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Quatrième séance du jeudi 1 juillet 2004 4e séance de la session extraordinaire 2003-2004
M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)
SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION M. le président. J'informe l'Assemblée que la commission de la défense nationale et des forces armées a décidé de se saisir pour avis du projet de loi, adopté par le Sénat, de modernisation de la sécurité civile (n° 1680).
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). Discussion des articles (suite) M. le président. Cet après-midi, l'Assemblée a commencé l'examen des articles, s'arrêtant aux amendements identiques nos 6311 à 6325, portant article additionnel avant l'article 1er. Je rappelle que sur cette série d'amendements se sont déjà exprimés M. Le Guen, M. Bapt et Mme Imbert. D'autres orateurs souhaitent-ils intervenir ?... La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal. Mme Danièle Hoffman-Rispal. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, ceux de nos collègues qui se sont déjà exprimés sur ces amendements ont comparé le système sanitaire français à ceux de l'Europe et d'autres pays du monde. En réalité on a surtout évoqué l'exemple de l'Allemagne depuis le début de la discussion de ce projet de loi - mais cela avait déjà été le cas à propos de la journée de solidarité ou des 35 heures. Je voudrais, pour ma part, évoquer d'autres exemples étrangers. Je me suis en effet penchée sur une comparaison internationale que l'on doit à l'OCDE, organisme peu suspect d'hostilité à l'égard du Gouvernement. Cette étude de grande qualité est en effet très instructive. Elle prouve notamment, statistiques nombreuses à l'appui, qu'une meilleure prévention permet d'améliorer notablement la qualité des soins dispensés à la population et son état sanitaire général. Cette étude comparative, ce benchmarking, comme disent les Anglo-Saxons, nous rappelle opportunément que l'action publique peut remédier aux inégalités dans l'accès aux soins, sans dissimuler que cela peut avoir un coût important. Elle souligne également que le choix de la couverture maladie peut accroître la capacité de réponse du système de santé. Elle démontre a contrario et d'une manière irréfutable que la privatisation des systèmes de santé et la montée en puissance de l'assurance maladie privée, outre qu'elles n'ont pas provoqué de réduction notable des dépenses publiques de santé, se concilient difficilement avec l'objectif d'équité. Tout cela démontre l'insuffisance de l'approche excessivement comptable qui est la vôtre, vous qui tentez de faire accroire que c'est en privatisant la sécurité sociale que l'on mettra fin au déficit de l'assurance maladie. Ce type d'étude comparative nous invite donc à repenser notre système de soin en l'inscrivant dans une perspective internationale, ce qui est fondamental. M. le président. La parole est à M. Alain Vidalies. M. Alain Vidalies. Je rappelle que cette série d'amendements tend à préciser que notre système de santé doit s'intégrer dans une dimension européenne et internationale. Cela m'amène à aborder la question, je ne dirais pas de l'exemplarité, car cela pourrait sembler prétentieux, du moins de l'image de la France et de l'exigence qu'elle impose dans ce domaine. Je veux parler des conséquences actuelles de la réforme de l'aide médicale d'État, votée en décembre 2003, qui, loin d'être hors de notre sujet, est en son cœur même. Les conséquences néfastes de cette réforme ont été soulignées ces derniers temps par des associations et des organismes que nous respectons tous ici, tels que Médecins sans frontières, le SAMU social de Paris, Médecins du monde ou encore le Comité médical pour les exilés, le COMEDE. À travers des documents et des rapports dont vous avez tous ici, je suppose, été destinataires, ces associations lancent un cri d'alarme. Les exemples qu'on y trouve nous permettent de mesurer comment, sous prétexte d'économies ou de lutte contre de prétendues dérives du système, on aboutit à de véritables drames humains, quand ce n'est pas à des résultats totalement opposés à l'objectif affiché. En effet, monsieur le ministre, ces associations humanitaires nous démontrent qu'interdire à des étrangers en situation irrégulière, au nom de ces exigences nouvelles, l'accès à l'aide médicale d'État revient dans les faits à leur interdire l'accès aux soins, jusqu'au moment où la gravité de leur maladie nécessite leur hospitalisation. Leur refuser l'accès aux soins, c'est implicitement n'accepter de prendre en compte leur état sanitaire qu'une fois que celui-ci aura atteint une particulière gravité. Les drames humains relatés par ces rapports sont particulièrement édifiants sur ce point. On ne peut nier la part de la responsabilité politique dans une telle situation, d'autant qu'on entend à ce sujet des discours largement contradictoires. Le Gouvernement pourrait saisir l'occasion de ce débat pour clarifier sa position sur ce sujet. Je veux d'abord rappeler la position du rapporteur général sur cette question : « Quant aux dispositifs sociaux, dit-il, ils fonctionnent à guichets ouverts. Nous avons voté dès la fin de 2002, puis de nouveau en 2003, la réforme de l'aide médicale d'État, c'est-à-dire le bénéfice de la CMU pour les personnes en situation irrégulière. Est-il normal que les décrets d'application ne soient toujours pas sortis, alors que c'est là une des principales raisons pour lesquelles nous n'arrivons pas à maîtriser l'immigration clandestine ? » Vous avez bien entendu : on en est encore là. Je connais, monsieur le ministre, votre position quant à cette question, et je vous donne acte que ces propos ne la reflètent pas du tout. Mais c'est précisément la raison pour laquelle il est temps aujourd'hui d'exposer vos orientations en la matière. D'autant, monsieur le président, que nous aurons à examiner une série d'amendements de M. Mariani, dont le contenu, présenté hier au cours de la discussion générale, s'inspire complètement de conceptions de ce genre. On s'étonne de trouver sur les bancs de l'UMP des députés pour tenir des discours de cette sorte, et je pense qu'il serait utile, monsieur le ministre, que vous répondiez aux interpellations unanimes des associations. Il s'agit d'être fidèle aux exigences que nous impose une certaine conception de la santé. M. le président. La parole est à M. le rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi sur l'assurance maladie, pour donner l'avis de la commission spéciale sur ces amendements. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi sur l'assurance maladie. Avis défavorable. M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale, pour donner l'avis du Gouvernement sur ces amendements. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Avis défavorable. M. le président. Je mets aux voix par un seul vote les amendements nos 6311 à 6325. (Ces amendements ne sont pas adoptés.) Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à vingt et une heures quarante, est reprise à vingt et une heures quarante-cinq.) M. le président. La séance est reprise. Je suis saisi d'un amendement n° 7748. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir.
Pour être sérieux, cet amendement vise à préciser, à un moment crucial pour l'avenir de l'assurance maladie, que nous ne pouvons accepter un décrochage entre les dépenses de santé et les dépenses de l'assurance maladie, un décrochage entre le coût pour le patient et le remboursement par la sécurité sociale. À la lecture de ce projet de loi, nous avons plus que des inquiétudes. En effet, lorsque nous en viendrons à l'examen de l'article 5, nous constaterons combien le Gouvernement laisse la porte ouverte à la systématisation de la « désopposabilité » : les patients ne seront plus remboursés sur le tarif opposable, notamment pour les consultations de spécialistes. Cette tentation a également été présente avec la mise en œuvre par le ministre précédent des fameux TFR, les tarifs forfaitaires de responsabilité selon lesquels le patient n'est plus remboursé sur la base du prix payé pour les médicaments qui lui sont prescrits, mais sur le prix de la classe thérapeutique des médicaments. Tout cela constitue des indices. C'est même une réalité qui se développe dans ce projet de loi. Comme nous l'avons indiqué fortement cet après-midi, et nous voulons le réaffirmer ce soir, la perspective de la loi organique de financement de la sécurité sociale laisse augurer une maîtrise des dépenses d'assurance maladie, alors que le Gouvernement n'apporte pas la preuve, au travers de ce texte, d'une véritable volonté de maîtriser les prix des actes médicaux et des prescriptions. C'est pourquoi cet amendement nous paraît emblématique si l'on veut éclairer ceux qui seront, plus tard, les véritables gestionnaires de l'assurance maladie. Je pense notamment à ce « super-directeur » de l'UNCAM, mais aussi à ces responsables de la Haute autorité de santé qui auront vocation à réguler le panier de soins, c'est-à-dire à donner au moins des conseils, voire plus que des conseils, des avis quasiment opposables à l'ensemble des pouvoirs publics : ils détermineront ce qui doit être remboursé ou pas, à quel taux, etc. On le voit bien : une logique du déremboursement est à l'œuvre, déremboursement qui serait, selon vous, socialement amoindri ou, en quelque sorte, géré par le fait que les complémentaires viendraient - mais, à mon avis, d'une façon dangereuse pour elles-mêmes - se substituer à la protection sociale obligatoire. Ce sera dangereux pour les complémentaires parce que cette dérive aura - et a d'ailleurs déjà - des conséquences majeures sur leurs coûts. Je pense particulièrement aux mutuelles, qui verront leurs comptes déstabilisés. En effet, elles fixent leurs tarifs annuellement et lorsqu'elles prendront en charge, mois après mois, les évolutions de déremboursements successifs, à chaque fois, leurs comptes seront bouleversés. Apparemment, ce danger n'a pas été complètement mesuré par tous. Les compagnies d'assurances, elles, ont évidemment beaucoup plus de souplesse et de moyens financiers pour pouvoir investir ce marché. Je crains donc qu'au-delà des phénomènes de déremboursement, nous n'assistions à un véritable envahissement marketing par les compagnies d'assurances dans une déréglementation tout à fait générale. Sur cette affaire du déremboursement, le principe que nous voulons absolument inscrire avant l'article 1er, à savoir le tarif opposable de la sécurité sociale, doit être au cœur de nos préoccupations si nous voulons sauvegarder l'assurance maladie. C'est pourquoi nous vous proposons de défendre ce principe en adoptant cet amendement, mais j'ai un peu peur qu'il soit contraire à l'orientation générale du texte et à la ligne du Gouvernement. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La définition d'un acte médicalement justifié est difficile à donner ; elle varie surtout avec le temps. Cet amendement est une déclaration de principe qui n'a pas sa place dans la loi. La commission a donc repoussé cet amendement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis identique. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7748. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7749. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Il s'agit tout simplement de la mise en œuvre du principe précédent. J'ai parlé des risques de déremboursement. Avec cet amendement, il ne s'agit pas simplement d'un risque, mais de la certitude que le Gouvernement a décidé d'augmenter régulièrement le forfait hospitalier. Nous savons que le Gouvernement a aujourd'hui la possibilité d'agir, à sa discrétion, pour augmenter le forfait hospitalier. Il ne s'en est d'ailleurs pas privé puisque, l'année dernière, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, M. Mattei nous avait déjà proposé une augmentation très substantielle du forfait hospitalier. L'annonce du Gouvernement à ce sujet semble, certes, encore anodine pour ceux répètent à l'envi que 1 euro, ce n'est pas grand-chose, mais, après la hausse précédente, nous atteindrons sur l'ensemble des années 2002 à 2007 plus de 40 % d'augmentation du coût du forfait hospitalier. Je veux aussi attirer votre attention sur un certain nombre de secteurs, monsieur le ministre, car vous avez la possibilité d'intervenir de façon discrétionnaire. En effet, si par malheur cet amendement n'était pas adopté, vous auriez la possibilité d'agir à votre guise dans le cadre réglementaire. Alors n'oubliez pas une chose : les forfaits hospitaliers concernent aussi les hôpitaux psychiatriques, où la durée moyenne d'hospitalisation est beaucoup plus longue. On peut trouver qu'un, deux ou trois euros d'augmentation, c'est difficile, mais supportable pour une semaine ou quinze jours à l'hôpital, même si cela peut représenter, au total, des sommes non négligeables. Par contre, pour des personnes se trouvant dans des hôpitaux de long séjour et/ou dans des hôpitaux psychiatriques - personnes dont les revenus sont très souvent diminués faute d'activité professionnelle -, il y a un grand risque de rupture sociale qui peut compliquer encore des situations médicales déjà particulièrement délicates. Par conséquent, monsieur le ministre, si je n'arrivais pas à vous convaincre, d'une part, d'inscrire dans la loi le tarif du forfait hospitalier, et, d'autre part, de renoncer à vos augmentations telles que vous les avez prévues, répondez-moi au moins sur la démarche de votre prédécesseur, M. Jean-François Mattei, qui, se targuant ici d'un sens important de la relativisation des situations sociales, nous avait expliqué que les hôpitaux de long séjour et les hôpitaux psychiatriques ne seraient pas touchés par l'augmentation du forfait hospitalier. Il envisageait même de le baisser. C'est une question que je vous pose. Bien entendu, monsieur le ministre, vous me répondrez sur le principe du forfait hospitalier, sur celui de son inscription dans la loi et de son augmentation. Vous nous expliquerez en quoi ce forfait hospitalier serait de nature à responsabiliser le patient. C'est évident : les gens pratiquant le nomadisme médical ont vocation à aller se faire héberger à l'hôpital ! Et lorsqu'ils arrivent à l'hôpital, un nombre incroyable de médecins sont toujours présents pour solliciter leur hospitalisation et leur dire : « Je vous en prie, on n'attendait que vous ! On n'avait rien à faire, on sera heureux de vous recevoir » ! On le voit : ce forfait hospitalier a un rôle en matière de santé publique et de responsabilisation, puisque c'est ainsi que vous voulez vous en inspirer pour votre politique ! Si nous n'étions pas d'accord sur ces présupposés généraux, monsieur le ministre, il serait utile que vous nous répondiez d'une façon positive et précise sur le point particulier que je viens de soulever. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. La première partie de la phrase de l'amendement est satisfaite par l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, je ne pense pas qu'il faille aller jusqu'à des détails aussi raffinés sur un texte de loi de cette importance. M. Jean-Marie Le Guen et Mme Muguette Jacquaint. Raffinés ? M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Trois remarques. Premièrement, le Gouvernement s'en tiendra à la répartition des compétences entre la loi et le règlement, définie à l'article 34 de notre constitution. Je n'y reviendrai pas. Deuxièmement, je fais remarquer à M. Le Guen que, le 1er janvier 1991, le forfait hospitalier est passé de 31 à 33 francs. Le 1er juillet 1991, il est passé de 33 à 50 francs. Soit un total de 19 francs, c'est-à-dire 2,9 euros d'augmentation en une seule année ! Autrement dit, M. Évin a augmenté le forfait hospitalier de 2,9 euros en une seule année. Mme Martine Billard. C'est pour ça que vous le copiez ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. De ce point de vue, nous n'avons donc pas de leçons à recevoir. Par contre, nous reviendrons plus tard sur les hôpitaux psychiatriques : le Gouvernement a prévu de ne pas augmenter le forfait hospitalier dans ce secteur. M. le président. La parole est à M. Gérard Bapt. M. Gérard Bapt. Monsieur le ministre, même si nous notons avec satisfaction que vous distinguez les établissements psychiatriques des autres s'agissant du forfait hospitalier, il aurait été souhaitable d'aller plus loin en proposant un amendement en ce sens. Cela dit, force est de constater que, vu le niveau atteint par le forfait hospitalier, il ne s'agit absolument plus de responsabiliser les assurés et de changer les comportements, mais de trouver une nouvelle recette de poche. Au départ, le forfait hospitalier était une participation du malade, demandée non pas dans un but de responsabilisation, mais pour compenser les dépenses de bouche et d'hôtellerie du malade hospitalisé équivalentes à celles qu'il aurait eu à supporter à son domicile. Aujourd'hui, la logique est entièrement différente. Répondant à une question d'actualité sur l'augmentation du forfait hospitalier, vous avez indiqué qu'elle devait suivre l'augmentation du coût des techniques médicales. Cela signifie qu'on change complètement la nature du forfait hospitalier : on sort de l'hôtellerie pour passer à la prise en charge de l'évolution du coût de la technologie médicale et du fonctionnement des hôpitaux. En conclusion, sachant qu'il y a des établissements moins chers que d'autres, selon votre propre logique, vous devriez aller plus loin et moduler le forfait selon qu'il s'agit d'hôpitaux psychiatriques ou non. C'est indispensable tant sur le plan de la justice que pour l'égalité d'accès aux soins. M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson. Mme Catherine Génisson. Monsieur le ministre, vous faites toujours référence au passé, mais j'ai envie de vous rappeler que le peuple français a jugé et sanctionné. Nous sommes ici pour parler de l'avenir. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est vrai ! Mme Catherine Génisson. Par ailleurs, M. Bapt a bien fait de rappeler qu'à l'origine le forfait hospitalier, avait pour objectif de couvrir partiellement les dépenses d'hébergement des malades. Nous avons largement traité du problème de l'hospitalisation psychiatrique - votre prédécesseur s'était largement engagé sur ce sujet - mais il n'y a pas que ces maladies qui imposent des hospitalisations de longue durée qui seraient extrêmement pénalisantes pour le malade sans une prise en charge ou une exonération du forfait hospitalier. Cet amendement est donc important. Vous devriez l'accepter, monsieur le ministre. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7749. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7754. La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal, pour le soutenir. Mme Danièle Hoffman-Rispal. Je suis présente depuis hier dans cet hémicycle et, pourtant, monsieur le ministre, je n'ai pas bien compris ou pas entendu votre réponse à nos nombreuses questions relatives à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. En l'état, le texte soumis à notre examen ne comporte aucune disposition explicite quant à la répartition précise des financements et des emplois, qui doivent continuer d'émaner de l'assurance maladie et de la répartition de l'ONDAM pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap, et quant aux crédits apportés, en complément, par la CNSA au titre de l'aide à la vie quotidienne en cas de perte d'autonomie. Nous souhaitons vivement que soient clairement distinguées les responsabilités respectives de l'assurance maladie et de la CNSA. Nous avons, par exemple, entendu récemment dire que le nursing ne relèverait plus des soins et serait, donc de ce fait, à la charge de la CNSA, donc, des conseils généraux. Il est essentiel, pour leur dignité, que les personnes âgées et les personnes en situation de handicap soient considérées comme des assurés sociaux à part entière. Les conseils généraux doivent pouvoir exercer leurs compétences médico-sociales sans que soit remise en cause la participation de l'assurance maladie. Une telle clarification permettrait également, dans le cadre de la fongibilité des enveloppes au sein de l'ONDAM, de tirer les conséquences des évolutions démographiques et épidémiologiques - je pense entre autres à la maladie d'Alzheimer avec 110 000 nouveaux cas par an - et d'assurer une progression dynamique des ONDAM médico-sociaux des personnes âgées et de celles en situation de handicap, notamment en gérontologie, secteur le moins bien doté de l'action sanitaire et sociale. Cette dynamique pourrait être soutenue par les opportunités de redéploiements financiers au titre des dépenses de soins de ville, d'une part, et de la recomposition hospitalière, d'autre part. Nous ne connaissons pas les missions exactes de cette caisse. Nous avons, en conséquence, besoin d'une clarification, monsieur le ministre. M. Jean-Marie Le Guen. Très bien ! M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le ministre, vous vous targuez de la concertation, vous vous targuez de l'avis des partenaires sociaux... Il semblerait que le ministre ait un coup de fil à passer. M. le président. Monsieur Le Guen, occupez-vous de moi ! (Sourires.) M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, j'ai beaucoup de respect et d'amitié pour vous, mais j'essaie de convaincre le ministre ! Je comprends très bien qu'il ait des choses à faire ! S'il doit téléphoner, on peut s'arrêter cinq minutes ! M. Claude Goasguen. Rappelez-vous, Mme Guigou lisait des romans en séance ! M. le président. Poursuivez, monsieur Le Guen ! M. Jean-Marie Le Guen. Les organisations syndicales, les associations concernées par les problèmes du troisième âge et l'ensemble des organismes sociaux concernés, notamment les caisses nationales d'assurance maladie telles que la MSA, se sont prononcés contre le projet de loi parce qu'ils considèrent que, parallèlement aux problèmes de financement qui se posent, la création d'une nouvelle caisse intervenant en matière d'assurance maladie accroît le risque de cloisonnement dans le domaine des soins. Nous aimerions obtenir, en la matière - et sans doute ne sommes-nous pas les seuls ici - une réponse précise du ministre. Nous avons, en effet, été nombreux à expliquer que ce cloisonnement posait des problèmes en matière de qualité et d'efficacité de notre système de soins. Notre amendement pose le principe que tout ce qui concerne les soins aux personnes âgées doit continuer à relever de l'ONDAM, ce qui, selon certains, pourrait ne plus être le cas demain. Le Gouvernement doit, en la matière, nous donner plus d'explications. Son silence signifierait que nos craintes sont légitimes et fondées. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je souhaite évidemment lever la crainte de M. Le Guen. Les prestations de soins restent prises en charge pour les personnes concernées dans les conditions de droit commun. En effet, les financements nouveaux découlant de la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ne remettent absolument pas en cause le mode de fonctionnement actuel des dépenses relatives aux professionnels de santé, aux auxiliaires médicaux, aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques. C'est la raison pour laquelle, comme je le précisais, à l'instant, le Gouvernement propose le rejet de cet amendement. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7754. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7753. La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir. M. Gérard Bapt. Cet amendement a pour objet de développer la télémédecine dans les hôpitaux de proximité en l'intégrant dans les SROS. Un de nos confrères de la région Midi-Pyrénées est, vous le savez monsieur le ministre, particulièrement attaché au développement de cette technique moderne qui a fait ses preuves. Ce dispositif pourrait être institutionnalisé grâce à un régulateur à l'échelon régional, permettant d'améliorer l'offre et la qualité des soins dans les hôpitaux de proximité. S'ils étaient systématiquement reliés à un réseau organisé de télémédecine, ces hôpitaux, qui doivent être en relation les uns avec les autres, pourraient offrir un service de qualité. Or, à l'heure actuelle, et bien qu'il s'agisse d'une technologie de pointe, ce système fonctionne de manière quelque peu artisanale. Si la télémédecine était généralisée, institutionnalisée et intégrée dans les SROS, les hôpitaux de proximité et les centres de consultation dans les maisons médicales pourraient offrir un diagnostic sûr, un confort et une sécurité, redonnant ainsi confiance aux patients. Voilà pourquoi, monsieur le ministre, cet amendement s'intègre parfaitement dans un tel projet de loi qui affiche pour ambition de moderniser et d'améliorer l'offre de soins. M. Jean-Marie Le Guen. Excellent ! M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a accepté l'amendement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Le ministère de la santé est très favorable à la télémédecine. Avis favorable à l'amendement. M. Jean-Marie Le Guen. Très bien ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7753. (L'amendement est adopté.) M. le président. Je suis saisi de quatre amendements nos 7004, 7638, 7003 et 7637, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Claude Goasguen, pour soutenir l'amendement n° 7004. M. Claude Goasguen. Compte tenu de la façon dont se déroule le débat, la question extrêmement importante de l'AME ne pourra pas être débattue sereinement ce soir, dans cet hémicycle. Je ne veux pas donner prétexte à un allongement de la discussion. Nous reviendrons donc, avec mes collègues, sur cette question à l'occasion de l'examen de la loi de finances. (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste.) Je ne me lasse pas d'écouter M. Le Guen. Je lui laisse donc le micro et je retire ces quatre amendements. M. le président. Les amendements nos 7004, 7638, 7003 et 7637 sont retirés. M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7654. La parole est à M. Alain Claeys, pour le soutenir. M. Alain Claeys. La proposition du Gouvernement d'une aide à la mutualisation de 150 euros est totalement insuffisante. Elle ne parviendra pas à aider les ménages les plus modestes à faire face aux tarifs des mutuelles qui ont tendance à augmenter fortement. Les tarifs des complémentaires santé sont systématiquement à la hausse depuis plusieurs années. Celle-ci s'est accélérée en 2004, dépassant parfois 10 %. On observe d'ailleurs une pratique de plus en plus courante consistant à augmenter les tarifs deux fois dans l'année. Ces hausses sont souvent liées aux décisions prises par le Gouvernement. Ainsi, en 2004, l'accélération est certainement due aux transferts de charges opérés notamment avec les déremboursements de médicaments. Il en ira de même de la réforme en cours dont un organisme complémentaire a tenté d'évaluer l'impact. La charge serait de 366 millions d'euros en 2005 - hors remboursement du « 1 euro Raffarin » -, de 600 millions à 1,2 milliard en 2006 et de 1,1 à 1,7 milliard en 2007. Concernant les retraités, la loi Evin leur permet de continuer à être couverts par l'assureur de leur ancien employeur à un tarif qui ne peut être supérieur à 150 % de l'ancien tarif. Les retraités subissent, en tout état de cause, la perte de la contribution employeur - 50 à 60 % en moyenne - et la hausse du tarif. Vous avez proposé, d'une manière qui a été jugée précipitée, un décret encadrant plus strictement le tarif pouvant être proposé aux retraités. Le risque, à vouloir trop le contenir, est de reporter la charge sur le tarif acquitté par les actifs et de détourner salariés et employeurs des contrats collectifs. À propos de l'aide à l'accès aux mutuelles, plusieurs questions essentielles se posent, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État. L'aide est-elle réservée à un certain type de contrats et, si oui, lesquels ? Quel panier de soins est prévu ? Des conditions particulières seront-elles imposées aux assurances complémentaires, comme la non-discrimination selon l'âge, la situation sociale ou les risques couverts ? Dans le cas contraire, l'aide sera symbolique et n'aura aucun impact réel, vu le coût croissant des contrats. À qui est-elle destinée ? Des conditions de ressources ou d'activité seront-elles exigées ? Est-elle réservée aux seuls salariés ou bien s'adresse-t-elle aussi aux retraités - qui n'ont pas droit aux contrats de groupe - et aux étudiants ? Enfin, la primauté des contrats de groupe sera-t-elle assurée ? Quel dispositif est prévu pour inciter les entreprises à signer des contrats collectifs, moins chers et plus favorables aux assurés ? Quel dispositif est prévu pour que les retraités ou les chômeurs puissent continuer à profiter de leur ancien contrat de groupe ? M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. On touche là un point essentiel. Le Président de la République a souhaité que les 8 % de Français qui ne peuvent se payer d'assurance complémentaire soient aidés, et les députés de la majorité comme de l'opposition ont voulu, peu ou prou, s'orienter dans cette direction. Mais comment faire ? D'abord, s'agissant de la méthode, je suis un peu surpris que le groupe socialiste soutienne cet amendement avant l'article 1er... M. Jean-Marie Le Guen. C'est la séance qui en a décidé ainsi, pas nous ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. En commission, c'était pareil. M. Jean-Marie Le Guen. Nous n'avions pas choisi non plus ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Sa place était plutôt après l'article 32, endroit du texte où j'ai moi-même déposé un amendement sur le sujet. Ensuite, quelles étaient les formules possibles ? Au sein de notre groupe, c'est vrai, il y avait des partisans d'une aide personnalisée directe et des partisans d'un crédit d'impôt. Cette seconde solution paraît logique, dans un souci de simplification et pour éviter un décalage entre l'achat de l'assurance complémentaire et le versement de l'aide. Jusque-là, tout va bien, mais il reste à déterminer le montant du plafond et celui du crédit d'impôt, ce qui soulève effectivement toute une série de questions financières, monsieur Claeys. Puisque vous avez avancé des chiffres, laissez-moi vous dire que la proposition du Parti socialiste - aller jusqu'à 1,4 SMIC - coûterait 3,8 milliards d'euros. Soyons pragmatiques et réalistes : nous irons dans la bonne direction en vous soumettant un amendement après l'article 32, mais la commission a rejeté votre amendement. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ferai simplement remarquer que cet amendement coûterait 3,8 milliards d'euros, quand les dettes cumulées de l'assurance maladie atteignent déjà 32 milliards... M. Jean-Marie Le Guen. Ce serait une dépense pour l'État, pas pour l'assurance maladie ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Il faut être rigoureux jusqu'au bout, monsieur Le Guen, et chacun comprendra ce que représentent 3,8 milliards dans le contexte actuel. M. Jean-Marie Le Guen. Il ne faut pas confondre ce qui sort de la poche de l'État et ce qui sort de la poche de l'assurance maladie ! Ce n'est pas pareil ! M. le président. Monsieur Le Guen ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Au demeurant, puisque l'idée est si bonne, pourquoi ne pas l'avoir mise en application pendant les cinq ans où vous étiez au pouvoir ? Mme Martine Billard. Justement ! Ne faites pas la même erreur ! M. le président. Madame Billard, je vous en prie ! La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Si nous ne l'avons pas fait, c'est peut-être par manque d'audace. M. Philippe Cochet. Vous manquez de courage ! M. Jean-Marie Le Guen. Je reconnais que le Président de la République, lui, durant sa campagne électorale, a au moins eu cette audace. Notre proposition reste d'ailleurs extraordinairement timorée, bien en deçà de ce que proposait le Président de la République, car nous bornons l'aide fiscale, ce qu'il n'envisageait même pas : il proposait un crédit d'impôt pur et simple, de nombreux mutualistes l'ont relevé. Nous réagissons donc avec retard et modération. Mais je constate que le passage aux actes vous trouble énormément, monsieur le ministre, au point que vous en venez à confondre, une fois de plus, le budget de l'État et le budget de la sécurité sociale. De la part du ministre responsable de la sécurité sociale, ce n'est pas de bonne politique. Lorsque vous rencontrez votre collègue de Bercy - mais j'oubliais que ce n'est pas si simple, même le week-end -, je vous invite à ne pas commencer par lui dire : « tout ce qui est à moi est à toi », sans quoi vous n'aurez guère de chance de faire entendre votre point de vue ! Au-delà des relations entre ministres, problème d'ordre tactique, si j'ose dire, c'est une question de principe : la sécurité sociale, y compris sa branche assurance maladie, arbitre entre dépenses sociales, tandis que l'État arbitre entre dépenses de différentes natures. Il n'est donc pas tout à fait anodin que les responsables de la sécurité sociale - notamment parmi les organisations syndicales - essaient non pas de sanctuariser leur budget, ce qui serait impossible, mais, en tout cas, d'identifier ce qui leur revient. C'est pourquoi, d'ailleurs, tous ou presque sont opposés à la maîtrise comptable des budgets sociaux et se déclarent plutôt partisans d'une logique assurancielle : ils préfèrent ouvrir des droits créances que la puissance publique a vocation à abonder. Ce matin déjà, vous n'avez pas établi de distinction entre les budgets sociaux de l'État et le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il est vrai que vous avez l'intention de rompre avec cette tradition et de faire en sorte que le mécanisme de budgétisation et d'opposabilité budgétaire, à l'avenir, fonctionne de façon identique pour le budget de l'assurance maladie et le budget de l'État. C'est une preuve supplémentaire - la preuve suprême, dirai-je même - de l'étatisation de l'assurance maladie. En effet, s'il est important de savoir qui de l'État ou de l'assurance maladie régule le système, il est encore plus important de connaître son mode de financement. Or, dès lors que le mécanisme budgétaire devient parallèle à celui de l'État, comme vous le proposez dans votre projet de loi organique de financement de la sécurité sociale, on change de logique : cela revient à étatiser la sécurité sociale. M. le président. Sur le vote de l'amendement n° 7654, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. La parole est à M. Hervé Mariton. M. Hervé Mariton. L'argumentation de notre collègue Le Guen me surprend un peu car le mode de financement proposé le Gouvernement et la commission me semble au contraire préserver la cohérence interne du système de santé. Je souhaite surtout clarifier les choses en confirmant que le groupe UMP est déterminé à installer un système d'aide à l'accès aux mutuelles. Nos collègues socialistes nous accusent de ne pas tenir bon parce que nous refusons de voter leur amendement. Qu'ils ne nous fassent pas ce coup, si vous me permettez l'expression ! Leur amendement n'est qu'une opération politicienne ! C'est leur droit - et, venant d'eux, j'y vois une certaine logique - mais nous ne sommes pas dupes et, comme l'a dit le rapporteur, notre résolution reste entière : oui à une aide à l'accès aux mutuelles ; nous respecterons notre engagement politique. Cette mesure a sa place à un endroit du texte précis et, surtout, elle doit être simple, efficace et cohérente. Or l'amendement qui nous sera présenté ultérieurement remplit bien mieux ces conditions que celui-ci. M. le président. L'Assemblée étant suffisamment informée, nous allons maintenant procéder au scrutin qui a été annoncé dans l'enceinte de l'Assemblée nationale. Je vais donc mettre aux voix l'amendement n° 7654. Je vous prie de bien vouloir regagner vos places. .................................................................. M. le président. Le scrutin est ouvert. .................................................................. M. le président. Le scrutin est clos. Voici le résultat du scrutin sur l'amendement n° 7654 : L'Assemblée nationale n'a pas adopté. Je suis saisi d'un amendement n° 7756. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement a pour objet d'inciter le Gouvernement à agir sur l'offre de soins. Cela peut se faire par bien des moyens, notamment les mesures relatives à la pharmacie et à l'hôpital, dont nous avons déjà parlé et dont nous reparlerons immanquablement, mais un autre levier nous semble très important : celui du médecin de famille. Nous sortons d'un monde où ce professionnel libéral, à l'évidence, concevait son exercice de façon isolée, souvent avec la seule aide de sa famille, sans vision globale de son insertion dans l'offre de soins, sans mise en réseau avec des confrères ou d'autres professionnels de santé, si ce n'est de façon confraternelle ou amicale, mais certainement pas organisée. Nous savons pourtant bien que, pour faire face aux problèmes de démographie médicale, particulièrement sensibles dans les zones rurales désertifiées ou les zones urbaines difficiles, où les praticiens sont de plus en plus réticents à s'installer, il faut qu'ils se regroupent. Indépendamment de l'offre médicale, je pense aussi que le travail en équipe est de nature à améliorer la qualité de vie des médecins de famille, et cette dimension prend de l'importance alors que la profession se féminise à grands pas. Il faudrait par conséquent faire preuve de volontarisme et d'imagination afin d'inventer de nouvelles formes de regroupements, en plus de la médecine de groupe classique. De ce point de vue, dans son rapport relatif aux innovations à mettre en place pour améliorer l'efficience de l'offre de soins, remis il y a près d'un an, l'inspecteur général des finances Bruno Durieux avançait une idée inspirée par des expériences étrangères : une rémunération sous forme de capitation pour les médecins travaillant en cabinet. Vous voyez donc, monsieur le ministre, qu'une personnalité qui n'est adversaire ni du libéralisme ni de la médecine libérale va beaucoup plus loin que nous, puisque nous nous contentons de proposer une rémunération partielle au forfait. Selon lui, les politiques menées à l'étranger et qui visaient à restreindre le panier de soins pris en charge, n'ont obtenu à ce jour que des résultats fort limités. Pour tout dire, ce rapport qui insiste sur la modification de l'offre de soins beaucoup plus que sur la restriction de la couverture sociale, ou même sur la pseudo-responsabilisation dont nous parlerons durant tout l'examen de ce texte, mettait en lumière le caractère stratégique - ce que j'ai tenté de montrer hier - de l'offre de soins. Au premier niveau, il y aurait le regroupement des professionnels ; au deuxième, vraisemblablement, le regroupement de ces regroupements au sein de réseaux ; au troisième, la mise en place, à l'évidence, des agences régionales de santé, capables d'opérer le décloisonnement, cette fois-ci, entre la ville et l'hôpital. En effet, ce n'est pas un comité national Théodule qui pourra le faire, ni un rapprochement diplomatique entre l'ARH et l'URCAM. Ce sont bien ces agences régionales de santé qui seront le troisième niveau de fusionnement des enveloppes et de décloisonnement de l'offre de soins. Tels sont les enjeux stratégiques d'une réforme du système de santé : regroupement de professionnels rémunérés en fonction de la qualité de leurs actes et non pas simplement de leur quantité ; intégration dans un réseau comportant plusieurs catégories de professionnels de santé et couvrant un bassin territorial ; installation d'agences régionales de santé organisant la fusion des enveloppes et des moyens, ce qui permettra de jeter des ponts entre la ville et l'hôpital. Nous sommes au cœur de la problématique de la restructuration de l'offre de soins, qui nous semble, je le répète, le véritable enjeu d'une réforme du système de santé. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. J'ai deux remarques à formuler. D'abord, cet amendement est le premier d'une longue série d'autres qui demanderont des rapports - encore et toujours des rapports ! M. Jean-Marie Le Guen. Ne soyez pas de mauvaise foi ! Vous savez bien que c'est l'article 40 qui nous y oblige ! M. Gérard Bapt. Impossible de le contourner d'une autre façon ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Ensuite, je suis un peu surpris, même s'il s'abrite derrière M. Durieux, que M. Le Guen fasse l'éloge de la capitation, c'est-à-dire, en réalité, de l'étatisation ! (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) Après M. Claeys qui, ce matin, était près d'envisager la suppression du paiement à l'acte, on voit bien où le groupe socialiste veut nous emmener ! M. Alain Claeys. Mais non ! Ça suffit ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a donné un avis défavorable sur cet amendement. Je présenterai, pour ma part, un amendement plus satisfaisant sur les cabinets de groupe. M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis identique à celui de la commission. M. le président. La parole est à M. Alain Claeys. M. Alain Claeys. Après la mise au point que j'ai faite en réponse aux propos du ministre, je ne peux pas accepter ceux que le rapporteur vient de tenir. Je crois pourtant avoir été correct ce matin. Son attitude est malhonnête et risque de créer un climat qui n'est pas de mise ici. Je vous rappelle ce que j'ai dit ce matin concernant la gestion de l'offre et l'amélioration de cette offre sur le territoire, et que j'ai repris tout à l'heure en interpellant M. le ministre. Nos territoires souffrent aujourd'hui d'un problème de démographie médicale. Dans mon département, que je connais un peu moins mal que les autres, de nombreux médecins généralistes partent à la retraite, sans trouver de remplaçants. Les raisons de ces difficultés sont multiples. Un médecin généraliste souhaite désormais, légitimement, de meilleures conditions de vie ainsi qu'un bon environnement médical. Le groupe socialiste n'a fait qu'exprimer une remarque de bon sens, à savoir que si, demain, nous souhaitons confier à ces généralistes des missions d'intérêt général, il faut qu'ils puissent les remplir dans de bonnes conditions. Pour cela, à côté de la rémunération à l'acte, qui reste leur rémunération fondamentale, il faut envisager d'autres formes de rémunération, négociées avec eux. Monsieur le rapporteur, j'espère que c'est la dernière fois que vous utilisez pareille méthode, qui ne vous honore pas ! M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7756. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8370. La parole est à Mme Danièle Hoffman-Rispal, pour le soutenir. Mme Danièle Hoffman-Rispal. En 2001, le gouvernement de Lionel Jospin mettait en place la réforme de la tarification de nos établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ainsi qu'un plan pluriannuel de financement de ces mêmes établissements, de 183 millions d'euros par an sur cinq ans. Cette réforme se fondait sur une démarche de qualité, dont nous parlons souvent ici, obtenue d'abord par un renforcement des personnels soignants. En effet, ces établissements accueillent des personnes beaucoup plus dépendantes que naguère et l'entrée s'y fait à un âge bien plus avancé. Par ailleurs, leur bâti avait besoin d'être rénové et humanisé. C'est dire combien cette réforme était indispensable. En 2002, les crédits prévus n'ont pas été utilisés par le gouvernement Raffarin, et ce sont finalement environ 300 millions d'euros qui ont été supprimés, au lieu d'être reportés sur 2003. Les questions d'actualité sont très souvent l'occasion de batailles de chiffres quant au nombre de conventions tripartites qui auraient été signées dans notre pays. Pour ma part, j'écouterais plus volontiers les établissements pour personnes âgées et leurs fédérations qui se plaignent que les conventions n'avancent pas et qu'elles ne sont toujours pas signées. On nous dit, notamment dans le cadre du plan canicule, que des personnels supplémentaires seraient prévus pour cet été. Mais les établissements n'ont encore rien vu venir, alors que nous sommes déjà le 1er juillet. Voilà pourquoi, monsieur Dubernard, sans être obsédés par les rapports, nous souhaitons des clarifications et, en l'occurrence, chaque année, un rapport au Parlement faisant le point exact de la réforme de la tarification. Cela nous permettrait de juger si des progrès ont été accomplis en matière de qualité. Nous nous devons tous - il m'arrive d'être interpellé au conseil de Paris par d'autres de ses membres qui me diront peut-être le contraire ici ! - de sauvegarder la dignité de nos aînés. L'allongement de la durée de la vie nous impose d'adopter une démarche de qualité pour y parvenir. Je le répète, un rapport annuel sur ce sujet nous satisferait pleinement. M. le président. Je considère, ma chère collègue, que vous avez présenté également l'amendement n° 8369 qui est similaire. Mme Danièle Hoffman-Rispal. Tout à fait ! M. le président. La commission est contre ces amendements, le Gouvernement aussi. Je mets aux voix l'amendement n° 8370. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 8369. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8371. La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir. Mais ne peut-on considérer qu'il est soutenu ? M. Gérard Bapt. Non, monsieur le président, il est très important ! M. le président. Je n'en doute pas une seconde mais ils sont tout aussi importants lorsqu'ils se justifient par leur texte même ! M. Gérard Bapt. Certes, mais je voudrais que M. le ministre comprenne bien le sens de notre amendement qui ne pèse pas sur les finances publiques mais n'en traite pas moins d'un problème très grave : l'évolution du patrimoine hospitalier et médico-social accueillant les assurés sociaux, ainsi que les programmes d'investissement soutenus par l'assurance maladie et l'assurance vieillesse par le biais de prêts sans intérêt. Il s'agit d'éclairer l'Assemblée de manière périodique sur ce sujet. Je sais, monsieur le président, à quel point vous vous préoccupez qu'elle soit parfaitement informée afin qu'elle puisse assurer son devoir de contrôle. En ma qualité de rapporteur spécial du budget de la santé et des personnes handicapées, je connais bien les difficultés que soulève le contrôle par notre assemblée des crédits destinés aux investissements des établissements sociaux et médico-sociaux. Voilà pourquoi il serait très utile que nous obtenions cet éclairage global sur le patrimoine accueillant nos patients et nos personnes âgées. M. le président. La commission est contre, le Gouvernement également, ils me le font savoir. Je mets aux voix l'amendement n° 8371. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 8394. Puis-je considérer qu'il est défendu ? M. Jean-Marie Le Guen. Sûrement pas, monsieur le président ! Il est question de toxicomanie ! Voilà plus de deux ans que ce gouvernement et les parlementaires de la majorité ne cessent de nous dire qu'« il faut faire », qu'« ils vont faire », qu'il y a « urgence » en la matière ! Il est vrai que c'était davantage le précédent ministre de l'intérieur que le ministre de la santé qui s'exprimait sur le sujet ! Or, depuis deux ans, il ne se passe rien ! La loi de 1970 n'a toujours pas été modifiée. « Vous allez voir ce que vous allez voir ! », nous promet-on. Mais nous ne voyons rien venir ! Apparemment, tous les arbitrages n'ont pas été rendus et je ne crois pas - vous en savez plus que moi sur ce point, monsieur le président - que soit inscrit à notre ordre du jour un projet modifiant le cadrage juridique de 1970, dont nous sommes tous d'accord pour dire qu'il n'est pas le bon. Quant au reste, qui devrait plus encore nous rassembler, à savoir les politiques de santé publique, et même si le ministre pense qu'il n'a pas à recevoir de leçons à cet égard, il suffit, pour en juger, de considérer le budget de la MILDT. Il faut savoir ce que deviennent les moyens qui sont accordés, année après année, à M. Didier Jayle. Aujourd'hui, pratiquement aucune des initiatives qui devaient être prises sur cette question, sur laquelle la majorité prétend avoir plus à dire que la précédente, ne l'a été. Nous sommes pourtant là au cœur d'une politique de santé publique qui repose très largement aussi sur l'ONDAM, notamment les moyens mis à disposition des centres d'addictologie, prix de journée, accordés ou non, indépendamment des campagnes, elles-mêmes financées ou non, notamment auprès de l'INPES. Et puisque, sur tous ces sujets, rien n'avance, notre amendement paraît très légitime pour vous interpeller, monsieur le ministre, d'une façon forte. Nous aimerions vous entendre accepter cet amendement et, en tout état de cause, nous dire où vous en êtes sur cette question importante de santé publique. M. le président. La commission et le Gouvernement, interrogés, me font savoir qu'ils sont contre. Je mets aux voix l'amendement n° 8394. (L'amendement n'est pas adopté.)
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour le soutenir. Mme Catherine Génisson. Nous nous félicitons que M. le ministre ait accepté notre amendement visant à mettre en place et à généraliser la télémédecine. L'amendement n° 7751 a pour objet de demander au Gouvernement de transmettre au Parlement avant le 31 décembre 2004 un rapport sur les conditions de généralisation dans les trois ans de la télémédecine dans les hôpitaux. M. Bapt a donné tout à l'heure une explication quelque peu théorique sur cette question. Mais, ayant effectué une garde cette nuit, je puis faire état de l'intérêt de la télémédecine. Un de nos patients présentait une douleur thoracique typique d'un infarctus du myocarde. Grâce à la télémédecine, c'est-à-dire la transmission de l'électrocardiogramme et la conférence organisée entre cardiologue, réanimateur et médecin de garde, nous avons pu prescrire un thrombolytique, médicament qui permet la lyse du thrombus à l'intérieur de l'artère, ce qui évite la nécrose du myocarde. M. Gérard Bapt. Vous pouvez prendre des notes ! Mme Catherine Génisson. Outre une meilleure prise en charge du malade qui, aujourd'hui se porte bien, cette nouvelle technique permet d'améliorer la qualité de sa vie future. À court terme, la télémédecine améliore la qualité des soins et, à moyen et long terme, elle est source d'économies en matière de prise en charge et d'offre de soins. M. le président. Quel est l'avis de la commission? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je suis très sensible aux arguments de Catherine Génisson, d'autant que la commission a adopté un amendement du groupe socialiste et deux ou trois amendements du groupe UMP allant en ce sens. L'amendement précédent ayant été validé par le ministre, je vous propose, madame Génisson, de retirer cet amendement, comme le suivant, qui perdent tout intérêt, puisque la télémédecine sera prise en compte dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire. M. le président. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. M. Jean-Marie Le Guen. Le Gouvernement doit agir et non se contenter de regarder passer les trains ! C'est ce que nous lui demandons par cet amendement ! M. le président. Madame Génisson, le retirez-vous ? Mme Catherine Génisson. Non, monsieur le président. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7751. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7752. La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir. M. Gérard Bapt. Cet amendement constitue la suite logique de l'amendement, accepté par la commission et le Gouvernement, et visant à introduire dans les SROS la généralisation des réseaux de télémédecine. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. C'est le même amendement ! M. Gérard Bapt. Pas tout à fait, monsieur le rapporteur. Il s'agit d'institutionnaliser la régulation. Notre amendement a pour objet de demander au Gouvernement les conditions de création de comités de pilotage régionaux. Certes, ces amendements auraient pu être regroupés avec celui de notre collègue du Lot-et-Garonne, M. Dionis du Séjour qui, pour sa part, souhaite confier la régulation à l'ARH. Quoi qu'il en soit, monsieur le rapporteur, je pense qu'il nous faut adopter l'un ou l'autre de ces amendements et ne pas laisser de côté la notion de régulation des réseaux régionaux de télémédecine à laquelle notre ancien collègue, Louis Lareng, est très attaché. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. L'avis du Gouvernement est également défavorable. Je mets aux voix l'amendement n° 7752. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7755. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Cet amendement insiste sur la nécessité de doter la dynamique conventionnelle, notamment les trois étages prévus par la loi de 2002, d'un interlocuteur reconnu. Il s'agit de créer une union nationale des professions de santé qui deviendrait l'interlocuteur unique des professionnels lors des négociations conventionnelles. Afin que M. Dubernard ne réagisse pas de manière excessive à nos demandes de rapports, je rappelle qu'il s'agit d'une pratique parlementaire ancienne qui nous permet d'éviter le raccourcissement indu des débats au nom de l'article 40. M. le président. Quel est l'avis de la commission? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Comme je l'ai déjà fait remarquer, votre obsession des rapports me choque. Cela étant, je m'interroge sur la stratégie du groupe socialiste qui sait parfaitement que cet amendement est satisfait à l'article 31, sur lequel j'ai déposé un amendement similaire qui a été adopté en commission. Aussi, monsieur Le Guen, je vous demande de retirer cet amendement. M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Je le retire. M. le président. L'amendement n° 7755 est retiré. Je suis saisi d'un amendement n° 7655. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour le soutenir. M. Jean-Marie Le Guen. Certaines populations, exclues de la CMU par l'effet de seuil, devraient bénéficier d'une action sociale forte. Il y a quelques semaines, le Premier ministre a exprimé solennellement son intention de permettre à 300 000 familles supplémentaires d'accéder directement à la CMU, notamment celles qui avaient un enfant. L'opinion publique avait en effet été choquée par un rapport récent révélant qu'un million d'enfants vivaient en France dans la pauvreté. L'idée nous semble positive, bien que nous sachions la difficulté de financer un tel dispositif. Je voudrais savoir, monsieur le ministre, si l'engagement du Premier ministre sera tenu. La deuxième question que nous aurons à débattre sur l'extension de la CMU, est celle que vous avez appelée de façon inappropriée « crédit d'impôt » et qui figure après l'article 30, dans une espèce de « fourre-tout » où « Super Dubernard » a déposé divers amendements, plus ou moins bons. M. le président. Quel est l'avis de la commission? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. La commission a repoussé cet amendement. D'ailleurs, que ne l'avez-vous fait entre 1997 et 2002 ? M. Gérard Bapt. Nous avons fait beaucoup pour la CMU ! M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Je vous renvoie à mon amendement qui est excellent ! M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Avis défavorable, car cette disposition est d'ordre réglementaire et non législatif. M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. J'espère, pour les Français, que les gouvernements futurs ne passeront pas leur temps à se dire : « Que ne l'avez-vous fait sous le gouvernement précédent ? » Cela devient lassant ! Si vos prédécesseurs ont fait des erreurs, vous n'êtes pas obligés de vous obstiner à faire les mêmes. Ce serait à votre honneur de faire mieux. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Nous agissons, madame Billard ! Mme Martine Billard. Pour l'instant, vous n'agissez pas sur la CMU. Je le dis d'autant plus paisiblement que le plafond de ressources fixé par le gouvernement socialiste était un point de divergence avec les Verts. Nous souhaitions étendre la CMU complémentaire à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux, afin qu'ils n'en soient pas exclus pour 56 francs de revenu mensuel au-dessus du seuil. Puisque vous reprochez au gouvernement socialiste de ne pas l'avoir fait, agissez ! Vous en tirerez peut-être les bénéfices - ce n'est qu'une éventualité, le reste de votre politique étant désastreux. Il est inacceptable que la pauvreté augmente dans notre pays, ainsi que le nombre d'allocataires du RMI et de personnes en difficulté. N'oublions pas les ouvriers et les employés de petites entreprises qui ont de faibles revenus et qui n'ont pas de couverture complémentaire. Agissez donc si vous voulez améliorer la santé de nos concitoyens ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. J'ai sans doute mal compris la réponse du Gouvernement. Mon souci n'était pas de savoir si mon amendement relevait du domaine réglementaire, mais si le présent projet confirmait la volonté politique affichée par le Premier ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. La réponse est « oui ». M. Jean-Marie Le Guen. Quand cette mesure entrera-t-elle en vigueur, monsieur le ministre ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En 2005. M. Jean-Marie Le Guen. Au 1er janvier 2005 ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Oui. M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 7655. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 7656. La parole est à M. Gérard Bapt, pour le soutenir. M. Gérard Bapt. Il s'agit de l'aide médicale d'État. Je tiens à dire combien j'ai été choqué de voir M. Goasguen retirer tout à l'heure ses amendements ainsi que ceux de M. Mariani, au prétexte qu'ils auraient davantage leur place lors de la discussion de la loi de finances, comme si le problème des soins apportés aux étrangers résidant en France relevait d'une telle loi. Je prie M. Dubernard de m'excuser, mais je vais encore une fois demander un rapport. Cela étant, je suis certain qu'il me comprendra. L'aide médicale d'État n'est pas un problème comptable, relevant de la loi de finances. C'est un problème de santé pour les individus concernés, et de santé publique parce qu'il peut s'agir de pathologies contagieuses mettant en jeu la santé de personnes de nationalité française résidant sur notre territoire. Malheureusement, M. Goasguen et M. Mariani ne sont pas les seuls à envisager la question de manière purement comptable. Jeudi dernier, à l'occasion du débat d'orientation budgétaire, M. le rapporteur général s'est plaint de la non-parution des décrets d'application de la loi de 2002 relatifs à l'aide médicale d'État. Mme Versini, à la demande des associations humanitaires dispensant des soins aux personnes en difficulté, avait à l'époque agi en ce sens. Puis, en 2003, un nouveau dispositif a été voté et le rapporteur général du budget précise que la non-parution des décrets d'application est l'une des principales raisons qui empêchent de réguler l'immigration clandestine. Autrement dit, on régulerait l'immigration clandestine en supprimant les soins aux étrangers malades sur notre territoire. Je me félicite que, contrairement à son prédécesseur, M. le ministre de la santé ait adopté une position différente sur cette question. Vous avez récemment déclaré, monsieur le ministre, que ce n'était pas par la santé publique que l'on définissait la politique d'immigration et qu'il n'était pas possible qu'en France, on ne traite pas un malade, quel qu'il soit. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En effet ! M. Gérard Bapt. Voilà une déclaration, monsieur le ministre, avec laquelle l'opposition se trouve en accord, mais qui contredit l'opinion de M. le rapporteur général, ainsi que celle de M. Goasguen, de M. Mariani et des autres signataires d'amendements indignes. C'est d'ailleurs probablement la honte qui les a conduits à les retirer. M. Jean-Marie Le Guen. Très bien ! M. Gérard Bapt. Vous nous avez annoncé, monsieur le ministre, une circulaire visant à régler le problème de l'accueil d'urgence. Je voudrais rappeler que contrairement à ce qui était affirmé dans les amendements, les personnes en cause ne sont pas nécessairement en situation irrégulière, mais peuvent être en attente d'une régularisation, notamment si elles ont demandé le statut de réfugié politique. À ma connaissance, le Gouvernement n'a pas encore déclaré que la France ne donnerait plus asile aux personnes menacées de mort pour des questions de liberté d'opinion. Nous voulons ramener le débat sur le terrain de la santé publique, en proposant qu'un rapport sur les conséquences sanitaires et sociales des dispositions concernant l'AME soit transmis au Parlement. Nous disposons déjà d'informations en provenance d'associations - Médecins du monde, Médecins sans frontière, le SAMU social de Paris - ou de personnalités comme l'ancien ministre M. Xavier Emmanuelli. Mme Danièle Hoffman-Rispal. Tout à fait ! M. Gérard Bapt. Tous nous ont décrit des cas précis. J'ai ainsi en mémoire celui d'une personne en situation encore irrégulière et qui a cherché pendant plusieurs semaines un accueil médical pour un problème de tuméfaction cervicale. Au bout du compte, il a été traité pour un tuberculome, une maladie contagieuse qu'il a donc portée pendant plusieurs semaines, alors qu'il était laissé, sans soin, au contact de la population. C'est la raison pour laquelle je souhaite que soit adopté l'amendement n° 7656, si important pour la santé publique, et qui se penche sur un problème humanitaire réel que la politique de l'immigration ne saurait régler. M. le président. Quel est l'avis de la commission ? M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Défavorable. M. le président. Le Gouvernement est du même avis. M. Gérard Bapt. Voilà tout ce que l'on nous répond ! C'est indigne ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen. M. Jean-Marie Le Guen. Monsieur le président, vous l'avez remarqué : nous avançons, et nous traitons de questions de fond. Je pense très sincèrement qu'un tel sujet mérite une réponse de la part du Gouvernement. Je vais donc l'aider en lui posant quelques questions. (Sourires.) Vous avez parlé, monsieur le ministre, d'urgence, et nous vous rejoignons sur ce point. Reste à préciser ce que vous entendez par là. Vous référez-vous aux urgences hospitalières, à l'urgence vitale - ce qui signifie que la vie de la personne est en jeu - ou, plus généralement, à des maladies qui, sans qu'un pronostic vital soit nécessairement en cause, posent des problèmes de santé qui méritent d'être traités immédiatement - je pense par exemple au cas que vient d'évoquer Gérard Bapt ? Il y a donc trois façons d'aborder la question de l'urgence : le service hospitalier, l'urgence vitale et l'urgence sanitaire, qui concerne la santé publique. En précisant votre façon de voir, vous aurez l'occasion de répondre sur un sujet pour le moins intéressant. M. le président. La parole est à M. le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je trouve assez grave qu'il soit nécessaire, entre médecins, de définir la notion d'urgence médicale, tant elle relève de l'évidence. Dès l'instant où quelqu'un développe une maladie, il faut le soigner. J'estime en effet que la santé publique ne saurait se substituer à une politique d'immigration. Mais je reste opposé à l'amendement. Pour en revenir à l'urgence, elle s'applique certainement quand le pronostic vital est en jeu, mais aussi, évidemment, au cas d'une maladie infectieuse. M. Jean-Marie Le Guen. Mais cela relève-t-il aussi du service hospitalier des urgences ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Évidemment ! N'avez-vous jamais fait de gardes ? (Protestations sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. La parole est à Mme Martine Billard. Mme Martine Billard. Il y a urgence à traiter la question ! En effet, les modifications introduites dans la loi de finances rectificative pour 2002 ont conduit à des situations abracadabrantes. L'urgence, cela peut aussi signifier qu'une maladie non traitée dégénère en deux mois. Prenons le cas de personnes ayant demandé l'asile, mais dont le dossier n'est pas traité depuis des mois - car telle est la réalité des délais d'attente en ce domaine. Normalement, ils relèvent de la CMU, mais de fait, on les dirige souvent vers l'AME, pour laquelle on exige désormais un délai de résidence continue et préalable de trois mois. Ils ont parfois les éléments nécessaires pour justifier leur présence six mois auparavant, mais peuvent très bien manquer d'un justificatif en ce qui concerne les trois derniers. Et dans ce cas, l'AME leur est refusée, y compris lorsqu'ils en bénéficient déjà et demandent un renouvellement. Je voudrais vous interroger, monsieur le ministre, sur certains cas précis, à commencer par celui de ces demandeurs d'asile qui se voient redirigés vers l'AME alors qu'il devrait bénéficier de la CMU. Il semblerait également que certaines dépenses, par exemple liées aux interruptions de grossesse anonymes, soient payées sur la ligne de l'AME. De même, les personnalités étrangères accueillies par le corps diplomatique français pour être soignées en France en relèveraient également. L'AME sert-elle uniquement à la prise en charge des personnes qui en font la demande ou, par extension, y a-t-on recours dans d'autres situations ? M. le président. Le Gouvernement a déjà répondu. Je mets aux voix l'amendement n° 7656. (L'amendement n'est pas adopté.) M. le président. Mes chers collègues, j'ai indiqué au Gouvernement que j'avais décidé, pour une meilleure organisation de nos travaux, que nous exa |
