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Deuxième séance du dimanche 11 juillet 2004 26e séance de la session extraordinaire 2003-2004 PRÉSIDENCE DE M. JEAN-LOUIS DEBRÉ M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée avant le vote sur l'amendement n° 7624 à l'article 18, pour lequel le groupe socialiste a demandé un scrutin public et qui a été reporté à la suite d'une demande de vérification de quorum présentée par le président du groupe UDF. M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin. Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 7624. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin sur l'amendement n° 7624 : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. Je suis saisi d'un amendement n° 115. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, la commission spéciale a adopté, à la suggestion de Mme Tabarot, cet amendement qui vise à préciser les finalités de la charte de qualité créée à cet article. M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 115. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Avis favorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement fondamental a le mérite d'expliquer à quoi peut servir une telle charte, dont on ne comprend pas a priori quel rôle coercitif elle pourrait jouer, et de rappeler que les problèmes de la commercialisation du médicament intéressent la santé publique. La majorité fait ainsi un premier pas dans la bonne direction, ce qui semble partir d'un bon sentiment. Il est probable que nous attendrons encore quelques années pour que des décisions soient enfin prises dans ce domaine. Mais l'amendement témoigne au moins d'une volonté, même vague, de traiter le sujet. M. le président. Vous allez donc le voter, monsieur Le Guen ? M. Jean-Marie Le Guen. Oui, monsieur le président. J'hésite même à demander un scrutin public ! (Sourires.) M. le président. Il n'y a pas lieu d'hésiter, puisqu'il est trop tard pour le faire. Je mets aux voix l'amendement n° 115. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7603. La parole est à M. Francis Vercamer, pour le soutenir. M. Francis Vercamer. Il est défendu. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté l'amendement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7603. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1 rectifié et 8148. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. Ces amendements sont défendus. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1 rectifié et 8148. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7012. La parole est à M. Bernard Perrut, pour le soutenir. M. Bernard Perrut. Il est défendu. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Si la commission et le Gouvernement sont défavorables à cet amendement, c'est sans doute qu'il y est question de la Haute autorité et non du Haut comité de santé publique. (Rires.) M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7012. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. L'amendement n° 8191 n'est pas défendu. Je mets aux voix l'article 18, modifié par les amendements adoptés. (L'article 18, ainsi modifié, est adopté.) M. le président. Nous en venons à plusieurs séries d'amendements portant articles additionnels après l'article 18. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 1192 à 1203. La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir. M. Jean-Claude Sandrier. L'autonomie de décision de l'industrie pharmaceutique en matière de recherche ou de fabrication des médicaments soulève un grave problème d'ordre éthique et économique. Par quelles raisons peut-on justifier l'abandon de la recherche médicale dans des pans entiers de la médecine ? A-t-on le droit de laisser sans moyen de se soigner certaines personnes atteintes de pathologies dites non rentables comme les maladies orphelines, qui ne concernent que trop peu de personnes, ou les populations de pays pauvres, qui n'ont pas de ressources pour acheter des médicaments ? En France, la complexité de la réglementation qui entoure la mise sur le marché des médicaments et le contrôle de leur efficacité facilitent la liberté de mouvements de l'industrie pharmaceutique. Les firmes ont en tout cas repéré les faiblesses du système et les exploitent à l'envi. L'existence concomitante du comité économique des produits de santé - qui décide de l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament pour l'éternité - et de la commission de transparence de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - qui classe les médicaments en fonction de leur efficacité après commercialisation - conduit à cette aberration : les firmes pharmaceutiques peuvent faire entrer dans les officines des produits dénommés médicaments sur la base de tests qu'elles réalisent elles-mêmes, produits que la commission de transparence peut classer par la suite dans la catégorie des produits à service médical rendu très faible, pour justifier un remboursement minimal ou même une absence de remboursement. Il faudrait se montrer plus exigeant à l'égard de cette industrie pharmaceutique si bien protégée, à laquelle une plus grande liberté en matière de fixation des prix a été octroyée récemment et qui réalise des profits suffisamment importants pour qu'une entreprise comme Aventis puisse, cette année, annoncer à ses actionnaires une augmentation de 24 % des dividendes, chiffre qui n'a rien à voir ni avec celui de la croissance, de l'inflation, ou de la hausse des salaires ou des pensions de nos concitoyens. Le but de ces amendements est que l'on prenne davantage en compte les besoins de santé des Français et un peu moins le rendement des actions. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1192 à 1203. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. L'amendement n° 8 n'est pas défendu. Mme Martine Billard. Pouvons-nous le reprendre, monsieur le président ? M. le président. Mme Billard voudrait reprendre un amendement de M. Estrosi ! C'est incroyable ! (Rires.) Mme Martine Billard. L'amendement est excellent ! M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas la première fois que M. Estrosi signe un excellent amendement ! (Rires.) M. le président. De toute façon, madame, il est trop tard pour que vous puissiez le reprendre. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 1204 à 1215. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour les soutenir. Mme Jacqueline Fraysse. Ces amendements proposent d'insérer après le premier alinéa de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique, les mots : « L'agence contribue principalement au contrôle et à la surveillance de la valeur thérapeutique et du prix de mise sur le marché des médicaments. Elle peut, le cas échéant, lorsqu'elle constate une infraction morale, financière ou économique aux dispositions législatives ou réglementaires, ou bien lorsqu'elle constate une position manifeste de mauvaise foi de la part des demandeurs dont l'effet est préjudiciable à la santé publique, prononcer la suspension de la procédure de mise sur le marché du médicament. Elle a le devoir d'en informer alors le ministre de la santé et de la sécurité sociale ainsi que le Parlement, qui alors s'en saisit et juge de l'opportunité de constituer une mission d'information sur le sujet. » Les amendements prévoient également une légère modification du second alinéa de l'article L. 5311-1. Vous l'avez compris, notre souci est toujours le même : si des médicaments sont reconnus comme inefficaces - ou si les progrès de la science ont permis d'en découvrir de meilleurs -, il n'y a pas lieu qu'ils soient commercialisés ni prescrits. Nous proposons par conséquent de prendre des dispositions dans ce sens. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1204 à 1215. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 116 rectifié. La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement propose l'élaboration d'une charte de qualité des logiciels d'aide à la prescription médicale, sous l'égide de la Haute autorité de santé. Cet élément aurait d'ailleurs pu être mentionné tout à l'heure, si nous avions discuté dans des conditions normales. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 1156 à 1167. La parole est à Mme Janine Jambu, pour les soutenir. Mme Janine Jambu. Ces amendements de cohérence reprennent la proposition de supprimer la liberté pour l'industrie pharmaceutique de demander qu'un de ses médicaments soit remboursable ou non. Ils tendent donc à introduire dans le code de la sécurité sociale l'obligation pour les laboratoires pharmaceutiques de présenter la demande de remboursement d'un médicament en même temps que la demande d'autorisation de mise sur le marché. En conséquence, la demande d'AMM engage l'industrie à procéder à l'examen de son médicament en vue de son remboursement éventuel. L'inscription sur la liste des médicaments remboursables revenant in fine au ministre, ces amendements ne bousculent pas la législation en vigueur. Ils introduisent seulement l'obligation pour le laboratoire de s'engager dans une procédure de remboursement, afin d'éviter qu'il ne décide seul, dans un souci de profit, de ne pas commercialiser son médicament, surtout lorsqu'il est innovant, dans des conditions financières raisonnables. Encore une fois nous ne pouvons plus laisser une entreprise pharmaceutique décider seule si son médicament doit ou non être remboursé. À quoi tend, en effet, l'activité d'un laboratoire ? Son but est-il la rentabilité, qui fait du médicament une simple marchandise, ou la santé publique, qui tend à mettre des thérapeutiques innovantes à la disposition de la collectivité ? M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. L'avis du Gouvernement est défavorable. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Si l'on songe non seulement à notre discussion de ce matin, mais aux pressions croissantes qu'exercent les laboratoires sur notre pays, et donc sur l'assurance maladie, il paraît nécessaire de réfléchir à deux fois avant de repousser les amendements nos 1156 à 1167 de nos collègues communistes et républicains. Car, même si l'on peut trouver des réponses plus sophistiquées ou plus appropriées au problème qu'ils posent, celui-ci est bien réel. J'insiste donc pour que le Gouvernement nous donne son avis. On sait quelles pressions exercent certains laboratoires américains pour imposer des politiques de prix des médicaments qui court-circuitent totalement l'assurance maladie. Momentanément, les gouvernements peuvent trouver plus facile de leur céder et sans doute sont-ils parfois tentés de le faire, en évitant de se poser trop de questions. D'autant que les AMM sont de plus en plus difficiles à délivrer pour les médicaments dont les indications thérapeutiques appelleraient une prise en charge très restreinte, mais dont l'utilisation pourrait être élargie. Je pense notamment au Viagra, qui, en dépit d'indications thérapeutiques qui paraissent très limitées, pourrait être utilisé à d'autres fins beaucoup plus générales. On peut comprendre que, dans ce cas, un gouvernement, quel qu'il soit, soit réticent à accepter le remboursement. M. Jacques Le Guen. De toute façon, le Viagra n'est pas remboursé ! M. Jean-Marie Le Guen. C'est bien le problème que posent les auteurs de ces amendements ! Ne faudrait-il pas apporter une réponse plus subtile à ces questions ? Le problème est complexe et je rappelle qu'il se pose réellement. M. Jacques Le Guen. J'en conviens. C'est un problème sérieux. M. Jean-Marie Le Guen. Ce qui peut paraître secondaire pour le produit que j'ai cité peut devenir beaucoup plus grave pour des médicaments contre l'obésité. En effet, certains de ces traitements, relativement efficaces, mériteraient une prise en charge médicalisée assez fine, mais ils ne sont pas remboursés par l'assurance maladie. Cela permet aux industriels de développer des politiques d'environnement et de service à la thérapeutique très sophistiquées, de sorte que nous risquons de nous retrouver un jour sous la dépendance de l'ingénierie d'un médicament parce que celui-ci se sera développé en dehors de tout contrôle « commercial » des pouvoirs publics. Ces questions fondamentales méritent une réponse plus précise du Gouvernement. M. le président. La parole est à M. François Liberti. M. François Liberti. Nous constatons l'absence de réponse du Gouvernement sur nos amendements. Les sujets que nous avons abordés méritent une autre attitude. Il n'est pas normal que ce soit vous, monsieur le président qui vous exprimiez à la place du ministre. Pour examiner comment nous devons faire face à cette situation, je vous demande une suspension de séance de dix minutes. M. le président. Nous allons d'abord passer au vote sur les amendements en discussion. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n°s 1156 à 1167. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue pour cinq minutes. (La séance, suspendue à quinze heures quinze, est reprise à quinze heures vingt.) M. le président. La séance est reprise. M. Jean-Marie Le Guen. Peut-être devrions-nous attendre que le ministre soit présent, monsieur le président ? M. le président. C'est moi qui dirige les débats, monsieur Le Guen. Le Gouvernement est représenté par M. Bertrand. M. Jean-Marie Le Guen. Mais le ministre est peut-être en train de rédiger la réponse qui lui a été demandée avant la suspension de séance ! M. le président. Ne faites pas de provocation, monsieur Le Guen. Nous en venons à l'examen de douze amendements identiques, n°s 1168 à 1179. La parole est Mme Jacqueline Fraysse. Mme Jacqueline Fraysse. Avec ces amendements, nous souhaitons revenir sur la notion de service médical rendu et sur ses conséquences pour les remboursements. Si un laboratoire pharmaceutique souhaite que son médicament soit pris en charge par les caisses d'assurance maladie, le dossier est transmis à la commission de la transparence, qui est une instance consultative chargée de rendre un avis sur l'amélioration du service médical rendu - SMR -, sur le taux de remboursement et sur la prise en charge financière des produits agréés pour l'usage hospitalier. Le service médical rendu est ainsi déterminé en attribuant au médicament présenté aux fins de remboursement une note de 1 à 6 : 1 signifie progrès thérapeutique majeur, 2 amélioration importante de l'efficacité thérapeutique et/ou de la tolérance, 3 amélioration modeste de l'efficacité thérapeutique et/ou de la tolérance, 4 amélioration mineure de l'efficacité thérapeutique et/ou de la tolérance, 5 absence d'amélioration mais avis favorable à l'inscription, 6 avis défavorable. La notion de service médical rendu a vu son rôle renforcé dans la décision de prise en charge du médicament par le décret n° 99-915 du 27 octobre 1999, qui dispose : « Les médicaments sont inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-17 (liste des médicaments admis au remboursement) au vu de l'appréciation du service médical rendu qu'ils apportent indication par indication. Cette appréciation prend en compte l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l'affection à laquelle il est destiné, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux et son intérêt pour la santé publique. Les médicaments dont le service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste ». Le décret s'inscrit donc pleinement dans la logique de maîtrise comptable des dépenses de santé. En témoigne l'article R. 163-5 du code de la sécurité sociale, qui précise que ne peuvent être inscrits sur la liste des médicaments remboursables « les médicaments susceptibles d'entraîner des hausses de consommation ou des dépenses injustifiées ». En outre, le dispositif se caractérise par une incohérence certaine. En effet, à la date du renouvellement de l'inscription du médicament, la commission de transparence pourra décider, en fonction de son appréciation du service médical rendu, son maintien au même taux de remboursement ou l'application d'un taux moindre. Or, nous considérons qu'un médicament qui a été agréé comme tel par l'Agence sanitaire des produits de santé et qui fait l'objet d'une prescription médicale doit être remboursé selon un taux unique. Rappelons que nous nous sommes déjà prononcés pour que le taux de prise en charge des soins médicaux soit progressivement relevé pour atteindre 90 %, voire 100 %. Par ailleurs, nous sommes réservés sur la notion floue de service médical rendu, qui conditionne la décision de rembourser ou non le médicament ou de le prendre en charge à 35 % ou à 65 %. Soit un médicament est innovant ou n'a pas d'équivalent, et il doit être remboursé et bien remboursé ; soit il est inefficace ou a un équivalent dont le SMR est meilleur, et il ne doit plus être ni remboursé, ni prescrit. Pourquoi, en effet, continuer de prescrire des médicaments dont l'efficacité est douteuse, voire nulle, et en faire supporter le coût aux assurés sociaux ? Pourquoi même un médicament inefficace continue-t-il d'être appelé médicament ? Votre volonté de responsabiliser et de lutter contre le laxisme pourrait s'appliquer à ce domaine. Pour notre part, nous préconisons une rigueur accrue vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. Pour qu'un produit ait droit à l'appellation « médicament », son efficacité thérapeutique doit être vérifiée. Dès lors que l'utilité médicale d'un médicament est avérée, celui-ci doit être remboursé aux patients. Cela nécessite de renforcer aussi l'information des médecins sur l'utilité de certains médicaments, afin qu'ils prescrivent ceux qui sont efficaces, donc remboursés. Mieux vaut bien rembourser moins de médicaments dont on connaît l'efficacité que de déclasser plusieurs médicaments inefficaces tout en maintenant un faible taux de remboursement. Tel est l'objet de nos amendements. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je veux apporter une précision technique qui me semble importante. Je comprends très bien le sens de ces amendements et de ceux qui ont été défendus par M. Liberti. Du reste, je m'apprêtais à vous répondre, monsieur Liberti, lorsque vous avez demandé une suspension de séance. Il s'agit d'un sujet majeur. Il ne faut pas confondre l'autorisation de mise sur le marché, qui prouve que le rapport bénéfice-risque du médicament est favorable, et l'avis de la commission de la transparence, qui vise à déterminer si un médicament rend un service médical qui justifie son remboursement par l'assurance maladie. Vos amendements entraîneraient le retrait du marché de médicaments qui peuvent être utiles sans pour autant justifier une prise en charge par l'assurance maladie. (« C'est là qu'est l'incohérence ! » sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.) J'y suis donc défavorable. S'agissant des amendements précédents, le système français d'inscription offre un certain nombre de garanties aux entreprises à travers une procédure négociée permettant de concilier les intérêts des deux parties, la liberté du commerce et de l'industrie et l'accès aux soins. De fait, actuellement, il n'y a pas de médicaments indispensables à la santé publique qui ne soient pas pris en charge en France. En revanche, monsieur Liberti, si les entreprises se sentent menacées par une inscription d'office dans des conditions qui ne leur conviendraient pas, elles risquent de ne pas commercialiser en France certains produits ou de les commercialiser avec retard. Le produit sera inscrit, mais on ne le trouvera pas dans les pharmacies. Je ne pense pas que ce soit votre souhait. Pour terminer, je citerai l'exemple du Viagra. Si l'on vous suivait, ce médicament serait remboursé à tous, alors qu'il n'est indiqué que pour certains dysfonctionnements érectiles, en cas de diabète ou d'hypertension artérielle pulmonaire, par exemple. M. le président. La parole est à M. Jean Le Garrec. M. Jean Le Garrec. Je voudrais poser une question à M. le ministre, en anticipant un peu l'examen de l'article 19. Comme vous le reconnaissez vous-même, monsieur le ministre, la politique du service médical rendu, mise en place par Mme Martine Aubry, revêt une grande importance. Or, j'ai cru comprendre qu'aux termes de l'article 19, la responsabilité de cette politique serait confiée à la Haute autorité de santé, ce qui fait que pendant toute la période nécessaire à la mise en place de ces nouvelles dispositions, il ne sera rien fait dans ce domaine. M. le président. Monsieur Le Garrec, nous n'en sommes pas encore à l'article 19. M. Jean Le Garrec. Je le sais, mais je profite que nous discutions des amendements défendus par Mme Fraysse, qui ont abordé le problème du service médical rendu, pour poser cette question très simple à M. le ministre. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est en effet une question importante, monsieur Le Garrec, et vous avez raison de la poser dès maintenant. Nous voulons continuer cette politique du SMR et effectivement confier celle-ci à la Haute autorité de santé. Mais sachez que dès l'instant où cette loi sera votée, nous ferons en sorte que tous les décrets d'application soient pris dans les meilleurs délais, de façon à ce que la Haute autorité de santé soit opérationnelle au 1er janvier prochain. Par ailleurs, le Conseil d'Etat nous avait demandé de réétudier le cas d'un certain nombre de médicaments, notamment des veinotoniques, ce que nous avons fait. Nous sommes donc prêts, et il n'y a aucune raison de redouter que la politique du SMR ne rencontre des obstacles à sa mise en œuvre. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1168 à 1179. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 1144 à 1155. La parole est à M. Jean-Claude Sandrier. M. Jean-Claude Sandrier. Ces amendements viennent compléter nos propositions en matière de développement des médicaments remboursables et de contrôle des prix. Ils visent à modifier la procédure accélérée dite « de dépôt de prix » votée lors du PLFSS de 2003, afin de ne plus permettre à l'industrie pharmaceutique de fixer librement, pendant une certaine durée, le prix des molécules innovantes. Par cette disposition vous vouliez corriger un effet pervers du circuit, que nous avons dénoncé : celui permettant à l'industrie de demander ou non l'inscription de son médicament sur la liste de ceux remboursables. Avec cette liberté accordée à l'industrie pharmaceutique, vous vous êtes aperçus comme nous que des médicaments n'ont pas fait l'objet de cette demande afin d'assurer une meilleure rentabilité au laboratoire. C'est le cas en particulier des molécules innovantes dont l'intérêt thérapeutique pouvait apporter un plus incontestable pour la guérison de certaines maladies. La mesure de « dépôt de prix » pouvait paraître de bon sens. Qui oserait contester qu'un médicament innovant ou rendant un service médical important puisse être mis le plus rapidement possible à la disposition des malades, surtout en médecine de ville ? À cet égard, on peut toujours s'interroger sur le fait que d'autres médicaments pourraient être admis sur le marché sans être innovants ni rendre un service médical important, mais nous aurons l'occasion d'y revenir. Pour corriger cet effet pervers, vous avez donc proposé de négocier avec l'industrie que les molécules innovantes puissent bénéficier d'une procédure accélérée en vue de leur inscription sur la liste des médicaments remboursables, en contrepartie d'une libre fixation du prix. Où est l'économie pour l'assurance maladie ? L'intérêt pour la santé publique passe apparemment au second plan, derrière l'intérêt financier ! Vous n'avez en fait, sous couvert de bonne moralité, que satisfait la revendication essentielle des laboratoires en leur accordant la liberté des prix pour tous les médicaments nouveaux ! La question de financer la recherche ne peut pas être seule recevable. S'il s'agit de la préoccupation principale, alors l'Etat s'honorerait de la soutenir autrement qu'en accordant la liberté de prix dont les conséquences sont, en définitive, uniquement supportées par les malades et les assurés sociaux. Par ailleurs, votre prédécesseur reconnaissait qu'une seule molécule avait bénéficié de la procédure dite de « dépôt de prix », sous-entendant, que cette disposition « n'ouvrait pas les vannes de la libéralisation des prix ». Mais, monsieur le ministre, si une seule molécule a bénéficié du dispositif, c'est-à-dire qu'un laboratoire a accepté que son médicament très innovant soit remboursé en contrepartie de fixer librement son prix pendant un certain temps, combien de laboratoires ont préféré ne pas demander le remboursement pour optimiser la rentabilité de leur molécule ? Combien ne se sont pas inscrits dans le dispositif pour faire de leur molécule très innovante une marchandise rentable ? Nous proposons donc de réformer cette procédure accélérée pour faire bénéficier la collectivité des molécules innovantes, et qu'au moins le prix soit négocié dans le cadre conventionnel. Toutefois, si la négociation venait à échouer, nous proposons qu'il revienne au ministre de fixer le prix. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les médicaments qui bénéficient d'une ASMR de niveau 1 ou 2, voire dans certains cas de niveau 3, peuvent suivre une procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables. Cette nouvelle procédure dite du « dépôt de prix » a été prévue par la loi de financement de 2003, et lorsque M. Sandrier affirme qu'aucun médicament n'a bénéficié jusqu'à présent de cette procédure de prix, je veux lui répondre que cela a déjà été le cas cinq fois. Cependant, les médicaments concernés ne bénéficient d'aucune liberté de prix. Le comité économique des produits de santé a la faculté de s'opposer au prix demandé par l'entreprise s'il le trouve excessif, ou s'il trouve que les autres engagements pris par le laboratoire sont insuffisants. Il a d'ailleurs été amené, dans certains cas, à utiliser cette faculté. Il me semble donc que cet amendement n'a pas lieu d'être. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 1144 à 1155. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8412. La parole est à M. Francis Vercamer, pour le soutenir. M. Francis Vercamer. Je présenterai en même temps les quatre amendements de M. Dionis du Séjour, nos 8412, 8413, 8414 et 8416. M. le président. Je suis en effet saisi de trois amendements, nos 8413, 8414, qui fait l'objet d'un sous-amendement n° 8475, et 8416. Poursuivez, monsieur Vercamer. M. Francis Vercamer. Je vais donc défendre une série de quatre amendements déposés par mon collègue Dionis du Séjour, présentés dans le cadre de la mission confiée à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques sur saisine de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale et qui portaient sur les « télécommunications à haut débit au service du système de santé », mission dont Jean Dionis du Séjour et le sénateur Jean-Claude Étienne étaient rapporteurs. Cette mission a déposé trois séries d'amendements concernant le dossier médical, la labellisation des sites médicaux et la télémédecine. S'agissant de télémédecine, l'inadaptation du droit français à la réalité est frappante. Il y a, depuis presque vingt ans, un foisonnement d'expériences en France, aussi bien dans le domaine des relations entre le médecin et le patient que dans le domaine des réseaux d'expertise, sans qu'un cadre légal ait été défini. Il s'agit pourtant d'un enjeu fondamental puisque la télémédecine est l'un des outils susceptibles de répondre à plusieurs problématiques concernant nos concitoyens, comme la pénurie de médecins en milieu rural, ou certaines problématiques d'urgence qui nécessitent des diagnostics très rapides de spécialistes. C'est également une réponse pour les maladies à long terme, notamment le suivi des traitements ou les soins postopératoires des cancers. La France connaît dans ce domaine un retard législatif important. Ainsi, la mission a envoyé une délégation au Texas, dont elle a pu constater les avancées. Cet Etat, d'une superficie une fois et demie supérieure à celle de la France, compte 20 millions d'habitants, et 10 % de la population médicale française. Il a à son actif plus de dix ans d'existence légale en matière de téléconsultation et de réseaux en hôpital urbain. Plusieurs textes fondamentaux concernant la santé ne définissent l'acte de consulter qu'à la condition de la présence dans le même lieu du médecin et du patient. Nous avons donc l'occasion de donner un début de reconnaissance et d'existence législative à la télémédecine, nécessaire au développement de sa pratique. Pour la construire, il faut plusieurs briques : la première consiste à définir la télémédecine, notamment dans sa dimension de consultation, et de reconnaître qu'il peut y avoir une consultation à distance par le biais de moyens de télécommunication appropriés. En ce domaine, je tiens à saluer le professeur Lareng, qui est l'un des pionniers de la télémédecine française. Il s'agit avant tout d'entériner un état de fait et de donner un cadre légal nécessaire, car les consultations par webcam existent déjà. C'est l'objet du premier amendement. Le deuxième amendement concerne le régime de responsabilité, car le problème de la juridiction compétente constitue souvent un frein à l'avancée de la télémédecine. Le problème est simple à résoudre : tous les juristes consultés par l'Office s'entendent sur le fait que le contentieux concerne avant tout le patient, et qu'il apparaît donc naturel que le tribunal compétent soit celui du domicile du patient. Le troisième amendement ne fait qu'étendre la loi de confiance dans l'économie numérique à l'ordonnance médicale. Il a été récemment fait application de cette loi, qui accorde la même valeur aux documents papiers et électroniques, à la quasi-totalité des documents administratifs et contractuels. Jean Dionis du Séjour, qui connaît parfaitement le sujet puisqu'il était rapporteur du projet de loi, a prévu les verrous nécessaires, aujourd'hui opérationnels, pour permettre l'authentification par la signature électronique. Enfin, le quatrième amendement concerne la responsabilité de l'ARH sur le développement des réseaux de télémédecine. Cet amendement est évidemment en cohérence avec le projet de l'UDF pour l'assurance maladie : la régionalisation. Cet amendement répond à l'enjeu de mise en réseau de la médecine de ville avec l'hospitalier. Cette mise en réseau doit être coordonnée par l'ARH, voire à terme par les agences régionales de santé, comme nous le souhaitons. Ces amendements constituent une occasion unique de faire avancer la télémédecine, mais aussi d'améliorer le budget de la sécurité sociale. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a accepté les amendements nos 8412 et 8414. En revanche, elle a repoussé les amendements nos 8413 et 8416. M. le président. La parole est à M. le ministre, pour donner l'avis du Gouvernement sur les amendements en discussion et pour défendre le sous-amendement n° 8475. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 8412. J'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer au sujet de la télémédecine, en réponse à des interventions de M. Bapt. Il me semble qu'il y a un avantage important à développer la télémédecine, à la fois dans la ruralité, dans les hôpitaux de proximité, mais également tout simplement en termes d'évolution de la médecine. En ce qui concerne l'amendement n° 8414, visant à autoriser la possibilité d'établir une ordonnance lors d'une consultation par télémédecine, le Gouvernement y est favorable, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 8475, qui traduit les recommandations du Conseil national de l'ordre national des médecins relatives aux précautions à prendre en matière de télémédecine. Ainsi, toute prescription nécessite un examen clinique préalable. De plus, il est nécessaire, non seulement d'authentifier, mais également de sécuriser cette transmission. Dans un domaine qui peut entraîner des problèmes de responsabilité, il est important que soient garanties les conditions de preuve, en harmonie avec les dispositions du code civil concernant l'écrit électronique. Enfin, le Gouvernement est défavorable aux amendements nos 8413 et 8416. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 8475 ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission n'a pas examiné le sous-amendement n° 8475, mais j'y suis favorable à titre personnel. M. le président. La parole est à M. Hervé Morin. M. Hervé Morin. J'entends bien les observations formulées par M. le ministre dans le cadre du sous-amendement qu'il a défendu. Je crains toutefois qu'en soumettant la possibilité d'établir des ordonnances par courriel à la condition qu'ait eu lieu un examen clinique du patient, on vide en grande partie de son sens la télémédecine en restreignant son efficacité, ce qui risque de pénaliser son utilisation (« Tout à fait ! » sur les bancs du groupe socialiste.) Que l'on spécifie la nécessité que l'ordonnance soit établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, que des moyens de preuve soient prévus, etc, tout cela nous paraît effectivement souhaitable. Par ailleurs, je comprends la position du Conseil de l'ordre des médecins, qui recommande un examen clinique préalable. Mais reconnaissons que dans les pays où la télémédecine s'est développée, on ne s'embarrasse pas de telles conditions, qui ont pour effet de vider cette pratique de tout son sens (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je comprends très bien votre préoccupation, monsieur Morin. Mais cela ne se produit pas dans tous les pays du monde. Nous avons beaucoup travaillé avec M. Lareng sur ce point, en particulier dans le domaine de l'électrocardiogramme ou de l'échocardiographie. L'expérience a été essentiellement menée au Canada, à l'époque du chantier de la baie James, alors que des ouvriers avaient besoin d'un examen de ce type qui devait être lu à Montréal, à 4 000 kilomètres de là. Donc, dans ce cas-là, en effet, le cardiologue, lui, n'examine pas la personne, mais un examen clinique est tout de même effectué par un médecin généraliste. M. Hervé Morin. Il n'y a pas de présence physique du cardiologue. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Voilà. Le médecin qui lit l'échocardiographie à 4 000 kilomètres n'a effectivement pas à faire l'examen clinique, sinon, comme vous le dites, il n'y aurait pas de télémédecine. Il est cependant important que celui-ci soit pratiqué au lit du malade par un généraliste qui pourra demander un avis technique. M. Pierre-Louis Fagniez. Bien sûr ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En médecine, il faut toujours qu'un examen clinique soit effectué. M. Hervé Morin. Les choses sont plus claires après ces précisions. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Monsieur le rapporteur, je n'ai pas bien compris pourquoi la commission a repoussé l'amendement n° 8413 qui traduisait les recommandations adoptées par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. Cet amendement, qui vise à prévoir que la juridiction compétente pour connaître des litiges relatifs à un acte de télémedecine est celle dans le ressort duquel le patient a été traité, me semble de bon sens. De manière générale, les amendements de M. Dionis du Séjour recueillent notre assentiment. Notre ancien collègue le professeur Lareng, qui a effectivement beaucoup œuvré, notamment en Midi-Pyrénées, pour le développement de la télémedecine, attend beaucoup de ces avancées législatives s'agissant en particulier de l'institutionnalisation d'un organisme régional de régulation de la télémedecine avec les précisions et l'encadrement juridique que ces amendements apportent. M. le président. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur Bapt, en matière de litige, ce sont les règles de droit commun qui s'appliquent. L'amendement n° 8413 est donc inutile. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8412. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8413. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 8475. (Le sous-amendement est adopté.) M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8414, modifié par le sous-amendement n° 8475. (L'amendement, ainsi modifié, est adopté.) M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8416. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'une série de douze amendements identiques, nos 1216 à 1227, portant article additionnel avant l'article 19. La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir. M. Jean-Claude Sandrier. Depuis plusieurs années maintenant, la gestion de notre système de santé et l'organisation de la gestion de la sécurité sociale sont devenues complexes et déconnectées, malheureusement, des principes de démocratie qui ont prévalu à leur création. En ce qui concerne l'assurance maladie par exemple, nous sommes passés d'une gestion démocratique, c'est-à-dire une gestion exercée par les représentants des salariés eux-mêmes, à un pouvoir tutélaire exercé par l'État et reléguant au second plan les partenaires sociaux. Dans le même temps, la présence incontournable aujourd'hui de différents acteurs de notre système de soins et de santé est venue complexifier l'organisation de la gestion de l'assurance maladie. La présence fortement utile de ces nouveaux acteurs nécessite une clarification légitime des responsabilités du rôle de chacun : partenaires sociaux, État, organismes complémentaires, professions de santé, associations de malades et d'usagers. C'est pour répondre à ce besoin de clarification, qui ne doit pas se convertir en exclusion, que nous avons souhaité proposer ces amendements à la représentation nationale aujourd'hui. En effet, nous souhaitons, par ce moyen, réaffirmer deux principes fondamentaux. Premier principe : seuls les représentants des salariés sont légitimes pour gérer la sécurité sociale. Notre système d'assurance maladie est un outil de couverture du risque santé, qui appartient aux assurés sociaux. Ils en sont les principaux financeurs et les seuls bénéficiaires. Il nous semble donc tout à fait légitime qu'ils incarnent la responsabilité de la gestion des caisses de sécurité sociale. Second principe : les acteurs nouveaux de l'assurance maladie ne doivent pas être pour autant sortis du cadre de la réflexion à mener sur la question de la prise en charge collective des dépenses de santé. Ainsi, les associations de malades et d'usagers ont parfaitement démontré leur poids et leur importance dans certaines décisions sanitaires. Je pense par exemple aux associations de lutte contre le sida ou contre les maladies rares. De même, le secteur mutualiste, qui a beaucoup compté dans la prise en charge complémentaire des soins à la suite du désengagement de la sécurité sociale, lui-même consécutif aux orientations politiques visant à rationner l'offre de soins au nom de l'efficience, doit pouvoir intervenir dans cette réflexion commune sur les modalités de la prise en charge collective. Quant aux professionnels de santé, il serait évident inconséquent qu'ils n'aient pas voix au chapitre. Dans ce cadre, la démocratisation des instances de l'assurance maladie doit passer par la représentation de tous ces acteurs de la santé dans la contribution à la modernisation permanente de notre système d'assurance maladie. C'est pourquoi nous avançons l'idée de créer un Conseil consultatif de l'assurance maladie. Composé des représentants du monde du travail, de la société civile, des professionnels de santé et des organismes complémentaires, ce conseil aurait pour ambition de rassembler tous les acteurs de l'assurance maladie, afin de contribuer collectivement et démocratiquement à cette réflexion d'ensemble et de suivi de notre système. Chaque intervenant aurait alors la possibilité d'émettre un avis sur les orientations formulées par les caisses nationales d'assurance maladie et d'être entendu sur cet avis. Ces intervenants auraient aussi pour obligation de répondre aux sollicitations des conseils d'administration des caisses nationales et d'encourager l'expression citoyenne sur les questions de l'assurance maladie. Là où vous fermez les canaux de l'expression démocratique en nommant d'autorité un directeur général et des représentants scientifiques pseudo-indépendants, en liquidant les conseils d'administration élus des assurés sociaux, et en imposant dans la régulation de l'assurance maladie les sociétés d'assurance et les marchés financiers qui les accompagnent, nous vous opposons la parole démocratique et la force du nombre rassemblées dans l'intérêt des malades. Tel est le sens de nos amendements : offrir à notre système de soins un outil de régulation démocratique dans lequel se retrouvent tous les acteurs de la santé. M. le président. Sur les amendements identiques nos 1216 à 1227, je suis saisi par le groupe des député-e- communistes et républicains d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le Conseil consultatif de l'assurance maladie qu'il est proposé de créer me paraît avoir largement les mêmes objectifs que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie que le Gouvernement a institué en octobre 2003. C'est d'ailleurs l'occasion pour moi de dire tout le bien que je pense de cette instance, notamment de M. Fragonard, qui accompli un travail absolument remarquable. La composition du Haut conseil regroupe exactement celle du Conseil consultatif que vous proposez. Je pense donc qu'il n'est pas nécessaire de créer un conseil supplémentaire qui ferait double emploi avec le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. M. François Liberti. Ce n'est pas du tout la même chose ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Qu'est-ce qui est de l'ordre de l'expertise et qu'est-ce qui relève de la décision ou de l'avis ? Le débat ne fait que s'ouvrir sur ce thème. Le Haut conseil de l'assurance maladie est le lieu où l'on fait converger des analyses économiques et sociales sans qu'il y ait véritablement de pondération. Tel ne serait pas l'objet du Conseil consultatif de l'assurance maladie proposé par nos collègues communistes. Ils souhaitent en effet que soit créée une structure qui donne un avis motivé. De ce point de vue, et même si je ne suis pas forcément d'accord avec leur proposition, je comprends leur préoccupation alors qu'on va supprimer dans la future gestion de l'assurance maladie le rôle des partenaires sociaux et des structures d'assurance maladie. Il n'est pas donc pas inutile de sauvegarder un minimum de représentation sociale. Demain, en effet, et nous le verrons avec la discussion des articles à venir, nous serons sous le régime du proconsul, qui pourra organiser tout ce qu'il veut. Dès lors, nous allons tenter, quant à nous, de faire en sorte qu'une seule personne n'ait pas le monopole de la décision en matière d'assurance maladie. Le Parlement doit agir en ce sens. M. François Liberti. Exactement ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons donc déposé des amendements qui tendent à prévoir une délibération collective afin que les formes de démocratie sociale soient respectées. L'objectif sera d'éviter qu'on soit sous la domination exclusive d'un proconsul, qui sera censé nous expliquer ce qui doit être remboursé et comment, ou quelles sommes doivent être dépensées et dans quel cadre, et ce sans qu'il n'y ait aucun contrôle ni de la démocratie sociale, ni de la démocratie parlementaire, ni même de la démocratie politique. En effet, le ministre, extraordinairement courageux, a décidé de confier le pilotage intégral au proconsul. Tout l'habillage prévu dans les articles à venir n'a qu'un but : permettre à l'État de se cacher pudiquement derrière un rideau et d'apparaître ainsi prétendument irresponsable. Nous allons ainsi cultiver la dimension de l'irresponsabilité comme élément majeur d'une nouvelle gouvernance. Avouez que c'est plutôt paradoxal. On peut donc comprendre le souci de nos collègues communistes pour essayer de maintenir, voire de promouvoir, un minimum de structures de démocratie sociale. M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix les amendements identiques nos 1216 à 1227. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin sur les amendements nos 1216 à 1227 : Nombre de votants 85 Nombre de suffrages exprimés 85 Majorité absolue 43 Pour l'adoption 24 Contre 61 L'Assemblée nationale n'a pas adopté. La parole est à M. Alain Bocquet. M. Alain Bocquet. Monsieur le président, avant d'aborder les articles 19 et 20, qui sont les plus importants de ce texte puisqu'ils portent sur la gouvernance et le financement, je demande une suspension de séance d'une demi-heure pour réunir mon groupe. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Vous comprendrez que, dans ces séances dominicales, il nous faille, de temps en temps, faire une pause pour réfléchir ensemble. M. Georges Tron. Surtout vous ! M. le président. Je vous accorde quinze minutes de suspension de séance, monsieur Bocquet.
M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à quinze heures cinquante-cinq, est reprise à seize heures quinze.) M. le président. La séance est reprise. M. le président. Sur l'article 19, plusieurs orateurs sont inscrits. La parole est à M. Francis Vercamer. M. Francis Vercamer. Monsieur le président, l'article 19, qui représente un tournant dans ce texte, aborde un sujet important : il s'agit de la création de la Haute autorité de santé. Lorsqu'on lit cet article, on se dit que, du fait de la nomination de ses membres par les personnages les plus importants de la République, la Haute autorité aura des pouvoirs extrêmement importants, comme peuvent en avoir le Conseil constitutionnel et les autres instances dont les membres sont nommés par le Président de la République et les présidents du Sénat et de l'Assemblée nationale. On se dit aussi que son rôle sera essentiel. Mais en y regardant de plus près, on s'aperçoit qu'en fait la Haute autorité n'aura qu'un pouvoir consultatif. On se demande alors pour quelles raisons ses membres sont nommés par de telles autorités de la République. On peut également regretter que ce texte, en empilant les structures, ne propose pas de véritable réforme, d'autant que la nouvelle instance n'aura qu'un rôle consultatif. Nous avons donc déposé un certain nombre d'amendements tendant à modifier l'article 19 ainsi que l'article 20. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Avec l'article 19, nous abordons le pilotage de l'assurance maladie et vos propositions de restructuration, monsieur le ministre. Nous allons essayer d'en comprendre la philosophie. La première partie du texte traitait des aspects médicaux de votre réforme, en s'orientant essentiellement vers deux idées : culpabiliser et pénaliser les assurés et, notamment avec les articles 4 et 5 et en partie avec l'article 7, créer de plus en plus d'espace entre la partie payée par le malade et celle remboursée par l'assurance maladie. Dans cet espace s'installeront les assurances complémentaires, qui joueront un rôle de plus en plus important. Pourquoi ? Parce qu'on va leur donner de plus en plus de pouvoir, ce que nous acceptons, mais aussi parce qu'on va leur ouvrir un plus large marché. C'est ce que nous reprochons à ce projet de loi. Quant à la partie consacrée à la gouvernance, elle vise à assurer politiquement le dispositif. Son unique objet est de permettre à la machine à dérembourser de fonctionner sans que l'on puisse incriminer directement le pouvoir politique. Cette machine à dérembourser comporte deux étages. Le premier étage, c'est l'article 19 et la création de la Haute autorité, qui n'a de haute et d'autorité que le nom, son rôle étant de tenir un discours en faveur du déremboursement, puisqu'elle est construite pour cela. Le second étage, ce sera l'UNCAM, totalement confiée à la tutelle du proconsul, chargé de la manœuvre, c'est-à-dire de baisser les manettes des remboursements, au moyen notamment de la fameuse contribution versée par le patient - actuellement fixée à un euro -, qu'il pourra utiliser pour accentuer encore plus l'écart entre les remboursements de la sécurité sociale et la part réellement payée par l'assuré. Tel est le schéma politique de cette nouvelle gouvernance. Si tout cela semble assez cohérent, nous constatons, en entrant dans les détails, de nombreuses incohérences. La première de ces incohérences a été soulevée par notre collègue du groupe UDF. La Haute autorité n'aura en réalité d'une Haute autorité que le nom et le processus de désignation de ses membres, mais pas grand-chose d'autre. Nous sommes dans la confusion la plus totale, comme l'a relevé le Conseil d'État. Mais le Gouvernement ne s'est posé aucune question puisqu'il continue à vouloir nous imposer les structures qu'il a retenues. Ainsi, la désignation de ses membres par les plus hautes autorités de l'État est censée apporter à cette Haute autorité une certaine forme d'indépendance, de neutralité et, comme pour le Conseil constitutionnel ou le CSA, un certain pouvoir. Si ce pouvoir est essentiellement administratif, au sens noble du terme, ou juridique, il n'est en aucun cas un pouvoir d'expertise. Monsieur le président, sauf votre respect, je ne suis pas certain que vous soyez le mieux placé pour désigner des experts en matière d'analyses médicales ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Édouard Landrain. Son frère l'aidera ! M. Hervé Morin. Il se renseignera auprès de son frère médecin ! M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas un procès d'intention que je vous fais, monsieur le président ! (« Mais si ! » sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Et si je vous désignais, monsieur Le Guen ? (Rires et exclamations sur divers bancs.) M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, je vous en remercie, mais je n'ai pas ma place dans une Haute autorité scientifique ! M. Hervé Morin. Il est modeste ! M. Jean-Marie Le Guen. J'aurais éventuellement ma place dans une instance qui étudierait les aspects médico-sociaux. Mais c'est justement là que le bât blesse ! En réalité, monsieur le président, il ne s'agit pas d'une Haute autorité scientifique, même si on l'appelle ainsi. Je vous indique qu'on la nomme également : « Haut comité de santé publique ». Si elle a beaucoup d'autorité, elle n'a même pas le pouvoir de savoir comment elle sera nommée ! En tout état de cause, cette Haute autorité scientifique sera là pas seulement pour donner un avis scientifique, elle sera là également pour établir des normes en matière économique et sociale. Et là, monsieur le président, j'aurais peut-être eu ma place ! M. le président. Je n'ai pas dit cela ! (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. Vous auriez effectivement une certaine légitimité pour nommer les membres d'une telle instance, car en matière économique et sociale, on peut tout à fait concevoir que les hautes autorités de l'État aient leur mot à dire. Mais s'il s'agit de désigner des experts scientifiques, on ne voit pas en quoi elles seraient mieux placées que les sociétés savantes et les diverses académies qui existent dans notre pays. M. le président. Merci, monsieur Le Guen ! M. Jean-Marie Le Guen. Il y a une réelle confusion entre la façon puissante dont on la désigne, son mode de nomination et de fonctionnement, qui l'assimilent à une structure administrative ou juridique, et son rôle scientifique. M. le président. Merci, monsieur Le Guen ! M. Jean-Marie Le Guen. Ce qui sortira d'une telle confusion, c'est un discours normatif destiné à légitimer les déremboursements. Voilà pourquoi votre fille est muette, monsieur le président ! M. le président. Monsieur Le Guen, j'ai trouvé la raison pour laquelle je ne pourrai pas vous nommer : au sein de la Haute autorité de santé, les temps de parole seront limités ! (Rires.) La parole est à Mme Jacqueline Fraysse. Mme Jacqueline Fraysse. Après l'organisation de l'offre de soins, nous abordons avec cet article 19 la deuxième partie de votre réforme, qui porte sur l'organisation de la régulation et de la gestion de notre système de santé. Il s'agit d'un des articles les plus importants de ce texte. Il était temps de l'examiner car, fait rare en matière de législation, vous avez fait adopter par votre majorité une série d'articles qui supposent la création de la Haute autorité. Dans la deuxième partie de ce texte, vous allez nous proposer une série d'organismes, de conseils ou d'autorités dont l'objectif est bien de rationaliser l'offre de soins et de participer à la définition d'un panier de soins limitatif. La Haute autorité de santé est la première de la série. Comme nous l'avons déjà indiqué, cette Haute autorité est censée être indépendante. Cela va de soi puisque sur ses douze membres, trois sont nommés par le Président de la République, trois par le président du Sénat, trois par le président de l'Assemblée nationale et trois par le président du Conseil économique et social. M. le président. Deux, madame Fraysse, et non trois ! Mme Jacqueline Fraysse. Trois membres étaient prévus dans le projet initial, monsieur le président ! M. Hervé Morin. Il va falloir en supprimer un, monsieur Le Guen ! (Sourires.) Mme Jacqueline Fraysse. Tout être sensé l'aura compris, cette Haute autorité n'a strictement rien à voir avec le politique et elle est parfaitement indépendante ! (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.) En raison de cette indépendance, elle sera investie de plusieurs missions, que je voudrais rappeler. La première de ses missions sera d'évaluer périodiquement le service attendu des produits, actes ou prestations de santé et le service qu'ils rendent, mais aussi de contribuer par ses avis aux décisions relatives à l'assurance maladie, aux produits, actes ou prestations de santé et, comme nous l'avons vu à l'article 3, à la détermination des soins à prendre en charge au titre des ALD. Sa deuxième mission sera de veiller à l'élaboration des règles relatives aux AcBUS et autres guides de bonnes pratiques. Les choses sont claires : le rôle de cette nouvelle autorité est essentiellement de légitimer les déremboursements. Je note que cela répond à une exigence du MEDEF, mais c'est certainement un hasard ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Édouard Landrain. Il y avait longtemps ! Mme Jacqueline Fraysse. Le MEDEF souhaitait en effet la création d'une autorité de régulation pour délimiter ce qui relève de l'assurance maladie et ce qui n'en relève pas. En d'autres termes, vous pourrez faire passer des recommandations politiques sous des prétextes scientifiques. M. Jean-Marie Le Guen. Exactement ! Mme Jacqueline Fraysse. Cela peut paraît habile, mais la ficelle est grosse et personne n'est dupe ! Certes, et je tiens à le redire ici, il convient de mieux définir l'efficacité des actes et des médicaments pour en déterminer le remboursement. C'est un travail permanent, qui doit s'effectuer dans le respect et la transparence. Nous avons, sur ce point, fait des propositions que vous avez rejetées. Mais vous, vous confiez ce rôle à une autorité dépendante, dont la mission sera de faire croire que les déremboursements sont justifiés scientifiquement. Cela ressemble, permettez-moi ce rappel sans doute un peu désagréable pour vous, aux règles de gestion de l'UNEDIC ! Les partenaires sociaux décident, adoptent une convention inique sous la pression du MEDEF, et le Gouvernement valide cette convention au prétexte qu'il ne va pas désavouer les partenaires sociaux. C'est ainsi que plusieurs centaines de milliers de chômeurs se trouvent privés de leurs droits ! Or, c'est le même type de fonctionnement que vous voulez pour la Haute autorité de santé. Des personnalités, nommées par des responsables politiques - qui ne sont donc pas indépendantes, je le répète -, seront chargées de délimiter le périmètre de prise en charge par la sécurité sociale. Compte tenu des contraintes financières qui leur seront imposées, elles le feront, bien sûr, dans un sens limitatif. Les déremboursements seront ainsi organisés et le Gouvernement ne s'y opposera pas, prétextant le caractère insoupçonnable de la Haute autorité, qui, comme chacun le mesure, est parfaitement indépendante ! M. Alain Vidalies. Eh oui ! Mme Jacqueline Fraysse. Monsieur le ministre, mes chers collègues, nous ne pouvons évidemment pas accepter ce mode de fonctionnement et cette vision des choses, d'autant plus que ces décisions peuvent être prises par les conseils d'administration des caisses, tels que nous les concevons, c'est-à-dire élus et renouvelés, les caisses étant dotées elles de moyens de financement leur permettant de mieux travailler et de mieux rembourser. Tout cela est tout à fait possible dans notre pays qui produit beaucoup de richesses. (Applaudissements sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. On entre, avec l'article 19, dans la partie du projet de loi consacrée à l'organisation du système de soins. Vous nous aviez annoncé, monsieur le ministre, un paritarisme rénové : il s'agit plutôt d'une expression de l'art du camouflage. M. Jean-Marie Le Guen. Exactement ! Mme Martine Billard. On s'est longtemps demandé comment tout cela allait fonctionner. Certaines déclarations avaient en effet évoqué la création d'un conseil scientifique qui aurait été dédié aux questions de santé, la décision des déremboursements revenant à l'UNCAM. À cet égard, on garde le douloureux souvenir d'un certain dimanche de Pâques, qui avait vu l'annonce de déremboursements massifs, dont les critères, quelque peu obscurs, n'avaient pas été très bien compris par l'opinion. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Parlez-en à Mme Aubry ! M. Jean-Marie Le Guen. C'était Mattei ! Mme Martine Billard. Cela a eu lieu en effet sous l'égide de votre prédécesseur au ministère, M. Mattei, et non de Mme Aubry ! M. Serge Blisko. Surtout pas un dimanche de Pâques ! (Rires sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. Monsieur Blisko, laissez parler Mme Billard ! Mme Martine Billard. On a l'impression qu'après cette expérience cuisante, vous avez cherché les moyens de ne plus assumer la responsabilité des déremboursements futurs. Cela pose un premier problème. Nous pensons, nous - je parle là au nom des Verts - que si on juge un médicament inutile, il faut, non seulement le retirer de la liste des médicaments pris en charge, mais même du champ des médicaments. Mme Jacqueline Fraysse. C'est le bon sens ! Mme Martine Billard. La question est donc plutôt de définir l'utilité ou non des médicaments. Deuxième problème : il existe déjà de multiples agences, tels l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, la Commission d'évaluation de produits et prestations, la CEPP, ou le Fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM. Ce sont autant d'outils à notre disposition, qui ont, certes, leurs limites. Mais il aurait au moins fallu, avant d'envisager la mise en place d'une nouvelle autorité en matière de santé, dresser le bilan de l'action réalisée par ces différentes structures. Cela aurait permis à cette nouvelle structure d'éviter les erreurs ou les errements des précédentes. Mais, comme de coutume, on ne dresse aucun bilan de l'action passée, et on repart à chaque fois sur de nouveaux frais, sans savoir exactement où on va. Je vous avais d'ailleurs, monsieur le ministre, dans le cadre de la mission présidée par le président de notre assemblée, posé la question de la place des agences et comités existants par rapport à cette Haute autorité de santé parce qu'on était alors dans le flou le plus total. Le texte évoque, certes, ces structures, mais on ne peut dire que tout cela soit d'une fantastique clarté. Ainsi, il est indéniable qu'il faut renforcer l'indépendance de l'AFSSAPS ou de la CEPP, et il serait intéressant d'avoir une discussion sur ce point. Mais le texte ne propose pas grand-chose en la matière. Il est indiscutable aussi qu'une meilleure coordination entre ces structures est indispensable, de même qu'une réflexion sur les missions du FOPIM, afin éventuellement de les réorienter et de les renforcer. Mais ce que vous proposez pour l'instant, c'est plutôt sa disparition, noyé qu'il sera dans une structure plus large. Il est vrai qu'on a besoin d'un large conseil scientifique, qui vienne en renfort des structures existantes et qui rende un avis scientifique sur les médicaments, et cela pas seulement au moment de leur mise sur le marché : en effet la France manque cruellement d'un suivi des médicaments une fois qu'ils ont été mis sur le marché, on le mesure actuellement à propos de certains anti-inflammatoires. À moins que certains de nos amendements aux articles 19 et 20 soient acceptés, on restera dans le flou s'agissant de la place exacte de cette Haute autorité. Lors du débat en commission, la définition de cette Haute autorité a constamment fluctué, en faisant tantôt un organisme doté d'un pouvoir décisionnaire, notamment en matière de déremboursements, tantôt un simple conseil scientifique. Je ne sais pas, monsieur le ministre, si le débat qui va suivre sera pour vous l'occasion d'éclairer l'Assemblée sur cette question, mais il nous semble évident que la Haute autorité ne doit pas avoir de pouvoir décisionnaire en matière de remboursement des médicaments. On reviendra, à l'occasion de l'examen de l'article sur l'UNCAM, sur le rideau de fumée derrière lequel se dissimule le Gouvernement, en se déchargeant sur cet organisme de la responsabilité de décisions qui seront en fait prises par des directeurs nommés par le Gouvernement. Mais il est dès maintenant indispensable, à l'occasion du débat sur cette nouvelle structure que vous appelez Haute autorité de santé, de savoir clairement si elle ne doit jouer qu'un rôle d'expertise scientifique ou si elle aura aussi une mission décisionnelle. M. le président. La parole est à M. Jacques Domergue. M. Jacques Domergue. Je pensais que nous serions tous d'accord pour approuver la création de la Haute autorité de santé. On a en effet besoin d'informations objectives, et c'est le rôle de cette Haute autorité que d'en fournir. Vos propos sont quand même très surprenants, monsieur Le Guen. Ainsi, on a du mal à vous suivre quand vous dites à la fois que la Haute autorité sera indépendante et qu'elle dépendra du MEDEF. Il faut distinguer clairement ce qui doit relever du scientifique et ce qui dépend de l'autorité politique, une telle distinction est essentielle. Or, actuellement, ce n'est pas le cas. Même si cela suppose que la Haute autorité englobe des structures existantes, l'important c'est qu'elle permette aux scientifiques de prendre des décisions. Elle a pour objectif de distinguer ce qui est absolument indispensable de ce qui est accessoire et superflu. M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas scientifique ça ! M. Jacques Domergue. Vous l'avez dit vous-même, madame Billard : il faut distinguer ce qui n'est plus considéré comme un médicament et ce qui doit sortir du champ des remboursements. Et ça, ce n'est pas le politique qui peut le définir, c'est le scientifique. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Mme Jacqueline Fraysse. La définition du champ du médicament relève du scientifique, pas la délimitation du champ du rembourseme |
