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Deuxième séance du samedi 10 juillet 2004 23e séance de la session extraordinaire 2003-2004
M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)
Communication relative à la désignation M. le président. J'ai reçu de M. le Premier ministre la lettre suivante : « Paris, le 9 juillet 2004 « Monsieur le président, « Conformément à l'article 45, alinéa 2, de la Constitution, j'ai l'honneur de vous faire connaître que j'ai décidé de provoquer la réunion d'une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. « Je vous serais obligé de bien vouloir, en conséquence, inviter l'Assemblée nationale à désigner ses représentants à cette commission. « J'adresse ce jour à M. le président du Sénat une demande tendant aux mêmes fins. « Veuillez agréer, monsieur le président, l'assurance de ma haute considération. » Cette communication a été notifiée à M. le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.
Suite de la discussion, M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Ce matin, l'Assemblée s'est arrêtée aux amendements identiques nos 1084 à 1095 et n° 7621 à l'article 14. M. le président. Ces treize amendements tendent à supprimer l'article 14. La parole est à M. François Liberti. M. François Liberti. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le rapporteur de la commission spéciale, cet amendement vise à supprimer l'article 14 qui subordonne à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transports ou du versement des indemnités journalières pour les médecins qui prescrivent des transports inadéquats ou des arrêts de travail sans justification ou au-delà de la moyenne de leurs confrères. Le directeur de la caisse pourra décider que les prescriptions de transport ou d'arrêt de travail du médecin ne donnent pas lieu à prise en charge pendant une durée ne pouvant excéder six mois. Aujourd'hui, l'assurance maladie ne dispose que de son pouvoir de persuasion - courriers d'alerte, rencontres entre le médecin-conseil de la caisse et le médecin - pour réorienter la pratique d'un médecin qui prescrit trop d'arrêts de travail ou de transports tels que les ambulances. La possibilité de sanctionner est donc une nouveauté et elle va loin. Dans un premier temps, un médecin visé doit demander l'autorisation de prescrire. Mais, dans un second temps, la non-prise en charge par l'assurance maladie de la prescription, qui prend l'assuré en otage, signe une véritable interdiction de prescrire : que vaut un arrêt de travail qui n'ouvre pas droit aux indemnités journalières ? Comment imaginer qu'un patient paie son ambulance ? Cet article est très dangereux. Il est lourd de conséquences. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé ces amendements de suppression. M. le président. La parole est à Mme Martine Billard, pour soutenir l'amendement n° 7621. Mme Martine Billard. Mon amendement vise également à supprimer cet article. Je voudrais revenir sur les raisons justifiant les arrêts de travail. Une étude intéressante de l'Association française de médecine générale rend compte des principaux groupes de pathologies retrouvées dans les consultations donnant lieu à des arrêts de travail : accidents de travail, 8,13 % ; pathologies chroniques, 31,30 %, dont 4,1 % de cancers ; pathologies psychologiques ou psychiatriques, 29 % ; pathologies rhumatologiques correspondant, selon les constatations, à des maladies musculo-squelettiques, 28,46 % ; pathologies gastroentérologiques, 13 % ; pathologies cardio-vasculaires, 7,72 % ; pathologies dues au diabète, 6,10 % ; pathologies aiguës, 59 % et infections des voies aériennes supérieures, 19,92 %. De plus, une étude récente sur la rhinopharyngite montre que le taux d'arrêt de travail pour cette pathologie n'était que de 24 % en France, pour une durée médiane de trois jours, contre 83 % en Allemagne, pour une durée de quatre jours, et 55 % en Belgique pour une durée de trois jours. Comment parler d'abus, dans ces conditions ? Depuis un an et demi, environ, de nombreux organismes se penchent sur ces questions de l'arrêt de travail et de la souffrance au travail. Il ressort de leurs études que la souffrance psychologique au travail s'intensifie. Le nombre de morts par accidents du travail, quant à lui, n'a pas diminué. De plus, si les accidents du travail dans l'industrie ont diminué, leur gravité a, en revanche, augmenté, ce qui explique l'allongement de la durée des arrêts. Les nouvelles conditions de travail, l'introduction de processus de productions différentes ont fait exploser le nombre des maladies musculo-squelettiques et les pathologies liées au stress. Les salariés doivent, en effet, fréquemment répondre aux exigences de l'entreprise et à celles des clients. L'organisation du travail en flux tendus est souvent source de problèmes psychologiques avec les conséquences que l'on sait sur la santé, donc sur les arrêts de travail. Il conviendrait de réfléchir davantage sur la santé au travail, ce qui n'est pas aujourd'hui le cas, avant de songer à réprimer d'éventuels abus en matière d'arrêts de travail. Lorsque les conditions de travail se seront améliorées, lorsque les salariés les plus âgés seront pris en considération dans le cadre de leur maintien au travail, il sera alors temps de lutter contre les abus. Ne prenons donc pas le problème à l'envers ! Telles sont les raisons pour lesquelles je propose la suppression de l'article 14. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Des salariés abuseraient des arrêts de travail avec la complicité explicite, comme l'indique l'article, des médecins traitants et des médecins du travail. Toutes les études montrent que, d'une part, les arrêts de travail de moins de trois mois diminuent et que, d'autre part, ils augmentent avec l'âge, notamment dans la tranche des cinquante-cinq - soixante ans, ce qui est aisément compréhensible. Ce problème n'est donc absolument pas lié à la volonté ou non de se faire prescrire des arrêts de travail. Mme Martine Billard. Absolument ! M. Maxime Gremetz. Vous méprisez l'attachement des salariés à leur activité ! Or ils ne se font jamais prescrire d'arrêt de travail de gaieté de cœur, au contraire ! Ils hésitent à s'arrêter de travailler parce qu'ils aiment leur travail mais aussi qu'ils craignent d'être licenciés ! Vous raisonnez complètement à l'envers ! Vous considérez les médecins, vos collègues pour un certain nombre d'entre vous, comme les complices de gens qui ne voudraient pas travailler ! C'est absurde ! Je rappelle qu'ils furent pendant un temps - mais sans doute était-ce naïf de ma part de le penser - l'essentiel de votre clientèle électorale ! Comment imaginer que votre électorat préféré puisse rédiger des arrêts de travail de complaisance ? Quelle bassesse ! De plus, vous mésestimez les qualités déontologiques des médecins ! À quoi les multiples arrêts de travail sont-ils dus aujourd'hui ? Les conditions de travail, quoi qu'on en dise, se détériorent. On nous dit qu'il n'y a plus d'industrie. C'est faux, notre pays compte beaucoup d'industries. Je vous rappelle que l'on a, un temps, considéré qu'il fallait réindustrialiser la France ! Donc, on compte toujours dans notre pays de graves accidents de travail, voire des morts au travail. De plus, les technologies nouvelles ont modifié les conditions de travail et produisent souvent des cadences aussi insupportables que les miennes lorsque je travaillais à la chaîne ! Ces salariés souffrent de nouvelles maladies et connaissent de nouvelles formes d'accidents de travail. Ils restent debout, ils téléphonent en permanence ! Ne vous étonnez pas que les arrêts de travail augmentent ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Ah ! Tu parles ! M. Maxime Gremetz. Quel est aujourd'hui le pouvoir réel des comités d'hygiène et de sécurité ? Quelles sont les conditions de travail dans l'entreprise ? Qu'en est-il des médecins du travail dans les grandes entreprises ? Sont-ils ou non indépendants ? Ne me dites pas qu'ils distribuent des arrêts de travail à tort et à travers ! Avec cet article, vous vous attaquez, en fait, à ceux qui produisent les richesses et à ceux sans lesquels nous ne serions pas là aujourd'hui. Sans production de richesses, une société ne peut pas vivre, les services ne peuvent pas se développer. Comment mettre en place les nouvelles technologies sans une véritable production de richesses ? On considérait à une époque que les salariés n'étaient plus utiles. Un grand patron a même proposé de créer des entreprises sans salariés ! On aurait alors résolu la question : personne ne travaillerait plus et il n'y donc plus d'accidents de travail ! M. le président. Je vous remercie, monsieur Gremetz ! Votre temps de parole est écoulé ! M. Maxime Gremetz. Non, monsieur le président ! M. le président. Vous n'avez pas fait démarrer votre « chrono » ! (Sourires.) M. Maxime Gremetz. Si, monsieur le président ! M. le président. Je vous ai regardé ! (Sourires.) M. Maxime Gremetz. J'ai encore trente secondes ! (Sourires.) M. le président. Non, monsieur Gremetz ! Votre chronomètre n'est pas homologué ! La séance me fait savoir que vous avez dépassé les cinq minutes ! Il faut faire réparer votre appareil, monsieur Gremetz ! (Sourires.) À moins que ce ne soit un chronomètre du parti communiste ! (Sourires.) Mme Janine Jambu. Il est homologué, monsieur le président ! M. Maxime Gremetz. Ce chronomètre porte la marque d'une grande entreprise ! M. le président. Monsieur Gremetz, je commence à vous connaître ! (Sourires.) Vous n'avez pas fait démarrer votre chronomètre ! M. Maxime Gremetz. Je le mettrai en marche, monsieur le président, quand vous annoncerez un scrutin public ! Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article. M. le président. Et je décide que l'Assemblée se prononcera par scrutin public sur ces amendements. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale, pour donner l'avis de la commission sur ces amendements de suppression de l'article. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission les a rejetés, monsieur le président. M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur ces amendements. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Avis défavorable, monsieur le président ! M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies. M. Alain Vidalies. Cet article soulève un problème quant à ses objectifs et à leur crédibilité. Le Gouvernement prétend qu'il y a des abus en matière d'indemnités journalières et qu'il convient d'économiser, tantôt 1 milliard, tantôt 800 millions d'euros, sur les 5,2 milliards d'euros d'indemnités journalières. Il estime donc, sans d'ailleurs nous donner de précisions sur le choix de ces chiffres, qu'il y aurait 15 à 16 % de fraudes. D'où vient ce chiffre ? Nous n'avons jamais eu la moindre explication, sauf à penser que vous avez fait une colonne recettes et une colonne dépenses et que vous y avez placé les chiffres de façon à atteindre un équilibre. Pour étayer vos chiffres, vous pouvez disposer des analyses de la Caisse nationale d'assurance maladie. Un autre document aurait pu attirer votre attention, ce sont les statistiques qui émanent des entreprises privées qui, depuis que la loi leur en a donné la possibilité, effectuent des contre-visites. Ces entreprises ont elles-mêmes mis en exergue les arrêts maladie qui leur sont apparus contestables et contestés. Or le chiffre de la Caisse nationale d'assurance maladie et celui de ces assurances privées sont exactement les mêmes. Ils se situent entre 5 et 6 %, soit une charge de 100 à 300 millions, très éloignée des 800 millions que vous nous annoncez sans les justifier. Deuxième observation, si, comme vous le pensez, c'est le système qui est défaillant, cela doit être une spécificité française. Or vous savez bien que c'est faux. Que constate-t-on aujourd'hui dans les pays qui présentent un même niveau de développement économique et technologique ? Le nombre d'arrêts maladie et d'accidents du travail explose partout, pour des raisons malheureusement identiques. Dès lors, par exemple, que l'on reconnaît les problèmes de dos - désignés sous l'appellation générale de « lombalgies » -, le nombre de maladies professionnelles augmente instantanément de 80 %, et ce n'est pas spécifique à la France. Puisque le phénomène des arrêts maladie, en particulier parmi les salariés âgés, n'est pas propre à la France, ce n'est pas notre système qui est en cause mais bien le mode de production et l'organisation du travail qui aboutissent à ce résultat. Toutefois, loin de tenir compte de ces éléments objectifs, vous essayez, me semble-t-il, de pénaliser les salariés ; c'est tout à fait injuste. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Cette fois-ci, j'interviendrai non pas sur le fond, pour contester l'opportunité du texte, qui est une pure construction idéologique - notre collègue Alain Vidalies vient de le démontrer -, mais sur la méthode. Tout d'abord, c'est la première fois, en matière médicale, qu'on retient un critère statistique comme facteur déclenchant de la pénalisation, comme élément discriminant, à l'exclusion de toute correction en fonction de l'implantation géographique, de la clientèle du médecin. Celui qui est installé, par exemple, dans un bassin industriel du Nord-Pas-de-Calais, où les conditions de travail, chacun le sait, sont relativement difficiles, ne trouvera pas forcément les mêmes statistiques que celui qui exerce dans le 16e arrondissement, à Nice ou dans toute autre zone où la population est semblable. M. Maxime Gremetz. À Neuilly-sur-Seine, par exemple ! (Exclamations et rires.) M. Jean-Marie Le Guen. Attention ! N'oublions pas que certains habitants de Neuilly se dépensent énormément et sont très stressés ! Ne les méprisons pas autant ! Lorsqu'ils se rasent, le matin, il arrive même qu'ils aient des accidents domestiques ! (Sourires.) Cette nouvelle notion de « délit statistique » est tout à fait choquante, soyons clairs, car elle n'a rien à voir avec l'approche médicalisée, elle est purement comptable. Des faits statistiques peuvent certes justifier une enquête plus approfondie. Si les sanctions s'appuyaient sur une telle enquête, diligentée à partir d'éléments statistiques, d'accord, mais ce n'est pas le cas ici : le texte prévoit qu'elles soient déclenchées automatiquement, en fonction de la moyenne statistique. Ainsi les médecins qui ont une clientèle ouvrière seront-ils davantage sanctionnés que ceux qui soignent les bourgeois ! Voilà ce que vous nous proposez, monsieur le ministre. M. Hervé Morin. Il arrive aussi que les bourgeois travaillent ! M. Maxime Gremetz. Mais ils sont moins souvent victimes d'un accident du travail ! M. Jean-Marie Le Guen. Il semblerait en effet qu'ils bénéficient généralement - hormis les plus agités d'entre eux, dont je viens de parler -, de conditions de travail plus agréables que les employés de Metaleurop, par exemple. Deuxièmement, toujours à propos de la méthode, je veux évoquer la composition de la commission. Vous nous annoncez tout de go qu'il y sera débattu ouvertement des problèmes médicaux des patients. Quid du secret médical, monsieur le ministre ? Des médecins et des salariés seront déférés devant elle, et l'on y étalera tranquillement le contenu des dossiers médicaux. Selon quelles modalités, exactement, ces commissions se réuniront-elles ? Qui y siégera ? Des médecins seront-ils présents ou bien seulement des administratifs, agents de l'assurance maladie, voire membres du conseil d'administration ? Ces personnes sont sans aucun doute compétentes dans leur domaine, mais j'imagine mal qu'elles soient amenées à débattre de problèmes médicaux personnels, en l'absence de représentants des assurés, de surcroît. En effet, comme le faisait fort justement remarquer Claude Évin ce matin, les représentants du conseil d'administration de l'organisme d'assurance maladie seront là pour défendre l'assurance maladie, pas pour défendre le salarié. Quant aux professionnels de santé, vous avez prévu qu'ils soient défendus par leurs organisations professionnelles. Mais le salarié, lui, ne sera aidé par personne. Votre système est mal orienté, il fonctionnera mal, il ne respectera pas le droit des personnes. Encore une fois, l'idée dominante du projet de loi est de retourner l'assurance maladie contre les assurés ; il offre une vision profondément dénaturée du fonctionnement du système et de ses principes. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. À ce stade du débat, il convient, monsieur le Guen, d'opérer une mise au point. Le taux de progression des indemnités journalières versées a atteint 10 % en 2001 et en 2002. M. Jean-Marie Le Guen. Mais il a baissé en 2003 ! Mme Chantal Robin-Rodrigo. Oui ! Il est tombé à 6 % ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'y viens, calmez-vous. La tendance à moyen terme est estimée à 8 %. Mais nous pensons qu'il est tout à fait possible, en réalité, de ralentir cette progression et de la ramener à 4 ou 5 %, afin de dégager les économies que le Gouvernement s'est fixé pour objectif de réaliser. Lorsque l'on cible les contrôles, on constate, je le rappelle, des taux d'indemnités journalières injustifiées de 13 à 15 %. M. Jean-Marie Le Guen. Elles ne sont pas injustifiées ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les différents organismes d'assurance maladie qui ont conduit ces études sont à votre disposition pour vous le confirmer, en particulier la caisse d'assurance maladie du Nord-Pas-de-Calais. Par ailleurs, monsieur le Guen, vous prétendez que le recours aux statistiques est une nouveauté. Je rappelle que la majorité à laquelle vous apparteniez a mis en place, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, un dispositif spécifique en direction des « gros consommants » largement fondé sur une logique de repérage statistique. À cet égard, nous n'innovons donc pas puisque vous avez utilisé la même méthode lorsque vous étiez dans la majorité. M. Jean-Marie Le Guen. C'est inexact ! Les procédures que vous évoquez ne sont pas déclenchées automatiquement ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Arrêtez d'interrompre le ministre ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous tentez aussi de faire croire, monsieur Le Guen, que nous voulons remettre en cause le caractère médical de la prescription. Je répète que ce n'est pas notre philosophie. J'ai déjà abordé la question de la pénibilité au travail en répondant à Mme Robin-Rodrigo. Vous considérez, monsieur le Guen, que nous mettons à plat les arrêts de travail et les frais de transport. Je me permets de rappeler que la majorité précédente, là encore, avait elle aussi pointé ces deux sujets dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, notamment en instaurant, à juste titre, la nécessité de donner une motivation médicale aux prestations en matière de transport. Souvenez-vous, vous étiez même à l'origine de la proposition. M. Jean-Marie Le Guen. Le transport n'a rien à voir avec les IJ ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Enfin, M. Mariton, avant le déjeuner, a mis l'accent sur la nécessité d'élaborer un dispositif réellement efficace. Je voudrais l'en remercier parce que c'est en effet un objectif du Gouvernement. Dans chaque département, il faut donner aux acteurs locaux les moyens d'agir contre l'infime minorité de professionnels et d'assurés qui, on le sait, abuse du système, parfois depuis longtemps. Vous avez parlé de « système policier », monsieur Liberti. C'est évidemment exagéré car nous ne remettons en cause aucun droit, ni pour le médecin ni pour le patient. M. François Liberti. Vous plaisantez ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous essayons simplement de faire reposer l'arrêt de travail sur une justification médicale. Nous nous inscrivons donc bien, là encore, dans une démarche médicale. Madame Billard, vous avez contesté la dérive des IJ prescrites. Le texte de l'article 14 est clair : sont uniquement visées les prescriptions significativement supérieures à la moyenne. Il ne s'agit donc pas d'organiser un contrôle tatillon mais de mettre un terme aux abus les plus flagrants. Nos concitoyens, je crois, n'ont d'ailleurs aucun mal à le comprendre. Mme Robin-Rodrigo, ainsi que M. Gremetz et Mme Billard, ont évoqué la pénibilité au travail. C'est évidemment un sujet important, personne ne le conteste. Le plan de cohésion sociale présenté par M. Borloo comprend d'ailleurs un volet relatif à la santé au travail, sur lequel les partenaires sociaux doivent prendre des engagements, et, avec M. Borloo, nous proposerons, d'ici à la fin de l'année, un plan santé et travail. Cela dit, l'écart de consommation d'arrêts de travail selon les départements, qui va, je le rappelle, de un à trois, montre que tout ne s'explique pas par la dureté du travail ou le stress. Enfin, monsieur le président, Mme Guigou a eu raison, avant le déjeuner, de souligner que les praticiens à l'origine des dérives étaient peu nombreux et très connus ; tous les responsables des organismes d'assurance maladie le disent depuis longtemps. Mme Martine Billard. Et alors ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je pense que nous pouvons sensiblement réduire le dynamisme des dépenses sans remettre en cause le droit à prescription et à indemnisation. L'orientation plus active des contrôles de la CNAM, engagée en 2003, a produit des effets sensibles, M. Le Guen vient de le dire, avec un ralentissement de la croissance des arrêts de travail de courte durée. Et le problème ne vient pas du nombre de médecins conseils mais du fait que ceux-ci ont été en partie détournés de leur fonction de contrôle, notamment pour les arrêts de travail. Voilà, monsieur le président, les éléments d'explication que je voulais donner. M. Maxime Gremetz. Je demande la parole ! M. le président. Non ! Vous avez présenté votre amendement, le Gouvernement et la commission ont donné leur avis,... M. Maxime Gremetz. Mais nous n'avons pas répondu ! M. le président. ...deux orateurs leur ont répondu, M. le ministre est de nouveau intervenu, et nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix les amendements nos 1084 à 1095 et n° 7621 tendant à supprimer l'article 14. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin sur les amendements : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen. Je demande la parole pour un rappel au règlement. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement. M. Jean-Marie Le Guen. Alors que nous discutions de la santé au travail et de l'équilibre de l'assurance maladie, nous venons de lire, dans une interview du ministre de l'économie et des finances parue cet après-midi, qu'il envisageait deux mesures : l'augmentation du temps de travail, ce qui aura évidemment un impact direct sur les conditions de travail et donc sur la pénibilité ; pire encore, la diminution des cotisations sociales, plus exactement la suppression des majorations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, ce qui affaiblira les recettes de la sécurité sociale. Ainsi, au moment même où nous discutons des problèmes de l'exploitation au travail, des cotisations sociales et de l'équilibre de l'assurance maladie, le ministre de l'économie et des finances propose tout bonnement d'augmenter le temps de travail réel des salariés et de réduire les cotisations sociales payées par les entreprises, qui alimentent pourtant l'assurance maladie. M. Claude Goasguen. Pas du tout ! C'est faux ! Vous n'avez pas bien lu l'article ! M. Jean-Marie Le Guen. Par conséquent, monsieur le président, nous souhaitons entendre le Gouvernement pour qu'il requalifie, à l'aune des propositions du ministre de l'économie et des finances, la fameuse équité dont le ministre de la santé nous parle régulièrement. M. le président. Votre souhait lui sera transmis. M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 60. La parole est à M. François Guillaume, pour le soutenir. M. François Guillaume. Ce matin, Mme Billard reconnaissait que les transports de malades étaient sources d'abus et donc de dépenses injustifiées. C'est tout à fait vrai. J'en connais un exemple dans certaine ville où il y a un hôpital et où le transport de malades représente la moitié des recettes des entreprises de transport. Notre collègue regrettait, en outre, que le projet soit trop imprécis sur le sujet. Mon amendement pourrait y remédier. Je propose, d'abord, que le médecin soit vraiment le seul prescripteur, ce qui n'empêche pas, naturellement, qu'il puisse être contrôlé par qui de droit. En effet, il arrive que des caisses d'assurance maladie fassent pression sur les praticiens quand ils refusent de prescrire la prise en charge du transport, pour qu'ils finissent par l'accepter. Deux cas peuvent se présenter, mais c'est toujours au médecin à déterminer s'il doit y avoir transport sanitaire parce que le malade est handicapé ou si, au contraire, il peut emprunter les transports en commun, voire son véhicule personnel, moyennant éventuellement une petite indemnité forfaitaire. Voilà qui pourrait permettre de lutter contre des prescriptions coûteuses qui déséquilibrent le budget de l'assurance maladie. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement pour deux raisons. L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale prévoit déjà que la couverture des frais de transport est limitée aux assurés se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés. En outre, selon l'article L. 162-2-1 du même code, les médecins sont tenus à la plus stricte économie. Votre amendement, monsieur Guillaume, n'est donc pas apparu nécessaire. C'est la raison pour laquelle la commission l'a repoussé, même s'il renvoie à un véritable problème. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis. M. François Guillaume. Je retire mon amendement, monsieur le président ! M. le président. L'amendement n° 60 est retiré. Je suis saisi d'un amendement n° 7631. La parole est à M. Hervé Morin, pour le soutenir. M. Hervé Morin. Le dispositif de sanctions est déjà prévu dans les conventions. Celles-ci ne peuvent être prononcées que par des commissions paritaires composées de représentants des caisses et des syndicats médicaux représentatifs. Je profite de l'occasion pour répondre à M. Gremetz qui dénonçait les conditions du travail. Il porte une lourde responsabilité, ainsi que nos collègues socialistes, dans leur aggravation. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. François Liberti. Provocation ! M. Hervé Morin. Eh oui ! Une très lourde responsabilité ! En effet, monsieur Gremetz, lorsque nous débattions, sous la précédente majorité, de la question des 35 heures, nous étions les premiers à expliquer à Mme Aubry, alors au banc du Gouvernement, et à nos collègues socialistes et communistes, que les 35 heures allaient avoir deux conséquences majeures : une intensité accrue et une dégradation des conditions de travail, d'abord ; la flexibilité, ensuite. M. François Liberti. C'est gonflé ! M. Hervé Morin. On sait que les indemnités journalières ont augmenté de façon considérable depuis cinq ans. Par un hasard incroyable, cela correspond à la mise en œuvre des 35 heures ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. François Liberti. Ridicule ! M. Hervé Morin. Tous les salariés de ce pays qui sont passés aux 35 heures savent à quel point les conditions de travail se sont détériorées parce que la réduction du temps de travail a induit flexibilité, travail de jour, de nuit, de week-end, avec, je le répète, une intensité accrue. Cela dit, monsieur le ministre, nous ne sommes pas convaincus que le dispositif que vous prévoyez permette des économies au niveau que vous dites. L'estimation a dû être faite au doigt mouillé ! Dans le Gard, le nombre de jours d'arrêt de travail serait de dix-huit par an, alors qu'il n'est que de six dans d'autres régions ! Je ne vois pas comment le dispositif pourrait remédier à de pareilles disparités. On prétend que les économies pourraient atteindre 800 millions d'euros. Ce pourrait être aussi bien 300 ou 400 millions ! Pour ma part, je pense que, dans mon département comme ailleurs, il y a probablement quelques médecins dont on sait qu'ils ont une fâcheuse tendance à donner des arrêts de travail abusifs ; mais que nous puissions faire, en réprimant ces abus, 5 milliards d'euros par an, me paraît douteux. Où le Gouvernement va-t-il les trouver ? M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. L'intention de simplifier les choses est louable, mais il ne faut pas mélanger tous les dispositifs. C'est la raison pour laquelle la commission a repoussé cet amendement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les propos de M. Morin sont frappés au coin du bon sens. Certes, le niveau conventionnel est pertinent s'agissant de médecins. Mais je crains que, au niveau local, il n'y ait pas d'accord entre eux et les caisses sur ce sujet, car les médecins n'accepteront jamais des sanctions. Il n'y en aura donc pas. Vous dites vrai, les 800 millions d'euros d'économies ne sont pas sûres. Il n'empêche que, selon les études de prévision ainsi que des notes signées par la CNAM que j'ai en mains, ce niveau d'économies - fixé pour 2007 car elles doivent augmenter progressivement - est tout à fait plausible. Par conséquent, l'idée est bonne mais la mesure ne serait pas suivie d'effet au niveau local. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. M. le ministre pourrait-il nous faire passer les notes signées par la CNAM à propos des 800 millions ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Bien sûr ! M. Jean-Marie Le Guen. Avant la fin du débat ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vous les transmettrai quand je le souhaiterai ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Depuis le début du débat, je me targue d'une transparence absolue. Je crois même, monsieur Le Guen, que nos prévisions sont inférieures à celles de la CNAM ! M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, il y a une chose que vous ne prenez pas en compte et je voudrais attirer votre attention... M. le président. Poursuivez donc, monsieur Gremetz ! M. Maxime Gremetz. Je ne voudrais pas interrompre la discussion entre M. le ministre et M. Le Guen ! M. Hervé Morin. Écoutons-le, à la fin ! M. Maxime Gremetz. Je voudrais que le débat profite à tout le monde ! M. le président. Allez-y donc, monsieur Gremetz, pour une fois que vous ne prenez pas la parole sans que je vous la donne ! M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, vous devriez bien vous pencher sur la question des accidents de travail qui ne sont pas déclarés. Dans la zone industrielle d'Amiens, des entreprises comme Carbone Lorraine, Valéo ou Dunlop affichent sur d'immenses panneaux qu'il n'y aurait eu aucun accident de travail dans les six derniers mois. Mais on demande à un salarié blessé à la main de venir, même sans travailler, pour ne pas déclarer d'accident de travail ! Si cela existe dans ma circonscription, cela existe aussi ailleurs ! En ce qui concerne les 35 heures, monsieur Morin, les 12 000 salariés de la même zone industrielle qui font les trois-huit à la chaîne, eux, en sont très contents ! Leur peine s'en est trouvée allégée. Et s'ils vivent mieux aujourd'hui, c'est grâce à leurs syndicats qui sont forts et ont pu obliger leurs directions à appliquer la loi dans l'esprit où elle avait été votée. Que des patrons aient utilisé la même loi pour imposer plus de flexibilité et plus de charges de travail, voire des baisses de salaire, c'est incontestable. Mais c'est à ceux-là qu'il faut vous en prendre ! Et puisque vous cherchez de l'argent, monsieur le ministre, je vais vous donner une piste. Les salariés de PSA à Poissy m'ont écrit, hier, que la direction demandait aux syndicats de profiter de sa proposition d'accord intitulée « harmonisation des primes et indemnités de doublage au niveau du groupe » pour exclure une partie importante de l'ancienne prime de doublage de la partie servant au calcul des cotisations sociales employeur et salariés. Entendez-vous, monsieur le ministre ? C'est un véritable vol dont est victime la sécurité sociale ! Par conséquent, en plus des 20 milliards d'exonération de cotisations patronales, on trouve des moyens pour les alléger encore ! Et il y en a bien d'autres que celui que j'ai cité, je pense au fonds collectif par exemple. Autant de rentrées en moins pour la sécurité sociale ! M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies. M. Alain Vidalies. M. Morin a établi un lien entre l'instauration des 35 heures et l'augmentation des arrêts de maladie. Le sujet est trop sérieux pour souffrir une telle approximation. Il faudrait qu'il fonde sa démonstration sur des données statistiques objectives. Il a deux possibilités. Il pourrait, d'abord, nous démontrer la spécificité française en matière d'évolution des pathologies au travail. Mais il serait bien incapable de le faire puisque les études montrent qu'il n'existe pas de corrélation entre cette évolution et le nombre d'heures travaillées, mais plutôt avec les techniques employées. En Allemagne, comme en Italie ou encore aux États-Unis, on assiste à une explosion des maladies professionnelles. Par ailleurs, monsieur Morin, tous les salariés de ce pays ne sont pas aux 35 heures, puisque vous n'avez pas appliqué la loi à toutes les entreprises. Il vous faudrait donc démontrer que, dans les entreprises aux 35 heures, il y a augmentation des maladies professionnelles et des arrêts de travail, alors qu'il y aurait stabilisation dans toutes les autres. Or, on sait que c'est plutôt dans les petites entreprises que l'on fait ce constat, celles qui ont moins de vingt salariés et où, par conséquent, il n'y a pas de contrôle par les représentants du personnel, celles qui justement ne sont pas aux 35 heures. Vos arguments sont purement idéologiques ! M. le président. La parole est à M. Hervé Morin. M. Hervé Morin. Il est succulent de voir Maxime Gremetz défendre aujourd'hui Martine Aubry, quand on se souvient des débats sur les 35 heures ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous ne débattons pas des 35 heures, aujourd'hui ! M. Hervé Morin. Quant aux salariés, monsieur Gremetz, ils sont si heureux qu'en 2002, comme on sait, la gauche a obtenu une large majorité grâce aux 35 heures ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Et vous, monsieur Vidalies, vous dites qu'il n'y a pas de corrélation entre la mise en œuvre des 35 heures, la flexibilité et l'intensité du travail. Je ne dois pas rencontrer les mêmes salariés que vous ! M. Maxime Gremetz. Certainement pas ! M. Hervé Morin. Tous les salariés de ce pays disent aujourd'hui que les conditions de travail se sont détériorées depuis la mise en œuvre des 35 heures, parce qu'on leur réclame une productivité au travail beaucoup plus importante. Telle est la réalité ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7631. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi de dix amendements identiques, nos 3184 à 3195. La parole est à Mme Janine Jambu. Mme Janine Jambu. Ces amendements visent à supprimer le premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale créant un contrôle accru des arrêts de travail. Ainsi, la caisse pourra informer un employeur en cas d'arrêt abusif d'un de ses salariés ayant entraîné la suspension des indemnités journalières. Elle pourra aussi contrôler la fréquence des arrêts et non plus seulement leur durée. M. Maxime Gremetz. C'est scandaleux ! Mme Janine Jambu. En cas de non-justification, elle pourra en exiger la suspension. Actuellement, l'assurance maladie contrôle tous les arrêts de plus de trois mois. Sous l'impulsion d'un gouvernement persuadé de la malfaisance et de la paresse des assurés sociaux, dont les médecins sont les supposés complices, elle mettra plus souvent son nez dans les arrêts de courte durée, qui sont pourtant en forte baisse en 2003 et 2004. Cette consigne est difficile à appliquer sur le terrain et c'est déplacer des montagnes pour pas grand-chose : rappelons que seulement 6 % des arrêts de travail sont injustifiés. Vous vous attaquez une fois de plus à un problème mineur, pour éviter de vous pencher sur d'autres questions essentielles dans le cadre de cette réforme. On ne voit pas l'opportunité d'une telle mesure, dont l'histoire, y compris récente, a montré qu'elle était loin d'être évidente. Telle est la logique qui sous-tend cet amendement de suppression. M. le président. Quel est l'avis de la commission? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Je suis toujours aussi dubitative sur votre façon de régler le problème, monsieur le ministre. Vous avez déclaré, statistiques à l'appui, qu'il existait dans chaque département deux ou trois médecins spécialistes de l'arrêt maladie, Mais si tel est le problème, cet article ne le résout en rien. Selon la CNAM, les abus sont aujourd'hui difficiles à sanctionner. Aussi, nous attendions un article proposant d'améliorer les procédures de contrôle sur les médecins qui abusent et prévoyant des sanctions à leur encontre. Pour l'heure, on peut soit envoyer une lettre d'avertissement, soit saisir le Conseil de l'ordre : ces outils ne sont guère dissuasifs. Or, face à des cas ponctuels, vous mettez en place tout un mécanisme statistique pour établir une moyenne qui sera difficile à utiliser sur une même zone couverte par une URCAM. En effet, les conditions de travail des médecins peuvent différer selon le public qu'ils reçoivent et le nombre de personnes bénéficiant de la CMU. Pour ce qui concerne la corrélation entre les 35 heures et l'augmentation des arrêts de travail, les statistiques montrent une diminution des arrêts maladie entre 1997 et 2001. Par conséquent, votre démonstration tombe à l'eau. M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies. M. Alain Vidalies. Monsieur le ministre, vos déclarations réitérées sur les deux ou trois médecins qui, dans chaque département, seraient à l'origine des dérives nous ont surpris, surtout si l'on considère la méthode que vous retenez pour traiter cette question. Pourquoi ne pas avoir pris vos responsabilités avec les professionnels, en reconnaissant que vous n'aviez pas un problème de système, d'organisation globale, mais un problème qui concerne quelques individus ? Je suis tenté de vous dire que la mariée est trop belle ! Or le dispositif que vous proposez est hors de proportion avec ce constat. Par conséquent, soit ce constat est faux, et il n'a pour seul objectif que frapper les esprits, soit les causes de cette dérive sont bien plus complexes que de simples abus de prescription. Si vous devez rechercher des économies sur les indemnités journalières, on ne peut que s'étonner que vous ne vous soyez pas posé la question essentielle à ce sujet : celle du transfert de charges du régime accidents du travail et maladies professionnelles vers l'assurance maladie. On sait, depuis le rapport Masset, que certaines entreprises en ont fait leur sport national, parce que les cotisations en matière d'accidents du travail sont payées en fonction de l'accidentologie : le nombre d'accidents du travail se répercutera sur les cotisations de l'année suivante. Si ce système semble juste, il conduit cependant les entreprises à faire pression sur les salariés pour qu'ils ne déclarent pas leurs troubles au titre des accidents du travail, mais à celui de la maladie. Nous avons enregistré la réalité de ce phénomène et nous avons décidé de le traiter de manière objective. Ainsi le droit positif a-t-il prévu une compensation forfaitaire du régime accidents du travail vers le régime général. On nous dit en somme : « Chacun est conscient que les entreprises pratiquent une fraude massive, une sous-déclaration des accidents du travail, mais on fait un transfert financier, et toutes les fraudes sont oubliées. » C'est inadmissible et si nous devions conduire une réflexion, elle devrait porter sur cette question. Elle est d'autant plus actuelle qu'aujourd'hui, s'y ajoute un phénomène nouveau : l'utilisation de l'assurance maladie pour remplacer les mesures d'âge, appelées plus communément « préretraite », et que l'État a cessé de prévoir dans les plans sociaux. La suppression des mesures d'âge dans les plans sociaux a entraîné une explosion des arrêts maladie des salariés âgés de cinquante-cinq à soixante ans qui étaient autrefois les bénéficiaires de ces mesures. Il y aurait là un gisement d'économies à réaliser, en même temps qu'une mesure de justice sociale. M. Maxime Gremetz. Absolument ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3184 à 3195. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7866. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. L'amendement n° 7866 concerne les oubliés du système : les représentants des usagers, que le Gouvernement a méprisés et marginalisés depuis le début de ce débat. Nous avons souligné le déséquilibre évident en matière de droits de recours et de défense entre les médecins, qui peuvent être assistés par des représentants professionnels, et les usagers, qui n'ont personne. Contrairement à ce que vous avez dit, monsieur le ministre, les usagers ne sont pas représentés par les délégués paritaires de l'assurance maladie, qui défendent les intérêts de l'assurance maladie, non ceux des usagers. Pour éviter la confusion des intérêts, ce qui nuirait à l'équité du jugement, il est fondamental qu'il y ait des représentants des usagers. Mais voulez-vous véritablement que les usagers soient défendus ? Je ne le crois pas. Car la philosophie de votre projet de loi consiste à les matraquer. Les usagers seront les premières victimes de votre réforme. Je rappelle que, dans la tradition médicale française, les indemnités journalières sont une prescription médicale. Ce n'est en aucun cas un avantage social, à la différence des transports. On prescrit un arrêt de travail pour des raisons médicales, parce qu'il fait partie d'une conduite thérapeutique. Vous voulez faire des indemnités journalières un droit social, pour mieux les réduire. Car vous n'acceptez pas que les médecins libéraux rendent des jugements médicaux adaptés et fondés scientifiquement. Vous voulez faire de ce droit un droit social, de sorte qu'il ne soit plus à la disposition du médecin dans sa stratégie thérapeutique. M. Vidalies a raison : les chiffres disponibles sur la fraude justifient un montant de 300 millions d'euros - 6 % de 5 milliards - et non 800, comme vous le dites. En réalité, vous passez de 300 à 800 millions d'euros parce que vous avez l'intention de lutter non contre les abus, mais contre les indemnités journalières. C'est pourquoi vous les sortez du champ thérapeutique pour en faire un droit social. Mais les médecins vous diront un jour que, si vous voulez en faire un droit social, c'est à vous de vous débrouiller avec les médecins de la sécurité sociale, qui, dorénavant, prescriront les arrêts de travail. Et qu'ils n'ont pas l'intention d'être soumis aux pressions de l'assurance maladie et au flicage de leurs prescriptions. Chez nos voisins européens, les arrêts de travail sont prescrits hors des médecins libéraux et des stratégies thérapeutiques. Si nous suivons leur exemple, monsieur le ministre, cela coûtera beaucoup plus cher à la sécurité sociale. À trop tirer sur la corde, vous allez la casser et provoquer une détérioration profonde des relations médecin-malade et de la qualité des soins dans notre pays. M. le président. Quel est l'avis de la commission? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Encore une fois, des amendements sont repoussés sans explication. Or qui ne dit mot consent ! En réalité, vous refusez de vous attaquer aux entreprises qui utilisent les arrêts de travail pour remplacer les plans sociaux - qu'il serait plus logique d'appeler « plans antisociaux », puisqu'il s'agit de licenciements collectifs. Elles ne sont pas nombreuses et tout le monde les connaît. Mais vous ne vous en prendrez jamais à elles. Une de mes collaboratrices a été convoquée à la médecine du travail. Et je suis à la médecine du travail. M. Pierre Albertini. Nous n'en doutons pas ! M. Maxime Gremetz. Oh, ce n'est pas vrai pour tous les députés. Or il s'agit d'un droit pour les salariés et d'un devoir pour les employeurs. Il conviendrait d'ailleurs de vérifier si tous les attachés parlementaires sont bien inscrits au service médical interentreprises... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Bonne remarque ! M. Maxime Gremetz. Absolument ! Ils ne sont sans doute pas nombreux dans ce cas. C'est pourtant prévu dans le contrat d'embauche et dans le code du travail. Cette collaboratrice a donc passé une visite à la médecine du travail, où on lui a recommandé de faire effectuer par des spécialistes deux examens très importants. Sans la médecine du travail, cette femme ne se serait donc jamais aperçue que quelque chose n'allait pas bien. Et si elle était tombée malade et avait perçu des indemnités journalières, on aurait parlé d'abus ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Et le respect de la personne ? M. le président. Monsieur Gremetz, ne violez pas le secret médical. M. Maxime Gremetz. Je ne vous ai pas dit qui c'était. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais si ! M. Maxime Gremetz. Comment pouvez-vous parler du respect de la personne ? Vous, vous ne parlez jamais des gens, du concret ! Sarkozy fait de beaux discours dans Le Monde, mais on ne peut pas parler de respect de la personne dans son cas, parce que les personnes, il ne les connaît pas ! Il explique dans une longue interview ce que vous devriez faire, monsieur le ministre : est-ce une façon de vous respecter ? Il semble penser qu'il serait meilleur que vous au poste de ministre de la santé ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur le président, il a dépassé son temps de parole ! M. Maxime Gremetz. On cache la réalité des maladies et des accidents liés au travail, et vous le savez ! Ce sont pourtant les victimes que vous stigmatisez ! C'est toujours la même méthode. Les gens veulent du travail, et quand ils en ont, ils veulent le préserver. Pour cela, ils sont près à accepter des conditions parfois inadmissibles, notamment au point de vue de la sécurité. Et c'est à eux que l'on s'en prend ! C'est incroyable ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ça suffit ! M. Maxime Gremetz. Je le dis solennellement : sous aucun gouvernement de droite, on n'avait vu un tel comportement. Et on en a connu de très variés ! Jamais personne n'avait osé infliger cela à ces salariés, à ces gens qui souffrent. Vous ne pensez qu'au MEDEF : lui obtient exonération sur exonération ! M. Jean-Marie Le Guen. Mais ils souffrent aussi, au MEDEF ! Vous êtes inhumain ! M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. L'amendement de nos collègues socialistes me paraît fondamental. Il semble normal que les travailleurs handicapés ou les victimes de l'amiante, par exemple, soient représentés à la commission chargée de discuter des cas d'utilisation abusive des prescriptions d'arrêt de travail ou de transports. Certains rapports ont montré que les deux pathologies pour lesquelles il est particulièrement difficile de déceler des abus sont les troubles musculo-squelettiques et les troubles mentaux. Il me paraît donc très important que les associations d'usagers participent à la décision, en particulier celles qui interviennent dans le monde du travail. Ce projet de loi exclut systématiquement les représentants des usagers. Dans ce domaine, on avait pourtant connu des progrès avec la loi sur les droits des malades. Mais aujourd'hui, nous faisons du surplace - pour ne pas parler de recul. Nous sommes loin d'une représentation équilibrée. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7866. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 110. La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement est d'ordre rédactionnel. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. J'ai posé un certain nombre de questions au ministre, notamment au sujet de la position du ministre des finances ou de ce qui s'est passé au Sénat en matière de santé publique. Il me semble qu'il peut trouver, dans l'après-midi, le temps d'y réfléchir. En tout état de cause, je ne crois pas que nous pourrons aborder la séance de ce soir sans que des réponses sérieuses aient été données. M. le président. Nous n'en sommes pas là. M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, je demande un scrutin public sur le vote de l'amendement n° 110. Ainsi, nous pourrons publiquement nous y opposer ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous alliez procéder au vote, monsieur le président ! M. le président. Monsieur Gremetz, je vais accéder à votre demande, mais c'est la dernière fois que je le fais dans ces conditions. Conformément au règlement, vous devez m'adresser une demande écrite avant le vote. Sur le vote de l'amendement n° 110, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Le règlement nous imposant d'attendre cinq minutes avant de procéder au scrutin, je vais suspendre la séance. Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à seize heures cinq, est reprise à seize heures dix.) M. le président. La séance est reprise. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 110. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 36 Nombre de suffrages exprimés 36 Majorité absolue 19 Pour l'adoption 35 Contre 1 L'Assemblée nationale a adopté. M. Jean-Marie Le Guen. Rappel au règlement ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, je me félicite de voir la syntaxe française sauvée par le résultat de ce vote. (Sourires.) Mais je rappelle que le ministre nous avait promis une note de l'assurance maladie pour valider les chiffres qu'il avance. Je lui demande solennellement de nous la communiquer pendant la discussion sur les articles 14 et 15. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Bien sûr ! M. Maxime Gremetz. Il s'agit d'une demande légitime, et elle est soutenue sur tous les bancs ! M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 3196 à 3207. La parole est à M. François Liberti. M. François Liberti. Ces amendements tendent à supprimer le 1°du texte proposé pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, qui tend à soumettre les arrêts de travail et les bons de transport à un accord préalable. Décidément, on considère les patients comme des fainéants et les médecins comme des irresponsables, alors que seulement 6 % des arrêts de travail sont considérés comme injustifiés ! Que signifie d'ailleurs un arrêt de travail injustifié ? En situation de crise, de nombreux malades cherchent à diminuer le nombre de leurs arrêts. C'est ça la réalité du terrain ! On veut nous faire subir une charge bureaucratique supplémentaire pour les indemnités journalières ou les bons de transport. Un transport en taxi coûte dix fois moins cher qu'un transport en ambulance, mais, trop souvent, en raison de la difficulté à se faire rembourser un transport en taxi, on prescrit un transport en ambulance. Il faut développer le transport non médicalisé pris en charge à 100 %. Cela permettra de faire de vraies économies sans dégradation de la prise en charge des malades. Raison supplémentaire pour supprimer cet alinéa. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet ! M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. J'approuve ce qu'a dit excellemment M. Liberti. Le 1° du texte proposé pour l'article L. 162-1-15 prévoit de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transports ou du versement des indemnités journalières pour les médecins qui prescrivent des transports inadéquats ou des arrêts de travail sans justification ou au-delà de la moyenne de leurs confrères. Le directeur de la caisse pourra aller jusqu'à décider que les prescriptions de transport ou d'arrêts de travail du médecin ne donneront pas lieu à prise en charge pendant une durée ne pouvant excéder six mois. Aujourd'hui, l'assurance maladie ne dispose que de son pouvoir de persuasion - courrier, courrier d'alerte, rencontre entre le médecin-conseil de la caisse et le médecin -, pour réorienter la pratique d'un médecin qui prescrit trop d'arrêts de travail ou de transports par ambulance. La possibilité de sanctionner est donc une nouveauté et elle va loin. Dans un premier temps, un médecin visé doit demander l'autorisation de prescrire, mais, dans un second temps, l'absence de prise en charge de la prescription par l'assurance maladie, qui prend l'assuré en otage, signe une véritable interdiction de prescrire. Que vaut un arrêt de travail qui n'ouvre pas droit à des indemnités journalières ? Comment imaginer qu'un patient paie lui-même son transport en ambulance ? Ces nouvelles prérogatives de l'assurance maladie dépossèdent dans certaines circonstances les médecins libéraux de leur liberté de prescrire des arrêts maladie ou des transports. Seuls les cas d'urgence avérée dispensent le médecin sous le coup d'une sanction de l'accord préalable de l'assurance maladie. On voit bien l'objectif et toutes les conséquences, pour les assurés sociaux en particulier. Voilà pourquoi nous soutenons ces amendements. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3196 à 3207. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. Maxime Gremetz. Laissez-nous au moins le temps de lever la main ! Nous aimons bien assumer nos choix ! M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 3208 à 3219. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Ces amendements visent à supprimer le 2° du texte proposé pour l'article L. 162-1-15. Puisque vous avez refusé de supprimer l'article, nous demandons successivement la suppression de tous les alinéas. Cela nous permet de vous poser à nouveau des questions, monsieur le ministre, auxquelles vous répondez, non pas jamais - ce serait exagéré -, mais très rarement. Ce qui est rare est précieux, c'est vrai, mais nous préférerions avoir un peu plus de réponses. Vous remettez en cause la liberté du médecin de prescrire, le droit pour les assurés sociaux d'arrêter de travailler sur ordre médical et d'avoir des indemnités journalières. Si des médecins doivent être sanctionnés, et j'en connais quelques-uns, il existe tout de même des dispositions aujourd'hui... M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non ! M. Maxime Gremetz. Ah bon ? Que fait le Conseil de l'ordre ? Rien ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je n'ai pas dit ça ! M. Maxime Gremetz. Moi, je pensais que les médecins étaient sous le contrôle du Conseil de l'ordre et que, s'ils ne faisaient pas bien leur travail, s'ils essayaient de voler la sécurité sociale, il se passait quelque chose. Si le Conseil de l'ordre ne sert à rien, il faut le supprimer. M. Bur, je crois, a dit qu'il était conservateur. S'il est conservateur et s'il ne fait rien, cela fait deux raisons de le supprimer. Dans ma circonscription, il y a peut-être trois médecins à sanctionner. Sanctionnez-les, mais ne vous attaquez pas aux assurés sociaux et ne vous en prenez pas aux salariés qui sont victimes d'un accident du travail. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3208 à 3219. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7678. La parole est à Mme Martine Billard, pour le défendre. Mme Martine Billard. Je ne suis pas contre le fait de sanctionner les abus, mais ce n'est pas normal de sanctionner le dépassement de moyennes statistiques. Cet amendement prévoit donc qu'on sanctionne les abus constatés en matière de prescription d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières. Selon le 2° du texte proposé pour l'article L. 162-1-15, on peut subordonner à un accord préalable la couverture des frais de transport ou du versement des indemnités journalières en cas de contestation d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées pour une activité comparable. Significativement supérieur, c'est à partir de 5, de 10 ou de 20 % ? Vous allez bien évidemment me répondre que ce sera fixé par décret, mais la situation évolue. Vous n'aurez pas le même nombre d'arrêts de travail dans le ressort d'une URCAM lorsqu'il y a des usines qui fonctionnent et lorsqu'il n'y en a pas. Lorsqu'une usine ferme, notamment si les conditions de travail étaient particulièrement dures, il y a des chances que vous ayez une modification du nombre d'arrêts de travail puisque, de toute façon, vous aurez moins de salariés au travail. Dans une région minière, le nombre d'arrêts de travail dans le ressort de l'URCAM de la région a chuté quand les mines ont fermé. Une telle formule est injustifiée sur le fond parce qu'elle se fonde sur des moyennes et qu'on risque de sanctionner des médecins qui n'ont pas fait d'abus et de passer à côté de médecins qui en font. Par ailleurs, elle est difficilement applicable. La situation risque en plus de ne pas bouger. Il ne se passera rien, et les quelques médecins qui abusent, deux à trois par département, dites-vous, pourront continuer tranquillement à abuser parce que le système que vous proposez est ubuesque. Si le système de sanction par le Conseil de l'ordre ne fonctionne pas, proposez-nous donc un autre système de sanction qui vise réellement les médecins qui pratiquent des abus sur les arrêts de travail, mais celui-ci, franchement, monsieur le ministre, ou il va frapper des innocents, ou il sera inutilisé compte tenu de sa complexité. Y aura-t-il d'ailleurs un décret prévoyant des données moyennes par URCAM ? La donnée moyenne sera-t-elle fixée au niveau national ? Tout cela m'a l'air un peu fumeux ! M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Rejet ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7678. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 3220 à 3231. La parole est à Mme Janine Jambu. Mme Janine Jambu. Ces amendements visent à supprimer une imperfection rédactionnelle au sein du 2° de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale créant un contrôle accru des arrêts de travail. Nous l'avons déjà dénoncé, la caisse pourra contrôler la fréquence des arrêts, et non plus seulement la durée. En cas de non justification, elle pourra en exiger la suspension. Actuellement, l'assurance maladie contrôle tous les arrêts de plus de trois mois. Sous l'impulsion d'un gouvernement persuadé de la malfaisance et de la paresse des assurés sociaux, dont les médecins sont les supposés complices, elle mettra plus souvent son nez dans les arrêts de courte durée, dont le nombre est pourtant en forte baisse en 2003 et 2004. C'est une consigne difficile à mettre en pratique sur le terrain, qui déplace des montagnes pour pas grand-chose : rappelons que seulement 6 % des arrêts de travail sont injustifiés C'est encore s'en prendre à un problème mineur et éviter de se pencher sur d'autres questions pour réformer l'assurance maladie. Ces amendements visent donc à supprimer la notion de « significativement », qui sera le seuil ouvrant les sanctions à l'égard d'un médecin en raison de sa prescription d'arrêt de travail à un niveau supérieur à la moyenne des médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale. Sans connaître les critères de dépassement et sans chercher à en comprendre les raisons, on sanctionnera le médecin. C'est une curieuse considération de l'activité de médecin. Les professionnels de santé connaissent leur métier et savent utiliser à bon escient les arrêts de travail. Le droit ne peut laisser l'arbitraire dicter les règles, il convient donc, dans un souci de bonne compréhension de la loi, gage de sa bonne application, de supprimer toute rédaction superfétatoire. M. Maxime Gremetz. Très bien ! M. le président. La commission est contre ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oui ! M. le président. Le Gouvernement également ... M. Maxime Gremetz. Il n'y a pas de réponse ? Le Gouvernement est absent, éteint... On va demander une suspension de séance ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 3220 à 3231. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de treize amendements pouvant être soumis à une discussion commune, l'amendement n° 7679 et douze amendements identiques, nos 3232 à 3243. La parole est à Mme Martine Billard, pour défendre l'amendement n° 7679. Mme Martine Billard. Mon amendement vise à supprimer les quatrième et cinquième alinéas du texte proposé pour l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale. Il s'agit maintenant des prescriptions de transport. Le rapport de l'IGAS d'avril 2004 évoque les fraudes des professionnels et explique qu'on peut surfacturer les soins effectués ou facturer des soins non effectués. Le secteur des transports sanitaires est particulièrement riche en la matière en raison de la faibles |
