Première séance du mardi 6 juillet 2004

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11e séance de la session extraordinaire 2003-2004

PRÉSIDENCE DE M. JEAN LE GARREC,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

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TRAITEMENT DE LA DÉLINQUANCE SEXUELLE

M. le président. La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur. Monsieur le ministre de la santé, je tenais à prendre la parole avant la reprise de nos débats pour vous faire part, au nom de notre collègue Alain Ferry qui ne peut être des nôtres pour raisons de santé, de l'émotion suscitée par les meurtres tragiques de Jeanne-Marie, d'Edwige et de Julie.

L'assassin présumé de la petite Jeanne-Marie, Pierre Bodein, se trouve depuis mars dernier en liberté conditionnelle. Sans contester le principe même de la liberté conditionnelle, nos concitoyens ne peuvent comprendre que des criminels qui restent potentiellement dangereux - en l'occurrence, un délinquant sexuel - puissent bénéficier d'une libération anticipée alors même qu'ils n'ont accepté de suivi médical et psychiatrique ni pendant leur incarcération ni après leur libération.

Il est donc urgent d'agir. Il ne faut plus retarder la mise en place du fichier des délinquants sexuels. Il n'est plus tolérable que le système d'automaticité des remises de peine s'applique à des personnes qui, comme c'est le cas pour certains délinquants sexuels, restent des dangers pour notre société. Il faut aussi réfléchir à la mise en œuvre d'une injonction de soins pour ces délinquants.

Avec les élus locaux, vous comprendrez l'émotion de la population et son incompréhension. La meilleure manière de la prendre en compte, la seule réponse à lui apporter est d'agir pour ne plus être confrontés à de tels drames.

Je vous remercie, monsieur le ministre, de faire part, au nom d'Alain Ferry,...

M. André Schneider. Et de tous les parlementaires !

M. Yves Bur. ...de cette émotion et de cette attente de la population au Premier ministre et au garde des sceaux, ministre de la justice.

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Bur, vous posez une question majeure, qui fait souvent l'actualité.

La liberté conditionnelle a été conçue pour permettre aux personnes condamnées de se réinsérer dans la société, et tout médecin y voit une solution digne. Or, on constate aujourd'hui que, dans un certain nombre de cas, cette politique a échoué. Tous les jours, à la télévision ou dans les journaux, des faits divers sordides montrent que des criminels bénéficiant d'une remise de peine profitent de leur liberté pour commettre de nouveaux crimes. La France, patrie des droits de l'homme, est confrontée à ce dilemme : elle doit, certes, offrir une deuxième chance à ceux qui ont compris leur faute et souhaitent se racheter, mais elle doit aussi soutenir le regard des parents de ces petites filles torturées, violées et assassinées parce que la loi a donné à des assassins une deuxième chance que ceux-ci ont transformée en crimes et en actes barbares.

Dans ce contexte, j'ai décidé, avec le garde des sceaux, ministre de la justice, de créer une commission pour étudier l'amélioration de la prise en charge et du traitement psychiatriques des délinquants sexuels à l'issue de leur peine. Il est nécessaire qu'il y ait des psychiatres, des médecins et des magistrats pour mieux cerner ce sujet. Cette commission devrait formuler des propositions concrètes sur l'organisation de cette prise en charge, sur les moyens qui lui sont affectés et sur les modifications législatives et réglementaires permettant d'assurer l'obligation de soins en établissement - ce qui touche, notamment, au problème des neuroleptiques retard et des sorties. J'ai rencontré, avant de créer cette commission, un grand nombre de psychiatres, qui sont très nombreux à souscrire à cette approche.

Les soins doivent être assurés non seulement en prison, mais aussi après l'exécution de la peine d'emprisonnement. Je tenais, au début de notre séance, à évoquer ce combat, qui rassemble, je le sais, toute la représentation nationale.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Le groupe socialiste partage, bien évidemment, l'émotion, la tristesse et le sentiment de révolte exprimés par notre collègue Bur au nom de tous ses collègues alsaciens.

Je ne connais certes pas aussi bien que nos collègues de la commission des lois l'évolution des approches du Gouvernement. Toutefois, l'actualité nous montre parallèlement, avec le drame d'Outreau, une autre face de la question. Notre justice est malmenée par les faits et il est, à l'évidence, nécessaire de trouver des réponses plus adaptées et d'ouvrir le débat.

J'ai le sentiment, monsieur le ministre, en entendant votre réponse, que ces questions ont déjà été posées, et que nous avons du mal à les traiter - tant sur des points aussi graves que sur d'autres qui le sont peut-être moins -, car elles se situent à la frontière du monde de la psychiatrie, de celui de la justice et, parfois, de celui de la grande exclusion sociale. Sans faire ici le procès de quiconque, il faut bien reconnaître que l'approche est, pour le moins, insatisfaisante et que les acteurs - psychiatres, magistrats ou intervenants sociaux - n'ont pas toujours le sens du dialogue entre eux et ont plutôt tendance à se renvoyer les responsabilités. Nous avons déjà cerné la tâche depuis assez longtemps, sans avoir l'ambition - même intellectuelle - de la traiter.

Ces questions, qui interrogent notre société et sa justice, sont très complexes. Nous sommes tous tentés de leur apporter des réponses rapides et brutales - imposer l'injonction thérapeutique, par exemple - mais, à entendre les professionnels, les réponses les plus simples, voire scientistes, ne sont pas toujours les plus efficaces. Je n'ai pas la prétention de détenir de réponses, mais ce travail est nécessaire. Les événements nous en donnent la volonté et la sagesse sera de le mettre en perspective, de prendre la distance nécessaire pour traiter ces questions avec efficacité et conscience.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, vous venez d'évoquer un sujet sérieux, qui touche l'opinion publique. Les drames qui se répètent exigent un travail sérieux. L'idée d'une commission nous agrée, mais sa composition devra être mûrement pensée. On ne peut pas laisser cette réflexion aux seuls spécialistes, car il s'agit d'un sujet très complexe.

Je suis loin d'être spécialiste de cette question, mais il est clair que la situation des hôpitaux psychiatriques pose un réel problème. À l'hôpital Pinel d'Amiens se pose un problème de places, et donc de traitement. Des gens qui devraient y être traités ne peuvent pas l'être et aboutissent en prison !

Une grande inquiétude se manifeste et de nombreuses questions méritent examen. Il faut, d'abord, disposer d'un audit de la situation réelle, avant d'examiner les solutions permettant d'éviter que se renouvelle la situation que nous vivons.

Monsieur le ministre, le groupe communiste et républicain est donc favorable à la création de cette commission et souhaite que, pour préparer sa réflexion, vos services rassemblent dès maintenant les nombreux travaux, actuellement épars, qui ont déjà été réalisés sur cette question.

2

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (n^os 1675, 1703).

Discussion des articles (suite)

M. le président. Hier soir, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles, s'arrêtant à l'amendement n° 7477 à l'article 2.

Rappels au règlement

M. Gérard Bapt. Je demande la parole pour un rappel au règlement.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, pour un rappel au règlement.

M. Gérard Bapt. Après le sujet douloureux évoqué par M. Bur, ce rappel au règlement porte sur l'organisation de nos débats et la façon dont la représentation nationale peut travailler de manière constructive sur le projet de loi de réforme de l'assurance maladie.

En relisant ce matin le compte rendu analytique des débats d'hier, j'ai constaté que le Gouvernement et les députés de la majorité affirment systématiquement, en s'appuyant parfois sur une déclaration malencontreuse d'un ancien ministre socialiste de la santé, que nous serions opposés au dossier médical personnel, que nous en ferions un sujet d'obstruction et que, cette idée étant celle de la majorité, nous y serions opposés a priori.

Je tiens donc à réaffirmer ce que nous avons dit à plusieurs reprises hier, mais qui ne transparaît pas dans la presse écrite d'aujourd'hui : lorsqu'il sera opérationnel, le dossier médical personnel sera un instrument de haute valeur pour le travail en réseau et l'amélioration de la qualité des soins, et devra être traité dans le cadre d'une réorganisation de notre système de santé. En intervenant de manière répétitive sur des points très précis, nous avons contribué hier à faire avancer le débat, qu'il s'agisse des techniques d'accès, de l'accès différencié, du secret médical ou de la dimension médico-légale. Très souvent, l'impréparation du Gouvernement sur ces points fondamentaux nous vaut de ne pas recevoir de réponse précise.

J'ajoute que j'ai été stupéfait, ce matin, de voir le journal de France 2, chaîne publique, résumer en trois mots le débat d'hier en l'illustrant par la visite de M. le ministre de la santé à la clinique Pasteur de Toulouse, qui date déjà quelque peu ! Le commentaire de l'époque était repris, rappelant que 7 milliards d'économies en 2007 étaient attendues de la mise en place du dossier médical personnel.

Monsieur le président, vous comprenez que nous sommes ici non seulement pour éveiller l'attention du Gouvernement et de nos collègues de la majorité, mais aussi celle de l'opinion publique. Nous trouvons que la manière dont cette chaîne de télévision publique a rapporté nos débats est totalement inappropriée et ne répond pas à sa fonction d'information.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Mon rappel au règlement a pour objet de nous remettre dans le fil du débat et d'en rappeler deux éléments importants puisqu'un certain nombre de nos collègues, et c'est bien normal, n'étaient pas présents hier soir.

Premièrement, nous avons amené le Gouvernement à modifier un de ses amendements. Cet amendement était arrivé en séance sans même tenir compte des discussions que nous avions eues l'après-midi, lesquelles visaient à garantir les droits du patient quant au remboursement après la mise en place du dossier médical personnel. Alors même que, suite aux propos du président Bur, nous avions progressé vers plus de garanties pour le patient, par rapport au dossier médical personnel et au remboursement par la sécurité sociale, l'amendement du Gouvernement, dont nous avons été obligés de demander la modification en séance, tendait encore à diminuer le droit des patients.

Nous appelons tous nos collègues, pas seulement ceux de l'opposition, à une très grande vigilance par rapport à ce débat, car le deuxième élément est encore plus important. À la fin de notre séance d'hier soir, nous avons abordé la grande question des conséquences médico-légales du dossier médical personnel, sur laquelle nous attendons toujours des réponses. Quelles seront les conséquences du DMP pour les utilisateurs ? Pourront-ils le rendre opposable au plan médico-légal, ou bien le droit commun s'appliquera-t-il ? Si c'est le droit commun, tout le discours qu'on nous tient sur la non obligation de refaire des examens ne tient plus puisque la problématique médico-légale obligera les praticiens à prendre toutes les précautions. Si, au contraire, nous nous dirigeons vers un dispositif plus fort et dérogatoire du droit commun, qui rendrait le dossier médical personnel opposable, il faudrait alors prévoir des garanties plus fortes dans la loi.

Je souligne ce point parce que cela aura des conséquences tout à fait considérables, tant pour les victimes éventuelles d'une erreur médicale, suite à la mise en place du DMP, que pour tous ceux qui auront à alimenter ce DMP sans connaître leur degré de responsabilité médico-légale.

Ce dossier médical personnel et l'article 2 sont relativement mal pensés - c'est une litote. Nous ne disposons pas de la base juridique susceptible de rendre crédible une telle innovation. Comme c'est l'Assemblée nationale qui a saisi le Gouvernement de cette question tout à fait essentielle - ce qui n'est tout de même pas un mince paradoxe -, nous lui demandons donc de bien y réfléchir et de nous apporter des réponses. Car sinon, on va s'apercevoir que la mise en œuvre de l'article 2 n'a aucun sens.

S'agissant de l'organisation de nos débats, vous serez satisfait, monsieur le président, que je vous prévienne dès maintenant que nous avons une réunion de groupe entre onze heures et demi et midi. Nous vous demanderons donc une suspension de séance vers onze heures vingt.

M. Maxime Gremetz. Nous, ce sera à dix heures trente !

M. le président. Nous verrons.

La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi sur l'assurance maladie.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi sur l'assurance maladie. Je voulais simplement remercier M. Bapt de sa mise au point. Elle était nécessaire. Nous sommes contents et heureux de savoir que vous êtes favorable au dossier médical personnel. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) Il est vrai qu'au fil du débat, les interventions multiples et répétées du groupe socialiste faisaient qu'à la fin de la journée d'hier, plus personne ne savait ce que vous pensiez réellement. (Exclamations sur les mêmes bancs.) Merci donc d'avoir fait cette mise au point ! Elle était indispensable et laisse présager, si vous savez tirer les leçons de la journée d'hier, des débats plus sereins et plus calmes dans les jours à venir.

M. Jean-Marie Le Guen. Répondez plutôt à nos questions !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur Jean-Marie Le Guen, je rappelle que le ministre vous a répondu de façon précise et nette hier soir. Il n'y a pas à revenir sur ce point. (Rires exclamations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.)

M. Maxime Gremetz. Oh si !

M. Jean-Marie Le Guen. Circulez, il n'y a rien à voir !

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Sur le plan médico-légal, c'est le droit commun qui s'applique. La réponse est claire.

M. Jean-Marie Le Guen. Donc l'opposabilité n'existe pas !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Quant à la présentation qui est faite de notre action, monsieur Bapt, permettez-moi de m'étonner : cela fait deux mois que l'opposition dit que c'est un énième plan, qu'il n'y a rien dedans, que ce n'est pas une réforme.

M. Maxime Gremetz. Pas moi ! Je n'ai jamais dit ça, c'est faux !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pas vous, monsieur Gremetz. Pas le parti communiste en effet, mais le parti socialiste. Or, depuis le début de ce débat, les représentants à l'Assemblée de ce parti n'arrêtent pas de dire que c'est terrible, que je vais radicalement tout changer, que c'est effrayant. Permettez-moi de m'amuser de ce paradoxe.

M. Éric Raoult. C'est l'hommage du vice à la vertu !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Après une nuit de réflexions, le Gouvernement annonce enfin que le dossier médical personnel relève du droit commun. Cela a deux significations.

Premièrement, tout ce qu'a dit le ministre sur la fin de l'obligation de refaire les mêmes examens, y compris aux urgences, vient de tomber !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux !

M. Jean-Marie Le Guen. Vous essaierez de démontrer que c'est faux, monsieur le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Oui !

M. Jean-Marie Le Guen. Après une nuit entière passée à savoir quel était le statut médico-légal du DMP, vous nous dites qu'il n'y aura pas d'opposabilité. C'était pourtant sous-entendu dans toutes vos interventions depuis des semaines, dans la presse et à l'Assemblée.

Deuxièmement, ce plan n'est pas, comme nous n'avons cessé de l'affirmer, la réforme de santé dont notre pays a besoin. Ce n'est pas une réforme de notre système de santé, mais un plan de déformation de l'assurance maladie. De ce point de vue, le DMP n'est qu'un artefact, qui n'a de valeur que par la boursouflure que vous avez voulu lui donner par l'article 2. Notre collègue Claude Évin nous rappelait que vous n'avez même pas besoin de la loi pour entreprendre ce que vous faites.

La vérité, c'est que vous mettez en œuvre une machine à organiser les déremboursements de la sécurité sociale. Il s'agit tout simplement de dégager votre responsabilité de la diminution de la couverture sociale des Français ! Ce n'est pas une réforme, c'est une régression ! Ne mélangeons pas les mots s'il vous plaît !

Article 2 (Suite)

(Article précédemment réservé)

M. le président. Chacun s'est exprimé. Nous en venons à la suite de la discussion de l'article 2.

Sur cet article, je suis saisi de deux amendements, n^os7477 et 8161, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l'amendement n° 7477.

M. Jean-Luc Préel. Le dossier médical personnel constitue une excellente initiative s'il a pour finalité l'amélioration de la qualité des soins. Je tiens à rappeler que l'UDF soutient cette initiative...

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Merci !

M. Jean-Luc Préel. ...qui permet un meilleur suivi du patient, d'éviter les examens redondants et, notamment, les interactions médicamenteuses fâcheuses.

Il n'en demeure pas moins que ce dispositif ne sera pas facile à mettre en œuvre, il faudra du temps et de l'argent. Nous devons bien entendu veiller à la sécurisation des accès aux données médicales.

Il conviendra également de convaincre les professionnels de santé de l'utilité d'actualiser le DMP et d'y consacrer du temps. Vous prévoyez, monsieur le ministre, qu'il sera généralisé le 1^er juillet 2007. Il faudra donc mobiliser les professionnels, notamment les médecins. C'est pourquoi nous souhaitons préciser, par cet amendement, qu'à compter du 1^er juillet 2007, les professionnels de santé qui disposent d'un équipement informatique approprié, auront reçu une formation adaptée à la pratique des technologies numériques, notamment sur les aspects liés à la sécurité et à la confidentialité des transmissions et de conservation des données. Il nous paraît extrêmement important qu'ils puissent disposer à la fois de l'équipement informatique et de la formation adaptée, afin d'éviter des dérives fâcheuses et pour que ce dossier médical soit mis en œuvre avec l'accord de tous.

M. Maxime Gremetz. Très bon amendement !

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l'amendement n° 8161.

M. Gérard Bapt. Notre amendement n'a pas la même forme que le précédent, mais il relève de la même préoccupation. L'adaptation des cabinets suppose que soient formés les prescripteurs qui auront accès au réseau. Meilleure sera la formation, meilleures seront non seulement l'efficacité du système, mais aussi la protection du réseau et la garantie de la confidentialité. Car si des personnes peu formées ont accès au réseau, celui-ci sera d'autant plus perméable.

Ceci dit, il y a un sujet de préoccupation majeur : le Gouvernement renvoie la question de la formation médicale continue aux négociations conventionnelles. l'État ne peut pas renvoyer des aspects aussi importants que la formation médicale continue ou la mise en fonctionnement du réseau des DMP, à de simples conventions.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé ces deux amendements, considérant que s'ils ont du sens - ce qu'ont dit M. Bapt et M. Préel est vrai -, la disposition qu'ils proposent relève du décret.

De plus, je vous rappelle que nous avons adopté hier un amendement du groupe socialiste et un amendement de M. Bur qui lient l'utilisation du dossier médical personnel à l'existence d'un équipement informatique adapté.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le sujet est évidemment d'une extrême importance. Car on ne peut pas fonder une partie de la réforme sur le dossier médical personnel, qui est informatisé, et ne pas prendre en compte le niveau d'informatisation des médecins.

Une révolution est en train de s'opérer en France. Depuis deux ans, le nombre d'abonnés au haut débit a fait un bond spectaculaire : il est passé de 600 000 au début de l'année 2002 à 4 millions aujourd'hui. (Murmures sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des député-e-s communistes et républicains.) M. Dionis du Séjour en parlait d'ailleurs hier. Notre pays est celui qui a le plus fort taux de croissance en Europe.

L'informatisation des médecins et leur connexion à Internet suivent la même voie. En 2004, 78 % des généralistes utilisent la télétransmission, monsieur Préel, et 60 % sont connectés à Internet, soit une croissance de 40 % en un an. L'ensemble des syndicats médicaux s'accordent à penser que la quasi-totalité des médecins seront connectés en 2007.

Pour ces raisons, même si ces amendements ont du sens, je pense qu'ils devraient être rejetés.

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. D'abord, je vais prendre M. Xavier Bertrand à témoin : la connexion à haut débit est très en retard en Picardie. Et comme par hasard, c'est aussi dans cette région que l'on constate les plus grands retards en matière de santé. Par conséquent, on va aggraver les inégalités.

Deuxièmement, vous savez comme moi, monsieur le ministre, qu'un quart des médecins ne sont pas informatisés.

M. Jean-Marie Le Guen. Et l'informatisation des autres est fragile !

M. Maxime Gremetz. Ça, je connais moins. Mais en tout cas, je sais qu'un médecin sur quatre n'est pas informatisé.

La mise en œuvre du dossier médical personnel informatisé à compter du 1^er janvier 2005 est impossible. En plus, c'est très compliqué. Du reste, monsieur le secrétaire d'Etat, le Conseil de l'ordre vous l'a dit. Selon lui, dans la pratique, les médecins ne pourront pas mettre ce dispositif en place tant c'est compliqué et difficile. Moi, je me réfère à ce que disent les gens compétents.

Donc, ce qui est proposé ici est impossible à mettre en œuvre, et cela n'enlève rien à tous les dangers du dossier médical personnel tel qu'il est conçu. Même si nous pensons que l'idée du DMP est en soi une bonne idée, nous y sommes opposés en raison de l'utilisation qu'on veut en faire. Et quand on connaît toutes les conditions qui ne sont pas remplies, on ne comprend pas cette précipitation. En fait, on veut mettre en place ce dossier médical personnel pour continuer à stigmatiser les gens, pour réduire les dépenses de santé, faire des économies sous prétexte d'« empêcher les abus », etc. C'est cela, la vérité. Seulement voilà, même dans ce domaine-là, vous tombez mal, parce que les études qui ont été faites montrent que les économies que cela peut permettre de réaliser ne correspondent pas du tout aux chiffres que vous avancez - en vérité, on est incapable d'en juger - et que, par contre, cela va coûter cher : 500 millions au bas mot. Au bas mot !

Donc, même par rapport à l'objectif que vous vous fixez, c'est-à-dire réduire toujours plus les dépenses, votre projet ne tient pas du tout la route. C'est pourquoi il est raisonnable d'adopter ces amendements, qui proposent que les dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 161-46 du code de la sécurité sociale s'appliquent à compter du 1^er juillet 2007.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. L'avis exprimé par M. le ministre a conforté notre préoccupation concernant les problèmes de formation. Il nous a dit que 74 % des généralistes utilisent la télé-transmission. Cela veut dire que sept ans après la mise en place de la télé-transmission, il y a encore un quart des généralistes qui n'utilisent pas un système aussi simple, aussi classique, que...

M. Richard Mallié. C'est leur liberté !

M. Gérard Bapt. Mais non ! Le ministre a indiqué, d'une part, que le dossier médical personnel était obligatoire,...

M. Richard Mallié. Il n'existe pas encore !

M. Gérard Bapt. ...et d'autre part, que les médecins l'utiliseraient, sauf à se mettre en dehors de la convention. Dans ces conditions, ne me parlez pas de liberté. Ou alors, pour le coup, vous dites vraiment n'importe quoi !

Si, sept ans après, un quart des généralistes n'utilisent toujours pas la télétransmission, comment penser que dans deux ans, 100 % des médecins, en ville comme en milieu hospitalier, utiliseront un système autrement plus complexe ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Quel mépris pour les généralistes !

M. Gérard Bapt. C'est pourquoi nous pensons que sur ce sujet aussi, le Gouvernement est très mal préparé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7477.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8161.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os2236 à 2247.

La parole est à M. Gilbert Biessy.

M. Gilbert Biessy. Ces amendements tendent à supprimer le III de l'article 2 relatif à la création du dossier médical personnel.

En médecine ambulatoire ou à l'hôpital, le dossier médical rassemble, sous des matérialités très diverses, les informations médicales - cliniques et paracliniques -, biographiques et sociales, constituées au cours d'un suivi médical, à partir desquelles on peut établir l'histoire médicale du sujet, et éventuellement tirer des conclusions, diagnostiques et/ou pronostiques.

On sépare volontiers ce dossier en données objectives et données subjectives, les premières apparaissant plus fiables et plus faciles à transmettre que les secondes.

Nous voudrions montrer qu'en pratique la réalité est plus nuancée, sans frontière aussi nette, et que la prudence reste toujours de mise vis-à-vis de la fiabilité d'informations concernant les personnes.

L'état civil, généralement première donnée objective citée, ouvre le dossier médical. Pourtant, les erreurs en la matière ne sont pas exceptionnelles, en particulier sur des documents administratifs, et fort heureusement le patient est généralement là pour les corriger.

Viennent ensuite les antécédents médico-chirurgicaux, les allergies et les intolérances médicamenteuses. Il s'agit là de renseignements essentiels mais dont l'expérience quotidienne montre la valeur très relative : antécédents oubliés, mal compris ou mal nommés, voire dissimulés, fausses allergies ou intolérances, le tout récrit au travers du roman personnel de chacun, plus déformé encore lorsqu'il s'agit d'antécédents familiaux ne concernant pas directement le sujet.

En outre, même tout à fait exacts, ces renseignements n'ont pas tous une valeur absolue, mais plutôt une valeur relative en fonction du contexte de l'événement de soins considéré.

Ces remarques nous paraissent s'appliquer également aux résultats d'examens complémentaires : nombreux sont dénués de sens en dehors de leur contexte, leur durée de vie est souvent très limitée, sans compter l'incertitude qui existe quant à leur qualité.

Qu'il s'agisse de la constitution d'un nouveau dossier ou de « l'épluchage » d'un ancien dossier - parfois plusieurs kilos de documents -, le sens clinique et la subjectivité du médecin interviennent dans la sélection et dans l'interprétation de ces données objectives.

Toutes ces réserves apportées à la précision des données justifient certainement qu'on améliore cette situation, et l'emploi de systèmes de type carte à puce pourrait être ici très pertinent.

Mais même avec de meilleures conditions d'enregistrement et de conservation, il nous paraît utile de garder à l'esprit les notions d'incertitude, de relativité, d'obsolescence et de non-exhaustivité de ces informations « objectives ».

M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz.

M. Maxime Gremetz. On parle beaucoup des aspects techniques, mais je veux revenir sur les aspects politiques de cette question et des choix délibérés du Gouvernement. Car si l'on regarde l'ensemble des dispositions que vous proposez, on voit bien de quoi il s'agit. Il ne s'agit pas de faire une réforme mais de poser les bases d'une réforme plus globale.

C'est, par exemple, la privatisation rampante.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Non !

M. Maxime Gremetz. Mais si ! D'abord, on étatise -le directeur est nommé par le ministre, le conseil d'administration ne joue plus aucun rôle, on refuse les élections démocratiques à la sécurité sociale - pour mieux mettre en œuvre, ensuite, cette privatisation rampante. Parce que vous ne pouvez pas y aller comme ça, tout de go ! Regardez, monsieur Bertrand, ce matin, vous êtes obligé de mener une grande bataille parce que personne ne vous comprend sur les retraites.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Au contraire, il s'agit d'expliquer les avancées sociales !

M. Maxime Gremetz. Ah bon ? Eh bien, les gens vont encore moins vous comprendre ! Cela dit, il y a des gens qui vous comprennent très bien, trop bien même. Ils comprennent quels sont vos objectifs : réduire les dépenses de santé en mettant en place un système complexe pour faire semblant d'être moderne. Les médecins, sans qui la mise en œuvre de votre réforme n'est pas possible, expriment les plus grands doutes, manifestent la plus grande suspicion et ont les plus grandes interrogations sur ce que vous proposez.

Évidemment, vous préférez proposer ce que vous proposez parce que cela évite de répondre à la question de savoir comment assurer l'avenir de l'assurance maladie et de notre sécurité sociale. Vous préférez stigmatiser les gens en parlant des actes redondants. Vous vous en prenez aux médecins, aux patients, bref, à tout le monde sauf à ceux qui bénéficient de votre générosité extraordinaire, notamment ceux qui bénéficient des 40 milliards d'euros d'exonérations de cotisations patronales pour mieux licencier, pour mieux délocaliser, pour réaliser le maximum de profits. Il faudra bien en venir à ce grand débat, qui est le débat de fond.

M. Richard Mallié. Ça suffit, monsieur Gremetz ! Nous voulons simplement responsabiliser les acteurs !

M. Maxime Gremetz. S'agissant des 2 milliards dus à la sécurité sociale, vous ne prenez aucune mesure. C'est aux petits que vous vous en prenez, parce qu'ils se soigneraient trop bien. Mais à ceux qui sont l'objet de toutes vos attentions, vous ne dites rien. Sur l'assiette des cotisations, vous ne dites absolument rien.

M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Si !

M. Maxime Gremetz. Ce n'est pas vrai.

Monsieur Bertrand, vous savez comme moi que n'importe quelle entreprise, qu'il s'agisse d'une multinationale ou d'une PME, a droit à des exonérations sur les bas salaires, jusqu'à 1,8 fois le SMIC. Or ce n'est absolument pas juste. C'est pourquoi nous proposons une modulation des cotisations sociales. Ceux qui travaillent et qui veulent développer l'emploi et la formation, nous voulons qu'ils paient moins - et nous proposons autre chose que des exonérations de cotisations patronales, parce que tout cela, c'est pris à la sécurité sociale.

Mais que fait-on à ceux qui bénéficient de ces exonérations et qui s'en vont ? Vous êtes bien placé dans notre région, monsieur le secrétaire d'État, pour savoir ce qu'il en est. Que fait-on à ceux à qui l'on donne le plus et qui disent bye bye, laissant des collectivités locales se transformer en de véritables déserts ? Personne ne bouge face à eux !