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Deuxième séance du vendredi 2 juillet 2004 6e séance de la session extraordinaire 2003-2004 vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Ce matin, l'Assemblée a poursuivi l'examen des articles et s'est arrêtée aux amendements identiques nos 6341 à 6355 à l'article 1er. M. Jean-Marie Le Guen. Je demande la parole pour un rappel au règlement. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, je me félicite que, ce matin, l'Assemblée ait adopté un amendement fort important du groupe socialiste, qui fait obligation à l'assurance maladie d'intervenir dans les zones de désertification médicale. Pour cela, elle aura différents outils à sa disposition et pourra notamment mettre en place des maisons médicalisées. Cela répond à un besoin réel. Nous ne pouvons plus nous contenter de mesures incitatives, dont les premiers résultats ne se feront sentir que dans cinq ou dix ans. Nous connaissons déjà des situations d'urgence, qui vont se multiplier à l'avenir. Il faut donc que nos concitoyens sachent que quelqu'un veille à leur sécurité et leur garantit l'accès à des services sanitaires. M. Richard Mallié. Ce n'est pas un rappel au règlement ! M. Jean-Marie Le Guen. D'autre part, grâce à cet amendement, nous allons pouvoir aborder les articles 2, 3, et surtout 4 et 5, avec un regard neuf. Pour la première fois, en effet, nous déclarons qu'il est nécessaire d'agir non seulement sur la demande et sur les comportements, mais sur l'offre médicale. Notre pays est confronté à des difficultés comme celles que connaissent les zones de désertification, et il est temps de restructurer l'offre médicale. C'est précisément ce que proposait cet amendement. Je me félicite des progrès que nous avons accomplis ce matin dans la discussion. J'espère que d'autres suivront dans les prochains jours, lorsque nous parlerons de l'évolution de l'offre de santé. M. le président. Je demande à mes collègues de ne pas trop perdre de vue l'article 58-1 lorsqu'ils font un rappel au règlement. La parole est à M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Je voudrais à mon tour me féliciter de cette avancée, au nom de la commission spéciale, dont je suis le rapporteur, de son président, M. Yves Bur, et de tous les députés présents. Je voudrais en même temps remercier le Gouvernement d'avoir, par un sous-amendement, corrigé l'amendement du groupe socialiste qui affaiblissait le rôle des caisses d'assurance maladie. Nous avons adopté le sous-amendement du Gouvernement, puis l'amendement de M. Le Guen, car nous étions tous favorables à la possibilité de mettre en place des maisons médicales. Je me félicite de l'atmosphère conviviale et consensuelle qui, pour une fois, a régné sur nos travaux. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. L'après-midi s'annonce bien ! M. le président. Monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, êtes-vous également sensible à ce climat consensuel ? M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. Bien sûr, monsieur le président. L'amendement qui a été adopté en fin de matinée montre bien ce que nous pouvons faire, les uns et les autres, lorsque nous partons d'un constat partagé. Je voudrais rappeler aussi l'esprit dans lequel a travaillé la mission d'information présidée par Jean-Louis Debré. Si, de part et d'autre, nous en avons vraiment la volonté, nous pouvons avancer ensemble. Nous venons d'en avoir un exemple : je forme le vœu que ce ne soit pas le dernier. Nos débats peuvent être à la fois passionnés sur le fond et apaisés dans la forme, car nous sommes capables de nous comprendre et de nous entendre. Je tenais à le souligner en me réjouissant à nouveau que nous ayons pu trouver cette solution de consensus. M. Richard Mallié. Très bien ! M. le président. Nous en venons aux quinze amendements identiques, nos 6341 à 6355. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. L'esprit de consensus qui règne aujourd'hui et la lecture du rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie auraient pu laisser croire que cet amendement était inutile, que ce qu'il propose va de soi, puisqu'il s'agit simplement de rappeler que les associations d'usagers ont désormais un rôle majeur à jouer dans notre système de santé et qu'elles doivent être associées « à la réalisation des objectifs de qualité et d'égalité des soins et de leur financement ». Mais c'est là un des grands sujets d'interrogation que nous inspire votre projet de loi, monsieur le secrétaire d'État. Je m'adresse à vous, mais j'imagine que M. Douste-Blazy ne va pas tarder à nous rejoindre. Il paraît logique que, pour un texte d'une telle importance, le ministre de la santé et tous les ministres concernés assistent à nos débats. M. Pierre-Louis Fagniez. Mais M. Bertrand est là ! M. Richard Mallié. Il est tout de même « secrétaire d'État à l'assurance maladie » ! M. le président. Il est de tradition, monsieur Le Guen, que le ministre et le secrétaire d'État alternent au banc du Gouvernement. Du reste, M. Xavier Bertrand n'est-il pas expressément chargé du dossier de l'assurance maladie ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Et c'est un homme d'une grande qualité ! M. Jean-Marie Le Guen. Là n'est pas la question. Nous avons à traiter d'une réforme essentielle. Je comprends que le ministre puisse être en retard, mais le groupe socialiste estime que, par respect pour l'Assemblée et eu égard à l'importance du texte, il doit être à nos côtés. Ce qui s'est passé ce matin me renforce dans cette idée : le ministre était présent en séance, il a écouté nos arguments et a pu accepter de faire un pas que la majorité n'était pas forcément prête à accomplir. Si le ministre ne peut être présent pour l'instant, nous sommes prêts à suspendre nos travaux et à attendre qu'il veuille bien nous rejoindre. S'il n'est pas là dans quelques minutes, nous demanderons donc une suspension de séance. M. Pierre-Louis Fagniez. Nous faisons confiance à M. Bertrand ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous peut-être, mais nous, nous aimons bien, aussi, parler avec M. Douste-Blazy. M. le président. Peut-être pouvez-vous revenir, mon cher collègue, à la défense des amendements en discussion ? M. Jean-Marie Le Guen. J'y reviens, monsieur le président. Nous voulons donc que les associations d'assurés et de malades soient représentées au sein de notre système d'assurance maladie. Depuis plusieurs années, en effet, ces associations d'usagers ont pris, non seulement dans notre pays mais dans l'ensemble des pays développés, voire dans le monde entier, une importance considérable. Cela est dû, sans doute, à l'émergence de certaines épidémies, dont celle du sida qui a frappé des hommes et des femmes jeunes, très actifs, qui ont su créer, dans leur entourage, une dynamique associative. D'autre part, de plus en plus souvent, les maladies évoluent vers des affections chroniques, et les patients ont envie et besoin de mieux maîtriser l'environnement de soins dans lequel ils se trouvent. Très logiquement, lorsqu'ils sont atteints d'une maladie chronique, et comme, grâce aux progrès de la médecine, ils vivent de plus en plus longtemps, ils veulent intervenir sur les processus de soins. D'une façon plus générale, c'est toute une réflexion qui est menée sur le rôle des assurés dans la gestion du système de santé. Traditionnellement, depuis la Libération, les organisations syndicales représentaient les assurés, et avaient en quelque sorte la responsabilité de gérer leur salaire différé. Aujourd'hui, cette notion de salaire différé n'est plus la seule à prendre en considération. Si les assurés peuvent toujours être représentés par des syndicats − qui ont sans aucun doute la plus grande légitimité à le faire −, il est logique de permettre aux associations d'usagers d'intervenir dans l'architecture et dans la gestion, fort complexes, de notre système de soins. C'est pourquoi nous avons souhaité qu'elles soient représentées dans toutes les structures évoquées par ce texte, et mentionnées dès l'article 1er. Cela nous paraît une garantie du bon fonctionnement des institutions de santé. M. Gérard Bapt. Très bien ! M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé ces amendements. Elle ne sous-estime en aucune manière le rôle joué par les usagers actuellement. La place des usagers a d'ailleurs déjà été confortée par la loi de mars 2002 sur les droits des malades, grâce à la qualité de leur représentation et notamment de leur collectif. Vous avez travaillé, comme moi, monsieur Le Guen, au Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Vous avez pu apprécier le rôle très positif qu'avaient tenu les deux représentants de ce collectif. Tout en étant donc très favorables à la participation des usagers et même à la valorisation de leur rôle, les membres de la commission considèrent que leur place n'est pas à l'article 1er. Sans compter que cet amendement est mal rédigé. On ne sait pas de quel financement il s'agit. Les usagers devraient-ils être associés au financement de la réalisation d'objectifs de qualité ? Ce n'est pas possible. Cela dit, nous souhaitons que les usagers prennent toute leur place. Nous avons d'ailleurs déposé des amendements, qui ont même été votés par vous, si je me souviens bien, pour donner une place significative aux usagers au sein de la conférence nationale de santé et au sein de la conférence régionale de santé pour leur permettre de donner un avis sur ce qui se passe à la fois au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et localement. Nous proposons la même chose au niveau régional, au sein de la conférence régionale de santé, où un collège de professionnels de santé mais également un collège d'usagers bien individualisé doivent pouvoir jeter un regard et donner des avis à la fois au groupement régional de santé publique et à la coordination URCAM-ARH que nous souhaitons tous, dans le cadre de la mission régionale de santé que nous avons proposée. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Défavorable, pour les mêmes raisons, monsieur le président. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. J'accepterais volontiers tous les rectifications qui pourraient être apportées à mon amendement si elles permettent d'inscrire dans l'article 1er, c'est-à-dire dès l'article fondateur, le droit des usagers à s'exprimer sur les questions qui les concernent. Par exemple, si c'est le financement qui vous gêne, je pourrais très bien admettre que l'on supprime les mots « et de leur financement » et que l'amendement soit rédigé de la manière suivante : « L'assurance maladie associe les professionnels de santé, les partenaires sociaux et les usagers à la réalisation des objectifs de qualité et d'égalité des soins. » M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 6341 à 6355. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je mets aux voix l'article 1er, modifié par l'amendement n° 26 rectifié. (L'article 1er, ainsi modifié, est adopté.) M. le président. Nous en venons aux amendements portant articles additionnels après l'article 1er. M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 316 à 327. La parole est à M. Alain Bocquet. M. Alain Bocquet. Ces amendements visent à simplifier la mise en œuvre au niveau régional des actions de santé publique définies au niveau national. Tous les observateurs pertinents ont noté la complexité du dispositif du projet de loi, surtout du fait du cloisonnement inquiétant qu'il introduit entre les décideurs et les financeurs. Nous proposons une architecture plus simple et plus cohérente, qui précise la place des différentes catégories de personnes concernées par ce texte important, en particulier celle des usagers. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Mon amendement, n° 317, n'est pas très différent de celui de M. Bocquet. (Sourires.) M. le président. La différence est minime en effet : celui de M. Bocquet porte le numéro 318 tandis que le vôtre porte le numéro 317. (Sourires.) M. Maxime Gremetz. Tout à fait. Nous avons déjà débattu de cette question à l'occasion de la loi de santé publique et en commission, où M. Dubernard nous a présenté un grand tableau. Il aurait dû d'ailleurs le montrer ici, dans l'hémicycle, pour éclairer nos collègues. Ceux qui l'ont vu l'ont toujours en mémoire. M. le président. Monsieur Gremetz, nous sommes dans un hémicycle, pas dans une salle de travaux pratiques. On ne peut pas accrocher des tableaux. M. Maxime Gremetz. Mais il faut innover, monsieur le président. L'architecture qui nous est proposée ne nous convient pas. Au lieu de poursuivre le mouvement de démocratisation amorcé par M. Dubernard, le projet de loi revient en arrière. Pourtant, ce qui existait n'était déjà pas satisfaisant. Nous avions proposé par exemple un comité régional pour ne pas laisser les ARH décider seules de tout. Nous avions réussi, après des jours et des nuits de lutte, à obtenir plus de crédits pour les hôpitaux publics. Or, à peine la loi votée, les ARH distribuent sans consulter personne, même pas les députés. Ainsi, par exemple, je suis obligé de demander combien le département de la Somme a reçu, comment sont répartis les crédits. Au bout de quinze jours, on me répond : « Tel hôpital a reçu telle somme, tel autre, tel montant... » Est-ce là une gestion démocratique des crédits qui sont votés par le Parlement ? Ce n'est pas admissible. Dès la loi Juppé, nous avions dit que derrière l'ARH se cachait en fait le préfet, nous avions d'ailleurs voté contre car nous dénoncions cette forme d'étatisation. Nous proposions alors, et nous proposons toujours, la mise en place d'un comité régional qui associerait, dans la prise de décisions, des représentants de toutes les catégories concernées par la santé publique, les assurés sociaux, les organisations syndicales, etc. M. Jean-Luc Préel. Je suis d'accord. C'est une très bonne idée. M. Maxime Gremetz. En effet, mais vous savez bien qu'elle a été repoussée par la majorité. M. Alain Bocquet. Eh oui ! M. Maxime Gremetz. J'ai même expliqué comment se déroulaient les conférences régionales. On arrive le matin pour le café, on assiste à plusieurs discours, on entend plusieurs rapports. M. Jean-Luc Préel. C'est la grand-messe. Pour un communiste, c'est difficile ! M. Maxime Gremetz. Puis, à douze heures trente, on donne la parole à la salle, aux parlementaires, aux élus, aux usagers. Les syndicats, eux, n'ont pas le droit à la parole, ils ne sont même pas invités. Comment voulez-vous que ça marche ? Et après, vous dites vouloir responsabiliser les gens ? C'est l'inverse qui se produit. M. Alain Bocquet. Il a raison. M. Maxime Gremetz. Nous ne sommes pas d'accord. Nous proposons une architecture démocratique. Pour élaborer une politique de santé, il faut prendre en compte les besoins réels d'une région. Donc, il faut d'abord les regarder, les connaître. M. Jean-Luc Préel. Bravo ! M. Maxime Gremetz. Ensuite, il faut élaborer des propositions conformes à ces besoins. Ceux-ci ne sont pas les mêmes partout, dans la Somme ou dans le Var. J'ajoute un dernier mot, monsieur le président. M. le président. Il faut conclure, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Je conclus. Je disais que M. Dubernard avait fait un petit pas dans le sens que nous souhaitions. M. Alain Bocquet. C'est vrai. M. Maxime Gremetz. Mais, là, c'est un tour de manivelle en arrière qu'on nous propose. Dans le conseil d'administration, il n'y a pas de représentants élus et les représentants des salariés et des employeurs n'ont plus aucun pouvoir. Et, pour diriger tout cela, le ministre désigne un haut directeur. Avouez que la démocratie, qui est un des piliers de nos propositions, n'en sort pas grandie. Au contraire, on étatise pour mieux privatiser. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a rejeté cet amendement, non pas qu'elle soit insensible aux arguments de démocratie exposés par M. Gremetz, ... M. Claude Goasguen. Au contraire ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...mais parce que ces dispositions figurent dans la loi de santé publique, loi qui a été votée par l'Assemblée il y a six mois, qui doit passer au Sénat, avant de faire l'objet d'une CMP, je pense, avant la fin de la session extraordinaire. Vous avez fait allusion au grand tableau que je vous avais montré. En fait, je vous avais montré deux tableaux. Le premier concernait le projet de loi initial, que nous avons restructuré, réorganisé, simplifié et démocratisé en rétablissant les conférences nationales de santé au niveau national et les conférences régionales de santé au niveau régional qui avaient disparu du texte. Nous aussi, monsieur Gremetz, nous souhaitons installer la démocratie et nous la privilégions. M. Claude Goasguen. Quel talent ! M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 316 à 327. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Le Gouvernement est défavorable à ces amendements, monsieur le président. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Je ne suis pas insensible à l'argument de M. le rapporteur quand il rappelle la loi de santé publique mais j'aimerais qu'il s'engage à discuter l'amendement de M. Gremetz quand ce texte reviendra en séance. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Si vous suiviez les débats de notre assemblée, monsieur Bapt, vous sauriez que ce texte ne revient pas chez nous. Il faut venir plus souvent. M. Gérard Bapt. Je suis par ailleurs un peu étonné que la discussion de cet amendement ait été acceptée alors que nos amendements concernant les agences régionales de santé sont tombés sous le coup de l'article 40 de la Constitution. En effet, ils procèdent de la même intention et proposent des dispositifs identiques. M. Jean-Luc Préel. C'est un peu vrai ! M. Gérard Bapt. A l'échelon régional d'une part, parce que nous considérons, comme M. Gremetz, que l'échelon régional est le plus pertinent, et en ce qui concerne la prise en compte globale des problèmes de santé. Simplement, notre amendement concernant les agences régionales de santé allait un peu plus loin. Nous souhaitions, comme M. Gremetz, introduire davantage de démocratie, notamment vis-à-vis des collectivités locales, des syndicats, des partenaires sociaux, et des associations représentant des usagers. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Nous parlons non pas de santé publique mais d'assurance maladie. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur le président, c'est un autre débat ! M. Bapt fait de l'obstruction ! M. Gérard Bapt. Nous pensons que nous ne pouvons pas considérer les problèmes de santé publique dans leur globalité à l'échelon régional sans y intégrer le problème de l'hôpital. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Quand on ne sait pas quoi dire sur l'assurance maladie, on parle d'autre chose ! M. Gérard Bapt. On ne pourra sans doute pas établir de réelles liaisons entre la ville et l'hôpital, mais la démarche relevait du même esprit. J'attends encore que M. le président de la commission nous explique pourquoi cet amendement de nos collègues communistes a été considéré comme recevable au titre de l'article 40, ce dont je me félicite, alors que les nôtres sur l'ARS ont été déclarés irrecevables. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ça n'a rien à voir ! M. le président. Sur le vote des amendements nos 316 à 327, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je trouve que l'amendement proposé par nos collègues communistes va dans le sens d'un processus de démocratisation de l'ensemble du pilotage de notre système de santé et qu'il a bien sa place en tête du texte. Vous ne pouvez pas imposer un système de santé qui serait piloté par une technocratie anonyme, sans contrôle, sans légitimité. Nous ne cesserons de le répéter : si les décisions sont prises par un homme seul, sans aucun contrôle, elles n'auront aucune effectivité et, pour notre part, nous le disons tout de suite, nous ne leur reconnaîtrons aucune légitimité. Il faut d'ailleurs que les personnes qui seraient éventuellement candidates à ce type de responsabilité le sachent : nous n'accepterons pas la légitimité de leur action. Nous les prendrons pour des sous-directeurs d'une responsabilité politique d'un ministre et pour rien d'autre. Nous refusons de voir se cacher derrière l'irresponsabilité ceux qui, en fait, auront en charge de faire baisser la protection sociale obligatoire de nos concitoyens. Cela dit, je voudrais revenir sur la discussion que nous avons eue tout à l'heure sur l'article 1er. J'ai regretté l'absence du ministre de la santé, parce que, comme, ce matin, il s'était montré ouvert à nos propositions, je me demandais si sa présence n'aurait pas permis que l'on donne un droit de reconnaissance aux associations d'usagers dans cet article 1er. Monsieur le ministre, vous n'avez pas été en mesure de les recevoir avant d'avoir déposé ce texte devant le Conseil d'État. Pourtant, vous connaissez l'importance de ces associations dans le domaine de la santé. J'espère donc que vous pourrez revenir assez rapidement sur cet état de fait et nous proposer, éventuellement dans un amendement gouvernemental, de réintroduire à l'article 1er, là où les principes sont énoncés, la présence des associations d'usagers dans la perspective du pilotage de notre système de santé. M. le président. Monsieur Gremetz, le scrutin public que vous avez demandé a été annoncé dans le Palais. Je vous donne la parole en vous demandant d'être bref, pour que nous puissions y procéder rapidement. M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, ne me bousculez pas à cette heure-là ! (Sourires.) M. le président. Mais je ne vous bouscule jamais, monsieur Gremetz ! M. Maxime Gremetz. Je vous ai bien entendu, monsieur le rapporteur, mais il faut arrêter de jouer au ping-pong. Lorsque nous avons examiné la loi de santé publique, on nous a dit qu'une telle disposition n'y avait pas sa place et qu'il faudrait l'insérer dans le projet sur l'assurance maladie. Et l'on nous répond maintenant qu'elle aurait dû être intégrée dans la loi de santé publique ! Quand on engage une réforme d'une telle importance , dont les conséquences seront tragiques pour beaucoup de gens, il me semble que l'on doit en fixer les moyens. Or, ce projet de loi contredit complètement ce que vous avez adopté dans le cadre de la loi de santé publique. Vous avez fixé de grands principes - c'est merveilleux ! -, mais quand il s'agit de les appliquer , il ne se passe plus rien ! Le ping-pong, moi je préfère y jouer sur une table. Là, vous nous renvoyez d'un texte à l'autre et je vois les balles passer. Eh bien, je n'aime pas cela du tout, d'autant que je suis très mauvais perdant ! C'est de l'hypocrisie. M. le président. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Monsieur Gremetz, ne nous accusez pas ainsi ! Moi qui tout à l'heure saluais votre sens de la démocratie, j'ai l'impression de voir King Kong réapparaître. (Sourires.) M. Claude Goasguen. Bravo ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Lorsque l'on a rien ou pas grand-chose à dire sur l'assurance maladie , on parle de santé publique. La réponse à cet amendement figure noir sur blanc dans la loi qui sera votée après la CMP dans quelques semaines. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Très bien ! M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, veillez à ce que le président de la commission spéciale soit neutre ! Je préférerais que ce soit le ministre qui parle un peu plus ! M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix les amendements identiques nos 316 à 327. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. Je suis saisi de quinze amendements identiques, nos 6519 à 6533. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Il faut mettre en œuvre une offre de soins ciblée là où les besoins ne sont pas suffisamment couverts. De ce point de vue, les actions engagées en matière de médecine scolaire, infantile de façon générale, sont tout à fait insuffisantes. Nous avons un système de protection maternelle et infantile qui fonctionne bien pour les enfants jusqu'à l'âge de deux ans, mais, après, il baisse la garde, il est moins mobilisé, et nous constatons plus tardivement des problèmes de santé chez les adolescents. Cet amendement vise donc à intégrer dans ce projet de loi sur l'assurance maladie la problématique de la médecine scolaire et à rappeler la nécessité de la prévention. M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Guigou. Mme Élisabeth Guigou. Ces amendements sont extrêmement importants. En effet, si nous voulons réformer l'assurance maladie pour avoir des soins de qualité au moindre coût, la prévention doit jouer un rôle crucial. Nous ne pouvons pas nous contenter, comme nous l'avons sans doute tous fait dans le passé , de n'agir que sur le curatif et pas sur le préventif. Il nous faut organiser une offre de soins plus rationnelle en améliorant la médecine de ville, qui doit être mieux articulée avec l'hôpital, et en mettant l'accent sur la prévention pour limiter par la suite le recours à l'assurance maladie, en termes de remboursement des soins. Ces amendements sont donc inspirés par un souci de qualité et d'économies futures pour notre système de soins. La prévention, cela commence à l'école et cela se poursuit sur le lieu de travail - nous aurons l'occasion d'y revenir. Tout à l'heure , l'un d'entre nous a souligné le surcoût que représentait, pour la sécurité sociale, la multiplication des accidents du travail. La prévention en milieu scolaire et en milieu professionnel est donc extrêmement importante. J'ajoute que nous avions initié des dispositifs en ce sens. Nous avions notamment accepté une revalorisation des honoraires des dentistes en contrepartie d'un effort de prévention de leur part et d'une visite systématique pour les enfants d'une classe d'âge scolaire. C'est un dispositif qui a été voté dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2001. Nous sommes inspirés là du même souci d'éducation à la santé pour les enfants, qu'il s'agisse de la prévention de l'obésité, de l'hygiène dentaire ou du contrôle de la vue, car ces problèmes peuvent dégénérer s'ils ne sont pas pris en charge. Inutile de dire que nous reviendrons souvent sur cette question de la prévention, car elle est au cœur des propositions des socialistes pour améliorer le système de soins tout en générant des économies pour la sécurité sociale. M. le président. La parole est à M. Alain Claeys. M. Alain Claeys. Il ne peut y avoir réorganisation de notre système de soins sans une politique volontariste en matière de prévention. J'ai eu l'occasion de le dire hier en défendant la motion de renvoi en commission. Cette politique de prévention dans les écoles, les collèges et les lycées est de la responsabilité exclusive de l'État. Les collectivités locales sont néanmoins aujourd'hui concernées par les carences qui se manifestent en matière de santé scolaire, de prévention, et il ne faudrait pas que l'absence de l'État en la matière les oblige demain à intervenir, car cela ne ferait que renforcer les inégalités territoriales. Cette politique de prévention peut prendre des aspects multiples, mais certains besoins ne sont pas satisfaits et, si elle n'était pas rapidement mise en place, c'est toute l'organisation des soins que nous appelons de nos vœux qui serait remise en cause. C'est donc un axe essentiel de la réforme de l'assurance maladie. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. La prévention est en effet un axe essentiel de la réforme de l'assurance maladie. C'est pourquoi il ne serait pas inutile d'inscrire dans le code de la santé publique une telle disposition, qui est très simple et paraît aller de soi, d'autant que les moyens consacrés à la médecine scolaire méritent de faire l'objet d'un rattrapage. La médecine scolaire contribue à la réalisation de ces priorités que sont la prévention, l'éducation et le suivi des enfants. Au-delà, ce sont les équipes éducatives qui sont confrontées à ces problèmes de santé publique concernant les enfants, de même que les collectivités locales qui devront les prendre en charge, comme l'a dit M. Claeys. Mme Guigou a parlé de l'obésité. Ma commune est l'une des dix qui viennent d'engager une étude expérimentale d'une durée de quatre ans sur le suivi de la prévalence à l'obésité chez les enfants de la dernière classe de maternelle à la dernière classe de primaire. C'est une question fondamentale, car, sur trois enfants en situation de surpoids - l'obésité se voit, mais pas le surpoids, qui a pourtant la même incidence -, deux seront demain obèses. Deux tiers de ces obèses développeront une maladie métabolique, une hypertension artérielle ou une affection cardiovasculaire. Il faut donc absolument que ce problème soit pris en charge dans le cadre de la politique de santé publique de l'État. Le ministère de la santé est l'un des parrains de l'étude à laquelle j'ai fait allusion, monsieur le ministre, mais dix communes en France, c'est peu. Procéder à l'ajout au code de la santé publique que nous proposons donnerait plus de force à ces initiatives qui mobilisent beaucoup l'espace éducatif. Au-delà des progrès que nous avons pu faire en matière de qualité nutritionnelle dans nos restaurants scolaires, d'animation s'agissant de l'éducation sanitaire sur ces thèmes, de développement du goût chez l'enfant - c'est très important aussi -, c'est un véritable problème sociétal qu'il faut aujourd'hui prendre en charge. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission s'associe aux propos généraux tenus par M. Le Guen, Mme Guigou, M. Claeys et M. Bapt sur l'importance de la prévention, de l'éducation à la santé et de la prise en charge des enfants pendant leur scolarité, dont la médecine scolaire est en effet un élément essentiel. Encore un mot, pour répondre à M. Claeys. En 1989, j'ai eu le privilège d'être en charge, à Lyon, du système scolaire et donc de la santé scolaire. J'avais pu constater que, à l'époque, il n'y avait que dix-sept communes en France qui s'occupaient directement de cette question, mais que la mobilisation du personnel médical, des enseignants et des enfants y était plus forte et les résultats meilleurs que dans les autres. M. Alain Claeys. Seulement, cela coûte cher ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Bien sûr ! En 1989, notre budget représentait 22 millions de francs, ce qui est significatif, même pour une grande ville comme Lyon. Mais, dans le domaine de la prévention, plus on se rapproche du terrain, mieux on agit. Pour le reste, je ferai la même réponse que sur l'amendement précédent. Les questions de santé publique figurent dans la loi de santé publique. Pourquoi, mes chers collègues, n'abordons-nous pas enfin la question de l'assurance maladie ? M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je souscris pleinement à ce qui vient d'être dit. L'éducation à la santé, la prévention et la médecine scolaire sont des sujets majeurs en matière de santé publique. Je ne peux donc que me féliciter de l'intérêt qu'on leur témoigne dans cet hémicycle. Mais le rapporteur vient de le dire : puisque ces problèmes relèvent de la santé publique, nous les réglerons dans la loi qui traite de ce sujet. M. Gérard Bapt. Si seulement ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Cette loi viendra en deuxième lecture au Sénat, le 9 juillet prochain. Je rappelle qu'elle est attendue depuis plus d'un siècle. M. Maxime Gremetz. Il n'y a rien dedans ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les priorités rappelées dans les amendements sont donc déjà prises en compte. Par ailleurs, les médecins de l'éducation nationale contribuent déjà à leur réalisation. C'est même l'essentiel des missions qui leur sont dévolues par la circulaire du ministère de l'éducation nationale du 12 janvier 2001. Du reste, dans les semaines ou les mois à venir, je souhaite mettre en place avec le ministre de l'éducation nationale une contribution visant à mieux définir et à développer la médecine scolaire. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. La partie de ping-pong continue ! On nous renvoie la balle en nous objectant que nos amendements relèvent du domaine de la santé publique. Mais peut-être ne savez-vous pas, monsieur le ministre, car vous n'étiez pas précédemment à ce poste, que la loi à laquelle vous vous référez... M. le président. Veuillez continuer, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Non seulement M. le ministre aime le ping-pong, mais maintenant il parle à ses voisins pendant que les députés s'adressent à lui. Quel manque de respect envers la représentation nationale ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La balle accrochait la raquette. (Sourires.) M. Maxime Gremetz. Je ne plaisante pas, en l'occurrence. J'espère que vous le savez, monsieur le ministre, mais je vous le rappelle tout de même : la loi de santé publique ne contient aucune mesure en matière de prévention. Tous nos amendements à ce sujet ont été repoussés. Quand il nous annonçait une grande réforme de l'assurance maladie, le Gouvernement nous promettait de régler dans ce cadre le problème de la santé scolaire. Maintenant, il fait l'inverse : il nous dit d'attendre la deuxième lecture de la loi de santé publique pour traiter le sujet. Je ne suis pas d'accord avec ce procédé. La question de la santé scolaire est un problème majeur, comme celui de la santé au travail, sur lequel je reviendrai. Nous en connaissons tous les conséquences. Chaque enfant a le droit à la santé et doit pouvoir, à mon sens, bénéficier régulièrement de visites médicales à l'école. Mais les moyens font défaut. On manque terriblement, tragiquement d'infirmières dans les écoles. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. C'est du Zola ! M. Maxime Gremetz. Ce n'est peut-être pas le cas à Paris ou dans certains départements de la région parisienne, mais, dans la Seine-Saint-Denis, les infirmières sont en nombre très insuffisant. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie ne me démentira pas si je dis que les écoles de Picardie manquent d'infirmières. Il sait bien que la situation y est dramatique. M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Ce qui est dramatique, c'est de peindre la France sous ce jour-là ! M. Maxime Gremetz. Monsieur le président, j'ai été interpellé par le président de la commission spéciale ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Non ! c'est à moi que parlait le président de la commission spéciale, qui était en train de lire un article dans un journal. M. le président. Le président de la commission ne s'adressait pas à vous, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Bien sûr que si, monsieur le président ! Et, quand un orateur parle et que quelqu'un l'interrompt, vous devez le rappeler à l'ordre. M. le président. Je demande donc à M. le président de la commission de cesser de lire et de vous écouter encore quelques secondes. M. Maxime Gremetz. Quelques secondes ? Je dispose de cinq minutes pour répondre au ministre. Vous voulez que nous appliquions le règlement à la lettre, monsieur le président ? Dans ce cas, je parlerai cinq minutes pleines. M. le président. Mon but est seulement de le faire respecter. M. Maxime Gremetz. Alors, je prendrai cinq minutes, puisque le règlement le dispose. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie s'abstient de répondre car il sait, pour être originaire de la même région que moi, qu'il serait obligé de confirmer mes propos. Or qu'arrive-t-il s'il n'y a pas de prévention à l'école ? Quand certains enfants qui entendent mal ne sont pas soignés, on parle d'échec scolaire. Quand certains enfants qui voient mal ne sont pas soignés, on invoque le retard en matière de lecture. Ce sont des conséquences que l'on ne peut pas ignorer. Lorsque nous parlons de santé scolaire, on nous répond que, certes, c'est une grande cause nationale, mais on ne prend aucune mesure et on ne prévoit aucun moyen. C'est absurde ! À ce sujet, je voudrais vous lire un article qui va vous intéresser. Il s'intitule : « La prévention, ça paie » et rapporte les résultats d'une enquête réalisée aux États-Unis. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Encore un admirateur du modèle américain ! (Sourires.) M. Maxime Gremetz. Vous savez bien que les États-Unis ne me fascinent pas. C'est plutôt vous, qui les portez aux nues ! Seulement, vous ne prenez que ce qui vous arrange et vous passez le reste sous silence. M. Richard Mallié. N'est-ce pas ce que vous faites vous-même ? M. Maxime Gremetz. Lisez si vous voulez : « Aux États-Unis, le cancer recule. » M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Grâce à la médecine scolaire ? (Sourires.) M. Maxime Gremetz. Personnellement, je ne connais pas le sujet. C'est pourquoi je m'en remets aux spécialistes : « Les premiers chiffres de cette vaste enquête épidémiologique américaine dont l'équivalent n'existe pas en France ont ainsi montré une baisse de 0,5 % par an du nombre de nouveaux cas de cancer, après des efforts sans précédent en matière de prévention. » M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Le bénéfice en revient plutôt aux campagnes anti-tabac qu'à la médecine scolaire ! M. Maxime Gremetz. Il faut regarder les expériences qui ont été faites dans tous les pays, quand on parle de prévention. Moi, je n'ai aucun modèle à travers le monde. Je m'intéresse seulement à la santé des adultes et des enfants. Or la prévention est à la fois un investissement humain naturel et un investissement financier pour la sécurité sociale de demain. M. le président. Vos cinq minutes sont écoulées, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. J'ai l'impression que vous êtes pressé de partir en week-end, monsieur le président, mais la séance n'est pas encore levée ! M. le président. Ne vous en prenez pas à la présidence, monsieur Gremetz ! Je vous ai seulement signalé que vous aviez utilisé les cinq minutes qui vous étaient imparties. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Moi, monsieur Gremetz, je n'aurais jamais osé vous interrompre. (Sourires.) Mercredi prochain, à douze heures, au Sénat, l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, qui est présidé alternativement par les présidents de la commission des affaires sociales de l'Assemblée et du Sénat, se réunit pour présenter son premier rapport devant les journalistes. Il s'agit d'une synthèse des travaux effectués en France sur le cancer du sein. Certes, l'article que vous avez lu traitait plutôt du cancer du poumon. Mais, en France, les épidémiologistes et les médecins de santé publique travaillent sur tous les sujets. Vous serez surpris par la qualité du rapport qui va nous être remis par notre collègue Marc Bernier. C'est une contribution passionnante et j'ai plaisir à vous inviter à cette réunion, au nom du président About, qui sera sûrement très heureux que vous y assistiez. M. le président. L'Assemblée étant informée, je vais maintenant procéder au scrutin. M. Maxime Gremetz. Je demande un scrutin public. M. le président. Sur le vote des amendements n°s 6519 à 6533, je suis saisi par le groupe des député-e-s communistes et républicains d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Monsieur le rapporteur, je vous remercie des informations que vous me donnez. Mais, alors même que vous avez lu ce rapport qui contient sans doute des propositions, vous n'en retenez aucune pour que des moyens réels soient mis en œuvre en matière de prévention ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est que de telles mesures relèvent de la loi de santé publique. M. Maxime Gremetz. Vous savez bien que cette loi ne prévoit rien ! Elle ne contient que de grandes déclarations de principe, sans aucune application concrète. La preuve, c'est que M. le ministre vient de nous dire que tout se jouerait pendant la seconde lecture. C'est bien ce que vous nous avez dit, monsieur le ministre ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non. M. Maxime Gremetz. Non seulement je vous entends trop rarement, mais je vous entends mal. Qu'avez-vous dit, alors ? M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'ai dit que cinquante-sept plans figuraient en annexe du projet de loi de santé publique et que, si l'on veut améliorer ce texte, il sera possible de le faire le 9 juillet, au Sénat. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. C'est bien ce que j'avais entendu ! Vous voulez bien qu'on améliore le texte, mais vous refuser de prévoir des moyens pour le mettre en œuvre. Or c'est tout le problème. Quand vous déciderez-vous à agir ? Il est facile de parler. Les discours sur la prévention ne manquent pas. Tout le monde s'accorde à dire que c'est une grande cause nationale. Mais, tant qu'il n'y a pas de moyens, rien n'est fait. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je tiens à faire une remarque de fond, car je crois que nous voyons en ce moment les limites de notre débat. Si nous ne sommes pas ici pour parler de la santé et si, pour le rapporteur et le ministre, les problèmes de l'assurance maladie se résument à la gouvernance et au financement, qu'ils nous le disent tout de suite. Qu'ils renoncent à l'article 1er et aux principes qu'il énonce, et nous ne traiterons plus que des questions de tuyauterie et d'argent. Mais, dans ce cas, il ne fallait pas voter l'article 1er. Car désormais, dans tous les cas, et même si le ministre et le rapporteur ne sont pas d'accord avec nos amendements, ce qui est évidemment leur droit, ils ne peuvent plus arguer du fait que ceux-ci ne s'inscrivent pas dans le débat. C'est à mon sens un point important. Mais il est une autre raison pour laquelle nous éprouvons en ce moment un sentiment de malaise. Nous travaillons, chacun avec nos convictions, à améliorer notre système de santé. Nous répétons que la santé de nos concitoyens est pour nous une chose primordiale. Mais, pendant ce temps, certains de nos collègues pétitionnent auprès du Premier ministre, qui leur prête une oreille plus ou moins attentive, pour relancer la consommation de vin et revenir sur la loi Évin. En somme, tandis que nous essayons d'améliorer la santé publique, ce qui représente beaucoup d'argent, et tandis que nous cherchons tous à changer d'attitude vis-à-vis de l'assurance maladie, le Gouvernement s'apprête, pour des raisons purement mercantiles, à relâcher la pression en matière de consommation d'alcool. Ceux qui connaissent les problèmes de santé publique croient-ils que, si l'on évoque, comme l'a fait notre collègue M. Gremetz, la situation des enfants en Picardie, on puisse faire abstraction de l'alcoolisme qui sévit dans cette région ? Alors que nous allons mettre en œuvre des sommes considérables et peut-être encore insuffisantes, une partie de la majorité défait le consensus national qui s'était construit autour des thématiques de santé publique. Le Gouvernement ferait mieux de réfléchir à ces questions, au lieu de nous renvoyer sans cesse à des textes qui ne contiennent rien ! M. le président. La parole est à M. le rapporteur. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je tiens à rappeler haut et fort que ce texte est la pièce maîtresse d'un ensemble composé du projet de loi relatif à la santé publique, du projet de loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit, qui comporte des mesures très importantes pour l'hôpital,... M. Jean-Marie Le Guen. Répondez à ma question concernant la loi Évin ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...et des textes relatifs au handicap, notamment la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. L'honneur du Gouvernement sera d'avoir donné un nouvel élan à la politique de santé publique,... M. Jean-Marie Le Guen. Et le vin ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. ...qui s'est dégradée au cours des dernières années ! (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Marie Le Guen. C'est la politique de la buvette ! M. Alain Gest. C'est insupportable ! M. le président. Nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix les amendements identiques n°s 6519 à 6533. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 37 Nombre de suffrages exprimés 37 Majorité absolue 19 Pour l'adoption 9 Contre 28 L'Assemblée nationale n'a pas adopté. Je suis saisi de douze amendements identiques, n°s 328 à 339. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Comme j'ai beaucoup de choses à dire et que vous avez tendance à réduire le temps de parole, monsieur le président, je vais soutenir chacun de ces douze amendements. M. le président. Monsieur Gremetz, selon la règle qui a été fixée par le président Jean-Louis Debré en accord avec les présidents de groupe, seuls les orateurs du groupe présents dans l'hémicycle peuvent soutenir leurs amendements. En l'espèce, j'accepte de vous accorder un peu plus de cinq minutes de temps de parole, mais vous ne pourrez pas intervenir cinq minutes sur chacun de ces douze amendements. Vous avez la parole, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Ces amendements concernent également la santé scolaire. Celle-ci étant un élément fondamental de la santé publique, nous proposons que soit organisée une visite médicale annuelle obligatoire jusqu'à l'âge de seize ans. Il s'agit donc d'une mesure de prévention. Je veux d'ailleurs élever une protestation à ce sujet, car la plupart des amendements que nous avons déposés pour renforcer la politique de prévention, qui est essentielle, sont tombés sous le couperet de l'article 40 de la Constitution, ce qui signifie que vous ne voulez pas payer pour la prévention. La Picardie, par exemple, accumule des retards en matière de santé, de pouvoir d'achat - les deux phénomènes sont d'ailleurs liés -, d'emploi, de salaire, d'éducation et de formation. Nous luttons pour que la situation de ces hommes, de ces femmes, de ces jeunes change. On va dépenser cinq milliards d'euros pour le plan Borloo, mais on peut douter de son utilité quand on constate que l'on va priver d'hôpital les 40 000 habitants de la zone d'Amiens-Nord, où le taux de chômage atteint 65 %, alors qu'ils n'ont pas les moyens de se faire soigner ailleurs qu'au service des urgences. Un projet vise en effet à regrouper l'hôpital d'Amiens-Nord et celui d'Amiens-Sud sur le site de ce dernier. J'ajoute que ce projet a été élaboré sans concertation par l'ARH et le conseil général. M. Gest sait de quoi il s'agit. M. Alain Gest. Cela n'a aucun rapport avec le sujet ! M. Maxime Gremetz. Heureusement, ce n'est pas vous qui en jugez, monsieur Gest. Vous n'avez toujours pas compris le message des électeurs. M. Alain Gest. Faites attention à ce que vous dites ! M. le président. Revenons aux amendements n°s 328 à 339, s'il vous plaît. M. Maxime Gremetz. Encore une fois, je ne vois pas, dans le plan de M. Borloo, de mesures en faveur de la santé dans ces grands quartiers populaires, où le taux de chômage est important et les enfants pauvres nombreux. Je vois des personnes qui rient. C'est insupportable ! Plusieurs députés du groupe de l'Union pour un mouvement populaire. De qui parlez-vous ? M. Maxime Gremetz. Elles se reconnaîtront. Ces personnes n'imaginent même pas de quoi il s'agit, parce qu'elles ont une bonne situation. M. Dominique Richard. C'est du populisme ! M. Maxime Gremetz. C'est un débat sérieux ! On ne peut pas rire de la misère des gens ! M. le président. Personne ne rit, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. Si ! Il ne faut pas exagérer ! M. le président. Revenons aux amendements, monsieur Gremetz. M. Maxime Gremetz. À l'hôpital de Creil, où il manque déjà 120 personnels soignants, on va encore supprimer des postes parce que tous les moyens sont consacrés au projet d'Amiens. Il faut faire de la prévention, notamment à l'école, car c'est là que tout se joue. M. le président. Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion ? M. Yves Bur, président de la commission spéciale. Monsieur Gremetz, votre demande est déjà prise en compte à l'article 6 A du projet de loi relatif à la santé publique, actuellement en discussion devant le Sénat, qui prévoit une visite médicale de prévention durant la scolarité. En outre, vos amendements disposent que la visite a lieu chaque année au cours de la scolarité obligatoire et qu'elle est proposée au-delà de cet âge limite. Dès lors, soit vous visez des étudiants perpétuels, soit vous considérez que l'on a droit à une visite médicale tout au long de la vie. Par ailleurs, nous débattons ici de façon sérieuse de l'avenir de notre système de santé fondé sur la solidarité. Il est temps que nous nous concentrions sur les questions liées à ces enjeux, plutôt que de recommencer le débat que nous avons déjà eu lors de l'examen du projet de loi relatif à la santé publique. Nous avons bien compris, monsieur Gremetz, que votre circonscription connaît des problèmes spécifiques, mais, je vous en prie, ne donnez pas de leçons à des collègues qui peuvent sourire, non de vos affirmations, mais de la façon dont vous dirigez les débats. Les travaux de la commission spéciale se sont déroulés dans un climat serein et je souhaiterais que nous continuions dans le même état d'esprit. Nous écouterons vos arguments, mais il faut que nous avancions dans l'examen de ce texte, car de nombreux points méritent une discussion approfondie. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. Je vous remercie de vos propos apaisants, monsieur le président de la commission, mais je rappelle que M. Gremetz ne dirige pas les débats, même s'il les anime : c'est la présidence. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements en discussion ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il ne me paraît pas souhaitable d'instaurer une visite médicale systématique tous les ans. Mieux vaut cibler le contrôle et le dépistage sur certaines années de la vie, en particulier sur la sixième année, c'est-à-dire au cours de la dernière année de maternelle. Un bilan de santé peut également être proposé aux élèves de troisième. En outre, l'une des mesures présentées dans le cadre de la conférence de la famille qui s'est tenue le 29 juin dernier prévoit le renforcement du suivi de la santé des adolescents, grâce à la généralisation d'entretiens de santé personnalisés aux âges-clef de l'adolescence, en classes de cinquième et de troisième. Enfin, un bilan de santé a été instauré par la loi de modernisation sociale dans le cadre de la Journée d'appel de préparation à la défense. M. Maxime Gremetz. Erreur ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Nous menons donc une action de prévention dans le cadre de la médecine scolaire. Avis défavorable. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Monsieur le ministre, je conteste votre dernière affirmation. J'avais rédigé un amendement visant à faire procéder à un bilan de santé lors de la journée dite de la défense - qui, pour une fois, aurait servi à quelque chose -, amendement qui avait été voté à l'unanimité, avant d'être déclaré irrecevable sur le fondement de l'article 40 de la Constitution parce que, nous a-t-on dit, cela coûterait trop cher. Par ailleurs, notre amendement vise à organiser une visite médicale annuelle obligatoire jusqu'à l'âge seize ans, limite de la scolarité obligatoire. Il est donc faux d'affirmer que cette visite bénéficierait au-delà de cet âge aux « étudiants perpétuels ». Deuxièmement, j'attire votre attention sur le sort des jeunes qui, après être sortis de l'école, n'ont pas trouvé de travail. Je connais de nombreux jeunes demandeurs d'emploi à qui il ne sera jamais proposé de passer un bilan de santé - un bilan nécessairement gratuit, si l'on entend lui faire jouer un rôle de prévention. Si vous avez des arguments à faire valoir, monsieur le rapporteur, je ne demande pas mieux que de les entendre. C'est ça, le débat démocratique : on s'écoute, et puis on se répond. En tout état de cause, il me semble qu'aucun bilan de santé n'est prévu, malheureusement, pour cette population dans la loi de modernisation sociale. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 328 à 339. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) M. le président. Je suis saisi de douze amendements identiques, nos 424 à 435. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. Cet amendement a trait à la prévention au travail, question importante s'il en est, et je ne comprends pas que l'on ne mette pas davantage l'accent sur cette question. Dans le domaine de la médecine du travail comme dans celui de la médecine scolaire, on a assisté à un recul ces dernières années. Nous avions déposé toute une série d'amendements sur le thème de la santé au travail, qui sont tombés sous le coup de l'article 40. On ne pourra donc pas discuter de ce problème, ce qui est tout de même un comble dans le cadre d'une loi sur l'assurance maladie et le droit à la santé. Comme vous le savez, le nombre de maladies professionnelles et d'accidents du travail ne cesse d'augmenter en France. Du point de vue de la prévention, on distingue deux catégories d'entreprises. Dans les grandes entreprises, dotées d'un comité d'entreprise et d'un comité d'hygiène et sécurité, il existe une certaine prévention en matière de santé. Cependant, les comités d'hygiène et sécurité ont de moins en moins de moyens, et ne sont jamais associés aux politiques de prévention. En outre, ce sont les employeurs qui embauchent et rémunèrent les médecins. Comment, dans ces conditions, espérer que ceux-ci exercent leurs fonctions en toute indépendance ? Dans les petites entreprises - de loin les plus nombreuses - qui ne sont dotées ni de comité d'entreprise, ni de délégués du personnel, rien n'est prévu. Beaucoup de ces entreprises n'adhèrent même pas aux associations chargées de la médecine du travail. De ce fait, des millions de salariés n'ont bénéficié d'aucun bilan de santé depuis des années. C'est ce qui s'est passé avec l'amiante, qui a fait des ravages, et dont les victimes ont aujourd'hui le plus grand mal à obtenir réparation. Une liste des maladies dont le constat vaut justification de l'exposition à l'amiante a été établie à la suite de la création du FIVA, mais cette reconnaissance vient un peu tard. Alors même que la responsabilité des patrons, qui ont sciemment continué à utiliser l'amiante alors que sa dangerosité était connue, est établie, les victimes se voient contraintes de saisir la justice pour faire valoir leurs droits, ce qui peut prendre des années. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Je parle en connaissance de cause, ayant moi-même été victime de l'amiante, comme mes anciens camarades de chez Valeo. Tout le monde connaissait les dangers de l'amiante et savait qu'il existait des produits de substitution. Mais sous la pression des lobbies, et comme les produits de substitution coûtaient plus cher, les entreprises ont continué d'utiliser l'amiante. Dans la majorité des entreprises, aucune visite médicale n'est effectuée. C'est pourtant prévu par la loi, me direz-vous. D'accord, mais cela ne se fait pas. Quant aux millions de jeunes qui sont au chômage, après avoir connu, bien souvent, les carences de la médecine scolaire, à quoi ont-ils droit en matière de prévention ? Depuis la fin du service militaire, qui était l'occasion d'un bilan de santé, ils ne bénéficient plus d'aucune visite médicale de prévention gratuite. Autant dire qu'ils ne peuvent bénéficier d'aucune mesure de prévention, leurs moyens ne leur permettant pas de faire établir un bilan de santé à leurs frais. Nous sommes en train de mettre en danger tout un potentiel humain, en prenant à la légère la santé de toute une population. M. le président. Veuillez conclure, je vous prie. M. Maxime Gremetz. Je terminerai en vous donnant un exemple. Peut-être connaissez-vous cette statistique, monsieur le ministre. Selon l'INRS, institut national de recherche et de sécurité, le stress, à lui seul - je ne parle ni de l'amiante, ni des accidents du travail -, a coûté en France en 2000 entre 963 millions et 1,6 milliard d'euros, soit de 10 à 20 % du budget de la branche accidents du travail de la sécurité sociale. Voilà le résultat d'une politique qui n'investit pas dans la prévention médicale, et plus généralement dans la santé. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Pour revenir à la sous-déclaration des accidents du travail, objet des amendements dont nous débattons, je voudrais rappeler à M. Gremetz qu'un reversement forfaitaire de la branche accidents du travail à la branche maladie vise déjà à compenser les effets financiers de la sous-déclaration. La commission a donc rejeté ces amendements. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je tiens à affirmer que le Gouvernement entend mieux cerner les causes de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, et améliorer les conditions dans lesquelles les victimes peuvent faire valoir leurs droits. Le Gouvernement entend également améliorer l'appareil statistique de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles. Mais l'outil de cette amélioration ne se trouve pas dans les dispositions que vous proposez. Cet outil, c'est la convention d'objectif et de gestion avec la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Cette convention sera signée prochainement. Elle prévoira une amélioration significative des applicatifs de gestion des prestations d'accidents du travail, pour mieux suivre la procédure de reconnaissance et mesurer notamment le taux de refus. La convention prévoira également plusieurs dispositions facilitant la reconnaissance des accidents du travail et maladies professionnelles, et améliorant la situation des bénéficiaires de prestations. Sur le fondement de ces explications, le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. J'ai eu l'occasion de citer ce matin un éditorial des Échos signé Favilla. Celui-ci, qui ne saurait être suspecté d'hostilité à l'égard des entreprises, reprend les travaux de Philippe Askenazy, un économiste qui vient de publier une étude comparée sur ce qui s'est passé aux États-Unis ces dernières années et ce qui se passe en France actuellement en matière de maladies professionnelles. En fait, nous sommes en train de changer de monde. Nous connaissions les accidents dans les entreprises du BTP ou de la sidérurgie, nous connaissions les maladies professionnelles dans l'industrie chimique ou dans l'industrie de la métallurgie, mais nous n'avons pas prêté attention aux mutations qui étaient en train de se produire dans le monde du travail, en particulier dans le secteur des services et du commerce. De ce fait, nous avons négligé certains troubles, notamment les troubles musculo-squelettiques, et les problèmes liés au stress et au harcèlement. Aux États-Unis, les entreprises ont réagi dès qu'elles ont été confrontées au choc provoqué par la hausse vertigineuse des primes réclamées par les assurances, répercutant le coût des maladies et accidents du travail. Une réflexion s'est instaurée, relayée par les organisations syndicales américaines, qui ont pesé sur les processus de production de façon à réduire substantiellement les maladies professionnelles et les accidents du travail. Ce dont nous parlons aujourd'hui, est-ce que cela relève du domaine de la finance, de la santé ou de la gestion ? Je n'en sais rien. Ce qui est certain, monsieur le ministre, c'est que vous avez utilisé largement les médias pour attirer l'attention des Français sur la question des abus, notamment au sujet des indemnités journalières. Vous avez même affiché les économies - d'ailleurs largement surestimées - que vous affirmez réaliser sur ce plan. Ainsi, vous prétendez gagner 1,5 milliard d'euros sur les indemnités journalières, alors que celles-ci représentent aujourd'hui 5,7 milliards d'euros. Vous supprimeriez donc près du tiers des remboursements d'indemnités journalières, ce qui n'est pas crédible financièrement. Pour en rester au niveau financier, nous reprochons aux entreprises, qui ne prennent pas garde aux conditions de travail de leurs salariés, de faire finalement peser sur l'assurance maladie les coûts de la « réparation » de ces travailleurs. Les sommes en jeu sont considérables et les cotisations payées par ces entreprises ne compensent pas ces dépenses. Je pense d'ailleurs que les chiffres sur les ATMP et les sous-déclarations sont nettement en dessous de la réalité car ils sont fondés sur le vieux modèle industriel. Par le passé, en effet, les accidents et maladies professionnels étaient dus essentiellement à l'industrie traditionnelle. Nous en sommes donc restés à ce schéma en sous-estimant très largement tout ce qui est lié à la production des services. Aujourd'hui, il faut procéder à un changement de paradigme. Il faut revoir notre approche des questions de santé. C'est indispensable si l'on veut diminuer les remboursements liés à la branche ATMP et le coût réel pour la santé. Or la loi de santé publique n'a rien prévu en la matière. Et, dans ce texte sur l'assurance maladie, il n'est question que des indemnités journalières. M. le président. Veuillez conclure, monsieur Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je serai amené, en tout état de cause, à revenir sur ce problème car il est déterminant. S'il existe un choix idéologique, c'est bien celui-là. On peut en effet préférer se tourner contre les assurés, quitte à défigurer la réalité. Et l'inégalité de traitement entre salariés et entreprises, que nous dénonçons, apparaît non seulement au niveau des prélèvements mais aussi des conséquences sur la manière dont on va faire la chasse au gaspi, comme vous dites. Alors que les assurés vont être déstabilisés dans la réparation de leur maladie, vous ne présentez aucun plan précis concernant les entreprises dont le comportement, pourtant, a des conséquences de plus en plus néfastes sur la santé de leurs employés et les comptes de l'assurance maladie. M. le président. La parole est à M. Maxime Gremetz. M. Maxime Gremetz. J'ai moi aussi pris connaissance de cet article du journal Les Échos auquel M. Le Guen vient de faire référence. Je signale à l'Assemblée qu'il existe également sur ce sujet un ouvrage très sérieux, publié au Seuil et intitulé Les désordres du travail. Il fait apparaître que, tous les jours, 2 000 salariés du privé sont victimes d'un accident entraînant un arrêt de travail. « Le coût des accidents et des maladies professionnelles atteindrait le chiffre colossal de 3 % du PIB français », indique l'auteur de l'ouvrage. Pourtant, ce sont les salariés qu'on prétend aller contrôler. J'ajoute que, s'agissant des sous-déclarations, nous sommes encore en deçà de la réalité. Je le sais pour être confronté au problème toutes les semaines. Les salariés que je rencontre et qui travaillent chez Valeo, Carbonne Lorraine, Dunlop ou Goodyear, m'expliquent en effet que, alors qu'ils ont été blessés, ils retournent travailler parce que leur direction, qui ainsi n'aura pas à déclarer un accident du travail, l'exige. Voilà la réalité ! Ne faudrait-il pas sanctionner ces entreprises qui ne veulent pas payer ? Nos amendements prévoient donc deux mesures simples. En premier lieu, la réflexion sur ces tricheries massives, en confiant |
