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Troisième séance du jeudi 8 juillet 2004 18e séance de la session extraordinaire 2003-2004 PRÉSIDENCE DE MME HÉLÈNE MIGNON, vice-présidente Mme la présidente. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi Mme la présidente. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1 703). Cet après-midi, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée à l'article 9. Mme la présidente. Sur l'article 9, plusieurs orateurs sont inscrits. La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l'article. M. Jean-Luc Préel. Madame la présidente, monsieur M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, cet article important concerne l'information des assurés. Tout choix doit être éclairé. Or, quoi de plus important que le choix du médecin personnel, avec lequel doit s'établir une relation de confiance ? Comment s'opère-t-il ? Est-il éclairé ? Repose-t-il sur des bases objectives ? Malgré des dispositions, parfois anciennes, visant à informer les assurés, on choisit souvent son médecin généraliste, son spécialiste ou son lieu d'hospitalisation grâce au bouche-à-oreille, au carnet d'adresses d'amis ou aux palmarès publiés annuellement dans la presse. Désormais, les caisses informeront les assurés sur l'adhésion des praticiens aux principes de bonnes pratiques médicales, sur la formation continue qu'ils ont suivie et sur les évaluations dont ils font l'objet. Toutefois, le sujet est délicat. Comment le feront-elles ? Comment l'objectivité des informations sera-t-elle garantie ? Comment les intéressés pourront-ils faire rectifier une information incomplète ou erronée ? Mme la présidente. La parole est à M. Jean Dionis du Séjour. M. Jean Dionis du Séjour. L'article 9 renforce les dispositions relatives à l'information des assurés par les caisses d'assurance maladie sur l'offre de soins, afin de contribuer à une meilleure utilisation de cette offre par les assurés sociaux. Il complète donc le chapitre II du code de la sécurité sociale qui, dans son article L.162-1-11, prévoit que « Les caisses peuvent également mettre en œuvre des services de conseils administratifs ou d'orientation. Ces services doivent permettre aux assurés de disposer des informations nécessaires pour accéder à la prévention et aux soins dans les meilleures conditions. » Or l'internet a bouleversé les relations entre médecins et patients provoquée par la diffusion de l'Internet dans notre pays. Nous sommes en train de passer d'une période où chacun - patient, généraliste, praticien hospitalier, universitaire, chercheur - avait des sources d'information propres à une période où l'ensemble des informations sont disponibles pour tous. Les raisons de cette évolution irréversible sont doubles : en 2007, 70 % des Français utiliseront l'internet pour des démarches liées à la vie quotidienne, donc pour des démarches de soins et, d'ores et déjà, l'édition, la gestion et la diffusion de ces informations sur Internet se fait avec des moyens très réduits. L'accès au marché de l'édition médicale sur le net est très peu coûteux. L'offre éditoriale de santé va donc s'élargir. Une vraie culture de recherche d'informations médicales, dont l'internet sera un élément clé, va se constituer. Cette évolution comporte des aspects très positifs : les patients deviendront les principaux acteurs de la démarche thérapeutique, l'accompagnement psychologique des malades et la prévention en seront améliorés. Les sites d'associations de malades, notamment ceux atteints de maladies rares, jouent le rôle d'un véritable service public pour les personnes isolées. Pour autant, ne soyons pas des béats du net. Comme pour tout progrès, des nouveaux problèmes surgiront. Il faudra identifier les sites de charlatans, calmer des angoisses collectives comme celles concernant les effets des ondes radio. Il faudra aussi qu'un équilibre s'établisse entre la recherche d'informations par les patients et celle d'une rentabilité pour les éditeurs de sites payants. Dans ce contexte, au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologies et du sénateur Jean-Claude Étienne, je présenterai un amendement après l'article 9, visant, dans le respect de la liberté d'expression sur l'internet, à aider les patients à faire le tri et à s'orienter vers les sites de professionnels reconnus. Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. Cet article est en effet important. Il est bon d'informer les patients, mais la vision de M. Dionis du Séjour est par trop « technologique ». Nous avons besoin de spécialistes des moyens modernes de communication informatique, mais il nous faut contrôler les excès qui existent. Aujourd'hui déjà, des médecins fournissent des informations et consultent sur l'internet, moyennant des honoraires. Certains de ces médecins internationaux sont excellents, d'autres ne le sont pas. Il convient donc d'opérer un tri. Ensuite, qui choisira l'information sur les médecins transmise par les caisses aux patients qui surfent sur l'internet ? Ils ne sont pas encore très nombreux et ils ne le seront peut-être pas dans les mois et même les années à venir. M. Jean Dionis du Séjour. Ça va venir ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Sans doute, mais notre devoir est d'assurer un égal accès de tous à une information de qualité. Il convient donc de définir et l'accès à l'information, qui ne peut pas être égale aujourd'hui, et la qualité de l'information, qui doit être égale. De plus, l'information doit être objective. Elle ne peut pas relever d'une vision purement administrative. Nous savons tous que les caisses ou les administrations hospitalières souhaitent que le niveau des médecins soit homogène. Il faut donc se concentrer sur des éléments simples, tels que le niveau de formation continue et les évaluations. Mais nous touchons un problème très sérieux. Pour ma part, monsieur le secrétaire d'État, je vous ai interrogé dans ma présentation du rapport sur la manière dont vous envisagez l'information par Internet. Nous devons y être très attentifs. Je le répète, mon souci, c'est que tous les assurés aient un égal accès à l'information. Or aujourd'hui, l'accès à Internet n'est pas égal. M. Jean Dionis du Séjour. C'est exact. Mme la présidente. Les amendements identiques, nos 940 à 951, tendant à la suppression de l'article 9, ne sont pas défendus, non plus que les amendements identiques, nos 2572 à 2583, les amendements identiques, nos 2584 à 2595, les amendements identiques, nos 2596 à 2607, et les amendements identiques, nos 2608 à 2619. J'indique d'ores et déjà que sur le vote de l'article 9, je suis saisie par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je suis saisie d'un amendement n° 8117. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. L'article 9 du projet de loi étend la faculté d'information des assurés. Un excellent amendement présenté par Mme Poletti, qui est tombé et n'a pas été repris par le Gouvernement, disait : puisque nous devons informer les assurés, il doivent aussi être informés des procédures d'évaluation et des formations continues auxquelles s'astreignent les professionnels de santé. Cela fait partie de l'information sur la qualité que nous souhaitons voir développer. D'où cet amendement. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a adopté cet amendement à l'unanimité. Mme la présidente. La parole est à M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie, pour donner son avis sur l'amendement. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Plusieurs lectures de l'amendement sont possibles, mais on peut se ranger à l'avis de la commission. Le Gouvernement s'en remet donc à la sagesse de l'Assemblée. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 8117. (L'amendement est adopté.) Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements, nos 8217 et 7857, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l'amendement n° 8217. M. Yves Bur, président de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie. Il est défendu, madame la présidente. Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour soutenir l'amendement n° 7857. M. Jean-Marie Le Guen. Il nous paraît indispensable que les tarifs d'honoraires habituellement pratiqués fassent partie de l'information délivrée par les caisses d'assurance maladie. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission sur les deux amendements en discussion ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission en a accepté le principe. Toutefois, l'amendement que M. Mallié a déposé après l'article 9 me paraît plus complet. Je suggère donc à M. Bur et à M. Le Guen de retirer leurs amendements au profit de l'amendement de M. Mallié. Mme la présidente. Monsieur le rapporteur, pouvez-vous nous préciser le numéro de l'amendement que vous venez d'évoquer ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il s'agit de l'amendement n° 8449 portant article additionnel après l'article 9, madame la présidente. Il est ainsi rédigé : « Après l'article 9, insérer l'article suivant : Le Gouvernement mettra à l'étude la création d'un numéro d'appel national dénommé "33". Ce service, accessible aussi sur Internet, délivrerait des informations sur l'offre de soins médicale et médico-sociale disponible et permettrait aux patients d'obtenir des informations médicalisées d'orientation au sein du système de soins... » C'est un excellent amendement, que M. Mallié nous présentera tout à l'heure. M. Hervé Mariton. Depuis quand fixe-t-on des numéros de téléphone dans la loi ? Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Mettre à la disposition des assurés un numéro pour obtenir des informations me paraît en effet très intéressant, mais j'observe que tout le monde n'a pas accès à Internet. M. Jean Dionis du Séjour. C'est vrai ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais il y a le téléphone. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Tout le monde n'a pas le téléphone non plus, monsieur le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais si ! Mme Martine Billard. Il n'y a pas d'obligation ! M. Hervé Mariton. En effet, ce n'est pas une obligation légale ! M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Les informations concernant l'évaluation, la formation et naturellement les honoraires constituent un service que les caisses d'assurance maladie doivent pouvoir offrir à tous les assurés dans la transparence. Mme la présidente. Donc, monsieur Bur, vous maintenez votre amendement n° 8217 ? M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Pour le moment, je le maintiens, madame la présidente. M. Jean Dionis du Séjour. Vous avez raison. Mme la présidente. Monsieur Le Guen, vous maintenez l'amendement n° 7857 ? M. Jean-Marie Le Guen. Je ne voudrais pas donner l'impression de pinailler, mais je trouve curieux de rédiger un article de loi au conditionnel. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est pour éviter l'article 40. (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. Si le Gouvernement juge ma remarque pertinente, il peut rectifier et écrire l'article à l'impératif ou au présent. Mme la présidente. Monsieur Le Guen, je voudrais simplement savoir si vous maintenez l'amendement n° 7857 ? M. Jean-Marie Le Guen. Je le maintiens, madame la présidente, parce que si nous semblons tous converger pour considérer le numéro « 33 » de M. Mallié beaucoup plus complet et beaucoup plus ambitieux, je crois qu'il est également beaucoup plus dangereux, aléatoire et difficile à mettre en œuvre parce que beaucoup plus sophistiqué que le dispositif basique que nous proposons. Le Gouvernement est-il prêt à s'engager sur un seul numéro d'appel, qui regrouperait les urgences, les informations, etc ? Mais qui serait responsable du tri au 33 ? Parce que le problème de ce genre de numéro, c'est le tri. Quand vous appelez le 15, vous tombez sur quelqu'un qui, avec un niveau de compétence croissante, va vous répondre. Tout rassembler sous un seul numéro ne me paraît pas forcément très simple à mettre en œuvre. Donc, je maintiens mon amendement. Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Dès lors que nous offrons aux spécialistes la possibilité de dépasser le tarif quand le patient suit un parcours en dehors du protocole, il me semble important que les usagers, les malades, puissent disposer de l'information la plus complète possible sur les honoraires pratiqués. Cela fait partie de la transparence que nous devons apporter au système. Cette information doit pouvoir parvenir au patient avant qu'il n'entre dans la salle d'attente, parce qu'il est alors trop tard pour reculer. Il s'agit d'un service supplémentaire que nous devons offrir aux assurés. Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Madame la présidente, je tiens à vous présenter mes excuses d'avoir un peu anticipé la discussion sur l'amendement de M. Mallié. Mme la présidente. Ne perdons pas de temps, allons droit au but. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais je vois bien que M. Bur est très attaché à la spécificité du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. (Sourires.) Nous pourrions peut-être demander à M. Mallié de défendre son amendement, cela nous éviterait d'y revenir après. Mme la présidente. Non, nous arrivons à la fin de l'article 9, je donnerai la parole à M. Mallié lorsque son amendement n° 8449 sera appelé. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 8217 et 7857 ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Le Gouvernement avait le sentiment que l'amendement n° 8449 de M. Mallié pouvait recueillir l'unanimité. Mais, après les explications du président de la commission spéciale et de M. Le Guen, je n'en suis plus certain. Le Gouvernement s'en remet donc à la sagesse de l'Assemblée. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 8217. (L'amendement est adopté.) Mme la présidente. En conséquence, l'amendement n° 7857 tombe. Je suis saisie d'un amendement n° 7670. La parole est à Mme Martine Billard, pour le soutenir. Mme Martine Billard. Cet amendement consiste à exiger que la formation continue prévue dans l'article 9 soit indépendante des laboratoires pharmaceutiques. Cela peut sembler relever du vœu pieu, surtout quant on sait que les médecins hospitaliers ne disposent que de 213 euros par an pour leur formation - il est difficile de concevoir une formation indépendante avec une telle somme. Cela explique que l'information sur les médicaments soit aujourd'hui aux mains des laboratoires. Cela explique également cette particularité française que constituent la surprescription et la consommation abusive de médicaments. Une campagne très intéressante a été menée par la CNAM sur les antibiotiques, qui a permis de réduire les prescriptions et donc la consommation de ces produits. Il serait positif que d'autres campagnes de ce genre soient engagées par les caisses d'assurance maladie pour essayer de limiter les abus. Nous connaissons à peu près les classes concernées. Mais le véritable enjeu est de permettre à cette formation continue de ne pas dépendre structurellement des moyens des laboratoires. M. Philippe Vitel. On ne va pas revenir là-dessus ! Mme Martine Billard. C'est fondamental ! Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté cet amendement, mais ce que vient de dire Mme Billard sur le financement de la formation continue est exact, notamment s'agissant des praticiens hospitaliers. Il faut essayer d'être pragmatiques et resituer la formation actuelle dans son contexte. Les praticiens hospitaliers ne bénéficient par exemple d'aucun soutien financier pour leurs frais quand ils se rendent à des congrès. S'ils ne sont pas invités par l'organisation, ils doivent payer de leur poche les frais d'inscription, le voyage et leur hébergement. C'est un véritable problème. Quand les laboratoires organisent des congrès médicaux, ils le font souvent de façon très objective. Par ailleurs, j'observe que le texte de loi relatif à la santé publique qui est aujourd'hui en discussion au Sénat devrait améliorer la situation, en introduisant un peu d'éthique dans la formation continue. M. Jean-Marie Le Guen. A dose homéopathique ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cette formation continue deviendra de plus en plus indépendante. Enfin, les laboratoires pharmaceutiques ont conscience qu'une partie de la formation des médecins est assurée par les visiteurs médicaux, à qui il est difficile d'être entièrement neutres et objectifs. Mme Martine Billard. C'est bien là le problème ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La charte de la visite médicale, qui devrait être bientôt signée et dont nous parlerons à l'article 18, devrait également permettre d'agir. Donc, madame Billard, si, sur le fond, vous avez raison, je pense que nous devrions connaître une amélioration dans ce domaine. J'espère comme vous que la formation médicale continue deviendra complètement indépendante dans les années à venir. Mme Martine Billard. Il vaudrait mieux agir qu'espérer ! Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Nous partageons le même souci que vous, madame Billard, mais ce texte comporte de nombreux dispositifs qui devraient vous donner satisfaction. D'abord, un cahier des charges va être élaboré par le Conseil national de la formation médicale continue. Parmi les critères retenus figureront la transparence des financements, la qualité scientifique et pédagogique des programmes réalisés ainsi que les engagements relatifs à l'absence de toute promotion en faveur d'un produit de santé et à l'utilisation de la dénomination commune des médicaments. Ensuite, le dispositif prévu à l'article 18 concernant la charte de la visite médicale ainsi que le développement des logiciels d'aide à la prescription qui sera proposé par voie d'amendement devraient nous permettre d'adopter une démarche constructive pour aller au-delà de ce qui est prévu. Pour toutes ces raisons, le Gouvernement demande le rejet de cet amendement. Mme la présidente. La parole est à Mme Élisabeth Guigou. Mme Élisabeth Guigou. Je ne suis pas du tout convaincue par les arguments de M. le rapporteur et de M. le secrétaire d'État. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous m'en voyez contrit ! Mme Élisabeth Guigou. Navrée, monsieur Dubernard, mais c'est un fait. On ne peut pas reconnaître l'existence d'un problème et refuser de le traiter. Nous savons tous que la formation continue des médecins est sans doute le meilleur instrument d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Vous avez prévu dans votre projet, et nous vous soutenons sur ce point, d'améliorer encore les dispositifs de bonnes pratiques, la mise en œuvre et le contrôle des protocoles, mais ces outils seront sans effet si les médecins ne sont pas formés à les utiliser. D'autant que, ainsi que nous l'avons dénoncé à plusieurs reprises, vous n'avez pas prévu de dispositifs incitatifs, encore moins de dispositifs de sanctions. Vous pouvez mettre au point tous les protocoles, tous les dispositifs de bonnes pratiques que vous voudrez, ils resteront lettres mortes si vous n'assurez pas une formation continue de tous les médecins, pas seulement de ceux qui ont la chance d'avoir accès aux grands congrès médicaux, mais également des médecins de famille qui travaillent, tous les jours, sur le terrain. Il ne faut pas laisser cette formation dans les mains des visiteurs médicaux. Ceux-ci ne font que leur métier, qui est évidemment de démarcher pour vendre les médicaments des sociétés commerciales. M. Philippe Vitel. Comment pouvez-vous dire ça ? Ce ne sont pas les visiteurs médicaux qui assurent la formation continue des médecins ! Vous n'y connaissez rien ! M. Richard Mallié. Ne parlez pas de ce que vous ne connaissez pas, madame ! Mme la présidente. Chacun a le droit de s'exprimer dans le calme. Mme Élisabeth Guigou. Je ne vais pas reprocher aux laboratoires de vouloir vendre leurs médicaments ou aux visiteurs médicaux, dont c'est le métier, de démarcher pour vendre ces médicaments. M. Philippe Vitel. Ce n'est pas leur métier ! Mme Élisabeth Guigou. Je rappelle simplement que lorsque nous étions aux responsabilités, nous avons taxé les sommes astronomiques consacrées par les laboratoires pharmaceutiques au démarchage des médecins. C'est faire preuve d'un certain angélisme, monsieur le secrétaire d'État, que de s'en remettre aux dispositifs de transparence, même si c'est mieux que rien, pour penser que les visiteurs médicaux ne feront plus de démarchage. On ne peut pas croire que si ce sont les laboratoires qui s'occupent de la formation, ils le feront dans la transparence, car chacun occupe une fonction particulière dans la société. Il ne s'agit pas de dire qu'une fonction est meilleure qu'une autre, mais il ne faut pas confier la responsabilité de former les médecins aux organismes chargés de vendre des médicaments. M. Philippe Vitel. Ce n'est pas leur métier ! Mme la présidente. La parole est M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je me suis probablement mal fait comprendre, car je partage ce qu'ont dit Mme Billard et de Mme Guigou. (Murmures sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je suis en effet convaincu que la formation médicale continue des médecins est l'un des meilleurs instruments de la maîtrise médicalisée. Du reste, tous les ministres de la santé qui se sont succédé depuis une dizaine d'années - vous-même, Bernard Kouchner, Jean-François Mattei - ont essayé de rendre la formation médicale continue vraiment indépendante. Comme moi, vous avez rencontré des responsables de celle-ci : ils veulent être indépendants et ils le sont ! Nous devons aussi faire confiance aux médecins pour préserver cette indépendance. Je suis persuadé qu'ils le feront, mais dans une période transitoire, la formation médicale continue devra continuer de s'appuyer sur les moyens que met à sa disposition l'industrie pharmaceutique, qui sait, elle aussi, être neutre. Cela dit, il faut bien distinguer les actions de formation de la visite médicale. Celle-ci est un acte commercial qui a sa logique. Son coût est gigantesque, puisqu'elle revient à près de 30 000 euros par an et par médecin. Cela dit, ce sont les laboratoires qui décident. Quant aux médecins, généralistes ou spécialistes qui reçoivent les visiteurs médicaux, de mieux en mieux formés d'ailleurs, ils sont aussi capables de faire la part entre ce qui est du commerce pur et ce qui relève de l'information. Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Comment se fait-il qu'il y ait autant de prescriptions hors AMM de certains médicaments ? Nos confrères ne sauraient-ils pas lire les recommandations préconisées pour ces médicaments ? Bien sûr que non ! La réalité c'est qu'ils sont soumis à une pression constante, pas simplement sur le plan commercial, mais aussi sur le plan scientifique. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je prendrai les exemples du THS et des statines. La pression qui s'exerce pour une prescription hors AMM des statines est colossale. M. Jean-Louis Bernard. Vous pouvez nous expliquer de quoi il s'agit ? M. Jean-Marie Le Guen. Les statines sont des médicaments qui visent à faire baisser le cholestérol. M. Antoine Carré. Ah, très bien ! M. Jean-Marie Le Guen. Des pressions s'exercent sur les médecins pour qu'ils prescrivent largement ces substances, avant même que les gens se soient mis au régime. M. Bernard Accoyer. Cela n'a rien à voir avec le travail législatif ! Vous essayez de nous endormir ! M. Jean-Marie Le Guen. Pas du tout ! Cela explique pourquoi les Français sont les deuxièmes consommateurs de médicaments au monde, juste après les Américains. Notre consommation de médicaments est de 20 % supérieure à celle des Allemands, qui occupent la troisième place en la matière. Or, que je sache, ceux-ci savent aussi se soigner et la médecine allemande n'a rien à envier à la nôtre. Simplement, la pression commerciale qui s'exerce à travers la formation médicale continue, l'information et la visite médicales est d'une tout autre nature. Nous n'avons pas opéré les mutations nécessaires pour que l'information et la formation médicales soient indépendantes de la pression commerciale exercée par les laboratoires pharmaceutiques. M. Richard Mallié. Qu'a fait Mme Guigou ? M. Jean-Marie Le Guen. Voilà la réalité ! Et tant que nous n'aurons pas procédé à ces changements, nous ne pourrons pas avoir une véritable maîtrise médicalisée des dépenses. Mme la présidente. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. On entend parfois des choses surprenantes dans cet hémicycle ! D'abord, dire que les laboratoires pharmaceutiques paient la formation continue des médecins, c'est être dans une totale ignorance de ce qui se passe. M. Jean-Marie Le Guen. Mais non ! M. Richard Mallié. Les visiteurs médicaux font la promotion de tel ou tel produit, ce qui est tout à fait normal. M. Jean-Marie Le Guen. Bien sûr, rien de ce que nous dénonçons n'existe ! M. Richard Mallié. Certes, il peut arriver que des séminaires de formation soient organisés par des laboratoires pharmaceutiques (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste),... M. Jean-Marie Le Guen. Tiens donc ! M. Richard Mallié. ...mais les confrères qui ont exercé peuvent témoigner avec moi du fait que certains orateurs de l'opposition ne savent manifestement pas de quoi ils parlent. M. Jean-Marie Le Guen. Il est fatigant celui-là ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mme la présidente. Mes chers collègues, évitez de vous invectiver ! Cela ne fait pas progresser le débat ! M. Richard Mallié. Le visiteur médical est chargé de faire la promotion des produits du laboratoire qui l'emploie, ce qui me paraît tout à fait normal. Ensuite, s'agissant des prescriptions hors AMM, le collègue qui en a parlé ne sait manifestement pas ce qui se passe. Ce sont en effet très souvent les patients qui demandent aux prescripteurs de leur procurer tel ou tel médicament. Cela montre la nécessité de responsabiliser les patients autant que les professionnels de santé. M. Jean-Marie Le Guen. Qu'est-ce que les patients ont à voir là dedans ? M. Richard Mallié. Vous ne pouvez pas savoir ce qu'il en est, monsieur Le Guen, vous n'avez jamais exercé ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) M. Franck Gilard. Si, dans des mutuelles ! Mme la présidente. Mes chers collègues, ne vous lancez pas des anathèmes, sinon nous ne nous en sortirons pas ! M. Richard Mallié. Cela montre, monsieur Le Guen, qu'il faut responsabiliser l'ensemble des acteurs, comme s'y attache ce projet de loi. Mme la présidente. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Évitons de donner l'impression qu'il y aurait d'un côté les bons, qui seraient des purs, et de l'autre les mauvais, qui seraient des corrompus à la solde des vendeurs de statines ! La charte de la visite médicale conclue entre l'industrie pharmaceutique, le LEM, et le Comité économique des produits de santé permettra de rationaliser les pratiques. C'est très important. Par ailleurs, le Gouvernement reprendra l'amendement de la commission relatif à la charte de la qualité et d'aide à la prescription. Nous avons évidemment intérêt à ce que la formation médicale continue soit totalement indépendante des laboratoires pharmaceutiques,... M. Jean-Marie Le Guen. Alors adoptons l'amendement n° 7670 ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...mais soyons respectueux des médecins et ne faisons pas peser sur eux un soupçon de corruption en les croyant capables de prescrire un médicament uniquement à la demande d'un laboratoire pharmaceutique. Ce n'est pas le cas ! M. Antoine Carré. Bien sûr ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En revanche, avec les statines vous posez une vraie question à laquelle répond justement ce projet de loi. Nous souhaitons que la Haute autorité de santé définisse les bonnes pratiques. Aujourd'hui, les conférences de consensus le disent : quelqu'un qui a 2,8 grammes de cholestérol doit commencer par faire un régime avant de prendre des inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase. Mais cela relève des bonnes pratiques, pas du domaine de la loi ! Donc, votez ce projet de loi et vous verrez que nous aurons une formation médicale continue de qualité ! Mme Élisabeth Guigou. Je demande la parole pour un rappel au règlement. Mme la présidente. La parole est à Mme Elisabeth Guigou, pour un rappel au règlement. M. Jean-Marie Le Guen. Si la majorité veut du cinéma, elle va en avoir ! Mme la présidente. Chers collègues, nous sommes en train de discuter d'un projet important et il n'est pas bon que l'on se lance des réflexions désagréables d'un côté de l'hémicycle à l'autre . Je demande que tous les orateurs soient respectés de la même façon . (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire et du groupe Union pour la démocratie française.) Madame Guigou, vous avez la parole. Mme Élisabeth Guigou. C'est justement l'objet de mon rappel au règlement, madame la présidente. Pas plus sur cet important sujet que sur tout autre l'on ne doit exciper de sa compétence professionnelle pour fonder un jugement politique. Ceux qui exercent, ou ont exercé, une profession médicale ne sont pas plus habilités que les autres à s'exprimer. Un député de la majorité a dit à Jean-Marie Le Guen qu'il n'avait pas exercé. D'abord, il n'en sait rien ; ensuite, il est inadmissible de jeter ce genre d'anathème ! M. Hervé Mariton. Vous n'avez rien compris ! Mme Élisabeth Guigou. Et même si M. Le Guen n'a pas exercé, il est député de la République et il a le droit de parler, comme nous tous, quel que soit le sujet. Par ailleurs, monsieur le ministre, personne ici n'a parlé de corruption. Je faisais simplement observer avant votre arrivée que j'étais bien évidemment favorable aux bonnes pratiques, qui ont d'ailleurs heureusement commencé à se développer. Mais vous pourrez formaliser dans la loi toutes les bonnes pratiques et tous les protocoles que vous voudrez, cela ne servira à rien si la formation des médecins n'est pas indépendante et transparente. Mme la présidente. Je vous rappelle que les interventions pour fait personnel ont lieu en fin de séance. La parole est à Mme Martine Billard, pour un rappel au règlement. Mme Martine Billard. M. Mallié a plusieurs fois mis en cause la capacité à intervenir dans ce débat des députés qui ne sont pas médecins. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il n'est pourtant pas médecin lui-même ! M. Jean-Marie Le Guen. Mais il fait comme si, surtout après le dîner ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mme Martine Billard. Je voudrais donc savoir si cette discussion est réservée aux spécialistes ou si tous les députés peuvent intervenir. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7670. (L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir. M. Gérard Bapt. De plus en plus souvent, soit par le fait du praticien consulté ou soit à cause du parcours de santé suivi, les taux de remboursement varieront et les dépassements seront permis. Il est donc important pour les assurés, surtout pour les plus modestes d'entre eux, s'ils ne sont pas couverts à 100 %, que les organismes locaux d'assurance maladie tiennent à leur disposition la liste des médecins ayant satisfait aux obligations qui leur incombent en matière d'évaluation des pratiques professionnelles et de formation continue. Les médecins doivent également informer leur patient de la manière dont ils se sont acquittés de ces obligations. C'est du moins ce que propose cet amendement. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission n'avait pas examiné cet amendement. Mais, à titre personnel, je suggère à M. Bapt de le retirer, puisqu'il est satisfait par l'amendement n° 8217 de M. Bur. M. Jean-Marie Le Guen. C'est exact. M. Gérard Bapt. Je retire l'amendement. Mme la présidente. L'amendement n° 8382 est retiré. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix l'article 9, modifié par les amendements adoptés. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. Mme la présidente. Le scrutin est ouvert. .................................................................. Mme la présidente. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : L'Assemblée nationale a adopté. Mme la présidente. Nous en venons à une série d'amendements portant article additionnel après l'article 9. Je suis saisie d'un amendement n° 7858. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement propose d'associer les usagers à l'évaluation de l'information et des conventions qui lient l'assurance maladie et l'État. Nous insistons, une fois encore, sur la place qui doit revenir aux usagers, qui, je le rappelle, ont été systématiquement écartés par le projet de loi de tous les niveaux de responsabilités et de concertation de l'assurance maladie. L'amendement reprend une idée simple qui consiste à associer les représentants des usagers, des familles et des associations de malades à la discussion sur le fonctionnement de l'assurance maladie et du système de santé. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. Certes, les usagers doivent à être associés à la discussion. Mais nous avons fait des propositions pour que les conférences nationales et les conférences régionales de santé soient, chacune à leur niveau, un lieu d'expression où ils pourront donner leur avis sur la politique de santé publique comme sur la politique de l'assurance maladie. Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. Mme la présidente. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. Cet amendement me donne l'occasion de souligner avec force que nous sommes tous des représentants des usagers. Et je ne peux laisser nos collègues socialistes accréditer l'idée que les professionnels de santé auraient confisqué ce débat. Nous sommes nombreux dans cet hémicycle à ne pas être des professionnels de santé. C'est d'ailleurs mon cas. Quoi qu'il en soit, le débat appartient à tous les députés. Nul ne parviendra à faire croire qu'il a été confisqué par les membres de telle ou telle profession. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je comprends le sentiment de malaise de M. Mariton,... Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. M. Mariton se porte très bien ! (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. ...mais nous lui donnons acte de sa réponse. J'avais d'ailleurs l'impression que, plutôt que les professionnels de santé, on entendait surtout dans ce débat ceux qui pensent que l'industrie pharmaceutique doit jouer un rôle important dans notre système de santé. En ce qui concerne les usagers, monsieur Mariton, votre réflexion, parfaitement légitime, montre bien les différences qui nous séparent. Pour notre part, nous pensons que les parlementaires, en tant que dépositaires de l'intérêt général, jouent un rôle prédominant quand ils se réunissent pour débattre des lois ou affirmer que l'État est garant de notre système de santé et d'assurance maladie. Nous pensons aussi que les organisations syndicales doivent intervenir pour défendre les assurés. Cela dit, que fait-on de ce mouvement associatif d'usagers, si riche, qui a beaucoup apporté à notre approche des problèmes de santé depuis dix ans ? Ce mouvement, qui joue un rôle de plus en plus important sur la scène mondiale, se manifeste autant sur le plan des principes que de manière très pratique. Je pense notamment à toutes les discussions qu'il a menées avec l'industrie pharmaceutique dans le cadre des accords de Doha. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Tout à fait ! M. Jean-Marie Le Guen. À nos yeux, ces associations sont essentielles. Si l'on parle aujourd'hui des maladies nosocomiales, n'est-ce pas parce que les associations d'usagers s'en sont mêlées ? Si notre regard sur certaines pathologies a changé, n'est-ce pas le fait des associations de malades ? Il est possible de faire intervenir à plusieurs niveaux, avec des légitimités différentes mais complémentaires, tant les citoyens, définissant le cadre général de l'assurance maladie, et les assurés, intervenant à travers les organisations syndicales, que les usagers, dont le rôle en matière de santé doit être déterminant. M. Jean-Louis Bernard. Pourquoi ne pas parler des clients ? M. Jean-Marie Le Guen. Je note avec intérêt ce changement de terminologie... Mme la présidente. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. En tant que médecin, j'ai exercé dans un cadre public et en libéral, mais je n'ai pas, à ce titre, davantage voix au chapitre que les autres. M. Hervé Mariton. Silence, alors ! (Sourires.) M. Gérard Bapt. Je me souviens toutefois que, tandis que nous débattions de la loi relative à l'initiative économique, un député de la majorité m'avait lancé : « Que savez-vous de l'économie, monsieur Bapt ? Vous n'êtes pas chef d'entreprise ! Combien d'emplois avez-vous créés ? » Mme la présidente. Monsieur Bapt, ce débat est clos ! M. Gérard Bapt. L'argument pourrait ici être utilisé en retour ! Au reste, quand j'avais ouvert mon cabinet médical, j'avais également monté une entreprise et créé des emplois. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous êtes donc un capitaliste ! (Sourires.) M. Gérard Bapt. J'en reviens à l'amendement n° 7858. Puisque les usagers doivent être informés de l'assiduité des médecins à la formation médicale continue et de la manière dont ils s'acquittent de leurs obligations conventionnelles en matière d'évaluation, il importe de renforcer la mission d'information des assurés sociaux conférée aux organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base. C'est pourquoi nous proposons que les représentants des usagers, des familles et des associations de malades participent chaque année à l'évaluation de l'information donnée aux assurés. Une impulsion nouvelle peut ainsi être donnée à la démocratie sanitaire grâce au concours direct des bénéficiaires de l'assurance maladie. L'information aura d'autant plus d'importance quand le projet de loi sera voté, que les modalités de remboursement seront extrêmement diverses. Je pense donc qu'il est important, monsieur le ministre, que vous considériez, sinon l'amendement lui-même, du moins son intention. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7858. (L'amendement n'est pas adopté.) Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 7859. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement vise à préciser les modalités de publication de la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'État et les caisses de sécurité sociale. C'est un sujet qui a été étudié par conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance maladie, que notre collègue Accoyer a l'honneur de présider. M. Bernard Accoyer. Ce n'est plus le cas ! M. Jean-Marie Le Guen. Il a donc renoncé à cette haute responsabilité ! (Sourires.) M. Bernard Accoyer. Mais j'avais moi-même succédé à un illustre président. (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. M. Accoyer pourra cependant témoigner de la richesse du contrôle parlementaire en la matière. Peut-être sera-t-il tenté de voter notre amendement qui vise à assurer davantage de publicité à ce contrôle nécessaire au bon fonctionnement de notre assurance maladie. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7859. (L'amendement n'est pas adopté.) Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 7860 rectifié. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement ira droit au cœur de notre rapporteur, défenseur acharné de la Conférence nationale de santé, qui a failli être supprimée à plusieurs reprises et ne s'est plus réunie depuis deux ans et demi. La mobilisation des parlementaires l'a sauvée momentanément, en inscrivant son existence dans le cadre de la loi de santé publique. Mais, celle-ci n'étant toujours pas été définitivement adoptée, la Conférence nationale de santé n'a pas réellement d'existence. Nous avons jugé important qu'elle puisse être un lieu où soient débattues les grandes orientations de l'assurance maladie. Certes, il faut que nous puissions parler des problèmes de santé comme le prévoit la loi de santé publique. Mais, en raison de la forte interpénétration entre la prévention et les soins, donc entre la santé publique et l'assurance maladie, il est souhaitable qu'une partie du temps de travail de la Conférence nationale de santé soit dédiée à la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'État et la CNAM. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 7860 rectifié. (L'amendement n'est pas adopté.) Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 8417. La parole est à M. Jean Dionis du Séjour, pour le soutenir. M. Jean Dionis du Séjour. Dans mon propos préliminaire sur l'article 9, j'ai souligné le bouleversement de la relation entre les patients et leur médecin que crée aujourd'hui la présence d'Internet en France. L'accès direct du patient à l'information médicale se généralise et l'on voit se multiplier les sites médicaux marchands, associatifs ou personnels dont certains frisent l'exercice illégal de la médecine, voire le charlatanisme, sans parler de postures idéologiques ou militantes de toute sorte. Bref, il est urgent de faire le tri parmi les sites médicaux du web français et d'aider le patient internaute. Aujourd'hui, quatre Français sur dix utilisent couramment Internet. Dans trois ans, ce sera le cas de sept Français sur dix. Il est donc urgent de les orienter vers des sites sérieux du point de vue scientifique. Or, comme le constate le Conseil économique et social, il manque une autorité chargée d'instaurer une labellisation des sites médicaux français. C'est ce que notre amendement vous propose de créer, pour qu'aboutisse enfin une longue démarche, amorcée par le Gouvernement précédent grâce à Mme Aubry et Mme Gillot, qui avaient lancé en 2000 le projet « Qualité des sites e-santé » sous la responsabilité de Bertrand Lukacs, chef d'un service d'urologie et auteur d'un rapport appelant à la mise en place de cette certification. Le CISI, comité interministériel des systèmes d'information, a réitéré cette demande. L'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques en est arrivé aux mêmes conclusions, sous l'impulsion du sénateur Jean-Claude Étienne. Il conviendrait d'adopter la philosophie positive que nous ont suggérée nos interlocuteurs américains, rencontrés dans le cadre de l'Office parlementaire. Celle-ci, que l'on pourrait résumer par l'expression : « A white list, not a black list », consiste à certifier les sites sérieux plutôt que de s'épuiser dans la foule des sites contestables. Quant à savoir qui certifiera, il nous semble que c'est le rôle de l'État, par l'intermédiaire de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, en liaison avec les fédérations médicales savantes de chaque discipline. Actuellement, lorsque l'on tape les mots : « cancer du sein » ou « cancer de la prostate » dans Google, on se voit proposer une multitude de sites. Il devient donc urgent de faire le tri et de guider l'internaute. Le modèle que nous vous proposons peut être mis en place de manière progressive. Le problème des moyens de l'État peut être résolu par une coordination satisfaisante entre l'ANAES et les sociétés savantes, qui ont l'habitude de travailler ensemble. Toutes les personnes qui se sont intéressées à la question soulignent qu'un dispositif de ce type correspond à un besoin nouveau, urgent, et je suis certain que l'Assemblée nationale sera favorable à son adoption. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je suis dans une situation bien difficile, car la commission a repoussé cet amendement. M. Jean Dionis du Séjour. Ce n'est pas possible ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pardonnez-moi, monsieur Dionis du Séjour, mais je ne fais que rapporter l'avis de la commission, qui est défavorable à votre amendement pour deux raisons. Premièrement, elle a estimé que cette disposition relevait davantage du décret que de la loi. M. Bernard Accoyer. Très juste ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Or, nous avons voulu éviter de compliquer ce texte, afin qu'il soit le plus simple possible. M. Claude Évin. Cela n'a pas toujours été le cas ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Par ailleurs, j'ai beaucoup de respect pour les ingénieurs et les informaticiens (Rires sur les bancs du groupe socialiste), et plus encore pour l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques et, à titre personnel, je serais favorable à votre amendement, car je sais qu'il existe un besoin d'information dans ce domaine. Toutefois, la notion de label m'inquiète un peu - nous avons évoqué ce problème tout à l'heure -, d'autant plus que vous l'associez à celle de certification. Encore une fois, à titre personnel, je trouve que l'idée est belle. Votre amendement pourrait être amélioré et j'attends de connaître l'avis du Gouvernement. Malheureusement, je suis obligé de vous dire que la commission l'a repoussé. Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Dionis du Séjour traite d'un vrai sujet. En effet, de plus en plus de personnes donnent des conseils par l'intermédiaire d'Internet. Faire appel à l'Agence nationale de l'évaluation et de l'accréditation en santé pour qu'elle donne son avis n'est donc pas une mauvaise idée. Cependant, il me semble que le ministre en charge de la santé devrait proposer une procédure de certification des sites informatiques plutôt que d'assurer leur certification. C'est pourquoi je propose un sous-amendement à l'amendement de M. Jean Dionis du Séjour, afin de remplacer les mots : « assure la » par les mots : « propose une procédure de ». Si celui-ci l'acceptait, nous serions favorables à son amendement. Mme la présidente. Je viens d'être saisie d'un sous-amendement, n° 8462, ainsi rédigé : « Dans l'amendement n° 8417, remplacer les mots : "assure la" par les mots : "propose une procédure de". » Qu'en pense la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Elle est d'accord. Mme la présidente. La parole est à M. Jean Dionis du Séjour. M. Jean Dionis du Séjour. J'ai entendu dire, à droite et à gauche, que la formulation proposée par le Gouvernement était préférable. Au centre, nous ne sommes pas bloqués. (Rires.) J'accepte donc cette modification. Je peux dire au ministre, pour y avoir travaillé plusieurs mois, qu'il s'agit d'un vrai sujet et je lui fais confiance pour secouer son administration afin qu'elle se mobilise sur cette question. Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Certes, l'idée est intéressante, et la nécessité d'un tel dispositif se fera sans doute de plus en plus sentir, mais elle est très délicate à mettre en œuvre, car - mais faut-il le rappeler dans cette enceinte ? - l'État doit être prudent dans ses interventions normatives. Il me semble donc indispensable de mener une réflexion sur ce sujet. Quoi qu'il en soit, je préfère la proposition du ministre, car l'État a vocation à créer une dynamique et, peut-être, un lieu de certification à condition que celui-ci ne lui soit pas directement lié. J'ajoute qu'à ne vouloir être ni de droite ni de gauche, on prend le risque de se retrouver nulle part, mon cher collègue. Je veux dire par là que la proposition du ministre n'a rien à faire dans un texte de loi, ni même dans un décret. Inscrire dans la loi que le ministre « propose » quelque chose n'est pas très sérieux et ne relève pas de l'écriture législative. La meilleure solution serait sans doute qu'il prenne l'engagement solennel d'avancer dans cette voie, en sollicitant éventuellement l'aide de l'Office parlementaire et de la commission des affaires sociales, dont le président semble très mobilisé sur le sujet. Mme la présidente. Je mets aux voix le sous-amendement n° 8462. (Le sous-amendement est adopté.) Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 8417, modifié par le sous-amendement n° 8462. (L'amendement, ainsi modifié, est adopté.) Mme la présidente. Je suis saisie d'un amendement n° 8449, qui fait l'objet d'un sous-amendement n° 8459. La parole est à M. Richard Mallié, pour soutenir l'amendement. M. Richard Mallié. Je veux tout d'abord faire remarquer à M. Le Guen que mon amendement est rédigé au conditionnel pour éviter le couperet de l'article 40 de la Constitution, auquel l'un de ses amendements a eu la chance d'échapper. Lors de la discussion générale, je me suis exprimé longuement sur les nouvelles technologies, notamment sur la télémédecine. Cet amendement prévoit, en lien avec ces préoccupations, que le Gouvernement mettra à l'étude un numéro d'appel - dénommé « 33 » en référence aux médecins, mais il peut s'appeler autrement - qui permettrait de délivrer des informations sur l'offre de soins médicale, ainsi que des informations médicalisées d'orientation au sein du système de santé. Un tel dispositif existe actuellement au Canada et en Grande-Bretagne et il a permis d'alléger en partie les services des urgences en leur épargnant la « bobologie », c'est-à-dire les petits soins pour lesquels on se rend dans ces services uniquement parce que l'on est certain d'y trouver un médecin et parce que c'est gratuit. Au Canada, par exemple, les appels reçus ont diminué de 30 % et le nombre des patients de 20 %. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a accepté cet amendement qu'elle trouve très satisfaisant, innovant et complémentaire des deux amendements présentés par M. Bur et M. Le Guen. Mme la présidente. La parole est à M. le ministre, pour présenter le sous-amendement n° 8459 et donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 8449. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'initiative de M. Mallié est très intéressante car rien ne doit être négligé pour améliorer l'information des assurés sociaux et leur orientation dans les systèmes de soins. Du reste, la dernière étude de l'ANAES révèle que 20 % des patients sont mal aiguillés dans le système de soins, en particulier hospitalier. M. Claude Évin. Ce n'est pas vrai ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est ce que dit M. Coulomb, monsieur Évin. M. Claude Évin. Croyez-vous qu'un numéro « 33 » les aiguillera mieux ? Mme la présidente. Monsieur Évin, vous pourrez intervenir plus tard. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le principe d'un numéro d'appel national a fait ses preuves dans d'autres pays, - il faut voyager, monsieur Évin -... M. Claude Évin. Je ne vous ai pas attendu pour le faire ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...où il a contribué notamment à réduire les recours inutiles aux urgences. Je pense, par exemple, au NHS direct , en Grande-Bretagne, ou au dispositif Allô santé au Québec. Le Gouvernement est donc favorable à ce que soient étudiées dans les meilleurs délais les conditions de mise en place d'un tel dispositif, notamment l'articulation avec les numéros d'appel déjà existants, ainsi que les modalités de financement. J'ajoute que la loi Kouchner relative aux droits des malades a confié à l'assurance maladie une mission d'information des assurés que le Gouvernement veut conforter et étendre. L'étude prévue sera donc réalisée en lien très étroit avec l'assurance maladie. C'est pourquoi j'ai proposé, monsieur Mallié, un sous-amendement qui prévoit d'associer les caisses d'assurance maladie à la réflexion que vous proposez. Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement du Gouvernement ? M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Favorable. Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. La démarche proposée par M. Mallié est dans l'air du temps. Elle a même été concrétisée dans certains pays et elle est nécessaire. Il faut sans aucun doute investir massivement dans les technologies de l'information pour gérer les parcours de soins. J'ai d'ailleurs tenté de le démontrer cet après-midi, mais l'on m'a renvoyé aux numéros des caisses primaires d'assurance maladie. Cela dit, si la majorité adoptait cet amendement sans qu'il soit procédé auparavant à une étude d'impact - mais peut-être celle-ci existe-t-elle et, dans ce cas, il faut nous la transmettre -, il ne s'agirait que d'un gadget. Un jour, on nous fait le coup du DMP ; le lendemain, c'est la carte Vitale ; ensuite, c'est le « 33 ». Je me demande comment les Français s'y retrouveront ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous êtes mauvais joueur ! M. Jean-Marie Le Guen. Ce n'est pas du travail sérieux ! (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Guy Geoffroy. Vous, vous n'avez rien fait ! M. Gérard Léonard. L'intervention de M. Le Guen est déplacée. Mme la présidente. La parole est à M. Claude Évin. M. Claude Évin. Fernand Raynaud disait : « Dites "33", si ça ne guérit pas, ça meuble toujours » (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Qu'il faille de la coordination et de la formation, oui, nous le répétons depuis l'article 2, notamment à propos du dossier médical personnel et du médecin traitant. Mais cet amendement pose un problème de cohérence, monsieur le président de la commission spéciale, car on ne peut pas refuser ceux de l'opposition au motif qu'ils compliqueraient le texte et accepter celui-ci. Vous dites, monsieur Mallié et monsieur Vitel, que le Gouvernement « mettra à l'étude la création », ce qui n'engage pas à grand-chose. Je m'étonne d'ailleurs que cette façon de présenter votre amendement ait permis de le faire déclarer recevable au regard de l'article 40 car, comme vous le dites vous-mêmes, cette mesure serait financée par l'assurance maladie et, le cas échéant, par les organismes de protection sociale complémentaires. Or, si lesdits organismes n'entrent pas dans le champ d'application de l'article 40, les caisses d'assurance maladie, elles, en font partie. Je crois que tout cela n'est pas très sérieux. Certes, il existe un réel besoin d'information. Nous avons eu un débat sur les plates-formes de services, au sujet desquelles il y a effectivement un vrai travail à réaliser, parce qu'il ne s'agit pas seulement de mettre en place un numéro de téléphone, mais d'organiser tout un service chargé d'optimiser la prise en charge. Franchement, ce que vous nous proposez ici, comme le disait M. Le Guen, c'est un gadget. Cela peut faire plaisir à certains, mais ce n'est certainement pas à la hauteur des ambitions que vous semblez afficher par ailleurs. Et quand vous validez ce type de propositions, monsieur le ministre, on ne peut que s'interroger sur la réalité de votre volonté d'apporter des réponses aux problèmes rencontrés par notre système de sécurité sociale. Que vous décidiez, pour des raisons politiques, de valider les amendements de vos amis de la majorité, on peut le comprendre, mais dans ce cas ayez l'honnêteté de le reconnaître. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Et les Anglais ? M. Claude Évin. M. Bertrand nous a dit cet après-midi que le système anglais n'était pas à prendre comme modèle. Il faudrait que vous vous mettiez d'accord, tous les deux ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Tout n'est pas bon à prendre dans le système anglais, mais nous pourrions nous inspirer de certains aspects de son organisation ! M. Claude Évin. Tout cela ne me paraît pas très sérieux, et je crois que cet amendement ne mérite pas d'être adopté. M. Jean-Marie Le Guen. Le système britannique est un système d'internet, pas un système de téléphone ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Téléphone et internet ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous vous trompez ! Mme la présidente. La parole est à M. Richard Mallié. M. Richard Mallié. Avec tout le respect que je vous dois, mon cher collègue Évin, je dois dire que le conseil qui vous a été donné tout à l'heure par M. le ministre, selon lequel vous devriez voyager, me paraît on ne peut plus judicieux. En effet, j'ai cité l'Angleterre et le Canada, mais sachez que l'Australie et Singapour sont en train de mettre en place la télémédecine, ainsi qu'un bon nombre d'autres pays, notamment la Belgique. M. Claude Évin. Cela n'a rien à voir ! M. Richard Mallié. La Belgique s'est mise elle aussi à la télémédecine. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) J'ai parlé, en présentant mon amendement, de nouvelles technologies. Il semble que vous n'ayez pas lu entièrement cet amendement, car il y est question de téléphone, mais aussi d'Internet. M. Gérard Bapt. Et le télégraphe optique ? M. Richard Mallié. Certes, tout le monde n'a pas accès à l'internet, mais tout le monde, ou presque, a le téléphone, si l'on se réfère au nombre de portables équipant actuellement les Français, sans parler des téléphones fixes. Nonobstant l'opinion négative que vous pouvez avoir au sujet du dispositif dont je propose la mise à l'étude, je vous confirme qu'il donne de très bons résultats là où il s'applique déjà, et je persiste à penser que cet amendement est d'une réelle utilité. M. Guy Geoffroy. Très bien ! Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission spéciale. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Pour clarifier les choses, je rappelle qu'il est proposé par cet amendement que le Gouvernement mette à l'étude une consultation à distance par Internet ou par téléphone. En Grande-Bretagne, le NHS d |
