par cancer entre 35 et 69 ans. Nous avons une situation dramatique pour le tabac mais qui tend néanmoins à s'améliorer très lentement.

Concernant les femmes, la mortalité par cancer dû au tabac était très faible mais commence à augmenter depuis 1990.

Prenons l'évolution non plus entre 35 et 69 ans mais entre 35 et 44 ans, âge où apparaît le cancer de ceux qui ont commencé à fumer très tôt. C'est un indice important du comportement des jeunes, des adolescents.

Chez les hommes, nous observons une augmentation vertigineuse et qui continue. Cela confirme ce que montrent toutes les enquêtes : la loi EVIN n'a eu aucun effet sur la consommation de tabac chez les jeunes. Un jeune sur deux continue à fumer entre 18 et 25 ans. C'est tragique.

Chez les femmes, c'est plus inquiétant encore. Jusqu'en 1985, il n'y avait pratiquement pas de cancer du poumon dans cette tranche d'âge. Depuis dix ans ils augmentent très rapidement et au même taux que chez les hommes. On peut prévoir le moment où la mortalité par cancer du poumon chez les femmes deviendra supérieure à celle du cancer du sein comme c'est déjà le cas dans certaines régions de France.

En Grande-Bretagne, pendant cette même période, et à la même échelle, on enregistre chez les hommes une diminution non moins vertigineuse de la fréquence des cancers du poumon, et chez les femmes une stabilité.

Ce que la Grande-Bretagne a réussi, c'est-à-dire faire baisser la consommation du tabac chez les jeunes, nous avons été incapables de l'obtenir. L'augmentation en France et la diminution en Grande-Bretagne sont des courbes en miroir.

Cela illustre le rôle de la pression sociale. Le fait d'augmenter le prix n'a eu aucun effet sur le comportement des jeunes en France, aucun effet sur l'attitude générale vis-à-vis des risques, et c'est sur ce point que je voudrais insister : sa seule conséquence a été de faire cesser plus tôt la consommation des adultes.

Il ne s'agit pas de lutter contre les accidents de la route, de lutter contre le tabac ou l'alcoolisme ou le cannabis, mais de créer chez les jeunes un état d'esprit favorable à la santé, de leur faire comprendre que chacun est responsable de sa santé, que la santé dépend de son propre comportement et qu'il faut se projeter dans l'avenir, c'est-à-dire s'estimer soi-même. Le drame des drogues, du tabac, des accidents de la route, c'est cette indifférence que l'on a vis-à-vis de son destin et qui résulte d'une mauvaise image que l'on a de soi, de sa place dans la société, de ce que la vie peut vous apporter.

Que faire en pratique ?

A côté de mesures spécifiques contre les accidents de la route, le tabac et le cannabis, il faut en France créer un état d'esprit propice à la santé. Il faut faire ce que l'on appelle la promotion de la santé.

Des pays qui se trouvaient dans la même situation que nous en 1975 (Grande-Bretagne, Finlande, Suède) ont su créer un état d'esprit tel que ce qui est bien, ce qui est valorisant, c'est se respecter soi-même, respecter sa santé alors que dans la France actuelle où ce qui est valorisant pour un jeune, c'est d'accomplir des actes contraires au respect de soi, tels que la violence, les imprudences sur la route ou les drogues addictives.

Que faire ? Il n'y a qu'à regarder ce qui s'est passé en Finlande, en Suède, en Grande-Bretagne. Ces pays y sont arrivés par l'éducation à la santé à l'école, dans la famille.

Une des caractéristiques de la France dans le domaine du tabac est que les parents n'ont pas une attitude suffisamment claire. Dans les familles où les parents ont une attitude sans ambiguïté et ne donnent pas l'exemple en fumant eux-mêmes, et n'encouragent pas indirectement de mauvaises habitudes en donnant trop d'argent de poche aux enfants sans vérifier à quoi celui-ci est utilisé, on fume beaucoup moins que dans celles où les parents sont libéraux, souvent avec d'excellentes intentions en croyant que ce n'est pas en étant trop sévère qu'on éduque ses enfants, et qu'il faut au contraire leur laisser prendre leurs responsabilités. Malheureusement, dans ces familles, les adolescents fument beaucoup plus. Il en est de même pour les établissements scolaires : on fume davantage dans ceux qui ont une certaine indulgence vis-à-vis du tabac et de façon plus générale ne donnent pas de consignes.

La promotion de la santé peut changer l'état d'esprit global vis-à-vis de celle-ci. Dans cette action, l'attitude de certains groupes à une influence déterminante.

D'abord les médecins, et nous devons faire notre mea culpa. Nous donnons le mauvais exemple puisque 32 % des médecins fument en France contre 7 % en Grande-Bretagne et moins encore en Finlande ou en Suède. Tant que les médecins et les étudiants en médecine continueront à fumer autant voire plus que l'ensemble de la population, la lutte contre le tabagisme des jeunes est pratiquement sans espoir.

Nous nous trouvons dans une situation où les étudiants en médecine augmentent leur consommation d'année en année pendant leurs études médicales. On aurait pu espérer que la fréquentation des malades atteints du cancer du poumon aurait un effet dissuasif. Pas du tout, cela a un effet positif parce que les hôpitaux sont stressants et, pour lutter contre le stress et faire comme les autres, on fume.

Premier objectif, faire baisser la consommation chez les médecins et donc de rappeler aux enseignants en médecine et aux directeurs d'hôpitaux leurs responsabilités.

Deuxième objectif, les enseignants du primaire et du collège.

Ceux-ci fument encore plus que les médecins. Or, ils sont inévitablement des modèles pour les élèves. Si, au nom de la liberté individuelle, ils oublient qu'ils sont des modèles, il est évident que l'on ne fera pas changer l'état d'esprit. Certes, les enseignants ont le droit de fumer mais pas devant les élèves qui feraient ainsi de futurs fumeurs.

Troisième objectif, l'éducation parentale. Expliquer aux parents leur rôle, les amener à en prendre conscience.

Vous le voyez, les objectifs sont relativement simples et évidents mais ils ne sont pas mis en œuvre en France et c'est ce laisser aller, cette résignation contre lesquels il faudrait lutter.

L'attention est trop souvent fixée sur des problèmes qui n'ont aucune importance comme : faut-il ou non dépénaliser le cannabis ? Faut-il voter une loi pour interdire la vente du tabac avant seize ans ? C'est le type même de problème qui n'a aucun intérêt; si un enfant a envie de fumer, il trouvera toujours un copain pour acheter le tabac à sa place et la pénalisation théorique du cannabis en France n'a pas empêché les jeunes de notre pays d'être devenus, en quelques années, parmi les plus gros consommateurs de l'Union européenne.

Le Parlement vote des lois dont on sait qu'elles sont inefficaces, inapplicables, et l'on croit qu'on a fait quelque chose. Messieurs les Parlementaires, il serait temps que vous compreniez que ce n'est pas ainsi qu'on lutte. On lutte en créant un état d'esprit, en prenant des mesures efficaces et non pas avec des faux-semblants.

M. LE PRESIDENT. - J'ai été attentif à votre conclusion, je n'en partage pas forcément les termes, sinon l'utilité du Parlement est mise en doute.

J'indiquerai néanmoins que le succès de la lutte anti-tabagique en Grande-Bretagne est lié à un phénomène d'éducation (nos confrères fument moins que nous) et au prix des cigarettes en Angleterre qui sont deux ou trois fois plus chères qu'en France malgré l'augmentation française.

C'est un élément qui ne suffit pas, c'est toujours une addition de mesures.

Pr TUBIANA. - Je trouve excellente l'augmentation du prix du tabac. Pendant des années, j'ai milité pour cela et je me réjouis de cette augmentation de 15 %. Mais pour en revenir à votre remarque je voudrais dire que les lois ne sont utiles que si elles sont respectées, une loi qui est ouvertement violée, qui est inapplicable est non seulement inutile, mais nuisible car elle mine le prestige de la loi.

Tout l'arsenal juridique et les dispositions financières doivent s'insérer dans une stratégie d'ensemble, prenant à bras le corps le problème tel que nous le connaissons, c'est-à-dire d'une jeunesse, ou d'une partie de la jeunesse, qui ne respecte pas son propre organisme et qui ne se préoccupe pas de sa santé, de l'avenir de sa vie.

M. LE PRESIDENT. - Nous sommes d'accord. Nous allons suivre l'expérience du nouveau maire de New York qui a amplifié les mesures prises aux Etats-Unis (depuis cette semaine, il est pratiquement interdit de fumer dans la rue à New York) et nous pourrons mesurer les résultats. Des dispositions plus générales ont déjà montré leur efficacité aux Etats-Unis.

Pr TUBIANA. - New York est une des régions des Etats-Unis où on a le moins bien réussi la lutte contre le tabac. Les trois Etats qui ont le mieux réussi sont le Massachusetts, la Floride et la Californie. Il est intéressant de voir les méthodes utilisées dans ces trois Etats qui sont différentes mais qui ont toujours le même élément de base.

En Floride, on a montré les vilenies de l'industrie du tabac, on a dit aux jeunes qu'ils étaient manipulés par les industriels du tabac et ceci a eu un effet. Les jeunes n'aiment pas qu'on se moque d'eux et qu'on les roule dans la farine.

Au Massachusetts, on a joué sur la raison et la logique. On a insisté sur le rapport coût/efficacité des différentes mesures.

En Californie, on a pris comme modèle l'exemplarité, c'est-à-dire supprimer tout ce qui pouvait inciter le jeune à fumer. Si le jeune fume, ce n'est pas parce qu'il a envie de fumer mais pour faire comme les grands. C'est pourquoi je crains que l'interdiction de la vente aux jeunes n'augmente le tabagisme car elle augmentera le prestige du tabac qui devient associé au fait d'être adulte mais ceci est un autre problème.

Des trois Etats qui ont réussi à diminuer fortement la consommation, celui de Californie enregistre les meilleurs résultats. En Californie, il est interdit de fumer dans tout espace clos et notamment dans tous les bars et restaurants, et dans les hôtels sauf dans sa chambre. Il n'y a plus de zone fumeurs et de zone non-fumeurs, tout est non-fumeurs. Quand cette mesure a été édictée il y a cinq ans, les tenanciers de bars et restaurants ont protesté unanimement en disant que cela ferait baisser la consommation. C'est le contraire qui s'est produit, on fréquente davantage les bars et les restaurants en Californie depuis que le tabac y a été interdit.

Pr NORDMANN. - Si on ne peut qu'être d'accord avec le fait qu'il faut une stratégie d'ensemble pour lutter contre les drogues, permettez-moi de prendre un exemple précis qui est celui du cannabis et de débuter par une citation d'un texte de 1992.

« Depuis plusieurs décennies, nos sociétés sont confrontées au grave et dramatique problème des drogues illicites et de la toxicomanie dont notre jeunesse est la principale victime.

Les pouvoirs publics, le monde scientifique, les médias ont mené dans ce domaine des actions qui font qu'aujourd'hui plus personne n'ignore les effets dévastateurs de l'héroïne ou de la cocaïne.

Il n'en reste pas moins vrai que d'autres substances, et en particulier le cannabis, font encore l'objet de débats et de controverses quant à leurs effets sur l'homme.

S'agissant du cannabis, des opinions divergentes s'affrontent, certains soutiennent qu'il s'agit simplement d'une drogue inoffensive, se montrent favorables sinon à sa légalisation du moins à sa dépénalisation.

D'autres au contraire entendent affirmer sa dangerosité et souhaitent que son usage demeure illicite en refusant de le distinguer des autres drogues.

Il était donc important pour la crédibilité des messages de prévention que nous avons tous le devoir de délivrer à la communauté scientifique de se prononcer sur le cannabis et ses effets perturbateurs. »

Ce texte est du Président CHIRAC. Il a été prononcé lors du colloque scientifique international organisé conjointement par l'Académie nationale de médecine et la Mairie de Paris en avril 1992. Ces mots restent totalement d'actualité.

J'essaierai, pour raccourcir mon exposé, de le centrer sur quelques points.

Premièrement, quelles sont les données épidémiologiques récentes concernant l'évolution de la consommation de cannabis ?

Deuxièmement, quels sont les effets du cannabis sur la santé ?

Troisièmement, puisque c'est ce qui m'a été demandé plus spécifiquement, quelle est l'attitude et le rôle de l'Académie nationale de médecine pour la prévention des effets nocifs du cannabis ?

Qu'en est-il de l'évolution de sa consommation ?

A l'heure actuelle, si l'on considère les jeunes de 19 ans, on peut grosso modo identifier deux groupes : 40 % des jeunes qui n'ont pas consommé de cannabis et 60 % qui en ont fait l'usage.

Parmi ces 60 %, la moitié environ n'en fait qu'un usage expérimental ou occasionnel mais un pourcentage relativement important (32 % de la classe d'âge) en fait soit un usage répété (jusqu'à 10 fois par mois), soit un usage régulier entre (10 et 19 fois par mois), soit un usage intensif (20 fois par mois ou plus).

Le pourcentage des jeunes de 19 ans qui en font un usage intensif est de 15 % de la classe d'âge. On peut donc dire que c'est une minorité, mais, à l'inverse, ces 15 % représentent plusieurs dizaines de milliers de jeunes.

Cette caractéristique d'utilisation régulière ou intensive classe la France dans le peloton de tête des comportements à risque. Ce chiffre représente le double de celui de la moyenne européenne. Cette fréquence de la consommation intensive ou pour le moins régulière est quelque chose d'inquiétant.

Ce qui est inquiétant également, c'est le triplement des consommations répétées de 1993 à 1999.

Enfin, troisième élément particulièrement préoccupant, c'est la précocité de plus en plus grande du début de la consommation. Actuellement ce début se situe dès la classe de quatrième, avec un pic au niveau des classes de troisième et de seconde. Or, on sait que la précocité de la consommation de substances psychoactives, comme pour le tabac, est prédictive d'une consommation plus régulière par la suite.

Ces trois éléments qui touchent les modes de consommation sont d'une actualité brûlante.

Parallèlement à ces modifications de la consommation, il y a le fait que les produits consommés évoluent grâce à des techniques de sélection et à des modalités de culture largement diffusées sur Internet. Il existe actuellement des préparations de cannabis beaucoup plus riches en principes actifs qu'il y a quelques années. Il y a dix ans environ, la teneur des préparations provenant de saisies ne dépassait pas 8 % de principes actifs. Or, il existe actuellement, surtout aux Pays-Bas, des préparations qui atteignent des chiffres plus élevés, heureusement encore minoritaires sur le marché, mais qui iront croissant.

Enfin, dernier élément grave concernant la consommation, s'il y a eu des modifications de la consommation de cannabis, du produit lui-même, il y a surtout un développement considérable des polyconsommations. Notre ami de WITTE a insisté sur ce ménage à trois parfait qu'est l'alcool, le tabac et le cannabis. Il est très fréquent ; il y a généralement début par l'alcool dès l'âge de 11-12 ans, on passe ensuite au tabac, puis au cannabis, parfois encore aux drogues plus dures.

Le cannabis est donc une question d'actualité croissante et non régressive comme on aurait pu l'espérer après les paroles prononcées il y a douze ans par le chef de l'Etat.

Quels sont les effets du cannabis sur la santé ?

Il faut opposer les effets aigus et les effets à long terme, ces effets qui ont été parfaitement définis et résumés dans l'enquête collective de l'INSERM sur le cannabis auquel il a été fait allusion tout à l'heure.

L'effet d'une consommation aiguë, c'est tout d'abord le plaisir.

Ce plaisir est un effet relaxant, euphorique, un besoin de parler, une facilitation des contacts, une sensation de bien-être, une désinhibition. On peut comprendre que les jeunes, lors de leur première expérience, éprouvent ce plaisir.

Mais cette sensation de bien-être cache des effets psychoactifs négatifs immédiats. Il y a en effet des troubles de la mémoire à court terme ou du langage, de l'attention, de la coordination perceptivo-motrice, du traitement de l'information peu après avoir consommé le cannabis.

Il y a ainsi un ensemble de troubles aigus qui font que les tâches complexes, comme par exemple la conduite automobile, peuvent être fortement perturbées sans que le consommateur s'en rende compte. De la même façon, il est évident que les postes de responsabilité au travail ne doivent pas être assumés immédiatement après avoir consommé du cannabis.

Heureusement, ces troubles, lorsqu'il s'agit d'une consommation occasionnelle ou expérimentale, ne touchent qu'une petite fraction des consommateurs. Comme il y a des millions de consommateurs en France, s'ils étaient constants et se traduisaient par des effets sévères sur la santé du sujet ou sur autrui par le biais de sur la voie publique ou d'accidents du travail, ce serait dramatique.

Il faut souligner qu'il existe une variabilité individuelle considérable qu'il est impossible de prévoir, et parfois, chez certains sujets, surtout parmi les plus jeunes, une consommation occasionnelle aboutit à des conséquences plus graves : ivresse cannabique, hallucinations, épisodes psychotiques aigus, crises de panique. Il est arrivé que le sujet soit victime d'accidents mortels immédiats par chute d'un toit ou autres causes d'accidentalité.

Ces effets immédiats sont suivis, si le consommateur utilise le cannabis de façon répétée ou régulière, dans beaucoup de cas, d'effets à long terme qui modifient la qualité de la vie. Le cannabis démotive, déconnecte, désocialise. Les premiers signes sont un désintéressement vis-à-vis de l'entourage de ces fumeurs réguliers ou intensifs, et une diminution des performances scolaires ou professionnelles.

Le cannabis peut induire, chez certains sujets, en fonction d'une vulnérabilité individuelle, des difficultés relationnelles et une diminution des performances intellectuelles.

Il s'agit donc d'une substance psychoactive qui peut être considérée comme une drogue et il est évident que le distinguo entre drogue douce et drogue dure que certains ont voulu affirmer ne repose sur aucune base scientifique.

Comme l'a montré Philippe de WITTE tout à l'heure, le mécanisme d'action au niveau du système nerveux central est de même nature que pour les drogues dites dures (héroïne ou cocaïne) ; il y a des récepteurs spécifiques au niveau du système nerveux central, ils sont en relation avec les récepteurs opioïdes, même si ce ne sont pas les mêmes. Il existe un mécanisme d'action sur le système nerveux central qui ne diffère pas d'une substance psychoactive à l'autre. C'est une question de degré. Bien entendu, les altérations dues au cannabis sont d'intensité moins importante que celles dues à d'autres drogues mais, je le répète, il n'y a pas de différence de nature.

Le cannabis est donc une substance qui agit sur le système nerveux central, qui détermine une neurotoxicité essentiellement fonctionnelle, essentiellement cognitive. La définition de la neurotoxicité citée dans le rapport sur la dangerosité des drogues est la suivante : elle peut être définie comme une atteinte réversible ou irréversible de la structure et/ou des fonctions du système nerveux central.

Le cannabis donne bien une altération, réversible dans la quasi-totalité des cas, des fonctions du système nerveux central, même s'il ne donne pas d'altérations structurales.

C'est une notion importante qui ne traduit qu'un des effets à long terme du cannabis. En effet, le fait de fumer de façon répétée ou intensive du cannabis peut aboutir à favoriser des cancers, notamment du poumon. Madame SASCO qui dirige une unité à l'Institut du cancer de Lyon a émis l'hypothèse qu'en dehors de l'action cancérigène des goudrons dégagés par le cannabis, le THC pourrait avoir une action cancérigène propre. Ceci doit être discuté et nécessite des études ultérieures.

Par ailleurs, le cannabis peut perturber la reproduction aussi bien chez la femme que chez l'homme. Du fait de son caractère lipophile, c'est-à-dire de sa grande solubilité dans les graisses (qui explique sa concentration dans le système nerveux central), il semble aussi se concentrer dans l'épididyme, cet accessoire du testicule. Il est donc très probable, même si des études ultérieures sont nécessaires, qu'il peut agir sur la reproduction.

Il peut agir également sur le système cardio-vasculaire. Il a été montré récemment une augmentation de la fréquence d'infarctus du myocarde suivant de peu la consommation aiguë de cannabis. Enfin, il peut agir sur l'immunité.

Pour toutes ces raisons, on peut dire qu'il est important que la population soit avertie des risques que peut induire la consommation, surtout chez les sujets vulnérables.

C'est cette action de prévention sur laquelle nous souhaiterions porter l'attention et c'est cette action qui est à la base d'une action menée par Maurice TUBIANA. Cette action de prévention est indispensable. La prévention est le parent pauvre de la santé en France.

Nous avons centré pendant des années la médecine sur la médecine de soins et nous y avons acquis une position très importante dans le monde. En revanche, dans le domaine de la prévention, nous sommes très en retard. Les sommes consacrées à la prévention sont ridicules par rapport à celles liées aux soins. C'est pourquoi je suis persuadé que Monsieur JAYLE sera d'accord pour que la MILDT centre ses actions d'avenir sur ce domaine de la prévention.

Qu'a fait l'Académie de médecine pour y contribuer ?

Dès 1995, elle a émis un vœu sur le cannabis. Ce vœu a été suivi d'un deuxième communiqué en 1998, trois ans plus tard. Nous demandions déjà à l'époque que les modalités de lutte contre le cannabis au volant comportent sa recherche non seulement pour les accidents mortels mais pour les accidents corporels en général, et nous avons été entendus à ce moment.

En 2001, il y a moins de deux ans, un nouveau communiqué a été émis, (« motif récent d'inquiétude, à propos du cannabis »).

Toutes ces actions ayant paru peu efficaces compte tenu de l'évolution de la consommation en France, l'Académie m'a fait l'honneur de me charger de l'organisation d'une séance thématique sur les drogues illicites qui a eu lieu l'année dernière, en février 2002, au cours de laquelle des orateurs d'aujourd'hui ont exprimé leur opinion.

L'essentiel des recommandations émises à l'occasion de ce vaste colloque a été repris le 22 octobre dans un communiqué (« à propos de l'usage des drogues illicites, et notamment du cannabis »), communiqué qui, pour qu'il ait le maximum de poids, a été conjointement émis par l'Académie nationale de médecine, l'Académie nationale de pharmacie, l'Ordre national des médecins, l'Ordre national des pharmaciens.

Je terminerai en rappelant rapidement quelles sont les mesures essentielles qui nous paraissent importantes. Elles sont pratiquement les mêmes que celles qui viennent d'être définies par l'exposé de notre ancien président, Maurice TUBIANA, c'est-à-dire une sensibilisation des jeunes par une information aussi objective que possible, le recours à la famille qui doit savoir que les jeunes ont besoin de limites et que ce n'est pas une atteinte à leur liberté individuelle que de les leur définir, d'avoir avec eux si possible un dépistage non culpabilisant aussi rapide que possible dès que les performances scolaires diminuent, dès que le jeune s'isole du contexte familial, dès qu'il demande de l'argent de poche de plus en plus fréquemment pour participer à des manifestations festives.

Il est essentiel que les médecins soient mieux formés et que le dépistage du cannabis et des autres drogues fasse partie de toute consultation de jeunes, qu'on développe des structures d'accueil toujours non culpabilisantes, ouvertes largement aux jeunes, et je pense qu'il y a là un effort considérable à faire en France étant donné ce retard de la prévention dont j'ai parlé.

Je terminerai en disant que ce qui peut nuire à la prévention, c'est lorsqu'elle n'est pas toujours cohérente et répétitive. Un certain nombre de messages nous paraissent ne pas faire partie de cette nécessité de cohérence. Ce sont des messages contre-productifs, et parmi eux il en est que je citerai brièvement : le cannabis n'a jamais tué personne. C'est faux, il y a eu un certain nombre d'accidents, rares d'accord, mais quelques morts directement liées au cannabis même s'il n'y a pas d'accident par overdose puisque le cannabis ne se fixe pas sur le bulbe.

Même s'il a peu tué, il perturbe la qualité de vie et c'est une chose essentielle pour l'avenir des jeunes.

Enfin, il y a la comparaison toujours largement diffusée par les médias entre alcool, tabac et cannabis. On insiste sur le fait que le tabac et l'alcool sont beaucoup plus dangereux que le ca