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Deuxième séance du lundi 12 juillet 2004 28e séance de la session extraordinaire 2003-2004
vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures quinze.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard, pour un rappel au règlement. M. Jean-Pierre Brard. Monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, sans vouloir être indiscret, je m'interroge sur votre emploi du temps. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je suis troublé. D'après le programme de travail établi par la conférence des présidents, nous ne devrions siéger mardi 13 juillet que le matin. Or votre service de presse nous dit que vous serez à l'Assemblée pour poursuivre la discussion du projet de loi sur la réforme de l'assurance maladie, non seulement à neuf heures trente, mais aussi à quinze heures et à vingt et une heures trente. M. Claude Évin. C'est un alibi ! M. Jean-Pierre Brard. C'est fort dommage, car je comptais vous inviter au feu d'artifice de Montreuil. La dernière fois que vous êtes venu, si vous avez été reçu avec les égards dus à votre fonction, il n'y avait pas de fusées. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Il y a pourtant beaucoup d'artifices à Montreuil ! M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. C'est dommage, en effet, car j'adore Montreuil ! M. Jean-Pierre Brard. Vous avez bien raison. Nous avons un excellent hôpital, où, je vous l'ai dit, nous vous accueillerons avec plaisir lorsque votre CDD de ministre prendra fin. (Sourires.) En attendant, que faut-il croire : l'ordre du jour établi par la conférence des présidents ou l'emploi du temps du ministre tel qu'il a été rendu public par son service de presse ? (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Claude Goasguen. Vous avez passé un bon week-end, monsieur Brard ? M. le président. Laissez M. Brard développer son rappel au règlement, dont j'essaie de discerner le point d'appui. M. Jean-Pierre Brard. C'est l'article 58, alinéa 1, bien sûr, monsieur le président ! Monsieur le ministre, quelles seront vos prochaines activités ? M. le président. Est-ce là l'objet de votre rappel au règlement ? M. Jean-Pierre Brard. Cela conditionne le déroulement de nos travaux. Sans la présence du ministre, les troupes de l'UMP sont désagrégées. M. le président. Le programme de travail de l'Assemblée, tel qu'il a été défini par la conférence des présidents du mercredi 7 juillet, est très clair. Mais si vous demandez des précisions sur l'emploi du temps du ministre, je lui laisse le soin de vous en dévoiler l'intimité. (Sourires.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'ai dit à mon cabinet que j'étais à la disposition des députés, ce qui est la moindre des choses, pendant un mois ou plus s'il le faut. M. Claude Évin. En permanence ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Jour et nuit ! M. Jean-Pierre Brard. Vous assurez le service des urgences en quelque sorte ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous êtes les représentants du peuple français, au service duquel je me tiens. Cela dit, monsieur Brard, vous n'étiez pas obligé de dévoiler le pot aux roses en soulignant que je ne serai pas ici demain après-midi ! (Sourires.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'amendement M. le président. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie, pour soutenir l'amendement n° 8293. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. C'est un amendement rédactionnel. M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur cet amendement. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8293. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je vous indique, d'ores et déjà que, sur le vote de l'article 21, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je suis saisi d'un amendement n° 7875. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement est quasi rédactionnel. Il nous semble approprié que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie soit impliquée dans la réflexion sur l'avenir financier de l'assurance maladie plutôt que chaque caisse nationale. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable. Chaque caisse nationale a son identité propre et, en faisant une proposition, elle contribue à enrichir la préparation du budget de l'assurance maladie en tenant compte des préoccupations des différents régimes de base. La pluralité des propositions ne pose aucun problème, bien au contraire. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Un budget prévisionnel est, par nature, de la responsabilité de chaque structure. Il doit demeurer de l'entière compétence des organes de gouvernance de chaque caisse. L'articulation avec l'UNCAM est assurée dans la mesure où les directeurs des caisses nationales sont membres de plein droit de son collège des directeurs et que le conseil de l'UNCAM est issu des trois conseils. Avis défavorable. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Le directeur général de l'UNCAM transmet au Gouvernement des propositions. Il serait normal qu'elles consistent en une synthèse de ce qui remonte des caisses. Si chacune d'entre elles peut faire ses propres prévisions d'évolution des dépenses, en matière de recettes, il faudra écarter certaines propositions pour en retenir d'autres. La cohérence, dans l'esprit même de votre projet, monsieur le ministre, veut donc que cette tâche incombe au directeur général de l'UNCAM. Pour une fois, c'est nous qui demandons que le « proconsul » intervienne pour assurer la cohérence du dispositif. M. Jean-Luc Préel. C'est étonnant de votre part ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Cette disposition n'est pas très claire. S'il s'agit d'établir les budgets de gestion de chaque caisse, il est légitime, celles-ci en ayant la maîtrise, qu'elles fassent un rapport. Mais pour déterminer l'évolution globale des coûts de l'assurance maladie, c'est-à-dire des prestations, seuls ceux qui en ont la responsabilité sont à même de le faire. En quoi la CNAM, la MSA ou la CANAM ont-elles une idée de l'évolution des prestations ? C'est l'Union nationale des caisses qui sait quelle négociation elle veut mener avec les professions de santé. C'est elle qui est représentée au comité économique du médicament et qui peut donc faire des prévisions. C'est elle qui peut discuter avec l'État de la gestion de la politique hospitalière. Bref, c'est seulement l'Union nationale des caisses qui est capable d'avoir une vision globale de ce que seront demain les coûts de l'assurance maladie. Jusqu'à présent, la CNAM avait une responsabilité de gestion, notamment dans ses relations avec les professionnels de santé. Elle pouvait construire un budget pour elle-même et l'assurance maladie en général parce qu'elle était responsable de ses propres dépenses. Dès lors qu'elle n'aura pas à gérer la problématique de l'évolution des dépenses de santé, il nous paraît totalement inopérant et hypocrite de demander aux conseils d'administration des différentes caisses de donner leur avis sur les recettes. Elles n'en ont que peu de connaissance et aucune maîtrise. M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel. M. Jean-Luc Préel. Il est important de mettre en place un dispositif cohérent, car il encadrera la prise de décisions importantes. Il me paraîtrait effectivement souhaitable que les propositions puissent être faites au niveau de l'UNCAM. Reste à savoir quel type de propositions pourront être faites en matière de dépenses et comment l'Union des caisses pourra prendre des décisions sans consulter les professionnels. Quant aux recettes, elles sont de la compétence du Gouvernement et surtout du Parlement. Je m'étonne que nos collègues socialistes souhaitent donner plus de pouvoir à celui qu'ils appellent le proconsul. Voudraient-ils en faire un empereur ? (Sourires.) M. Claude Évin. Mais non ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous essayons d'être cohérents ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7875. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7606. La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir. M. Jean-Luc Préel. Cet amendement tend à donner l'occasion aux professions de santé d'attirer l'attention des pouvoirs publics sur des évolutions qu'ils perçoivent dans leur pratique et qui sont potentiellement susceptibles d'influer sur l'évolution des charges et des produits de la caisse au titre de l'année suivante. Il est prévu à l'article 21 que chaque caisse nationale d'assurance maladie transmette avant le 30 juin « des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante ». Il est à espérer que les propositions de chaque caisse seront cohérentes entre elles. Reste à savoir, d'ailleurs, qui en fera la synthèse. Je n'ai eu aucune réponse à ce sujet, ni de nos collègues de l'UMP, ni du rapporteur, ni du ministre. L'évolution des charges et des produits concerne, bien évidemment, au premier chef les professionnels de santé et les établissements de soins. Dans un esprit de cogestion et de responsabilisation des acteurs, il semble souhaitable que les organismes fassent les propositions après, si possible, concertation ou, au minimum, information des professionnels et des établissements. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 7606 ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté cet amendement. Elle a, en effet, considéré que les professionnels n'avaient pas vocation à proposer des mesures concernant l'évolution des charges et des produits d'assurance maladie Cela étant dit, monsieur Préel, l'amendement n° 129 de la commission prévoit une forme d'association qui devrait vous satisfaire et qui nous semble préférable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'amendement n° 129 de la commission, que nous allons examiner ensuite et auquel je suis favorable, prévoit la consultation du conseil de surveillance de la CNAMTS. Cette consultation donnera aux représentants des professionnels de santé et des établissements de santé membres du conseil de surveillance la possibilité d'intervenir sur les propositions financières de la caisse. Votre demande se trouvera de ce fait satisfaite, monsieur Préel. C'est la raison pour laquelle il me semble que vous pourriez retirer votre amendement, à défaut de quoi, considérant qu'il n'apporte rien de nouveau, en l'état, à nos débats, le Gouvernement en demanderait le rejet. Monsieur Le Guen, notre idée est de mieux coordonner les caisses, sans les fusionner. Nous voulons que chacune soit responsable de son budget et c'est pourquoi il nous semble utile que chaque caisse présente des propositions sur son budget propre. M. Jean-Marie Le Guen. De fonctionnement ou de prestations ? Toute la question est là ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'UNCAM n'a pas vocation à se substituer aux caisses nationales mais bien à assurer leur coordination et, notamment, à faciliter leurs relations avec les professions de santé. Notre choix est totalement différent du vôtre et c'est ce qui nous divise. M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel. M. Jean-Luc Préel. Monsieur le rapporteur, dans notre esprit, il ne s'agit pas de demander aux professionnels de santé de formuler des propositions de recettes et de dépenses. Nous voulons simplement que les caisses nationales au moins les informent et, au mieux, les consultent, avant de formuler les leurs. M. le ministre nous dit que tout sera réglé par la consultation du conseil de surveillance de la CNAMTS. Non. Celui-ci est un organisme à part. Il surveille les caisses. Il n'est pas chargé de faire des propositions sur les charges et les produits. Les professionnels doivent être informés, à défaut d'être associés. M. le président. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. L'amendement de M. Préel aurait plus sa place à l'article 31 portant création de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Il me semble donc qu'il vaudrait mieux le retirer et évoquer à nouveau la question lors de l'examen de cet article. M. Jean-Luc Préel. Je vous remercie de votre conseil ! M. Jean-Pierre Brard. Vous pourriez ajouter : « et de votre soutien » ! M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Nous parlerons plus en détail du conseil de surveillance de la CNAMTS lorsque nous examinerons votre amendement, monsieur le rapporteur, mais, pour l'instant, il ne se réunit pas très souvent. Depuis que son président, M. Bernard Accoyer, a pris d'autres fonctions dans cette assemblée, il n'a pas trouvé - ce que je peux comprendre - le temps de le réunir : depuis le début du mandat de notre collègue, le conseil n'a dû tenir que trois ou quatre réunions. Il a, d'ailleurs, été convoqué dernièrement avec une certaine précipitation par M. About, vice-président, alors que nous commencions l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Il ne peut donc constituer une formule d'association susceptible de répondre à la préoccupation de M. Préel. L'intervention de M. Le Guen aurait mérité d'être prise davantage en considération. Les charges et les produits dont il est question à l'article 21 sont-elles bien - monsieur le ministre, je vous demande de nous le confirmer - ceux relatifs aux prestations des caisses et non au fonctionnement de celles-ci ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il s'agit des dépenses et des recettes. M. Claude Évin. Des prestations fournies ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Bien sûr ! M. Claude Évin. Cela signifie donc - comme le rapport le laisse entendre - que l'on demande aux caisses de préparer l'ONDAM. C'est bien cela, monsieur le ministre ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les caisses feront des propositions de recettes et de dépenses, monsieur Évin. M. Claude Évin. En vue de préparer l'ONDAM ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Évin, achevez votre intervention. Je vous répondrai ensuite. M. Claude Évin. Si M. le ministre ne nous répond pas, nous allons devoir revenir sur ce point. Nous aimerions savoir de quelles charges il s'agit : celles de fonctionnement des caisses liées principalement aux charges de personnel et autres dépenses internes ou les prestations versées par les caisses et votées par le Parlement dans le cadre de l'ONDAM ? Il semblerait, à la lecture du rapport, qu'il s'agisse de demander aux caisses de préparer l'ONDAM. Si tel est le cas, c'est, comme l'a fait remarquer M. Le Guen, à l'union des caisses, et non à chaque caisse, qu'il aurait fallu le demander. M. Jean-Marie Le Guen. Bien sûr ! M. Claude Évin. Indépendamment de cela, s'il s'agit d'apprécier l'évolution des prestations au titre de l'année suivante, l'amendement de M. Préel mérite d'être pris en considération. Je peux comprendre que les professionnels de santé ne soient pas toujours en mesure d'apprécier leurs besoins pour l'année suivante, mais ce n'est pas le cas des établissements de santé : ils connaissent, par rapport aux contraintes statutaires de leurs personnels ou de certaines règles liées à la sécurité sanitaire, les charges auxquelles ils seront confrontés. Ils savent également apprécier les sommes qui leur ont fait défaut. Comment les caisses pourront-elles faire des propositions de recettes si elles n'ont pas la possibilité au moins de consulter les représentants de l'offre de soins : les professionnels de santé, d'une part, et les établissements de soins, d'autre part ? Peut-être allez-vous me répondre, monsieur le ministre, que cette question sera traitée par le comité de l'hospitalisation, qui est créé à l'article 26. Mais celui-ci n'est pas prévu à cette fin. Il « contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé » et porte une appréciation dans la discussion avec ces derniers, mais cette appréciation n'est pas datée dans le calendrier et ne répond pas à la procédure évoquée à l'article 21. Tous ces éléments alimentent notre perplexité. Après examen de la manière dont va fonctionner votre usine à gaz, je souhaite bien du plaisir, monsieur le ministre, à celui qui vous succédera... dans quelques semaines. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Richard Mallié. On veut le conserver ! M. Jean-Luc Préel. Toutes les machines à gaz n'explosent pas, monsieur Évin ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. S'il s'agit de faire semblant de consulter les partenaires sociaux, encore quelque peu représentés au sein des caisses, sur l'évolution du système, je crains fort qu'ils ne répondent pas à votre demande. D'ailleurs aucune sanction n'est prévue s'ils ne le font pas. S'il s'agit bien, comme nous le pensons, de demander aux caisses d'établir un budget prévisionnel de prestations, elles ne seront pas en mesure de le faire car elles ne disposent pas des informations nécessaires. Elles n'ont pas à connaître directement de l'évolution des négociations avec les prestataires de service de l'assurance maladie. C'est l'UNCAM qui a dorénavant toute responsabilité en la matière. Les dispositions de l'article 21 ne sont donc que purement formelles et n'ont aucune valeur d'engagement. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7606. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pour répondre aux questions qui m'ont été posées, je précise que la CNAM suit parfaitement l'évolution de ses comptes en recettes et en dépenses. Ce que nous souhaitons, c'est que chaque caisse nationale établisse un budget prévisionnel à la fois de ses recettes - cotisations et impôts contribuant au financement de l'assurance maladie - ... M. Claude Évin. Aucun impôt ne contribue au financement de l'assurance maladie. La CSG n'est pas un impôt, comme l'a confirmé une décision du Conseil constitutionnel ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...et de ses dépenses - prestations et fonctionnement. Monsieur Préel, vous ne pouvez pas à la fois nous reprocher de donner trop de pouvoirs à l'UNCAM et de laisser à chaque caisse la responsabilité de son budget. Si nous vous écoutions, nous donnerions tous pouvoirs en matière de budget à l'UNCAM. Vous nous accuseriez alors de déposséder les caisses nationales. Votre discours tient donc du paradoxe. M. Claude Évin. C'est dans l'article 21 qu'il y a un paradoxe ! M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 128. La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement rédactionnel. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel. M. Jean-Luc Préel. Le fait de préciser que les dispositions de l'article 21 s'appliqueront chaque année, comme il est proposé dans l'amendement n° 128, est intéressant. Cela étant, M. le ministre n'a pas répondu à ma question. Le directeur général de l'UNCAM sera aussi directeur général de la CNAM. Il aura tous les pouvoirs. Dans ces conditions, je ne vois pas pourquoi on ne lui confie pas le soin de coordonner les propositions des caisses nationales. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Nous sommes en désaccord sur la création de l'UNCAM. À partir du moment où vous créez l'UNCAM et où vous demandez à chacune des caisses de présenter un budget, ce n'est pas cohérent. Comment chaque caisse, individuellement, pourra-t-elle présenter un budget, alors qu'il s'agit d'offrir des prestations aux assurés sociaux qui recourent aux professionnels de santé ou aux établissements de santé ? N'entamons pas de faux débat. Comment ce système peut-il fonctionner alors que chaque caisse élaborera son budget pour le 30 juin ? Cela étant, si nous maintenons notre opposition à la création de l'UNCAM, nous prenons acte de votre décision et nous vous donnons rendez-vous dans un an, monsieur le ministre. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 128. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8134. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le défendre. M. Jean-Marie Le Guen. Je ne défends que formellement cet amendement. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Repoussé. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8134. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 129. La parole est à M. le rapporteur, pour le défendre. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit d'un amendement consensuel auquel je viens de faire allusion. Il vise à privilégier l'efficacité en plaçant les caisses au centre de la procédure de proposition budgétaire. Cet amendement permettra de recueillir, par l'intermédiaire du conseil de surveillance de la CNAM, un avis des professionnels et des établissements de santé. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre, pourquoi ne pas faire de même pour les autres régimes ? M. Claude Évin. Parce qu'il n'y a pas de conseil de surveillance dans les autres caisses ! M. Jean-Marie Le Guen. On ne peut plus jouer maintenant ! M. le président. J'aurai préféré ne jamais entendre cela ici ! M. Jean-Marie Le Guen. Je voulais vérifier si le ministre le savait. (Rires) M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel. M. Jean-Luc Préel. Le rapporteur vient d'indiquer que son amendement était consensuel. Il pose pourtant problème. Nous souhaitions une coordination des propositions des caisses au niveau de l'UNCAM. Vous avez refusé. Les professions de santé des établissements seront associées au niveau du conseil de surveillance de la CNAM. Qu'en sera-t-il pour la MSA et la caisse des « non-non » ? Comment les professionnels de santé des établissements pourront-ils donner un avis en l'absence de réelle concertation ? M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Je prie M. Le Guen de bien vouloir m'excuser. Je n'avais pas compris qu'il voulait s'assurer que le ministre connaissait bien son sujet. J'aurais d'ailleurs compris que M. le ministre ignore qu'il n'existe pas de conseil de surveillance au niveau de la CANAM et de la MSA. En effet, le conseil de surveillance de la CNAM, pour des raisons rappelées précédemment, fait relativement peu parler de lui. M. Jean-Luc Préel. Il a été pourtant présidé par Jean-Marie Le Guen ! M. Claude Évin. Tout à fait ! En réalité il existe des conseils de surveillance à la CNAM, à la CNAF, à la CNAV et à l'ACCOS. À quelle configuration institutionnelle va-t-on aboutir ? Le conseil de surveillance des caisses résulte des ordonnances d'avril 1996. Chaque caisse du régime général est dotée d'un conseil de surveillance, qui sera maintenu. Nous aurons un conseil des caisses. Nous reparlerons du conseil de la CNAM. Nous aurons une Union des caisses d'assurance maladie, avec un autre conseil. Comment nos concitoyens comprendront-ils ce système ? Je pense qu'ils ne savent pas comment il fonctionne. Ils ne se sentent pas concernés par cette architecture institutionnelle. Ils souhaitent surtout que l'accès aux soins leur soit garanti, ce qui constitue pour eux aujourd'hui une lourde interrogation. Mais comment les partenaires sociaux eux-mêmes vont-ils s'y retrouver ? Monsieur le rapporteur, vous ne réglez absolument pas le problème de la consultation des professionnels et des établissements de santé en confiant cette mission au conseil de surveillance. Nous voterons donc contre cet amendement et nous demandons au Gouvernement qu'un vrai travail, une vraie réflexion aient lieu pour clarifier l'organisation institutionnelle. Mme Élisabeth Guigou. C'est vraiment nécessaire ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 129. (L'amendement est adopté.) M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix l'article 21, modifié par les amendements adoptés. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : L'Assemblée nationale a adopté. M. le président. Sur l'article 22, plusieurs orateurs sont inscrits. M. Jean-Luc Préel. Cet article 22 créé un comité d'alerte. Un comité de plus, suis-je tenté de dire ! Faut-il en déduire qu'aujourd'hui le Gouvernement n'est pas suffisamment informé de la situation des comptes de la sécurité sociale ? Je croyais, monsieur le ministre, que vous présidiez la commission des comptes de la sécurité sociale, qui se réunit deux fois par an et éventuellement plus si vous le souhaitez. Cette commission devrait pouvoir vous informer, tout au long de l'année, de la situation réelle des comptes de la sécurité sociale. Pourquoi alors créer un comité de plus ? Comment sera-t-il composé ? Qui sera la personnalité qualifiée ? Quelle sera sa compétence ? Quelle sera enfin l'utilité de ce comité d'alerte ? Aucune réponse satisfaisante ne nous est apportée dans votre projet de loi. Pourquoi ne supprime-t-on pas la commission des comptes de la sécurité sociale chargée actuellement, tout au long de l'année, de veiller à l'établissement des comptes et à leur évolution et de faire des propositions ? Le projet de loi prévoit la création d'un institut national des données de santé. Il vous permettra de saisir l'évolution des actes, tout au long de l'année. Les députés UDF espèrent que cela se fera en temps réel et si possible régionalement. N'y a-t-il pas confusion des genres ? Tout le monde sait que l'augmentation des dépenses d'assurance maladie résulte, d'une part, de l'augmentation des dépenses de santé et, d'autre part, du non-respect de l'ONDAM. Les dépenses de soins sont appelées à augmenter, personne ne le nie, en raison du vieillissement de la population, de l'amélioration des technologies et d'un effet « génération ». Comme l'a noté le Haut conseil, on enregistre depuis vingt ans dans notre pays, comme d'ailleurs dans la plupart des autres pays, un taux de progression des dépenses de santé supérieur à celui du PIB. Pourquoi l'ONDAM est-il dépassé chaque année ? Parce que le taux proposé est irréaliste et non médicalisé. Bercy le fixe au mois d'octobre, selon des critères irréalistes d'augmentation de l'ONDAM de l'année en cours. Pour l'UDF, la vraie réponse serait de médicaliser l'ONDAM à partir des besoins définis au niveau régional. Ainsi aurions-nous un ONDAM réaliste, qui ne devrait plus être dépassé, sauf cas exceptionnel. Quelles seront les possibilités d'action de votre comité d'alerte qui interviendra en cas « de risque sérieux » de dépassement ? Qu'entendez-vous par « risque sérieux » ? À quel niveau est-il situé ? Il sera fixé par décret, mais pourriez-vous nous en donner une idée ? 1 % ou 2 % au-delà des dépenses prévisionnelles ? Le comité d'alerte ne devrait-il pas, dès le mois de janvier ou de février, alerter le Gouvernement sur les mesures à prendre ? Quel est le champ d'intervention du comité d'alerte ? L'ensemble des dépenses de soins c'est-à-dire l'ambulatoire, l'hôpital et le médico-social, dont on parle trop peu, mais qui est pourtant concerné par l'ONDAM et qui augmente de façon importante. Le Gouvernement et les caisses devront, dans la deuxième partie de l'année, faire des propositions de redressement. Le Gouvernement et les caisses seront informés au mois de juin. Comment pourront-ils formuler des propositions susceptibles d'être mises en œuvre d'ici à la fin de l'année, compte tenu des délais ? Peut-on faire au mois de juillet des propositions raisonnables pour diminuer des remboursements ou pour augmenter les recettes, en ayant une possibilité d'action d'ici à la fin de l'année ? On peut en douter. Ce comité d'alerte n'est pas une réponse à l'augmentation des dépenses de santé supérieure au PIB, ce n'est pas une réponse au dépassement de l'ONDAM fixé à un taux irréaliste, car il n'est pas médicalisé. J'ai l'impression qu'il s'agit d'un nouveau comité Théodule. Je lui souhaite bon vent. Mais je ne suis pas sûr qu'il soit très efficace. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Si l'on regarde l'article séparément, on ne comprend pas comment il est composé, pourquoi il se situe là et quelle sera sa fonction. On reste perplexe. Il existe déjà, en effet, une commission des comptes de la sécurité sociale et vous allez créer un institut des données statistiques. Pourquoi créer ce fameux comité d'alerte ? Nous avons du mal à comprendre son utilité en lisant l'article 22. Cependant, votre démarche apparaît plus compréhensible quand on prend en compte l'ensemble du projet, qui vise à doter l'assurance maladie d'institutions de pilotage conçues de telle manière qu'elles permettent de préparer l'opinion à des déremboursements. L'idée est donc d'ajouter une structure permettant de publier un communiqué, de donner une conférence de presse, pour expliquer que les choses vont mal, que les déficits s'accroissent. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Eh oui ! tout cela vous est égal ! M. Jean-Marie Le Guen. Je ne m'en moque pas. Je me moque simplement de vos prétentions à équilibrer la sécurité sociale. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il y en a qui se moquent du déficit. Pas moi ! M. Jean-Marie Le Guen. Moi non plus ! On reparlera ultérieurement du directeur de l'UNCAM, le proconsul, dont la tâche a été très bien décrite dans le rapport de M. Dubernard. Ce comité publiera un communiqué s'ajoutant à ceux de l'UNCAM, de la Commission des comptes de la sécurité sociale, au rapport de la Cour des comptes et aux études des institutions de prévision économique qui ont vocation à se pencher sur les comptes publics, sans oublier Bercy - ces gens, monsieur le ministre, que vous critiquez tant,... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pas tous ! M. Jean-Marie Le Guen. ...mais qui ont vocation de façon plus permanente à intervenir sur les comptes de la sécurité sociale. C'est une première vision des choses. Il est une autre vision des choses, et pour bien l'entrevoir, il faut, tel le paléontologue, aller fouiller dans votre projet initial de comité d'alerte. Quand vous l'avez soumis à la critique du Conseil d'État et à celle des partenaires sociaux, ils ont failli avoir une attaque ! Il faut dire qu'il n'était pas piqué des vers, puisqu'il n'avait d'autre objet que de fermer tous les robinets ! Quand il se mettait en marche, il avait vocation à interdire toute nouvelle action à l'assurance maladie, et donc à adopter la fameuse maîtrise comptable, au plein sens du terme, de la façon la plus absolue, maîtrise comptable à laquelle nous aboutirons avec la loi organique que vous nous présenterez à l'automne. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas vrai ! M. Jean-Marie Le Guen. Si vous le désirez, je vous relirai, au cours de la discussion, cette première version que nous devons à votre plume, à celle de votre ministère avant que certains ne vous disent, à commencer par les syndicats de médecins : on ne peut pas accepter ça, parce que c'est la maîtrise comptable ! Si vous devez le faire, attendez au moins l'automne ! Vous avez fini par renoncer à donner au comité d'alerte ce rôle de « sécurité bloquante » sur toute évolution des prestations d'assurance maladie. Vous en maintenez l'existence mais vous lui ôtez sa fonction de coupe-circuit. Il n'est plus guère qu'une petite sonnette d'alarme destinée à préparer l'opinion à la diminution des prestations. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous êtes bien compliqué ! M. Jean-Marie Le Guen. Avec cet article, on voit bien la logique dans laquelle s'inscrit ce projet de loi, celle de la maîtrise comptable des dépenses d'assurance maladie, celle qui fera qu'il y aura une béance de plus en plus grande entre le coût de la santé et le remboursement à l'assuré. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Comme M. Le Guen, j'examinerai le fonctionnement de ce comité d'alerte. Vous nous proposez qu'après le vote par le Parlement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, une commission puisse crier : « Attention, l'évolution des dépenses est incompatible avec ce que le Parlement a adopté ! » A-t-on besoin, pour cela, d'un comité d'alerte ? Chaque année, depuis que le Parlement vote l'ONDAM, nous avons ce débat. Chaque fois qu'elle se réunit, la commission des comptes de la sécurité sociale constate une évolution naturelle des dépenses d'assurance maladie plus importante que ledit objectif. Selon la rédaction que vous proposez, à l'article 22, pour l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, « le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est chargé d'alerter l'État et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement ». Dès le 2 janvier au matin de chaque année, monsieur le ministre, il faudra que le comité d'alerte se réunisse ! Mais c'est la préoccupation permanente de tout ministre, ainsi que des caisses de sécurité sociale ! En tout cas, ce devrait l'être. Pas besoin de comité d'alerte ! À moins qu'il ne s'agisse d'accroître l'effet d'annonce et de dramatiser plus encore la situation ! Voilà qui confirme que votre démarche ne consiste pas à prendre de vraies mesures structurelles mais à se contenter de faire de la communication... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est ça qui vous embête ! M. Claude Évin. ...pour dramatiser la situation devant les Français, afin de prendre, un jour ou l'autre, les décisions brutales qu'ils n'auraient pas acceptées sans cela. Ce comité d'alerte ne présente aucun intérêt. Il est inutile de démontrer que l'évolution naturelle de la dépense de santé est plus rapide que celle du produit intérieur brut ou que l'objectif national de nos dépenses d'assurance maladie : nous le savons ! Ayons un débat de fond pour savoir si cette situation est normale et si elle est compatible avec ce que permet le développement d'un pays industriel. Pour notre part, nous estimons que, même s'il faut s'efforcer de les maîtriser, il n'est pas anormal que les dépenses augmentent plus vite que la richesse produite car cela correspond à un besoin exprimé par l'ensemble de nos concitoyens, sous réserve que l'on maintienne un système fondé sur la solidarité nationale. Mais, je le répète, pour cela, nous n'avons nul besoin d'un comité d'alerte, mais bien plutôt d'une réforme de l'organisation de l'offre de soins qui permette de garantir, à terme, la compatibilité entre l'évolution des dépenses et l'évolution des recettes. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Sur l'article 22, je pourrais reprendre à mon compte les interrogations de M. Préel. Quelle est, demandait-il, la valeur ajoutée de ce comité d'alerte par rapport à ce qui existe déjà, à savoir la commission des comptes de la sécurité sociale ? On comprend mieux, comme l'expliquait à l'instant M. Le Guen, qu'on l'ait réduit à cette coquille vide quand on se souvient de ce qu'il en était dans le projet transmis au Conseil d'État. Selon cette première version, lorsque les dépenses d'assurance maladie dépassent significativement l'objectif national, le comité le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses d'assurance maladie, et à compter de cette notification, et jusqu'au dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale au Parlement, aucun accord ayant pour conséquence d'augmenter globalement les dépenses prises en charge par l'assurance maladie ne peut être conclu. Dans un délai d'un mois, à compter de la notification, les caisses nationales d'assurance maladie et le Gouvernement définissent, dans le cadre de leurs compétences respectives, les mesures qu'ils entendent prendre ou qu'ils proposent pour contribuer au respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie. Ces précisions ont été retirées de l'article 22 et il ne reste plus, je le disais, qu'une coquille vide mais qui présente toujours un certain intérêt, celui d'agiter un comité d'alerte comme un chiffon rouge et d'institutionnaliser la dramatisation... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ne comprends rien à ce que vous dites ! M. Gérard Bapt. Depuis des semaines, vous dramatisez en agitant le spectre du déficit... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas qu'un spectre ! M. Gérard Bapt. ...et celui de la fraude. Vous lancez à la population de grands appels sur le thème « sauvons la sécurité sociale ». M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est vrai ! M. Gérard Bapt. Cela semble, pour le moment, vous avoir assez bien réussi... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vous remercie ! M. Gérard Bapt. ...puisque votre texte est, semble-t-il, approuvé... M. Édouard Landrain. Parce que c'est la vérité ! M. Gérard Bapt. ...par les sondages du Figaro Magazine... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et de Libération ! M. Gérard Bapt. ...et que les manifestations de protestation n'ont rassemblé que peu de monde. Il est donc logique que vous prévoyez un organisme chargé de renouveler périodiquement le même spectacle théâtral, dramatique, de sauvetage de l'assurance maladie et des comptes de la sécurité sociale. Voilà à quoi aboutira l'article 22, après que vous lui avez ôté sa substantifique moelle. M. Jean-Pierre Brard. Comme aurait dit Rabelais ! M. le président. La parole est à M. Jean Le Garrec. M. Jean Le Garrec. Cet article est assez significatif. Mes collègues ont déjà dit beaucoup de choses à cet égard, dont je voudrais faire la synthèse. J'éprouve à la fois perplexité et incompréhension ou plutôt, de ma perplexité naît de l'incompréhension. Pourquoi un comité d'alerte ? Vous l'avez dit vous-même, monsieur le ministre, la caisse nationale doit veiller au respect du cadre pluriannuel fixé par le Parlement. À l'instant encore, vous venez de réaffirmer qu'elle doit suivre l'évolution des comptes, recettes et dépenses. Cette mission bien précise relève de sa responsabilité. Peut-être aurait-il été préférable de la transférer à l'union des caisses, comme le suggérait Claude Évin, mais passons... Après quelques difficultés, nous avons renforcé, ce matin, les pouvoirs de contrôle de l'Assemblée nationale - on verra ce que fera le Sénat - et de la commission des affaires sociales. M. Claude Évin. Modestement ! M. Jean Le Garrec. Certes ! Bref, il y a la commission des comptes et vos propres services, monsieur le ministre. Sans compter ceux de Bercy ! Vous en savez quelque chose ! En la matière, nous avons donc déjà un débat contradictoire. Alors, à quoi sert donc ce comité d'alerte ? À ajouter de la complexité à la complexité ? Moi, dont le métier consistait à traiter de l'organisation en entreprise, j'ai conservé quelques réflexes, comme un médecin qui ne pratique plus. Je sais que quand on ajoute de la complexité à la complexité et qu'on dilue les lieux de responsabilité, on ne maîtrise plus rien du tout ! M. Claude Évin. C'est ce qui va se passer ! M. Jean Le Garrec. Voilà ce que vous êtes en train de faire. M. Bapt a raison, c'est de la « dramatisation » ! D'ailleurs, le choix du mot utilisé n'est pas neutre. « Alerte » donne bien une vision catastrophiste de la situation. Quant aux recettes, elles dépendent largement des politiques menées, politique de l'emploi et des salaires. N'y aurait-il pas cacophonie dans le Gouvernement ? On pourrait le penser avec les propos de M. Sarkozy - « travailler plus pour gagner plus » - et la loi organisant une journée de solidarité - « travailler plus pour gagner moins » ? Je vois bien que la ligne du Gouvernement, qui a un impact direct sur les recettes de la sécurité sociale, est totalement illisible. Pensez-vous qu'en la matière, monsieur le ministre, votre comité d'alerte vous sera du moindre secours ? Vous fournira-t-il le moindre argument dont vous avez besoin pour discuter ? À moins qu'il ne suffise de dire au citoyen : il faut continuer à fournir un effort et à payer plus, sinon la sécurité sociale, à laquelle vous tenez tant, sera mise en péril ! Mais alors, dites-le ! Telle est peut-être la véritable signification de ce mot : alerte. M. Claude Évin. Très bien ! M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. L'article 22, comme l'article 19, mérite que l'on procède à une double lecture, celle de l'actuelle rédaction et celle de l'avant-projet de loi. Cette façon d'appréhender votre réforme, comme le sens de votre engagement, nous permet d'apporter des éclairages significatifs à nos concitoyens. Puisque vous refusez de jouer la transparence à leur égard et d'assumer les conséquences concrètes de votre texte, nous nous y employons, conformément à notre rôle. L'article 22 tend à créer un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie. Vous le présentez comme un outil destiné à renforcer la crédibilité de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie - ONDAM - voté chaque année par le Parlement. Or celui-ci est régulièrement dépassé parce qu'il ne tient pas compte de la réalité des besoins. Preuve s'il en est, qu'on ne peut pas décréter un objectif de dépenses. Dès lors que l'on ne cherche pas à dégager les recettes suffisantes pour répondre aux besoins, que l'on ne recense pas les besoins pour savoir quelles recettes il convient de dégager, que l'on organise la rationalisation des soins et que l'on multiplie les barrières financières, comment s'étonner que, chaque année, l'ONDAM soit dépassé ? Il n'est tout simplement pas adapté. La question que tout le monde se pose est de savoir à quoi va servir votre comité d'alerte si l'on ne modifie pas les règles actuelles. Notre collègue Préel, dans un élan de gaullisme inattendu, a parlé de comité Théodule, nous ne sommes pas loin de partager son point de vue ! Nous disposions déjà de tous les indicateurs nous permettant de nous alerter sur les « dérapages ». Chaque trimestre au moins, nous étaient fournies les informations nécessaires, nous indiquant que les objectifs n'étaient pas respectés et, invariablement, chaque trimestre, nous le déplorions. Mais à la différence de quelques-uns, nos regrets portaient non sur les dépenses de santé, mais sur la mauvaise prise en compte des besoins sanitaires de la population. Cette situation vous arrangeait, car vous pouviez ainsi légitimer les sacrifices exigés des seuls assurés sociaux. Qu'il s'agisse d'un déficit organisé en vue d'accélérer la privatisation de la sécurité sociale, nous ne sommes pas loin pas loin de le penser. Certes, vous vous en défendez, en rappelant à l'envi qu'il n'est dans votre intention ni d'étatiser, ni de privatiser la sécurité sociale. En vérité, vous voulez à la fois, et la privatisation et l'étatisation, que vous orchestrez avec cette réforme. Je le disais, l'article 22 doit également s'apprécier à la lecture de l'avant-projet de loi. En réalité, votre objectif inavoué est de mettre en place un nouveau gendarme financier. Lorsque le comité d'alerte de l'assurance maladie considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent significativement l'ONDAM, il doit le notifier au Parlement comme au Gouvernement. Et à cet égard, l'avant-projet apporte une précision utile à nos débats : « À compter de la notification de dépassement et jusqu'au dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale au Parlement, aucun accord ayant pour conséquence d'augmenter globalement les dépenses prises en charge par l'assurance maladie ne peut être mis en œuvre, signé ou approuvé. ». En quelque sorte, le comité d'alerte pouvait geler toutes les décisions si l'ONDAM était dépassé, avec pour conséquence, la paralysie du système. Heureusement, les partenaires sociaux vous ont fait renoncer à un dispositif qui aurait pu tout bloquer. Toutefois, maintenant que nous connaissons vos intentions, nous resterons vigilants en étant attentifs à toute tentative de réintroduction d'une telle disposition. Monsieur le ministre, maire in partibus d'une belle ville à forte tradition théâtrale, vous avez un vrai talent de metteur en scène ! M. Alain Bocquet. Il fait des miracles ! (Sourires.) M. Jean-Pierre Brard. Chaque année, vous orchestrez un événement nouveau. Vous avez certainement été influencé par The day after, qui met en scène une catastrophe écologique. Là, il s'agit d'une catastrophe d'un autre genre, que vous organisez afin d'être sûr qu'elle se produise. Hélas, à la différence de notre bon Molière, vous n'êtes pas dans la fiction, mais dans le réel ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et je m'en flatte ! M. Jean-Pierre Brard. Il y a environ deux ans, sous la houlette de notre président de la commission des finances, Pierre Méhaignerie, nous recevions le gratin de l'assurance française. Et nous avons auditionné quelqu'un qui s'est reconverti depuis dans une existence plus discrète, ce qui ne nous rassure pas sur l'avenir pour autant et qui ne le dispense pas de jouer un rôle dans les coulisses, j'ai nommé : M. Kessler ! (« Ah » sur les bancs du groupe socialiste.) À l'occasion de cette rencontre, c'était avant la réforme des retraites, il nous a expliqué que les assurances privées étaient tout à fait en mesure de prendre en charge les retraites des Français, et que ceux-ci n'y trouveraient que des avantages. Aujourd'hui, c'est en filigrane dans votre projet, vous essayez d'organiser un scénario catastrophe. Mais vous ne mettez pas votre habileté - on ne peut en l'occurrence parler de vertu - au service d'une bonne cause. Vous êtes en train d'accommoder le plat que vont dévorer avec gloutonnerie les gens d'AXA et tous leurs confrères. M. Alain Bocquet. Absolument ! M. le président. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La vertu, c'est d'abord le courage, monsieur Brard ! M. Gérard Bapt. Et alors ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je trouve ce texte courageux et volontariste. M. Claude Évin. Il ne suffit pas de le dire pour que cela soit vrai ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Grâce au mécanisme mis en place à l'article 21, l'ONDAM devrait être plus réaliste et faire taire les critiques émanant de la Cour des comptes au sujet de l'exécution de la dépense en 2002 : « L'exercice 2 002 s'est en réalité déroulé hors de tout système de régulation et même hors de tout cadre de référence... » « L'accélération des dépenses et l'écart entre l'objectif et le résultat montrent que l'objectif n'avait pas été fixé de manière réaliste par rapport aux moyens de régulation mis en oeuvre et que les instruments eux-mêmes étaient insuffisants. » Le comité d'alerte sera un catalyseur, qui permettra de mieux contrôler les dépenses. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Mesdames, messieurs les députés, veuillez excuser mon enrouement. M. Jean-Marie Le Guen. Les antitussifs sont déremboursés ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Préel, je préside la commission des comptes. Et pour que son travail soit objectif, je mets en place un comité d'alerte indépendant. M. Jean-Marie Le Guen. Dissolvez la commission des comptes ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. S'agissant de l'institut des données de santé, monsieur Préel, il ne traite absolument pas des comptes, mais de la qualité des formations. M. Jean-Luc Préel. Il donnera des comptes ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non : vous n'avez rien compris ! M. Jean-Luc Préel. Comment, je n'ai rien compris ? Rappel au règlement ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous, nous n'avons jamais mis en doute les compétences de M. Préel ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'institut des données de santé, c'est la qualité, pas les comptes. Quant à la nécessité de rendre l'ONDAM plus « crédible », nous partageons votre point de vue et nous accepterons l'amendement de la commission tendant à ce que l'objectif prenne en compte les différents facteurs structurels et conjoncturels de l'évolution des dépenses. S'agissant du niveau du dépassement, un amendement de la commission fixera un seuil maximal de 1 %. Cela me semble raisonnable. Nous souhaitons par ailleurs que le comité d'alerte émette un avis sur l'ensemble de la dépense - médecine de ville, hôpital, plus médico-social - pour apprécier d'éventuels dépassements. Cela n'aurait pas de sens de limiter le suivi à une seule partie de l'ONDAM. Nous souhaitons aussi que les décisions se prennent en accord avec les professionnels de santé. Je crois que vous serez d'accord avec moi pour dire que, même s'il peut y avoir des motifs de dépassement de l'ONDAM, on ne peut pas accepter les dépassements très importants que nous avons connus certaines années. Monsieur Le Guen, il est vrai que la rédaction actuelle du projet n'a rien à voir avec le texte initial. Cela est dû au fait que nous avons l'habitude, nous, d'écouter les partenaires sociaux ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) Le projet a donc été amélioré. M. Jean-Marie Le Guen. Transformé ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le comité d'alerte n'a rien à voir, monsieur Le Guen, avec les déremboursements. M. Jean-Marie Le Guen. Avec les impôts alors ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il constitue une aide à la maîtrise médicalisée. M. Jean-Marie Le Guen. Ça, c'est très fort ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est un comité « anti-maîtrise comptable » ! M. Jean-Marie Le Guen. C'est sans doute pour cela qu'il sera présidé par le directeur de l'INSEE, expert en médecine, s'il en est ! M. Édouard Landrain. Ça suffit ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vais vous communiquer les chiffres que M. Le Guen a omis de vous citer. L'ONDAM a été dépassé de 2,6 milliards en 2000 et de 3 milliards en 2001. Le Gouvernement a essayé en 2003 et 2004 de proposer des ONDAM plus crédibles, même s'il y a eu également des dépassements. Nous ne sommes pas prisonniers d'une enveloppe. Nous souhaitons simplement que le Parlement vote un ONDAM crédible. Tel est l'objectif du comité d'alerte. Monsieur Bapt, je vous rappellerai que l'ONDAM est un objectif de dépenses, non une enveloppe fermée de crédits limitatifs, comme ceux de l'État. Mais comment vouloir garantir la pérennité de l'assurance maladie sans se donner des objectifs crédibles et essayer de s'y tenir ? Nous n'avons pas une vision fermée et comptable. Nous souhaitons que la fixation de l'ONDAM donne lieu à une concertation, qui n'existe pas aujourd'hui. Je rassure M. Le Garrec : nous ne voulons pas de maîtrise comptable. Nous souhaitons changer les comportements et rester dans le champ de la maîtrise médicalisée. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Édouard Landrain. Excellent ! M. le président. Je suis saisi de vingt-sept amendements identiques, nos 1288 à 7323, tendant à supprimer l'article 22. La parole est à M. Jean-Pierre Brard. M. Jean-Pierre Brard. Nous avons déjà dit beaucoup de choses sur cet article 22. Permettez-nous tout de même de revenir sur certains aspects. Avec le comité d'alerte sur les dépenses d'assurance maladie, vous créez une nouvelle structure sur laquelle nous émettons les plus grands doutes quant à son opportunité ou à son efficacité, comme dirait M. Préel, mais je pense qu'il n'a pas été le seul à le dire et si j'en juge par des réactions de nos collègues de l'UMP, beaucoup d'entre eux, qui sont contraints au silence, sont prêts à penser la même chose que nous. M. Édouard Landrain. Tu parles ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale,. N'interprétez pas nos silences ! M. Jean-Pierre Brard. Vous, je sais que vous avez des idées, monsieur Bur, vous êtes l'un des rares ! (Sourires.) M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Mes collègues aussi ! M. Jean-Pierre Brard. Alors, ils gardent leurs idées pour eux ! C'est bien là le problème. Nous disposions déjà d'indicateurs du non-respect de l'ONDAM. Dans notre intervention sur l'article, nous avons déjà indiqué les raisons des dépassements. La dérive constante et croissante de l'ONDAM depuis 1998 provient de la défaillance des outils et procédures de régulation, ainsi que de l'échec patent de l'action structurelle visant à modifier les comportements des professionnels, des patients et l'organisation des soins. Nous avons en effet les indicateurs de la CNAM et de l'INSEE. Nous disposons aussi d'un rapport sur l'exécution de l'ONDAM. Dans ces conditions, pourquoi créer une nouvelle structure, sinon pour qu'un « gendarme financier », en cas de dérapage des dépenses, oblige les caisses à réduire les taux de remboursement afin d'ajuster les dépenses aux recettes plutôt que l'inverse ? Cet article 22 « fait miroir » à l'article précédent qui permet aux caisses d'intervenir sur l'élaboration du PLFSS, mais qui les amènerait surtout, comme l'a bien montré le pessimisme du rapporteur concernant l'impact de la réforme, lequel pourrait gagner un nombre croissant de membres de la majorité, à proposer des mesures de restrictions et de déremboursement en raison du déficit prévisible des années à venir. En réalité, vous vous défaussez sur les caisses des décisions pénibles qui seront à prendre à la suite des mauvaises mesures que vous prenez aujourd'hui. Il est manifeste que cette « gouvernance » organise la réduction massive des dépenses publiques de santé et encourage le développement de l'assurance privée. Je voudrais souligner pour finir le flou qui entoure la rédaction de l'avant-dernier alinéa de l'article L. l14-4-1 du code de la sécurité sociale. L'adverbe « significativement », laisse une grande place à l'aléatoire qui fait mauvais ménage avec le droit, tout comme le terme vague de « périodiquement » employé à l'article 3 relatif aux ALD. Monsieur le ministre, vous réhabilitez l'usage des adverbes. Dans votre région, on sait renouveler la langue, mais en l'occurrence, il s'agit plutôt de la langue de bois. Quel sens donnez-vous à ces adverbes ? Éclairez-nous, afin que nous puissions progresser, sinon dans le domaine de l'assurance maladie, du moins dans la maîtrise de notre langue. On ne peut pas rester dans le vague, sauf à vous donner un blanc-seing, ce que nous ne voulons pas et qui, au demeurant, ne serait pas prudent, vous le savez bien, monsieur le ministre, dans la région d'Henri IV... M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Nous voulons supprimer ce nouvel objet comptable non identifié qu'est le comité d'alerte. Nous voyons bien qu'il s'inscrit dans la perspective d'une préparation de l'opinion et dans une machinerie complexe consistant à pointer le déficit de l'assurance maladie, à en rendre coupables les assurés sociaux pour mieux ensuite restreindre les droits et les remboursements. On a vu aussi comment le dialogue avec les partenaires sociaux avait amené le Gouvernement, après quelques échanges, à renoncer purement et simplement à son idée première sur ce comité d'alerte. Cela montre que le Gouvernement, non seulement est ouvert au dialogue, mais a des convictions très flexibles,... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, il est ouvert au dialogue ! M. Jean-Marie Le Guen. ...ce qui nous donne bon espoir d'arriver nous aussi à le convaincre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Tout le monde n'est pas M. Mailly ou M. Chérèque ! M. Jean-Pierre Brard. Avec Chérèque, c'est moins difficile mais ce n'est pas aussi intéressant ! (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre, vous confirmez donc l'abandon de cette thèse ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, je plaisantais. M. Jean-Marie Le Guen. Le comité d'alerte est censé être un instrument de la maîtrise médicalisée. C'est sans doute la raison pour laquelle on y trouve le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, le directeur général de l'Institut national de la statistique et des études économiques et une personnalité qualifiée désignée par le président du Conseil économique et social, toutes personnes qui ont, comme chacun sait, la maîtrise médicalisée au cœur de leurs préoccupations. (Sourires.) En dépit d'un bel habillage, il est clair que ce comité d'alerte, amputé mais toujours présent, est fait pour préparer le terrain aux déremboursements. Il a peu à voir avec la maîtrise médicalisée et beaucoup avec la maîtrise comptable qui se met progressivement en place et qui sera parachevée par la loi organique que nous examinerons à l'automne. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l'amendement n° 7312. M. Gérard Bapt. Le rapporteur a parlé à propos de cet article de « catalyseur » qui permettrait de juger de l'opportunité d'une loi de finances rectificative. Je m'étonne que le rapporteur ait besoin d'un catalyseur pour mettre en œuvre une loi de finances rectificative, que d'ailleurs le groupe socialiste n'a cessé de réclamer en 2003, lorsque M. Mattei s'inquiétait du déficit « abyssal » de l'assurance maladie. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous nous retrouvons ! M. Gérard Bapt. Nous n'avons pas besoin de l'article 22 pour discuter d'une telle loi. Au cours de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, M. Mattei avait affirmé qu'en cas de dérapage, une loi de finances rectificative serait présentée. Monsieur le ministre, vous nous avez dit que l'article 22 avait évolué car vous aviez écouté les partenaires sociaux, notamment la CSMF. Nous vous approuvons, mais nous espérons que vous écarterez aussi la CFTC, lorsqu'elle invite le Sénat à revenir sur une mesure injuste. Dans une dépêche de l'AFP, elle rappelle que le mois dernier, dans une lettre publique que vous aviez adressée aux organisations syndicales, vous aviez pris l'engagement d'atténuer le plafond du ticket modérateur d'ordre public sur les actes et prescriptions. L'organisation syndicale avait proposé un plafond annuel de quinze euros, mais les députés l'ont fixé à cinquante euros, ce qui le rend inutile. M. Jean-Luc Préel. C'est un plafond qui n'en est pas un ! M. Gérard Bapt. Qui va cinquante fois par an chez le médecin, à part les personnes très malades ? M. Jean-Marie Le Guen. Très bien ! M. Gérard Bapt. J'espère, monsieur le ministre, qu'au Sénat, vous vous rappellerez votre engagement et la supplique de la CFTC. M. le président. La parole est à M. Jean Le Garrec, pour soutenir l'amendement n° 7314. M. Jean Le Garrec. Cet amendement est défendu. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les vingt-sept amendements de suppression de l'article ? M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Il est temps que nous sortions de la certitude du dépassement automatique des ONDAM que nous avons connue jusqu'à présent pour disposer d'ONDAM crédibles et inscrits dans la pluriannualité. Il est temps également que l'assurance maladie et le Parlement se dotent d'outils capables d'assurer un contrôle permanent et fin des dépenses et des recettes de l'assurance maladie, comme de leurs mécanismes d'évolution. Le comité d'alerte apportera une expertise extérieure. Il dotera l'UNCAM des outils de contrôle et d'audit de l'évolution des dépenses. Nous serons ainsi à même de mieux piloter les finances sociales. Au sujet de l'adverbe « significativement », je voudrais dire à M. Brard que l'amendement n° 131 proposera de fixer à 1 % du budget de l'assurance maladie la dérive maximale autorisée. Cela représente 1,3 milliard d'euros, ce qui est déjà considérable. Nous appelons le Gouvernement à fixer par décret un niveau d'évolution beaucoup plus limité, afin que le comité d'alerte puisse rapidement accompagner l'assurance maladie dans sa démarche vertueuse vers l'équilibre, en misant principalement sur le changement de comportement des prescripteurs et des assurés. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le comité d'alerte est pour nous un dispositif central dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Composé d'experts indépendants, il garantira une information objective sur le risque de dérive des dépenses, qu'il diffusera auprès des institutions en charge du pilotage financier de l'assurance maladie : Parlement, Gouvernement et caisses. Ni le Gouvernement ni le Parlement ne seront privés de leurs compétences, le comité d'alerte ne donnant qu'un avis technique et financier sur l'évolution des dépenses. Compte tenu des éléments fournis par le comité d'alerte, les caisses nationales et, le cas échéant, l'État, Monsieur Brard, pourront proposer des mesures de redressement, dont certaines, si elles relèvent du législateur, pourront trouver une traduction dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, l'ONDAM, qui a été systématiquement dépassé, retrouvera-t-il sa crédibilité, ce à quoi nous sommes ici tous attachés. Chacun pourra assumer ses responsabilités, le Parlement comme le Gouvernement, dans une plus grande transparence. Nous avons déjà indiqué qu'on pouvait être responsable des dépenses sans être prisonnier d'une enveloppe. Un amendement de la commission précise que l'avis du comité d'alerte devra prendre en compte l'ensemble des éléments qui influent sur l'ONDAM, dans la logique des travaux d'Alain Coulomb sur l'ONDAM médicalisé, les d&eac |
