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Première séance du vendredi 9 juillet 2004 19e séance de la session extraordinaire 2003-2004
vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à neuf heures trente.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Hier soir, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée aux amendements identiques n°s 2692 à 2703 à l'article 10. M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n°s 2692 à 2703. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, je souhaite revenir sur les conséquences concrètes de l'article 10. Indirectement, on définit un « panier de soins ». Or on ne pourra déterminer que les actes ou les produits et prestations sont médicalement justifiés que de manière individualisée, dans le cadre de l'examen collectif d'un dossier médical. En réalité, la Haute autorité définira autoritairement, pour chaque pathologie, un cadre rigide dont il ne sera possible de sortir qu'en en faisant supporter la charge financière aux patients. C'est bien le « début du commencement » d'une santé à deux vitesses. Le projet installe la régression - et il est injuste - en permettant une individualisation des sanctions financières et non une individualisation de la prise en charge thérapeutique. C'est un recul dont on ne mesure pas toujours les conséquences. C'est bien de maîtrise comptable qu'il s'agit, monsieur le secrétaire d'État, et la preuve en est faite, vous ne pouvez plus le nier. M. le président. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale, pour donner l'avis de la commission sur les amendements en discussion. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission a rejeté ces amendements. M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, pour donner l'avis du Gouvernement. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. L'avis du Gouvernement est défavorable. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 2692 à 2703. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2704 à 2715. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Ces amendements sont rédactionnels. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 2704 à 2715. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2716 à 2727. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. L'article 10 du projet de loi s'inscrit dans une logique que nous ne pouvons partager. Il prévoit que les caisses d'assurance maladie vérifieront, au moment du remboursement, que les actes et médicaments prescrits correspondent aux critères de remboursement - tant en ce qui concerne les actes médicaux que les médicaments- et que les arrêts maladies sont médicalement justifiés. La vérification porte également sur le respect des références médicales et des accords de bonne pratique. Certes, l'article lui-même ne prévoit pas de sanction, sinon que la prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée au respect de ces conditions. Fort heureusement, et nous y reviendrons, la commission a adopté nos amendements visant à supprimer le dernier alinéa du texte proposé pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale. Faute de quoi, en cas de non-respect des bonnes pratiques médicales par le praticien, c'est le patient qui se serait vu refuser toute prise en charge, alors qu'il n'aurait pu en être tenu pour responsable. Cependant, cet article 10 est à relier à l'article 13 du projet, qui est relatif aux sanctions applicables aux professionnels de santé, aux établissements de santé et aux usagers. Les amendements en discussion, dans la logique de nos amendements précédents et à venir, prévoient la suppression du b du 2° du texte proposé pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, lequel paragraphe dispose que les actes et les prescriptions doivent respecter les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 du même code, qui stipule que les références sont « établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, à partir de critères scientifiques reconnus et, pour le domaine du médicament, par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ». Comme l'écrit très justement le rapporteur dans son rapport, l'application de cette disposition demandera des moyens renforcés aux services des caisses. Or nous savons tous ici que ces moyens ne seront pas débloqués. Mais surtout, ce dispositif est un outil supplémentaire de rationnement des soins, qui ne répond, je le répète, qu'à une logique comptable et fait fi de l'accès aux soins de façon égale pour tous. En outre, nous ne pouvons nous empêcher de penser qu'il s'agit là d'un article quelque peu méprisant à l'égard des médecins, car il entrave leur liberté de prescription, et dit clairement que le médecin ne sait pas qu'il doit éviter tout abus et, pis encore, qu'il participe à leur amplification. À ce propos, je note que les ordonnances ou les arrêts maladie de complaisance, que le ministre dénonce régulièrement, demeurent marginaux. Il est essentiel de dire la vérité : le phénomène ne concerne qu'un ou deux médecins pour 1 000, et le « nomadisme médical » n'est le fait - tenez-vous bien - que de 0,47 % des assurés ! Autant de raisons de refuser cette nouvelle entrave aux soins pour tous, et de demander à l'Assemblée d'adopter nos amendements de suppression. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Madame Jacquaint, j'ai en effet évoqué dans mon rapport la nécessité de moyens renforcés qu'à l'évidence cette réorganisation nécessitera. Mais je fais confiance à la Caisse nationale d'assurance maladie et aux travailleurs salariés, que vous connaissez et respectez comme moi, pour se développer. Rejet ! Mme Muguette Jacquaint. Elle n'existe plus ! M. Jean-Marie Le Guen. On l'a assassinée ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oui, avec les 35 heures ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Nous n'interviendrons pas systématiquement sur tous les amendements de suppression proposés par le groupe communiste, mais nous en partageons l'esprit. Nous sommes très inquiets car cet article et les suivants proposent de mettre en place une machine à contrôler et à dérembourser ! Monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, j'ai lu attentivement la dépêche de l'AFP qui rapporte vos commentaires sur la croissance élevée des dépenses de santé, qui a été de 6,6 % en 2003, dans la ligne des 5,6 % des cinq dernières années. Depuis deux ans, le Gouvernement a laissé filer les dépenses de santé jusqu'à ce déficit abyssal, sidérant, catastrophique, appelant au sauvetage, et tout cela pour en arriver à un texte qui organise une machine à dérembourser ! L'article 10 et les articles suivants seront avant tout des moyens de contrôle et de pénalisation de la consommation des assurés et feront porter aux patients la responsabilité de prescriptions dont ils ne sont nullement responsables. Tel est l'esprit dans lequel nous considérons les divers amendements de suppression déposés par le groupe communiste. Nous ne voulons pas, contrairement à ce que dit M. Accoyer, faire de l'obstruction en reprenant sempiternellement les mêmes arguments. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements... Mme Muguette Jacquaint. Je demande un scrutin public ! M. le président. Il aurait fallu le demander plutôt, madame Jacquaint, car le vote est commencé. Je mets aux voix, disais-je, par un seul vote les amendements nos 2716 à 2727. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Madame Jacquaint, demandez-vous un scrutin public sur les amendements suivants ? Mme Muguette Jacquaint. Je demande un scrutin public sur les amendements identiques n°s 988 à 999. M. le président. La présidence en prend bonne note. Je suis saisi de douze amendements identiques, n°s 2728 à 2739. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Ces amendements visent à apporter une clarification rédactionnelle. En effet, le b du 2° du texte proposé pour l'article L. 314-1du code de la sécurité sociale précise que les actes effectués ou les traitements doivent répondre à des obligations. Notamment, les actes ou les traitements doivent respecter les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 sans que l'on précise qu'il s'agit du code de la sécurité sociale. Pour permettre une bonne lecture, et donc une bonne application du droit, il convient d'apporter la clarification rédactionnelle prévue par nos amendements. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur les amendements en discussion. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. L'avis du Gouvernement est défavorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. L'article 10 introduit un changement complet dans le fonctionnement de l'assurance maladie. Nous devons être conscients que nous sommes en train de faire de l'assurance maladie le super-contrôleur de l'ensemble des médecins et des patients. Les relations entre l'assurance maladie et les médecins, il faut le reconnaître, n'ont jamais été tout à fait paisibles. Le mécanisme que met en place l'article 10 et la philosophie qui le sous-tend organisent une guérilla permanente entre l'assurance maladie et les médecins. Si on voulait rendre de plus en plus antagoniques les relations des médecins avec l'assurance maladie pour leur faire mieux accepter demain de travailler avec des assureurs complémentaires, on ne s'y prendrait pas autrement ! Au lieu d'organiser des protocoles de soins, on organise a posteriori, par des sanctions, la conduite de l'acte médical. Les contestations portant sur la prescription ou sur l'acte médical doivent être assumées entièrement par le médecin, qui est à même d'argumenter face à la caisse d'assurance maladie. Que penseront les professionnels de santé, et quel sera leur statut, lorsque vous sanctionnerez leur clientèle, sans même leur demander leur avis, en refusant leur prescription et en expliquant à l'assuré qu'il ne sera pas remboursé parce qu'il a un mauvais médecin ? Pour les assurés, la situation sera tout aussi intenable, car ils seront doublement pénalisés : non seulement les prescriptions qui leur seront faites pourront ne pas être conformes aux normes de l'assurance maladie mais, de surcroît, ils ne seront pas remboursés. Le système de guérilla que vous organisez est scandaleux ! Vous faites de l'assurance maladie l'ennemi de l'assuré et du médecin. Vous créez entre les médecins et l'assurance maladie un fossé qui vous permettra de développer d'autant plus facilement la privatisation que vous mettez en œuvre en installant les complémentaires au cœur de la médecine de ville. M. Hervé Mariton. N'importe quoi ! M. Jean-Marie Le Guen. On verra ce qu'en penseront les médecins ! C'est pire que le plan Juppé ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est donc pas une réformette ? M. Jean-Marie Le Guen. Vous ne réformez pas, vous déformez ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 2728 à 2739. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 988 à 999. Sur le vote de ces amendements, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. La parole est à Mme Muguette Jacquaint, pour soutenir ces amendements. Mme Muguette Jacquaint. Ces amendements visent à supprimer le 3° du texte proposé pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, qui est un outil supplémentaire de contrôle et d'encadrement des prescriptions médicales. Cette disposition ouvre aux caisses et au service médical de l'assurance maladie le droit de vérifier que les actes réalisés ou les produits et prestations prescrits sont médicalement justifiés et correspondent aux accords de bon usage des soins - les Acbus - ou aux recommandations de bonne pratique. Or, limiter la prescription en fonction des Acbus, signés ou non, n'est pas sans poser certains problèmes. Je prendrai deux exemples, tirés de la pratique quotidienne en cardiologie. L'ordonnance d'un malade de soixante-douze ans retrouvant son domicile après un infarctus du myocarde comporterait, pour donner au patient toutes ses chances tout en respectant les recommandations de bonne pratique médicale, au moins cinq médicaments. Pour un malade du même âge atteint de diabète, d'hypertension et d'arythmie, un traitement correct nécessiterait également cinq médicaments au moins, à condition encore de tirer habilement parti des différentes propriétés d'une même molécule. Qu'adviendrait-il si ce malade venait à faire une poussée d'arthrose ou une bronchite,... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ou une crise de goutte ! Mme Muguette Jacquaint. ...nécessitant un traitement supplémentaire ? Les exemples seraient nombreux dans différents domaines pathologiques. Votre démarche est totalement étrangère au raisonnement médical. Pourquoi cinq médicaments, alors qu'il n'existe aucune recommandation scientifique dans ce sens ? Pourquoi soixante-dix ans, alors qu'il n'est pas établi médicalement qu'on doive être soigné différemment selon qu'on a soixante-neuf ans ou soixante et onze ? Le choix de cet âge limite de soixante-dix ans relève d'une logique administrative, et non médicale. À partir d'un certain âge en effet, le médecin raisonne à partir de l'âge physiologique du patient - pour un âge identique selon l'état civil, certains malades ont, en effet, une apparence plus jeune que d'autres. La conduite thérapeutique dépendra de cette appréciation, qui fait appel à toute l'expérience du professionnel. Comme c'est souvent le cas, l'Acbus a ici un but purement économique, même si vous l'habillez de bonnes intentions : l'objectif serait de limiter le risque d'effets secondaires des médicaments. S'il est vrai que les personnes âgées sont plus sensibles à ces effets secondaires, ce n'est pas un règlement administratif qui permettra de régler le problème - et surtout pas de cette manière ! Quand un médecin décide d'une stratégie thérapeutique, il se réfère à des recommandations scientifiquement admises, représentant des « cas d'école ». Il est évident que chaque malade que l'on soigne ne correspond pas nécessairement à ces formes typiques, et tout l'art de la médecine consiste à prendre en compte différents paramètres, dont l'âge. La décision finale, qui implique des arbitrages dont les conséquences peuvent être graves, est souvent complexe et doit faire appel à toute l'expérience du praticien. Cette réalité s'accorde mal avec la démarche simpliste qu'impose votre texte. C'est pourquoi nous défendons ces amendements de suppression. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté ces amendements. Madame Jacquaint, la limitation de certaines ordonnances à cinq médicaments relève du fantasme. La question a été soulevée et a donné lieu à des publications dans des journaux médicaux, mais on n'a jamais rien vu de précis ni de concret à cet égard. Dans certaines situations, ce serait de toute évidence une erreur que de limiter à cinq médicaments la prescription pour des patients à qui il en faudrait sept ou huit. Mme Muguette Jacquaint. C'est bien de le réaffirmer ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Dans les excellents exemples que vous avez évoqués, les prescriptions sont multiples et les médicaments associés pourraient provoquer, de surcroît, des crises de goutte : cette pathologie manque dans votre exposé des motifs ! (Sourires sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mme Muguette Jacquaint. Je ne suis pas médecin, mais vous avez bien compris mon propos ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Dites-le à ceux qui ont rédigé cet exposé des motifs ! Plus sérieusement, l'article 10 présente l'intérêt d'attirer l'attention sur les risques de complications liés aux associations médicamenteuses - le risque iatrogène. Bien que l'estimation soit très difficile à établir, selon les études les plus sérieuses huit mille personnes mourraient chaque année en France des suites de l'association toxique des médicaments qui leur ont été prescrits. C'est un problème sérieux, et des efforts sont nécessaires pour améliorer les pratiques. Mme Muguette Jacquaint. Je fais confiance aux professionnels. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il faut être vigilant, sans pour autant écouter toutes les rumeurs. L'Acbus portant sur une limitation à cinq médicaments a été refusé par le Gouvernement, faute de fondement scientifique. Par ailleurs, les accords de bon usage doivent être respectés en vue de l'intérêt même des malades. Mme Muguette Jacquaint. Là-dessus, nous sommes d'accord ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il y a de bonnes pratiques, et je pense que nous en sommes tous d'accord. Avis défavorable, donc. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Nous sommes favorables à la suppression du 3°, sans pour autant faire nôtre chacun des arguments exposés. La limite d'âge de soixante-dix ans est, certes, purement aléatoire, mais il nous semble indispensable que, dans le cadre d'accords de bon usage de soins, des protocoles permettent de bonnes pratiques de prescription pharmaceutique. J'ajouterai par ailleurs, à l'intention de M. le rapporteur, qu'en cas de crise de goutte, il faut ajouter à la prescription de l'allopurinol générique. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous avez gardé une certaine compétence ! M. Jean-Marie Le Guen. La confraternité règne ! M. Gérard Bapt. Je ne voulais que préserver M. Dubernard de la crise de goutte. C'est par pure sympathie ! M. le président. Mes chers collègues, tout cela est sympathique, chaleureux et convivial, mais, en bonne méthode, mieux vaut débattre sur le fond ! M. Gérard Bapt. Sur le fond, nous contestons formellement le fait que la prise en charge par l'assurance maladie, et donc un éventuel déremboursement, soient subordonnés au respect de conventions dont le patient n'est aucunement responsable, comme les engagements conventionnels, les recommandations de bonne pratique et les accords de bon usage de soins. Nous voterons donc ces amendements de suppression. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons toutes les raisons d'être attentifs à l'abus de prescription médicamenteuse, qui pose des problèmes réels dans notre pays. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est vrai ! M. Jean-Marie Le Guen. La mauvaise organisation de notre système de prescription peut trop souvent conduire certains médecins à prescrire des médicaments contradictoires. Quand il y a plus de sept mille spécialités sur le marché, il n'est pas facile de se rappeler toutes les contre-indications ! Voici plus de quinze ans, certains s'étaient battus pour mettre en place une aide à la prescription, au moyen notamment de fiches transparentes qui rappelaient aux médecins les interactions contradictoires. Malheureusement, ce dispositif avait été refusé par la profession médicale. Lorsque nous aborderons les articles consacrés au médicament, le groupe socialiste proposera, notamment, que les prescriptions se réfèrent à la dénomination scientifique, et non plus à la dénomination de marque. De même, puisque le ministre affirme que les professionnels seront désormais informatisés - c'est tout juste s'ils ne le sont pas déjà ! -, il conviendrait qu'ils soient dotés de logiciels leur permettant de vérifier que leurs prescriptions ne provoquent pas d'interactions médicamenteuses. Mais indépendamment de cela, il est exact que nous avons, dans notre pays, la mauvaise habitude de prescrire trop de médicaments. Ceux d'entre nous qui se sont penchés sur la question savent que le lien entre le patient et le médicament s'avère un substitut à la relation médecin-malade, laquelle n'est pas ce qu'elle devrait être. Car les médecins sont placés trop souvent dans une situation de tension, compte tenu des contraintes de rapidité. C'est pourquoi nous avions préconisé de réorienter vers la qualité la relation médecin-malade actuellement basée sur la quantité des actes, c'est-à-dire de payer au forfait pour alléger la pression de l'acte qui pèse sur le médecin. Cette pression étant allégée, le stylo se ferait également plus léger sur la feuille d'ordonnance. Mais cette argumentation ne peut pas être utilisée à propos de l'article 10 du projet de loi. Car, contrairement à ce que j'ai entendu hier, celui-ci ne propose pas d'instaurer une surveillance médicale de la prescription du médecin puisqu'il ne porte que sur des « problèmes de liquidations médicalisées », comme le dit le Gouvernement avec ce sens de la poésie qui le caractérise. Il s'agit simplement de permettre à l'assurance maladie de vérifier que les prescriptions sont conformes à ce que le Gouvernement souhaite au plan économique. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Il n'y a rien de médical dans ce dispositif, il n'y a que du contrôle financier. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Mais non ! M. Jean-Marie Le Guen. Il n'y a qu'une seule volonté, celle de contrôler les médecins et les assurés dans leur dos ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Ce n'est pas parce que vous le dites que c'est vrai ! M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix les amendements identiques nos 988 à 999. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2740 à 2751. La parole est à Mme Janine Jambu. Mme Janine Jambu. Avec cet article 10, consacré à la liquidation médicalisée, nous nous trouvons en plein dans une démarche de culpabilisation outrancière des assurés sociaux, qui, de surcroît, jette le discrédit sur les professionnels de santé. L'article 10 prévoit que les caisses d'assurance maladie vérifient, au moment du remboursement, que les actes et les médicaments prescrits correspondent bien aux critères de remboursement et que les arrêts maladie sont médicalement justifiés. Cette vérification doit également porter sur le respect des références médicales et, le cas échéant, des accords de bonne pratique. Il n'est pas choquant en soi que l'assurance maladie vérifie, lors de la liquidation, que les conditions d'admission au remboursement sont bien réunies. C'est conforme à sa vocation. Cette vérification est d'ailleurs de moins en moins effectuée du fait des insuffisances d'effectifs. Nous partageons l'idée de renforcer les moyens de contrôle par l'assurance maladie, lorsque leur utilisation n'est pas mal intentionnée et à condition que ce renforcement porte sur les moyens médicalisés et non sur un renforcement du contrôle administratif. Or, dans la rédaction proposée, le risque est que le contrôle évolue vers une « protocolisation » obligatoire et systématique des actes médicaux. C'est pourquoi nous proposons de supprimer, au 3° du texte proposé pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, la référence à l'article L. 162-12-18. M. le président. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. La référence de l'article L. 162-12-18 complète la liste des conditions pouvant faire l'objet de vérifications de la part des caisses et du service médical. En l'espèce, il s'agit des contrats de santé publique. Or il est inimaginable de corseter les dépenses en matière de santé publique. Chacun voit bien l'idée sous-jacente : il reviendrait à la caisse de déterminer ce qui relève de la santé publique et pourrait dès lors être remboursable, et ce qui n'en relève pas et ne pourrait donc pas être pris en charge. Comme pour les articles précédents du projet de loi, on touche une nouvelle fois à la relation entre le médecin et son patient. De quel droit le médecin-conseil de la caisse de sécurité sociale viendrait-il contredire une prescription médicale en la qualifiant d'« injustifiée », avant que celle-ci ne soit appliquée ? Qu'il y ait un contrôle a posteriori sur l'opportunité médicale, très bien ; nous n'y sommes pas opposés. Mais dans le cas présent, il s'agit d'un contrôle quasi systématique a priori, avec à la clef des menaces de sanctions à l'encontre du seul malade. Et, parmi ces sanctions, les déremboursements ne sont pas les moindres. Monsieur le ministre, comment pouvez-vous continuer à dire qu'il n'y aura pas, à nouveau, des déremboursements importants de médicaments ? M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. Monsieur le président, le groupe UMP demande une suspension de séance de vingt minutes. M. le président. La séance est suspendue. Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à dix heures dix, est reprise à dix heures trente-cinq.) M. le président. La séance est reprise.
SERVICE PUBLIC DE L'ÉLECTRICITÉ ET DU GAZ Communication relative à la désignation d'une commission mixte paritaire M. le président. M. le président de l'Assemblée nationale a reçu de M. le Premier ministre la lettre suivante : « Paris, le 8 juillet 2004 « Monsieur le président, « Conformément à l'article 45, alinéa 2, de la Constitution, j'ai l'honneur de vous faire connaître que j'ai décidé de provoquer la réunion d'une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières. « Je vous serais obligé de bien vouloir, en conséquence, inviter l'Assemblée nationale à désigner ses représentants à cette commission. « J'adresse ce jour à M. le président du Sénat une demande tendant aux mêmes fins. « Veuillez agréer, monsieur le président, l'assurance de ma haute considération. » Cette communication a été notifiée à M. le président de la commission des affaires économiques, de l'environnement et du territoire.
Reprise de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). M. le président. La parole est à Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement. M. Jean-Marie Le Guen. Je voulais vous remercier, monsieur le président, de la qualité d'écoute que vous manifestez à l'égard du Parlement. Lorsque nos collègues de la majorité ont jugé utile de demander une suspension de séance de vingt minutes, ils l'ont obtenue. Nous vous en donnons acte. Nous ne demandons absolument pas la même chose pour l'instant, mais peut-être serons-nous amenés ultérieurement à demander à notre tour une suspension. Nous serons heureux, dans ce cas, que la présidence accueille notre demande avec autant de diligence, de sympathie et de compréhension. M. Pierre-Louis Fagniez. Notre demande était exceptionnelle, monsieur Le Guen ! M. le président. Monsieur Le Guen, vous faites un constat d'évidence, qu'il est toujours utile de rappeler dans cet hémicycle. La parole est à M. Richard Mallié, pour un rappel au règlement. M. Richard Mallié. Monsieur le président, je voudrais faire observer à notre collègue Jean-Marie Le Guen que la suspension qui vient d'avoir lieu est la première que le groupe UMP ait demandée depuis le mardi de la semaine dernière. Avec vingt minutes en dix jours, nous sommes encore loin de la durée des suspensions demandées par le groupe socialiste. Discussion des articles (suite) M. le président. Nous poursuivons l'examen des amendements à l'article 10. M. le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que nous n'avions pas encore procédé au vote sur les amendements identiques nos 2740 à 2751. Je les mets aux voix par un seul vote. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2752 à 2763. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. Ces amendements sont défendus, monsieur le président. M. le président. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale, pour donner l'avis de la commission sur ces amendements. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission les a rejetés. M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, pour donner l'avis du Gouvernement. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. L'avis du Gouvernement est défavorable. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 2752 à 2763. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2764 à 2775. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. L'article 10 vise à donner aux services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie une mission de « liquidation médicalisée ». J'ose à peine employer cette expression, mais c'est bien de cela qu'il s'agit : permettre aux caisses et au service médical de contrôler, dès la demande de remboursement, le respect de divers dispositifs ayant pour objet la mise en place d'une maîtrise des dépenses d'assurance maladie, notamment ceux mettant en place une maîtrise médicalisé et dont la création est proposée par le présent projet de loi. Il s'agit bien, comme le précise le très riche rapport de M. Dubernard de « tirer les conséquences de la maîtrise médicalisée », et nous savons maintenant que, dans votre esprit, maîtrise médicalisée équivaut à maîtrise comptable. M. Gérard Bapt. Hélas ! Mme Muguette Jacquaint. L'article 10 est le dernier article de la section 2 du titre Ier du projet de loi, section intitulée « Renforcement de la qualité ». Il s'agit donc, comme je le disais, de tirer les conséquences de la mise en place de dispositifs visant à renforcer la qualité des soins et qui conditionnent le remboursement des prestations au respect uniquement par le professionnel de santé de certaines conditions faisant de l'assuré une victime. Il faut lire cet article à la lumière des perspectives ouvertes par les articles 13 à 15 du projet. L'article 13 élargit considérablement l'éventail des sanctions applicables aux professionnels de santé, aux établissements de santé et aux usagers. Quant aux articles 14 et 15, ils renforcent le contrôle des prescriptions d'arrêts de travail. Autant de gendarmes à la poursuite du fraudeur ! Ce projet a véritablement comme ambition de pénaliser les assurés. Il s'agit en réalité - et nous y reviendrons quand nous discuterons du financement de la sécurité sociale - de les accuser pour leur faire supporter l'essentiel des économies de votre plan. Tout cela confirme notre analyse et milite en faveur de la suppression de la référence « , L. 183-1-1 ». M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Même avis. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 2764 à 2775. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 2776 à 2787. La parole est à Mme Janine Jambu. Mme Janine Jambu. Ces amendements tendent à supprimer, au 3° du texte proposé pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, les mots « et les accords prévus à l'article L. 162-12-17 », référence à un outil supplémentaire de rationnement des soins qui ne répond qu'à une logique comptable. Ce texte, en posant le contrôle par les caisses de la justification des prescriptions faites par le médecin à son patient avant d'en ouvrir le remboursement, organise une nouvelle barrière à l'accès aux soins de façon égale pour tous. Il s'agit d'un dispositif de contrôle supplémentaire. Avant d'engager le remboursement des soins, les caisses vérifieront si les prescriptions sont justifiées. Une nouvelle fois, le médecin se voit contrôlé dans sa prescription. La liberté de prescrire et d'apprécier la prescription s'en retrouve limitée. Ce 3° est, en outre, une entrave au droit de prescrire, car il prévoit que les remboursements soient conditionnés, en supposant que le médecin ne le sache pas et qu'il participe ainsi à amplifier les abus, pénalisant ainsi les plus modestes des assurés sociaux. Vous comprendrez que nous ne puissions approuver cette disposition. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Rejet ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable ! M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements identiques, nos 2276 à 2287. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons repris nos travaux après une suspension de séance. Nous sommes, maintenant, contraints de débattre de l'assurance maladie en l'absence du ministre de la santé, parti défendre sa loi de santé publique devant le Sénat. Ce n'est pas une fatalité, mais cela tient à la désorganisation des travaux parlementaires voulue par le Gouvernement ! Nous sommes censés surveiller l'action du Gouvernement. Or, alors que nous débattons de l'assurance maladie, le Gouvernement présente en deuxième lecture au Sénat le projet de loi relatif à la politique de santé publique. Pendant que nous sommes au moulin, M. Douste-Blazy est au four. Et il est en train de faire marche arrière, puisqu'il renonce à l'encadrement des publicités alimentaires en direction des enfants au profit d'une malheureuse obole représentant moins de 1 % des investissements publicitaires de la filière agroalimentaire. C'est là un recul considérable par rapport à ce que nous avons voté ! Attachés comme nous le sommes à notre travail de parlementaires, comment pouvons-nous ne pas réagir ? Hier, déjà, le ministre nous a quittés pour donner une conférence de presse. Sauf à abuser de la procédure - seule possibilité pour nous, parlementaires, de tenir une conférence de presse - nous ne saurions demander des suspensions de séances de plusieurs dizaines de minutes afin de critiquer la politique conduite par le Gouvernement tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat. Cette situation pose problème et nous ne pouvons continuer ainsi ! Mme Muguette Jacquaint. Tout à fait ! M. Jean-Marie Le Guen. Dans le même ordre d'idées, j'ai entendu un de nos jeunes collègues, élu voici à peine une semaine, dénoncer l'obstruction des parlementaires de l'opposition. Reconnaissons que ce jeune parlementaire n'a pas fait beaucoup d'obstruction, puisqu'il n'a pas encore pris le temps de venir à l'Assemblée et encore moins de participer à ce débat, chacun aura pu le constater ! Il aura très rapidement attrapé les tics de ces parlementaires qui préfèrent effectivement vanter le travail en circonscription plutôt que le travail législatif. Cela augure bien de ce renouvellement ! Je ferme la parenthèse pour insister sur le fait que nous rencontrons donc toutes les difficultés du monde pour faire notre travail comme il convient. Nonobstant la présence sympathique et compétente de notre secrétaire d'État,... M. Marc Bernier. Ah ! Quand même ! M. Jean-Marie Le Guen. ...nous ne pouvons, cédant à une torpeur, source d'un certain désintéressement et davantage liée au calendrier qu'à la météo, laisser passer sans réagir ces articles qui transforment notre assurance maladie et les caisses de sécurité sociale en ennemies des assurés et des médecins. On donne ainsi des outils juridiques et surtout l'impulsion politique à l'assurance maladie qui pourra ainsi avoir un œil sur le stylo du médecin qui rédige ses prescriptions et un autre sur le porte-monnaie du patient afin de savoir comment il est remboursé ! Cela revient à renverser totalement la logique des institutions sociales de ce pays... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cela suffit ! M. Jean-Marie Le Guen. ...nées en 1945, sous couvert d'une pseudo-responsabilisation qui, derrière un discours purement formel, n'est que pénalisation ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. On connaît tout cela ! On l'a déjà entendu mille fois ! M. Jean-Marie Le Guen. Eh bien, vous allez l'entendre encore ! Je sais que c'est désagréable, monsieur le rapporteur ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oui, il est désagréable d'entendre toujours la même chose ! M. Jean-Marie Le Guen. Il est aussi très désagréable d'entendre les déclarations du ministre au Sénat, alors que nous légiférons à la veille de week-ends... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous êtes élus pour cela ! M. Jean-Marie Le Guen. ...où les Français - c'est à juste titre leur sentiment - pourraient faire autre chose que consacrer leur temps à surveiller l'action des parlementaires ! Mais c'est évidemment à cette époque que surviennent les mauvais coups ! On profite très tranquillement de l'anesthésie de l'opinion pour transformer une institution sociale en un outil de régression et de contrôle social ! M. Gérard Bapt. M. Le Guen a raison ! M. le président. La parole est à M. Yves Bur, président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Trop, c'est trop ! M. Jean-Marie Le Guen. C'est exact ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Vous nous accusez de profiter de la torpeur de l'été ! Vous accusez nos collègues de ne pas participer plus activement au débat... M. Jean-Marie Le Guen. Je parle de ceux qui donnent des leçons ! M. Gérard Bapt. Ne déformez pas les propos de M. Le Guen ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Cet avis peut être partagé sur l'ensemble des bancs de cette assemblée. Concernant la torpeur du débat, vous êtes bien placé pour savoir pourquoi nous en sommes arrivés là. Cela fait maintenant plus d'une semaine que nous débattons de ce sujet extrêmement important et que nous assistons stoïquement, mais décidés, à toutes les manœuvres de ralentissement du débat,... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. D'obstruction ! N'ayez pas peur des mots ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...pour ne pas dire d'obstruction ! Vous êtes en train de dresser les Français contre l'assurance maladie qui serait derrière chaque médecin, à contrôler ses ordonnances. M. Jean-Marie Le Guen. Vous l'y mettez ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Il y a quelques articles de cela, vous nous disiez que nous ne nous occupions pas des médecins. Les professionnels de santé acceptent cette démarche vertueuse. Ils acceptent également que leurs engagements fassent l'objet de contrôles ! Mme Janine Jambu. Je ferais preuve de plus de prudence à votre place ! M. Jean-Marie Le Guen. Nous allons en parler ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Ils acceptent d'être sanctionnés en cas de non-respect de cette démarche vertueuse. M. Jean-Marie Le Guen. Nous allons écrire à tous les médecins de France pour leur expliquer ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous réformons, certes, profondément notre assurance maladie. Nous pourrions naturellement préférer à cette réforme le modèle communiste de la prescription et de la consommation de soins à volonté,... Mme Janine Jambu. C'est une insulte ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...l'essentiel étant de faire payer le patronat ! Mme Janine Jambu. C'est trop facile ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. De telles réformes et de telles propositions sont un peu courtes ! Quant aux vôtres, monsieur Le Guen, elles sont également très limitées. Il est vrai que vous et vos amis avez beaucoup critiqué nos propositions sur le dossier médical personnel... M. Jean-Marie Le Guen. À juste titre ! Et vous avez été obligé de tenir compte de nos amendements ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...et sur le médecin traitant. Rien ne vous agrée dans cette réforme... M. Jean-Marie Le Guen. Peu de chose ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...alors que vous vous dites favorables à ces deux mesures ! Maintenant, il ne dépend que de vous que le débat prenne un tour plus actif ! Vous en détenez la clé ! Pour notre part, nous y consacrerons le temps qu'il faudra. Vous avez évoqué l'absence du ministre. Nous pouvons ici compter sur un secrétaire d'État... Un député du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. Un excellent secrétaire d'État ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. ...qui fait de l'excellent travail ! Quant aux débats qui se déroulent actuellement au Sénat sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, nous aurons l'occasion, monsieur Le Guen, d'y revenir lors de la réunion de la CMP et après. Ne nous trompons pas de débat ! Ne cherchez pas de diversions pour ralentir la discussion ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous sommes ici pour sauver la « sécu » ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, M. le rapporteur ne vous a pas demandé la parole ! M. le président. Monsieur Dubernard, un orateur doit toujours prendre la parole après en avoir reçu l'autorisation du président. Néanmoins, il fallait aussi que ce souffle s'exprime ! (Sourires.) La parole M. Alain Claeys. M. Alain Claeys. Monsieur le rapporteur, si, comme vous le dites, vous voulez « sauver la sécu », vous avez perdu deux ans ! Nous ne nous trompons pas de débat, monsieur le président de la commission spéciale ! Il se passe quelque chose d'assez étonnant depuis dix jours dans cette assemblée. Les concepts de dossier médical personnel et de médecin traitant sont unanimement acceptés. Ce sont des solutions de bon sens. Mais le devoir de l'opposition est d'expliquer - ce que nous faisons depuis une semaine - que, derrière, se cache une petite révolution qui modifiera profondément notre système d'assurance maladie solidaire. Vous n'avez, en effet, de cesse de parler à ce propos de déremboursement, de déconventionnement et vous cherchez à culpabiliser le patient. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est faux ! M. Alain Claeys. C'est de cela qu'il faut débattre, monsieur le président de la commission ! À chaque fois qu'ont été abordés les concepts de dossier médical personnel et de médecin traitant, il y avait, derrière, les notions de déconventionnement, de déremboursement, et de pénalisation ! C'est ce que nous entendons condamner ! Vous avez beau jeu de nous répondre que nous sommes opposés aux principes du dossier médical personnel et du médecin traitant ! Or chacun sait que le dossier médical personnel ne sera pas opérationnel en 2007 et que les 3,5 milliards d'euros d'économies ne seront pas atteints ! Cela a été précisé en commission ! En 2007, la mesure ne sera pas financée et elle ne sera donc pas efficace ! Vous aurez toutefois, à votre façon, profondément réformé l'assurance maladie solidaire en institutionnalisant le déremboursement et le déconventionnement. M. Marc Bernier. C'est faux ! Quant à vous, vous n'avez rien fait pendant cinq ans ! M. Alain Claeys. Le fait mérite bien que l'on en débatte à l'Assemblée nationale ! Monsieur le président de la commission spéciale, vous ne faites que mettre en pratique ce qu'annonçaient, il y a quelques mois, M. le Premier ministre et M. Barrot, alors président de l'UMP. C'est un débat politique noble. Nous sommes contre cette politique et nous la combattrons y compris pendant l'été ! Nous n'accepterons pas d'être caricaturés ! Nous n'accepterons pas que des collègues, qui ne font pas acte de présence, nous accusent d'obstruction ! Nous faisons simplement notre travail. Il est de notre devoir, et il y va de notre honneur, de dire notre désaccord et de combattre des propositions que nous n'approuvons pas ! M. le président. La parole est à Mme Muguette Jacquaint. Mme Muguette Jacquaint. M. Dubernard a rappelé qu'il était du devoir des parlementaires de siéger dans cet hémicycle. Il n'a jamais été question pour nous de remettre en cause notre travail et de refuser de discuter des projets de loi ! Nous l'avons très souvent dit et je le répète ! Je ne peux que regretter de devoir une nouvelle fois discuter d'un projet de loi alors que les jeux sont faits et que le Premier ministre a dit qu'il en irait ainsi et pas autrement. Monsieur le président Yves Bur, si vous faites allusion à l'ancien modèle du groupe communiste, mettez-vous à la page car c'en est fini ! En revanche, nous sommes toujours fidèles aux valeurs pour lesquelles nous nous battons... M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous aussi ! Mme Muguette Jacquaint. ...et au rang desquelles figure, comme c'est le cas concernant ce texte relatif à l'assurance maladie et à la sécurité sociale, la solidarité. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est notre cas aussi, madame ! En l'occurrence, vous n'avez pas de monopole ! Mme Muguette Jacquaint. Or, comme Alain Claeys l'a dit, vous remettez en cause ces valeurs de solidarité. Chacune des mesures de ce projet tend à culpabiliser les professionnels de santé ou les assurés sociaux. Vous voulez faire payer à ces derniers les soins qu'ils devront recevoir, comme s'il s'agissait de marchandises. S'ils n'en ont pas les moyens, tant pis pour eux : ils se soigneront comme ils pourront. Une réforme est sans doute nécessaire mais je suis tout de même étonnée, monsieur le président de la commission spéciale, que vous preniez à la légère nos propositions sur la sécurité sociale, et plus particulièrement sur le financement de l'assurance maladie. Pourtant, lorsque les élus des groupes communistes du Sénat et de l'Assemblée nationale sont allés faire part à M. le ministre de leurs suggestions sur ce sujet important, il a reconnu leur sérieux, même si nous divergions largement quant à la stratégie à adopter. Nous les renouvelons dans le cadre de ce débat, et nous constatons que vous vous contentez très souvent de répondre : « Rejet ! » Ce débat dure. Mais vous y avez tout intérêt afin de faire croire qu'il y a une concertation, une négociation, afin de vous donner une image démocratique. Cependant, avant même que le projet de loi ne soit adopté, vous avez déjà envoyé des consignes pour que les mesures qu'il contient soient appliquées, nous le savons tous. J'appelle cela un faux débat démocratique, et nous prendrons le temps qu'il faudra pour revenir sur chacune de nos propositions. M. Jean-Marie Le Guen. Excellent ! M. Marc Bernier. Ce n'est pas terrible ! M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Tout de même, depuis le début de l'examen du projet de loi, l'opposition me semble avoir montré que ses questions étaient pertinentes puisqu'un certain nombre de ses amendements ont été acceptés. Heureusement, d'ailleurs, car il aurait été difficile de mettre complètement en application les concepts de dossier médical personnel ou de médecin traitant sans nos propositions, c'est le moins qu'on puisse dire. Finalement, nous avons donc tous intérêt à ce que le débat continue à se dérouler ainsi. Quant au sauvetage de l'assurance maladie, tout le problème porte sur la manière : on peut sauver le malade en le laissant hémiplégique ou en lui redonnant une nouvelle vie. C'est sur ce point que nos avis diffèrent car nous n'acceptons pas que vous vouliez sauver le malade en améliorant les comptes de l'assurance maladie, certes, mais surtout en prenant dans les poches des assurés sociaux. Sur ce point, nous sommes en désaccord, et nous le disons depuis le début. Et puis, on peut s'interroger sur la valeur de la parole du ministre, pardonnez-moi de le dire. Au début du débat, j'ai demandé à M. Douste-Blazy s'il maintiendrait, au Sénat, le fameux amendement sur les distributeurs de boissons et de friandises - qui fut défendu ici, lors de la deuxième lecture du projet de loi relatif à la santé publique, par notre collègue Yves Bur et adopté contre l'avis du Gouvernement, je le rappelle. M. Jean-Marie Le Guen. C'est exact ! Mme Martine Billard. M. le ministre m'a assuré que oui, qu'il ne fallait pas s'inquiéter. Or nous apprenons aujourd'hui que cette disposition va être totalement modifiée. M. Jean-Marie Le Guen. À l'initiative du Gouvernement ! M. Gérard Bapt. Non ! Du lobby agroalimentaire ! Mme Muguette Jacquaint. Très juste ! Mme Martine Billard. Absolument : sous la pression du lobby de l'industrie des distributeurs. M. Jean-Marie Le Guen. Le Gouvernement prescrit sous le contrôle des lobbies ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mme Martine Billard. Pour restreindre l'épidémie d'obésité qui commence à frapper la France - on voit les proportions qu'elle a prises dans d'autres pays -, nous avons eu à cœur de nous bagarrer ensemble et, en l'occurrence, nous nous sommes mis d'accord sur la manière de sauver le malade : arrêter de pousser à la consommation de sodas et de friandises dans les établissements scolaires. Mais nous apprenons finalement que, sous l'influence du lobby des distributeurs, une charte sera élaborée pour limiter le taux de graisses ou de sucres des produits mis en vente. Ce n'est pas sérieux ! À chaque fois qu'une mesure embarrasse un lobby industriel ou incite tous les citoyens à prendre en charge leur santé, vous reculez. Par contre, quand il s'agit de prendre de l'argent dans la poche des assurés ou des malades, pas de problème : on les responsabilise en les faisant payer. La seule méthode que vous connaissez, c'est la sanction financière. Nous sommes vraiment en désaccord sur votre façon de régler les problèmes du système de santé et de l'assurance maladie. En vous en tenant strictement à l'aspect financier, vous ne réglerez rien. Tant que vous n'aurez pas le courage politique d'affronter les lobbies pour vous attaquer aux causes de maladies comme l'obésité - on pourrait prendre d'autres exemples, comme la prévention des cancers -, la seule solution qui vous restera sera de piocher dans la poche des assurés. M. Jean-Marie Le Guen. Très bien ! M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale. Mme Janine Jambu. J'avais demandé la parole ! M. le président. Mais la commission intervient lorsqu'elle le désire, ce qui, au demeurant, permet d'éclairer le débat. Vous avez la parole, monsieur le président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. J'ai la conviction que nous avons tous à cœur, dans cet hémicycle, de défendre la solidarité face à la maladie, même si, c'est vrai, nous divergeons sur la méthode. Pour ce qui nous concerne, nous avons le sentiment qu'une solidarité sans limites est une solidarité en danger, et nous voulons encadrer le système pour en éliminer les excès. À cet effet, nous n'entendons pas nous contenter de quelques mesures phares de nature financière, car ce n'est pas l'essentiel. Ce qui est en cause, c'est la modification en profondeur des comportements face à la maladie, de la part, d'abord, des prescripteurs, les professionnels de santé, parce que ce sont eux qui détiennent le pouvoir médical, le savoir médical, parce que c'est à eux que les malades confient leur santé. Nous devons agir avec force pour conduire tout le monde à adopter une nouvelle attitude face à la consommation de santé. M. Pierre-Louis Fagniez. Tout à fait ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Ainsi, nous pourrons préserver la solidarité sans remettre en cause la bonne qualité des soins. En tout cas, c'est notre vision des choses, et je ne laisserai pas l'opposition la caricaturer par ses assauts. Enfin, nous partageons plusieurs des préoccupations qui ont été exprimées en matière de santé publique. Peut-être aurons-nous l'occasion, en CMP, par exemple, de nous retrouver sur des propositions communes significatives vis-à-vis de ces enjeux majeurs. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Monsieur le président, je voudrais répondre aux accusations d'obstruction. J'ai indiqué, tout à l'heure, que mon intervention valait pour un certain nombre d'amendements tendant à supprimer telle ou telle partie de l'article 10, qu'il s'agissait d'une position générique et que, par conséquent, nous ne la répéterions pas systématiquement à l'occasion de chaque série d'amendements. Nous donnons notre avis sur les points essentiels du débat sans jamais faire d'obstruction - nous nous sommes déjà expliqués très clairement à ce sujet. Cela étant dit, je ferai deux remarques, notamment à votre intention, monsieur le président de la commission spéciale. Nous avons pu, en d'autres occasions, apprécier votre sincérité et votre intérêt pour les problèmes de santé publique. Mais nous ne croyons pas à la notion nouvelle de « solidarité encadrée » par les assureurs... M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous n'acceptons pas cette caricature ! M. Gérard Bapt. Il y a là un clivage fondamental. Mais venons-en un instant au travail parlementaire. Tout à l'heure, M. le ministre de la santé se plaignait de s'être couché à trois heures du matin parce qu'il avait dû défendre devant le Sénat non pas le projet de loi relatif à la politique de santé publique, comme je le croyais, mais celui relatif à la bioéthique. Ainsi, trois projets de loi dépendant du même ministre se télescopent actuellement entre l'Assemblée nationale et le Sénat. M. Marc Bernier. Vous l'avez déjà dit ! M. Gérard Bapt. Considérant, par ailleurs, que M. le ministre organise des conférences de presse sur le thème de la santé publique, je juge opportun que nous soulevions ce type de questions, et ce n'est aucunement de l'obstruction. Des décisions fondamentales sont en train de se prendre au Sénat, et nous savons très bien que, quand le texte de la CMP nous reviendra, nous n'aurons pas la possibilité d'en débattre sérieusement et de rétablir les mesures que nous avions adoptées - avec l'accord de M. Bur, je le rappelle. Un autre amendement tendant à lutter contre l'obésité avait été introduit par le ministre lui-même, sur les recommandations de la direction générale de la santé. Mme Muguette Jacquaint. Tout à fait ! M. Gérard Bapt. Mais, alors que les industries agroalimentaires, l'an dernier, ont dépensé 1,5 milliard d'euros en publicité, on nous propose maintenant la création d'un fonds doté de 12 à 14 millions d'euros par an. J'expérimente, dans ma commune, une action de prévention de l'obésité juvénile de la dernière classe de maternelle à la dernière classe de primaire. Mais comment voulez-vous qu'un petit maire comme moi s'en sorte... M. Richard Mallié. Il n'y a pas de petits maires ! M. Gérard Bapt. ...face à cette puissance financière, alors que les enfants sont plus souvent devant la télévision que face à leur maître ? Mme Muguette Jacquaint. Il a raison ! M. Gérard Bapt. Nous faisons des efforts, nous en appelons à la solidarité active, citoyenne, pas seulement du corps médical et paramédical, mais de l'ensemble de l'équipe éducative, des parents d'élèves, et même des producteurs locaux, maraîchers et agriculteurs ! Mais que pouvons-nous faire avec des moyens aussi disproportionnés ? De même, nous pensions avoir avancé sur le problème des distributeurs automatiques dans les établissements scolaires, mais on nous annonce maintenant que seules les boissons sucrées seront interdites, pas les boissons light ! Cela n'aura aucun effet car elles contiennent des additifs qui habituent au goût sucré ! C'est de la poudre aux yeux ! Mme Muguette Jacquaint. Tout à fait ! M. Gérard Bapt. Admettez tout de même, monsieur Bur, que les navettes entre l'Assemblée et le Sénat du texte relatif à la politique de santé publique nous donnent des motifs d'indignation, sur la forme comme sur le fond ! M. Marc Bernier. Cela n'a rien à voir avec la présente discussion ! M. le président. La parole est à M. Richard Mallié, pour un rappel au règlement. M. Richard Mallié. Monsieur le président, nous débattons du projet de loi relatif à l'assurance maladie et nous en sommes à l'article 10. Alors, j'avoue ne pas comprendre pourquoi nous entendons tant parler de santé publique. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Très bien ! M. Claude Évin. Les deux sujets sont liés ! M. Richard Mallié. Par ailleurs, on reproche au ministre de la santé de ne pas être présent. Mais le secrétaire d'État à l'assurance maladie est là. M. Jean-Marie Le Guen. Qu'il réponde à nos questions, alors ! M. Richard Mallié. J'ai pratiquement siégé sans interruption depuis le début de l'examen du texte, c'est-à-dire depuis mardi de la semaine dernière à seize heures quinze ; je n'ai manqué qu'une séance, celle de vendredi soir dernier. M. Jean-Marie Le Guen. Justement, cette séance s'est très bien passée ! M. Richard Mallié. Je suis navré de vous le dire, monsieur Claeys, car vous êtes un homme très courtois, mais il est manifeste que vous faites de l'obstruction, contrairement à vos dénégations. Quand on dépose 149 amendements identiques - nous allons bientôt y venir -, ce n'est pas de l'obstruction ? Quand les rappels au règlement n'ont rien à voir avec le texte en discussion, ce n'est pas de l'obstruction ? M. Jean-Marie Le Guen. Mais non ! M. Richard Mallié. Laissez-moi vous répondre, monsieur Le Guen. Vous aurez beau nous reprocher de ne pas vouloir de la solidarité, le président Bur vous a démontré que c'est faux. S'il fallait bien intervenir pour réformer l'assurance maladie - nous sommes tout d'accord l&agra |
