N° 3740 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 20 février 2007 RAPPORT D'INFORMATION DÉPOSÉ en application de l'article 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle
des lois de financement de la sécurité sociale sur les suites données aux observations communiquées par la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale ET PRÉSENTÉ PAR Mme Paulette GUINCHARD et M. Pierre MORANGE Députés. ________ INTRODUCTION 5 I.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR L'ORGANISATION ET LE COÛT DE GESTION DES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 9 II.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES 21 III.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ 36 IV.- TRAVAUX DE LA COMMISSION 61 V.- ANNEXES 62 ANNEXES 1 : Courriers de réponses au rapport sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale 62 ANNEXES 2 : Courriers de réponses au rapport sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées 126 ANNEXES 3 : Courriers de réponses au rapport sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé 135 INTRODUCTION Après deux années de fonctionnement - la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a tenu sa première réunion le 10 février 2005 - et en cette fin de législature, il a paru nécessaire de dresser un premier bilan des travaux de ce nouvel organe de contrôle dont le Parlement s'est doté dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Tel est l'objet du présent rapport. On rappellera que la création de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale résulte d'un amendement de M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, au projet de loi relatif à l'assurance maladie, dont il était le rapporteur. Cet amendement, qui est devenu l'article LO 111-10 du code de la sécurité sociale, répondait à la volonté unanime des groupes politiques de renforcer le contrôle parlementaire sur les finances sociales, en dotant la commission chargée des affaires sociales d'un organe équivalent à la Mission d'évaluation et de contrôle (MEC) dont la commission des finances dispose pour contrôler le budget de l'État. La MECSS, organe permanent au sein de chacune des assemblées, a donc vocation à assurer un suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Au cours de sa réunion du 15 décembre 2004, la commission des affaires familiales, culturelles et sociales a constituée une mission de dix-huit membres appartenant à tous les groupes politiques et a choisi le principe de la co-présidence par un député de la majorité et un député de l'opposition. Conformément aux thèmes retenus par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, la MECSS a successivement procédé à quatre études portant sur : - l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale (rapport d'information n° 2680 de M. Jean-Pierre Door rendu public le 16 novembre 2005) ; - le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées (rapport d'information n° 3091 de Mme Paulette Guinchard rendu public le 17 mai 2006) ; - la tarification à l'activité dans les établissements de santé (rapport d'information n° 3265 de M. Jean-Marie Rolland rendu public le 12 juillet 2006) ; - l'action sociale du régime général de sécurité sociale et l'action sociale des collectivités territoriales (rapport d'information n° 3739 de Mme Martine Carrillon-Couvreur rendu public le 20 février 2007). La commission a également autorisé, le 17 novembre 2005, la publication d'une communication sur le Plan Biotox, présentée par M. Jacques Domergue, à la suite d'une série d'auditions que la MECSS a tenues à huis clos pour des raisons liées au respect du secret défense. Le présent rapport dresse le bilan du suivi des observations que la MECSS a notifiées au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale à l'occasion de ses trois premiers rapports. Il est rappelé que ceux-ci sont tenus de répondre dans un délai de deux mois, conformément à l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale. Si les destinataires des observations de la MECSS ont tous bien répondu au courrier qui leur a été adressé sur le premier rapport, des relances ont dû être faites pour les deux rapports suivants, démarches qui n'ont d'ailleurs pas toutes été suivies d'effet. Il faut toutefois noter que dans les trois mois suivant la publication du rapport de la MECSS sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées, le Gouvernement a présenté son Plan solidarité-grand âge (PSGA) dont les mesures reprennent certaines des observations de la MECSS. En revanche, la qualité et la précision des réponses des caisses de sécurité sociales sur le rapport concernant le coût de gestion des branches de la sécurité sociale méritent d'être soulignées, de même que celle du Gouvernement sur le rapport concernant la tarification à l'activité dans les établissements de santé. Elles sont un premier témoignage direct de l'intérêt porté aux travaux de la MECSS. Le présent bilan du suivi des préconisations de la MECSS est résumé dans les tableaux ci-après, qui ont été établis non seulement à partir des réponses des organismes destinataires mais également à partir des informations obtenues auprès des services, des documents concernant les conventions d'objectifs et de gestion entre l'État et les caisses de sécurité sociale (COG), du Plan solidarité-grand âge et des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2007. Sur le fond, il y a lieu de se réjouir de la prise en compte globalement satisfaisante des préconisations de la MECSS qui ont été mises en œuvre non seulement à l'occasion de la négociation des COG entre l'État et les caisses de sécurité sociales (développement de la comptabilité analytique, mobilité des personnels, optimisation de l'organisation des réseaux au sein de la sécurité sociale...) mais également dans le PLFSS initial, qu'il s'agisse de la prise en charge par l'assurance maladie des intérêts d'emprunts contractés par les établissements d'hébergement des personnes âgées, des reconversions de lits d'hospitalisation en lits d'hébergement dans le secteur médico-social ou encore de la création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux qui répond au vœu de la MECSS de faire progresser la notion de « prendre soin ». De façon encore plus significative, le travail de diagnostic de la MECSS s'est traduit par plusieurs initiatives parlementaires qui ont enrichi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, qu'il s'agisse de l'expérimentation de « caisses communes de sécurité sociales » pour tester l'efficacité du regroupement des caisses, comme l'a préconisé la MECSS dans son premier rapport ou du répertoire commun aux organismes de sécurité sociale pour briser les cloisonnements - une recommandation réitérée de la MECSS - et faciliter la lutte contre les fraudes. Au-delà de ces premières traductions, les travaux de la MECSS au cours de ces deux premières années de fonctionnement appellent deux remarques : - Du point de vue des méthodes de travail, les réflexions de la MECSS se sont nourries des nombreuses auditions auxquelles elle a procédé mais également, pour chacun de ses rapports, des études préalables effectuées, à sa demande, par la Cour des comptes en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, selon lequel la Cour des compte peut être saisie par les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Dans la logique de ce partenariat, des représentants de la Cour des comptes ont régulièrement assisté aux séances d'audition de la MECSS et plusieurs réunions ont été organisées pour établir un programme concerté de travail jusqu'à la fin 2007. Dans le même esprit, pour l'étude relative au financement des établissements d'hébergements des personnes âgées, Mme Paulette Guinchard, rapporteure de la MECSS, a été associée aux travaux du Centre d'analyse stratégique qui menait parallèlement à la MECSS une mission sur les « personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix ». Plus récemment, la MECSS a pu élargir ses partenariats extérieurs en recourant à l'expertise de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), grâce au ministre de la santé et des solidarités qui a permis que l'IGAS participe aux travaux de la MECSS à travers deux contributions - dont une de terrain dans quatre départements - qui ont été annexées au rapport de la mission. Grâce à ces partenariats - qu'il importe donc d'entretenir, voire de consolider s'agissant de l'IGAS - la MECSS a pu croiser les approches et approfondir sa propre réflexion. Pour l'avenir, et afin d'exploiter l'ensemble des moyens auxquels il lui est possible de recourir pour alimenter son information, elle pourra élargir ses moyens de contrôle en procédant, si nécessaire, à des investigations sur pièces et sur place, comme le lui permet l'article LO 111-9 du code de la sécurité sociale « auprès des administrations de l'État, des organismes de sécurité sociale, de tout autre organisme de sécurité sociale privé gérant un régime de base de sécurité sociale légalement obligatoire et des établissements publics compétents ». Selon ce même article : « Tous les renseignements et documents d'ordre financier et administratif (...), y compris tout rapport établi par les organismes et services chargés du contrôle de l'administration, réserve faite des sujets à caractère secret concernant la défense nationale et la sécurité intérieure ou extérieure de l'État et du respect de l'instruction et du secret médical, doivent leur être fournis ». Il pourrait être aussi envisagé d'initier une collaboration avec le Conseil économique et social. S'agissant toujours des méthodes de travail, il convient de souligner la volonté des deux présidents, mais aussi de l'ensemble des membres de la MECSS, de parvenir autant que possible à des préconisations consensuelles, au-delà des clivages politiques. Il y va en effet de la crédibilité du travail de contrôle et d'évaluation de la MECSS : plus ses positions seront unanimes et réitérées, plus le message sera fort et aura des chances d'être entendu. - Sur le fond, ces deux années de travaux ont permis de mettre en relief des diagnostics convergents sur un certain nombre de points : la nécessité de développer une vraie culture d'évaluation pour bénéficier des retours d'expérience et surtout de mettre en place des référentiels communs permettant de partager les résultats de ces évaluations ; de décloisonner les dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux et de développer les réseaux, notamment pour assurer la continuité de l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées ; d'engager des programmes de formation des personnels des secteurs sanitaire, social et médico-social ; de clarifier les compétences, de supprimer les redondances et de rationaliser l'offre de prestations en mettant en place des plates-formes multiservices, le double objectif général étant la qualité des prestations et la rationalisation des moyens dans un contexte marqué par les contraintes financières. La permanence de la MECSS est à cet égard essentielle. La convergence des diagnostics appelle des réponses qui s'inscrivent dans la durée, d'autant que les aménagements préconisés bousculent souvent des schémas de fonctionnement historiques et des habitudes bien ancrées. Il faut donc essayer de respecter et de poursuivre le programme que s'est fixé la MECSS, indépendamment des échéances électorales. Non seulement parce que les travaux de la MECSS s'appuient sur des partenariats extérieurs qui traversent les législatures, mais aussi parce que ses préconisations portent sur des problématiques au long cours dont il faut assurer le suivi à travers la succession des lois de financement de la sécurité sociale et de leur application. La montée en puissance de la MECSS et l'efficacité de son pouvoir de contrôle dépendront autant de la qualité de ses études que de sa capacité à traduire dans ses modes de fonctionnement la permanence de la mission qui lui a été confiée par la loi. * I.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR L'ORGANISATION ET LE COÛT DE GESTION DES BRANCHES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Le 16 novembre 2005, la commission des affaires culturelles, familiale et sociales a autorisé la publication du rapport d'information (n° 2680) de M. Jean-Pierre Door, adopté par la MECSS, sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale. Conformément aux dispositions de l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre chargé de la santé et des solidarités et les organismes de sécurité sociale ont répondu aux observations de la MECSS, qui leur avaient été notifiées par un courrier en date du 24 novembre 2005. On peut souligner que les réponses fournies par les caisses nationales sont particulièrement précises et développées, ce qui témoigne de l'intérêt porté aux travaux de la MECSS (cf les réponses annexées). * Les propositions de la mission s'articulaient en deux groupes. Le premier groupe (partie II du rapport), qui se plaçait dans le cadre législatif et règlementaire existant, s'attachait à mettre en évidence la possibilité d'améliorer significativement la performance, l'efficacité et le service rendu par les organismes de sécurité sociale du régime général. Ces propositions s'inscrivaient notamment dans la lignée du rapport que les magistrats de la Cour des comptes avaient rédigé sur le sujet1. Elles soulignaient notamment la nécessité de réaliser des gains de productivité importants en tirant parti des nombreux départs à la retraite prévus et de modifier la structure du réseau des organismes de base, réseau qui n'a connu aucune évolution significative depuis 1945. En revanche, le deuxième groupe de propositions (partie III du rapport) avait pour ambition d'élargir significativement le champ de la réflexion en proposant notamment la création d'agences régionales de sécurité sociale. Ces structures nouvelles rassembleraient le pilotage des différentes branches dans un lieu unique, à l'échelon régional. Cette proposition, supposée rapprocher les usagers des institutions grâce au retour des élections aux conseils des organismes de base, aurait pour avantage d'introduire plus de transversalité dans la conduite des politiques de sécurité sociale. Elle laisserait de plus entrevoir des gains significatifs en matière de productivité grâce à la mutualisation des moyens mis en œuvre dans chaque branche. La qualité du service rendu à l'assuré serait améliorée et les conditions de gestion facilitées. De plus, le pilotage des réseaux serait renforcé et la démocratie sociale rénovée. Les réponses parvenues font état d'un relatif consensus pour appliquer la majeure partie des propositions du premier groupe. D'ailleurs, les réponses notent que beaucoup des recommandations de la MECSS s'inscrivent déjà, à des degrés divers, dans la gestion des organismes de sécurité sociale, dont les grands axes sont formalisés dans les conventions d'objectif et de gestion (COG). On peut néanmoins noter que les recommandations relatives à la rationalisation du réseau des organismes de base et à l'accroissement des efforts de la mutualisation interbranches ne suscitent pas une franche adhésion chez les têtes de réseau, même si, à titre d'exemple, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) envisage de supprimer, à terme, les cas de figure où plusieurs organismes de base coexistent dans le même département. Les réponses montrent une grande réserve vis-à-vis de la proposition de la création d'agences régionales de sécurité sociale. On ne peut que regretter ce quasi-consensus pour dénier toute pertinence à la troisième partie du rapport, qui privilégie une transversalité accrue des politiques menées par chaque branche du régime général. Sans doute, son caractère plus radical a-t-il bousculé les schémas établis ; les réorganisations territoriales que ces propositions impliquaient ont également pu causer de l'émoi. Ces réactions soulignent à quel point l'organisation actuelle du régime général de la sécurité sociale, comme la cartographie de son réseau, sont le fruit de l'histoire. Dans ce contexte, il est particulièrement difficile de proposer, et surtout, de faire accepter des changements d'ampleur. Pourtant, si les réactions des ministres, comme des têtes de réseau, n'ont pas montré d'enthousiasme quant à la proposition de créer des agences multibranches, une initiative locale, qui s'est par la suite traduite en article de loi, a peut-être montré la voie à suivre en la matière (cf. infra). * Le tableau suivant, bâti à partir des données fournies par le ministère de la santé et de la solidarité, des réponses parvenues, des documents des COG et des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, rend compte de la mise en application des recommandations du rapport. Le bilan apparaît assez satisfaisant. Le rapport de la mission a, en fait, été publié lors d'une séquence particulièrement intéressante. En effet, les COG liant l'État et les caisses nationales étaient en cours de négociation au moment de la rédaction et de la publication du rapport. Les réflexions de la MECSS s'inscrivaient donc dans une phase où l'intervention du Parlement était particulièrement opportune ; il ne fait pas de doute que les recommandations de la mission ont pu peser dans la négociation entre les caisses et la tutelle, particulièrement pour la CNAMTS dont la COG a été conclue plus tardivement (à l'été 2006). Il faut enfin souligner que l'application des propositions de la MECSS ne pourra faire l'objet d'un recensement intégral qu'à l'échéance des différentes COG et, le cas échéant, après la publication des textes règlementaires appliquant les dispositions législatives. Quelques points particuliers n'ont malheureusement pas fait l'objet d'une application complète, ce que l'on peut que regretter. Comme le montre le tableau suivant, c'est par exemple le cas de la définition des enveloppes annuelles des COG, des efforts de mutualisation interbranche, de la gestion des ressources humaines au sein des réseaux (promotion de la mobilité, décentralisation de la négociation collective) et du renforcement des compétences de la direction générale de chaque réseau sur le modèle de la branche maladie du régime général. Il faudra attendre quelques années pour vérifier si d'autres points font l'objet d'une véritable application. Il s'agit notamment des modalités de l'exercice de la tutelle sur les investissements informatiques des branches, des efforts de simplification engagés par l'État et du développement effectif des services en ligne. Enfin, il y a lieu d'insister sur deux initiatives parlementaires particulièrement emblématiques. Ces initiatives donnent tout son sens à la démarche de la MECSS : à partir d'un diagnostic, la mission parlementaire formule des propositions, propositions qui sont ensuite formalisées par des amendements. Ainsi, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, les députés MM. Morel-A-L'huissier, Saint-Léger et Bur ont déposé un amendement permettant d'ouvrir, pour les départements dont les communes sont classées en zones de revitalisation rurale, à titre expérimental pour une durée limitée, la possibilité de créer une nouvelle catégorie d'organismes de sécurité sociale. Les conseils et conseil d'administration des organismes concernés pourront proposer la création de cette nouvelle caisse dénommée « caisse commune de sécurité sociale ». Elle pourrait être créée, si le gouvernement l'approuve, par arrêté ministériel, après avis des conseils et conseils d'administration des organismes nationaux concernés. La gouvernance de cette nouvelle caisse sera définie sur la base du schéma retenu pour les organismes de la branche maladie du régime général dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Elle sera dotée d'un conseil et d'un directeur ; le conseil comprend les différentes catégories aujourd'hui représentées dans les conseils et conseils d'administration des CPAM, CAF et URSSAF. Cet amendement, adopté par le Parlement, est devenu l'article 141 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cet exemple montre comment une initiative de terrain peut susciter des changements profonds en surmontant les rigidités et les schémas historiques ; il y a lieu de s'en réjouir. La discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a aussi été l'occasion d'adopter, sur initiative parlementaire, le principe de la création d'un répertoire national commun aux organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, pour lequel l'identifiant unique sera le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. Cet article 138 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, issu d'un amendement proposé par le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, le coprésident de la MECSS et le rapporteur, au nom de la MECSS, du rapport sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale (2), reprend une préconisation forte de la MECSS. Il permettra d'introduire plus de transversalité dans la gestion des branches de la sécurité sociale en répondant également aux demandes de certaines têtes de réseau. Il pourra également être un instrument puissant à la fois de lutte contre les fraudes et d'amélioration du service rendu à l'assuré. L'organisation et le coût de gestion des branches
de la sécurité sociale, rapport présenté par M. Jean-Pierre Door
Proposition |
Application |
1. Généraliser la comptabilité analytique afin de définir des indicateurs d'efficience fiables. |
Les branches retraite et maladie disposent d'une comptabilité analytique dont le développement est inscrit dans la COG État/ACOSS 2006-2009 (pour l'ACOSS et les centres informatiques). Parallèlement au développement de la comptabilité analytique, la Direction de la sécurité sociale souhaite une généralisation à toutes les branches des « observatoires des coûts et des charges ». Ces observatoires fonctionnent déjà dans les branches famille et retraite. Il en sera installé un à l'ACOSS, conformément à la nouvelle COG. |
2. Revoir le mécanisme de formatage des budgets pluriannuels dans le cadre des conventions d'objectifs et de gestion. |
La négociation des budgets de fonctionnement des nouvelles COG s'est faite sur la base de la moyenne d'exécution de la précédente COG. Cependant, elle a tenu compte des « contextes propres à chaque branche ». Le rapport du gouvernement préalable au débat d'orientation budgétaire du printemps 2006 confirme le principe d'une base budgétaire s'appuyant sur la moyenne d'exécution de la dernière COG mais nuancée par les « perspectives d'évolution » de chaque branche. |
3. Partager plus largement les fonctions support et certains éléments de gestion du risque, au sein des branches et entre les branches. |
Disposition législative A la suite d'un amendement de MM. Morange, Door et Dubernard, l'article 140 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoit la possibilité de groupements de caisse et de délégations de missions. Les conseils d'administration des organismes nationaux définiront les orientations relatives à l'organisation du réseau des organismes relevant de la branche concernée. Pour l'application de ces orientations, le directeur de l'organisme national pourra confier à un ou plusieurs organismes de la branche la réalisation de missions ou d'activités relatives à la gestion des organismes, au service des prestations et au recouvrement. Les modalités de mise en œuvre seront fixées par convention établie entre l'organisme national et les organismes locaux ou régionaux. Les directeurs signeront la convention après avis des conseils d'administration des organismes locaux ou régionaux concernés. Pour les missions liées au service des prestations, l'organisme désigné pourra, pour le compte des autres organismes locaux ou régionaux, participer à l'accueil et à l'information des bénéficiaires, servir des prestations, procéder à des vérifications et enquêtes administratives concernant leur attribution, et exercer les poursuites contentieuses afférentes à ces opérations. Il pourra également, pour ces mêmes missions, se voir attribuer certaines compétences d'autres organismes locaux ou régionaux. L'union de recouvrement désignée pourra assurer pour le compte d'autres unions, des missions liées au recouvrement, au contrôle et au contentieux du recouvrement. Elle pourra également, pour ces mêmes missions, se voir attribuer certaines compétences d'autres unions. Les directeurs des organismes locaux ou régionaux pourront déléguer à un organisme local ou régional la réalisation des missions liées à leur gestion, par convention qui prend effet après approbation par le directeur de l'organisme national de la ou des branches concernées. Autres dispositions * Le développement de la mutualisation au sein des branches est un objectif des nouvelles COG. La CNAMTS regroupera certains métiers (notamment la gestion des prestations en nature et la gestion des plates-formes téléphoniques) ou certaines fonctions supports (notamment les achats). Elle établira un dispositif rénové de pilotage et de soutien aux réseaux dans le domaine de la mutualisation. La CNAF a présenté en juin 2006 un schéma directeur de la mutualisation. Elle expérimentera à partir de décembre 2006 les mutualisations de fonctions supports et logistiques. Enfin, elle évaluera le fonctionnement des pôles régionaux mutualisés en juin 2007. La CNAV a entrepris une analyse systématique des principales activités supports en vue de les rationaliser. L'ACOSS définira des régions ou inter-régions pilotes pour expérimenter la mutualisation de fonctions supports. * En matière de mutualisation interbranche, un groupe de travail sera installé à l'UCANSS en vue d'établir un programme de mutualisation entre les branches, notamment en ce qui concerne les fonctions « paie » et « immobilier ». L'UCANSS ajoute dans sa réponse que deux nouvelles missions transversales lui ont été confiées : le secrétariat de la commission consultative des marchés des organismes de sécurité sociale et la gestion de « l'observatoire de l'achat ». Elle estime opportun que lui soit confiée la gestion centralisée de la paie. L'ACOSS estime pertinent, dans sa réponse, que le contentieux des ressources humaines soit mutualisé au sein de l'UCANSS. De même, elle se déclare prête à étudier un schéma où les URSSAF assureraient le recouvrement de créances pour le compte des CAF ou des CPAM. |
4. Adopter une démarche entrepreneuriale en matière de gestion et d'achats. |
L'audit conjoint Direction de la sécurité sociale / Direction générale de la comptabilité publique et le groupe de travail DSS/caisses nationales sur les fonctions achats ont conduit à faire des recommandations sur la fonction achat des organismes. Une réunion de suivi sera organisée mi-2007 afin d'évaluer la mise en œuvre opérationnelle des recommandations dans les branches. |
5. Au sein des réseaux vieillesse, famille et recouvrement, attribuer des pouvoirs de gestion accrus à un directeur général. |
La réponse du ministre de la santé et des solidarités est favorable à ce qu'une réflexion soit menée au sein de chaque branche sur les conditions de nomination des directeurs des caisses de base, en s'inspirant de la loi n° 2004-810 relative à l'assurance maladie du 13 août 2004. |
6. Généraliser la procédure de certification des organismes. |
Les démarches de certification relèvent du choix des moyens définis par les organismes nationaux pour atteindre les objectifs de qualité et d'efficience assignés par les COG. Il est apparu nécessaire de mener une analyse du coût et du retour sur investissement de la mise en œuvre des procédures de certification. Le comité de pilotage sur la certification qui regroupe la Direction de la sécurité sociale (DSS) et les caisses nationales a inscrit ce point à son programme de travail 2006. |
7. Décentraliser davantage au niveau des branches la gestion des ressources humaines et la négociation de la convention collective. |
Pas d'application. |
8. Introduire plus de mobilité géographique et professionnelle dans la carrière des agents. |
ACOSS : Le renforcement des outils favorisant la mobilité des personnels est l'un des axes du projet de convention d'objectifs entre l'État et l'ACOSS. Le point 4.1.1 de la COG précise « qu'aucune mobilité géographique ne pourra être imposée aux salariés » mais son point 4.5.2 dispose que « Des passerelles entre métiers devront être développées en s'appuyant sur des modules de formation adaptés et des dispositifs de validation des acquis de l'expérience. Cette gestion prévisionnelle des emplois et compétences doit permettre de développer une véritable politique de mobilité dans le réseau et avec les autres réseaux. » CNAMTS : Le point 3.2.1 de la COG, « Accompagner l'évolution des réseaux », mentionne que l'assurance maladie accompagnera la mobilité, qu'elle soit fonctionnelle ou géographique. Cet accompagnement sera négocié à l'UCANSS. La mobilité interbranche est évoquée. UCANSS : La mise en place en janvier 2006 de la commission paritaire nationale de l'emploi et de la formation professionnelle a pour objectif de faciliter la mobilité fonctionnelle des personnels. CNAF : L'article 26-3 de la COG doit promouvoir la mobilité des directeurs de CAF : la CNAF organise tous les ans un entretien avec chaque directeur de CAF ; la démarche d'évaluation des caisses comporte un examen plus méthodique de la contribution des agents de direction au fonctionnement de leur organisme et de la branche. Cette approche permet une meilleure détection des « potentiels ». La CNAF contribue à l'adaptation de la convention collective des agents de direction, afin de mieux reconnaître leurs performances et de faciliter leur mobilité. |
9. Accroître le suivi par les tutelles des plans d'investissement informatique. |
La direction de la sécurité sociale améliorera son suivi des plans d'investissement informatique par : - une action inter-régimes de suivi des coûts et des performances avec des comparaisons inter-régimes ; - la mise en œuvre de travaux visant à expérimenter un suivi particulier des grands projets avec des « tranches optionnelles regroupant un programme précis ». Les modalités d'allocation des moyens conciliant budgétisation plus fine et pluri annualité des moyens globaux ont été inscrites dans les COG. Les COG de la CNAMTS et de l'ACOSS prévoient des crédits informatiques dits « conditionnels » qui seront débloqués, après avis des tutelles, sur présentation d'un état d'avancement des projets détaillés. |
10. Développer les services en ligne aux assurés. |
Les branches du régime général proposent actuellement à leurs différents usagers près d'une centaine de télé procédures et de télé services. Au cours des années à venir, elles devraient en proposer une cinquantaine de plus. Toutes les branches du régime général se sont fixées comme objectif l'enrichissement des fonctionnalités des comptes en ligne à destination de leurs différents publics. L'offre en ligne s'oriente donc depuis 2006 vers des bouquets de services personnalisés, tels que la simulation des retraites et le « compte retraite » et le prochain « compte assuré » pour la branche maladie. L'ordonnance n°2005-1516 du 8 décembre 2005 relative aux échanges électroniques entre les usagers et les autorités administratives et entre les autorités administratives vise à accroître l'offre de services en ligne. |
11. Développer l'interopérabilité des équipements informatiques, au sein des branches et en interbranche. |
L'interopérabilité des systèmes d'informations dans la branche maladie est un enjeu majeur pour optimiser les échanges entre le système administratif et le contrôle médical. L'interopérabilité au sein de la branche maladie sera renforcée pour rendre homogène les systèmes d'information sur l'ensemble du territoire et simplifier ainsi les démarches des usagers, notamment en cas de mutation. En 2006, un groupe de travail a été mis en place pour étudier et réaliser des tests sur l'installation de bornes interactives communes aux différentes branches afin d'optimiser la présence locale du service public de la sécurité sociale. |
12. Au sein de chaque branche, réduire le nombre d'organismes de la sécurité sociale dotés de conseils sans nuire à la proximité, en visant la création d'un échelon départemental ou régional. |
L'optimisation de l'organisation des réseaux est abordée dans les dernières conventions d'objectifs et de gestion. La COG État/ACOSS 2005-2008 prévoit le rapprochement des organismes infra départementaux pour aboutir en 2010 à une seule structure par département. La CNAF s'est engagée à étudier les conditions de l'adaptation de l'organisation des organismes infra départementaux. Elle prévoit la création d'une instance de concertation et de coordination des CAF des départements concernés. La COG État/CNAMTS 2006-2009 précise que des rapprochements d'organismes locaux pourront être envisagés, après avis motivé de la commission compétente du conseil, dans la mesure où ils apporteront une réponse pertinente à une situation locale. Selon les orientations concernant l'évolution du réseau pour les années 2006-2009 adoptées par le conseil, de mi-2006 à mi-2007, le cadre général des regroupements d'équipes de direction ou de rapprochement d'organismes devrait être défini. |
13. Généraliser le chèque emploi service. |
Dans sa réponse, l'ACOSS assure que la généralisation du chèque emploi service universel est une priorité de la COG ; à cette fin, elle mettra en place une nouvelle méthode d'allocation des moyens aux URSSAF pour accompagner la promotion de l'usage du chèque emploi service. |
14. Aboutir à terme à l'obligation de télétransmission des feuilles de soin électroniques pour les professionnels de santé conventionnés. |
La COG 2006-2009 de la CNAMTS prévoit l'extension de la télétransmission des feuilles de soins à l'ensemble des soins facturés aussi bien en ville qu'à l'hôpital. La voie conventionnelle paraît devoir être privilégiée pour assurer le respect de cette obligation, notamment pour les nouveaux professionnels qui s'installent. |
15. Simplifier les dispositifs législatifs et réglementaires. |
L'assurance maladie a mis récemment en place le compte AMELI destiné aux professionnels de santé, afin de leur faciliter un ensemble de démarches. Concernant l'entente préalable, l'État et la CNAMTS s'engagent à réviser le dispositif global afin de renforcer son efficacité et de réserver son utilisation à quelques cas ciblés particulièrement coûteux et dangereux en termes de santé publique. |
16. Rendre parfaitement inter-opérables les différents réseaux informatiques des branches. |
Cf. proposition n° 11 (cf. supra). L'interopérabilité des réseaux comme l'éventuelle création d'agences de sécurité sociale interbranches (cf. infra) seraient facilitées par la création d'un répertoire commun interbranche. C'est le but d'un amendement n° 195 portant article additionnel de MM. Pierre Morange, Jean-Michel Dubernard et Jean-Pierre Door, au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et devenu l'article 138 de la loi. L'article crée un répertoire national commun aux organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, aux caisses assurant le service des congés payés, ainsi qu'aux organismes d'assurance chômage. Ce répertoire serait utilisé par ces organismes, notamment pour les échanges mentionnés à l'article L. 114-12 du code de la sécurité sociale et pour ceux prévus avec les administrations fiscales. Les échanges d'informations et données relatives à ce répertoire pourront prendre la forme de transmissions de données par voie électronique. Les traitements automatisés de données qui se limitent à l'organisation de ces échanges, notamment en vue de garantir l'authenticité, la fiabilité, la provenance, l'intégrité et la confidentialité des données échangées, seront soumis aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Auront également accès aux données de ce répertoire les organismes de la branche recouvrement du régime général dans le cadre de l'exercice de leurs missions et les collectivités territoriales pour les procédures d'attribution d'une forme quelconque d'aide sociale. Le répertoire contiendra les données communes d'identification des individus, les informations relatives à leur affiliation aux différents régimes concernés, à leur rattachement à l'organisme qui leur sert les prestations ou avantages, à la nature de ces derniers, ainsi que l'adresse déclarée aux organismes pour les percevoir. Le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques sera l'identifiant utilisé. Le contenu, ainsi que les modalités de gestion et d'utilisation de ce répertoire seront fixés par décret en Conseil d'État, après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret déterminera également les conditions d'identification des personnes qui ne disposent pas d'un numéro d'inscription au répertoire mentionné à l'avant-dernier alinéa. |
17. Rassembler au sein d'agences régionales de la sécurité sociale tous les organismes dotés de conseils situés dans chaque région, sans mettre en cause la proximité avec les assurés grâce au maintien d'antennes locales. |
Les députés MM. Morel-A-L'huissier, Saint-Léger et Bur ont déposé un amendement additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cet amendement adopté est devenu l'article 141 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Cet article introduit dans le code de la sécurité sociale une nouvelle section intitulée « Caisse commune de sécurité sociale ». Des organismes locaux du régime général de sécurité sociale des départements dont toutes les communes ont été classées en zone de revitalisation rurale pourront, sur l'initiative de leurs conseils et conseils d'administration, proposer la création, à titre expérimental pour une durée de cinq ans, d'une caisse commune exerçant les missions des organismes concernés. Cette caisse sera créée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après avis des conseils et conseils d'administration des organismes nationaux concernés. La caisse commune de sécurité sociale créée à titre expérimental sera dotée d'un conseil et d'un directeur. Le conseil sera composé d'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives et d'employeurs et de travailleurs indépendants désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs et de travailleurs indépendants représentatives ainsi que, selon les missions exercées par la caisse commune, de représentants de la Fédération nationale de la mutualité française, de représentants des associations familiales, de représentants d'institutions désignées par l'État et intervenant dans le domaine de l'assurance maladie et de personnes qualifiées. Le directeur et l'agent comptable seront nommés. Il pourra être mis fin à leurs fonctions dans les conditions prévues à l'article L. 217-3-1 du code de la sécurité sociale. Toutefois, les décisions relatives à la nomination ou à la cessation de fonctions seront prises conjointement par les directeurs des caisses nationales concernées. Les mêmes directeurs exerceront sur cette caisse les compétences visées au douzième alinéa de l'article L. 221-3-1 et à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 227-3, le cas échéant par décision conjointe. |
18. Organiser l'élection des membres des conseils d'administration de ces agences régionales. |
Pas de données sur l'application de cette proposition. |
19. Créer un échelon régional fort en matière d'assurance maladie. |
Pour permettre une efficacité accrue du régime général dans la gestion du risque et pour donner un cadre aux actions destinées à renforcer l'efficience des réseaux, la CNAMTS a créé une fonction de coordination régionale inscrite dans la COG. Les fonctions de coordonnateur de la gestion du risque et de directeur URCAM ont vocation à être agrégées. La réponse du ministre de la santé et des solidarités insiste sur la nécessité de faire préalablement le bilan des dernières structures régionales créées par la loi relative à l'assurance maladie et la loi relative à la politique de santé publique. |
20 Accroître le caractère multi branches des antennes de proximité pour aboutir à de véritables « guichets uniques ». |
Pas de données sur l'application de cette proposition. | II.- SUITES DONNÉES AU RAPPORT SUR LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES L'étude confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées ». Dans le cadre de ce sujet, la mission a été conduite à s'intéresser tout particulièrement à la question du montant et du contenu des coûts d'hébergement pesant sur les personnes âgées et leurs familles. L'objet du rapport d'information (n° 3091) de Madame Paulette Guinchard, dont la Commission des affaires culturelles familiales et sociales a autorisé la publication à l'unanimité le 17 mai 2006, a été de comprendre les mécanismes constitutifs du coût de séjour en maison de retraite et de proposer une série de mesures permettant de le contenir. Il propose également de manière plus globale une optimisation de l'offre générale de soins et d'accueil indispensable à un meilleur accompagnement individuel de la personne, ainsi qu'une évolution des responsabilités des départements dans la prise en charge de l'hébergement. Enfin, il soutient les initiatives innovantes dans la manière de prendre soin de la personne âgée qui suppose la mise en place d'un programme de formation et de qualification des personnels concernés. La mise en œuvre des préconisations conjoncturelles et structurelles de la MECSS représente un réel progrès pour contenir les coûts d'hébergement et améliorer la solvabilisation des personnes âgées accueillies en établissement. Il faut donc se réjouir que M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ait présenté, le 27 juin 2006, dans les trois mois qui ont suivi la publication du rapport d'information de la mission, un Plan Solidarité-grand-âge (PGSA) pour les personnes âgées de plus de 85 ans, dont les orientations répondent dans une large mesure aux préconisations de la MECSS. En effet, la réforme du Gouvernement s'articule autour de cinq axes : - Le libre choix du domicile - Inventer la maison de retraite de demain - Adapter l'hôpital aux personnes âgées - Assurer pour l'avenir le financement solidaire de la dépendance - Insuffler une nouvelle dynamique à la recherche et à la prévention On notera par ailleurs que le rapport de la mission a été publié alors que le Centre d'analyse stratégique (CAS) ancien Commissariat général du Plan travaillait encore à sa mission spécifique intitulée « personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix ». La rapporteure avait souhaité être associée à ces travaux en participant à ses réunions et plusieurs de ses déplacements. Le rapport du CAS a finalement été publié en juin 2006, aussitôt après la présentation le Gouvernement du Plan Solidarité Grand âge. La présentation du programme gouvernemental explique sans doute en partie que les organismes auxquels les préconisations de la MECSS ont été notifiées n'aient pas tous répondu. En effet, sur les huit destinataires institutionnels de ce rapport, seules la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), soit trois organismes sur huit, ont fait part de leurs observations sur les points relevant de leur compétence (cf annexe réponses). * Le tableau ci-après a été établi à partir des réponses adressées à la MECSS, des données fournies par les services compétents du ministère délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, des mesures d'application du Plan solidarité grand-âge (PSGA) et des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il rend compte d'une mise en application globalement satisfaisante des préconisations du rapport. Le rapport de la MECSS insistait sur la nécessité d'identifier clairement les personnels qui assistent les personnes hébergées en maison de retraite dans les actes de la vie quotidienne (proposition n° 1). De nombreux établissements ayant recours à des personnels de service pour assumer ses soins relevant de l'accompagnement, il préconisait la mise en œuvre d'un large programme de formation qualifiante non seulement des soignants mais aussi des agents de service (proposition n° 16). Dans le même esprit, le Gouvernement prévoit de mettre en place un plan de recrutement et de formation des métiers du grand âge comportant des mesures précises destinées à professionnaliser les métiers et à les rendre plus attractifs. Ces mesures complètent la validation des acquis de l'expérience ouverte en 2006. La MECSS proposait également plusieurs mesures conjoncturelles pour contenir les coûts d'hébergement et améliorer la solvabilisation des personnes accueillies en maisons de retraite. Ces mesures visaient essentiellement le réaménagement des sections tarifaires (proposition n° 1), l'assouplissement de règles comptables et de placement financier (proposition n° 5) et l'harmonisation de la fiscalité applicable aux établissements d'hébergement (proposition n° 6). Dans la même logique, la maîtrise du prix payé par les personnes âgées figure parmi les objectifs du plan du Gouvernement. Tout comme le rapport de la MECSS, il prévoit d'autoriser l'amortissement des subventions à l'investissement pour neutraliser l'impact de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée. L'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a mis en œuvre cette mesure en prévoyant la prise en charge par l'assurance maladie des intérêts des emprunts immobiliers contractés par les établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes. Le décret précisant les modalités d'amortissements spécifiques doit être publié avant la fin du premier trimestre 2007. Le plan Solidarité-grand-âge prévoit par ailleurs d'autoriser toutes les catégories de maisons de retraites à placer leurs excédents de trésorerie (proposition n° 5 de la MECSS), ainsi que d'étudier les moyens d'harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux maisons de retraite et les régimes de déduction fiscale liée à la dépendance. Les arrêtés des 15 et 19 décembre 2006, relatifs aux plans comptables des établissements sociaux et médico-sociaux publics et privés permettent la mise en oeuvre de mécanismes d'amortissement des subventions d'investissement qui ne pèseront plus sur les coûts d'hébergement la charge des résidents En complément de ces dispositions gouvernementales, la Caisse nationale des allocations familiales, à laquelle la MECSS a adressé son rapport, a indiqué être favorable aux mesures préconisées relevant de sa compétence c'est-à-dire : - le versement d'une aide au logement pour chacun des conjoints, qu'il réside ou non dans la même chambre d'un établissement d'hébergement, dès lors que chacun s'acquitte d'une redevance ; - une harmonisation des aides au logement aux résidents de toutes les catégories d'établissement. La présidente du Conseil d'administration de la CNAF a toutefois indiqué que la préconisation de la MECSS visant à étendre le dispositif d'aide personnalisée au logement aux résidents de tous les établissements d'hébergement avait fait l'objet de débats en 2001 dans le cadre des travaux du groupe État/CNAF mis en place par la convention d'objectifs et de gestion mais n'avait pas abouti en raison de la complexité du sujet. La MECSS soulignait la nécessité de procéder à une approche globale, c'est-à-dire pluridisciplinaire, adaptée aux polypathologies et au risque de la dépendance de la personne ainsi qu'à sa situation sociale (proposition n 8). En réponse à cet impératif, le plan du Gouvernement prévoit d'organiser dans chaque territoire une filière gériatrique comprenant toutes les unités nécessaires à la prise en charge des patients âgés. Selon le plan, la filière de soins doit permettre une prise en charge globale de la personne tenant compte de sa fragilité. En application de cette mesure, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées et à la famille a précisé en Conseil des ministres, le 3 janvier 2007, que l'assurance maladie consacrerait, à partir de 2007, 80 millions d'euros chaque année au développement d'une filière gériatrique (court séjour, soins de suite et de réadaptation, hôpitaux de jour, équipes mobiles.). La MECSS veillera à la mise en oeuvre effective de cet engagement qui est également l'un des objectifs de la CNAMTS, comme l'indique la réponse de la Caisse nationale. La MECSS préconisait aussi l'optimisation des modalités de prise en charge par une reconversion de lits d'hôpitaux en places destinées aux personnes âgées qui relèveraient du secteur médico-social mais qui n'ont, en l'état actuel de l'offre, ni la possibilité ni les moyens d'être accueillies (proposition n° 9). Sur ce point, l'article 84 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoit la répartition des capacités d'accueil et des crédits des unités de soins de longue durée (USLD) mentionnées à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Ainsi, la recomposition des USLD devra tenir compte de la lourdeur de prise en charge des patients relevant de la section des unités de soins de longue durée redéfinie, par nature plus importante que celles des patients relevant d'une section médico-sociale Pour l'amélioration de la fluidité des services à offrir aux personnes âgées (proposition n° 8 de la MECSS), le plan du Gouvernement prévoit de poursuivre le développement des réseaux de santé « personnes âgées » afin de « resserrer les liens entre le domicile, la maison de retraite et l'hôpital ». Sur ce point, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a souligné qu'elle s'était impliquée dans l'organisation de la prise en charge des personnes âgées pour favoriser les passerelles entre hôpital, secteur médico-social et domicile dans l'élaboration du volet personnes âgées des schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération (SROS 3) qui a été ensuite adressé à toutes les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) (cf. le courrier en annexe). S'agissant des financements, la MECCS (proposition n° 14) rejoignait la recommandation de la Cour des comptes (rapport de novembre 2005) relative à l'inéluctable prise en charge par la collectivité d'une part croissante de la dépendance, compte tenu de l'augmentation prévisible des besoins et quelle que soit l'évolution des capacités contributives des personnes âgées résidant en maison de retraite. Afin d'assurer le financement solidaire de la dépendance pour l'avenir, conformément au PGSA, le Gouvernement a confié à Madame Hélène Gisserot une mission de réflexion sur les financements complémentaires respectant « le principe de solidarité, fondement de notre modèle social ». Le rapport est attendu pour la fin du premier trimestre 2007 mais les conclusions d'un rapport intermédiaire de la mission ont été publiées dans la presse le 30 janvier 2007. Les pistes de financement pourraient notamment prendre la forme d'un élargissement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité (CSS liée à la suppression d'un jour férié), aux revenus de remplacement (retraites et indemnités de chômage) et au cas où un effort public important serait nécessaire, une harmonisation des taux de la contribution sociale généralisée (CSG) : actuellement, les retraités paient 6,6 % au lieu de 7,5 % pour les salariés. Cette orientation rejoint la position de Mme Paulette Guinchard, rapporteure de la mission, selon laquelle l'effort de solidarité nationale devrait peut-être conduire à un aménagement de la CSG. Enfin, afin de mieux organiser la gestion des financements consacrés à la prise en charge des personnes âgées entre le niveau national et les collectivités territoriales, le rapport de la MECSS envisageait la création d'une enveloppe globale consacrée à la prise en charge de la perte d'autonomie et d'en transférer la charge vers les départements. Dans le même esprit, le Gouvernement propose dans son Plan d'expérimenter « une gestion départementale de l'ensemble des budgets relatifs à la prise en charge des personnes âgées ». Il convient de noter que le rapport intermédiaire de l'étude confiée à Madame Gisserot propose, grâce aux ressources supplémentaires qui pourraient être dégagées, de revenir à un financement égal de l'APA entre l'État et les départements, alors que ces derniers supportent actuellement 70 % du financement. Ces ressources seraient confiées à la CNSA dont les compétences devraient être élargies pour effectuer les arbitrages nécessaires à la juste attribution des crédits. Le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées,
rapport présenté par Mme Paulette Guinchard
Proposition |
Application |
1. Réorganiser les sections tarifaires des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), afin que les dépenses de personnel administratif, celles afférentes à l'animation sociale et au personnel de service non qualifié intervenant auprès des résidents, ainsi que les frais d'amortissement des investissements réalisés ne relèvent plus exclusivement du tarif hébergement à la charge des résidents. |
L'article 44 du PLFSS pour 2007 prévoyait la possibilité de prise en charge par l'assurance maladie des intérêts des emprunts immobiliers contractés par les établissements médico-sociaux hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Exposé des motifs « En 2007, 25 millions d'euros sont prévus sur l'ONDAM personnes âgées afin de neutraliser les surcoûts d'exploitation générés par des emprunts. Le décret devra prévoir que le montant limitatif de ces crédits est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale et que le préfet fixe par arrêté les opérations retenues et leurs montants dans le respect des crédits dont la gestion lui sera déléguée. Afin de réduire les coûts de l'hébergement en établissement à la charge des personnes âgées, une mesure réglementaire précisera les modalités d'amortissement spécifiques lorsque des investissements ont des incidences tarifaires financées par les enveloppes de crédits prévues à l'article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 du code de l'action sociale et des familles. Conformément aux recommandations de la MECSS, cette modification permettra d'accélérer la modernisation des établissements médico-sociaux sans peser sur le coût d'hébergement facturé aux familles. » Cet article est devenu l'article 86 de la LFSS pour 2007: « En vue de faciliter des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du même code ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 dudit code, les intérêts des emprunts contractés à cet effet peuvent être pris en charge par l'assurance maladie, d'une part, dans la limite des dotations départementales limitatives mentionnées au III de l'article L. 314-3 du code précité et, d'autre part, selon des modalités et des conditions fixées par décret. Une part des crédits reportés en 2007 au titre des excédents de l'exercice 2006 est affectée, selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article. Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement et d'équipement immobiliers, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1 du même code, des établissements relevant conjointement du 6° du I de l'article L. 312-1 dudit code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation ainsi que des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique. Les conditions d'utilisation de ces crédits sont déterminées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. » Un décret est en cours d'élaboration pour la mise œuvre de cet article dont la publication est annoncée pour mars 2007. Par ailleurs, les circulaires qui sont en cours d'élaboration (à paraître courant février 2007) vont mettre en œuvre de nouvelles règles de calcul des dotations d'assurance maladie des EHPAD permettant une augmentation des personnels dans les maisons de retraites, notamment en adaptant les taux d'encadrement au degré élevé de dépendance ou de soins médicaux techniques requis des résidents (information de la DGAS). |
2. Adapter la réglementation relative à la sécurité incendie et prévoir les financements adéquats. |
Deuxième alinéa de l'article 86 de la LFSS pour 2007 : « Une part des crédits reportés en 2007 au titre des excédents de l'exercice 2006 est affectée, selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article. Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement et d'équipement immobiliers, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1 du même code, des établissements relevant conjointement du 6° du I de l'article L. 312-1 dudit code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation ainsi que des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique. Les conditions d'utilisation de ces crédits sont déterminées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. » |
3. Augmenter le volume des prêts aidés en faveur des projets de construction ou de rénovation d'établissements accueillant des personnes âgées. |
Plan solidarité grand âge présenté le 27 juin 2006 par M. Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille (Point n° 10) : Le Gouvernement a prévu de débloquer 25 millions d'euros par an pour inciter les établissements à se moderniser en compensant une part de leurs frais financiers ; cette somme permettant aux maisons de retraite d'emprunter tous les ans jusqu'à 400 millions d'euros à taux zéro. Il convient de rappeler que depuis une circulaire du 1er mars 2006, du ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, les EHPAD ont accès aux prêts locatifs sociaux (TVA à 5,5 % et exonération de la taxe foncière pendant 25 ans). Par ailleurs un plan d'aide à la modernisation des EHPAS (350 M€) a été réalisé en 2006 et prorogé pour 2007 :un arrêté est sur le point d'être signé pour la campagne 2007 (information de la DGAS). Plus globalement, la réponse de la CNAV au rapport de la MECSS indique que l'action immobilière demeure une composante importante de la politique d'action sociale de la branche retraite. Elle figure parmi les grands axes de la COG 200562008 de la Caisse nationale. |
4. Assouplir les règles comptables relatives à l'amortissement des subventions d'investissement des collectivités territoriales. |
Plan solidarité grand âge présenté le 27 juin 2006 par M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille (Point n° 10 ) : la maîtrise du prix payé par les personnes âgées est un des objectifs du plan du Gouvernement qui prévoit notamment : 1- de permettre d'amortir les subventions à l'investissement pour neutraliser l'impact de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée |
5. Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs réserves de trésorerie pour accroître leur capacité à autofinancer leurs investissements. |
Plan solidarité grand âge : Point n°10 (suite) 2- d'autoriser toutes les catégories de maisons de retraites à placer leurs excédents de trésorerie. Selon la Direction générale de l'action sociale, cette recommandation fait actuellement l'objet d'une réflexion. |
6. Unifier le régime et la récupération de la TVA sur les investissements applicables aux établissements accueillant des personnes âgées. |
Plan solidarité grand âge Point n°10 suite) 3- d'étudier les moyens d'harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux maisons de retraite et les régimes de déduction fiscale liée à la dépendance |
7. Étendre le bénéfice des aides personnelles au logement aux résidents de toutes les catégories d'établissement d'hébergement et les attribuer par personne hébergée et non plus par ménage. |
Réponse de la CNAF en date du 8 septembre 2006 - Concernant la mesure visant à étendre le dispositif de l'APL aux résidents de tous les établissements d'hébergement : « Cette proposition avait déjà été abordée en 2001 dans le cadre des travaux du groupe État/CNAF mis en place en 1997 par la convention d`objectifs et de gestion conclue entre l'État et la CNAF avec pour objectif la simplification des aides au logement. Mais s'agissant d'un sujet complexe, les travaux engagés n'ont pas abouti. » - Concernant la mesure visant à verser les aides à chacun des conjoints résidant en maison de retraite, la CNAF rappelle sa politique : « Lorsque le couple de personnes âgées est séparé, souvent pour des raisons de santé, l'un étant hébergé en établissement collectif, l'autre vivant à son domicile ou encore l'un et l'autre résidant en maison de retraite mais dans des chambres séparées, des règles adaptées ont été mises en place. Pour ces situations particulières, la résidence séparée est, en effet, assimilée à une véritable séparation de fait, ce qui permet d'étudier un droit pour chacun des deux membres du couple, en fonction de ses propres ressources et des charges de logement acquittées pour son logement personnel. » |
8. Favoriser les passerelles pour accompagner la personne âgée entre l'hôpital, la filière des soins d'aval (hôpital local, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation...), les établissements et services médico-sociaux et sociaux, et un domicile adapté. |
Plan solidarité grand âge présenté le 27 juin 2006 par Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille (Point n°13 ) : Le plan du Gouvernement poursuit le développement des réseaux de santé « personnes âgées » afin de resserrer les liens entre le domicile, la maison de retraite et l'hôpital. CNAMTS - La CNAMTS s'est impliquée dans l'organisation de la prise en charge des personnes âgées pour favoriser les passerelles entre hôpital, secteur médico-social et domicile. Ainsi, le modèle développé par la région Bretagne (DRSM + CRAM) a été présenté à la DHOS qui l'a retenu comme exemple national pour l'élaboration du volet personnes âgées des SROS3 et l'a adressé à toutes les ARH. - Mise en place de l'outil PATHOS élaboré en partenariat avec la CNAMTS et le syndicat national de gérontologie clinique pour évaluer le niveau de soins nécessaires pour la prise en charge des polypathologies des personnes âgées en établissement ou à domicile. - Une convention est en cours de négociation sur la base du décret n° 2006-939 du 27 juillet 2006 qui mentionne les différents domaines dans lesquels la coordination est nécessaire la CNAMTS et la CNSA. |
9. Optimiser les modalités de prise en charge par une reconversion de lits d'hôpitaux en places destinées aux personnes âgées qui relèveraient du secteur médico-social, mais qui n'ont, en l'état actuel de l'offre, ni la possibilité, ni les moyens d'y être accueillies. |
Article 42 du PLFSS pour 2007 Exposé des motifs Afin d'améliorer la prise en charge des personnes âgées, l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 a prévu la répartition des capacités d'accueil et des crédits des unités de soins de longue durée (USLD) mentionnées à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Cette répartition est effectuée en fonction du résultat des analyses réalisées à partir d'un référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant des soins de longue durée. Ces analyses ont été réalisées dans chacune des régions, dans le respect du calendrier imparti par le législateur. Afin de permettre aux structures concernées de conduire les réorganisations nécessaires pour mettre en œuvre cette réforme, cet article prévoit que chaque établissement décidera par lui-même de la date de sa transformation, dans la limite du 30 juin 2009. Les lits relevant des objectifs mentionnés à l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale bénéficient de montants de crédits équivalents à ceux qui leur sont accordés aujourd'hui. Ceux qui relèvent des objectifs mentionnés à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale recevront un abondement budgétaire pour tenir compte de la lourdeur de prise en charge des patients relevant de la section des unités de soins de longue durée redéfinie, par nature plus importante que celles des patients relevant d'une section médico-sociale L'article 42 est devenu l'article 84 de la LFSS pour 2007 : « L'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 est ainsi modifié : 1° Le III est ainsi rédigé : « III. - Par exception aux dispositions de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le préfet du département fixent avant le 30 juin 2009, par arrêté conjoint, la répartition des capacités d'accueil et des ressources de l'assurance maladie relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale des établissements, pour chaque établissement mentionné au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique après avis de son organe délibérant. « Pour chaque établissement, l'arrêté conjoint est pris au plus tard le 30 juin de l'année précédant celle au cours de laquelle il prend effet, au vu du résultat des analyses transversales réalisées sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée, arrêté par les ministres chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale après avis des fédérations d'établissements les plus représentatives du secteur sanitaire et médico-social, et tient compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie. « Cet arrêté prend effet le 1er janvier de l'année suivant sa publication. « Afin d'évaluer les moyens nécessaires à la mise en adéquation du budget de la section des unités de soins de longue durée avec le résultat de l'analyse transversale, chaque établissement fait connaître au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et au préfet, par décision de son organe délibérant, l'exercice annuel au cours duquel cette répartition est arrêtée. Cette délibération doit parvenir au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et au préfet avant le 31 mars de l'exercice annuel au cours duquel la répartition est arrêtée. » ; 2° Le IV est abrogé ; 3° Dans les première et seconde phrases du V, les références : « aux III et IV » sont remplacées par la référence : « au III ». |
10. Rationaliser les moyens financiers, techniques et humains des hôpitaux pour améliorer la réponse aux besoins des personnes âgées, notamment en développant les services de court séjour équipés en personnels formés à la gériatrie. |
Plan solidarité grand âge présenté le 27 juin 2006 par Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille (Point n° 12 ) : Le plan du Gouvernement prévoit d'organiser dans chaque territoire une filière gériatrique comprenant toutes les unités nécessaires à la prise en charge des patients âgés. La filière de soins doit permettre une prise en charge globale de la personne qui tienne compte de sa fragilité. A cette fin, seront formés et recrutés des professeurs des universités, médecins titulaires de la capacité de gérontologie, des infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistantes sociales. Le 3 janvier 2007, le Gouvernement a annoncé qu'il consacrerait, à partir de 2007, 80 millions d'euros au développement de la filière gériatrique. |
11. Désigner clairement et impérativement l'autorité compétente en matière de financement des investissements des établissements d'hébergement pour personnes âgées. |
Pas de données sur l'application de cette proposition |
12. Mettre en place un système d'information et d'évaluation fiable prenant la mesure du caractère diversifié et évolutif de la demande et offrant aux décideurs une typologie permettant de comparer les coûts réels. |
Pas de données sur l'application de cette proposition |
13. Doter l'administration d'un système de suivi de l'évolution des coûts d'hébergement supportés par les résidents des établissements. |
Pas de données sur l'application de cette proposition |
14. Envisager des financements supplémentaires faisant appel à la solidarité nationale : « accroître la dépense socialisée » en faveur de la prise en charge financière de la dépendance si les mesures préconisées se révèlent insuffisantes pour répondre aux objectifs précités. |
Plan Solidarité grand âge présenté le 27 juin 2006 par Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille (Point n°14 ) : Le Gouvernement a souhaité engager une réflexion sur les modalités possibles de financements supplémentaires qui respectent le principe de solidarité en confiant une mission à Mme Gisserot, procureur général honoraire auprès de la Cour des Comptes, sur, d'une part, l'organisation d'une nouvelle branche de protection sociale pour les personnes âgées et les personnes handicapées et, d'autre part, l'instauration d'une couverture complémentaire « autonomie ». Le rendu de l'étude est attendu pour la fin du 1er trimestre 2007, mais un rapport intermédiaire publié à la fin janvier 2007 suggère plusieurs scénarios, parmi lesquels un élargissement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité (CSS liée à la suppression d'un jour férié) aux revenus de remplacement (retraite et indemnisation chômage) et en cas d'effort public important, une harmonisation des taux de CSG (entre les retraités et les salariés, voire la suppression progressive des exonérations de droits de succession pour l'assurance-vie). |
15. Mettre en oeuvre des références de bonnes pratiques destinées à faire progresser la notion de « prendre soin » en associant une réflexion sur le désir de sollicitude des personnes âgées, des actions de prévention et un accompagnement social. |
Article 43 du PLFSS pour 2007 : Création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux Exposé des motifs : L'objectif principal de notre système de santé est d'apporter des prestations de qualité croissantes à l'ensemble de la population. Dans ce sens, à l'instar du processus mis en place dans le secteur sanitaire, la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale institue une évaluation interne et externe des activit&eacut | |
