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Deuxième séance du vendredi 9 juillet 2004 20e séance de la session extraordinaire 2003-2004 vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)
M. Patrick Braouezec. Je demande la parole pour un rappel au règlement, fondé sur l'article 58, alinéa 1. M. le président. La parole est à M. Patrick Braouezec. M. Patrick Braouezec. Mon intervention a trait au bon déroulement de nos travaux. Chacun se souvient que nous avons eu il y a peu de temps un débat souvent passionné sur le changement de statut d'EDF. Or, si l'on en croit un quotidien du soir, le Gouvernement, nuitamment, a fait voter à la sauvette un amendement pour supprimer la limite d'âge des dirigeants des entreprises publiques. C'est une fois de plus le fait du prince, et l'on peut supposer que les salariés y verront une provocation, d'autant plus que cette décision aurait été prise, selon les mêmes sources, pour reclasser un ancien ministre. On peut se féliciter que le Gouvernement soit prompt à réinsérer des ministres qui ont été remerciés, et l'on regrette même qu'il n'ait pas eu la même attitude envers certains salariés qui ont été moins chanceux, je pense aux « LU », aux « Moulinex » et à d'autres, qui ont été traités d'une autre façon. En tout cas, monsieur le président, je demande une suspension de séance, pour permettre à M. le Premier ministre de venir s'expliquer sur ce coup de force qui me semble très dommageable après le débat sur le statut d'EDF que nous avons eu dans cet hémicycle il y a seulement quelques jours. M. Alain Claeys. Il a raison ! Mme Muguette Jacquaint. C'est bien le rôle du Parlement ! M. le président. C'est peut-être le rôle du Parlement, madame Jacquaint, mais ce n'était pas un rappel au règlement, monsieur Braouezec, et votre intervention concerne les travaux du Sénat. Mais vous avez une délégation de vote de votre groupe ; je vous accorde cinq minutes de suspension de séance. M. Patrick Braouezec. Ça m'étonnerait que le Premier ministre vienne en cinq minutes ! M. le président. L'ordre du jour étant assez chargé, je ne vous accorde que cinq minutes. Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à quinze heures cinq, est reprise à quinze heures quinze.) M. le président. La séance est reprise. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Monsieur le président, ce matin nous nous sommes longuement demandé si la question de la santé publique était indissociable de celle de l'assurance maladie. Nous avons répondu par l'affirmative. Qui dit santé publique dit aussi prévention. Or, monsieur le secrétaire d'Etat, nous venons de recevoir communication d'un fax de la Mutualité française, concernant la revue Santé et Travail, laquelle, depuis dix ans, est devenue une référence pour tous les acteurs de la prévention sur la question des risques professionnels. Je ne sors pas du sujet, comme vous pouvez le constater, monsieur le président. Cette revue, qui milite pour la santé au travail, est indépendante des producteurs et des gestionnaires de risques. Sa position, unique en France et en Europe, lui assure une grande crédibilité, contrairement à d'autres sources d'information sur ce sujet, qui, par intérêt, sont souvent tentées de minimiser le risque professionnel afin de ne pas contraindre les entreprises à prendre les mesures de prévention qu'impose la protection de la population au travail. Il convient de rappeler que cette revue a participé à la prise de conscience et à la prévention de risques importants sur lesquels nous nous sommes longuement penchés dans cet hémicycle, notamment l'amiante et les expositions aux éthers de glycol, dont les conséquences sur la santé sont très graves. M. le président. Madame Jacquaint, veuillez conclure, je vous prie. Mme Muguette Jacquaint. Je termine, monsieur le président, mais vous pouvez constater que je ne m'écarte pas du sujet. M. le président. Madame Jacquaint, je ne vois pas le rapport de votre intervention avec le règlement. Mme Muguette Jacquaint. Monsieur le président, nous allons entamer l'examen de l'article 11,... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. En êtes-vous certaine, madame Jacquaint ? Mme Muguette Jacquaint. ...qui prévoit le comblement du trou de la sécurité sociale par le versement d'un euro lors de chaque consultation. Cette mesure me fait penser - nous avons besoin d'un peu d'humour, dans cet hémicycle (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) - à ceux qui sont malheureusement victimes de la très grande pauvreté et qui nous demandent : « T'as pas dix balles ? ». Généreux comme nous le sommes parfois, nous donnons les dix balles. Mais lorsque nous prenons connaissance du texte du Gouvernement sur la cohésion sociale, nous nous apercevons que la générosité à dix balles n'a rien réglé ! Au contraire, le nombre de RMIstes augmente, comme le nombre de ceux qui ne peuvent plus payer leur logement et sont privés du droit au logement ou de ceux qui sont privés du droit au travail. La misère est galopante ! M. le président. Madame Jacquaint, veuillez conclure ! Votre intervention n'a rien à voir avec un rappel au règlement. Mme Muguette Jacquaint. Si, monsieur le président. Cette réforme n'a-t-elle pas pour objectif de faire baisser les dépenses de la sécurité sociale ? Or mon intervention vise précisément à demander au Gouvernement de faire un effort en direction de la prévention et de se pencher sur le cas de cette revue qui, relevant de la loi de 1901, est bien utile et a besoin d'aide pour pouvoir continuer à vivre. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Nous nous trouvons, monsieur le président, dans une situation insurmontable du fait du calendrier parlementaire d'une part, et des méthodes gouvernementales, d'autre part. M. Georges Fenech. Vous l'avez déjà dit ce matin. M. Jean-Marie Le Guen. Alors même que nous examinons, dans le cadre de la session extraordinaire, un texte indiscutablement important - chacun en conviendra - , le ministre ne peut pas être présent parce que le Gouvernement a organisé en parallèle, au Sénat, un débat sur la santé publique. Pendant que nous débattons ici de problèmes de santé, au Sénat, on démantèle la santé publique ! Et l'on interdit aux parlementaires qui siègent ici d'alerter l'opinion publique ! Mme Muguette Jacquaint. Et l'on nous reproche d'être hors sujet ! M. Jean-Marie Le Guen. La une des journaux est là pour suppléer le Parlement, qui est atomisé et bâillonné,... M. Jean-Michel Dubernard. Si vous vous pouviez l'être ! M. Jean-Marie Le Guen. puisque nous sommes contraints d'êtres présents dans l'hémicycle pour empêcher une autre atteinte à notre système de santé. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Richard Mallié. Il faut siéger au Sénat, monsieur Le Guen ! M. Jean-Marie Le Guen. Et, comme si une tel chaos et ces mauvais coups ne suffisaient pas, nous apprenons que, dans la nuit, on a, pour convenance personnelle, mis à bas la gestion de la haute fonction publique et mis en péril le fonctionnement interne et le statut social des entreprises publiques, notamment d'EDF, dont le rôle est fondamental dans notre pays. M. Jean-Luc Préel. N'exagérez-vous pas un peu ? Mme Muguette Jacquaint. M. Mer a pourtant bien mérité sa retraite ! M. Jean-Marie Le Guen. Je le dis clairement, monsieur le président : nous n'avons pas l'intention de continuer ainsi ! Nous exigeons des explications du Premier ministre sur la désorganisation organisée de la session extraordinaire. M. Patrick Braouezec. Et du travail parlementaire ! M. Jean-Marie Le Guen. Le Parlement est bafoué. Le Gouvernement tente un coup de force. M. Richard Mallié. Scandaleux ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous sommes dans une situation, monsieur le président... M. Jean-Luc Préel. Insurrectionnelle ! M. le président. Monsieur Le Guen veuillez conclure, s'il vous plaît. M. Jean-Marie Le Guen. ...qui révèle combien le Gouvernement est tenté de passer en force à la faveur de la période estivale. Les droits du Parlement ne sont pas respectés ! Or les droits de la démocratie ne sont pas respectés quand les droits du Parlement ne le sont pas. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Luc Préel. Vous parlez tout le temps ! M. Jean-Marie Le Guen. Les mauvais coups se multiplient, sans plus aucun contrôle. Nous ne l'acceptons pas. C'est la raison pour laquelle, monsieur le président, nous vous demandons une suspension de séance de vingt minutes, comme l'a obtenue ce matin l'UMP. Nous exigeons cette suspension de séance immédiatement. M. Pierre-Louis Fagniez. On demande, monsieur Le Guen, on n'exige pas ! M. le président. Monsieur Le Guen, avant que vous n'exigiez quoi que ce soit, je souhaite vous apporter quelques précisions. Premièrement, le Gouvernement est représenté à son banc par M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Or nous traitons de l'assurance maladie. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Très bien ! M. le président. Deuxièmement, les conclusions de la CMP sur le projet de loi que vous avez évoqué reviendront devant l'Assemblée. Troisièmement, deux de nos collègues m'ont fait savoir qu'ils souhaitaient eux aussi obtenir la parole pour des rappels au règlement. Je vais la leur donner dans un souci d'équilibre. Puis, avant d'aborder l'ordre du jour qui appelle la suite de la discussion après déclaration d'urgence du projet de loi relatif à l'assurance maladie, j'accorderai, comme on me l'a demandé, cinq minutes de suspension de séance. La parole est à Mme Martine Aurillac. Mme Martine Aurillac. Monsieur le président, je ne sais pas s'il s'agit vraiment d'un rappel au règlement mais je tiens à exprimer ma surprise. Nous assistons de nouveau, depuis vingt-cinq minutes, à une tentative manifeste de nos collègues de l'opposition pour retarder le plus possible la réforme de la sécurité sociale. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) M. Pierre-Louis Fagniez. Tout à fait ! M. Patrick Braouezec. On ne peut pas laisser le Sénat prendre de telles décisions sans réagir ! Mme Janine Jambu. et Mme Muguette Jacquaint. Ça ne va pas recommencer ! M. le président. Madame Jacquaint, vous avez pu faire un rappel au règlement sans que vos collègues de la majorité n'interviennent. Laissez Mme Aurillac s'exprimer dans les mêmes conditions, je vous prie. Mme Martine Aurillac. Madame Jacquaint, nous vous avons tous écoutée avec respect. Je ne serai pas longue, mais je souhaite pouvoir dire ce que je pense. Vous avez fait longuement allusion ce matin, monsieur Le Guen, au déni de démocratie auquel donnerait lieu ce débat. A l'instant, vous avez prétendu que l'opposition est littéralement bâillonnée. Je souhaiterais tout de même vous rappeler que le débat se tient depuis bientôt presque neuf jours et que l'opposition ne cesse de prendre la parole. Les comptes rendus de nos séances en feront facilement foi. Mme Janine Jambu et Mme Muguette Jacquaint. Et alors ? Mme Martine Aurillac. C'est d'ailleurs votre droit ! Madame Jacquaint, je ne vous ai pas interrompue lorsque vous vous êtes exprimée. Mme Muguette Jacquaint. Vous ne parlez pas assez souvent pour que je cherche à vous interrompre ! (Rires sur les bancs du groupe des député-e-s communistes et républicains et du groupe socialiste.) Mme Martine Aurillac. La démocratie, c'est deux choses : c'est le débat, et je ne sache pas que vous en soyez privés ! Mais c'est aussi, que vous le vouliez ou non, une majorité et une minorité. Il est vrai que nous n'avons pas la même conception d'ensemble de la réforme de l'assurance maladie - notre collègue Alain Claeys l'a fort bien rappelé ce matin. Nos conceptions sont, en la matière, fondamentalement différentes. Vous souhaitez totalement préserver en l'état ce régime qui va à sa perte. Vous souhaitez laisser les patients dépenser tant qu'ils peuvent et les médecins prescrire autant qu'ils veulent, alors que nous souhaitons responsabiliser les professionnels de la santé et les assurés sociaux. Vous savez d'ailleurs que c'est la seule façon de sauver le régime de la sécurité sociale, auquel nous tenons tous. Mme Janine Jambu. Nous écoutons ! Mme Martine Aurillac Ce n'est pas facile, il est vrai, madame Jacquaint, de réformer l'assurance maladie et sans doute le projet de loi n'est-il pas parfait. Mais si c'était si facile, mon Dieu ! que ne l'avez-vous fait avant ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. Monsieur le président, je souhaite rappeler à nos collègues que, dans ce débat pour le moins abondant sur l'assurance maladie, notre assemblée est loin d'être bâillonnée. Plus de soixante-dix heures y ont déjà été consacrées. M. Jean-Marie Le Guen. Je ne vous savais pas un défenseur des 35 heures, monsieur Mariton ! M. le président. Monsieur Le Guen, je vous en prie : laissez M. Mariton s'exprimer. M. Hervé Mariton. Le débat n'est donc ni bâillonné ni expédié. Et plus de 3 000 amendements ont déjà été examinés. M. Jean-Marie Le Guen. Vous voyez qu'on travaille ! M. Hervé Mariton. Pour le moins, le débat est abondant, et le travail se déroule normalement, un vendredi 8 juillet, lors d'une session extraordinaire,... M. Gaëtan Gorce. Cela ne vous semble pas contradictoire ! M. Hervé Mariton. ...comme il y en a depuis des années. Il n'y a aucune raison pour que le Parlement ne fonctionne pas. Il fonctionne bien, et c'est tant mieux. M. Jean-Marie Le Guen. C'est extraordinaire ! M. Hervé Mariton. La session est extraordinaire, en effet, mais c'est devenu une chose relativement habituelle. L'assurance maladie, qui est un sujet important, mérite que nous lui consacrions le temps nécessaire. Ce matin, le groupe UMP a obtenu une suspension de séance. Vous m'accorderez que si l'on faisait le bilan des suspensions de séance demandées par chaque groupe,... M. Jean-Marie Le Guen. Vous proposez là une réforme intéressante du règlement de l'Assemblée, mon cher collègue ! M. Hervé Mariton. ...il n'y aurait personne pour oser prétendre que le groupe UMP en abuse ! Faites les comptes ! M. Jean-Marie Le Guen. Le groupe UMP n'abuse pas non plus de la prise de parole. M. Hervé Mariton. Ma collègue Martine Aurillac l'a rappelé, il apparaîtra dans les heures qui viennent que vous vous contentez d'opposer une caricature à un projet qui n'est assurément pas parfait, mais qui a le mérite d'être solide, utile et que nous améliorons par nos travaux - nous le démontrons jour après jour. Nombre de vos amendements sont absurdes. De plus, vous prétendez tantôt qu'il n'y a rien dans notre réforme... M. Jean-Marie Le Guen. Rien de bon, en effet. Que du mauvais ! M. Hervé Mariton. ...tantôt qu'elle chamboulera l'assurance maladie, et vous allez parfois jusqu'à affirmer les deux simultanément ! Vous ne pouvez pas avoir raison quand vous dites à la fois qu'il n'y a rien et qu'il y a trop ! M. Jean-Marie Le Guen. Mais si ! Vous pensez binaire ! M. Hervé Mariton. Mais non ! Je pense que notre projet est cohérent, utile et efficace. Nous cherchons à l'améliorer. Quant à vos critiques, j'ignore si elles sont binaires. Elles sont en tout cas contradictoires et elles n'enrichissent pas le texte comme elles pourraient le faire. Vous avez évoqué les travaux du Sénat de la nuit dernière. Il seront présentés devant la commission mixte paritaire. Les décisions adoptées permettront en l'occurence d'élargir le champ des talents qui peuvent concourir au bonheur de la nation. M. le président. Mes chers collègues, M. Gorce et M. Claeys m'ont demandé également la parole pour un rappel au règlement. Mme Muguette Jacquaint. Je souhaite également l'obtenir monsieur le président. M. le président. Madame Jacquaint, vous avez déjà eu la possibilité de vous exprimer et M. Braouezec a obtenu une suspension de séance. Les deux orateurs du groupe socialiste prendront la parole pour des rappels au règlement, puis je suspendrai la séance. A la reprise, nous aborderons l'ordre du jour, qui appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie. La parole est à M. Gaëtan Gorce. M. Gaëtan Gorce. Mon rappel au règlement est motivé par ce qui vient d'être dit et par ce qu'a fait le Gouvernement au Sénat. On ne peut pas accepter que l'UMP considère, comme M. Mariton, que les sessions extraordinaires deviennent une habitude. Il y a une contradiction dans les termes. Le Gouvernement en prend à son aise, depuis plus de deux ans, avec notre règlement et notre Constitution. M. Hervé Mariton. Nous travaillons ! M. Gaëtan Gorce. J'ai fait remarquer la semaine dernière que nous avions décidé, lors de la précédente législature, une session unique, censée organiser nos travaux d'une manière stricte le mardi, le mercredi et le jeudi. Nous avions alors fixé des règles pour la session extraordinaire, qui s'intègre maintenant à la session ordinaire, illustrant l'improvisation dans laquelle se complaît le Gouvernement. Que sur un débat comme celui de l'assurance maladie, le Gouvernement n'ait pas pu organiser son temps et le temps de travail du Parlement et nous fasse travailler, non pas tant en juillet que pendant les week-ends, à quoi cela ressemble-t-il ? En tout cas pas aux conditions d'un travail serein. M. Richard Mallié. Quel culot ! M. Hervé Mariton. Nous travaillons ! M. Gaëtan Gorce. Vous n'avez répondu ni à M. Braouezec ni à M. Le Guen à propos de l'initiative, prise hier par le Gouvernement, de modifier certaines dispositions législatives pour des raisons de convenance. Déjà, le Gouvernement se maintient pour des raisons de convenance, alors qu'il a été désavoué par les Français. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Monsieur Gorce, revenez donc à votre rappel au règlement ! M. Gaëtan Gorce. La République n'est pas faite pour être confortable à ceux que le Président a remerciés. Que celui qu'on n'a pas estimé suffisamment pour siéger au Gouvernement se voie récompensé par la présidence d'une grande entreprise publique, et qu'on modifie la loi pour cela, est scandaleux ! La République n'est pas là pour offrir des appuie-tête, des coussins ou des portes de sortie à ceux qui ont été remerciés pour n'avoir pas entièrement assumé leurs responsabilités. Cette attitude est grave. On nous parle de responsabiliser nos concitoyens. Mais comment peut-on le faire si le Gouvernement lui-même s'arrange avec les lois et les règlements ? M. le président. La parole est à M. Alain Claeys, pour un dernier rappel au règlement. M. Alain Claeys. Une session extraordinaire a été décidée par le Gouvernement pour aborder ce texte. Soit. Gaëtan Gorce a dit ce qu'il fallait en penser. Mais que le ministre de tutelle, en charge de la santé, ne soit pas présent (« Scandaleux ! » sur les bancs du groupe socialiste) alors qu'il a médiatisé son texte sur toutes les chaînes de télévision, toutes les radios, dans les journaux,... M. Richard Mallié. Jaloux ! M. Alain Claeys. ...et cela parce que le Gouvernement n'a pas été capable de coordonner le travail parlementaire, constitue une insulte à l'égard de la représentation nationale ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Veuillez conclure, monsieur Claeys. Votre collègue Le Guen a demandé une suspension de séance. M. Alain Claeys. Ce qui s'est passé cette nuit au Sénat est vraiment inadmissible. M. Richard Mallié. Ce qui se passe ici depuis dix jours est tout aussi inadmissible ! M. Alain Claeys. Faire passer en session extraordinaire un amendement pour raison de convenance personnelle, un amendement qui modifie les règles du jeu,... M. Hervé Mariton. C'est pour retarder l'âge de la retraite ! M. Alain Claeys. ...constitue une insulte à l'égard de la représentation nationale et du personnel d'EDF et GDF. Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. Après la reprise, nous passerons à l'ordre du jour. (La séance, suspendue à quinze heures trente-cinq, est reprise à quinze heures quarante.) M. le président. La séance est reprise.
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1 703). Discussion des articles (suite) M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'amendement n° 7864, portant article additionnel avant l'article 11. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour soutenir l'amendement n°7864. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement est très important : il concerne un sujet sensible sur tous les bancs de notre assemblée et il pose une question de principe. Malheureusement, dans notre pays et ailleurs, certaines jeunes filles ont été, sont et seront peut-être encore demain victimes de pratiques douloureuses, que la loi française réprime et qui sont contraires à leur dignité de femmes. L'État et les associations agissent de façon volontariste pour lutter contre les pratiques d'excision. Aujourd'hui, des opérations de chirurgie réparatrice permettent de guérir ces mutilations. Mais, dans l'état actuel des choses, ces actes ne sont pas pris automatiquement en charge par la sécurité sociale. Voilà pourquoi, en premier lieu, je voudrais obtenir une réponse claire de la part du Gouvernement sur ce sujet. Je m'interroge néanmoins : il me paraît important que le pouvoir politique - au sens le plus noble du terme - ait la possibilité d'inclure dans le panier de soins des actes qui n'y figureraient pas naturellement si on ne prenait en compte que l'aspect médical ou médico-social de la question. Nous allons débattre à d'autres articles de la mise en place de la Haute autorité et des avis qu'elle va rendre. Mais il est fondamental que le pouvoir politique soit clairement responsable de la définition du panier de soins, à savoir de l'ensemble des soins qui devront ou non être remboursés, et du niveau de remboursement. Sur ce problème douloureux, nous devrions pouvoir nous rassembler pour dire que c'est au pouvoir politique de décider de l'inclure dans le panier de soins. C'est, du reste, une question que nous retrouverons lorsque nous aborderons les problèmes de gouvernance et de responsabilité de chacun. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je tiens d'abord à saluer l'innovation d'un de mes collègues urologues de la région parisienne, qui permet aux jeunes femmes victimes d'une pratique importée dans notre pays de retrouver une anatomie normale et une qualité de vie satisfaisante. Ensuite, je m'interroge : pourquoi cet amendement est-il placé avant l'article 11 ? M. Jean-Marie Le Guen. Parce qu'il n'a rien à voir avec l'article 11 ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous le dites vous-même ! Et pourquoi demander un rapport de plus ? M. Jean-Marie Le Guen. Vous le savez bien ! Pour contourner l'article 40 ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous savez bien que je réponds toujours défavorablement à vos demandes de rapport. Un rapport n'apportera pas de réponse à ce problème. L'excision est, en France, considérée comme une mutilation au sens du code pénal. Elle peut relever de la cour d'assises. Dans ce cadre, une série de mécanismes permettent aux victimes de recevoir des dommages et intérêts couvrant les frais de l'intervention. La commission a donc repoussé cet amendement. M. le président. Que est l'avis du Gouvernement ? M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Vous avez eu raison, monsieur le député, de dire que, s'agissant de ce sujet grave, l'enjeu est avant tout la dignité de la femme. L'excision est intolérable, et surtout illégale, dans notre pays. Selon l'Académie nationale de médecine, elle peut causer de très graves complications. Le rapporteur a indiqué que certains médecins proposent aujourd'hui une chirurgie réparatrice aux femmes victimes dans leur pays d'origine de cette pratique. Comme pour d'autres actes de chirurgie réparatrice, les femmes ayant subi une excision peuvent, en l'absence de précision suffisante des textes d'inscription à la nomenclature, être prises en charge par l'assurance maladie. Il est toutefois nécessaire d'apporter une clarification. Votre proposition de rapport, comme l'a dit le professeur Dubernard, n'est pas une solution, même si nous avons bien compris qu'elle devait éviter à votre amendement de tomber sous le coup de l'article 40. Ce que je peux vous proposer, c'est d'ouvrir une possibilité de saisine de la Haute autorité à l'État, à l'assurance maladie et aux usagers. Le Gouvernement s'engage à la saisir, dès lors qu'elle sera constituée, afin qu'elle définisse très précisément les indications thérapeutiques spécifiques à ce type d'acte pour permettre une prise en charge de ces cas douloureux. Compte tenu de cet engagement, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement. M. le président. La parole est à M. Édouard Landrain. M. Édouard Landrain. Cet amendement est l'exemple même de la fausse bonne idée : si l'on ne peut qu'y adhérer spontanément, on ne peut pas, en revanche, l'inscrire dans la loi. Une telle préconisation relève de la Haute autorité et de la négociation contractuelle. Elle fera ensuite l'objet d'un décret. Je partage totalement l'avis du rapporteur et du secrétaire d'État. M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. Notre collègue Jean-Marie Le Guen a posé une bonne question ; le secrétaire d'État y a apporté une bonne réponse. Cet amendement fournit une bonne occasion à la représentation nationale de rappeler qu'elle considère l'excision comme une mutilation indigne. Un tel acte appelle réparation et il nous semble opportun que l'assurance maladie la prenne en charge. Nous attendons donc que la réponse du secrétaire d'État soit suivie d'effets. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je vais reprendre la question d'un point de vue concret, qui, semble-t-il, ne fait pas débat, et d'un point de vue théorique, parce que les réponses que vous apportez posent de nombreux problèmes. Dans la pratique, la nécessité d'intervenir n'est pas discutée. Dès lors, je ne vois pas pourquoi nous devrions attendre que la Haute autorité soit d'abord constituée, puis saisie, qu'elle rédige un rapport et qu'enfin ses conclusions puissent être appliquées. Cela nous renvoie au mieux à plusieurs mois, alors que l'Académie de médecine s'est d'ores et déjà prononcée pour le remboursement. Sur le fond, la santé n'est pas toujours liée à un problème médical ; cette chirurgie réparatrice n'intervient pas forcément pour remédier à une pathologie. Nous sommes tous d'accord pour dire qu'elle contribue à restaurer la dignité de la personne. C'est à ce titre qu'elle doit être prise en charge par l'assurance maladie. Le rapporteur considère que c'est le droit à compensation qui doit jouer, que la mutilation appelle le procès et la réparation. C'est la logique du recours, à laquelle nous nous sommes déjà heurtés dans d'autres domaines. C'est cette logique qui nous a été opposée à propos de l'arrêt Perruche, alors que nous défendions la solidarité et la politique sociale, plutôt que le droit à compensation, laissé à l'appréciation d'un juge. Nous pensions que l'accueil de l'enfant handicapé, par exemple, relevait du droit social et non pas du code civil. Quant à l'assurance maladie, si certains en admettent le rôle, ils le renvoient à la Haute autorité. Mais celle-ci n'est pas compétente pour donner des avis en matière de dignité humaine. Elle doit déterminer ce qui est bon ou pas pour la santé, évaluer l'efficacité d'un traitement. Elle n'a pas à se substituer au pouvoir politique pour dire ce qu'inclut le panier de soins. Or le problème dont nous discutons ne concerne pas directement la santé, il s'agit de décider que l'assurance maladie intervient pour restaurer la personne dans sa dignité humaine. Je ne vois pas l'intérêt d'attendre plusieurs mois, voire plusieurs années, à moins qu'il ne s'agisse d'une manœuvre dilatoire pour des raisons financières. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Il ne serait pas aberrant que le Gouvernement ait ce genre de préoccupation. M. Édouard Landrain. Il n'y a pas tant de cas ! M. Jean-Marie Le Guen. En revanche, je trouverais choquante et inappropriée la procédure de saisine de la Haute autorité, qui lui conférerait des responsabilités qu'elle n'a pas à assumer. En matière de dignité de la personne humaine, ce n'est pas à la Haute autorité de trancher mais à l'État. Il est le garant de l'état de santé du pays. L'assurance maladie est l'outil qui lui permet de remplir cette fonction. Nous ne sommes pas dans la logique du droit à réparation mais dans celle de la prise en charge de la restauration de la personne humaine par l'assurance maladie. C'est au pouvoir politique qu'il revient de l'affirmer clairement. M. Gérard Bapt. Très bien ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7864. M. Jean-Marie Le Guen. Je demande un scrutin public ! M. le président. Trop tard ! (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Sur cet article, plusieurs orateurs sont inscrits. La parole est à M. Jean-Luc Préel. M. Jean-Luc Préel. L'article 11 propose d'instaurer une contribution forfaitaire à la charge des assurés pour chaque consultation ou chaque acte effectué par un médecin, à l'exception des hospitalisations et des prestations pour les bénéficiaires de la CMU et pour les mineurs. C'est l'une des mesures les plus médiatisées du projet de loi, qui fait l'objet d'appréciations nuancées. Pour nous, ce forfait a ceci d'intéressant qu'il peut susciter une prise de conscience du coût de la santé. L'UDF s'est depuis longtemps prononcée en faveur d'une responsabilisation du patient. Cette mesure y participe, mais nous en avions d'autres à proposer, comme le contrat ou la caution remboursable, qui nous paraissent plus appropriées. Les dépenses de santé sont, certes, extrêmement spécifiques, mais les études montrent que la répétition de certaines d'entre elles est due au sentiment de quasi-gratuité des soins des assurés sociaux, liée en particulier au tiers payant. Ce forfait ne doit pas constituer un obstacle à l'accès aux soins. Cela ne devrait pas être le cas, la contribution d'un euro étant relativement faible. Certains ont même souligné que la modicité de cette somme n'aura pas l'effet responsabilisant attendu. De nombreux assurés s'inquiètent toutefois de la manière dont pourrait évoluer ce montant d'un euro, fixé dans un premier temps par décret, puis par l'UNCAM. Pourriez-vous préciser si ce montant est appelé à court terme à augmenter, et dans quelle proportion ? Chacun garde en mémoire le forfait hospitalier, qui, de l'équivalent de 3 euros lors de son instauration au début des années 1980, est passé à 13 euros aujourd'hui et atteindra 16 euros en 2007. Les assurés craignent à terme, en cas de hausse importante de cette contribution, que ne soit remise en cause l'universalité de l'accès aux soins. S'agissant du champ de la contribution, il me paraît défini de façon satisfaisante en incluant les consultations externes des établissements du service public hospitalier et les passages aux urgences non suivis d'une hospitalisation, et en excluant les actes pratiqués au cours d'une hospitalisation. Seront aussi exonérés les mineurs et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire. Je me demande d'ailleurs quelle est la justification pour les mineurs, qui sont en principe, couverts par leurs parents. Il me semble qu'il convient aussi d'exclure les personnes souffrant d'une affection de longue durée - une ALD. En effet, soit le principe de la contribution forfaitaire s'applique à chaque assuré, et il ne doit souffrir aucune exception, soit des exceptions sont prévues et, dans ce cas, il est légitime que, eu égard à leur situation spécifique, les personnes en ALD soient exclues du dispositif : la prise en charge à 100 % pour une affection de longue durée dûment justifiée peut en effet difficilement être remise en cause, d'autant que ces malades sont conduits à consulter fréquemment. Ils se verraient dès lors plus pénalisés que les autres. Enfin, monsieur le secrétaire d'État, pourriez-vous nous apporter des précisions sur les modalités de recouvrement de cette contribution ? Plusieurs questions se posent. Les médecins libéraux ne semblent pas vouloir participer à la «récolte » de cette somme. Comment fera-t-on lorsque le patient utilise le tiers payant ? Dans le cas général, l'assurance maladie ne remboursera, pour une consultation de 20 euros, que 19 euros mais qui paiera lorsque le malade est au tiers payant ? Autant de questions techniques auxquelles je souhaite obtenir des réponses précises. M. le président. La parole est à Mme Janine Jambu. Mme Janine Jambu. L'article 11 du projet de loi instaure la désormais fameuse contribution forfaitaire à la charge des assurés pour les actes réalisés par des médecins, dans le but - comme l'indique l'exposé des motifs - « de responsabiliser l'assuré dans son comportement de soins ». L'union nationale des caisses d'assurance maladie - l'UNCAM - sera chargée de fixer le montant de ce forfait - qui s'ajoute au montant du ticket modérateur - dans des conditions et dans des limites fixées par décret en Conseil d'État. Dans l'attente de la décision de l'UNCAM, le dernier paragraphe de l'article prévoit que le montant de cette participation forfaitaire est fixé par décret. M. le ministre de la santé et de la protection sociale nous a d'ores et déjà annoncé qu'elle serait d'un euro afin de ne pas constituer un obstacle à l'accès aux soins des plus démunis. Nous ferons, à ce propos, plusieurs remarques. La première concerne la notion de responsabilisation. Le dispositif que vous proposez sous-entend que la forte croissance des dépenses de santé s'expliquerait par le sentiment des assurés sociaux d'une quasi-gratuité des soins, liée en particulier au tiers payant. Dès lors, il faudrait frapper l'assuré au porte-monnaie pour qu'il soit économe de ses soins. D'ailleurs, pour être certain que l'assuré paiera bien ce forfait de sa poche, le texte entend faire en sorte qu'il ne puisse être couvert par les assurances complémentaires. Aussi l'article 32 du projet de loi prévoit-il d'inciter, par des mesures fiscales, les organismes d'assurance maladie complémentaire à ne pas proposer dans leur contrat la prise en charge de ce forfait. La responsabilisation des patients ne pourra être obtenue par ce type de mesure purement comptable. C'est en fait une fausse mesure de responsabilisation, l'expérience du forfait hospitalier l'a prouvé. Toutes les mesures de type ticket modérateur ont échoué. En outre, comme le forfait hospitalier, qui est passé d'environ 3 euros lors de son institution en 1982 à 14 euros aujourd'hui et devrait encore augmenter d'un euro pas an d'ici à 2007, ce nouveau forfait sera amené à croître régulièrement. Parce qu'il s'agit non seulement d'une mesure totalement inefficace mais, en plus, d'une véritable barrière à l'accès aux soins, les députés communistes et républicains demandent la suppression pure et simple du forfait hospitalier. Cette barrière financière à l'accès à l'hôpital n'est pas acceptable. Pour les mêmes raisons, nous nous opposons farouchement à ce nouveau forfait. Il est aujourd'hui fixé à un euro symbolique, mais à combien se montera-t-il en 2015 ? Le seul effet de cette mesure sera, non pas de responsabiliser l'assuré dans son comportement de soins, mais de modérer l'accès aux soins des plus démunis, et elle deviendra dans quelques années un réel obstacle aux soins. On nous répond que les plus démunis ne seraient pas touchés par une telle mesure car elle ne concernerait pas les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire. Quid alors des familles qui disposent d'un revenu juste au-dessus du seuil d'attribution de la CMU - soit 548,82 euros par mois - et qui paient presque totalement les forfaits, les mutuelles, les caisses de prévoyance ou les assurances n'en remboursant qu'une partie ? Ne croyons pas qu'elles pourront être aidées par la mise en place de complémentaires au rabais ! En instituant une aide de 150 euros par an pour les revenus dépassant de 15 % maximum le seuil d'attribution de la CMU, vous offrez aux « pauvres », au mieux, une mutuelle à faible remboursement. Instituer une aide de 150 euros par an, alors que le coût mensuel d'une complémentaire pour un remboursement moyen est estimé entre 40 et 50 euros par mois, c'est vraiment l'hôpital qui se moque de la charité ! Autant de raisons pour lesquelles nous nous opposons avec détermination à l'article 11, qui instaure une discrimination à l'accès aux soins par l'argent ! M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Le Gouvernement ne manque pas d'humour en intitulant la section III, qui commence par cet article, « Recours aux soins ». Je lui aurais plutôt donné pour titre « Recours au porte-monnaie » ! Mme Muguette Jacquaint. Tout à fait ! Mme Martine Billard. Il est écrit, dans le rapport de M. Dubernard, que, davantage qu'à une « franchise », la « contribuation forfaitaire » demandée s'apparenterait plutôt à un « ticket modérateur d'ordre public », c'est-à-dire une participation restant automatiquement à la charge de l'assuré. Je ne vois pas comment une participation qui reste automatiquement à la charge du patient peut responsabiliser ce dernier. Si elle est automatique, il n'y a pas de responsabilisation. Quoi que fasse le patient, qu'il soit ou non vertueux dans son parcours de soins, il paiera de toute façon. Drôle de conception de la responsabilisation ! D'ailleurs, chaque fois que je vous entends parler de responsabiliser les patients, l'image qui me vient à l'esprit est un tiroir-caisse ! M. Hervé Mariton. Cela fait aussi partie de la responsabilisation ! Mme Martine Billard. Quant à la gratuité de la médecine, parlons-en ! Nous payons tous la CSG et, pour ne pas avoir un reste à payer important, des assurances complémentaires, lesquelles représentent au minimum 30 euros par mois. Il n'y a pas de tiers payant pour les consultations en ville : le patient doit payer la visite. Le tiers payant s'applique uniquement dans les centres de santé et dans les établissements hospitaliers et, en pharmacie, pour les médicaments. Quant aux secteurs ophtalmologique et dentaire, le terme de gratuité est vraiment déplacé. C'est là que les patients paient le plus cher de nos jours ! Quand je vous entends dire que nos concitoyens ont l'impression d'avoir une médecine gratuite, je me demande donc si nous vivons dans le même pays. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il faut changer de pays ! Mme Martine Billard. Non, justement ! J'ai envie d'un pays solidaire où tout le monde ait un égal accès à la santé ! Deux exonérations au paiement de la contribution forfaitaire sont prévues : les mineurs et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire. Si ces derniers sont exonérés, ce n'est pas du tout pour favoriser l'accès à la santé des plus démunis mais parce que, comme cela nous a été expliqué en commission, il était très compliqué de les faire payer étant donné que sont les rares personnes à être prises en charge totalement et à ne pas même payer une consultation en ville, et que leur demander d'envoyer un euro à l'assurance maladie aurait coûté plus cher. D'ailleurs, le montant d'un euro est une estimation. Rien n'est fixé dans l'article. Et l'on est en droit de se demander quel sera le montant de la contribution forfaitaire dans dix ans, sachant qu'un de nos collègues propose de le fixer dès maintenant à trois euros. Au demeurant, les exceptions au paiement du forfait sont en retrait par rapport à celles prévues à d'autres endroits du code de la sécurité sociale. Si l'on veut responsabiliser les malades, c'est pour les inciter à avoir un parcours de santé vertueux et mettre un frein au nomadisme médical et à la surconsommation de médicaments. Entendez-vous « responsabiliser » les personnes atteintes d'une maladie professionnelle ou victimes d'un accident du travail, les femmes enceintes, ou encore les personnes atteintes d'affections psychiatriques ? Ce mot a-t-il un sens pour elles ? Je sais que, actuellement, la mode en politique est de ne pas dire officiellement ce que l'on veut faire : on ne parle plus de privatisation mais d'ouverture de capital, il n'est plus question de supprimer les 35 heures mais de les assouplir. De la même manière, vous parlez aujourd'hui de sauver la sécurité sociale et de responsabiliser les patients. De la beauté du langage politique ! Nos concitoyens peuvent se laisser impressionner quelque temps par le vocabulaire employé mais cela ne dure en général pas très longtemps. Pour les retraites, par exemple, les femmes ont très vite compris qu'elles étaient les premières perdantes de la réforme. Pour l'assurance maladie, nos concitoyens vont vite découvrir que, sous prétexte de les responsabiliser, vous n'avez d'autre but que de les faire payer. De ce point de vue, cet article est très significatif. Ayez au moins le courage politique de le dire ! Le baron Seillière n'a pas hésité à nous avouer, lorsqu'il a été entendu par la mission, qu'il aimerait bien aller beaucoup plus vite et mettre en place un système à l'américaine. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Pas nous ! Mme Martine Billard. Mais, comme il sait que l'opinion publique n'y est pas vraiment prête, il place des jalons pour y parvenir. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. L'article 11 marque le début de la machine à déremboursement que vont organiser les articles suivants du projet de loi. Il s'inscrit dans le titre Ier intitulé : « Dispositions relatives à l'organisation de l'offre de soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé » mais je ne vois pas en quoi l'instauration d'un forfait d'un euro, c'est-à-dire d'un déremboursement d'un euro par acte médical - c'est le montant qui est indiqué en attendant que l'UNCAM décide -, participe de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Je passe brièvement sur le problème de la collecte de cet euro, déjà évoqué par mes collègues. Les médecins libéraux placeront-ils à cet effet une petite tirelire à l'entrée de leur cabinet ou la collecte de cette contribution nécessitera-t-elle la mise en place d'une machine bureaucratique chargée de sa gestion ? Le fond du problème n'est pas là. Il est que, sous couvert de responsabiliser les malades, vous créez une nouvelle recette de poche pour l'assurance maladie. Il eût mieux valu le dire, et dire aussi qu'il ne s'agirait pas d'une contribution symbolique. Arguant du fait que, pour vraiment responsabiliser les patients, il fallait une contribution, non pas symbolique mais notable, M. Guillaume a déposé en commission un amendement tendant à la fixer à cinq euros, et un autre, de repli, la mettant à trois euros. Les deux amendements ont bien entendu été repoussés : la pilule aurait été difficile à faire avaler en première lecture ! Cela étant, il est clair que cette contribution est appelée à augmenter. Des cas d'exonération du forfait sont prévus. Qu'en sera-t-il des consultations aux services des urgences ne donnant pas lieu à hospitalisation ? Votre texte vise à faire passer dans l'opinion l'idée que, pour sauver l'assurance maladie, en proie au déficit abyssal que vous avez laissé se créer depuis deux ans, la collectivité doit progressivement réduire sa participation aux dépenses de santé au profit de l'assurance individuelle. M. Jean-Pierre Davant, président de la Mutualité française déclarait récemment, lors d'une interview, que l'on n'avait jamais réussi à modérer la consommation médicale en faisant davantage payer le patient. L'exemple des États-Unis, est probant. Dans ce pays où les dépenses de santé sont les plus importantes, il en va de même pour la charge supportée par l'assuré. Il n'y a donc pas de relation de cause à effet. Comment croire qu'en taxant les seuls malades, c'est-à-dire ceux qui ont besoin de l'acte médical ou de la consultation, on responsabilisera l'ensemble de la société ? Cette mesure supplémentaire, monsieur le secrétaire d'État, vise à transférer les dépenses de santé prises en compte par l'assurance maladie, qui émargent au prélèvement obligatoire, vers l'assurance individuelle, vers les organismes complémentaires. Nous pensons que cet article, en l'absence d'interlocuteurs relevant du système assurantiel, est le cheval de Troie des assurances, leur permettant d'entrer progressivement dans la gouvernance. Cela posera dans un deuxième temps le problème de la répartition de ce que l'on appelait le panier de soins. L'UNCAM définira ensuite le périmètre avec l'avis du conseil d'orientation, dans lequel siégeront non seulement les mutuelles, dont on connaît l'esprit, mais aussi les sociétés d'assurances, reconnues en droit européen au même titre que les mutuelles. L'article 11 et les suivants, monsieur le secrétaire d'État sont emblématiques du but poursuivi. Il ne s'agit pas de parvenir à un retour à l'équilibre en 2007, qui est impossible - tous les organismes le pensent -, mais à un nouveau transfert de l'assurance obligatoire de base vers l'assurance individuelle. M. le président. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. L'idée selon laquelle l'assuré social, le malade est, par principe, pervers, que les assurances sociales incitent ce malade à consommer et que l'on doit lui faire prendre conscience du coût des soins n'est pas nouvelle. Je vous invite, mes chers collègues, à relire le compte rendu des débats qui se sont déroulés dans cette enceinte, lors de l'examen des lois de 1928 créant les assurances sociales. À l'époque, cet argument était déjà évoqué tant à la Chambre des députés que dans la Haute assemblée. Il est très instructif de relire ces discussions à la bibliothèque. Cela a conduit à la mise en place de ce qu'on appelle aujourd'hui le ticket modérateur. Les assurances sociales couvrant l'ensemble des dépenses, il s'agissait de faire prendre conscience à l'assuré social du coût des soins afin de modérer sa consommation. Force est de constater que, plus de soixante-dix ans après, le ticket modérateur n'a toujours pas produit les effets attendus, puisque les dépenses de santé continuent de galoper. Cela montre que ce n'est sans doute pas la bonne solution. Je voudrais également tordre le cou à quelques idées fausses. La sécurité sociale prend-elle entièrement en charge les soins des assurés sociaux ? Non ! La commission des comptes de la santé pour 2003, réunie hier, a montré que les ménages prenaient à leur charge 10 % des dépenses de soins. Cela va au-delà des décisions personnelles concernant la couverture complémentaire. La sécurité sociale ne prend en charge, en moyenne, que 75,8 % des dépenses de soins. Sortons-nous de l'esprit que l'assurance maladie, la sécurité sociale, garantirait une couverture totale de l'accès aux soins. L'histoire du « un euro » est connue. M. le Premier ministre, lors d'une émission de télévision, a sorti cette idée. Je ne sais quelle appréciation porte aujourd'hui M. le ministre de la santé sur cette proposition. Cela figure en tout cas dans le projet de loi. Je pense que cette mesure aura des effets néfastes. Cela réduira-t-il la consommation de soins ? Non. Un rapport récent de l'OCDE montre que tous les pays qui se sont limités à une augmentation de la contribution n'ont en rien réduit la progression des dépenses de santé. La seule possibilité de réduction - loin de moi l'idée de ne pas faire de pédagogie auprès des assurés sociaux pour qu'ils prennent conscience des coûts - réside dans l'organisation de l'offre de soins. Nous avons exprimé cette idée à plusieurs reprises au cours des débats. Le développement d'une offre de soins mieux intégrée, de réseaux de santé, avec la rediscussion du mode de rémunération des professionnels libéraux, permettra de faire évoluer notre système de santé, de rationaliser la consommation des soins par les malades, dans le respect de la qualité de l'offre de soins, en gardant présent à l'esprit l'objectif de maîtrise des dépenses. Nous n'y parviendrons certainement pas par la contribution forfaitaire à la charge des assurés telle qu'elle est prévue à l'article 11. C'est la raison pour laquelle nous nous opposerons à cet article. M. le président. La parole est à M. Gaëtan Gorce. M. Gaëtan Gorce. Les collègues qui viennent de s'exprimer ont clairement indiqué les inquiétudes suscitées par le dispositif proposé à l'article 11. Le principe d'« un euro » mis à la charge de chaque assuré est contestable dans son principe et dans ses conséquences. Dans son principe d'abord. Si personne ne peut nier l'intérêt d'une démarche de responsabilisation, on pourrait dans un premier temps considérer que celle-ci ne doit pas s'adresser uniquement aux assurés, mais concerner également les professionnels de santé. Ces derniers jouent un rôle considérable dans la décision de prescription et donc, indirectement, dans la dépense publique, mais ils ne sont pourtant pas associés à cet effort. On pourrait aussi considérer que la responsabilisation pourrait emprunter d'autres voies que la pénalisation financière. Dans l'ensemble de votre dispositif, vous employez le mot « responsabilisation » alors qu'il n'est question que de « pénalisation ». Vous jouez là sur les mots et le résultat ne sera pas agréable pour les assurés. On prétend responsabiliser ceux-ci par le dossier personnel, le choix du médecin traitant et du spécialiste, mais ces dispositions sont aussitôt assorties d'une sanction éventuelle à travers un moindre remboursement, la prise en charge du dépassement, l'augmentation de la CSG, l'euro mis à leur charge. Qui peut d'ailleurs dire qu'il s'agira bien d'« un euro » puisque cette disposition n'apparaît pas spécifiquement mais sera mise à la charge d'un autre organisme qui devra définir le montant ? On parle de responsabilisation et on applique une pénalisation. Cette approche est contestable dans son principe, mais elle a également des conséquences inquiétantes. L'euro annoncé risque rapidement de faire des petits. Cet euro-là va devenir grand, lourd pour celui qui devra l'acquitter. Vous offrez là une facilité. Pourquoi s'arrêter une fois la porte ouverte, une fois la frontière franchie ? L'ensemble du montage financier n'apporte aucune garantie. Il ne s'agit pas seulement de responsabiliser - je répète que nous contestons cette forme de responsabilisation dans son principe -, mais aussi de trouver des ressources complémentaires. La note de Bercy - nous y reviendrons - et L'OFCE ont récemment indiqué que l'équilibre financier de la réforme n'était pas assuré. Pour assurer cet équilibre financier ou, en tout cas, pour éviter une dérive trop importante, vous devrez aller au-delà des dispositions que vous annoncez aujourd'hui en termes d'économies et de recettes. Il est donc probable que votre euro ne fera pas beaucoup d'heureux. (Rires sur les bancs du groupe socialiste. - Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Tous ceux qui devront payer beaucoup, car nous allons droit vers une augmentation de leur participation, se rendront compte qu'au nom de la responsabilisation un dispositif de pénalisation des assurés sera mis en place. M. Évin a eu raison d'indiquer qu'il existait, pour aborder ce sujet, des manières plus difficiles, plus courageuses mais probablement aussi plus efficaces. Il faut raisonner en termes de parcours de soins,... Mme Marie-Jo Zimmermann. Pourquoi ne l'avez-vous pas fait ? M. Gaëtan Gorce. ... en termes d'offre de soins. Cela suppose que l'on ne brûle pas les étapes. Il faut commencer par la prévention, poursuivre par l'offre de soins, la mise en relation du médecin et de l'hôpital. Nous discutons de tous ces points entre nous mais ils sont ignorés dans votre projet de « réforme ». C'est pour ces raisons que nous nous élevons avec la plus grande vigueur contre l'article 11, qui franchit la ligne rouge. Après le ticket modérateur à l'hôpital, on met en place un dispositif équivalent dans la relation avec le médecin. Cela ne s'arrêtera pas là et on aboutira à une sorte de boulimie de besoins, compte tenu des insuffisances du mode de financement prévu - lequel repose sur un mode de responsabilisation inacceptable, dans la mesure où d'autres catégories sont exonérées de l'effort nécessaire. Il ne permet pas la réforme en profondeur que nous appelons de nos vœux. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Nous aurons l'occasion de revenir sur tous les aspects de cette innovation qui a attiré l'attention de l'opinion publique. Cela avait l'air d'une mesure symbolique. L'euro, c'était l'effort demandé aux Français pour sauver le système de sécurité sociale. À ce prix-là, les Français ont été nombreux à accepter pour « un euro » de sauver leur système d'assurance maladie, même s'ils avaient conscience du caractère légèrement injuste de cette affaire. Cet euro n'était pas de nature à sauver quoi que ce soit et certainement pas l'assurance maladie. Il nous a été présenté comme étant essentiellement une mesure financière. On sait ce qu'il en est sur le plan financier. Ensuite, on a évolué vers le terme de « responsabilisation ». Mais, au départ, c'était l'euro sauveur : cet euro allait permettre d'équilibrer l'assurance maladie. Son assiette évoluait au fur et à mesure des incohérences des discours autour du projet. En tout état de cause, nous savons qu'en matière de sauvetage financier, ce n'est ni cet euro ni ce plan qui résoudront les difficultés de l'assurance maladie. Cette évidence, non seulement la note de Bercy l'a rappelée, confirmant ce que nous-mêmes avions amplement démontré depuis plusieurs semaines, mais il ne se passe pas de jour sans qu'une nouvelle institution ne vienne prouver la vanité de tout espoir de redressement financier de l'assurance maladie par un tel biais. Au demeurant, cette affaire est pratiquement réglée aux yeux de l'opinion publique : les gens n'en sont plus qu'à pleurer l'euro qu'ils ont d'ores et déjà perdu pour une réforme sur laquelle, de toute façon, ils seront amenés à revenir dans les années qui viennent. Lorsqu'on les interroge, 85 % des Français répondent avoir parfaitement compris que leurs dépenses de couverture complémentaire, qui avaient déjà nettement crû depuis deux ans, continueront à augmenter dans les prochaines années. Encore n'était-ce que la première justification : en fait, il n'était déjà plus vraiment question de redressement financier lorsque nous avons entamé le débat parlementaire. Aborder cet aspect relevait presque de la mesquinerie : c'était avant tout de santé et de responsabilisation qu'il fallait parler. Or il n'est pas un pays au monde où l'on pense que la création de nouvelles barrières à l'accès aux soins primaires soit de nature à développer la responsabilisation et à améliorer le système de santé. Je vois notre collègue Landrain hausser le sourcil, lui qui a eu l'occasion de faire une promenade dans le reste de l'Europe et singulièrement en Allemagne. « Mais les Allemands, mais les Allemands ! » Qu'ont-ils fait, les Allemands ? Ils viennent effectivement d'imposer un ticket modérateur, pour des raisons strictement financières. Du reste, ils l'assument ! Ils n'ont pas peur, eux, de dire qu'ils ont pris cette mesure pour des raisons financières : ce n'est pas forcément ce qu'il y a de plus exaltant, mais il arrive que ce soit nécessaire. Quel pouvoir politique pourrait s'exonérer de ce type de contingence ? Pour des raisons financières, donc, les Allemands ont imposé un ticket modérateur, ce qu'ils n'avaient pas jusqu'à présent. Ils viennent d'en fixer un, à hauteur de celui que nous avons aujourd'hui. Autrement dit, ils ne font que nous rattraper. Devons-nous en tirer prétexte pour reprendre à nouveau de l'avance, tout en affirmant que ce n'est pas pour des raisons financières ? L'incohérence est patente ! Je le répète : dans aucun pays ayant entrepris de réformer son système de santé, sur le plan macro-économique ou sur le plan micro-économique, que ce soit dans les HMO américains, dans le NHS britannique ou dans les systèmes scandinaves, personne n'a jamais pensé que le fait de faire payer les soins plus cher serait de nature à améliorer tant la qualité que l'efficience du système de santé. M. le président. Veuillez conclure, monsieur Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Mais allons plus loin : en admettant même qu'il faille instaurer une franchise, ce petit euro - qui aura inévitablement vocation à croître, en tout cas davantage que celui que l'épargnant aura déposé sur son livret A ! - constitue à l'évidence la méthode la plus injuste qui soit, du fait qu'il s'appliquera inconsidérément à tout Français. Riche ou pauvre, bien portant ou en mauvaise santé - en fait, plus on sera malade, plus on devra payer -,parcours de soins valorisé ou pas, il faudra payer. C'est donc la mesure la plus aveugle qui soit et sa modestie même la rendra de plus en plus dangereuse au fil de sa progression. Elle apparaît au surplus comme un élément profondément déstructurant car elle permet de théoriser sur une construction juridique qui ne tiendra pas une seconde : l'idée d'un ticket modérateur d'ordre public, puisque vous prétendez que telle sera la nature de cet euro. Mais j'aurai l'occasion de vous démonter l'inanité politique et juridique de cette conception. M. Hervé Mariton. Zéro ! M. Jean-Luc Préel. Pointé ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous n'avez même pas vérifié si ce que je disais sur l'Allemagne était vrai ou faux ! M. Sébastien Huyghe. Quel mépris ! Prétentieux ! M. Édouard Landrain. Prétentiard ! M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Guigou. Mme Élisabeth Guigou. Je ne m'étendrai pas longuement sur les inconvénients du système proposé à l'article 11, mes amis ayant déjà montré combien il était tout à la fois injuste, inefficace et dangereux. Injuste, parce qu'il pèsera fatalement sur les plus modestes ; un euro, nous dit-on ? On n'en sait rien. Mme Martine Billard. Un euro aujourd'hui ! Mme Muguette Jacquaint. Exactement ! Mme Élisabeth Guigou. On sait seulement qu'il y aura une franchise. Comme la fixation de son montant est renvoyée à un décret et à l'UNCAM, tout porte à croire que cet euro a vocation à grossir. Mais, à supposer même que nous en restions là, un euro, c'est déjà énorme pour les personnes les plus modestes. Je vois ce qu'il en est dans mon département de Seine-Saint-Denis : la caisse primaire d'assurance y fait un travail remarquable de prévention en proposant systématiquement check-up et bilans de santé aux gens sans grands moyens, aux étudiants comme aux personnes très défavorisées. Or, pour faire venir les gens à ces bilans de santé, organisés dans les conditions les plus attractives qui soient, il faut leur donner des chèques de transport, tout simplement parce qu'ils n'ont pas les deux euros à débourser pour se payer le transport entre leur commune et la caisse de Bobigny ! Mme Muguette Jacquaint. Eh oui ! C'est cela, la réalité ! Mme Élisabeth Guigou. Voilà à quoi servent les crédits sociaux des caisses et voilà la situation à laquelle on est confronté dans les départements comparables aux nôtres - Mme Jacquaint la connaît aussi bien que moi et vous aussi, monsieur le président ! Bref, un euro, même si l'on en reste à un euro - ce qui ne sera pas le cas -, c'est énorme, surtout lorsqu'il vient s'ajouter à toutes les mesures que vous avez déjà décidées : l'augmentation du forfait hospitalier de 10,64 euros à 13 euros, que le Gouvernement auquel j'ai eu l'honneur d'appartenir n'avait jamais augmenté ; l'application du ticket modérateur depuis le 1er janvier 2004 à certains actes chirurgicaux et diagnostiques lourds, pour lesquels l'assuré ne sera intégralement pris en charge que si ces actes sont affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ; ou encore la baisse du remboursement de certaines spécialités homéopathiques qui avaient pourtant montré leur efficacité sur certains patients. Autant de dispositions dont les plus modestes feront les frais. Mesure injuste donc, mais également inefficace. Jamais un ticket modérateur n'a suffi pour orienter convenablement l'offre de soins ni d'ailleurs la consommation de soins. Il n'est qu'à reprendre le jugement du Haut conseil de l'assurance maladie, au rapport duquel vous vous référez souvent : « Sous quelque forme que ce soit, un reste à charge n'est pas un moyen pertinent pour orienter la consommation des soins. » Pour être efficace, ajoute le Haut conseil, il doit atteindre un niveau qui entraîne du même coup des comportements de report ou de renoncement aux soins ; mais surtout, il n'oriente pas la consommation des soins vers la qualité. « C'est sans doute là, dit le Haut conseil, son défaut rédhibitoire. » Autrement dit, si l'objectif que vous vous assignez - modérer la consommation, orienter vers une rationalisation des soins - peut être partagé, le moyen que vous proposez de mettre en place pour l'atteindre est, de l'avis des meilleurs experts, totalement inefficace. Enfin, cette mesure est évidemment dangereuse car elle peut laisser croire - et vous le faites croire sciemment - que vous résorberez ainsi le déficit de l'assurance maladie. Il faut prendre la peine de se plonger dans les tableaux chiffrés pour comprendre à quel point cela est faux. Mais surtout, en mettant l'accent sur la carte Vitale, sur cette franchise, sur le dossier médical personnel, dont on sait pertinemment qu'il ne sera pas un instrument d'économie, que fait-on en réalité ? On produit de l'illusion. Or la situation dans laquelle vous avez mis le régime d'assurance maladie, dont vous avez en deux ans multiplié le déficit par sept,... Mme Marie-Jo Zimmermann. On rêve ! Mme Élisabeth Guigou. ...eût exigé des mesures courageuses et à la hauteur du problème. M. Hervé Mariton. Comme ce que vous avez fait ! Mme Élisabeth Guigou. Et nous savons très bien, la caisse nationale d'assurance maladie et la note de Bercy elles-mêmes le confirment,... M. Hervé Mariton. Il vous arrive de raisonner par vous-mêmes ? Mme Élisabeth Guigou. ...qu'après avoir pénalisé les plus modestes et culpabilisé les patients, nous nous retrouverons d'ici deux ou trois ans avec un déficit au minimum égal à celui que nous connaissons aujourd'hui. Voilà ce que sera le résultat des choix que vous avez faits - ou plus exactement que vous n'avez pas voulu faire. Mme Marie-Jo Zimmermann. Assez de leçons de morale ! M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. L'article 11 détaille une seule mesure, mais une mesure importante, de la réforme de l'assurance maladie. Vous multipliez les critiques à son endroit, chers collègues socialistes, en citant à l'appui de votre raisonnement force références, rappels et renvois, à défaut d'analyses propres et de propositions concrètes. Nous entendons de votre part nombre de leçons et de conseils, mais nous ne nous souvenons guère, à dire vrai, de vos actions passées dans ce domaine. Sans compter que, d'ores et déjà, des incohérences se font entendre sur vos bancs : M. Le Guen défend le ticket modérateur alors que M. Évin le critique... Critique ou défense, après tout, le fait est que vous n'avez pas, me semble-t-il, modifié le dispositif du ticket modérateur lorsque vous étiez aux affaires. Mme Élisabeth Guigou. En tout cas, on ne l'a pas augmenté, nous ! M. Hervé Mariton. On aurait pu imaginer un peu plus d'actes concrets de votre part, à moins que vos positions contradictoires aboutissent évidemment à ne rien faire, comme il nous a été donné de le constater pendant quelques années ! Il ne s'agit pas ici de prédire l'évolution globale des dépenses de santé ; cette disposition n'est qu'un des éléments du dispositif. Certains, à l'endroit de l'euro, pour reprendre cette formule résumée, prêchent la dérision : un peu facile ! Cette mesure a au moins le mérite d'être simple et aisément compréhensible, ce qui, sur le plan de la pédagogie, n'est pas totalement inutile. Une disposition tout à la fois simple et de nature à concourir à la maîtrise des dépenses, à apporter des recettes complémentaires - dont, ne nous le cachons pas, nous avons besoin - et à favoriser des comportements plus raisonnables, devrait, me semble-t-il, susciter autre chose que de la dérision. Car il s'agit bien d'une mesure responsabilisante, intelligente, équilibrée et juste. Ainsi que le faisait remarquer un de nos collègues lors de la discussion générale, si nous en venions à imaginer que le plus grand nombre de Français seraient incapables de payer un euro... Mme Muguette Jacquaint. Un euro aujourd'hui ! M. Hervé Mariton. ...lorsqu'ils vont consulter leur médecin, c'est que notre pays serait tombé bien bas. |
