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Deuxième séance du jeudi 1er juillet 2004 2e séance de la session extraordinaire 2003-2004 vice-président M. le président. La séance est ouverte. (La séance est ouverte à neuf heures trente.)
Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, d'un projet de loi M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie (nos 1675, 1703). M. le président. Hier soir, l'Assemblée a continué d'entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale. La parole est à M. Édouard Landrain. M. Édouard Landrain. Monsieur le président, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, monsieur le secrétaire d'État à l'assurance maladie, mes chers collègues, on parle souvent de l'Europe et nombreux sont ceux qui s'alarment des problèmes de l'Europe sociale. Or la moindre des choses serait peut-être d'aller voir ce qui se passe chez nos voisins... M. Xavier Bertrand, secrétaire d'État à l'assurance maladie. C'est toujours utile ! M. Édouard Landrain. ...et comment on y aborde la question de l'assurance maladie. Dans tous les pays, que leurs gouvernements soient de gauche ou de droite, très courageux ou un peu moins, elle constitue en effet un motif d'inquiétude. Partout, le constat est le même : les déficits sont importants, presque abyssaux, et sont dus au vieillissement de la population, ainsi qu'au coût élevé de certaines nouvelles techniques médicales. Partout, il faut donc maîtriser les dépenses, tout en garantissant un bon accès à des soins de qualité. Pour relever ces défis, les solutions sont partout les mêmes et ressortissent à cinq grandes tendances. La première est la décentralisation de la gestion et des financements conformément à des règles et à des objectifs définis par l'État, tant au niveau des régions, des départements, des communes − comme en Finlande − que des centres de soins. La deuxième est la mise en concurrence régulée des prestataires de santé, tant au sein du secteur public qu'entre celui-ci et le secteur privé. La troisième est la responsabilisation, tant des acteurs, des hôpitaux et des professionnels de santé, par leur mise en concurrence et le respect d'un ensemble de règles thérapeutiques, que des patients, qui sont appelés à contribuer directement aux frais de santé et ont l'obligation de consulter un médecin référent s'ils veulent que leur soient remboursées les prestations spécialisées. La quatrième est la modernisation de la gestion, grâce à des méthodes performantes de management, la rationalisation de l'organisation des réseaux de soins, le développement des nouvelles technologies de l'information, telles que la généralisation des dossiers médicaux partagés. La cinquième est le renforcement de l'évaluation et du contrôle par des organismes indépendants, afin de mieux préparer la décision politique et de supprimer les dépenses non justifiées, d'accroître l'efficacité et la qualité des services et d'améliorer la prévention. Il n'est pas question de passer en revue, en cinq minutes, tous les pays européens. Je m'attarderai donc simplement sur un de nos voisins, gouverné par les sociaux-démocrates : l'Allemagne. Les Allemands ayant une conscience politique très forte des problèmes qui se posaient à eux, les deux grandes formations politiques, le SPD au pouvoir et la CDU, se sont mises d'accord dès le 21 juillet 2003... M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Eh oui ! M. Édouard Landrain. ...sur un programme qu'elles ont présenté au Parlement le 17 octobre 2003 : ainsi, elles ont pris leur temps, et quand le texte est arrivé devant le Parlement, les choses étaient définies, claires, la volonté politique était affirmée. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Les socialistes devraient écouter cela ! M. Édouard Landrain. Ce plan prévoit un ticket modérateur de 10 euros par trimestre dès la première consultation, une participation de 10 euros par jour, à la charge des patients, pour le séjour hospitalier, avec un maximum de 280 euros par an, une participation de 10 % pour l'achat des médicaments prescrits − avec un minimum de 5 euros et un maximum de 10 euros. Il comprend aussi diverses mesures, telles qu'une hausse fiscale de 10 % sur le tabac, menée en trois étapes d'ici à 2005, ou le doublement de la cotisation des retraités. La diminution globale des prestations se traduit par le déremboursement des médicaments non prescrits, considérés comme de confort, la suppression du remboursement de certaines prestations, désormais garanti par des assurances spécifiques auprès de l'assurance maladie ou du privé, la cessation, dès 2007, de la prise en charge des indemnités journalières par le régime général − elles seront désormais versées par des assurances privées. L'amélioration du fonctionnement du système de santé passe par l'autonomie de gestion des caisses, par la mise en place d'un institut chargé de mesurer et de contrôler la qualité des soins, par une incitation aux soins préventifs, par le développement du rôle du médecin référent, par la création de centres médicaux spécialisés par maladie, par la lutte contre la fraude, par la mise en place de cartes de santé électroniques, par la formation permanente obligatoire des médecins et par le développement des génériques. N'est-ce pas là un merveilleux exemple de courage et de maturité politiques ? Après la mise en œuvre de ce plan, pour la première fois depuis dix ans, l'Allemagne a vu ses comptes revenir au vert dès le premier trimestre 2004. C'est dire l'efficacité de la méthode. Que se passe-t-il chez nous ? Le Gouvernement propose exactement les mêmes mesures. Fait-on preuve du même courage politique pour aborder le problème de façon intelligente ? Je ne le crois pas, et on ne peut que le regretter. Les Français considéreront cela avec inquiétude et suspicion à l'égard du monde politique. Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, la méthode que vous avez choisie est la bonne. D'ailleurs, il n'y en a pas d'autre. Partout, le constat est le même, et partout où elles sont appliquées, ces mesures prouvent leur efficacité. Si l'on souhaite aller un jour vers l'harmonisation de l'assurance maladie au plan européen, il faut bien anticiper et commencer par mettre en œuvre les mesures qui s'imposent. C'est ce que vous faites et, pour notre part, nous n'aurons aucune hésitation à vous suivre. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Bravo ! M. le président. Mes chers collègues, j'ai laissé parler M. Édouard Landrain un peu plus longtemps que prévu car quatre orateurs du groupe de l'UMP ont renoncé à s'exprimer. M. Christian Kert. En plus, c'est aujourd'hui l'anniversaire de M. Landrain ! M. le président. Nous lui souhaitons donc un bon anniversaire ! (Sourires.) M. Édouard Landrain. Merci ! M. le président. La parole est à Mme Maryvonne Briot. Mme Maryvonne Briot. Monsieur le président, mesdames, messieurs, le projet de loi relatif à l'assurance maladie que nous propose le Gouvernement est une réforme courageuse et novatrice. Parallèlement à l'indispensable redressement financier, destiné à sauver le système de santé à la française, les notions de coordination et de qualité des soins sont clairement inscrites à l'article 1er du projet. Depuis de nombreuses années, les médecins et les professionnels de santé attendaient en effet que la qualité soit enfin reconnue et que des moyens nécessaires à une meilleure coordination des soins soient définis de manière très précise. Je pense que ce texte exaucera leurs vœux. La création du dossier médical personnel, à l'article 2, constitue la pierre angulaire de la coordination des soins entre la médecine libérale et l'hôpital. La mise en place de ce nouveau dispositif sécurisé n'est pas, à mes yeux, une finalité, mais le début d'un changement profond des pratiques professionnelles au service des patients. Je souhaiterais que, à terme, le dossier médical personnel devienne un dossier de soins personnel, intégrant à la fois des données médicales et des informations liées à la prise en charge globale du patient, notamment la démarche de soins infirmiers et le diagnostic infirmier. Ainsi, l'infirmière hospitalière ou libérale qui accueillera un patient aura la possibilité de connaître très rapidement son parcours de santé. Elle pourra ainsi adapter les soins aux besoins de la personne. C'est la philosophie même des soins infirmiers. La notion de qualité est intimement liée à la notion d'évaluation des pratiques professionnelles. Les équipes soignantes évaluent déjà leurs pratiques, notamment grâce à l'impulsion donnée par les cellules qualité créées dans les établissements hospitaliers. Or les critères et les outils d'évaluation sont souvent différents d'un établissement à l'autre. L'une des priorités de la Haute autorité de santé devrait être d'établir avant tout un état des lieux de tous les outils d'évaluation existants et ensuite de définir des critères communs utilisables par tous et partout, dans le public comme dans le privé. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Très bien ! Mme Maryvonne Briot. Ainsi, la qualité des soins serait mesurée de manière plus objective et nous pourrions comparer les pratiques professionnelles. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Bien sûr ! Mme Maryvonne Briot. Je crois très sincèrement qu'il est possible de faire des économies en améliorant la qualité des soins. Cela suppose une réflexion globale mais également individuelle de chacun, professionnels et patients, sur sa propre utilisation du système de santé. Monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, c'est avec fierté et enthousiasme que je voterai ce projet de loi. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Merci. Mme Maryvonne Briot. Le monde hospitalier et le monde infirmier l'attendaient depuis longtemps. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale. Monde que vous connaissez bien ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En effet, Mme Briot sait de quoi elle parle, elle ! Mme Maryvonne Briot. Forts de cette motivation, ils pourront retrouver l'envie de travailler correctement. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Merci. M. le président. Merci, madame Briot, pour avoir respecté votre temps de parole. La parole est à Mme Huguette Bello. Mme Huguette Bello. Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, on le voit chaque année au moment des vœux, la santé est le désir le mieux partagé. Il n'y a donc à s'étonner ni de l'attachement unanime et irréversible à l'universalité de l'assurance maladie, ni de l'augmentation quasi mécanique des dépenses de santé au fur et à mesure du vieillissement de la population et des progrès de la technique. Ces deux évidences, aucune réforme ne peut les contourner. En 1945, une France affaiblie, exsangue, trouve en elle l'énergie et la générosité de jeter les bases d'un système exemplaire, un des meilleurs du monde. Il n'y a pas d'autre objectif possible pour la France de 2004, infiniment plus riche et plus puissante, que de donner un nouveau contenu aux principes d'égalité, de solidarité et de qualité qui nous ont été légués par nos aînés, sous l'inspiration du Conseil national de la Résistance. Or que nous propose-t-on ? Un plan de plus, probablement éphémère, à l'efficacité incertaine. Plus grave : un plan injuste qui, au lieu de corriger les inégalités entre les individus comme entre les territoires, va les aggraver. Ainsi, sous le prétexte d'un prétendu nomadisme médical, on choisit de faire peser sur les assurés eux-mêmes le plus gros des économies à réaliser. Mais de quel nomadisme parle-t-on ? Qui ignore, comme l'écrit le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, que « la grande majorité des assurés et des personnes protégées n'expose que des dépenses limitées » ? Qui ignore que plus de la moitié des dépenses de santé est imputable à 5 % des assurés, c'est-à-dire à des malades qui souffrent d'affections de longue durée, et surtout à des personnes âgées ? Cette déformation de la réalité n'aura pas d'autre résultat que de faire accepter comme un destin l'installation d'une médecine à plusieurs vitesses. La nouvelle augmentation du forfait hospitalier et la franchise prévue pour chaque consultation, d'un euro aujourd'hui en France mais déjà beaucoup plus lourde dans d'autres pays européens, pénaliseront évidemment les plus modestes, lesquels supporteront en outre un alourdissement de la CSG. De la marche vers cette médecine à plusieurs vitesses, la formule du médecin référent est l'illustration la plus éclatante. Que n'a-t-on tenu compte des expériences déjà tentées ? La mission d'information de l'Assemblée nationale a été frappée, je cite, « de constater le décalage existant entre le soutien unanime à cette modalité d'organisation de l'offre de soins et le peu de succès d'expérimentations lancées il y a parfois une quinzaine d'années ». Quant au dossier médical partagé, version informatisée et obligatoire du carnet de santé, il ne sera pas accueilli avec plus d'enthousiasme que son prédécesseur. Sans doute est-il utile de lutter contre la multiplication des actes médicaux, mais pas au prix d'un doute sur l'usage qui pourrait être fait de renseignements touchant à l'intime. Les Français, certes, ont confiance dans leur médecin. Mais, dans le climat de contrôle de plus en plus insidieux où ils vivent, ils ne manqueront pas de s'interroger sur l'usage extra-médical qui pourrait être fait de ces données. L'intérêt que je porte à ce dossier tient au fait que, si le système d'assurance maladie a permis une amélioration rapide et considérable de la situation sanitaire dans mon département de la Réunion, je constate que les consultations y coûtent 15 % de plus qu'en métropole, et les médicaments 30,3 %, alors que le chômage est particulièrement important. Il en résulte un renchérissement du coût des mutuelles. Dans ces conditions, l'application des mesures proposées par votre texte risque de dissuader un peu plus les ménages modestes de se soigner. Je souhaite demander à nouveau au Gouvernement d'étendre une fois pour toutes la CMU complémentaire à ceux qui, pour des effets de seuil, s'en trouvent exclus pour quelques dizaines d'euros, c'est-à-dire, surtout à la Réunion, aux titulaires du minimum vieillesse et de l'allocation aux adultes handicapés. Au moment où les complémentaires santé coûtent de plus en plus cher, il devient urgent, au-delà des relèvements ponctuels de plafonds, de prendre les mesures durables qui leur permettront de ne plus avoir à différer le recours au soins, voire à y renoncer. L'expérience encore récente des campagnes de prévention menées à la Réunion m'incite à regretter que cet aspect décisif de la politique de santé, dont on sait l'importance et l'efficacité, soit absent du projet de loi. Dans un département où l'on constate, quelle que soit la tranche d'âge envisagée, une surmortalité, la prévention s'impose, notamment pour lutter contre l'alcoolisme ou encore les maladies cardio-vasculaires. Cette réforme n'atteindra pas les objectifs qu'elle se donne. Elle fait peser l'essentiel de l'effort sur les patients et les assurés en leur montrant, de plus, qu'on se méfie d'eux. Agiter le fantasme de la mort de la « sécu », brandir le spectre de la privatisation n'incite pas à une démarche sereine et réfléchie. L'assurance maladie suppose une réflexion profonde sur les finalités de notre société et sur les moyens que celles-ci exigent de mettre en œuvre. C'est avec les citoyens que ce travail doit être entrepris, ni contre eux, ni sans eux ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. La parole est à M. Julien Dray. M. Julien Dray. Monsieur le ministre, ce matin, en me rasant et en ne pensant qu'à ça (Sourires)... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous n'avez pas tout rasé ! M. Julien Dray. ...j'écoutais l'un de vos collègues, tendance un peu « destroy » - vous voyez de qui je veux parler - et je me disais qu'il y avait une certaine schizophrénie à être membre de ce gouvernement dans lequel l'un défait ce que l'autre a fait. M. Richard Mallié. Non, on fait ce que vous n'avez pas fait ! M. Julien Dray. Tandis que M. Borloo vante, avec moult formules personnelles, la cohésion sociale, la solidarité, le modèle français, vous, monsieur le ministre, dans cet hémicycle, vous défendez un projet qui porte atteinte à ce modèle de cohésion sociale, à cet exemple qu'est la sécurité sociale et qui sert de référence pour la France. Bref, l'un creuse des trous que l'autre essaie de reboucher. Qui l'emporte au final ? Le premier évidemment puisque, incapable de mener une politique égalitaire et juste, vous ne cessez de mettre les salariés à contribution. Mes collègues du groupe socialiste ont déjà fait part de l'injustice et de l'inanité d'une loi qui, comme d'habitude avec vous, s'attaque aux plus modestes, en leur faisant supporter le poids d'une politique absurde. J'insisterai pour ma part sur ce que doit être à notre sens une réelle réforme de l'assurance maladie. En effet, il est possible de réformer, et même de refondre le système tout en étant juste et en le sauvant du marasme financier, marasme d'ailleurs qui vous arrange puisqu'il vous permet de laisser libre cours à vos fantasmes de droite. Si notre système curatif est certainement un des meilleurs au monde, la prévention en France est une fonction quasiment inexistante. Regardons les choses en face : notre système paie notamment les effets dévastateurs d'une politique de santé insuffisamment anticipatrice. Nous l'avons vu l'été dernier lors de la canicule et nous le constatons régulièrement avec tous les indicateurs de santé. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur. Vous oubliez le projet de loi sur la santé publique. M. Julien Dray. Le remboursement constitue jusqu'à présent la principale activité de l'assurance maladie. Plus de 90 % des dépenses de santé vont aux soins curatifs, la prévention restant le parent pauvre alors que 50 % des causes de mortalité prématurée pourraient être évitées. Cela a des conséquences importantes sur la qualité de l'offre de soins et sur les dépenses de santé. L'exemple du diabète - je suis bien placé pour en parler - illustre les effets d'une absence de prévention. L'URCAM de Languedoc-Roussillon a évalué que si rien n'était entrepris en matière de prévention, les dépenses consacrées au diabète de type II devraient augmenter de 260 % entre 2000 et 2020 dans la région. Le vieillissement est, lui aussi, et c'est normal, un facteur de hausse des dépenses. L'enjeu est le suivant : le vieillissement se traduira-t-il par un allongement de la période de vie en bonne santé ou par une augmentation des périodes d'incapacité ? L'enjeu est réel, à la fois en matière de qualité de vie gagnée et en matière de dépenses. Le choix d'une politique ambitieuse de prévention est donc déterminant. Pourtant, alors que ces données sont connues et reconnues, la situation évolue peu. La logique de l'équilibre financier annuel semble incompatible avec la prévention. Car créer une véritable politique de prévention nécessite de débloquer des crédits importants. Il faut assumer le fait qu'il sera nécessaire de dépenser deux fois : une première fois pour assumer les soins dont les risques ne sont pas encore prévenus, une seconde pour assurer la prévention. La prévention est un investissement rentable. C'est un choix assumé par un certain nombre de pays de l'OCDE qui ont mis l'accent sur cette action. Si l'enjeu est bien d'abord d'améliorer l'efficience des investissements en santé et notamment de réduire les inégalités, l'impact sur les coûts n'en est pas moins réel. Dans son plan de réforme des services de santé et sociaux, le gouvernement québécois estime que « chaque dollar investi en prévention, dans certains programmes, peut faire épargner jusqu'à sept dollars en soins de santé ». Alors, oui, pour sortir l'assurance maladie de l'ornière, il est temps de changer de logique. Notre système de santé doit maintenant, en même temps qu'il rembourse les dépenses liées à la maladie, prévenir le risque de maladie. Et il faut mettre ces deux objectifs sur un pied d'égalité. Nous savons qu'à terme des économies très importantes découleront de cette réforme en profondeur, de cette évolution. Mais cela nécessite qu'aujourd'hui les choix forts soient faits et les investissements réalisés. Nous savons surtout que nous ne pouvons plus repousser ces choix. Nous ne devons plus transférer sur les générations futures le coût de notre absence d'anticipation en matière de santé. Il s'agit d'un choix de développement durable. Cette approche économique alternative trouve une application pertinente en matière de santé. Nous proposons de consacrer 25 % des dépenses de santé à la prévention. Cela nécessite de définir des priorités quinquennales en matière de prévention, votées par le Parlement, qui tiennent compte des débats des conférences de santé. Ces priorités constitueraient un des éléments de la discussion quinquennale sur les objectifs de la nation en matière de santé. La prévention sortirait ainsi de la gestion et des équilibres annuels qui empêchent toute politique ambitieuse. La création de maisons de la santé pluridisciplinaires au cœur des villes constitue aussi un enjeu incontournable. Elles permettraient notamment de désengorger l'hôpital, de créer des réflexes de prévention chez les patients et de favoriser la continuité des soins. Enfin, à l'inverse de ce que vous proposez, nous pensons qu'il est urgent de relever les taux de remboursement pour les patients qui s'inscriraient dans cette démarche de prévention. Un plan prévention pourrait comporter un certain nombre d'actions prioritaires, parmi lesquelles devraient figurer la prévention du diabète, la lutte contre l'obésité fondée sur une ambitieuse politique d'éducation à la santé, ou encore le diagnostic précoce de la maladie d'Alzheimer. Il est également urgent de rendre les soins bucco-dentaires gratuits jusqu'à dix-huit ans dans le cadre d'une intervention en milieu scolaire. Pour cela, il faut revaloriser la médecine scolaire et la médecine du travail en les dotant de moyens dignes de ce nom. En outre, il est incontournable de favoriser la recherche dédiée à la prévention, notamment par la création d'un cursus universitaire et le développement d'activités de recherche spécifiques. Comment financer ce plan prévention ? Une première piste pourrait être de gager le plan prévention sur le parc immobilier de l'État. Cette politique pourrait être gérée par une agence nationale de la prévention, qui coordonnerait l'ensemble de la politique nationale et l'action des différentes agences et instituts qui interviennent dans ce domaine. Vous le voyez, monsieur le ministre, mes chers collègues, le camp de la réforme, dont vous vous réclamez avec tant d'ardeur, n'est pas celui que vous croyez. En la matière, c'est nous qui sommes les réformateurs et c'est vous qui êtes les conservateurs. La vérité, c'est que le principe même de sécurité sociale vous gêne. M. Richard Mallié. Il faut oser le dire ! M. Julien Dray. Car, sur le fond, et c'est en cela que vous êtes vraiment des gens de droite, vous n'avez jamais accepté la réalité de la sécurité sociale, celle d'un système solidaire pour tous. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.) M. le président. La parole est à M. Pierre-Louis Fagniez, dernier orateur inscrit. M. Pierre-Louis Fagniez. Monsieur le président, mesdames, messieurs, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est demandée par tous, même si certains en doutent. Sur les bancs socialistes, il n'a y a pas plus critique à son égard que Jean-Marie Le Guen, toujours provocateur, qui a parlé hier de « maîtrise médicalisée à la papa ». Mais des propos plus nuancés ont été tenus. Claude Évin a reconnu que la maîtrise médicalisée était un élément important du projet, notamment avec l'instauration du dossier médical partagé . Pour l'UDF, Bernard Debré a dit que c'était une mesure moderne, importante, structurante, qu'il fallait l'encourager, mais qu'elle allait peut-être coûter cher et que l'investissement ne serait rentable qu'à long terme. Au titre de l'UMP, je m'attacherai à dégager les quelques points saillants du projet de loi et je me permettrai, messieurs les ministres, de vous faire quelques suggestions destinées à nourrir la réflexion qui présidera à l'élaboration des décrets d'application. Quelle est la situation actuelle ? L'information médicale du patient est éparse et non partagée. Prenons un parcours médical habituel. Un patient va voir son médecin traitant. Il a un petit dossier, avec des radios, des examens de laboratoire. Puis, il va consulter un spécialiste et il y a un autre dossier. Il entre éventuellement à l'hôpital ou dans une clinique et se retrouve alors avec un gros dossier, même si certains éléments sont informatisés. Ce même patient sort de l'hôpital, parce qu'il est guéri, va dans une maison de convalescence et revient à son domicile où il retrouve son médecin traitant. Mme Paulette Guinchard-Kunstler. Ce n'est pas le dossier partagé qui va régler le problème ! M. Pierre-Louis Fagniez. Il y a donc cinq ou six dossiers. Ce facteur de déperdition est évidemment très mauvais pour la qualité des soins. Des expériences de dossier médical informatisé ont été réalisées à l'étranger et en France. M. le ministre Douste-Blazy s'est rendu sur place pour en mesurer l'intérêt et je ne peux pas imaginer qu'il ait lancé son projet sans s'appuyer dessus. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est vrai ! M. Pierre-Louis Fagniez. Quels sont donc les points saillants du projet gouvernemental ? Le dossier appartiendra au patient. Tout bénéficiaire de l'assurance maladie âgé de plus de seize ans disposera - le terme « disposer » est important - du dossier médical personnel unique et informatisé dans lequel il y aura des informations diagnostiques, thérapeutiques, les résumés standardisés de sortie des hôpitaux. Ces données seront centralisées en toute sécurité auprès d'hébergeurs agréés pour leur fiabilité et notamment leur capacité à assurer la confidentialité des données. La carte Vitale du patient sera la clé d'accès. Le dossier médical personnel ne sera pas stocké sur la puce de la carte Vitale, il faut le dire. La nouvelle carte Vitale comportant photo et éléments de biométrie sera la clé qui permettra d'autoriser l'accès par le praticien au dossier médical personnel. Utilisée conjointement avec la carte du professionnel de santé ou avec un code personnalisé - je vais y revenir avec mes suggestions, messieurs les ministres -, elle permettra au médecin traitant, en présence du patient et avec son accord, d'avoir accès au dossier de ce dernier. La confidentialité est doublement garantie par la qualité de l'hébergeur et le croisement de la carte Vitale et de la CPS. Le patient sera libre de refuser à son médecin l'accès à son dossier, mais dans ce cas le remboursement par l'assurance maladie sera évidemment d'un niveau moindre. Le dossier est au cœur de la réforme de l'assurance maladie. Il faut donc jouer le jeu. Le calendrier annoncé est volontariste, et je vous en félicite, messieurs les ministres. J'espère simplement que l'appel d'offres qui sera lancé afin de tester, dans les meilleurs délais, le dossier médical personnel en grandeur réelle sur la base d'un dossier médical simple en s'appuyant sur des réalisations existantes se fera rapidement. Ce dossier devrait entrer en vigueur dès 2005 en vue d'une généralisation au milieu de l'année 2007. C'est peut-être optimiste, mais je suis heureux d'avoir des ministres optimistes. M. Richard Mallié. Nous aussi ! M. Pierre-Louis Fagniez. Je voudrais maintenant vous faire deux suggestions pour aider à la rédaction des décrets, non pour amender le texte. Les amendements, nous les avons faits sous l'autorité de notre rapporteur et j'ai d'ailleurs signé ceux relatifs au dossier médical. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier. C'est un point important et discutable. La loi du 4 mars 2002 oblige à rendre le dossier accessible, mais lorsque quelqu'un veut accéder à son dossier, il doit passer par l'intermédiaire de son médecin traitant ou de l'hôpital. Il y va de la protection du malade. Imaginez en effet ce qui passerait si le dossier contenait des informations sensibles ! Cette notion d'accès automatique du patient à son dossier doit donc être nuancée dans les décrets d'application. Par ailleurs, quid des patients qui ne seront pas en état de composer leur code d'accès ? Là encore, la loi du 4 mars 2002 doit être utilisée et la personne de confiance doit connaître le code pour permettre l'accès au dossier. Je suggère un accès direct limité aux données neutres et compréhensibles par tout patient - ce serait bien utile aux personnes âgées notamment - et un accès par l'intermédiaire d'un médecin pour les données sensibles nécessitant un explication. Moyennant ces suggestions, messieurs les ministres, le dossier médical personnel est un progrès attendu pour le décloisonnement des mesures de santé et l'amélioration de celle-ci . De plus, il permettra de réaliser des économies - n'ayons pas honte de le dire ! C'est un élément phare de votre réforme et je vous en remercie. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. le président. La discussion générale est close. La parole est à M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur le président, mesdames, messieurs les députés, je voudrais d'abord vous remercier pour vos interventions. Vous avez particulièrement travaillé sur ce dossier. Au-delà de nos clivages, une chose nous lie tous : notre attachement à l'assurance maladie. Au cours de la discussion générale, l'opposition, notamment par la voix de Mme Guigou, a plusieurs fois mis en avant un prétendu redressement des comptes qu'elle aurait opéré lorsqu'elle était au gouvernement. Je ferai donc un peu d'histoire. Dans son rapport de septembre 2001, le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale déclarait : « Ces excédents restent néanmoins modestes en regard de montants de dépenses et de recettes de la sécurité sociale. » Mme Élisabeth Guigou. Ils sont peut-être modestes, mais ils existent ! M. Jean-Marie Le Guen. Il vaut mieux des excédents modestes que des déficits abyssaux ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est le secrétaire général de la commission des comptes qui le dit ! M. Jean-Marie Le Guen. Il n'avait pas prévu les déficits que nous vous devons ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je comprends que ce rappel vous fasse mal ! M. Julien Dray. Pour l'instant, cela fait plutôt du bien ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je poursuis ma citation : « Ils le sont surtout si l'on tient compte du caractère assez exceptionnel et très favorable aux recettes de la sécurité sociale de la conjoncture des deux dernières années marquées par une forte progression de l'emploi et de la masse salariale. Ces conditions auraient dû conduire à des excédents plus importants. »... M. Édouard Landrain. Et voilà ! M. Julien Dray. C'est sûr, on peut toujours mieux faire ! À l'impossible nul n'est tenu ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...« Le régime général aborde la période plus difficile qui s'ouvre à présent sans avoir suffisamment rétabli la situation financière. Les comptes de la CNAM qui subissent les effets d'une forte croissance des dépenses d'assurance maladie en 2000-2001 restent déficitaires. » En juin 2002, le même secrétaire général indique : « Les réaffectations de recettes opérées au détriment du régime général et du fonds de solidarité vieillesse, notamment pour le financement du FOREC, ont limité l'ampleur des excédents... M. Jean-Marie Le Guen et Mme Élisabeth Guigou. Des excédents ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...leur laissant ainsi peu de marge, au sommet du cycle économique, pour affronter des temps moins favorables ». Cela montre à quel point les équilibres étaient fragiles en 2001-2002. Madame Guigou, s'agissant des revalorisations d'honoraires, vous avez dit que mon prédécesseur, Jean-François Mattei, les avait fait passer à 20 euros sans aucune contrepartie. M. Jean-Marie Le Guen. Absolument ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vous rappelle les chiffres suivants : 300 millions d'euros en 2001 et 700 millions d'euros jusqu'en mai 2002. Je rappellerai également que c'est lorsque vous étiez au pouvoir, madame Guigou, que la consultation des généralistes a augmenté, passant de 17,50 à 18,50 euros, strictement sans aucune contrepartie. Mme Élisabeth Guigou. Si ! Et de vraies contreparties ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En juin 2002, le passage du « C » à 20 euros a eu comme contreparties notamment la baisse du nombre de visites et la prescription de génériques qui ont d'ailleurs augmenté. J'ai déjà répondu sur le transfert immédiat de l'ensemble des droits sur le tabac et l'alcool à l'assurance maladie. Lorsque l'on a exercé des fonctions ministérielles éminentes, madame Guigou, il est surprenant d'avancer de telles propositions,... Mme Élisabeth Guigou. Et pourquoi ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...qui reviennent purement et simplement à transférer le déficit de la sécurité sociale à l'État. Mesdames, messieurs les députés, les socialistes ont trouvé une idée. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) On va prendre 10 milliards à l'État de recettes sur le tabac et l'alcool... M. Philippe Auberger. Rien que ça ! M. Jean-Marie Le Guen. Eh oui ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. ...pour les transférer à l'assurance maladie. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Formidable ! Mais Mme Guigou, qui n'a pas été ministre du budget, ne sait pas comment on va remplacer ces 10 milliards dans les finances de l'État. Plusieurs députés du groupe socialiste. Mais si ! M. Jean-Marie Le Guen. C'est votre rôle ! M. Julien Dray. Ne faites pas de cadeaux au MEDEF ! M. Jean-Marie Le Guen. Ni de niches fiscales ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Par des impôts, probablement ! M. Jean-Marie Le Guen. Allez donc dire aux buralistes que les augmentations sur le tabac servent à diminuer les impôts des riches ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous dénoncez une médecine à deux vitesses à cause d'une prétendue liberté tarifaire. Ce n'est pas ce que nous voulons. Nous mettons en place une médecine coordonnée avec le médecin traitant, et vous devriez vous en féliciter. Vous appréciez la réussite des réseaux, mais je vous rappelle que c'est notre majorité qui a multiplié par six les moyens qui leur sont consacrés . Ces derniers sont ainsi passés de 22 millions d'euros à près de 150 millions d'euros. Quant à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, elle ne pourra évidemment être une caisse supplémentaire de sécurité sociale réservée aux plus malades de nos concitoyens, car l'assurance maladie consacre 30 % de ses dépenses aux personnes très âgées et handicapées. Mme Chantal Robin-Rodrigo, qui n'est pas là ce matin, a considéré que la concertation sur la réforme n'avait pas été suffisante. Xavier Bertrand et moi-même avons discuté pendant des centaines d'heures avec les partenaires sociaux. Mme Robin-Rodrigo nous accuse de pénaliser les patients et les assurés. Sans doute a-t-elle mal lu le projet de loi, car il vise d'abord à améliorer l'organisation des soins et demande des efforts partagés. Avec M. Renucci, nous avons au moins un point d'accord : l'importance du dossier médical et de la coordination des soins. Il est dommage qu'il ne voit pas les nombreux progrès réalisés par la réforme, mais je reste persuadé que la coordination des soins est un élément fondamental de qualité et qu'elle permettra des économies. M. Préel, en particulier, s'est inquiété du report des charges sur les générations futures. Le projet de loi transfère effectivement la dette actuelle et celle de 2005 et de 2006 vers la CADES. Mais ce n'est pas ce transfert qui crée la charge, c'est l'existence même d'une dette structurelle. Voilà pourquoi nous devons réformer d'urgence. Mme Fraysse a nié l'existence de la fraude et des abus. Le fait d'y mettre un terme ne suffira pas à résoudre les problèmes de financement. Mais il serait injuste, au moment où un effort est demandé à tous les citoyens, qu'on laisse une minorité abuser du système. Elle a aussi parlé d'une restriction de la prise en charge. Sans doute n'a-t-elle pas le temps de lire le projet de loi, qui ne modifie en rien le périmètre des soins remboursés par l'assurance maladie. C'est d'ailleurs une nouveauté car, depuis vingt ans, toutes les réformes se sont accompagnées d'une augmentation des cotisations et d'une diminution drastique des remboursements. M. Jean-Marie Le Guen. Mais le vôtre aussi ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Vous ne le ferez croire à personne ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous nous racontez des histoires ! Vous savez bien que vous augmentez la CSG ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Est-ce là ce que vous appelez un déremboursement ? M. Jean-Marie Le Guen. Quand vous demandez à chaque Français de payer un euro par consultation médicale, ce n'est pas un déremboursement ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'y viens... Mme Élisabeth Guigou. Pour vous, un euro, ce n'est rien ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Cela vous gêne peut-être, mais, en dehors de cette franchise d'un euro par acte médical - dont sont exemptés les enfants et les bénéficiaires de la CMU -, notre plan ne prévoit aucun déremboursement, à la différence de tous ceux qui l'ont précédé. Je l'affirme solennellement à la tribune de l'Assemblée nationale. M. Jean-Marie Le Guen. Appelez les choses par leur nom : il s'agit d'une privatisation ! Mais le Gouvernement est incapable d'assumer ses responsabilités ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je vous rassure : nous non plus, nous ne voulons pas d'une privatisation de l'assurance maladie. Je remercie M. Mariton des propos qu'il a tenus. Oui, le but de notre texte est de revenir à l'équilibre de l'assurance maladie et le pilotage de la réforme devra s'accompagner d'un réel effort de pédagogie. Trop de données manquent à nos concitoyens. Plusieurs orateurs, dont M. Decool, M. Vitel et Mme Tharin, ont insisté à juste titre sur l'intérêt du dossier médical personnel, qui est un élément clé de l'amélioration des soins. Ils ont souligné que, pour réussir, cette nouvelle démarche appelle un accompagnement par les médecins. Par ailleurs, nous veillerons à assurer la sécurisation du dossier, sujet qui peut susciter une inquiétude légitime. M. Mallié et M. Mariton ont eu raison de parler de pédagogie. Il faut en effet mieux informer les patients. À cet égard, la proposition de créer une ligne téléphonique spécifique me paraît excellente et je vais l'étudier de manière approfondie. Je suis également très favorable à la proposition d'accompagnement des malades chroniques. Une meilleure information est indispensable à la responsabilisation des malades, qui ira de pair avec une meilleure qualité des soins. M. Hugon a salué la création d'une haute autorité scientifique de santé publique. Je pense comme lui qu'elle permettra de rapprocher le point de vue des médecins et des caisses. M. Jean-Marie Le Guen. Une haute autorité composée de scientifiques nommés par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, du Sénat ou du Conseil économique et social, qui sont, comme chacun sait, des sommités en matière scientifique ! (Sourires.) M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis aussi optimiste que les orateurs sur la capacité de nos concitoyens à changer de comportement. Je les remercie de l'aide qu'ils nous ont proposée pour y parvenir, à l'issue du vote de la loi. Nous avons besoin d'une haute autorité de santé, composée de scientifiques et totalement indépendante. M. Jean-Marc Ayrault. Comme le CSA ? M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Ce n'est pas parce que le président de la République, le président du Sénat, de l'Assemblée nationale ou du Conseil économique et social en nommeront les membres que la Haute autorité cessera d'être scientifique ou indépendante. M. Jean-Marie Le Guen. Croyez-vous ? M. Jean-Marc Ayrault. Vous avez tous les pouvoirs et vous avez pris soin de verrouiller le dispositif ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Fabius sera content de connaître ces propos, monsieur Ayrault ! Il est possible d'être responsable et de choisir des personnalités scientifiques politiquement impartiales et irréprochables sur le plan éthique. M. Jean-Marie Le Guen. Vous faites des choix impartiaux, c'est bien connu ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. J'espère au moins que l'impartialité est également possible dans votre camp. M. Bernier a eu raison d'insister sur la nécessité de rapprocher la médecine de ville et la médecine hospitalière, notamment en facilitant le travail des professionnels. Ces deux mondes sont encore trop clos sur eux-mêmes et ne se parlent pas suffisamment pour que s'opère entre eux un réel échange. Il a également rappelé les difficultés que connaissent certaines régions et dont je suis conscient. Il est nécessaire de favoriser une meilleure répartition de l'offre. À cet égard, l'incitation au regroupement des professionnels est une piste intéressante. Mme Gruny a dénoncé à juste titre l'abus des arrêts de maladie, car il importe que les ressources de l'assurance maladie soient utilisées à bon escient. C'est à cette condition que nous pourrons continuer d'assurer à nos concitoyens le meilleur de notre système de santé publique. M. Door a insisté sur l'importance des économies que l'on peut réaliser si l'on évite les actes injustifiés, la consommation non optimale de médicaments ou les dépenses hospitalières redondantes. Le gain qu'on peut espérer d'une maîtrise médicalisée des dépenses n'a rien de virtuel. M. Auberger a montré que la note de Bercy ne pouvait être sérieuse, puisqu'elle ne prend pas en compte la dimension psychologique de la réforme. M. Philippe Vitel. Tout à fait ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. En matière de financement, les recettes nouvelles sont équitablement réparties. Quant à demander des analyses supplémentaires pour savoir quel serait l'effet d'une hausse de la CRDS sur la croissance, la proposition est intéressante. Nous y reviendrons au cours de l'examen du texte. M. Préel s'est inquiété du creusement du déficit que causera le transfert d'un milliard d'euros de l'État vers l'assurance maladie. C'est bien ce qui nous interdit de suivre ceux qui préconisent l'affectation à l'assurance maladie de la totalité des taxes sur l'alcool et le tabac. Quant à augmenter la CRDS de 0,35 %, je n'y suis pas favorable. Il me paraît délicat de relever trop fortement les prélèvements sur les revenus. Une telle décision risquerait de casser la croissance au moment où elle repart et promet d'atteindre 2,3 %. En outre, elle aurait inévitablement des conséquences sur l'emploi. Je salue l'intervention de M. Vansson sur le thermalisme. Le Gouvernement est conscient de l'impact économique de ce secteur. D'ailleurs, le projet de loi ne modifie en rien les règles de prise en charge des cures thermales. Aucune décision ne sera prise dans ce domaine avant qu'une évaluation scientifique indépendante n'ait été réalisée. Je suis d'accord avec Mme Briot sur la nécessité de reconnaître le travail des personnels hospitaliers ou infirmiers, et de permettre un meilleur échange entre la médecine hospitalière et la médecine libérale. Je lui sais gré de son intervention. Je remercie également M. Vitel de la manière dont il a parlé des médecins libéraux, qui font aujourd'hui des efforts considérables et sur lesquels il importe de ne pas jeter la suspicion. La convention collective, actuellement en cours de négociation, que nous allons mettre en place avec eux sera certes rigoureuse, mais basée sur la confiance. M. Jean-Marie Le Guen. Vous ne proposez rien dans ce domaine. Vous avez bien trop peur de prendre la moindre responsabilité ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Contrairement à certains, je fais confiance aux partenaires sociaux. Je suis d'ailleurs persuadé que, pour la première fois, les syndicats médicaux accepteront l'idée de sanctions individuelles. Trois niveaux ont été prévus : avertissement, amendes financières et déconventionnement. Ainsi, pour la première fois et grâce à de bonnes pratiques médicales, au dossier médical et à la convention que nous allons passer avec les syndicats, la confiance sera vraiment installée avec les médecins. M. Jean-Marie Le Guen. Quel blabla ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Mesdames et messieurs les députés, je vous remercie de vos remarques. Le Gouvernement vous propose une véritable réforme structurelle... M. Jean-Marc Ayrault. Comment cela ? M. le ministre ne s'adresse qu'à la majorité ? Il ne répond pas aux députés de l'opposition ? M. Jean-Marie Le Guen. Telle est la conception que le Gouvernement se fait du dialogue ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. M. Évin a insisté sur le rôle et des agences régionales et de l'agence nationale de santé. M. Claude Évin. Je ne suis pas le seul à l'avoir évoqué ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je reste persuadé que nous devons aller vers un système qui prenne mieux en compte la coordination du monde hospitalier et du monde libéral. Cela se fera d'abord au niveau régional, puis au niveau national. Aujourd'hui, alors que le malade est unique, tout comme le financement, les deux secteurs restent trop séparés. Je ne suis pas hostile au fait que nous travaillions sur ce sujet durant l'examen du texte. M. Préel y tient, ainsi que M. le rapporteur et M. le président de la commission spéciale. Il est indispensable que nous parvenions à une meilleure coordination entre les deux secteurs. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement proposera, durant la discussion, un rapprochement et une coordination, au niveau régional, entre les deux systèmes. Mesdames et messieurs les députés, je vous remercie de m'avoir écouté. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Jean-Marie Le Guen. Quel courage ! En voilà une réforme ! (Sourires sur les bancs du groupe socialiste.) M. Édouard Landrain. Assez polémiqué, monsieur Le Guen ! Mme Huguette Bello. Et pas un mot sur l'outre-mer ! Quel mépris ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marc Ayrault. M. Jean-Marc Ayrault. Je m'étonne que M. le ministre n'ait pas répondu aux interpellations de l'opposition. Je constate qu'il dialogue avec la majorité, mais que, envers nous, il oscille entre l'indifférence et la polémique, notamment quand nous parlons des ressources pérennes que nous souhaitons affecter au financement de l'assurance maladie. Il nous fait ainsi comprendre, avec une désinvolture choquante, que nos propositions ne l'intéressent pas. Mme Élisabeth Guigou. En effet, le ministre refuse de nous répondre ! M. Philippe Auberger. Mes chers collègues, le débat gagnerait à être plus serein. M. Jean-Marc Ayrault. Nous avons posé plusieurs questions auxquelles le ministre n'a pas répondu. Qu'en est-il de ce que j'ai appelé le « plan caché » de l'assurance maladie ? L'attitude du Gouvernement rappelle étrangement celle qu'il a adoptée dans notre hémicycle lors de l'examen de la loi de décentralisation organisant le transfert de certaines compétences vers les collectivités locales. Nous avons vainement réclamé de pouvoir examiner d'abord, conformément à la logique, la loi organique sur l'autonomie financière des collectivités locales. Je vois, monsieur le ministre, que vous reprenez votre téléphone portable, avec lequel vous n'avez cessé de jouer pendant les interventions des députés de l'opposition !Je vous demande un minimum de respect ! Le Gouvernement a reconnu qu'une loi organique était en préparation, dont nous ne connaissons pas les termes, mais qui modifiera sans doute profondément les conditions du financement de la sécurité sociale. Celle loi, qui représente le bouclage de son plan, conduira inévitablement à ce que j'ai appelé « l'austérité médicale ». Qu'on cesse donc de nous parler de réforme à propos du projet de loi, puisque l'essentiel de l'action gouvernementale, notamment en matière financière, se prépare ailleurs ! Monsieur le ministre, je comprends pourquoi vous ne répondez pas aux questions de l'opposition. Mais nous attendons des réponses. Comme préalable à la discussion, nous exigeons de connaître le « plan caché » de réforme de l'assurance maladie, qui n'a été révélé à personne. Monsieur le président, je demande une suspension de séance pour réunir mon groupe et pour que M. le ministre prenne le temps de préparer sa réponse aux questions fondamentales de l'opposition sur l'avenir de notre système de santé et de solidarité. M. le président. Avant de faire droit à votre demande de suspension de séance, je vais donner la parole à M. le ministre, qui va vous répondre. Je vous en prie, monsieur le ministre. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur Ayrault, il me semble que vous m'interrogez, non sur le projet de réforme de l'assurance maladie, mais sur un projet comptable dépendant de la loi organique, voire sur un plan de privatisation de l'assurance maladie. M. Jean-Marc Ayrault. Ce n'est pas tout à fait ce que j'ai dit ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je suis resté précis dans mes réponses, au sens où je n'ai cessé de parler du projet de loi. Mais, s'il faut considérer le problème de la santé dans son ensemble, je n'y suis pas opposé. La réforme de l'assurance maladie est basée sur une maîtrise médicalisée et non sur une régulation comptable. Cette régulation supposerait l'existence d'une enveloppe fermée. Ce n'est pas le choix que j'ai fait. La note de Bercy me l'a d'ailleurs reproché. Par ailleurs, vous connaissez ma position en ce qui concerne la loi organique. Je l'ai expliquée au cours d'une interview récente. Chaque année, les lois de financement de la sécurité sociale prévoient des recettes et des dépenses. Imaginons que, une année, on observe un déficit de 5 milliards d'euros. L'année suivante, la loi de financement de la sécurité sociale ignorera ce déficit et l'ONDAM prévoira à nouveau des recettes et des dépenses. Pour ma part, je me suis permis de dire que, sans rentrer dans une régulation comptable, il me paraît normal de voter des dépenses en prenant en considération, non seulement le budget de l'année, mais également le déficit de l'année précédente. Vous l'avez d'ailleurs fait en commission des finances pour le budget de l'État. Je ne fais qu'avancer une idée, et une idée, ce n'est pas un texte. Vous ne pouvez pas faire accroire que nous mettons en place une maîtrise comptable. M. Claude Évin. Il ne suffit pas de le dire ! M. Jean-Marie Le Guen. Vous mettez en place une maîtrise comptable, non des dépenses de santé, mais de l'assurance maladie ! M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Non, cela supposerait de voter un budget et de s'y tenir, en refusant toute augmentation. Or - et je réponds ainsi à la question que vous m'avez posée hier - je ne remets nullement en cause l'ONDAM, qui est un objectif national de dépenses. M. Claude Évin. Ce n'est pas ce que vous disiez dans cet article ! M. le président. La parole est à Mme Muguette Jacquaint, pour un rappel au règlement. Mme Muguette Jacquaint. Vous nous dites, monsieur le ministre, qu'il n'est pas question de mettre en œuvre une régulation comptable mais, depuis que le débat s'est engagé, il est clair que votre objectif est de réduire le déficit, et nous avons démontré à plusieurs reprises la manière dont vous entendez vous y prendre. Or, sur ce point, les notes se succèdent et, après celle de Bercy, nous apprenons, ce matin, dans un quotidien, que la CNAM estimerait que le déficit de la sécurité sociale ne sera pas résorbé en 2007. Cela confirme que le projet de loi n'est ni à la hauteur de l'enjeu ni sincère, malgré les déclarations du Gouvernement. Les faits sont têtus et ils prouvent que non seulement vous trompez nos concitoyens en les obligeant une nouvelle fois à consentir des sacrifices, alors que rien ne sera réglé en ce qui concerne le déficit, mais aussi que le but inavoué du Gouvernement est de laisser filer celui-ci pour mieux imposer une réforme, certes, mais une réforme qui vise à privatiser le système de santé et à instaurer une médecine à deux vitesses au profit des assurances privées. Dans ces conditions, nous demandons que l'examen du projet de loi soit suspendu. Il est désormais évident que ce dernier ne sert à rien, qu'il fragilisera notre système de protection sociale et affaiblira la protection des assurés sociaux. Le Gouvernement doit donc revoir sa copie, par respect pour nos concitoyens et pour la représentation nationale, que l'on fait siéger tout le mois de juillet. Compte tenu de cette nouvelle note, qui confirme celle de Bercy, il convient de réunir à nouveau la commission (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire)... M. le président. Madame Jacquaint, nous n'en sommes pas encore aux explications de vote sur la motion de renvoi en commission. Mme Muguette Jacquaint. ...afin qu'elle réexamine le projet de loi. Je demande donc une suspension de séance d'une demi-heure. (Protestations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) M. Édouard Landrain. Vous êtes déjà fatiguée à cette heure-ci de la matinée ! M. Richard Mallié. Il aurait mieux valu participer aux réunions de la commission ! M. le président. La parole est à M. Jean-Marc Ayrault. M. Jean-Marc Ayrault. Monsieur le président, je confirme ma demande de suspension de séance. La réponse du ministre est embarrassée : il est évident qu'il manque un pan très important à son plan. Nous demandons à connaître l'avant-projet de loi organique. Vous ne nous avez absolument pas rassurés, monsieur le ministre. Au contraire, votre propos a renforcé nos craintes concernant une future austérité et confirmé l'analyse que nous avions développée et selon laquelle la porte est grande ouverte aux assurances privées. Vous nous avez caché quelque chose,... M. Édouard Landrain. Oh ! M. Jean-Marc Ayrault. ...et c'est par un pur hasard que nous avons fini par découvrir qu'un autre texte est à venir. (Exclamations sur les bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.) Du reste, c'est compréhensible : vous voulez profiter de la torpeur de l'été pour faire passer votre plan dans l'indifférence, alors que la vraie question se posera à la rentrée, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, que vous voulez transformer en loi organique. Vous avez bien retenu la leçon de M. Seillière : « Il n'y a plus d'élections pendant trois ans, profitons-en ! » M. Jean-Marie Le Guen. La matraque sociale ! M. Jean-Marc Ayrault. Ne comptez pas sur notre complaisance, monsieur le ministre. Nous vous disons : halte ! M. le président. Monsieur Ayrault, comme votre groupe va pouvoir s'exprimer à la faveur de la motion de renvoi en commission que va défendre M. Claeys, je vous propose de réduire à une dizaine de minutes la suspension de séance que vous sollicitez. Suspension et reprise de la séance M. le président. La séance est suspendue. (La séance, suspendue à dix heures trente-cinq, est reprise à dix heures cinquante-cinq.) M. le président. La séance est reprise. Motion de renvoi en commission M. le président. J'ai reçu de M. Jean-Marc Ayrault et des membres du groupe socialiste une motion de renvoi en commission, déposée en application de l'article 91, alinéa 7, du règlement. La parole est à M. Alain Claeys. M. Alain Claeys. Monsieur le ministre, le débat parlementaire démontre parfois toute son utilité. Ainsi l'intervention précédente du président Ayrault a-t-elle sans doute révélé la véritable nature du projet de loi sur l'assurance maladie que vous pourriez nous présenter en octobre. Lorsque le projet de réforme de l'assurance maladie a été annoncé par le Gouvernement, le groupe socialiste a dit très clairement qu'il n'accepterait le débat qu'à la condition qu'il soit global, abordant à la fois les thèmes de la gouvernance et de l'offre de soins, mais aussi le problème du financement. Une phrase sibylline extraite d'une interview que vous avez donnée, monsieur le ministre, nous éclaire sur vos intentions. Je ne crois pas déformer vos propos en affirmant qu'en une minute trente vous avez expliqué que les règles d'élaboration de l'ONDAM et les règles de la constitution financière de l'assurance maladie seraient modifiées, et qu'une loi organique consacrerait le passage d'une démarche d'objectif à une démarche strictement comptable. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. C'est faux ! M. Alain Claeys. Ce débat, monsieur le ministre, me paraît mériter autre chose que des sourires ou des invectives. M. le ministre de la santé et de la protection sociale. Je ne vous le fais pas dire ! M. Alain Claeys. Je crois qu'il conviendrait d'aborder ce sujet, qui conditionne tout le reste, lors de la réunion de la commission spéciale qui aura lieu cet après-midi à quatorze heures trente, même si la question n'est pas inscrite à l'ordre du jour. Au-delà des motifs que je vais évoquer, justifiant le renvoi en commission, je suis persuadé, connaissant votre rigueur intellectuelle et votre souci d'objectivité, monsieur le président de la commission spéciale (Exclamations sur tous les bancs), qu'au fond de vous-même vous estimez que les propos du ministre méritent à eux seuls que l'on en débatte en commission. M. Jean-Luc Préel. Les mérites d'Yves Bur sont reconnus ! M. Alain Claeys. À l'issue de la discussion générale, dans le cadre de cette motion de renvoi en commission du projet de loi relatif à l'assurance maladie, je souhaite vous démontrer, mes chers collègues, que le texte que nous présente le Gouvernement ne constitue pas une réforme, loin s'en faut. Depuis deux ans, le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin cherche à se faire passer pour un gouvernement réformateur, affrontant tous les immobilismes et tous les conservatismes de la société française. En deux ans, il aura au moins un succès à son actif, celui d'avoir réformé la définition du mot réforme. Ainsi la réforme et le progrès sont-ils devenus synonymes de rigueur et de régression. On est désormais très loin de la réforme qui vise à changer en mieux, à améliorer. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. En disant cela, vous pensez aux carrières longues, sans doute ! M. Alain Claeys. La réforme, monsieur le ministre, a finalement été réhabilitée dans un sens très ancien, celui de rétablir l'ordre des choses dans leur forme primitive. Depuis deux ans, une politique méthodique d'abandon social est menée avec constance et détermination. Sa logique s'inspire d'un libéralisme sans limites, selon lequel il suffirait de baisser les prélèvements sur les plus riches pour soi-disant soutenir l'activité économique. Sa méthode est dangereuse, qui consiste à dénoncer les droits sociaux comme des avantages indus, et culpabiliser ceux qui en bénéficient. Ses choix sont désastreux, qui reviennent à supprimer ce qui améliore la vie quotidienne des Français et leur donne confiance dans l'avenir. Ses résultats sont sans appel : augmentation du chômage, multiplication des plans de licenciements, dont l'actualité nous fournit de nouveaux exemples, explosion des déficits de l'État et de la sécurité sociale. Cette politique, monsieur le ministre, est très révélatrice de votre démarche et de vos motivations réelles. Le débat sur les fraudes à la carte Vitale, que vous avez lancé sur une grande chaîne de télévision, vous a, par la suite, permis de justifier toutes les mesures de sanctions possibles et de suspicion à l'égard des assurés. Il s'agit de votre méthode et de vos choix. Nous les rejetons. L'impôt sur le revenu et l'impôt de solidarité sur la fortune ont été réduits et la sécurité sociale, faute de ressources ainsi dilapidées, s'est trouvée en grande difficulté. Aujourd'hui, pour réduire le poids des dépenses publiques de santé, vous n'avez d'autre solution que celle qui consiste à les transférer vers des financements individuels. Il s'agit de vos résultats et de votre logique. Nous les dénonçons. Les Français ne sont pas opposés par principe aux réformes, mais ils le sont à la plupart de celles qui sont synonymes de régression et de rigueur, comme celles que vous menez depuis deux ans. Ils vous l'ont démontré avec force à l'occasion des élections régionales et cantonales, et, par la suite, des élections européennes. L'autisme dont a fait preuve le Président de la République à l'issue des ces scrutins est très inquiétant pour notre démocratie. Cette irresponsabilité fait courir à notre pays un danger immense. Un gouvernement et une majorité parlementaire n'ont pas raison seuls contre les Français. L'action politique n'a de sens que si elle donne une perspective et une direction à la société française. M. le secrétaire d'État à l'assurance maladie. Si l'on prend ses responsabilités ! M. Alain Claeys. Au travers des décisions prises chaque jour par le Gouvernement ou au Parlement, les Français doivent avoir le sentiment que la politique conduite va dans le sens d'une amélioration. Les Français sont responsables. Ils sont prêts à accepter qu'un véritable débat soit mené sur le niveau de dépenses que la collectivité est disposée à assumer pour la santé de chacun. Il s'agit d'un défi majeur auquel nous sommes tous confrontés et qui passe d'abord par le dialogue et l'écoute. Vous ne leur proposez ni l'un ni l'autre, préférant une attitude irresponsable qui consiste à stigmatiser, à dénoncer les abus, pour faire accepter les efforts les plus injustes, pour justifier les déremboursements et la fatalité d'un système où la solidarité sera réduite à une peau de chagrin. Les Français sont prêts à une réforme du système de santé et de l'assurance maladie, qui permette d'améliorer l'offre de soins dans notre pays, et à garantir l'égalité d'accès à des soins de qualité sur tout le territoire. Vous refusez ce dialogue républicain en faisant croire, comme M. Juppé en son temps, que sans ce projet de loi, ce serait le chaos et la catastrophe. Vous avez préféré la caricature à la confrontation des projets et des propositions. La catastrophe, elle est déjà là et votre gouvernement en est directement responsable. En deux ans, vous avez conduit, en effet, notre système de sécurité sociale à la faillite, alors que les comptes étaient excédentaires en 2001. Vous avez fait le choix coupable de fragiliser la sécurité sociale et l'assurance maladie pour financer des baisses d'impôt accordés aux plus favorisés. Aujourd'hui, vous vous contentez d'un plan de colmatage, très déséquilibré et très injuste pour les assurés sociaux et vous faites de quelques mesures gadgets mal préparées, mais annoncées avec force, la pierre angulaire de la réorganisation du système de santé dans notre pays. Vous refusez de voir que la priorité aujourd'hui, pour faire face aux besoins et aux attentes en matière de santé, se situe dans un plan audacieux de réforme de l'offre de soins dans notre pays. Vous faites de la réorganisation de la gouvernance de l'assurance maladie le préalable de votre réforme, alors qu'il ne peut s'agir que de la conséquence. Vous faites le choix de reporter le poids de vos déficits sur les générations futures et refusez d'apporter des moyens de financement durables et solidaires. En un mot, votre réforme n'en est pas une. Votre projet ne réorganise pas l'offre de soins dans notre pays : il sanctionne les assurés et les malades. Monsieur le ministre, s'il y avait une raison et une seule pour renvoyer le projet de loi en commission, nous la trouverions avec le dossier médical personnel. Vous êtes en train de tuer une bonne idée. Pour des raisons d'affichage et par précipitation, vous créez toutes les conditions pour opposer le dossier médical partagé aux droits des malades mis en œuvre grâce à la loi Kouchner de 2002. Ce malaise, nous l'avons ressenti profondément lors des débats en commission spéciale, quelles que soient nos appartenances politiques. Le dossier médical ne peut pas se substituer à la réorganisation du système de soins. Il n'en est pas le préalable. Il ne peut en être que l'aboutissement. Monsieur le ministre, c'est une première erreur que de prétendre, comme vous le faites, le contraire. Vous le présentez comme la mesure miracle qui va régler tous les problèmes de continuité et de coordination des soins et permettre de nombreuses économies d'échelle. L'idée du dossier médical partagé n'est pas nouvelle. Regrouper les données de santé de chacun est utile à l'amélioration des soins. C'est un instrument pour lutter contre la trop forte discontinuité des soins entre la médecine de ville et l'hôpital. C'est un atout pour le développement des réseaux de santé et des parcours de soins. Mais, le projet ne fait que construire une arme de régulation financière. C'est une deuxième erreur. Vous en faites d'abord un instrument de sanction des assurés, en partant du principe que tout assuré qui consulte abuse du système. En effet, vous voulez conditionner la prise en charge des actes et prestations à l'autorisation du patient de présenter son dossier. Nous sommes très loin de la maîtrise médicalisée des dépenses. Cette logique financière du dossier médical personnel se retrouve dans le choix que vous faites de l'inscrire dans le code de la sécurité sociale et non dans celui de la santé publique. La qualité des soins et leur sécurité sont des impératifs de santé publique avant d'être des éléments de calcul de la prise en charge par la sécurité sociale. Vous vous écartez des principes de la loi Kouchner sur le droit des malades, garantissant l'accès de chacun à son dossier médical et le droit de veto sur les informations qui y figurent. C'est pour cette raison que des députés socialistes ont déposé en commission spéciale un certain nombre d'amendements. Et ceux-ci, même s'ils n'ont pas été adoptés, ont reçu un accueil favorable car ils soulevaient de réels problèmes. Voilà qui montre au passage que, contrairement à ce que vous prétendez, nous faisons des propositions. Chaque patient peut vouloir protéger un accès à des informations anciennes qui peuvent se révéler délicates et difficiles. Faut-il absolument que tous les professionnels aient accès à toute la vie médicale d'un patient ? Ne faut-il pas maintenir cette liberté fondamentale de conserver secrète telle ou telle information pour chaque patient ? Aucune garantie quant à la confidentialité des données disponibles sur le dossier n'est apportée. Il est indispensable de verrouiller fermement les conditions d'accès des données. Imaginez les conséquences si les assureurs y avaient accès ! Comme l'a rappelé Alain Vidalies, hier soir, l'hébergement des données de santé doit relever d'un établissement public. Que se passerait-il dans le cas contraire si, par exemple, l'hébergeur était situé à l'étranger ? M. Jean-Marie Le Guen. Très bonne question ! M. Alain Claeys. La responsabilité des médecins dans la mise en œuvre du dossier et dans sa gestion n'est pas précisée. L'aspect thérapeutique et sanitaire passe véritablement au second plan. La date du 1er juillet 2007 est illusoire. Les acteurs du système de santé l'affirment avec force. Qui va constituer les dossiers en si peu de temps ? Comment seront-ils remplis après leur création ? Comment seront équipés les cabinets médicaux des zones qui ne sont pas encore couvertes par le système de communication à haut débit ? De très nombreuses questions restent à ce jour sans réponse. En disant cela, je ne cherche pas à faire durer le débat ou à polémiquer. Il se trouve simplement que l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, dont nul, ici, ne peut remettre en cause le sérieux, a été saisi par la commission des affaires sociales et est arrivé aux mêmes conclusions que nous. Il a constaté, en effet, que moins de 5 % des hôpitaux disposent d'un dossier informatisé, et encore moins d'un dossier médical unique commun à tous les services, ou encore que 95 % des dossiers sont manuscrits. Dès lors, il considère que le dossier médical personnel ne sera pas généralisé d'un claquement de doigt et qu'il nécessitera de très lourds investissements. Il parle de 10 milliards d'euros. L'office fait observer encore que les obstacles ne sont pas seulement financiers : il pose aussi les problèmes techniques et déo |
