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Première séance du jeudi 15 juillet 2004 31e séance de la session extraordinaire 2003-2004
M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Mardi matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'article 28. M. le président. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l'article 28. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, mes chers collègues, avec l'article 28, nous entrons plus avant dans l'architecture de notre système d'assurance maladie et de santé. Il concerne plus précisément le dispositif conventionnel, c'est-à-dire la relation entre les caisses de sécurité sociale et les professions libérales de santé. Je l'ai déjà dit dans la discussion générale et à propos de plusieurs articles, une critique fondamentale peut être adressée à votre projet de loi. Le dossier de l'assurance maladie, depuis qu'il est en débat - y compris au Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie -, est par trop resté cantonné à cette relation entre les caisses de sécurité sociale et les professionnels libéraux, comme si les problèmes se limitaient à ce niveau de l'organisation de l'offre de soins. Je sais que les partenaires sociaux ont la responsabilité unique de gérer les relations conventionnelles avec les professions libérales de santé, mais, pour traiter réellement tous les aspects de l'assurance maladie, il eût fallu aborder l'offre de soins dans son ensemble et pas seulement du point de vue des professions libérales de santé et de la médecine ambulatoire. Que propose l'article 28 ? Relativement peu de nouveautés. Certes, avec l'introduction de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des caisses complémentaires en tant qu'acteurs de la négociation conventionnelle, vous en modifiez le système. Mais l'idée d'une négociation conventionnelle à plusieurs niveaux avait déjà été introduite dans notre code de la sécurité sociale par la loi du 6 mars 2002. Vous n'avez pas manqué, monsieur le ministre, de critiquer l'absence de réforme au cours de la législature de 1997 à 2002. Pourtant, outre la loi, maintes fois évoquée, du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, celle du 6 mars 2002 a revu l'architecture du système conventionnel. Cette loi, Mme Guigou l'avait longuement préparée. Pendant un an, elle a conduit des discussions dans le cadre de ce que l'on a appelé le « Grenelle de la santé », lesquelles faisaient suite à la mission confiée à M. Glorion, alors président du Conseil national de l'ordre des médecins, et qui réunissait plusieurs personnalités incontestables en matière sociale, notamment M. Bernard Brunhes. Vous ne modifiez pas l'architecture globale de cette loi du 6 mars 2002, si ce n'est en introduisant l'UNCAM dans la négociation de l'accord-cadre, ainsi que des conventions interprofessionnelles à l'article 6. Je ne suis pas certain, alors que vous affichez un souci de simplicité et de clarification des mécanismes, que l'article 28, entre autres, y contribue. Vous avancez comme une nouveauté la création d'un mécanisme d'opposition. Mais, concrètement, l'opposition d'organisations syndicales à l'application d'un arrêté ministériel, fondant sur le plan juridique les conventions médicales, existait déjà, nombre d'organisations syndicales ayant saisi le Conseil d'État sur ces conventions. Non seulement, en ne voulant pas déborder la question des professions libérales de santé, vous ne réglez pas l'ensemble de l'organisation de l'offre globale de soins, mais l'article 28 prend appui sur la loi du 6 mars 2002 sans remettre fondamentalement en cause le dispositif conventionnel issu de cette loi. M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Door. M. Jean-Pierre Door. L'article 28, comme l'article 29, revêt une importance majeure en ce qu'il constitue le cœur même du dispositif d'optimisation des soins et de la maîtrise médicalisée, tout en mobilisant la responsabilité des acteurs. Si le projet de loi dont nous débattons depuis quelques semaines est un cadre nécessaire qu'il ne faut pas rater, les négociations conventionnelles qui vont suivre seront tout aussi importantes. La recherche de la meilleure efficience possible, avec le concours des professionnels de santé, est porteuse d'espoir. Les conventions viseront le respect des engagements pris dans le cadre d'accords négociés avec les caisses, mais aussi l'évolution analytique des activités en volume et en prix, ainsi que les négociations tarifaires des professions de santé. L'organisation et la coordination des soins devront y faire l'objet d'un intérêt particulier, notamment s'agissant de la régulation des installations, lesquelles devront être soutenues par une politique incitative forte dans les zones déficitaires. Nous vous faisons confiance, monsieur le ministre, pour rétablir un climat conventionnel normal, en panne sèche depuis quelques années. Dans ce but, il nous semble souhaitable d'abandonner le saucissonnage conventionnel actuel au profit d'une convention médicale assez large, composée de sections techniques, sociales ou médicosociales, en fonction des spécialités différentes et diverses. Le fonctionnement satisfaisant des unions régionales plaide en faveur d'une telle construction conventionnelle, qui réunirait tous les professionnels de santé. Si la loi ne réglera pas d'un coup tous les problèmes, les négociations conventionnelles contribueront à régler les détails techniques d'organisation et de coordination du système, veillant à assurer la permanence des soins. Donner au dispositif conventionnel les moyens de réussir, c'est toute la valeur de ces articles, dont j'avoue ne pas comprendre pourquoi certains souhaitent les supprimer. M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Monsieur le président, nous sommes très heureux de vous retrouver. M. Maxime Gremetz. Et de rester encore longtemps en votre compagnie ! M. Jean-Pierre Brard. Nous arrêterons là nos effusions, car nous ne voudrions pas vous nuire ! (Sourires.) Je ne sais pas si, comme M. Door vient de le dire, les articles 28 et 29 ont une importance majeure. En tout cas, ils sont symboliques de la méthode gouvernementale. Sur cet article, qui porte sur les rapports entre les caisses de sécurité sociale et les professions libérales de santé, il vient de tenir des propos très intéressants. Vous l'avez mis en appétit, monsieur le ministre ! Comme toujours, vous avez éveillé chez les membres de votre majorité une fringale insatiable. M. Door ne vient-il pas de prôner une sorte de corporatisme de spécialités, qui irait encore plus loin que ce que vous proposez ? Dans la nouvelle rédaction que vous proposez pour l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale, l'arbitre est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative des professionnels de santé libéraux. Mais vous ne donnez pas de définition de l'adjectif « représentative ». Nous connaissons la pratique gouvernementale qui consiste à conclure des accords avec des syndicats minoritaires, même si, s'agissant de ce texte, les grandes confédérations syndicales ne sont pas concernées. Pour vous, en fin de compte, « représentatif » cela veut dire avoir pignon sur rue et une plaque de cuivre bien astiquée. M. Michel Piron. C'est bien dit ! M. Jean-Pierre Brard. Ce n'est sûrement pas, j'en conviens, une formule qu'aurait employée Marguerite Yourcenar ! M. Michel Piron. C'est vrai ! M. Jean-Pierre Brard. Mais elle semble vous évoquer quelque chose de très précis. On voit bien que le Gouvernement est de nouveau dans la caricature et qu'il cherche des alibis. M. Xavier de Roux. C'est vous qui êtes caricatural ! M. Jean-Pierre Brard. Vous, le grand spécialiste, vous savez de quoi il retourne quand on parle de caricature ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) L'arbitre que vous proposez n'est qu'un article de farces et attrapes, un faux nez dont vous affublerez des organisations prétendument représentatives, qui sera à la botte des caisses. Avec la nomination d'un « proconsul », qui sera également à votre botte, c'est bien l'esprit de l'étatisation qui plane sur votre texte, pas du tout celui de la démocratie sociale que nous revendiquons, qu'il faudra bien mettre en place à l'occasion du prochain changement de majorité. M. Paul-Henri Cugnenc. Ce n'est pas pour ce soir ! M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. L'article 28 instaure une nouvelle procédure de conventionnement entre les professionnels de santé et la caisse nationale d'assurance maladie, visant à définir les tarifs, la rémunération des praticiens, ainsi que des engagements sur l'évolution de leur activité. Certes, il répond à une revendication du principal syndicat de médecins en créant, sur la base de la nouvelle loi relative au dialogue social, un droit d'opposition majoritaire des syndicats. Mais, en même temps, le Gouvernement en profite pour introduire, en cas de rupture de négociation, une procédure d'arbitrage. Désigné par le premier président de la Cour des comptes, l'arbitre aurait pour tâche d'élaborer un projet de convention « dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé », qui sera défini par la loi organique au mois d'octobre. En fait, ce droit d'opposition vise plus à encadrer la contestation qu'à responsabiliser les parties. Le Gouvernement s'applique à re-corseter la procédure d'établissement des conventions nationales. Les syndicats médicaux risquent d'être surpris lorsqu'ils devront appliquer cette disposition, si elle est adoptée telle quelle.
À l'occasion du débat qui nous réunit sur l'assurance maladie et, plus globalement, sur les problèmes de santé publique, il est important que le Gouvernement se ressaisisse et entende l'appel angoissé que, en dépit des moyens financiers importants dont disposent les lobbies, notamment agroalimentaires, lui adresse la communauté médicale et revienne sur les dispositions proprement scandaleuses adoptées par le Sénat. M. Jean-Marie Le Guen. Avec l'accord du ministre ! M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. L'article 28 fixe le cadre d'une nouvelle procédure de conventionnement entre les professionnels de santé et la caisse nationale d'assurance maladie. Ces conventions visent notamment la définition des tarifs, frais et rémunérations des praticiens ainsi que des engagements portant sur l'évolution de leur activité. S'appuyant sur la nouvelle loi relative au « dialogue social » - je mets ces termes entre guillemets ! - qui introduit un droit d'opposition majoritaire des syndicats, le Gouvernement semble faire un geste en direction des professionnels de santé concernés en facilitant l'établissement des conventions interprofessionnelles. Mais, en même temps, il introduit, en cas de rupture des négociations ou d'absence d'accord, le recours à un arbitre désigné par le Président de la Cours des comptes, lequel arbitre pourra être amené - cela ne s'était encore jamais vu ! - à élaborer un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé. Voilà qui est formidable ! M. Michel Piron. Eh bien, oui ! M. Maxime Gremetz. En droit - qu'il s'agisse de celui qui régit le travail ou de celui qui régit les conventions - cela ne s'est jamais vu ! Comme l'a rappelé M. Brard, la loi sur le « dialogue social » - c'est ainsi que l'appelle le Gouvernement - met déjà en cause les bases mêmes de notre législation sociale puisque, si, dans les entreprises, l'accord majoritaire repose sur le nombre de suffrages exprimés, au niveau des conventions, celui-ci ne tient plus compte des suffrages mais du nombre d'organisations. On voit bien où cela va mener. M. Xavier de Roux. Absolument ! M. Maxime Gremetz. Or, maintenant, l'élaboration d'un projet de convention ne résultera plus de la confrontation des propositions formulées par les uns et les autres - comme le suppose le dialogue social - mais d'une décision de la Cour des comptes. C'est extraordinaire ! Comment peut-on confier à cette institution une telle tâche ? Le droit d'opposition défini dans la loi relative au « dialogue social » relevant plus d'un droit de contestation que d'un droit de la responsabilité, le Gouvernement contribue, tout en donnant l'illusion d'une ouverture, à «recorseter » l'établissement des conventions nationales. Nous qui sommes favorables au vrai dialogue social, nous demandons que les projets de convention soient élaborés à partir des propositions de tous les acteurs - État, caisses, représentants des personnels médicaux - et fassent l'objet d'accords. Lors de l'examen d'un projet de loi antérieur, alors que nous parlions de droit d'opposition et que nous demandions que les organisations syndicales puissent présenter des propositions alternatives, le ministre du travail nous avait répondu qu'il ne fallait pas renvoyer tout au juge. Aujourd'hui, vous voulez renvoyer à la Cour des comptes. Ces deux langages tenus sur des projets de loi examinés à peu d'intervalle sont assez surprenants. Pour toutes ces raisons nous demanderons la suppression de l'article 28. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Après avoir examiné les dispositions du projet de loi concernant les patients, qui visent à pénaliser ces derniers, nous abordons maintenant les relations entre les professions de santé et l'assurance maladie. Contrairement à ce que nous avons suggéré et demandé, il est prévu que la convention régisse l'organisation de notre système de soins, l'État se déchargeant complètement sur l'assurance maladie. La qualité, l'organisation et la continuité des soins tout comme la formation des praticiens, tout cela ne relève pas, selon vous, des prérogatives de l'État mais de la convention ! Les articles que nous allons examiner sont donc à la fois techniques et d'une grande importance. M. Xavier de Roux. M. Évin a montré la continuité des dispositions proposées avec la loi Guigou. Il faudrait savoir ! M. Jean-Marie Le Guen. Ne pourriez-vous continuer votre sieste, cher collègue ? (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Pierre Brard. Il est somnambule : il parle en dormant ! M. Hervé Mariton. Vous ne pensez tout de même pas, monsieur Le Guen, que votre discours puisse réveiller quelqu'un ! M. Xavier de Roux. Expliquez-nous cette contradiction, monsieur Le Guen ! M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. L'organisation syndicale du corps médical est, vous le savez, assez compliquée : très divisée, elle comporte pourtant certaines coordinations et structures très fortes. Cela tient, non seulement à l'individualisme du milieu médical, mais également à la persistance de discours syndicaux qui ne font qu'exacerber les revendications des professionnels de santé. Je dois dire à cet égard, que nous avons été plusieurs, l'année dernière, à être choqués par l'intervention, lors de la discussion sur la convention, de responsables politiques qui, au lieu de calmer le jeu, ont, en faisant miroiter l'ouverture de fenêtres de liberté, jeté de l'huile sur le feu et radicalisé les positions. Et vous n'étiez pas le dernier, monsieur le ministre, à le faire. La situation que nous avons à gérer est donc assez complexe. L'article 28 est le résultat d'une première discussion. C'est en quelque sorte une convention à la convention puisque l'article a visiblement été écrit pour faciliter le travail de certaines organisations syndicales, une en particulier, ce qui semble indiquer que l'État s'apprête à s'aligner sur les revendications de celle-ci. Cela étant, le mécanisme proposé est tellement complexe et difficile à comprendre qu'il ne sera pas sans effets sur le corps médical lui-même et il n'est pas certain qu'il tourne toujours à l'avantage de la négociation sociale. Nous ferons plusieurs remarques sur ce mécanisme mais nous ne nous y opposerons pas complètement. Vous avez pris une responsabilité majeure en faisant reposer l'ensemble des efforts à accomplir en matière d'organisation des soins sur la convention. Mais le système conventionnel que vous avez retenu s'appuie sur des constructions déjà existantes - il a été fait notamment mention de la loi Guigou - qui sont, en quelque sorte, la cheville ouvrière de votre politique. Ce système fonctionnera-t-il ? Il est permis de s'interroger. On décèle, sur tous les bancs de cette assemblée, une tentation à revenir à un syndicat unique, ce qui n'est pas de nature à produire des systèmes pérennes. Nous verrons ce qu'il en sera à la fois dans le débat qui va suivre dans cet hémicycle et dans les discussions conventionnelles qui ne manqueront pas d'avoir lieu dans les prochains mois. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'objectif du présent article est de définir un cadre qui facilite la négociation et la signature de conventions entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Il est de la plus grande importance que des conventions puissent être conclues. Notre vision de la démocratie sociale impose, en effet, l'instauration d'un climat de confiance entre les professionnels de santé, d'un côté, et l'assurance maladie, de l'autre. Cela passe, tout d'abord, par l'allégement de la procédure d'approbation des conventions nationales par les ministres. Il est proposé de limiter le pouvoir d'approbation aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, de réduire le délai d'approbation à vingt et un jours et de limiter les motifs d'opposition à la non-conformité aux lois et règlements en vigueur ainsi qu'aux motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire. Cela passe, ensuite, par la création d'un droit d'opposition des syndicats non signataires. L'objectif est d'éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée. Cela passe, enfin, par l'instauration d'une procédure d'arbitrage en cas d'absence d'accord ou d'opposition de la majorité de la profession à un accord. Celle-ci se substitue au RCM, le règlement conventionnel minimal. Ainsi, un arbitre est choisi conjointement par les partenaires ou, à défaut, par le premier président de la Cour des comptes. Sa mission sera, en cas de désaccord entre les partenaires, d'arrêter un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel fixé par les lois de financement de la sécurité sociale. Si l'UNCAM et au moins un syndicat représentatif adhérent à ce projet, il devient la convention soumise à approbation ministérielle. En l'absence d'adhésion, il s'applique en tant que règlement arbitral. Il y a renforcement du lien contractuel entre l'assurance maladie et les professions de santé par l'affirmation du principe d'adhésion explicite aux conventions et accords. M. Door a souligné l'intérêt des articles 28 et 29 et je l'en remercie. Il a attiré mon attention sur la création d'un cadre conventionnel global. C'est une possibilité qui existe. Nous en avons parlé, vous le savez, avec certains syndicats. L'imposer comme règle me semblerait aujourd'hui une avancée trop importante. Mais j'ai bien entendu son plaidoyer. M. Évin trouve que l'article 28 n'apporte pas grand-chose à l'architecture actuelle. Il y a pourtant trois nouveautés : création d'un droit d'opposition, mise en place d'une procédure d'arbitrage et allégement des procédures d'approbation. Concernant le pouvoir d'opposition des syndicats et l'arbitrage du premier président de la Cour des comptes, je répondrai à M. Bapt, que le dispositif que nous proposons a pour but de rénover le cadre conventionnel et de redynamiser la négociation entre les partenaires. Cela passe par une simplification des conditions de conclusion des conventions ainsi que, je tiens à le rappeler, par des dispositions renforçant l'applicabilité et la crédibilité des conventions. La procédure d'arbitrage est effectivement nouvelle mais je ne vois pas en quoi elle limiterait la capacité des partenaires à négocier. Ce n'est qu'un ultime recours pour assurer l'efficacité du système.
Mme Martine Billard. Pour le 14 juillet ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'ai lu ce matin les articles dans la presse. Monsieur Bapt, nous avons interdit que des produits trop sucrés soient accessibles dans les établissements scolaires : écoles primaires, collèges et lycées. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Marie Le Guen. Donc 400 professeurs de médecine n'ont rien compris ! Ils sont sans doute bêtes ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Lisez le texte, monsieur Le Guen. Le Sénat a adopté à l'unanimité - le groupe socialiste y compris - ce que nous avons proposé. M. Maxime Gremetz. Quand je dis que c'est une chambre non représentative, qui ne sert à rien ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et le groupe communiste aussi ! M. le président. N'engageons pas un débat là-dessus. C'est un autre sujet. Restons sur l'assurance maladie ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Messieurs de l'opposition, vous n'avez pas été capables de supprimer les barres sucrées à l'école ! Nous, nous l'avons fait ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. - Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) Monsieur Gremetz, vous semblez découvrir qu'une négociation s'inscrit dans un cadre financier. C'est, pour moi, la moindre des choses. M. Maxime Gremetz. Ah bon ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. La désignation de l'arbitre, vous avez raison, peut prêter à confusion. Sa désignation par le Premier président de la Cour des comptes ne vise qu'à assurer son indépendance. Toutefois, nous ferons droit à un amendement qui permettra de lever toute ambiguïté. M. le président. Sur l'article 28, je suis d'abord saisi de douze amendements identiques, nos 1672 à 1683. La parole est à M. Jacques Desallangre. M. Jacques Desallangre. La rupture des négociations entraîne le recours à un arbitre désigné par le Premier président de la Cour des comptes, qui pourra être amené à l'élaboration d'un projet de convention dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé. Le droit d'opposition défini dans la loi relative au dialogue social relève plus d'un droit de contestation que d'un droit de la responsabilité, et le Gouvernement continue à « recorseter », après avoir donné l'illusion d'une ouverture. Trop de flou subsiste dans la définition de la méthode, ce qui laisse planer un doute sur les véritables intentions du Gouvernement et justifie par là même notre méfiance. L'habileté rédactionnelle du Gouvernement risque de dissimuler des arrière-pensées qui n'apparaîtront que plus tard au grand jour Des difficultés d'interprétation sont à craindre, compte tenu du manque de rigueur dans la définition de la méthode. Notre méfiance nous conduit donc à proposer ces amendements de suppression. M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Je voudrais livrer, messieurs les ministres, à votre réflexion une pensée de Paul Valéry, en réponse à vos propos sur l'unanimité, qui, vous le savez, sur les sujets importants, ne fait qu'abuser les nigauds. (Sourires.) Paul Valery disait : « Ce qui a été cru partout, par tous et pour toujours, a toutes les chances d'être faux. » Je fais plus confiance, monsieur le ministre, aux propos de Paul Valéry, qui ont résisté à la charge des ans, qu'à l'opinion que vous avez formulée tout à l'heure. M. Xavier de Roux. On peut dire cela ! M. Richard Cazenave. On pense à l'Union soviétique ! M. Jean-Pierre Brard. Celui qui a fait référence à l'Union soviétique est certainement un spécialiste en archéologie ! M. le président. Ne vous laissez pas interrompre, monsieur Brard ! M. Jean-Pierre Brard. Certains collègues sont très ignorants. Et comme ils n'ont rien à dire, ils nous entraînent ailleurs. M. le président. J'interviendrai, monsieur Brard, pour que vous entriez à l'Académie française. (Sourires.) M. Jean-Pierre Brard. Merci ! J'ai le temps ! Car il paraît qu'il faut déjà avoir un âge canonique ! M. le président. Vous êtes immortel ! M. Jean-Pierre Brard. Nous pensons qu'il faut supprimer l'article 28. Le Premier président de la Cour des comptes choisira l'arbitre. Le Monde a fait, cette semaine, une description assez objective des rouages du pouvoir dans la France d'aujourd'hui. Tous les rouages sont dans une même main : nous vivons dans une sorte de République monarchique, où il n'y a pas cohabitation, du fait des institutions de la Ve République. Nous ne sommes pas loin du pouvoir absolu, où aucun équilibre n'est possible. La référence au Premier président de la Cour des comptes semble traduire une volonté de neutralité et d'objectivité. Elle n'implique pas une possibilité de prise de parti. Le Premier président actuel de la Cour des comptes est certainement un homme au-dessus de toutes critiques, dont on ne peut pas préjuger la prise de parti, puisqu'il s'agit de Philippe Séguin - un homme qui vous ressemble beaucoup, monsieur le président, par sa liberté d'esprit. M. le président. Il vaut mieux avoir une liberté d'esprit que pas d'esprit du tout, monsieur Brard ! M. Jean-Pierre Brard. Je suis d'accord ! M. le président. Où en sommes-nous par rapport à l'assurance maladie ?... M. Gérard Bapt. À la liberté d'esprit de M. Brard ! M. Jean-Pierre Brard. Je pense que s'il y avait plus d'esprit dans le projet de loi qui nous est soumis, il y aurait moins de discussions. L'absence d'esprit républicain nous oblige à discuter longuement. J'en reviens à l'arbitre. Le Monde décrit fort bien des mécanismes qui s'apparentent à une sorte de monarchie absolue. Cela ne nous place pas dans le domaine de l'arbitral, mais plutôt, messieurs les ministres, dans le champ de l'arbitraire. Je vous livre une pensée de Benjamin Constant. M. Jean-Claude Abrioux. Encore ! M. Jean-Pierre Brard. Il faut se cultiver, monsieur Abrioux, comme le dit M. Gremetz. M. le président. Je vous en prie, monsieur Brard ! M. Jean-Pierre Brard. Monsieur Abrioux, il ne vous est pas interdit de continuer à apprendre. Vous devriez vous inspirer d'une formule de Pirandello, que je citerai ultérieurement. (Sourires.) Benjamin Constant disait : « L'arbitraire dans lequel vous êtes n'est pas seulement funeste lorsqu'on s'en sert pour le crime ; employé contre le crime, il est encore dangereux. » Vous devriez avoir cette phrase à l'esprit car le système que vous nous proposez, qui a toutes les apparences d'un bon système, est pervers et pernicieux. Puisque l'article 28 parle de « majorité », je terminerai -sans indisposer, je l'espère, nos collègues - sur une citation de René Guénon : « L'avis de la majorité ne peut qu'être l'expression de l'incompétence. » (Rires) La pensée profonde de la droite, qui vous habite, messieurs les ministres, est la suivante : « La volonté, la décision, l'entreprise sortent du petit nombre ; l'assentiment, l'acceptation, de la majorité. C'est aux minorités qu'appartiennent la vertu, l'audace, la puissance et la conception. » C'est une phrase de Charles Maurras. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Il est difficile d'intervenir après M. Brard. M. le président. N'intervenez pas. M. Maxime Gremetz. Si, monsieur le président ! M. Xavier de Roux. M. Gremetz sera majoritaire ! M. Jean-Pierre Brard. Nous sommes toujours dans la minorité, de toute façon ! M. Maxime Gremetz. Il faut des minorités et des majorités. Elles changent de temps à autre. M. Xavier de Roux. Vous restez dans la minorité, c'est bien ! M. Maxime Gremetz. Je suis un homme de conviction. Je ne change pas tous les jours de casquette. M. le président. Monsieur Gremetz, je vous prie de revenir à la défense des amendements. M. Maxime Gremetz. Je suis libre de parole ! M. le président. Le règlement de l'Assemblée interdit de répondre aux interpellations. M. Maxime Gremetz. Bien sûr, monsieur le président ! Mais dites à vos amis... M. le président. Je n'ai pas d'« amis », monsieur Gremetz ! Et vous, monsieur de Roux, taisez-vous ! M. Jean-Pierre Brard. C'est ce que Marchais disait à Elkabach. (Rires.) M. Maxime Gremetz. Vous copiez, monsieur le président. Attention aux droits d'auteur ! (Sourires.) L'article 28 n'est pas extrêmement mauvais. On a vu pire ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mais si on replace cet article dans le contexte de ceux que l'on a déjà été votés, on voit bien où le bât blesse. Quand il s'agit de responsabiliser les citoyens, les assurés sociaux, les syndicalistes, vous maniez le bâton et parlez de répression. Vous êtes moins sévère avec les médecins. Vous « responsabilisez » en faisant payer un euro à ceux qui n'ont rien. Vous responsabilisez les gens en leur faisant payer plus cher le forfait hospitalier. Vous responsabilisez encore en augmentant la CSG, pour punir et rendre responsables les salariés, les personnes âgées, les handicapés. Pour les médecins, c'est plus compliqué. Je résume, bien sûr. Il faut aborder cette catégorie avec plus de doigté, il faut moins les frapper. On choisit ses amis ! Vous rêvez toujours de revenir aux conventions nationales. Le Premier ministre dit : « La décentralisation ! La décentralisation passera, même si ce doit être au mois d'août. » Il est bien parti pour cela, d'ailleurs. Les accords interprofessionnels ne se concluent pas du tout comme ailleurs. Car il existe un droit d'opposition, et non un droit de construction. Vous cherchez une majorité dans l'opposition. Pour que les organisations puissent faire jouer ce droit d'opposition, il faut qu'elles aient recueilli plus de la majorité des suffrages exprimés. Au lieu de vous appuyer sur la majorité des personnes qui se sont exprimées pour construire et parvenir à une convention « co-élaborée » avec les diverses parties, vous faites un autre choix. C'est un recul. Il ne peut s'agir d'un accord majoritaire lorsque que l'on prend en compte le nombre d'organisations syndicales et non la majorité des suffrages exprimés dans la profession. Voilà la grande différence ! Cela paraît donc moins mauvais, dans la mesure où vous n'osez pas frapper les catégories professionnelles, mais c'est très négatif. C'est pourquoi, nous proposons de supprimer l'article 28. M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
Pour ce qui concerne l'arbitre, monsieur Brard, la commission proposera que ce rôle soit assuré par le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Je ferai remarquer à la majorité que nous reprenons en fait, en le modifiant à la marge, le dispositif issu de la proposition de loi que notre collègue Claude Évin avait fait adopter en 2002 et à laquelle elle s'était opposée, préférant surfer sur les revendications sans contrepartie défendues par certaines catégories de médecins. L'adoption de cette proposition de loi avait du reste permis de mettre fin à bon nombre des corsetages du plan Juppé. Mais qu'en est-il à ce propos de l'avenant à la convention avec les biologistes, monsieur le ministre ? Êtes-vous réellement décidé à le signer - si oui, quand ? - et à supprimer par le fait la lettre B flottante, sachant que les dépenses de biologie ont augmenté de 10 % en 2003 ? J'ai bien entendu votre réponse à propos de la vente de produits sucrés dans les écoles : « Vous n'avez rien fait », avez-vous dit. Mais moi, je n'ai jamais été ministre de la santé ni même ministre tout court,... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Certes ! Ni ministre de la santé ni maire de Toulouse... M. Gérard Bapt. ...contrairement à vous, qui n'avez pas fait davantage ! Autant dire que vous portez personnellement plus de responsabilité que moi dans cette affaire. Au demeurant, votre explication, sur le plan nutritionnel, est insuffisante et c'est ce qui explique pourquoi les nutritionnistes se mobilisent. Limiter le taux de sucre ne suffit pas dans la mesure où les additifs contenus dans ces boissons et autres n'en provoqueront pas moins une accoutumance au goût sucré, tant et si bien que ces jeunes, à peine sortis du milieu scolaire, s'empresseront d'aller acheter des produits de mêmes marques, mais dont le taux de sucre ne sera pas réduit. C'est d'abord une éducation culinaire, un apprentissage du goût qu'il faut leur apporter. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Le cassoulet est une nourriture riche ! M. Gérard Bapt. Ne vous moquez pas du cassoulet, monsieur le rapporteur . C'est après tout dans la région du cassoulet que le taux de maladies cardio-vasculaires est le plus faible ! M. Michel Piron. Belle dialectique ! C'est du sucré-salé ! M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. J'ai bien entendu la réponse, au demeurant très brève, de notre rapporteur, mais le fait que le rôle d'arbitre soit tenu, ainsi que nous le proposera la commission, par le président du Haut conseil ne changera rien sur le fond. Ce que je trouve vraiment choquant, c'est de se mettre à deux ministres pour ne rien répondre ! À quoi sert-il qu'ils soient là, si c'est pour faire de la figuration ? Pour ma part, je crois aux vertus du dialogue. Or, sur cette question de l'arbitre, vous ne voulez pas répondre, messieurs les ministres, et pas davantage sur l'inspiration maurassienne qui sous-tend toute la rédaction de votre projet de loi. M. Xavier de Roux. Voilà Maurras maintenant ! On aura tout entendu ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1672 à 1683. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. L'amendement n° 8308 de la commission est rédactionnel. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il est défendu. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8308. (L'amendement est adopté.) M. le président. L'amendement n° 8309 de la commission est également rédactionnel. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il est également défendu. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8309. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 1660 à 1671. M. le président. La parole est à M. Jacques Desallangre. M. Jacques Desallangre. Nous proposons de rédiger ainsi le 2° du B du I de l'article 28 : « Dans la deuxième phrase, les mots : "quarante-cinq jours" sont remplacés par les mots : "cinquante jours" et les mots : "ou de leur incompatibilité avec le respect des objectifs de dépenses ou des risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à un égal accès aux soins" sont remplacés par les mots : "ou pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou d'égal accès aux soins" ». La disparition des mots « égal accès aux soins » de l'article 28 est tout à fait symptomatique. Référence forte et incontournable, le critère d'égal accès aux soins doit constituer un axe prioritaire de la politique conventionnelle ; il doit donc rester inscrit dans la loi comme un critère de conformité de ces conventions. Je vais vous lire un court extrait - je vous dirai ensuite d'où il est tiré : vous comprendrez mieux les motivations de nos amendements. « La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toute circonstance il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d'infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir, et les travailleurs sur qui pèse à tout moment la menace de la misère. » C'était un extrait de l'exposé des motifs de l'ordonnance créant la sécurité sociale, le 4 octobre 1945. On ne saurait mieux expliquer pourquoi nous tenons à ce que la référence à l'égal accès au soins soit maintenue dans la loi. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Ainsi que l'a montré Jacques Desallangre, votre texte fait passer à la trappe - une fois de plus ! - la notion d'égal accès aux soins. M. Bertrand continue à se référer, un peu, aux principes de 1945, mais vous pas du tout, monsieur le ministre ! Il faut dire que votre collègue est gaulliste et vous UDF... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non ! M. Jean-Marie Le Guen. Cela n'existe plus ! M. Maxime Gremetz. Disons anciennement UDF. M. le président. Monsieur Gremetz, l'UDF n'a rien à voir avec l'assurance maladie. M. Maxime Gremetz. Mais les gaullistes ont beaucoup à y voir ! Et pour ce qui est de l'UDF, un certain appel de Cochin ne l'a-t-il pas qualifiée de parti de l'étranger ? M. le président. Mais cela non plus n'a rien à voir avec l'assurance maladie ! M. Jean-Marie Le Guen. Cochin, si ! (Rires.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'hôpital tout au moins ! M. Maxime Gremetz. Ah ! Vous voyez ! Cochin ! On est en plein dedans ! M. le président. L'UDF n'est pas une assurance maladie. (Rires.) M. Gérard Bapt. C'est une maladie ! M. Maxime Gremetz. Pourquoi avez-vous donc si peur de vous référer aux principes de 1945 ? D'abord parce que cela ne vous convient pas trop, je le sais ! Mais il y a une autre raison. La sécurité sociale ne joue plus le rôle qu'elle a joué juste après la Libération, où elle garantissait une couverture de base pour l'ensemble des médicaments. Tout un chacun avait alors, sur le plan des principes, droit à l'accès aux soins, quels que soient ses moyens. Or cela n'est plus vrai aujourd'hui. Vous remettez de plus en plus ce principe en cause en instaurant une santé à deux vitesses. Vous vous en défendez, mais c'est la réalité. En imposant le dossier médical personnel et le passage obligatoire devant le médecin traitant avant de consulter le spécialiste, vous donnez à ceux qui ont les sous la liberté d'aller voir qui ils veulent, quitte à être moins remboursés et à payer des honoraires supplémentaires. C'est donc bien qu'il y a une médecine pour les riches et une médecine pour les pauvres. Voilà pourquoi nous attachons une grande importance à ces principes, voilà pourquoi nous tenons à ce que vous engagiez le débat là-dessus. Vous imposez aux plus faibles le paiement d'un euro supplémentaire, le forfait hospitalier, la GSG pour trouver 15,9 milliards, alors que les entreprises ont droit à 21 milliards d'exonérations de cotisations patronales. Et le ministre de l'économie entend même aller plus loin : il veut allonger les heures supplémentaires en les exonérant de cotisation ! Autrement dit, il veut creuser un trou supplémentaire ! Le déficit ? Il s'en moque totalement : il fera payer les gens de l'autre côté... M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Je suis un peu choqué par l'attitude de nos ministre. Certes, M. Douste-Blazy est, si je ne me trompe, originaire des terres des Plantagenêt : il n'y a pas d'adhésion à l'égalité à espérer d'un tel héritage. Mais vous, monsieur Bertrand, qui êtes de celles de Saint-Just, vous êtes un peu relaps. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Plutôt de Condorcet ! M. Jean-Pierre Brard. Je ne parle pas d'Arras, ville de Maximilien. Mais Condorcet était également une belle figure, à laquelle je ne vous trouve guère fidèle ! « Il est plus facile de proclamer l'égalité que de la réaliser », disait Édouard Herriot. Or, pour ce qui touche à l'accès aux soins - et rester dans mon sujet -, l'égalité est, en gros, réalisée dans notre pays. C'est le résultat d'une maturation du mouvement social et de luttes qui font de la France un pays exemplaire, et qui suscite l'envie de bon nombre d'autres nations, à commencer par les plus proches, nos cousins d'outre-Manche notamment : ils ne bénéficient pas, eux, d'un système égalitaire comme le nôtre, qui garantit à chacun le droit de se soigner. Je vous l'ai dit tout à l'heure, messieurs les ministres : si vous affichiez la réalité de vos objectifs idéologiques, notre peuple ne le supporterait pas. Vous seriez balayés par l'opinion publique. Et pourtant, avec votre projet de loi et singulièrement cet article 28, vous êtes en totale contradiction avec l'article Ier de la déclaration des droits de l'homme, la charte fondamentale du peuple français : « Les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits. Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l'utilité commune. » Or c'est précisément cette égalité consacrée par la déclaration des droits de l'homme et du citoyen que vous faites disparaître, une égalité qu'il est essentiel de garantir dans ce domaine fondamental de l'accès aux soin, une égalité qui doit excepter à la notion de marchandisation que vous vous apprêtez à introduire en mettant le pied à l'étrier aux compagnies privées d'assurance. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté ces amendements, mais qu'il me soit permis, en réponse à M. Brard, de lui rapporter ce que disait Kierkegaard, en 1843 : « Que les gens sont absurdes ! Ils ne se servent jamais des libertés qu'ils possèdent, mais réclament celles qu'ils ne possèdent pas ; ils ont la liberté de penser, ils exigent la liberté de parole. » M. Maxime Gremetz. Et ils veulent la liberté de manger ! C'est cela que vous n'avez pas compris ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Permettez-moi, de mon côté, d'en appeler à Voltaire : « Il est plus facile de lire des livres que de raisonner par soi-même » ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Si cela continue, nous vous laissons tous les deux. (Sourires.) La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Il est bien de citer Voltaire : cela prouve que le ministre a des lettres et qu'il aurait pu être ministre de la culture - ce qu'il fut déjà. Peut-être eût-il dû le rester ! Il aurait contribué à cultiver davantage le peuple français. Mais précisément, monsieur le ministre, j'ai l'impression que vous avez beaucoup raisonné pour mettre au point ce projet de loi, et surtout faire prendre des vessies pour des lanternes au peuple français ! Car vous savez bien que, dans ce pays, vous ne pouvez pas afficher clairement l'idéologie maurassienne qui imprègne votre texte ; aussi en êtes-vous réduit à tenter de l'attifer d'oripeaux acceptables ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
Cette égalité est de caractère social, mais aussi de dimension territoriale. Nous avons, à l'article 1er, assigné à l'assurance maladie une obligation de résultat dans la lutte contre la désertification médicale. L'égalité territoriale a un coût, mes chers collègues. Si ce coût n'est pas rappelé dans la convention, celle-ci restera largement sans suite. Si vous renoncez à imposer des contraintes fortes pour réaliser l'égalité territoriale des soins, et du fait aussi de la liberté tarifaire, il se produira une migration générale des médecins vers les zones à fort potentiel de rémunération. Il est donc fondamental, au plan tant social que territorial, de faire figurer dans la loi la notion d'égal accès aux soins. M. Gérard Bapt. Très bien ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1660 à 1671. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7023. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Apparemment, l'égal accès aux soins n'émeut pas grand monde ! Notre amendement rétablit la référence pour les conventions au respect des objectifs de dépenses et aux risques que leur application ferait courir à la santé publique ou à l'égal accès aux soins, qui existait dans le code de la sécurité sociale et que l'article 28 de votre projet s'apprête à supprimer. La suppression de cette référence témoigne d'une dérive très grave, d'un recul inacceptable : si l'on donne tous les pouvoirs au proconsul de l'UNCAM, il faudrait au moins inscrire dans la loi des éléments délimitant son mandat de négociation. Ce serait la moindre des choses. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ne peux laisser dire que nous remettons en cause l'égal accès aux soins, puisque cela figure à l'article 1er ! M. Jean-Marie Le Guen. Je vous parle des conventions ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Donnez-moi, dans l'histoire des conventions passées avec les médecins, un seul exemple de convention qui n'ait pas respecté l'égal accès aux soins ! Il n'y en a pas ! M. Jean-Marie Le Guen. Et celle qui a créé le secteur 2 ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'article 1er affirme clairement l'existence d'un égal accès aux soins. Je tiens à le redire solennellement. M. Jacques Desallangre. Mais non, vous supprimez cette référence ! M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Votre projet comporte d'autres affirmations de cet ordre. Si vous ne les accompagnez pas de mesures concrètes, elles en resteront au stade d'énoncés de principe. M. Maxime Gremetz. Il y en a beaucoup ! M. Claude Évin. Notre amendement n° 7023 vise à permettre au ministre de refuser son agrément à une convention, lorsque celle-ci ne respecte pas un certain nombre de principes. Afin de pouvoir vous appuyer sur ces principes, ceux-ci doivent être inscrits dans la loi ! Plusieurs députés du groupe socialiste. Évidemment ! M. Claude Évin. Or vous êtes en train de supprimer ce qui existe aujourd'hui dans la loi, à savoir que pour accorder l'agrément à une convention, il faut tenir compte des principes liés au respect des objectifs de dépense, c'est-à-dire à la maîtrise de l'évolution des dépenses pour des raisons liées au maintien d'un système fondé sur la solidarité, comme M. Le Guen vient de l'évoquer, mais aussi des risques qu'un texte qui aurait été débattu entre les caisses de sécurité sociale et les syndicats médicaux pourrait non seulement faire courir à la santé publique mais encore à l'égal accès aux soins. Si vous retirez le membre de phrase figurant à l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ne pourra plus faire pression sur les partenaires conventionnels, pour que ceux-ci respectent ces principes. Certes, vous pouvez toujours nous dire que ces principes figurent à l'article 1er mais, concrètement, vous n'aurez pas les outils pour les faire respecter. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Quand le principe fondamental de la sécurité sociale, l'égal accès aux soins, sera tombé par terre, il ne faudra pas dire que c'est la faute à Voltaire ! Et surtout pas à Rousseau, qui était guidé par d'autres idéaux. M. Jean-Pierre Brard. Ils détruisent le Contrat social ! M. Maxime Gremetz. On dira que c'est la faute à Douste ! M. Gérard Bapt. La responsabilisation repose avant tout sur les assurés, c'est ce qui ressort à la lecture de votre projet de loi. On ne peut y lire autre chose ! Le fait que les ministres, avez-vous écrit, monsieur le rapporteur, ne peuvent s'opposer à la convention en raison de l'incompatibilité de la convention à l'objectif de dépenses, diminue leur marge de manœuvre - et je suis d'accord - et responsabilise d'autant les partenaires à la convention. Il n'est plus fait référence à la maîtrise médicalisée, pas plus qu'à l'égal aux soins ou à une dimension de santé publique. Où est la responsabilisation des partenaires de la convention ? Vous présenterez, monsieur le rapporteur, un amendement tendant à changer la nature de l'arbitrage, en cas d'absence d'accord entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. On nous dit que le Premier président de la Cour des comptes devra choisir un arbitre. Quand on sait qu'il a été l'auteur d'une énième réforme de sauvetage de la baleine, qui à l'époque était en train de couler, on peut avoir des doutes. M. Jean-Pierre Brard. Donc, ce n'est pas un arbitre. Cela ne sera pas objectif. M. Gérard Bapt. Où est la responsabilisation des partenaires conventionnels par rapport aux objectifs généraux de cette loi, même si dans l'article 1er, vous réaffirmez le principe de l'égal accès aux soins ? La dimension de santé publique et de maîtrise médicalisée disparaît du texte lorsqu'elle concerne les professionnels de santé. En réalité, seuls les assurés sociaux sont responsabilisés, par la voie des déremboursements. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7023. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi de deux amendements, nos 8147 et 7578, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Martine Billard, pour soutenir l'amendement n° 7558. Mme Martine Billard. Votre intention de supprimer la référence à l'égal accès aux soins est significative et est loin d'être anodine. Il est difficile de croire en effet à un simple nettoyage de code. Si on part de ce principe, on pourrait en supprimer des pages ! Le législateur se doit d'avoir une vision plus large des choses et en élaborant la loi, il doit envisager tous les cas de figure. Vous nous renvoyez à l'article 1er, qui pose des principes. Là, nous en sommes au dispositif conventionnel. Mais je vous rappelle qu'à l'article 1er, il y a eu débat et nous avions déposé des amendements, y compris l'UMP, réaffirmant le principe d'égal accès aux soins, indépendamment des revenus ; ils ont tous été rejetés. Rien n'a été vraiment précisé à ce sujet à l'article 1er - selon vous cela serait implicite. Et comme vous supprimez la référence à ce principe à l'article 28, on ne peut qu'être inquiet, y compris pour l'égal accès aux soins sur le territoire. Vous ne faites quasiment aucune proposition pour l'assurer et lutter contre la désertification médicale. Les aides à l'installation de médecins ou d'autres professionnels de santé - sous forme d'exonérations de cotisations sociales - dans des zones où les besoins se font sentir ne sont pas à la hauteur des enjeux. Certaines régions manquent cruellement de professionnels de santé. Par ailleurs, il faut noter aussi la difficulté qu'ont certains médecins, en période de vacances, à trouver des remplaçants et nous avons la chance, cet été, de ne pas connaître de canicule ! Ce projet de loi doit être « la » réforme de l'assurance maladie pour les années à venir, mais nous sommes nombreux désormais à en douter, et pas seulement dans les rangs de l'opposition. M. Jean-Marie Le Guen. Le Président de la République ne doute pas ! Mme Martine Billard. On aurait au moins pu s'attendre que, sur l'égalité d'accès aux soins, en termes de revenus et de répartition territoriale, vous fassiez des propositions, des avancées. Non seulement, vous ne proposez rien, mais vous reculez. En fait, vous ne proposez que l'égalité d'accès au paiement ! M. Maxime Gremetz. Tout à fait ! Mme Martine Billard. Un euro aujourd'hui pour tout le monde ! Combien demain ? M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour soutenir l'amendement n° 8147. M. Jean-Marie Le Guen. Il n'y a pas eu ces dernières années de convention qui n'ait donné lieu à recours, à tel point que certaines, du fait de ces recours, ont sombré. Dès lors que l'on supprime le droit existant, c'est-à-dire l'égalité d'accès aux soins et le respect de la maîtrise des dépenses, on donne un signe. Sans doute, le Gouvernement veut-il, pour des raisons tactiques, éviter de rappeler à une profession qui n'aime pas cela, qu'elle se situe dans un cadre économique, qu'elle a des obligations d'ordre territorial. Mais en renonçant à poser ces principes dans la loi, nous affaiblissons durablement notre système conventionnel. C'est pourquoi, monsieur le président, nous demandons un scrutin public sur cet amendement extrêmement important. Nous estimons que le Gouvernement prend là une responsabilité particulière. M. le président. Sur le vote de l'amendement n° 8147, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé ces amendements. Je voudrais rappeler qu'à l'article 5, nous avons adopté un amendement de la commission qui impose la non-discrimination entre les patients. M. Jean-Pierre Brard. Pourquoi ne pas écrire l'égalité des droits ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous, nous faisons confiance aux partenaires sociaux ! M. Jean-Pierre Brard. Tu parles ! M. Jean-Marie Le Guen. C'est ce que disait M. Mattei, il y a deux ans, avec le succès que l'on sait ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Par ailleurs, il n'y a jamais eu de recours contre les conventions sur le fondement de l'égal accès aux soins. Plus le cadre conventionnel sera simple et clair, moins il y aura de risques de recours. Faisons confiance aux partenaires sociaux (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) M. Jacques Desallangre. C'est l'antienne ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je suis un peu surpris que vous ne leur fassiez pas confiance ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas une réponse sérieuse ! M. le président. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. Nos collègues semblent avoir oublié, en raison peut-être de la longueur des débats, l'article 1er du projet. Celui-ci dispose que « La section I du chapitre Ier du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 111-2-2 » qui prévoit notamment que : « Les régimes d'assurance maladie favorisent un accès effectif de tous les assurés sociaux aux soins, notamment par une bonne répartition de l'offre de soins sur le territoire national. Ils font bénéficier tous les assurés sociaux des progrès de la médecine ». Cela signifie clairement... M. Maxime Gremetz. Cela ne signifie rien du tout ! M. Richard Mallié. ...que votre amendement est redondant, et nous ne pouvons l'accepter. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) M. Jean-Marie Le Guen. Autant ne pas légiférer, puisqu'il y la Constitution ! M. Jacques Desallangre. Vous rayez ce qui est écrit. Il doit y avoir une raison ! M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Le rapporteur et le ministre se contredisent. Le rapporteur a tenu à préciser par un amendement à l'article 5 qu'il ne devait pas y avoir de discrimination dans l'accès aux soins... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et alors ? Mme Martine Billard. ...et le ministre nous répond maintenant que la disposition que nous proposons est superflue puisqu'elle figure déjà à un autre endroit du texte. Il en était alors de même pour l'amendement du rapporteur. Enfin, comment osez-vous prétendre que la référence à l'égalité d'accès aux soins ne ferait que compliquer la convention ? Allons-nous supprimer la notion d'égal accès aux soins dans toutes nos lois pour simplifier radicalement notre législation ? Une telle réponse est inadmissible. M. Maxime Gremetz. C'est l'aveu qu'il y aura une médecine à deux vitesses ! M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. La sémantique cache de mauvaises intentions. Le rapporteur verse dans l'incantation. Il fait confiance. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Aux partenaires sociaux ! M. Jean-Pierre Brard. Deux bénédicités, trois ave et quatre Pater pour obtenir les bonnes grâces du président du MEDEF. M. Richard Mallié. Il y avait longtemps ! M. Jean-Pierre Brard. Or l'expérience nous enseigne qu'il ne faut pas faire confiance à de tels gens. Par ailleurs, il a toujours été question, dans ce texte, d'égal accès aux soins. En quoi la notion de non-discrimination serait-elle préférable ? Si elle l'est, dites-nous en quoi. Si elle ne l'est pas, pourquoi supprimer la référence à l'égal accès aux soins ? M. Richard Mallié. Cela est indiqué à l'article 1er. M. Jean-Pierre Brard. Messieurs les ministres, répondez-nous sur les points essentiels. Nous ne pouvons pas demander à M. le Premier ministre de venir répondre à la place des deux ministres ici présents. M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 8147. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin sur l'amendement n° 8147 : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7578. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. L'amendement n° 8199, présenté par MM. Hellier et Fagniez, n'est pas défendu. Je suis saisi d'un amendement n° 8310. La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8310. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi de deux amendements, nos 3875 et 7839, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, nous soutenir l'amendement n° 7839. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement est défendu. M. le président. La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 3875 M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement tend à lever toute ambiguïté en exigeant la majorité absolue des suffrages. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Il s'agit d'une question de sémantique. Parlez-vous de la majorité absolue des organisations ou de la majorité absolue de ceux qui votent ? En proposant cette expression, vous ajoutez à la confusion... M. Maxime Gremetz. Tout à fait ! M. Jean-Pierre Brard. ...ou plutôt, vous cachez derrière de sympathiques adjectifs vos mauvaises intentions. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3875 et 7839. (Ces amendements sont adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8311. La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est un amendement de cohérence avec la création des unions régionales de professionnels de santé exerçant à titre libéral, qui fera l'objet d'un amendement avant l'article 36. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8311. (L'amendement est adop |
