Deuxième séance du lundi 5 juillet 2004

9e séance de la session extraordinaire 2003-2004

PRÉSIDENCE DE M. ÉRIC RAOULT,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

1

PROCLAMATION D'UN DÉPUTÉ

M. le président. M. le Président de l'Assemblée nationale a reçu, le 5 juillet 2004, de M. le ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales, une communication faite en application de l'article L.O. 179 du code électoral, l'informant que, le 4 juillet 2004, M. Laurent Wauquiez a été élu député de la première circonscription de la Haute-Loire. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

2

RAPPEL AU RÈGLEMENT

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, la presse rapportait ce matin des informations sur le prix du tabac dont nous aimerions savoir si elles sont exactes, car elles peuvent avoir une influence sur la discussion du projet de loi relatif à l'assurance maladie, que nous allons poursuivre dans un instant. Les industriels du tabac, suivant la procédure normale, ont déposé leurs listes de prix à Bercy : ils envisageraient d'en baisser certains, dans le dessein de relancer la concurrence et les ventes.

Cette décision est extrêmement préoccupante du point de vue de la santé publique. Ces derniers mois, le Gouvernement a mis en œuvre une augmentation des prix du tabac, de façon à en limiter l'usage par les Français, notamment par les jeunes. Cette politique, que l'opposition a fermement soutenue et dont il félicite le Gouvernement, pourrait être contrecarrée par une telle baisse des prix.

Le Gouvernement a les moyens légaux et l'obligation morale et financière de réagir en relevant la fiscalité, afin de maintenir des prix aussi dissuasifs que possible et aussi de lutter contre la diminution des ressources de l'État liées au tabac. En effet, on s'attend − heureusement au regard de la santé publique, et malheureusement pour le financement de l'assurance maladie − à une diminution des recettes de plus de 700 millions d'euros.

Monsieur le ministre, je souhaite connaître la position du Gouvernement, tant du point de vue de la santé publique qu'en termes de fiscalité : maintiendra-t-il des prix dissuasifs ?

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Vous le savez, ce sont les fabricants qui fixent leurs prix, et ce n'est malheureusement pas moi qui décide s'ils doivent les baisser ou les augmenter. Cela étant, le prix influe sur le nombre de consommateurs et toute baisse ne peut que se traduire par une augmentation de la consommation, qui, à son tour, s'accompagne d'un accroissement du nombre de cancers : le ministre de la santé ne peut pas y être favorable.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Peut-on espérer une augmentation à concurrence de la fiscalité sur le tabac, pour éviter cette baisse des prix ? Cela nourrirait votre budget et les responsables de Bercy en seraient heureux, puisqu'ils ont des inquiétudes à ce sujet.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous ne sommes pas là pour parler de ce sujet. Je vous ai répondu très précisément sur la question de la santé publique. Il faut maintenant attendre de voir ce que feront les autres industriels : pour l'instant, seul l'un d'entre eux s'est déclaré. Il est trop tôt dans l'après-midi pour que nous en parlions, mais nous pourrons le faire, si vous le voulez, dès que nous aurons des informations complémentaires.

M. le président. La parole est à M. Richard Mallié.

M. Richard Mallié. Je voulais tempérer les propos de M. Le Guen. L'augmentation du prix du tabac se traduit peut-être par une baisse des ventes officielles, mais on ne note pas une diminution aussi importante de la consommation, car les ventes par Internet ou la contrebande sont, elles, en augmentation.

Il y a quelques années, la Suède a elle aussi augmenté les prix du tabac dans des proportions considérables : très vite, elle a été obligée de les baisser à nouveau, car les cigarettes de contrebande affluaient, fabriquées on ne sait où et on ne sait avec quoi, ce qui risquait d'avoir des répercussions importantes sur la santé publique.

M. le président. La parole est à M. Yves Bur.

M. Yves Bur. Monsieur Le Guen, le Gouvernement s'est engagé à ne plus augmenter les taxes sur le tabac. La dernière augmentation, le 1^er janvier, devait produire 300 millions d'euros, que les fabricants devaient payer sur leurs marges. À l'époque, nous avons entendu leurs récriminations. Ils voulaient répercuter cette hausse sur le prix du tabac, mais aujourd'hui, une fois de plus, nous voyons que nous ne pouvons pas leur faire confiance. C'est le même fabricant qui tente de faire baisser les prix et qui prétend que 20 % des cigarettes fumées en France seraient importées illégalement. C'est une nouvelle tentative de déstabilisation et de désinformation.

Personne ne le conteste, plus d'un million et demi de personnes ont arrêté de fumer. Nombreux sont ceux aussi qui fument beaucoup moins : on est passé d'une moyenne de quatorze cigarettes par jour à onze cigarettes. Tout cela justifie amplement la politique qui a été menée.

Mais une intervention sur les prix ne se décide pas seulement au niveau du Gouvernement. Si les prix sont arrêtés par les fabricants et si le Gouvernement les valide, c'est ici, au Parlement, que les taxes sont votées. Sans le Parlement, rien n'est possible. Nous devons mener une politique constante et active, tant en matière de lutte contre le tabac que vis-à-vis des buralistes : nous avons pris un engagement envers eux et nous essaierons de le tenir.

3

ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (n^os 1675, 1703).

Discussion des articles (suite)

M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée après avoir entendu les orateurs inscrits sur l'article 2.

Article 2 (précédemment réservé)(suite)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 2068 à 2079.

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir.

M. Jean-Claude Sandrier. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, ces amendements visent à supprimer l'article 2, et donc l'ensemble du dispositif relatif à la création du dossier médical personnel, à défaut de pouvoir l'améliorer de façon significative, puisque vous semblez vous y opposer.

Nous vous l'avons dit à diverses reprises : soucieux de « favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins », nous aurions aimé voter cet article, dont on nous expliquait qu'il visait cet objectif. Il pouvait en effet constituer un progrès incontestable, mais sa rédaction fait du dossier médical personnel un nouvel outil de contrôle et de maîtrise comptable. Vous avez d'ailleurs, monsieur le ministre, reconnu qu'il conditionnerait l'accès au remboursement. On ne saurait être plus clair.

Afficher la volonté d'économiser 3,5 milliards d'euros − même si ce n'est pas par cette seule mesure −, c'est abandonner l'objectif de qualité des soins, qui n'est plus qu'une couverture de la limitation des dépenses. La seule chose qui soit claire, c'est ce chiffre de 3,5 milliards d'euros, même s'il ne figure pas dans le texte de loi. Si vous ne voulez pas faire de maîtrise comptable, eh bien ne comptez pas !

Pour notre part, nous nous inscrivons résolument à la fois dans une démarche de meilleure coordination des soins et dans une démarche de continuité de soins de qualité. Si cela devait se traduire par une économie, tant mieux. Mais ce ne peut être l'objectif principal.

Nous partageons l'idée d'une meilleure circulation des informations. Toutefois, nous craignons que le dossier médical personnel ne devienne, en l'état, plus un instrument de contrôle et de rationalisation des soins qu'un outil de partage des connaissances médicales.

On nous laisse entendre que, dans trois mois, le dossier médical sera lancé et que l'assurance maladie fera des milliards d'économies. Il est cependant probable, pour ne pas dire certain, que le changement prendra plus de temps que prévu et qu'il coûtera assez cher. Qui va payer cette mise en place ? Les économies, à supposer que les examens redondants entraînent des dépenses aussi importantes qu'on le dit, ne se manifesteront pas avant très longtemps, sans compter que le dossier médical fait naître un risque important. Bien sûr, on nous assure que les assureurs privés et les employeurs n'auront pas officiellement accès au dossier mais, pour le moment, ce ne sont que des mots. Comment empêcher un employeur ou un assureur de faire pression pour convaincre un patient d'ouvrir son dossier en lui faisant miroiter un emploi ou l'acceptation d'un contrat d'assurance ? Le texte ne donne aucune garantie.

En conclusion, bien que n'étant pas opposés à la création du dossier médical personnel, nous proposons de supprimer l'article 2, parce qu'il n'offre aucune des garanties nécessaires et que, de plus, il n'affiche pas la volonté d'améliorer la prise en charge des soins. Je le répète, il est profondément regrettable de faire d'une idée positive, susceptible d'améliorer la qualité des soins, un outil comptable - comme si l'avenir de notre système de santé dépendait de ce type de vision.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale, pour donner l'avis de la commission sur les amendements n^os 2068 à 2079.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission a rejeté ces amendements de suppression. La position du groupe communiste est d'autant plus difficile à tenir que les amendements adoptés en commission apportent les garanties nécessaires.

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis que la commission.

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Je crois, monsieur le rapporteur, que ces amendements de suppression sont, au contraire, tout à fait justifiés. En effet, il n'est pas besoin de cet article pour mettre en œuvre le dossier médical personnel ou partagé. Le code de la santé le permet déjà, comme nous l'avons montré ce matin.

La seule disposition pour laquelle vous avez besoin d'un article de loi, c'est celle qui tend à moduler le remboursement en fonction de la décision du patient d'accepter ou non que le médecin puisse accéder à son dossier et le compléter. En dehors de cette mesure, vous pouvez très bien, dès aujourd'hui, mettre en place le dossier médical personnel sur la base de la loi du 4 mars 2002 qui, de ce point de vue, offre un certain nombre de garanties.

Le groupe socialiste n'exprime aucune réserve sur le principe du dossier médical personnel.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Il s'aligne sur Kouchner, enfin !

M. Claude Évin. Nos interventions de ce matin avaient essentiellement pour objet de demander que soient bien respectés les droits des personnes, au regard de la protection des données personnelles et du secret médical, et accessoirement de répondre à certaines appréciations formulées par les parlementaires de la majorité qui, parfois, confondent les articles 2 et 12. Je voudrais donner sur ce point des précisions qui pourront être utiles à l'Assemblée, au Gouvernement et même à la presse.

Le dispositif de l'article 2 doit être dissocié de celui de l'article 12.

L'article 12 prévoit que le médecin puisse accéder aux informations concernant les actes médicaux dont a bénéficié l'assuré social au cours de la période récente et qui ont été pris en charge par la sécurité sociale. Mais la carte Vitale du patient ou la carte professionnelle du médecin ne donne pas accès aux données médicales. Je le précise dans un souci de pédagogie : nous avons suffisamment de points de divergence et même d'opposition pour ne pas en rajouter artificiellement. Ainsi, le journaliste d'une émission de télévision à laquelle je participais tout à l'heure se trompait en affirmant que l'on pourrait accéder au dossier médical personnel avec la carte Vitale ou la carte du professionnel de santé. Le dispositif de l'article 12 ne donne accès qu'aux informations sur la consommation de soins. Concrètement, le professionnel de santé saura qu'un examen de biologie médicale coté « tant » dans la nomenclature aura été réalisé, mais il ne pourra pas accéder aux conclusions de cette analyse. Le résultat de l'examen biologique, c'est-à-dire la donnée médicale, ne peut être divulgué que dans le cadre de l'article 2. De ce point de vue, il nous semble nécessaire d'inscrire dans la loi, plus précisément que ne le fait le texte actuel, des règles de protection des données médicales personnelles.

Par ailleurs, le dossier médical personnel trouvera ses limites dans le droit du patient de s'opposer à l'introduction de données, tant il est vrai que nous ne pouvons déroger à cette liberté fondamentale inscrite dans le code de la santé. Autrement dit, l'article 2, outre le fait qu'il est inutile, est contraire aux principes constitutionnels dans la mesure où il assujettit le niveau de prise en charge des soins à l'acceptation par le patient de renoncer au droit à la protection de son intimité.

La suppression de cet article n'empêcherait pas la mise en place du dossier médical personnel, auquel nous sommes très favorables, mais vous éviterait, monsieur le ministre, d'encourir, demain, la sanction du Conseil constitutionnel.

M. Jean-Marie Le Guen. Excellente intervention !

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 2068 à 2079.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 2080 à 2091 .

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier.

M. Jean-Claude Sandrier. Nous ne sommes toujours pas rassurés sur les conséquences que pourra avoir la création du dossier médical personnel car, sous l'aspect vertueux de l'ouverture de nouveaux droits, il entraînera en fait de nouvelles contraintes pour le patient, qui sera confronté à la gestion pratique de ses données de santé.

Ainsi, selon les possibilités d'accès au dossier qui seront consenties au professionnel de santé, le patient, qui doit consentir à l'enregistrement de ces données, sera confronté à un arbitrage permanent entre des enjeux contradictoires : utilité de la mention de certaines données mais risque d'utilisation ultérieure non souhaitée.

Par exemple, si le médecin propose de mentionner dans le dossier l'existence d'un diabète, l'intérêt immédiat du patient est d'accepter dans une perspective de continuité des soins, mais cette information ne risque-t-elle pas d'être utilisée ultérieurement à son encontre par le médecin du travail ou celui d'une compagne d'assurance, s'il venait à en prendre connaissance ? De même, n'y aura-t-il pas un risque de discrimination à l'embauche ou à la souscription d'un contrat d'assurance si, demain, le dossier comporte la mention d'un diagnostic génétique présomptif ?

En outre, puisque la validité des informations contenues dans le dossier médical doit être rapportée au contexte de leur recueil et leur pertinence reconsidérée dans le temps, le patient pourra être en difficulté pour apprécier, même en concertation avec son médecin, ce qu'il convient de transmettre ou non à un autre professionnel de santé. Il ne faudrait donc pas entretenir l'illusion d'une transparence idéale en matière de dossier médical.

À ces difficultés propres au patient pourrait s'ajouter un conflit d'intérêts entre ce dernier et son médecin sur l'opportunité de mentionner une information. Le médecin pourrait estimer que sa responsabilité professionnelle est susceptible d'être mise en cause en raison de l'absence de cette information dans le dossier, sans oublier que la responsabilité du patient pourrait également être recherchée. Nul doute que ces difficultés viendraient renforcer les risques de judiciarisation des relations entre le médecin et son patient.

En attendant que toutes ces interrogations soient levées, nous proposons la suppression du paragraphe I de l'article 2.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté ces amendements. Je ne vais pas rallonger les débats et reprendre les arguments qui ont été donnés ce matin. Je rappelle simplement que le dossier médical personnel est au service du patient.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Claude Évin a parfaitement exprimé notre point de vue et je n'y reviens pas. Je voudrais juste vous demander, monsieur le ministre, s'il vous pouvez nous apporter des précisions sur l'importance de la sanction qui serait infligée au patient, c'est-à-dire sur l'étendue de la non-prise en charge des soins par l'assurance maladie. S'agira-t-il d'une suppression totale ou simplement d'une moindre prise en charge ? Mettrez-vous des bornes, et si oui, lesquelles ? J'avoue que j'ai du mal à me faire une idée à partir de vos différentes interventions.

On voit bien qu'à l'impératif de santé publique, que nous comprenons et qui semble être le premier argument pour la création d'un dossier médical, se heurte un autre droit de valeur tout aussi constitutionnelle, à savoir la défense des libertés individuelles. Nous sommes conscients qu'il faut arbitrer entre ces deux principes et prêts à en débattre. Mais, comme si cela ne suffisait pas, le Gouvernement ajoute un troisième élément, la maximisation de l'efficacité de la dépense publique. Je ne pense que ce soit un bon argument ; en tout cas, personnellement, je le récuse.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Le Guen peut toujours essayer, mais il n'arrivera pas à me faire dire des choses que je ne pense pas.

Premièrement, ce dossier médical sera obligatoire.

Deuxièmement, ce dossier médical respectera la loi de 2002.

M. Claude Évin. Ce n'est pas la question posée.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les droits, la liberté des malades seront totalement respectés.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous y reviendrons.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Enfin, nous n'avons absolument pas l'intention de procéder à un déremboursement total.

M. Jean-Marie Le Guen. Précisez votre pensée.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est beaucoup trop tôt, nous aurons le temps, au cours des prochains jours et des prochaines nuits, de vous apporter toutes les précisions utiles. Les patients pourront s'opposer à l'inscription de certaines informations dans leur dossier médical, car c'est leur droit, mais comme ce dossier est obligatoire, il est évident que, dans ces conditions, le remboursement des soins sera moindre.

M. Richard Mallié. C'est la moindre des choses.

M. Jean-Marie Le Guen. Rappel au règlement !

M. le président. Allez-y, monsieur Le Guen...

M. Jean-Marie Le Guen. Je serai bref.

Monsieur le ministre, nous ne sommes pas là pour jouer au chat et à la souris, ni pour perdre du temps.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Oh non !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous voulons simplement faire notre travail.

M. Richard Mallié. Quel culot !

M. Jean-Marie Le Guen. Vous venez de nous dire que nous avions tout notre temps et que vous fourniriez plus tard à l'Assemblée nationale - dont vous faites partie, mon cher collègue - des informations que vous n'avez pas encore délivrées.

Sans en faire un problème de fonctionnement de l'Assemblée nationale, je dis simplement, de la façon la plus pragmatique, que le mieux serait d'aller droit au but. Je le répète, nous sommes prêts à avancer, à partir du moment où nous obtenons les réponses à nos questions. Nous ne sommes pas là pour jouer la montre. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) La question que j'ai posée concerne les amendements que nous examinons et il serait intéressant d'avoir maintenant ces précisions de la part du Gouvernement. Cela nous ferait gagner du temps.

M. le président. La parole est M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Monsieur le ministre, vous nous dites que vous respecterez la loi du 4 mars 2002. Dont acte ! Cela dit, je ne vois pas comment vous pourriez faire autrement. En effet, indépendamment du fait que cette loi est assez précise dans certains domaines, elle s'appuie sur des principes fondamentaux auxquels vous ne pouvez pas déroger. Il est d'ailleurs intéressant de la lire. Vous faites vous-même allusion à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. Or, cet article dispose de façon très précise que l'« hébergement de données ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée ».

Vous nous dites que le patient aura le droit de faire valoir les dispositions relatives à sa protection, mais s'il demande l'application de la loi du 4 mars 2002, il ne sera pas remboursé comme il aurait pu l'être s'il avait renoncé à ses droits ! C'est cela qui est critiquable.

Que prévoit votre projet de loi ? Selon le texte proposé pour le deuxième alinéa de l'article L. 161-46 du code de la sécurité sociale : « Le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie prévu à l'article L. 322-2 est subordonné à l'autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours d'accéder à son dossier médical personnel et de le compléter. » Les patients ont donc certains droits, mais s'ils demandent à les exercer comme le prévoit la loi du 4 mars 2002, ils ne seront pas remboursés de la même manière !

Nous considérons que cela pose un problème constitutionnel au regard de l'alinéa 11 du préambule de la constitution de 1946, lequel fait désormais partie du bloc de constitutionnalité. En effet, ne pouvez pas garantir la protection de la santé si vous n'assurez pas le même niveau de remboursement au patient qui n'aura pas renoncé à l'exercice de ses droits fondamentaux. Voilà le nœud du débat concernant le dossier médical personnel. Certains collègues de la majorité ne partagent pas ce point de vue. Le Conseil constitutionnel tranchera le moment venu.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 2080 à 2091.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8163.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.

M. Jean-Marie Le Guen. Bien que nous ayons encore de nombreuses inquiétudes quant à l'inscription dans ce texte de la référence à la loi relative aux droits des malades, nous estimons que cet amendement a été en partie satisfait par celui adopté avant l'article 2. Je le retire donc, preuve que nous ne cherchons pas à jouer la montre, mais nous attendons du Gouvernement des réponses aux interrogations précises formulées par Claude Évin.

M. le président. L'amendement n° 8163 est retiré.

Je suis saisi d'un amendement n° 7479.

La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour le soutenir.

M. Jean-Luc Préel. Pour nous, le dossier médical personnel a pour but d'améliorer la qualité des soins. Des problèmes se posent quant à sa constitution et à sa consultation, mais je ne partage pas du tout les réserves exprimées par Claude Évin. Il est aisément compréhensible que le patient ne soit pas remboursé de la même façon s'il s'oppose à la communication de son dossier, mais en fait le problème se pose différemment. Il s'agit de savoir s'il pourra s'opposer à la communication d'un point particulier ou de la totalité. La création du dossier médical personnel n'a, à mon sens, rien d'inconstitutionnel.

Cet amendement prévoit que le dossier sera constitué auprès d'« hébergeurs », et non d'un hébergeur seulement comme l'indique le projet de loi. De plus, il précise que ces hébergeurs devront être indépendants, donc n'avoir aucun lien, direct ou indirect, avec les entreprises et organismes d'assurance, de base ou complémentaire.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission est d'accord sur le fond avec ce que vient de dire M. Préel, mais elle a adopté, à mon initiative, un amendement plus simple répondant à ses préoccupations. Je vous propose donc, monsieur Préel, de retirer cet amendement et de cosigner celui de la commission.

M. Jean-Luc Préel. Pour être agréable au rapporteur, je le retire bien volontiers !

M. le président. L'amendement n° 7479 est retiré.

Je suis saisi d'un amendement n° 8276.

La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est un amendement de renumérotation purement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8276.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quinze amendements identiques, n^os 8097 à 8111.

La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Il s'agit d'inscrire dans l'article 2 l'un des points fondamentaux sur lesquels notre argumentation est fondée. En effet, le dossier médical personnel doit être non pas un gadget ou un instrument de régulation financière, mais « un outil permettant d'optimiser la qualité des soins rendus aux assurés ». De là découlent les interrogations que nous avons exprimées.

Au-delà des problèmes techniques et éthiques, nous voulons replacer la mise en place du dossier médical personnel dans le cadre plus large de la réorganisation de l'offre de soins. Or, nous estimons que le projet de loi est faible sur ce point. Il oublie en effet de préciser par qui et dans quelles conditions cet instrument sera utilisé, et surtout dans quel cadre de réorganisation, qu'il s'agisse des liaisons entre l'hôpital et la médecine de ville, du dépassement de tous les cloisonnements qui ont été dénoncés par le Haut conseil ou des réseaux de soins qu'il reste à mettre en place. Cette notion de  réseaux de soins nous renvoie aux expérimentations tentées par plusieurs gouvernements successifs et qui ont montré les limites de ces dispositifs. Des interrogations existent toujours quant à leur fonctionnement et à leur financement. Voilà pourquoi cet amendement nous paraît essentiel.

M. le président. La parole est à M. Alain Claeys.

M. Alain Claeys. Cet amendement résume bien l'argumentation que nous développons depuis ce matin. Monsieur le ministre, l'originalité de votre projet réside dans le fait que le dossier médical personnel sera une obligation. Selon vous, cela changera tout. Nous essayons depuis ce matin de vous démontrer que , pour diverses raisons juridiques et économiques, cela aboutira très rapidement à une impasse. Si nous voulons que le dossier médical personnel soit un outil efficace, il doit s'inscrire dans le cadre d' une réforme globale de l'offre de soins sur le territoire. C'est pourquoi cet amendement vise à rappeler très concrètement que le DMP n'est pas un préalable, mais doit être l'aboutissement d'une telle réforme.

Nous savons bien que nous n'arriverons pas à un système complètement centralisé, qui serait bureaucratique. Comme vient de le rappeler Gérard Bapt, ce dossier sera pleinement efficace lorsque nous serons en mesure, avec les réseaux et l'instauration de relations étroites entre l'hôpital et la médecine de ville, de consolider le rapport entre les professionnels de santé et les patients. C'est à cette condition que nous pourrons faire du dossier médical personnel un véritable outil au service de la santé, un élément essentiel de la réforme de l'offre de soins.

M. le président. La parole est à Mme Paulette Guinchard-Kunstler.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Pour que le dossier médical personnel concoure efficacement à l'amélioration de la qualité des soins, il faudrait - j'insiste sur ce point - qu'existe un langage commun entre les divers professionnels de santé appelés à l'utiliser : Claude Évin parlait d'enjeu sémantique. C'est en m'appuyant sur diverses expériences locales menées dans ma région que je le dis. L'URCAM de Franche-Comté a lancé une expérience sur le dossier médical partagé dans le domaine de la gérontologie. Cette expérience a montré, d'une part, qu'il fallait beaucoup de temps pour élaborer un langage commun ; d'autre part, que, faute d'un tel langage commun, le contenu du dossier ne pouvait être défini qu'a minima. Catherine Génisson a dit ce matin que la construction du dossier médical partagé se heurterait à une véritable difficulté culturelle. C'est exactement ce qui s'est passé en Franche-Comté. Comme il n'y avait pas de culture commune, la seule solution possible était de mettre en place un outil a minima.

M. Bapt et M. Claeys ont souligné que le dossier médical ne pouvait être construit intelligemment que dans une logique de réseau de soins et de partage des informations. L'expérience montre en effet qu'il n'y a pas d'autre solution que de le mettre en place par un travail en profondeur. Croire qu'on pourra l'imposer d'en haut selon une logique nationale et l'appliquer ensuite au niveau local est totalement utopique. Nous ne pourrons l'installer qu'à la condition que le travail de la base remonte au contraire au niveau national et en nous appuyant profondément sur les réseaux de soins. À défaut, le dossier médical ne sera qu'un outil technique à la disposition des spécialistes de l'informatique et il ne permettra en rien d'améliorer la qualité des soins.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Cet amendement poursuit avant tout un but pédagogique. C'est en effet sur ce plan qu'il faut agir si l'on veut que le dossier médical personnel soit utile et qu'il permette un changement de comportement des assurés et des professionnels de santé.

Pour cela, comme l'a fait remarquer Mme Guinchard-Kunstler, il faut s'entendre sur les données qui seront enregistrées dans le dossier. On doit en effet instaurer un langage commun non seulement entre les professionnels de santé, mais entre ceux-ci et l'assuré lui-même, si l'on veut, comme nous le souhaitons, que le dossier ne soit pas réservé aux professionnels, mais que le malade puisse également le lire.

Enfin, pour le mettre en place, il faut travailler progressivement - cela a été dit - et partir de sujets simples comme les maladies chroniques ou les maladies graves. Nous présentons d'ailleurs plusieurs amendements à ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies.

M. Alain Vidalies. À l'occasion de l'examen de ces amendements, nous espérons que le Gouvernement nous répondra sur le statut de l'hébergeur, puisque nous ne pouvons pas défendre notre amendement proposant que celui-ci soit public.

Il s'agit d'une question complexe. À l'origine, les hébergeurs sont apparus de manière sauvage, avec les premiers réseaux, notamment le réseau ville-hôpital. Le premier statut, élaboré dans le cadre de la loi de 2002, prévoit des hébergeurs agréés, au titre d'un décret qui n'est jamais paru. Dans votre projet de loi, monsieur le ministre, vous prévoyez un système unique, même s'il admet l'intervention de plusieurs entreprises, et vous reprenez la même formulation. Or je crois que celle-ci n'est pas adaptée au cas du dossier médical personnel. J'appelle même votre attention sur les risques qu'elle présente.

Vous vous proposez de lancer un appel d'offres en rédigeant un cahier des charges imposant certaines prescriptions aux entreprises qui hébergeront les données relatives à la santé. Le problème que nous soulevons n'a rien de doctrinal : il ne tient pas au fait que ces données soient détenues par des entreprises privées. Mais, à partir du moment où l'on lance un appel d'offres, on ne peut s'exonérer des règles relatives au droit de la concurrence. Il faut donc que les Français le sachent : les informations relatives à leur santé pourront être physiquement détenues à l'étranger. Comment l'éviter, en effet ? Est-ce juridiquement possible ? Je ne le crois pas. En tout cas, il me semble légitime que nos concitoyens attendent une réponse sur ce point.

De même, les entreprises privées qui seront amenées à héberger ces données ne seront pas à l'abri des mouvements de capitaux. Or vous connaissez le milieu des affaires : des opérations capitalistiques conduites par des gens mal intentionnés peuvent conduire à des situations extravagantes. Qui détiendra finalement ces données ? Que se passera-t-il si l'entreprise qui les héberge dépose le bilan, est reprise par une autre ou délocalisée ? Je ne crois pas que l'on puisse, même avec un cahier des charges très restrictif, éviter ce type de difficultés.

C'est pourquoi nous avons souhaité que l'hébergeur soit public, dès lors que le ministre entend mettre en place un système centralisé et obligatoire. Le service qui détiendra des données aussi précises sur tous les Français ne pourra être comparé qu'à celui de la direction nationale des impôts. Imaginerait-on de sous-traiter les fichiers fiscaux à des sociétés privées ? Une prudence plus grande encore s'impose pour les données de santé.

Notre position, je le répète, ne relève pas d'une approche idéologique. Elle s'explique simplement par un souci de prudence. En tout cas, si ce débat n'a pas lieu, les Français demanderont demain des comptes sur l'organisation du système d'hébergement.

Je crois deviner votre réponse, monsieur le ministre, si tant est que vous me répondiez. Vous allez me dire que vous ne faites que reprendre les dispositions de la loi Kouchner. Mais celle-ci ne traitait que des réseaux ville-hôpital, à propos d'une profession encore mal connue et qui venait d'émerger. En tant que commissaire à la santé de la CNIL, j'étais l'auteur du rapport de 1999 sur l'agrément. Cette formulation, reprise dans la loi de 2002, n'est pas du tout adaptée au système obligatoire et généralisé que vous voulez mettre en œuvre.

Quoi qu'il en soit, nous sommes désireux d'entendre vos explications, notamment sur le cahier des charges que vous prévoyez.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements n° 8097 à 8111 ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a émis un avis défavorable, considérant que ces amendements étaient satisfaits. La rédaction qu'ils proposent est à peine différente du texte proposé pour l'article L. 161-45 figurant à l'article 2 du projet de loi. Au reste, nous l'avons répété à plusieurs reprises : le dossier médical, comme l'ensemble du projet, va dans le sens de l'amélioration de la qualité des soins.

Pour parler franchement, mes chers collègues, je trouve que vous avez du temps à perdre pour vous attaquer à de telles mesures. Cela ne peut s'expliquer que par votre désir d'adopter une « posture d'opposition », pour reprendre l'expression qu'utilise un ancien ministre de la santé dans l'édition d'un grand journal du soir datée de demain.

M. Gérard Bapt. C'est qu'il veut partir à l'ONU !

M. le président. On ne parle pas des absents.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le lieu et le moment me semblent mal choisis pour se demander qui va partir ou non à l'ONU !

Je rassure Mme Guinchard-Kunstler, Mme Génisson et M. Vidalies : nous voulons un dossier médical simple, basé sur la réalité médicale quotidienne : ni plus ni moins. Il ne s'agit pas de tout codifier, mais d'enregistrer la pratique habituelle des médecins en nous inspirant de ce qui existe dans les réseaux ville-hôpital.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour répondre à la commission.

M. Jean-Marie Le Guen. Je me demande comment les médecins communiqueront entre eux demain, quand on voit que les parlementaires de l'opposition et de la majorité ont déjà tant de mal à le faire ! Permettez-moi d'avoir quelques doutes à ce sujet.

Depuis le début de la discussion, monsieur le ministre, vous dites vouloir agir sur les comportements pour faire évoluer le système de santé, alors que nous pensons qu'ils ne sont pas la cause première des difficultés qui se posent en termes soit de qualité, soit d'efficience, c'est-à-dire de rapport coût-efficacité. À nos yeux, ce sont avant tout les structures qui sont en cause et qu'il faut faire évoluer : je veux dire les cabinets de groupes, les réseaux, les agences régionales de santé, les dispositifs existant au plan national, ou encore les mesures relatives à l'industrie du médicament, à l'hôpital ou au décloisonnement ville-hôpital. Nous pensons que le DMP doit accompagner cette restructuration et qu'il peut même être l'outil privilégié du réseau quand celui-ci se met en place.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous sommes d'accord.

M. Jean-Marie Le Guen. Pour nous, le DMP pose un problème de confiance. Nous ne croyons pas, ou nous ne croyons plus aux outils imposés de l'extérieur. Je pensais d'ailleurs que ce point de vue était le vôtre, lorsque nous avions imposé de l'extérieur une contrainte financière pour parvenir à la maîtrise comptable des dépenses. Mais voilà que vous voulez imposer aux médecins et aux patients une contrainte technologique. En matière de santé, ce n'est pas la contrainte mais la confiance qui doit prévaloir.

En outre, le caractère obligatoire du dossier ne peut-il pas entrer en contradiction avec le droit des malades ? Nous y reviendrons au cours du débat, car nous voulons savoir à quel niveau vous situez le respect de ce droit. Nous vous avons posé plusieurs fois la question : le remboursement au taux plein suppose-t-il le renoncement aux dispositifs prévus dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ?

Mme Claude Greff. Il n'a jamais été question de cela !

M. Alain Claeys. Dites-le au ministre !

M. Jean-Marie Le Guen. Si vous pouviez dire vrai, ma chère collègue, j'en serais ravi ! Mais je pose tout de même la question au ministre car ce n'est pas sans une forme d'incertitude que nous demandons que le respect du droit des malades soit inscrit dans le projet de loi. La stricte application de la loi de 2002 peut en effet ronger le dossier médical personnel de l'intérieur. C'est pourquoi nous nous opposons à toute forme d'obligation et croyons au contraire à la nécessité de construire la confiance. C'est aussi la raison pour laquelle nous sommes défavorables à une politique de baisse des remboursements, que nous jugeons psychologiquement trop agressive.

Cela étant, monsieur le ministre, nous aurions pu être favorables au DMP obligatoire si vous l'aviez d'abord proposé en prenant les ALD comme chantier prioritaire. Dans ce cas, en effet, les patients passent au remboursement à 100 %. Il faut donc prévoir une contractualisation. Cette logique nous agrée plus que celle de l'obligation, non que nous soyons plus laxistes que vous,...

M. Yves Simon. Oh si ! Nous en savons quelque chose.

M. Jean-Marie Le Guen. ...mais nous jugeons la contractualisation plus pédagogique et plus profitable.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Le Guen.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Oui, on ne sait plus où l'on en est !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous divergeons sur un problème de fond : nous pensons qu'il faut intervenir de manière plus active sur les structures et plus contractuelle sur les comportements, au lieu d'adopter une attitude trop rigide vis-à-vis des comportements et trop souple vis-à-vis des structures.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 8097 à 8111.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8176.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.

M. Jean-Marie Le Guen. De la présentation que le ministre a faite de son plan, notamment de ses aspects financiers, il ressortait que le dossier médical personnel était un outil de régulation de l'assurance maladie, opposable aux médecins et aux assurés, permettant de vérifier que la cohérence des prescriptions avec les politiques de l'assurance maladie. Faux procès, me direz-vous, monsieur le ministre, puisque vous avez déclaré ce matin que le DMP était avant tout un outil de santé publique. Certes, cette évolution dans votre discours nous satisfait - encore faudrait-il qu'elle soit connue en dehors de cette enceinte - mais l'article 13 suscite à cet égard quelques interrogations. Par exemple, le dossier médical personnel a-t-il vocation à être un outil de vérification de la conformité des prescriptions aux références médicales opposables et aux contrats de bonne pratique ? Si tel était le cas, il contiendrait une sorte de logiciel de liquidation de l'assurance maladie.

Par ailleurs, selon les articles 15 et suivants, un malade qui se serait vu prescrire des soins ou des médicaments à mauvais escient ne serait plus remboursé. On peut donc se demander si le dossier médical personnel, qui dressera la liste des actes et des prescriptions dont aura bénéficié un malade, ne sera pas utilisé pour conforter la liquidation médicalisée.

Ces contraintes, qui semblent inhérentes au DMP tel qu'il est conçu, sont de nature à motiver son rejet.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix...

M. Jean-Marie Le Guen. J'ai demandé la parole, monsieur le président !

M. le président. Nous pouvons nous parler sans nous agresser, monsieur Le Guen. Vous n'aviez pas levé la main.

M. Jean-Marie Le Guen. S'il faut jouer au plus filou... (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. Monsieur Le Guen, je ne joue pas au  plus filou ! Depuis ce matin, vous avez pu intervenir quand vous le souhaitiez et, en l'occurrence, le vote avait commencé.

Je mets donc aux voix l'amendement n° 8176.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Rappel au règlement

M. Jean-Marie Le Guen. Rappel au règlement !

M. le président. Monsieur Le Guen...

M. Jean-Marie Le Guen. J'en ai pour une seconde, monsieur le président.

Je crois avoir posé des questions qui n'étaient pas dénuées de sens. Or, à aucun moment, ni le rapporteur ni le ministre ne m'ont répondu. Sommes-nous ici dans un long couloir où nous défendrons seuls nos amendements, qui seront systématiquement rejetés sans la moindre explication ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Encore faudrait-il que vos questions soient claires et précises !

Reprise de la discussion

M. le président. Je suis saisi de douze amendements, n^os 2 092 à 2 103, pouvant être soumis à une discussion commune.

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir.

M. Jean-Claude Sandrier. Nous sommes convaincus que le dossier médical, qui rassemble des données sensibles, ne manquera pas de placer les personnes face à des choix et à des arbitrages très difficiles. Se posera notamment la question de l'utilité de la mention de certaines données qui risquent de faire l'objet d'utilisations ultérieures non souhaitées. Je pense, par exemple, aux risques de discrimination à l'embauche ou à la souscription d'un contrat d'assurance si un diagnostic de cancer ou un traitement antidiabétique sont mentionnés dans le dossier. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Certes, un amendement de la commission prévoit que le dossier ne peut être consulté par le médecin du travail au moment de la visite médicale d'embauche, mais rien n'est prévu pour la suite. A ces difficultés pourrait s'ajouter un conflit d'intérêts entre le patient et son médecin en cas de désaccord sur l'inscription au dossier.

D'autres dérives sont à craindre, sur un plan plus général. En effet, de multiples intervenants - les différents acteurs de ce qui constituerait un gigantesque marché : gestionnaires du système de santé, mais aussi assureurs et employeurs - sont intéressés par la constitution, à travers le dossier médical partagé, d'une banque de données nominatives portant sur l'ensemble de la population. Tous les dispositifs de sécurité envisagés ont des limites et les enjeux seront encore plus importants avec le regroupement des informations au moyen d'un identifiant unique du patient. Dans un système informatisé d'une telle puissance, les risques seront beaucoup plus grands qu'à l'échelle d'un cabinet médical, d'un hôpital ou d'un réseau de soins. Il faut donc s'assurer que la gestion de l'information de santé sera respectueuse des personnes. Or ce souci est incompatible avec un dossier médical permanent, unique et partagé.

On pourrait imaginer, par exemple, que l'accès à tout ou partie du dossier, selon la décision du patient, ne soit autorisé, hormis le cas particulier de l'urgence, qu'avec l'utilisation simultanée de la carte Vitale du patient et de la carte professionnelle du médecin. Une partition serait opérée entre les différentes informations accessibles aux professionnels de santé selon le contexte de leur demande. Le patient serait habilité à définir la liste de contrôle d'accès aux différents éléments de son dossier. Toute communication à des tiers, dans ou hors du réseau de soins, d'une information extraite du dossier ne pourrait se faire qu'avec l'accord du patient. Toute exploitation statistique des données extraites du dossier serait subordonnée à l'application de règles d'anonymisation aux patients et aux médecins concernés.

Le dossier médical personnel ne guérira pas le système de santé de ses maux. En mettant en lumière les contradictions, les leurres et les risques de ce projet et en formulant une alternative pour y remédier, nous voulons affirmer la prééminence de la personne sur une organisation essentiellement façonnée par la technologie. Les seules potentialités de la technique ne doivent pas remettre en question le droit au respect de la vie privée qui implique confiance réciproque entre malades et soignants et qui attribue la primauté à la médiation humaine dans le processus de soins.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté ces amendements. Je rappelle à M. Sandrier que lors de l'examen de l'un de ses amendements précédents, nous avons déjà évoqué la question des garanties vis-à-vis des assureurs privés et des employeurs. Ces garanties sont apportées par des amendements de la commission : elles figureront donc dans la loi. Sur cette question comme sur celle de l'amélioration de la coordination, de la qualité et de la continuité des soins, nous sommes sur la même longueur d'onde que vous.

Quant à savoir qui paiera la mise en place du dossier médical partagé, il va de soi que ce sera l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 2 092 à 2 103.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de treize amendements, n^os 27 et 2 104 à 2 115, pouvant être soumis à une discussion commune.

Les amendements n^os 2 104 à 2 115 sont identiques.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l'amendement n° 27.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je laisse M. Sandrier soutenir d'abord les amendements n^os 2 104 à 2115, qui sont très proches de celui de la commission.

M. le président. La parole est à M. Jean-Claude Sandrier.

M. Jean-Claude Sandrier. Ces amendements tendent à insérer, dans le premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, après les mots : « continuité des soins », les mots : « gages d'un bon niveau de santé ». Certes, cette précision ne lèvera pas les ambiguïtés de l'article 2, mais elle est indispensable car elle définit ce que devrait être l'objectif unique du dossier médical personnel, grâce à l'amélioration de l'information du patient.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je vous demanderai, monsieur Sandrier, de bien vouloir retirer les amendements n^os 2 104 à 2 115 au profit de l'amendement n° 27 de la commission, qui est cosigné par Mme Fraysse et M. Gremetz. La seule différence tient en réalité à une faute d'accord.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Favorable à l'amendement de la commission.

M. le président. Compte tenu des explications de M. le rapporteur, je considère que les amendements n^os 2 104 à 2 115 sont retirés.

Je mets aux voix l'amendement n° 27.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8178.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour le soutenir.

Mme Catherine Génisson. Comme nous souhaitons être pragmatiques, positifs et donner du sens au dossier médical personnel, nous proposons qu'il soit fait référence aux réseaux, dont nous avons constaté, sur le terrain, qu'ils avaient été particulièrement efficaces dans la prise en charge des personnes âgées et dans l'accompagnement en fin de vie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement, considérant que le dossier médical personnel a vocation à être généralisé. De plus, les réseaux font déjà très souvent usage de dossiers médicaux partagés entre les différents acteurs. Cet amendement n'apporte donc pas grand-chose. S'il avait été rédigé différemment, nous aurions pu en débattre et peut-être l'accepter, comme nous l'avons fait pour le précédent. Mais ce n'est pas possible en l'occurrence.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis que la commission.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8178.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 592 à 603.

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir.

M. Jean-Claude Sandrier. Cet amendement a pour objet d'insérer, dans le premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, après les mots « continuité des soins » - et les mots « gages d'un bon niveau de santé, » introduits par l'amendement n° 27 précédemment adopté -, les mots « comme leurs prises en charge par l'assurance maladie ». Il s'agit toujours de lever l'ambiguïté du texte - qui laisse entendre que le dispositif proposé a pour but de pénaliser le malade qui ne présente pas son dossier médical - en rappelant que la mise en place de ce dossier poursuit avant tout un objectif unanimement partagé, celui de favoriser la prise en charge des soins par l'assurance maladie. Nous souhaitons rappeler le principe d'égalité, selon lequel tout patient qui consulte un médecin doit pouvoir se faire rembourser par l'assurance maladie.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté cet amendement pour la simple et bonne raison, déjà exposée ce matin, que le dossier médical personnel s'adresse au patient et a pour seule fin la qualité des soins. L'adoption de cet amendement aurait pour effet d'affaiblir cette exigence et de privilégier une vision beaucoup trop économique.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Cet amendement nous paraît pertinent et répond à l'une de nos préoccupations, également formulée dans le rapport du professeur Fieschi : le dossier médical partagé ne peut être un succès, comme nous le souhaitons, que s'il est appréhendé par l'ensemble des acteurs de la santé, c'est-à-dire les usagers, mais aussi les médecins. Les représentants des médecins que nous avons rencontrés ont affirmé très clairement qu'ils voyaient dans le dossier médical partagé le moyen d'améliorer la prise en charge et le fonctionnement des réseaux dans une perspective de décloisonnement. Par contre, monsieur le ministre, si les médecins percevaient ce dispositif comme un moyen de contrôle, notamment du volume des actes, ce serait un échec.

Dans ce qu'il est convenu d'appeler un grand quotidien du soir est relatée votre visite de la clinique Pasteur, à Toulouse, lors de laquelle vous avez déclaré que le DMP serait « un moyen de changer le comportement des usagers mais aussi des professionnels de santé », car au dossier seront associés tous les référentiels de « bonnes pratiques médicales ». « Si le médecin ne les respecte pas, il sera sanctionné », avez-vous prévenu. Le système de sanctions s'aggravera au fil des récidives : avertissement, pénalité financière, déconventionnement. Le DMP représente « un plus pour le malade, pour le médecin et pour la Sécu », avez-vous ajouté en rappelant que, chaque année, 128 000 hospitalisations sont dues à des accidents iatrogènes.

À la lecture de ces déclarations, nous ne pouvons que redouter que le dossier médical partagé soit considéré comme un instrument de contrôle, ce qui contredirait ce que vous nous répétez depuis deux ans, à savoir qu'il faut se baser sur la confiance et axer l'action publique sur la coopération des médecins. L'examen de cet amendement à l'article 2 vous offre l'occasion de lever toute ambiguïté sur votre état d'esprit et vos intentions à ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies.

M. Alain Vidalies. À plusieurs reprises, monsieur le ministre, nous avons posé des questions traduisant nos préoccupations relatives au statut des hébergeurs. Nous attendons toujours vos réponses sur ce point, et notamment les raisons pour lesquelles vous repoussez notre proposition d'un hébergeur public.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Qu'est-ce que cela a à voir avec l'amendement ?

M. Alain Vidalies. Par ailleurs, je voudrais vous citer un extrait d'une déclaration qui me paraît tout à fait pertinente : « Il n'en demeure pas moins que tout système informatisé de transmission d'informations comporte le risque d'être déjoué. » Pour notre part, nous estimons que le statut public de l'hébergeur est la meilleure façon de se garantir contre ce risque bien réel. Cette phrase - vous brûlez certainement de le savoir - est extraite d'un recours devant le Conseil constitutionnel, que vous avez vous-même signé.

M. Richard Mallié. C'était en quelle année ? Les choses ont changé depuis.

M. Jean-Marie Le Guen. En 1999 ! À l'époque, il n'y avait pas d'informatique, on s'éclairait à la chandelle...

M. Alain Vidalies. C'était effectivement en 1999, au sujet de la loi visant à généraliser la carte Vitale : un texte bien moins ambitieux que celui dont nous débattons aujourd'hui. Au problème que vous aviez alors soulevé, nous proposons une solution, et aimerions connaître les fondements de votre position sur ce point.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 592 à 603.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 2116 à 2127.

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir.

M. Jean-Claude Sandrier. Cet amendement a pour objet d'insérer, toujours après les mots « continuité des soins », les mots « garantissant un droit à la santé indépendant des conditions d'âge, de santé et de revenu ».

Cela peut apparaître comme une évidence, mais il nous semble qu'il ne serait pas inutile d'inscrire ces garanties dans le texte de loi.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Nous avons déjà largement débattu, avant l'article 1^er, de ces principes généraux déjà énoncés dans le préambule de la Constitution et qui n'ont pas à être repris dans un texte de loi. C'est pourquoi la commission a rejeté cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements n^os 2116 à 2127.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, n^os 2140 à 2151.

La parole est à M. Jean-Claude Sandrier, pour les soutenir.

M. Jean-Claude Sandrier. Cet amendement a pour objet d'insérer, après les mots « continuité des soins », les mots « contribuant à un accès effectif de tous les assurés sociaux aux soins quel que soit leur lieu de résidence ».

Comme chacun le sait, les inégalités entre les territoires ne cessent de se creuser, notamment en matière de santé. Ainsi, des pénuries de médecins - généralistes ou spécialistes, en médecine de ville comme dans les hôpitaux - se font ressentir dans certaines régions. Notre amendement vise à attirer l'attention sur ce problème, afin que des mesures soient prises pour y remédier.

Le Gouvernement a commencé timidement à le faire, en agissant notamment sur le numerus clausus, et les collectivités ont pris quelques initiatives pour faciliter l'installation des médecins, mais tout cela demeure bien insuffisant et il conviendrait que l'État intervienne davantage, par exemple en aidant les étudiants pendant leurs études, ou au moment de l'obtention de leur diplôme.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cet amendement a été rejeté pour des raisons déjà exposées lors de l'examen de l'article 1^er. Par ailleurs, la commission a rédigé un amendement visant à une meilleure répartition géographique, qui pourrait être assurée notamment grâce au développement des cabinets de groupe.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Même avis.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Indépendamment du fait que nous avons adopté, à l'article 1^er, un amendement important...

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Sur les maisons médicales !

M. Jean-Marie Le Guen. ...sur l'obligation pour l'assurance maladie de garantir l'accès aux soins, en recourant si besoin est aux maisons médicales, je voudrais insister sur un principe fondamental, celui de la liberté de choix du médecin par le malade.

La mise en œuvre du dossier médical personnel rend encore plus nécessaire cette liberté de choix. Comment, en effet, convaincre un patient de montrer son dossier à un médecin qu'il ne consulterait que parce qu'il est le seul spécialiste de sa région ? Or cette situation tend à devenir très fréquente. C'est le cas, par exemple, pour l'ophtalmologie dans nombre de départements tels que le Calvados, le Pas-de-Calais ou la Haute-Saône, pour ne citer que ceux-là.

Un spécialiste, imposé au patient par sa situation géographique plutôt que choisi, aurait quasi automatiquement accès au dossier médical de la personne qui vient le consulter, sous peine pour celle-ci de ne pas être intégralement remboursée. Comment ne pas y voir une atteinte à la liberté de choisir son médecin, à la liberté individuelle tout court et au principe de confidentialité théoriquement indissociable de la relation entre le médecin et son patient ?

J'invite par conséquent la commission et le Gouvernement à répondre de façon plus approfondie à cet excellent amendement défendu par nos collègues du groupe communiste.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Je confirme que la commission a donné un avis défavorable à cet amendement. Le dossier médical personnel n'a pas vocation à régler tous les problèmes que vous évoquez, notamment la pénurie de personnel médical, et il faut se garder de complexifier à l'excès ce dispositif.

Je regrette, monsieur Le Guen, que par votre manière très négative d'aborder ce sujet, vous donniez le sentiment d'avancer à reculons.

M. Gérard Bapt. Notre souci, c'est d'alerter !

M. Jean-Marie Le Guen. Evidemment !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Encore faudrait-il le faire à bon escient. Pour notre part, nous essayons de faire preuve de pragmatisme, et n'avons évidemment pas l'intention de porter atteinte au principe de confidentialité. Ayez confiance en notre volonté commune de faire du dossier médical personnel un outil au service de la santé des Français, au lieu de le stigmatiser et de n'y voir qu'un instrument de maîtrise médicalisée - ce qu'il ne sera que par conséquence. L'objectif, c'est la santé des Français, la volonté d'améliorer la qualité des soins.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. D'abord, je ne vois pas pourquoi les médecins installés dans des zones sous-médicalisées devraient être moins bien équipés que les autres. Ensuite, c'est précisément dans ces zones que la coordination doit être la plus grande et donc le DMP le plus utilisé.

M. Jean-Marie Le Guen. Manifestement, je n'arrive pas à me faire comprendre. Je ne dois pas parler français !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Excusez-moi de ne pas avoir tout compris, monsieur Le Guen. Pour moi, il est important en tout cas de préciser que, plus les zones sont médicalement désertifiées, plus nous avons besoin de réseaux et de coordination des soins.

S'agissant du caractère obligatoire du DMP, la loi sur le droit des malades prévoit, d'une part, que les données nominatives de santé appartiennent au patient et, d'autre part, que le patient a la maîtrise totale de ces informations. Le présent texte précise simplement que chaque Français aura un dossier médical personnel et qu'il sera moins bien remboursé quand il n'autorisera pas son médecin à y accéder. Il n'y a donc aucune contradiction. Le patient pourra permettre à son médecin d'accéder au DMP tout en spécifiant qu'il souhaite que telle ou telle information ne devra pas y figurer.

Concernant les hébergeurs, l'article L.1111-8 du code de la santé publique institué par la loi Kouchner - votre loi, en quelque sorte - est très précis quant aux exigences imposées aux hébergeurs. Il s'agit notamment des dispositions prises pour garantir la sécurité des données, des mécanismes de contrôle et de sécurité et des procédures de contrôle interne. Ces dispositions sont vérifiées par une commission d'agrément et toujours après avis de la CNIL. L'agrément aux hébergeurs peut être retiré à tout moment si les dispositions ne sont plus respectées.

S'agissant de l'accès des professions de santé, toutes seront, à terme, concernées par le DMP. Chacune aura son volet propre et les professions non médicalisées auront peut-être accès à une synthèse du dossier. Mais, dans un premier temps, le DMP ne sera accessible qu'aux médecins. Puisque nous parlons de réseau, je rappellerai qu'on s'est récemment rendu compte que, pour certaines affections comme le diabète, les infirmières sont mieux à même que les médecins d'assurer le suivi au long cours des patients. Cela montre que, pour certaines pathologies, on pourrait envisager de donner accès à une partie précise du dossier à une infirmière. Mais nous n'en sommes pas encore là.

S'agissant enfin des bases de données, l'assurance maladie n'a pas accès au DMP. C'est la raison pour laquelle le DMP est hébergé en dehors de la sécurité sociale. La vérification des RMO ou autres contrôles ne seront donc pas possibles sur le dossier médical personnel.

M. Gérard Bapt. Il était important de préciser ce point !

M. le président. La parole est à Mme Paulette Guinchard-Kunstler.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Monsieur le président de la commission, nous n'abordons pas le DMP de façon négative. Depuis ce matin, les intervenants dans leur ensemble ont simplement exprimé une triple préoccupation.

Premièrement, nous tenons à souligner que le DMP est uniquement un outil - vous avez d'ailleurs vous-même utilisé ce mot à plusieurs reprises. Ce n'est pas l' élément essentiel de la réorganisation des soins.

Deuxièmement, nous avons insisté sur le fait que le DMP aurait un poids réel dans le cadre du réseau. J'ai bien noté l'exemple que vous avez donné, monsieur le ministre, à propos du diabète. Pour connaître un certain nombre de réseaux de soins concernant les diabétiques, je sais combien les infirmières peuvent être des éléments importants dans l'éducation et le suivi. Du reste, nul n'a contesté la place des paramédicaux dans les réseaux de soins.

Monsieur le président de la commission, notre attitude à l'égard du DMP a consisté, depuis ce matin, à appeler votre attention sur les questions qui ne manqueront pas d'être posées - à vous, comme à nous - au moment de la mise en œuvre de ce dispositif.

Enfin, monsieur le ministre, et j'en arrive à notre troisième préoccupation, le présent texte prévoit un non-remboursement ou un déremboursement pour le patient qui ne souhaiterait pas présenter son DMP ou qui préférerait que celui-ci ne soit pas complété. Mais, concrètement, comment cela va-t-il se traduire ?

M. Yves Simon. Parlez-nous de l'expérimentation de votre texte sur l'APA et des difficultés des collectivités locales !

Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Nous n'avons toujours pas compris. Or cet élément est essentiel pour la réussite du DMP. Vos réponses doivent permettre à la représentation nationale de comprendre comment seront appliquées les sanctions.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre, vos réponses méritent qu'on y revienne.

Vous nous avez dit que l'assurance maladie, y compris le conseil médical, n'aura pas accès au DMP. Celui n'est donc pas un outil direct d'intervention de l'assurance maladie ni vis-à-vis du patient ni vis-à-vis du médecin. Il peut être un outil indirect d'amélioration des pratiques. Le problème des RMO et des bonnes pratiques médicales se pose légitimement, mais il ne sera donc pas traité avec le DMP. Je vous remercie d'avoir confirmé ce point.

S'agissant des professions de santé, vous avez précisé que, dans un premier temps, le DMP ne sera pas accessible aux professions non médicales. Ne pensez-vous pas qu'à un moment ou à un autre, il faudra de nouveau recourir à la loi pour déterminer ce qui sera accessible et ce qui ne le sera pas ? La déontologie ne suffit pas, à mon sens. Ainsi, le secret médical est protégé par la loi à travers le code de déontologie.

S'agissant des hébergeurs, vous passez d'un hébergeur unique à un certain nombre d'hébergeurs. Nous souhaiterions donc avoir des précisions sur l'architecture générale. Allons-nous vers trois, quatre, cinq hébergeurs, qui feront tous doublon par mesure de sécurité ? Si on fait le choix d'un hébergeur central - ce n'est pas le nôtre -, on peut parfaitement imaginer une sorte de duplication des hébergeurs de façon à garantir la conservation des données quoi qu'il arrive, en cas de panne, par exemple. Alors, qu'entendez-vous par « plusieurs hébergeurs » ? S'agit-il de plusieurs hébergeurs centraux qui se complètent ou d'une multitude d'hébergeurs dont chacun gérera localement les dossiers ?

Pour terminer, je reviendrai à l'exemple que j'ai donné tout à l'heure car je me suis fait apparemment mal comprendre. Imaginons que j'habite dans une région où exerce un seul ophtalmologue. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) C'est donc lui que je serai amené à consulter pour me faire faire des lunettes. Dans ce cas, serai-je obligé, pour me faire rembourser complètement par la sécurité sociale, de lui donner accès à mon dossier médical ? (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

Mme Claude Greff. Les dossiers médicaux existent déjà !

M. Jean-Marie Le Guen. On peut en débattre, mais la question mérite d'être posée, mes chers collègues ! Je ne suis pas censé confier à l'ophtalmologue l'ensemble de mes données sanitaires.

Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. Pourquoi pas ?

M. Yves Simon. Si vous avez du diabète...

Mme Claude Greff. Ou une tension oculaire élevée...

M. Jean-Marie Le Guen. Pourquoi pas ? C'est une question de liberté personnelle et de respect de l'intimité. Mais, apparemment, certains n'en ont rien à faire !

Imaginons, à présent, que j'aille voir un médecin pour une affection dont je ne souhaite pas l'inscription sur mon dossier médical.

Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. Laquelle ? A quoi pensez-vous ? A la masturbation intellectuelle ?

M. Jean-Marie Le Guen. Par exemple ! (Sourires.)

M. Jean-Marie Rolland. Venez vous allonger, docteur Le Guen !

M. Jean-Marie Le Guen. Est-ce que cela entraînera ipso facto un non-remboursement ? Qu'est-ce qui déclenche le moindre remboursement ? Le fait de ne pas tenir le DMP ou le refus ponctuel d'une inscription ? Le non-remboursement ne portera-t-il alors que sur cet acte précis ?

M. le président. La parole est à M. le président de la commission spéciale.

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Voici ce que j'ai compris, quant à moi.

M. Jean-Marie Le Guen. Comme quoi les choses ne sont pas simples !

M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Le débat est tellement dilué qu'on a parfois du mal à s'y retrouver.

M. Evin a évoqué, ce matin, la crainte constitutionnelle. Sur ce point, il faut être très clair et distinguer deux