Première séance du lundi 5 juillet 2004

8^e séance de la session extraordinaire 2003-2004

PRÉSIDENCE DE M. ÉRIC RAOULT,

vice-président

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

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ASSURANCE MALADIE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi

M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (n^os 1675, 1703).

Discussion des articles (suite)

M. le président. Nous en revenons aux dispositions réservées la semaine dernière, avant l'article 2, à l'article 2 et après l'article 2, traitant du dossier médical personnel.

Avant l'article 2
(amendements précédemment réservés)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8185 rectifié, portant article additionnel avant l'article 2.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour soutenir cet amendement.

M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale. monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, nous en venons ce matin au dossier médical partagé, qui va nous occuper longuement et sur lequel nous entendons tous, je crois, travailler avec précision et sérieux. Les dispositions proposées dans le texte et les déclarations du ministre posent en effet de très nombreuses questions.

En outre, la déclaration de l'urgence, que je comprends, doit nous inciter à prendre le temps de légiférer, parce que nous touchons là, par un seul article, à des domaines très divers : choix technologiques lourds, conciliation des impératifs de santé publique avec le respect des libertés individuelles, maîtrise des dépenses, droit des malades, faisabilité et acceptabilité du dispositif par les professionnels de santé comme par les patients. Il s'agit donc d'un dossier compliqué qui nous semble être traité un peu légèrement par le texte.

Nous sommes surpris de voir l'article 2 intégré au code de la sécurité sociale et non au code de la santé publique, dans la mesure où le dossier médical personnel sera à la fois un outil de santé publique, un outil de régulation de la sécurité sociale et un outil de modernisation de l'offre de santé, objectifs multiples et parfois contradictoires parmi lesquelles il convient d'établir des priorités.

Pour nous, la première priorité est la santé publique. C'est pourquoi, compte tenu des modifications profondes introduites par le dossier médical personnalisé, ces dispositions doivent être intégrées au code de la santé publique. De plus, l'amendement vise à rappeler que ce texte s'inscrit dans la continuité de la loi de mars 2002 relative aux droits des malades.

La loi relative au droit des malades ne résulte par d'une revendication des patients à l'égard du corps médical, elle prend acte de l'évolution des rapports entre médecins et malades. Notre monde change. Le niveau d'éducation et de connaissance, la volonté d'appréhender et de maîtriser son propre avenir sont tels que de plus en plus de patients n'acceptent plus une relation asymétrique dans laquelle le patient subit les soins du médecin. Il souhaite être informé pleinement et gérer lui-même sa santé.

Je souhaite donc que le ministre nous confirme clairement que la loi relative au droit des malades s'appliquera totalement et sans restriction et que le DMP ne sera pas un élément limitatif par rapport au cadre légal existant.

M. Bernard Accoyer. Il est clair que non !

M. le président. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale, pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 8185 rectifié.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. La commission a accepté cet amendement qui consiste essentiellement à intégrer un article du code de la santé publique dans le code de la sécurité sociale. Il nous paraît important que le secret médical et le respect de la vie privée s'imposent aux équipes de professionnels de santé.

Il faudra faire des efforts, messieurs les ministres, pour garantir le respect de la confidentialité. Nous avons besoin de réponses de votre part, car les députés en ont unanimement souligné l'importance. Nous attendons beaucoup des futurs décrets pris en Conseil d'État.

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement est favorable à cet amendement important. J'indique toutefois à M. Le Guen que l'article additionnel proposé reprend les dispositions de l'article L.1110-4 du code de la santé publique, introduit par la loi Kouchner de 2002 relative aux droits des malades.

Si la loi est votée, les décrets en Conseil d'État seront pris au plus vite, car le respect de la confidentialité est indispensable.

M. le président. La parole est à M. Hervé Mariton.

M. Hervé Mariton. Cet amendement ouvre le débat sur le dossier médical personnel. Notre groupe sera également attentif au respect des droits du malade dans le cadre des progrès que ce texte marquera pour l'organisation de l'offre et de la demande de santé. Mais il faudra trouver un équilibre entre ces deux impératifs. Certes, comme le rapporteur vient de l'indiquer, les décrets d'application apporteront des précisions, mais nous souhaitons que le ministre apporte des éclairages dès ce matin.

Le dossier médical personnel est un ensemble d'exemples et de configurations précises auxquels, à mon avis, toutes les réponses n'ont pas encore été apportées. Au surplus, la CNIL aura à s'exprimer à chacune de ces étapes. Pour autant, le législateur ne peut et ne doit pas s'abriter derrière elle.

M. Jean-Marie Le Guen. Très bien !

M. Hervé Mariton. Monsieur Le Guen, il faut toujours entendre de tels compliments avec précaution, mais, sur ce point, je les accepte volontiers !

La CNIL applique ce que dit le législateur et c'est le législateur qui éclaire, par ses votes, ses amendements et les débats, des points qui seront essentiels en termes de qualité du système de santé et de libertés publiques pour des années et peut-être des décennies.

Nos débats de ce matin sont donc importants car ils permettront demain d'éclairer à la fois l'autorité administrative, les organismes indépendants et éventuellement les juges.

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Monsieur le président, la question du dossier médical personnel est importante, mais je crains que l'on ait trop souvent tendance à réduire la réforme à ce seul élément, comme on l'a fait avec le carnet de santé du plan Juppé de novembre 1995 présenté comme le nec plus ultra.

À l'évidence, il faut collecter et partager les informations médicales concernant un patient. Mais il faut le faire pour des raisons de santé publique et non pour des préoccupations économiques, légitimes par ailleurs pour maintenir notre système d'assurance maladie. C'est donc au regard des préoccupations de santé publique, des préoccupations des droits des personnes dans le cadre de notre système de santé qu'il faut apprécier la mise en place de ce dossier médical personnel. Or, de ce point de vue, il peut y avoir des limites à la collecte d'informations médicales. Ces règles sont supérieures au code de la santé lui-même et incluses dans la Convention européenne des droits de l'homme en ce qui concerne notamment le respect de la vie privée.

Il est nécessaire que ces règles soient rappelées à l'occasion de la mise en place du dossier médical partagé. Nous y reviendrons un peu plus loin, dans un autre article du code de la santé qui résulte aussi de la loi du 4 mars 2002, lorsque nous aborderons les règles relatives au secret professionnel et à l'information des patients. De ce point de vue, on ne peut pas seulement rappeler des règles dites déontologiques ; nous faisons la loi et il est nécessaire que nous nous appuyions sur des textes législatifs. Il n'est pas possible que le dossier médical personnel déroge aux principes fondamentaux de protection des personnes dans la mesure où il s'agit d'informations qui concernent l'intimité même de la personne puisqu'il s'agit de son état de santé.

Il faut faire la différence entre le dossier médical personnel, qui devrait figurer d'ailleurs dans le code de la santé plutôt que dans le code de la sécurité sociale, et l'accès des professionnels de santé aux données relatives à la consommation de soins d'un assuré social, tel qu'il est prévu à l'article 12. S'il est normal que le médecin sache si tel examen biologique a été pratiqué, on touche à l'intimité de la personne quand il s'agit de connaître le résultat d'un examen biologique, ce qui exige des garanties supérieures. C'est au regard de l'ensemble de ces préoccupations qu'il nous faut aborder la règle du dossier médical personnel.

M. le président. La parole est à M. François Guillaume.

M. François Guillaume. Nous sommes tous d'accord pour dire que le secret médical doit être protégé de la meilleure manière possible. Mais il me semble un peu abusif de subordonner la consultation de ce document par le médecin à l'autorisation du patient, de même que la possibilité de compléter le dossier médical. Si ces restrictions sont maintenues, le médecin qui n'aura pas toutes les informations devra alors reprendre toutes les investigations, ce qui représente un coût.

Je souhaite donc que le ministre nous donne des éclaircissements quant à ces dispositions restrictives.

M. le président. Mes chers collègues, vous êtes nombreux à souhaiter intervenir. Je vais vous donner la parole. Mais je vous indique que cela ne fera pas jurisprudence pour l'ensemble des amendements.

La parole est à M. Pierre-Louis Fagniez.

M. Pierre-Louis Fagniez. Tous les responsables et les professionnels de santé seront d'accord avec certains des points soulevés par M. Évin, notamment ce qui a trait à l'intimité médicale, à la CNIL et aux données personnelles.

Monsieur Évin, vous dites que le dossier médical personnel est un impératif de santé publique. Certes, mais je dirai, pour ma part, qu'il est un impératif de santé pour la personne.

M. Claude Évin et M. Jean-Marie Le Guen. Vous avez raison !

M. Pierre-Louis Fagniez. En effet, à force de parler de santé publique, on oublie qu'on parle d'une personne.

En revanche, il n'y a aucune honte à dire qu'une réforme de santé entraînera des économies pour la société. Si des économies substantielles peuvent être dégagées, j'y souscris pleinement. Souvenez-vous des 6 milliards de dépenses inutiles mentionnées par le directeur général de la CNAM.

M. Jean-Marie Le Guen. On en parlera tout à l'heure !

M. Pierre-Louis Fagniez. Voilà pourquoi je n'hésite pas à dire que, après son objectif premier, celui de la santé de la personne, il peut être intéressant d'atteindre un second objectif, à savoir des économies en termes d'assurance maladie.

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous aurons suffisamment de points de désaccord pour nous rejoindre sur le constat que le dossier médical personnel a pour objet la qualité des soins. Si le dossier médical peut permettre une meilleure gestion en évitant des actes redondants ou injustifiés, tant mieux !

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Je souhaitais reprendre la parole pour répondre à M. Guillaume et à M. Fagniez.

Monsieur Fagniez, il est bien évident que toute bonne organisation de notre système de santé, toute bonne information entre les différents professionnels de santé aura des effets économiques. Mais, comme je l'ai indiqué à l'instant, ce n'est pas l'objectif premier.

Le passage de l'information, la transmission de l'information, le fait que plusieurs professionnels amenés à intervenir auprès du patient puissent effectivement accéder à ces informations, tout cela est d'abord dans l'intérêt du patient en ce qui concerne son suivi médical.

J'ajoute, monsieur le ministre, et j'apprécie que vous puissiez conforter des propos que j'ai pu tenir tout à l'heure, que le dossier médical personnel aurait plutôt sa place dans le code de la santé publique que dans le code de la sécurité sociale. D'ailleurs, toutes les dispositions relatives au secret, à la transmission des informations, au dossier médical, aux hébergeurs figurent dans le code de la santé publique. Vous préférez les placer dans le code de la sécurité sociale, ce qui n'est pas un hasard. Nous vous demanderons donc d'introduire dans ce dernier des éléments du code de la santé publique.

Monsieur Fagniez, de mon point de vue, il s'agit d'une démarche différente de celle prévue à l'article 12, et je le dis de manière assez précise, car, dans les débats, et parfois même dans l'expression du ministre, j'ai pu voir une confusion en la matière. Il est utile de permettre à un médecin d'avoir connaissance des examens ou des prestations dont un assuré social a bénéficié car cela permet d'éviter des actes redondants. Ce sera possible avec la carte du professionnel de santé et la carte Vitale. Ainsi, il pourra savoir si son patient a consulté par exemple un psychiatre au cours des six derniers mois. Mais il ne s'agit pas de l'accès à des données médicales, c'est-à-dire que le médecin n'aura pas la possibilité, au regard de la procédure que l'on examinera à l'article 12, de connaître le diagnostic.

Enfin, monsieur Guillaume, vous avez soulevé un sujet important, mais je dois vous contredire totalement. Les informations médicales contenues dans le dossier médical appartiennent au patient - c'est une règle fondamentale du droit des personnes. Si le patient limite les informations contenues dans le dossier médical au regard des droits fondamentaux des personnes, vous n'aurez pas le choix. Cela nous renvoie d'ailleurs à un autre problème, celui du niveau de remboursement lié à l'acceptation par le patient de donner ou non des informations le concernant. Nous pensons qu'il s'agit d'un principe constitutionnel, sur lequel nous reviendrons. En tout état de cause, il appartiendra aux professionnels de santé de convaincre l'assuré social que c'est dans son intérêt que telle ou telle information concernant la santé figure dans son dossier, mais le patient pourra très bien refuser.

J'évoquais, pour parler concrètement, le cas d'un patient ayant consulté un psychiatre. Il pourra parfaitement considérer qu'il veut tourner la page et ne pas vouloir que le diagnostic psychiatrique soit inscrit dans son dossier. Il faut le savoir, ce sont les limites du système, et je vous remercie, monsieur le président, de nous permettre de clarifier le sujet car ce sont les principes fondamentaux du droit des personnes qui sont en jeu et qui dessinent les limites du système. Bien que le dossier médical partagé soit nécessaire en termes de santé publique, il ne sera pas, contrairement à la manière dont vous l'avez présenté parfois, monsieur le ministre, le nec plus ultra de l'organisation du système de santé - je suis convaincu qu'il ne résoudra en rien le problème - car il ne réglera pas l'ensemble des problèmes liés à l'accès à l'information, qui, pour être souhaitable, doit cependant respecter les droits fondamentaux des personnes.

M. le président. La parole est à Mme Martine Billard.

Mme Martine Billard. Nous touchons là au cœur du débat. Il va falloir être très précis parce que nos votes vont engager la politique de santé pour des années : une fois le dossier médical en place, on ne reviendra pas dessus. Il y a des ambiguïtés dans le texte, et il faudra les lever au fur et à mesure. En tout état de cause, le postulat de base, monsieur Guillaume, c'est qu'on ne fait pas le bonheur des gens contre leur gré, pas plus qu'on ne les soigne contre leur gré. Vous partez de l'idée, on l'a bien vu en commission, que les malades ne savent pas forcément - tandis que les médecins, eux, le savent - ce qui est bon pour leur santé, et vous en concluez qu'il faut donner tout le pouvoir aux médecins. Exception faite des maladies contagieuses - mais le cas est déjà réglé dans le cadre actuel et il faudra voir comment il s'articule avec le dossier médical -, rien ne peut obliger un malade à déclarer ce qu'il n'a pas envie de déclarer, ni même à se soigner. La seule obligation qui incombe au corps médical, c'est de tout mettre en œuvre pour sauver les gens, mais pas contre leur gré. Les êtres humains ont le droit de décider de leur vie tant qu'ils ne mettent pas celle des autres en danger. Le dossier médical est à double tranchant : il peut être la meilleure des choses, mais il peut aussi être mis au service de Big Brother. Il faut prendre garde aux dérives possibles et veiller à ce que ceux qui croient agir pour le bien de la santé publique ne finissent pas par déposséder totalement les êtres humains de la maîtrise de leur propre vie. On ne peut pas imposer un dossier médical qui serait consultable par tout le monde sans l'avis de l'intéressé, ni concevoir un dispositif privilégiant la maîtrise comptable au détriment des droits des malades. En l'état, c'est pourtant la tendance du projet de loi et il va falloir lever les ambiguïtés, quitte à supprimer certains passages.

Le dossier médical doit avant tout être un outil au service de la santé, même s'il permet aussi de faire des économies. À partir du moment où le patient aura autorisé l'accès à son dossier, le médecin saura en effet quels examens ont été pratiqués et il regardera les résultats, sans avoir à les prescrire une nouvelle fois. Mais il ne faut pas croire non plus à l'impossible. On aura, par exemple, accès au compte rendu des radios, mais sans doute pas aux radios elles-mêmes, ne serait-ce que pour des raisons techniques.

Le dossier médical est assurément un outil de progrès pour la santé, mais il faut bien l'encadrer et discuter sur les modalités de sa mise en place, afin de renforcer les protections, à propos desquelles le texte ne dit pas grand-chose. À cet égard, l'échéance que vous proposez, monsieur le ministre, ne me semble pas très réaliste. Il vaudrait mieux procéder par étapes, ou différer un peu, en attendant d'avoir un outil efficace, respectueux des droits des malades. N'oubliez pas que l'informatique peut se pirater, y compris celle du Pentagone. Il faut donc prendre le temps de réfléchir à toutes les précautions nécessaires, compte tenu de toutes les interconnexions possibles. Aujourd'hui, les protections ne sont pas absolues, on l'a vu avec les cartes bancaires,...

M. Bernard Accoyer. Les cartes ont été piratées uniquement par des professionnels !

Mme Martine Billard. ...et on ne peut pas prendre le risque d'un piratage des données de santé des patients.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Très brièvement, monsieur le président.

J'imagine, monsieur le ministre, que, pendant le débat, vous n'hésiterez pas à user de votre droit d'amendement en séance. Ce sera sûrement utile à nos travaux.

Avant même d'aborder les questions globales que pose le DMP, il faut veiller, pour la clarté du débat, à distinguer ce qui relève du secret médical du droit des malades - ce n'est pas exactement la même chose -...

M. le ministre de la santé et de la protection sociale et M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Tout à fait.

M. Jean-Marie Le Guen. En l'occurrence, cet amendement concerne le droit des malades. Nous partons du principe fondateur que le dossier médical partagé appartient au malade, ce qui donne à ce dernier la faculté de demander la suppression de certains éléments. C'est autre chose que le secret médical, dont il sera question plus loin, et que la confidentialité, qui est un troisième sujet sur lequel nous aurons à travailler, indépendamment des aspects économiques, de l'impact sur l'offre de soins ou encore de la faisabilité du projet.

À ce stade, nous instituons le principe que le DMP devra respecter la loi relative aux droits des malades, mais nous ne réglons pas les problèmes de secret médical et de confidentialité. L'amendement pose un principe à partir duquel nous allons travailler.

M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 8185 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement...

M. le ministre de la santé et de la protection sociale et M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Non, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Pardonnez-moi, monsieur le président, il a été accepté - mais pas voté - par la commission, sous réserve de certains changements dans la rédaction, qui ont été apportés dans le cadre de l'article 88 de notre règlement. Tout le monde était d'accord, y compris le rapporteur et le Gouvernement, même s'il n'a pas été voté en l'état.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je remercie mon collègue d'avoir pris la peine de rappeler ce qui s'était passé en commission. (Sourires.) L'amendement a été accepté sous réserve de quelques rectifications qui ont été apportées. Par conséquent, la commission l'a accepté.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je confirme, monsieur le président.

M. le président. Pardonnez-moi, je suis allé trop vite.

Je mets aux voix l'amendement n° 8185 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de quinze amendements identiques, n^os 8037 à 8051.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Nous en venons, avec cet amendement, à la question de la faisabilité du dossier médical partagé. Votre projet, monsieur le ministre, nous semble trop centralisé, trop brutal, trop autoritaire. D'après nous, il rompt avec la démarche adoptée en général dans le monde, qui consiste à favoriser une appropriation progressive et pédagogique, et non pas à instaurer une contrainte juridique ou financière.

Cet amendement traite un aspect secondaire, à savoir l'informatisation des cabinets médicaux. La majorité nous dit qu'elle est largement avancée. Or la réalité nous semble bien différente si, par informatisation, il faut entendre que les cabinets sont à même de travailler en réseau. Certes, les cabinets se sont équipés pour utiliser la carte Vitale et assurer leur gestion propre, en particulier leur clientèle, mais une partie importante du corps médical, de 20 % à 30 %, ne dispose pas encore de matériels évolutifs permettant le partage de l'information.

Non seulement l'équipement et le savoir-faire de base ne sont pas toujours acquis, mais encore l'interopérabilité entre les postes n'est pas assurée à cause de la dispersion et du cloisonnement de l'offre de santé - il existe à ma connaissance plusieurs centaines de programmes différents, selon les langages informatiques et médicaux utilisés. Ainsi, la médecine de ville ressemble un peu à la tour de Babel où chacun, ou presque, parle un langage différent. L'ensemble des professionnels de santé ne pourra pas atteindre le niveau requis du jour au lendemain, ou même en deux ans. Il faudra en tout état de cause un effort considérable en termes d'équipement, de formation et d'appropriation, surtout compte tenu de l'individualisme des professions de santé.

Ne croyez pas, monsieur le ministre, que le DMP pourra se substituer à la réorganisation de l'offre de soins. Cette contrainte technologique ne suffira pas, pas plus que n'a suffi, pour restructurer la profession, la pression financière exercée par l'enveloppe globale, que la réforme Juppé avait mise en place. En ce qui vous concerne, monsieur le ministre, vous misez sur cette contrainte technologique pour restructurer l'offre de soins, mais je n'y crois pas. Le DMP constitue un élément d'incitation à une réorganisation, que nous ne cessons d'appeler de nos vœux depuis le début, mais il ne s'y substituera pas.

J'espère que le Gouvernement pourra donner des éléments de réponse précis sur la diffusion des nouvelles technologies auprès du corps médical, qui est individualiste et au sein duquel certaines générations ont parfois du mal à suivre la modernité.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Guigou.

Mme Élisabeth Guigou. Nous traitons d'une question cruciale, puisque vous en avez fait le point clef de votre réforme - du moins si l'on en croit sa présentation.

Nous ne sommes pas opposés au principe du dossier médical personnel. Ce dernier peut être utile, il doit même être envisagé. Nous avons nous-mêmes progressé dans cette voie au travers de la loi Kouchner sur la protection des malades. Le dossier médical personnel peut être un élément important de la coordination des soins entre les différents professionnels de santé, notamment en vue d'organiser le parcours médical d'un malade souffrant d'une affection de longue durée. Nous n'avons donc à formuler aucune objection de principe au dossier médical personnel.

En revanche, nous avons des doutes profonds et nous souhaitons vous poser quelques questions, monsieur le ministre.

Nos doutes portent en premier lieu sur le fait que le dossier médical personnel puisse être le préalable à la réforme de l'organisation des soins. Selon nous, le dossier médical personnel ne peut être que l'aboutissement d'un profond effort de réorganisation des soins. En la matière, votre projet - nous avons déjà eu l'occasion de l'indiquer la semaine dernière - est loin d'être au point. Vous laissez sans réponse un grand nombre de questions que nous avons déjà abordées et qui sont essentielles, notamment la coordination entre les médecins de ville, la coordination entre la médecine de ville et l'hôpital ou la répartition des professionnels sur le territoire. Le dossier médical personnel ne peut être que l'aboutissement d'un processus profond de réorganisation des soins.

En second lieu, le dossier médical personnel ne peut pas être l'instrument à faire des économies que vous prétendez, monsieur le ministre. Dans un premier temps, sa mise en place coûtera de l'argent. M. Bertrand a indiqué les chiffres. Ils sont liés au coût de sa création et à celui de son fonctionnement - plusieurs centaines de millions d'euros. Les amendements que nous présentons visent à ce que le coût de sa mise en place ne pèse pas sur les professionnels de santé. S'il génère des économies, ce ne sera pas avant très longtemps. Tel ne doit pas être, de surcroît, sa fonction principale, qui doit rester la qualité et la coordination des soins.

Nos questions attendent des réponses précises de votre part, monsieur le ministre. Qu'en est-il des droits des patients, droits constitutionnels qui sont, nous semble-t-il, très imparfaitement préservés et garantis par votre projet ? Non seulement un outil informatique exige des précautions particulières, mais, de plus, des garanties doivent être données au patient sur la nature des informations - objectives ou commentées - qui seront incluses dans le dossier médical personnel, sur celle des patriciens qui y auront accès, sur le type d'accès et le type de pathologie concerné. Il s'agit là d'une foule de questions liées à la protection des droits et des libertés fondamentales de la personne.

En outre, comment le dossier médical personnel sera-t-il mis en place, dans quel délai et sur quelles bases ? L'examen de l'article 2 nous permettra, monsieur le ministre, de vous poser des questions plus précises sur le sujet.

Ma dernière remarque portera sur le rôle du patient dans la gestion du dossier médical personnel. Il n'est jamais présenté comme un acteur de sa propre histoire. Si le dossier médical personnel n'est pas correctement alimenté, le patient est le seul à pouvoir être pénalisé. C'est là un déséquilibre fondamental. S'agissant d'un outil aussi innovant, nous devons prendre le plus grand nombre de précautions et garantir l'équilibre des sanctions, si leur nécessité se fait sentir.

M. le président. La parole est à M. Alain Claeys.

M. Alain Claeys. Monsieur le ministre, vous avez dit précédemment à Jean-Marie Le Guen : « Pas de faux débat ! Sur le sujet, nous sommes tous d'accord. »

Selon nous, le dossier médical personnel est utile parce qu'il répond à un véritable objectif de santé publique. Mais nous divergeons fortement sur les conditions de sa mise en application telle qu'elle figure dans votre projet de loi - c'est le cœur du débat.

Ce matin, deux sujets sont évoqués. Le premier a trait à la compatibilité du dossier médical personnel avec la loi dite Kouchner sur le droit des malades. Le second, que nous abordons au travers de ces amendements, concerne « l'aspect économique des choses », pour reprendre l'expression de notre collègue Fagniez. Vous fixez, pour objectif, une économie de 3, 5 milliards d'euros.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Oui.

M. Alain Claeys. Mais vous n'évoquez pas, ou presque pas, le coût et les conditions de faisabilité du dossier médical personnel.

Un des points de divergence essentiels qui nous séparent porte sur la logique de votre démarche : selon nous - Mme Guigou l'a rappelé - le dossier médical personnel doit être l'aboutissement de la réorganisation des soins, qui doit avoir pour objectif de faire travailler ensemble des acteurs et des structures qui, aujourd'hui, ne le font pas suffisamment. Une telle réorganisation et les nouvelles pratiques qu'elle induira devront permettre la mise en place efficace du dossier médical personnel. Vous avez choisi une autre logique : selon vous, avant toute autre réforme, la mise en place du dossier médical personnel doit entraîner la réorganisation des soins.

Votre méthode, à notre sens, peut tuer la bonne idée qu'est le dossier médical personnel. Imaginons qu'en 2007, en raison du constat de son impréparation technique, le dossier médical personnel doive être laissé sur le bord de la route : je doute que nous puissions donner avant longtemps une seconde chance à une réforme qui s'avère pourtant nécessaire.

J'aurai deux questions à vous poser, monsieur le ministre. Première question : pourquoi vouloir mettre en place, à tout prix, le dossier médical personnel avant que les fondations de la maison ne soient réalisées et que la nouvelle organisation des soins ne soit achevée ? Seconde question : quelle est votre appréciation sur l'état actuel des capacités techniques des acteurs de la santé pour mettre en route le dossier médical personnel ? Et - questions annexes - qui financera leur mise à nouveau et en vertu de quelles dispositions ?

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Jean-Luc Préel. Tout a déjà été dit, pourtant.

M. Claude Évin. Il est nécessaire, monsieur le ministre, que vous puissiez nous éclairer de façon précise sur les modalités de la mise en place du dossier médical personnel.

L'idée que le patient porte lui-même les informations médicales le concernant n'est pas nouvelle. Le carnet de santé est issu des ordonnances de 1996. Longtemps aussi, on a pensé pouvoir inclure dans la carte Vitale 2 un volet contenant des données médicales. Tout un travail de réflexion avait été conduit sur le sujet. Ce projet est aujourd'hui abandonné en raison du manque de pertinence des données médicales qui auraient pu être ainsi rassemblées. Il est donc tout à fait légitime de souhaiter la mise en œuvre d'un dossier médical personnel permettant de contenir un plus grand nombre d'informations que celui qu'aurait pu contenir le volet médical de la carte Vitale 2.

Votre projet de loi ouvre une autre perspective. Nous ne la contestons pas, nous l'avons rappelé. Mais qui pilotera la mise en place du dossier médical personnel ? Sera-ce le ministère ? Dans ce cas, sous quelle forme d'organisation ? Sera-ce la Caisse nationale d'assurance maladie ? C'est elle, en effet, qui possède les moyens financiers. Un amendement a été déposé dont le seul objet est de susciter un débat sur la question puisque, en tout état de cause, jamais les professionnels de santé ou les établissements de santé ne seront conduits à financer eux-mêmes la mise en application du dossier médical personnel. Mais, indépendamment de la question des hébergeurs, sur laquelle nous reviendrons, il serait d'autant plus nécessaire de savoir qui pilotera le projet que le problème de sa mise en œuvre n'est pas sans conséquences : si je suis bien renseigné, cette absence de clarification conduit à une véritable inertie et la confrontation entre les services de l'administration centrale et les services de la Caisse nationale d'assurance maladie - et des caisses, d'une manière générale - interdit toute mise en place rapide du projet.

Si vous souhaitez réellement atteindre l'objectif du 1^er juillet 2007, monsieur le ministre, comment organiserez-vous le suivi du pilotage de l'opération à venir ?

La crédibilité du projet mériterait que vous clarifiiez la manière dont sa montée en charge sera organisée dans les tout prochains mois, voire les toutes prochaines semaines. Sinon, le risque est grand qu'au 1^er juillet 2007 on ne puisse vérifier la réalisation de cet objectif. Sans doute, il est vrai, à cette date, ne serez-vous plus ministre de la santé, pour apprécier la faisabilité réelle du projet que vous aurez mis en œuvre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pourquoi ?

M. Jean-Luc Préel. Vous occuperez un poste plus important et plus éminent. (Sourires.)

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Merci.

M. Claude Évin. Je pensais à une alternance ! (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. Richard Mallié. Provocateur !

M. Jean-Luc Préel. Ne rêvez pas !

M. Pierre-Louis Fagniez. Quel pessimisme !

M. Claude Évin. À défaut d'être là au 1^er juillet 2007, il serait intéressant que vous puissiez informer ceux qui seront aux responsabilités, à cette date, de l'état dans lequel ils trouveront le dossier. (Mêmes mouvements.) Comment, monsieur le ministre, piloterez-vous la mise en place du dossier médical personnel afin de le faire entrer dans les faits ?

M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies.

M. Alain Vidalies. Cet amendement pose la question du financement du dossier médical personnel. Nous aurons l'occasion d'y revenir. Mais le vœu pieu laisse en suspens un grand nombre de questions.

On peut difficilement aborder le dossier médical personnel sans faire référence au constat dressé par le rapport Fieschi, commandé par votre prédécesseur, monsieur le ministre, et dont les propositions sont différentes de celles que vous retenez aujourd'hui. Comme l'a rappelé Jean-Marie Le Guen, la situation est hétérogène. Le rapport Fieschi, traitant de l'équipement informatique, à la fin 2003, des médecins libéraux, note : « Les équipements, pour certains vétustes, hébergent des logiciels hétérogènes. Le nombre de sociétés fournisseurs de logiciels de gestion de cabinet ou d'applications de gestion de dossier pour la médecine libérale est de l'ordre de 150 en France. »

Ce rapport aborde une autre question qui, en dépit de son importance, n'est pas évoquée par votre projet de loi, monsieur le ministre. À compter du moment où vous envisagez la généralisation de l'informatisation des professionnels de santé sur le territoire, via le réseau Internet, vous considérez pour acquis en tant que ministre de la santé le fait que vos collègues, en charge de ce domaine, ont réussi à équiper l'ensemble du territoire du réseau à haut débit. Or, nous sommes loin d'en être arrivés là ! C'est une des difficultés soulevées par le rapport Fieschi, qui note que « la connexion sur Internet à haut débit n'est actuellement pas possible sur tout le territoire », ce qui est une réalité. Les parties du territoire qui ne sont pas aujourd'hui accessibles au haut débit sont relativement peu importantes, il est vrai, mais il s'agit de territoires ruraux, que le projet de loi évoque par ailleurs. Il serait assez choquant qu'un texte sur l'accès à la santé publique en vienne à pénaliser davantage encore par la mise en œuvre du dossier médical personnel ceux qui vivent dans des territoires aujourd'hui en difficulté.

Il est précisé dans le rapport que : « Les professionnels de santé ont besoin de cet outil, quel que soit le lieu de leur exercice. Le coût de la connexion demeure élevé. »

La fourchette de prix qu'il indique est extrêmement large : pour un volume minimum de dossiers à gérer de l'ordre du million, les coûts d'exploitation annoncés par l'ensemble des professionnels et des sociétés qu'il a sollicités se situent entre 30 centimes d'euros et 30 euros par mois et par dossier - soit un rapport de 1 à 100 !

Ce sont les seuls chiffres figurant dans le rapport officiel publié par votre gouvernement. À partir de là, les 3 milliards d'économie que vous espérez réaliser grâce à la mise en place de ce dossier deviennent « suspects ».

Le rapporteur ne manifeste d'ailleurs pas grand enthousiasme sur cette question. Preuve en est cette phrase admirable qui figure à la page 105 du rapport : « Selon les informations fournies au rapporteur, le financement de la mise en place du dossier médical personnel sera supporté par les régimes de l'assurance maladie : les gains attendus devraient, à terme, excéder les dépenses engagées, qui seront malgré tout considérables. » Ou en d'autres termes : « Cela devrait rapporter plus que cela ne coûtera, mais on n'en est pas vraiment sûr... »

Nous sommes donc davantage dans le rêve et dans la prospective que face à un projet de loi susceptible de répondre aux aspirations des Français !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. Le dossier médical personnel est un outil qui doit améliorer la qualité de prise en charge du patient. Mais ce n'est qu'un aboutissement, et non le préalable à l'organisation du système de santé.

Par ailleurs, j'aimerais connaître, monsieur le ministre, la situation des hôpitaux en matière d'informatisation. Ceux-ci seront en effet des acteurs très importants de la gestion du dossier médical personnel. Seulement, ils sont informatisés de manière très hétérogène, à des niveaux très différents. Il y a très peu de connexions entre les différents systèmes informatiques.

Nous serions très heureux d'avoir des informations précises, car il y va de la réussite concrète de ce projet.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur ces amendements ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Discutons des chiffres : M. Le Guen a évalué le coût de gestion du dispositif à 10 euros par dossier et par an, soit à près de 600 millions par an au total. M. Vidalies a fait d'autres estimations. Sur quelles bases ? Comment ?

M. Jean-Marie Le Guen. Et quels sont vos chiffres ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je reprends ceux de votre exposé des motifs. Vous avez cité par ailleurs le ministre, qui a évoqué l'éventualité de faire, à terme, 3,5 milliards d'économies - ce qui me paraît tout à fait logique.

Monsieur Vidalies, je n'ai aucun scrupule à avoir écrit : premièrement, que le financement devrait être supporté par les crédits de l'assurance maladie ; deuxièmement, qu'à terme - même si cela devrait coûter au départ - les économies réalisées devraient excéder largement les dépenses engagées pour l'assurance maladie. Sortons donc de ces aspects purement économiques ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Jean-Marie Le Guen. Ah !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Car, monsieur Le Guen, c'est de qualité qu'il s'agit. Si la coordination des soins et la qualité des soins dispensés au patient vous font sourire ou rire grassement, c'est que vous n'avez pas compris le sens de ce projet de loi ! Et je tiens à féliciter les ministres pour avoir enfin osé franchir le pas. Mais sans doute aurons-nous une discussion sur l'article. Cela nous permettra de revenir sur les démarches qui ont été engagées précédemment, souvent d'ailleurs par des gouvernements de gauche.

Monsieur le ministre, Mme Génisson a raison de s'interroger sur le pourcentage des hôpitaux équipés en informatique, et sur la finalité de ces équipements - plus souvent administrative que médicale.

Selon une étude récente, 30 % des hôpitaux français seraient aujourd'hui équipés avec des dossiers à visée médicale.

Mme Catherine Génisson. Ce n'est pas beaucoup.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Personnellement, je travaille dans un hôpital où nous disposons d'excellents dossiers. 80 % des cabinets de médecins libéraux seraient par ailleurs équipés. Seulement, il existe plus de 150 logiciels, qu'il s'agira de rendre compatibles d'une manière ou d'une autre.

Il va enfin nous falloir tenir compte des normes européennes, au moment où vient de se mettre en place une carte européenne de santé.

Quoi qu'il en soit, monsieur le président, la commission a émis un avis défavorable. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je tiens à répondre précisément aux diverses questions qui ont été évoquées.

Aujourd'hui, les médecins, dans leur pratique quotidienne, disposent d'un équipement informatique à leur cabinet. Nous avons parlé avec eux de ce projet de loi. Ils sont d'accord et ils se sont engagés à nous aider à faire avancer cette réforme.

Certes, le Gouvernement s'est engagé à garantir le retour à l'équilibre financier de l'assurance maladie. Il veillera donc à ce que les coûts de gestion du dossier médical personnel soient réduits.

Tout le monde semble s'accorder sur un coût de 5 à 7 euros par dossier médical, par an et par personne. Tel est l'ordre de grandeur, si l'on se réfère aux études sur la question et à ce qui se passe à l'étranger.

S'agissant, précisément, du haut débit, monsieur Vidalies, on comptait, en 2002, 600 000 abonnés ; il y en a aujourd'hui 4 millions ! Il est étonnant de voir à quelle vitesse notre pays rattrape son retard ; une vraie révolution est en train de s'opérer. La France a connu en 2003 le plus fort taux de croissance du haut débit d'Europe. Et l'informatique médicale suit le mouvement, avec une croissance de 40 % du taux d'équipement médical en un an.

100 % des hôpitaux sont aujourd'hui capables de transmettre des informations numérisées sur le séjour de chaque patient ; 30 % possèdent un dossier médical informatisé.

Le problème, c'est qu'il n'y a pas de compatibilité, en particulier dans les services des urgences et pour les entrées, entre les différents hôpitaux. Que les hôpitaux aient des logiciels, c'est une chose, mais que ces logiciels soient compatibles entre eux, c'est fondamental.

C'est là tout l'enjeu du dossier médical personnel : dossier médical du malade, et non du médecin, d'un hôpital ou d'une clinique, il ne peut exister qu'avec des systèmes compatibles. Vous avez raison, madame Génisson, c'est un sujet majeur que nous devons aborder.

Je l'ai déjà dit, le taux d'informatisation des médecins progresse rapidement : plus de 78 % des généralistes font de la télétransmission. L'augmentation a été de 40 % en un an. L'ensemble des syndicats médicaux s'accordent à penser que le 1^er janvier 2007, tous les médecins travailleront avec l'informatique. Nous verrons, à l'occasion des discussions conventionnelles, s'il est nécessaire d'aider les médecins.

Si le dossier médical personnel est à mes yeux fondamental, c'est parce qu'il est obligatoire. Mais il faut aussi qu'il respecte la loi de 2002, et donc le droit et la liberté des malades.

Monsieur Le Guen, vous dites que ce ne sera pas le squelette de l'organisation des soins. Pour autant, il fera partie d'un ensemble.

Monsieur Claeys, vous dites que le dossier médical personnel, c'est 3,5 milliards d'euros. Non. 3,5 milliards d'euros, c'est le dossier médical, c'est le parcours personnalisé, c'est le meilleur usage des médicaments, c'est tout ce qu'on appelle la « régulation médicalisée ».

Essayons de faire en sorte que ce dossier médical soit obligatoire. C'est de cette façon qu'on y arrivera.

M. le président. La parole est à M. Alain Claeys.

M. Alain Claeys. Lorsque nous parlons de la santé des patients, M. Fagniez nous oppose les considérations économiques à ne pas négliger et lorsque nous avons le malheur de les aborder à travers cet amendement, le rapporteur nous renvoie aux problèmes de santé.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je le confirme haut et fort !

M. Alain Claeys. L'un comme l'autre de ces sujets doivent être utilement traités.

Monsieur le rapporteur, vos réponses, tant sur le financement que sur la mise en œuvre du dossier médical personnel, ne sont pas pour nous rassurer. Alain Vidalies a cité une phrase de votre rapport qui résume bien votre perplexité et votre hésitation. Vous n'avez apporté aucun argument, ni sur le coût ni sur les recettes escomptées.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous non plus !

M. Alain Claeys. M. le ministre a conclu son exposé avec un argument majeur qui affirmerait le bien-fondé de la mesure : le caractère obligatoire du dossier personnel. À quoi servira cette obligation si certains droits s'y opposent, si surviennent des difficultés de nature à remettre directement en cause le dispositif ?

Ce que nous essayons de montrer à travers nos amendements, c'est que, tel qu'il est rédigé, votre projet de loi aboutira à l'échec. Vous aurez beau brandir l'obligation, si elle n'est pas réalisable, cette bonne idée de dossier médical personnel fera long feu.

M. Jean-Luc Préel. Il faut qu'elle réussisse !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Alain Claeys vient de le dire, l'idée du dossier médical électronique nous paraît excellente et nous ne nous laisserons pas distraire par des propos polémiques sur notre appréhension financière du problème. Nous prendrons le temps nécessaire pour avancer sur ces questions et pour essayer de faire en sorte que le « dossier mal parti » (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire)...

M. Richard Mallié. Il n'est pas « mal parti » !

M. Jean-Marie Le Guen. ...ne connaisse pas le même sort que le carnet de santé ou la carte Vitale. Nous sortons d'une série de créations d'espèces d'éléphants blancs qui, d'échecs en insuffisances, ont coûté une fortune à l'assurance maladie. Le volontarisme ne suffit pas. Il faut identifier les réelles possibilités de la société et conduire vraiment la réforme. Vous ne pourrez pas vous en tirer avec une pirouette, un gadget et considérer qu'après vous le déluge.

Mme Claude Greff. C'était votre habitude. Nous, nous gérons !

M. Jean-Marie Le Guen. Le déficit est là pour confirmer que vous gérez extrêmement bien, en effet !

M. Frédéric Soulier. C'est le vôtre !

M. Jean-Marie Le Guen. Vous ne savez pas lire !

M. Yves Simon. Assumez !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous avons posé, à travers cet amendement, une question simple.

M. Jean-Luc Préel. Combien !

M. Jean-Marie Le Guen. Le coût général est, certes, un sujet. Mais notre question maintenant est : combien cela va-t-il coûter aux professionnels de santé ? Rien ou une certaine somme ?

Mme Claude Greff. Cessez de parler d'argent, parlez de santé !

M. Jean-Marie Le Guen. Nous sommes prêts à tout envisager. Nous pensons que pour rendre cette mesure acceptable, il faut lever plusieurs obstacles, le premier étant les droits du malade. Mais, à ce moment de la discussion, qui porte sur l'aspect financier, il serait utile de préciser que c'est la collectivité publique qui prendra en charge le dossier médical. M. le rapporteur a suggéré que ce soit l'assurance maladie. Cela me semble assez logique.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Tout de même !

M. Jean-Marie Le Guen. Mais l'État pourrait tout aussi bien le prendre en charge, car c'est un élément de la qualité des soins. D'ailleurs, il aura sans doute sa part à prendre pour l'hôpital. De ce point de vue, les hôpitaux, publics comme privés, ne sont pas vraiment prêts à partager, en dehors des réseaux organisés autour d'une pathologie, un dossier médical entre services, entre hôpitaux et entre médecine de ville et hôpital.

Nous demandons donc une première réponse sur un aspect ponctuel mais important du schéma global de l'acceptabilité : quid de ce que vont supporter les professionnels de santé pour la montée en charge du dossier médical personnel ?

M. le président. La parole est à M. Claude Évin.

M. Claude Évin. Nous ne cherchons pas à allonger le débat, mais, monsieur le ministre, vous n'avez pas apporté de réponse aux questions que nous vous avons posées.

D'abord, le coût sera, de toute manière, assumé par la collectivité : soit par l'assurance maladie à travers les cotisations, soit par l'État à travers l'impôt.

Ensuite, vous avez dit, et je partage ce point de vue, qu'il y aura un problème de compatibilité du dossier médical partagé, non seulement entre les hôpitaux mais aussi entre tous les prestataires de soins ambulatoires. Cette question est essentielle s'agissant de la faisabilité du système. Il ne suffit pas de dire que cela se fera parce que la convention médicale prévoira une obligation de mise en place pour les médecins. Ce n'est pas la question que je vous pose. La convention médicale prévoira les modalités de prise en charge, mais le problème de compatibilité nécessitera des arbitrages. Quelle procédure avez-vous prévue pour organiser rapidement ces arbitrages ?

Cette compatibilité, on ne peut pas la régler maintenant. Il ne suffit pas de mettre tous les dossiers sur Internet de façon sécurisée. L'accès aux données et la formulation des informations devront respecter des protocoles. Tous les professionnels de santé qui seront amenés à donner des informations ne pourront pas le faire n'importe comment sous peine de les rendre inutilisables. Quelles procédures d'arbitrages allez-vous mettre en œuvre pour rendre opérationnel le dispositif, sur le principe duquel nous adhérons tous mais dont les modalités nécessitent d'être clarifiées ?

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Tout d'abord, je souhaite qu'on arrête le petit jeu du « dossier mal parti ». On pourrait tout aussi bien dire « députés mal préparés » ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

M. Claude Évin. Et quoi d'autre avec le « D » de Douste ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. L'opérabilité du DMP est liée à la connexion des systèmes informatiques entre eux, ce qui rend sa consultation d'une simplicité absolue. L'interopérabilité est facilitée par Internet, en particulier pour les hôpitaux. Le DMP tire donc le système vers le haut.

Mme Martine Billard. Ce n'est pas vrai !

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Aujourd'hui, les logiciels des urgences n'ont rien à voir entre eux. Lorsqu'ils seront accessibles sur Internet, l'interopérabilité jouera beaucoup plus facilement.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Génisson. La réponse de M. le ministre sur la compatibilité m'apparaît très incomplète. Ce n'est pas Internet qui va résoudre tous les problèmes.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Si : l'interopérabilité !

Mme Catherine Génisson. C'est une norme d'échanges, encore faut-il savoir comment vont être présentés et élaborés ces échanges. La question de M. Evin était tout à fait fondamentale. Il est important d'établir des protocoles préalables.

M. Yves Simon. On ne va pas le faire ici !

Mme Catherine Génisson. Il est de la responsabilité de votre ministère d'engager les établissements hospitaliers à s'entendre sur un langage commun pour alimenter le dossier médical. Nous sommes là vraiment au cœur du problème et nos questions sont fondamentales.

Le dossier médical, partagé ou personnel, que vous faites passer pour votre création remarquable, nous poursuit depuis le début de nos carrières professionnelles.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pas la vôtre !

Mme Catherine Génisson. D'abord appelé dossier médical unique, il est devenu « partagé » par la suite. Il est important de comprendre quelles sont les difficultés de mise en place d'un tel dossier médical. Certaines sont justifiées, d'autres pas. Poser un diagnostic est indispensable pour rendre le dossier médical vraiment opérationnel dans les délais que vous avez avancés, qui sont, par ailleurs, complètement irréalistes.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Pour vous !

M. le président. La parole est à M. Jean Dionis du Séjour.

M. Jean Dionis du Séjour. Permettez-moi d'apporter un éclairage d'ingénieur. Il me semble qu'on mélange deux problèmes très différents. Le premier, c'est l'accès aux données du dossier médical partagé qu'Internet va banaliser. Le second, c'est que les hôpitaux ont aujourd'hui leurs propres logiciels. L'intégration d'éléments dans le dossier partagé pose effectivement le problème des protocoles.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Merci de cette mise au point, monsieur Dionis du Séjour !

Rappel au règlement

M. Claude Évin. Je demande la parole pour un rappel au règlement.

M. le président. La parole est à M. Claude Évin, pour un rappel au règlement.

M. Claude Évin. Je remercie M. Dionis du Séjour qui a utilement complété la réponse du ministre, laquelle se limitait à dire que tout serait réglé par Internet. Il a indiqué qu'Internet était utile pour la transmission des informations mais que ce n'était pas l'unique aspect du problème. En tout cas, ce n'était pas celui que j'avais soulevé.

Je souhaite faire un rappel au règlement, car il est inacceptable d'entendre dans la bouche d'un ministre une réflexion telle que « députés mal préparés ». C'est une insulte à la représentation nationale. Monsieur le ministre, vous ne pouvez pas vous comporter ainsi.

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. « Dossier mal parti » n'était guère mieux !

M. Claude Évin. Je n'ai pas moi-même utilisé cette expression, qui, du reste, intervenait comme un élément du débat. Votre formulation exprime un manque de respect de la part du Gouvernement à l'égard de la représentation nationale. De ce point de vue, elle est inacceptable.

M. Hervé Mariton. Elle ne visait pas un député en particulier !

M. Claude Évin. Si vous considérez vraiment que nous ne sommes pas suffisamment préparés pour assurer le débat que vous nous proposez, dans des conditions assez particulières, il faut le rappeler - le calendrier, tout d'abord ; le fait, ensuite, qu'il a débuté quelques jours seulement après que le conseil des ministres eut approuvé le projet de loi -, il fallait accepter le renvoi en commission. Or vous vous y êtes opposé !

M. Richard Mallié. Vous parlez pour ne rien dire !

M. Claude Évin. J'espère, monsieur le ministre, que vos propos à l'égard de la représentation nationale ne sont qu'un « dérapage ». Si tel n'est pas le cas, nous aurons l'occasion de vous rappeler à des règles de simple courtoisie.

Reprise de la discussion

M. le président. Je vais encore donner la parole à M. le rapporteur, puis nous passerons au vote.

M. Jean-Marie Le Guen. Je demande la parole pour un rappel au règlement, monsieur le président.

M. le président. Je viens de donner la parole à M. le rapporteur. Je vous donnerai la parole juste après, monsieur Le Guen.

Monsieur le rapporteur, vous avez la parole.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Quand on n'a pas d'arguments clairs, précis, acceptables à opposer à une disposition dont, au fond de soi, on est convaincu de la nécessité, comme vous l'êtes, mesdames, messieurs de l'opposition (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste), deux attitudes sont possibles : soit on utilise des arguments du type de ceux que vient d'utiliser M. Évin et que va utiliser M. Le Guen (Exclamations sur les mêmes bancs),...

M. Claude Évin. Qu'est-ce que j'ai utilisé comme arguments ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...soit on fait mine de se projeter dans l'avenir en présentant sous une forme négative ce que l'on sait être valable et on joue les oiseaux de mauvais augure.

Mme Martine Billard. Nous avons le droit de ne pas être d'accord !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La question est de savoir, madame Billard, si vous êtes pour ou contre le dossier médical personnel.

Mme Martine Billard. La question est aussi : comment ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Cela fait des années que l'on en parle. On a évolué sur la question. Nous allons enfin franchir le pas. Voilà ce qui est important !

Quant aux amendements en discussion, la commission les a considérés inutiles.

Je note, au passage, la préoccupation, voire la compassion, dont fait preuve pour une fois le parti socialiste vis-à-vis des professionnels de santé. Ils ont été habitués à d'autres traitements dans le passé. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Rappel au règlement

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Marie Le Guen. Comme je l'ai dit tout à l'heure, nous ne nous laisserons pas entraîner dans la polémique. Nous posons des questions et nous prendrons tout le temps qu'il faut, je peux vous l'assurer,...

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Mais nous aussi !

M. Jean-Marie Le Guen. ...pour obtenir des réponses à celles-ci.

Le Gouvernement pourra nous insulter, le rapporteur nous interpeller - sans répondre à aucune de nos questions -, nous ne nous laisserons pas démonter. Le ministre et le rapporteur ont, d'ailleurs, certainement besoin d'un minimum de repos. Je vous demande donc, monsieur le président, une suspension de séance d'un quart d'heure, à la fois pour réunir mon groupe, et, surtout, pour donner au Gouvernement et au rapporteur le temps de se rafraîchir les idées.

M. le président. En tant que porteur d'une délégation de votre président de groupe, vous êtes habilité, monsieur Le Guen, à demander une suspension de séance et celle-ci est de droit. Mais, comme, depuis à peu près une heure et demie, tous les orateurs du groupe socialiste présents ont pu s'exprimer sur, au total, deux amendements, je pense que vous vous contenterez de moins... (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.)

Suspension et reprise de la séance

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à onze heures cinq, est reprise à onze heures quinze.)

M. le président. La séance est reprise.

Je mets aux voix par un seul vote les amendements...

M. Jean-Marie Le Guen. Je demande un scrutin public !

M. le président. Trop tard : le vote est commencé.

Je mets aux voix, disais-je, les amendements identiques n^os 8037 à 8051.

(Ces amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8179.

La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

M. Jean-Marie Le Guen. Je tiens à noter que la majorité et le Gouvernement n'ont pas souhaité apporter des garanties sur le coût financier de la mise en place de la DMP. Nous aurions été heureux d'obtenir des réponses et non de voir s'engager une polémique sur le sujet.

Nous avons soulevé un lièvre. Nous ferons connaître cet élément utile aux professions de santé. Ils y seront sensibles. Le Conseil de l'Ordre et un certain nombre d'organisations syndicales font signer des pétitions contre la mise en place brutale, autoritaire et centralisée de ce dossier, telle que vous l'envisagez, monsieur le ministre.

Notre débat évoluera, mais si vous ne jugez pas utile de répondre aux préoccupations qui s'expriment bien au-delà du groupe socialiste, vous allez vers un fiasco.

Nous continuerons fermement et sereinement à défendre nos propositions visant à répondre à des interrogations réelles. Celles-ci ne sont ni marginales, ni fantasmatiques.

Ce dossier doit être traité sérieusement. L'amendement n° 8179 vise à associer le Parlement à la marche de cette affaire très lourde au plan des dispositifs nécessaires.

Le Conseil constitutionnel comme le Conseil d'État seront très soucieux de faire en sorte que la loi apporte des garanties aux malades notamment.

Nous avons peu traité des conséquences médico-légales de cette affaire, en pleine judiciarisation des problèmes de santé. Vous lancez des initiatives technologiques, sans en maîtriser les conséquences. Je pense donc qu'il serait utile que les parlementaires soient associés au suivi de la future loi.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement.

Encore un rapport ! On ne va pas reprendre le débat sur les rapports. Mais je reconnais que celui-ci est particulièrement intéressant, car il concerne les expérimentations. (Sourires.)

Autrefois, lorsque l'on voulait retarder un texte, on demandait systématiquement la création d'une commission. Maintenant, on demande des expérimentations. Or il y en a énormément dans ce domaine. Dans le Nord Pas-de-Calais, des expériences très intéressantes sont menées par les médecins généralistes, et la MGEN fait de même avec son site pilote de Toulouse.

M. Jean-Marie Le Guen. Ne dites pas n'importe quoi !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. On trouve des exemples très précis dans le rapport Fieschi, qui a largement déblayé le terrain dans ce domaine.

M. Jean-Marie Le Guen. Il dit le contraire du ministre !

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Il y a eu suffisamment d'expérimentations pour ne pas retarder encore la mise en place du dossier médical personnel, que nous souhaitons tous. Il n'est donc pas utile que soient lancées de nouvelles expérimentations dans le cadre d'un énième rapport parlementaire.

M. Pierre-Louis Fagniez. Il faut y aller !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis d'accord avec la commission. Dès cet été, des expérimentations sont prévues pour tester certains aspects techniques et pratiques du dispositif.

La montée en charge se fera progressivement ensuite. La généralisation du dispositif étant prévue pour le 1^er janvier 2007.

Monsieur Le Guen, les gens isolés, ce n'est pas nous, mais plutôt vous. En effet, 90 % des médecins se disent prêts à passer au dossier médical personnel.

M. Jean-Marie Le Guen. On en reparlera !

M. le président. Désormais, je ne donnerai plus la parole qu'à un orateur pour répondre à la commission et à un orateur pour répondre au Gouvernement ; ensuite, on passera au vote.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour répondre à la commission.

M. Gérard Bapt. Je voulais réagir à vos propos, monsieur le rapporteur. Je sais que vous avez une sainte horreur des rapports.

M. Jean-Marie Le Guen. C'est du masochisme quand on est rapporteur !

M. Gérard Bapt. Mais chacun peut percevoir les difficultés éthiques, techniques, financières qui pèsent sur l'équilibre général du projet de loi. Les incertitudes sont nombreuses.

Reprenons la note de la direction de la prévision. On peut lui reconnaître une valeur différente. Mais les chiffres sont là.

Le rendement attendu pour le dossier médical électronique est négatif. Il coûtera 300 millions en 2005 et 300 millions en 2007. Pour quel bénéfice ?

La transmission d'un rapport au Parlement traitant des problèmes généraux et du suivi financier du dossier médical personnel, qui est le pivot du projet de loi, me semble la moindre des choses.

Sinon, vous devrez donner un avis favorable à l'amendement n° 8180 qui prévoit la mise en place d'une commission de suivi parlementaire, sauf à accepter un office ou un organisme du même type, compétent pour accéder à l'ensemble des informations techniques et financières.

De grâce ! monsieur le rapporteur, ne rejetez pas un amendement parce qu'il propose un rapport. Il y a des rapports utiles !

M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies, pour répondre au Gouvernement.

M. Alain Vidalies. Il n'y a pas de débat sur le principe de la création du dossier médical personnel. Votre initiative et votre mode opératoire ne présentent-ils pas de risques pour la mise en œuvre de cette idée très importante ?

Combien cela coûte-t-il et comment cela marche-t-il ? Sur le coût, vous conviendrez que la lumière n'a pas surgi de notre débat. Les estimations vont de 30 centimes d'euros par dossier à 30 euros par dossier. Le ministre nous a dit : 7 ; demain, ce sera peut-être 9. Mais ces chiffres ne sont fondés sur aucune étude d'impact. Les experts donnent des chiffres qui vont dans tous les sens. On est dans l'inconnu.

Sur la question de la faisabilité technique, le débat doit se poursuivre. Vous ne pouvez pas vous contenter de dire : il y a Internet, c'est merveilleux ! Si quatre millions de personnes bénéficient du haut débit, quelques dizaines de millions n'y ont pas encore accès. Un certain nombre de zones, dont une partie de celles que je représente - mais il en existe bien d'autres - s'interrogent. Comment pourront-elles avoir accès au haut débit, alors que les opérateurs ne veulent pas venir, et qu'il n'y a pas de possibilité pour équilibrer financièrement l'opération ?

M. Dionis du Séjour est intervenu sur la faisabilité technique. Il ne s'agit pas de l'accès à Internet, mais de l'interopérabilité et surtout de la définition du langage utilisé par tous les professionnels, pour nourrir le dossier médical. Si vous décidez un système national, identique pour chacun des patients, encore faut-il que le langage utilisé par chaque professionnel soit homogène. Sinon le système tournera au fiasco.

Je reprends les conclusions du rapport Fieschi établi à l'automne 2003 : « La sémantique partagée des informations : c'est l'une des questions centrales. La sémantique des données médicales est difficile à préciser et à partager. Elle est un préalable aux systèmes d'information interopérables gérant des données structurées. À court terme, l'état des systèmes d'information de santé dans le pays interdit d'approcher la question sous l'angle de systèmes d'informations structurées. »

Nous n'inventons pas. Il ne s'agit pas de procès d'intention. L'expert désigné par le Gouvernement ne dit pas que c'est infaisable, mais que c'est impossible maintenant car un travail préparatoire est nécessaire. Or il n'a pas été fait.

Je crains qu'avec le dossier médical personnel, on ne connaisse un fiasco analogue à celui enregistré en Allemagne, où un ministre a tenté de faire financer les autoroutes avec un système, certes faisable, consistant à repérer les camions par GPS.

M. Hervé Mariton. Le lien intellectuel est ténu !

M. Alain Vidalies. L'idée de sélectionner les camions était bonne également. Mais cela a été un immense fiasco technologique. Des milliards ont été dépensés. Mais faute de préparation et parce qu'on a voulu le généraliser, on assiste à une crise.

Vous voulez avancer, bien que les difficultés techniques ne soient pas réglées, et c'est ce que confirme votre propre expert. Je ne suis pas compétent pour savoir si c'est possible ou non, mais c'est pour cela que l'amendement n° 8179 prévoit un rapport permettant un suivi régulier à l'Assemblée nationale.

Le rapport de M. Dubernard reprend des éléments qui ne sont pas si éloignés de nos arguments : « À cet égard, l'informatique n'est qu'un outil et si les professionnels exerçant en ville et les hospitaliers restent aussi peu coordonnés qu'actuellement, le dossier médical personnel risque de ne pas avoir l'effet escompté. »

Le doute est très largement partagé. Nous proposons d'associer la représentation nationale, ce qui nous paraît la moindre des choses, compte tenu des incertitudes de notre débat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8179.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8180.

La parole est à M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. L'amendement que l'Assemblée vient de repousser tendait à assurer un contrôle parlementaire. M. Vidalies a bien montré que les questions techniques ne sont pas réglées, comme l'a rappelé notre collègue de l'UDF, Jean Dionis du Séjour, sur l'interopérabilité.

La mise en place du dossier médical personnel exige la plus grande attention de la représentation nationale. L'amendement n° 8180 prévo