N^° 983

^______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 juin 1998

RAPPORT D'INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l'article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,

FAMILIALES ET SOCIALES⁽¹⁾

sur

l'alcool et la santé

et présenté

par Mme HÉlÈne Mignon,

Députée.

___

(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

Santé publique.

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. René Couanau, Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Yvon Abiven, Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Patrick Bloche, Alain Bocquet, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Louis de Broissia, Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mme Véronique Carrion-Bastok, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Mme Monique Denise, M. Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Pierre Foucher, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, M. Yves Fromion, Mmes Catherine Génisson, M. Germain Gengenwin, Mme Dominique Gillot, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Jean Glavany, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M.  Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Anne-Marie Idrac, Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Maurice Janetti, Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Pierre Lequiller, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Maurice Ligot, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Alfred Marie-Jeanne, Mme Gilberte Marin-Moskovitz, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Michel Pajon, Michel Péricard, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Patrick Sève, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, Mmes Marisol Touraine, Odette Trupin, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Emile Vernaudon, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann.

INTRODUCTION 5

RÉSUMÉ DES PROPOSITIONS DE LA MISSION 8

I.- CONNAISSANCE DU PROBLÈME : UNE SITUATION INQUIÉTANTE ET DE GRANDES LACUNES 11

A. LES DONNÉES DISPONIBLES RÉVÈLENT UNE SITUATION GRAVE 11

1. La mortalité due à l'alcoolisme 12

2. La morbidité due à l'alcool 13

3. Le coût de l'alcoolisme 14

B. L'ÉVOLUTION DES COMPORTEMENTS D'ALCOOLISATION SOULÈVE DE VIVES INQUIÉTUDES 15

1. Le changement de nature des boissons consommées 15

2. L'apparition de comportements à risque inquiétants parmi les jeunes 17

3. Les différentes étapes du processus d'alcoolisation 23

II.- PREMIÈRES CONCLUSIONS : LA NÉCESSITÉ DE METTRE EN _UVRE UNE POLITIQUE ACTIVE DE PRÉVENTION À LA FOIS CIBLÉE ET GLOBALE 27

A.- POSTULATS DE DÉPART 27

B.- FAIBLESSES DU DISPOSITIF ACTUEL DE PRÉVENTION 28

1. Des moyens faibles, des acteurs dispersés 28

2. Le rôle contestable des producteurs 31

C.- L'INDISPENSABLE ÉDUCATION SANITAIRE 37

1. Une prise de conscience lente du problème et des réponses partielles 37

2. Des progrès qui restent encore à accomplir 39

D.- LA NÉCESSAIRE ÉVALUATION DES PROGRAMMES 43

E.- L'IDÉE D'UNE JOURNÉE NATIONALE SANS ALCOOL 44

III.- CONDITIONS DE VENTE ET DE CONSOMMATION : L'OPPORTUNITÉ DE METTRE EN _UVRE DES MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE FORTES ET COHÉRENTES 45

A.- POUR UNE TAXATION JUSTE ET CLAIRE 45

B.- POUR DES RÈGLES STRICTES DE COMMERCIALISATION 50

C.- POUR UNE CLARIFICATION DES RÈGLES CONCERNANT LA PUBLICITÉ 54

1. Le problème du contenu des messages publicitaires 54

2. Le problème de la publicité par voie d'affichage 57

3. Le problème des retransmissions télévisées d'événements sportifs internationaux 57

IV.- SÉCURITÉ ROUTIÈRE : DES RÉSULTATS À CONSOLIDER 61

A.- L'ALCOOL AU VOLANT : UN RISQUE ÉLEVÉ 61

B.- DES RÉSULTATS POSITIFS, FRUITS D'UNE POLITIQUE ACTIVE 63

C.- DES RÉSULTATS À CONSOLIDER 66

V.- ASSISTANCE ET SOINS : UNE COORDINATION ET UN DISPOSITIF À RENFORCER OU À INSTAURER AUTOUR DU MALADE 69

A.- UN DISPOSITIF SPÉCIALISÉ À RENFORCER 70

B.- DES ASSOCIATIONS À SOUTENIR 72

C.- UN SECTEUR HOSPITALIER À MIEUX IMPLIQUER ET ORGANISER 74

D.- UN CORPS MÉDICAL À SENSIBILISER 76

EXAMEN DU RAPPORT PAR LA COMMISSION 79

INTRODUCTION

L'alcool, l'alcoolique et l'alcoolisme sont marqués, dans notre pays, par des discours et des comportements fortement ambivalents, masquant une réalité souvent douloureuse.

Cette réalité concerne pourtant l'ensemble de la société, à tout âge, quelle que soit la catégorie socioprofessionnelle ou la zone géographique. Chacun connaît souvent, dans son entourage proche, des personnes souffrant de l'alcoolisme mais ignore, ou se cache volontairement, la gravité de la situation.

L'alcool est en effet à la fois un sujet tabou et un " produit totem ", pour reprendre l'expression de Roland Barthes. Sujet tabou, lorsque l'on considère les sentiments de honte ou d'indifférence entourant l'alcoolisme qui touche pourtant plus de 7 millions de Français.

Les médecins eux-mêmes, confrontés à cette réalité, prennent rarement l'initiative pour prévenir la maladie alcoolique. De fait, il s'agit bien d'une véritable maladie, d'un réel fléau sanitaire et non d'un problème d'ordre public ou d'un désordre mental, frappant les personnes les plus faibles ou les plus marginales.

L'alcool est aussi une boisson totem qui symbolise tout l'art de vivre à la française. Il fait partie de notre culture nationale et l'on s'étonne souvent, avec parfois condescendance, qu'il ne soit pas apprécié par tous, jusqu'à exercer à l'égard des abstinents une véritable dictature du goût et du savoir-vivre.

L'ambivalence tient ainsi à ces images contradictoires entre d'une part l'alcoolique mondain ou l'ivrogne, victimes de jugements hâtifs et discriminatoires, qui gênent et embarrassent et d'autre part, le savoir-vivre et la culture française, qui se déclinent forcément en " savoir- boire ".

L'ambivalence vient aussi de l'Etat pour qui l'alcool est avant tout une activité économique florissante, qui génère des recettes fiscales élevées, d'autant plus attrayantes qu'elles peuvent aisément être augmentées au digne motif de la " santé publique ". En même temps, l'Etat ne pouvant rester passif, se doit de mener une politique de prévention de l'alcoolisme et de prise en charge sanitaire des personnes qui en souffrent. Force est cependant de constater que les moyens humains et financiers consacrés au traitement de l'alcoolisme sont sans rapport avec les recettes perçues et la mortalité associée à l'alcool.

Le monde médical lui-même n'est pas à l'abri de ces contradictions. De nombreuses études scientifiques tendent ainsi à démontrer qu'une consommation modérée de vin rouge est favorable à la santé, oubliant trop vite que ce " french paradox " peut-être malencontreusement interprété par des consommateurs peu avertis ou des producteurs.

Ces constats de départ militent pour que soit reconnue et traitée en tant que telle la " maladie alcoolique " en recherchant un équilibre entre une indulgence complice et un discours moralisateur répressif et en accordant, bien sûr, l'attention et les moyens qu'exige un problème sanitaire aussi grave.

L'alcoolisme n'est ni un vice, ni une tare mais au-delà d'une consommation modérée, l'alcool est un produit nocif ; l'alcoolique est un malade déclaré ou en puissance qu'il faut prendre en charge le plus efficacement possible et le plus tôt possible avant que sa santé ne soit atteinte. Il importe donc de prévenir au premier stade une consommation excessive et au deuxième stade une chute dans l'alcoolo-dépendance.

Inquiète de la récente évolution des comportements d'alcoolisation des jeunes, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales avait souhaité, sous la X^ème législature, créer une mission parlementaire d'information sur ce sujet.

La tenue en septembre 1996 de la première Conférence nationale de santé, qui a montré que l'alcool était perçu, par une très forte majorité de régions, comme l'un des fléaux sociaux les plus graves, et qui a choisi de ranger la lutte contre l'alcoolisme parmi les dix priorités retenues par la Conférence, devait conduire la commission à élargir les objectifs de la mission.

Par ailleurs, lors de la discussion parlementaire du premier projet de loi de financement de la Sécurité sociale durant l'automne 1996, le besoin de définir une nouvelle politique de santé publique nationale a fait l'objet de nombreuses interventions en ce sens.

La commission avait donc créé une première mission d'information sur le thème "  Alcool et santé " composée de M. Denis Jacquat, qui en assurait la présidence, M. Claude Bartolone, M. Michel Ghysel, Mme Muguette Jacquaint, M. Bernard Leccia et M. Francisque Perrut. Son objectif était d'étudier tant la prévention que l'éducation à la santé, la prise en charge sanitaire, le dispositif spécialisé en faveur des malades de l'alcool, les aspects économiques et commerciaux du sujet tels que la taxation, la publicité et le mécénat sportif.

De janvier à mars 1997, la mission a procédé à de nombreuses auditions et s'est rendue en Suède, en Italie, au Canada et aux Etats-Unis. Elle s'était donnée pour ambition de présenter de nombreuses propositions de réforme pouvant donner, pour certaines, un contenu à la prochaine loi de financement de la sécurité sociale afin que celle-ci soit davantage centrée sur la santé publique.

Reconduite sous l'actuelle législature le 8 juillet 1997, la mission est composée de dix députés, représentant l'ensemble des groupes politiques : Mme Hélène Mignon, rapporteur et présidente, M. Jean Bardet, Mme Huguette Bellot, M. René Dutin, M. Jean-Louis Fousseret, Mme Dominique Gillot, Mme Odette Grzegrulka, M. Denis Jacquat, M. Edouard Landrain, M. Anicet Turinay.

A partir des travaux conduits par la première mission, elle s'est efforcée de dresser l'état de la question de l'alcool et de la santé et d'établir des propositions concrètes, présentées dans le corps du présent rapport et résumées ci-après.

Ces propositions, adoptées par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 17 juin 1998, ont reçu un accueil favorable comme le prouve le changement du mode de financement et de statut juridique des anciens centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA), initié par un amendement de la commission, à la loi de lutte contre les exclusions, adoptée le 29 juillet 1998 et parachevé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 adoptée le 4 décembre 1998. Nombre d'autres réformes restent cependant à mettre en place. Telle est l'ambition de ce rapport qui souhaite ainsi participer à cette nécessaire prise de conscience.

RÉSUMÉ DES PROPOSITIONS DE LA MISSION

· La connaissance du problème de l'alcoolisme

1 - Evaluer avec précision le coût de l'alcoolisme pour notre pays

· L'alcoolisme des jeunes

2 - Créer une structure spécifique d'observation de l'alcoolisme des jeunes

3 - Rendre effective l'interdiction de vente aux mineurs et porter l'âge de l'interdiction à 18 ans

· La prévention et l'éducation sanitaire

4 - Privilégier les actions dirigées vers les " buveurs excessifs "

5 - Adapter les campagnes nationales aux situations locales

6 - Viser l'ensemble des dépendances (tabac, drogues, alcool, médicaments)

7 - Mettre fin à l'éparpillement des acteurs et des moyens

8 - Ne pas laisser aux producteurs de boissons alcooliques la définition du contenu et la mise en oeuvre des campagnes de prévention

9 - Intégrer l'éducation à la santé dans les programmes de l'enseignement scolaire

10 - Assurer à tous les professeurs d'école une formation initiale et continue à l'éducation sanitaire

11 - Donner aux médecins et infirmiers scolaires un rôle de soutien aux enseignants et d'alerte sur les conduites à risques

12 - Evaluer systématiquement les actions de prévention

13 - Instaurer une journée sans alcool

· Le régime fiscal des boissons alcooliques

14 - Taxer les boissons alcooliques proportionnellement à leur degré d'alcool

15 - Taxer les bières en fonction de leur degré " Plato "

· Les conditions de vente

16 - Interdire totalement la vente d'alcool dans les stations à essence

17 - Limiter à cinq par an l'ouverture de buvettes dans les stades ou, si un chiffre supérieur était retenu, restreindre la consommation aux boissons de catégorie 2 (vins, bières, cidres,...)

· La publicité pour l'alcool et les retransmissions télévisées d'événements sportifs

18 - Etudier l'opportunité de renverser la règlementation sur le contenu des messages publicitaires afin de préciser les circonstances d'interdiction de la publicité

19 - Revenir aux règles d'origine de la " loi Evin " sur l'affichage

20 - Définir des règles communes au niveau européen sur la publicité en faveur de l'alcool et du tabac, notamment à l'occasion des retransmissions d'événements sportifs

· La sécurité routière

21 - Multiplier les contrôles aléatoires et harmoniser les pratiques

22 - Renouveler régulièrement les campagnes de prévention

23 - Équiper les voitures d'alcootests électroniques

· Les acteurs de la lutte contre l'alcoolisme

24 - Créer des réseaux de prise en charge du malade alcoolique avec l'appui d'un " référent alcool " au sein des directions départementales et régionales des affaires sociales

25 - Augmenter de manière significative les crédits des CASEA (ex-CHAA) et assurer une couverture totale du territoire par ces institutions

26 - Étendre le régime fiscal des restaurants du coeur aux associations de lutte contre l'alcoolisme

27 - Relancer dans tous les CHR et CHU le dispositif d'équipe multidisciplinaire et de référent alcool

28 - Insérer l'hôpital dans les réseaux de prise en charge du malade alcoolique

29 - Reconvertir les lits excédentaires d'hôpitaux de court et moyen séjour en lits de postcure

30 - Donner une formation spécifique aux médecins généralistes sur l'alcoolisme et l'ensemble des comportements à risque

I.- CONNAISSANCE DU PROBLÈME : UNE SITUATION INQUIÉTANTE ET DE GRANDES LACUNES

A. LES DONNÉES DISPONIBLES RÉVÈLENT UNE SITUATION GRAVE

L'importance de la consommation d'alcool en France est une spécificité connue. Longtemps, notre pays fut classé premier parmi les pays occidentaux au titre de la consommation d'alcool pur par habitant. Il n'occuperait aujourd'hui " que " le troisième rang avec une moyenne de 11,5 litres, après le Luxembourg et le Portugal, le Grand duché devant vraisemblablement sa première place aux ventes d'alcool hors taxes sur son territoire.

Consommation d'alcool dans le monde

exprimée en litres d'alcool pur¹ par habitant et par an en 1996

Source : Produkschap voor gedistilleerde Dranken, Schiedam, Pays-Bas (1996)

De fait, la consommation d'alcool a connu en France une baisse régulière au cours des dernières décennies. Elle est ainsi passée de 16,3 litres en 1970 à 11,5 litres en 1995, soit une baisse de 42 %.

Cependant, la consommation excessive d'alcool, qui ne doit pas être confondue avec la consommation moyenne d'alcool, demeure l'un des principaux problèmes de santé publique de notre pays, comme le montrent les statistiques de mortalité et de morbidité, ainsi qu'une analyse approfondie des modes de consommation.

1. La mortalité due à l'alcoolisme

L'évaluation de la mortalité due à l'alcoolisme est difficile dans la mesure où l'alcool intervient comme cause adjuvante ou déterminante de décès accidentels ou inscrits dans les statistiques sous différentes rubriques. Si l'on considère seulement la mortalité directement due à l'alcool, on dénombrait, en 1994, 23 400 décès dont 2 600 pour psychose alcoolique, 8 600 pour cirrhose et 12 200 pour cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), causés le plus souvent par l'association d'une consommation d'alcool et de tabac.

Psychoses alcooliques et cirrhoses représentent ainsi 6 % de la mortalité prématurée des hommes et 5,5 % de celle des femmes. Pour ces dernières, il s'agit de la deuxième cause de mortalité évitable liée aux habitudes de vie, après les suicides.

Ces chiffres ont sensiblement baissé depuis les années 1960 grâce à la baisse régulière de la consommation moyenne d'alcool. Cependant, ainsi que le notait le Haut Comité de la santé publique (HCSP) dans son rapport sur la santé en France en 1996, cette baisse s'est brutalement interrompue en 1992, atteignant un pallier de décès qui semble relativement incompressible. Il faut par ailleurs souligner que ces statistiques officielles ne tiennent pas compte de la mortalité due indirectement à l'alcool qu'il est difficile d'évaluer exactement, par exemple dans les accidents du travail, les accidents domestiques, les suicides ou dans les maladies où l'alcool intervient comme un facteur aggravant. On estime toutefois à près de 25 000 le nombre de ces décès chaque année. Au total, la mortalité imputable à l'alcool, selon les estimations minimales, se chiffre entre 40 000 et 50 000 décès par an.

Décès à la suite d'une psychose alcoolique 

Décès à la suite d'une cirrhose

Source : INSERM.

2. La morbidité due à l'alcool

A partir des critères habituellement retenus par les épidémiologistes et des statistiques de fréquentation du système de soins, on peut estimer, avec le HCSP, à cinq millions le nombre de personnes que la consommation excessive d'alcool expose à des difficultés d'ordre médical, psychologique et social, et à deux millions le nombre de personnes dépendantes de l'alcool. Des enquêtes menées dans les hôpitaux démontrent par ailleurs que la prévalence des risques et maladies liées à l'alcool est de 25 à 35 % pour les hommes et de 5 à 10 % pour les femmes. L'alcool serait en outre responsable d'un quart des hospitalisations en urgence et, de manière générale, la durée moyenne du séjour à l'hôpital se trouve allongée par la présence d'un problème avec l'alcool.

Le dispositif sanitaire n'est hélas pas adapté à cette situation car, dans la plupart des cas, les professionnels de santé, confrontés à des patients en difficulté avec l'alcool ne les prennent en charge, le plus souvent, qu'au titre de leur pathologie associée, et non au titre de leur consommation d'alcool. La circulaire de la direction générale de la santé en date du 19 novembre 1996² constatait ainsi que " cette absence de prise en charge spécifique présente des conséquences financières et humaines considérables (rechutes et hospitalisations répétées) qu'il importe de réduire. "

3. Le coût de l'alcoolisme

Le nombre de décès ou de maladies dus à l'alcool n'illustre que partiellement, hélas, le coût de l'alcoolisme pour l'ensemble de la société.

Le Centre canadien sur l'abus de substances a conduit, en juin 1996, une volumineuse étude recensant et évaluant l'ensemble des coûts générés par l'alcoolisme dans le pays. Il estime que l'alcool y aurait coûté, en 1992, 649 dollars canadiens par an et par habitant (soit plus de 2 700 francs), coût évalué au total à 2,7 % du PIB. En Italie, des travaux récents estiment que l'alcool coûte 55 à 60 % de ce qu'il rapporte à l'Etat. En France, les statistiques disponibles sont peu précises et mal fondées ; elles évaluaient le coût de l'alcool en 1987 de 100 à 200 milliards de francs.

Les travaux canadiens ont un intérêt pour les autres pays dans la mesure où ils cernent avec pertinence l'ensemble des coûts et présentent des techniques d'évaluation sérieuses. Il distinguent et évaluent  :

·  les coûts directs de prévention de l'alcoolisme qui incluent le coût des campagnes d'information ou de communication, des formations des éducateurs ou des acteurs du système de soins, de la recherche sur l'alcool ou l'abus de substance... ;

·  les coûts médicaux qui englobent les frais d'hospitalisation, les consultations, les traitements de postcure, les médicaments ;

·  les coûts " légaux " en terme de surcharge de travail pour les services de police, de justice et pour les douanes ;

·  les coûts matériels divers qui couvrent les saccages ou dégâts divers dus aux violences entraînées par l'abus d'alcool ;

·  les coûts psychologiques subis par les alcooliques eux-mêmes ou par leur entourage, en particulier les enfants, en termes de violences familiales, de mal-être et de troubles de la personnalité ;

·  les coûts économiques indirects de perte de productivité dus à la délinquance, à l'inefficacité au travail, aux congés maladie répétés, mais aussi dus à la mortalité prématurée (sous l'angle des années de vie perdues préjudiciables à la société, à la fiscalité et aux comptes sociaux).

Les coûts de l'alcoolisme sont donc très divers et, il faut l'admettre, mal connus en France.

La mission souhaite que l'ensemble des services de l'Etat concernés, en collaboration avec les caisses d'assurance maladie, évaluent précisément le coût de l'alcoolisme dans notre pays, à l'instar du Canada qui a prouvé cette évaluation possible. Ce travail, en l'absence de statistiques sûres et complètes sur l'alcoolisme, permettrait de mesurer l'exacte ampleur du problème.

B. L'ÉVOLUTION DES COMPORTEMENTS D'ALCOOLISATION SOULÈVE DE VIVES INQUIÉTUDES

La consommation moyenne d'alcool a baissé, mais cette réduction cache une évolution, à certains égards inquiétante, des modes d'alcoolisation. La " théorie de Ledermann ", selon laquelle il existe une relation directe entre la consommation moyenne d'alcool et la proportion de buveurs excessifs, théorie qui a longtemps fondé la politique de santé publique française, n'est plus vérifiée. On ne peut plus dire en effet que le nombre de buveurs excessifs augmente ou diminue avec la consommation moyenne d'alcool. Deux changements majeurs sont en effet venus saper les fondements de cette théorie : une modification des habitudes de consommation au profit des spiritueux et l'apparition de conduites à risques parmi les jeunes.

1. Le changement de nature des boissons consommées

L'évolution comparée des consommations de vin, de bière et de spiritueux montre que c'est le vin qui contribue le plus à la baisse de la consommation d'alcool en France. De 1970 à 1995, la part des vins dans cette consommation per capita a diminué de 42 %, passant de 74 % à 60 %.

Consommation d'alcool en France (en litres par personne et par an)

Source : World Drink Trends

En revanche, la consommation de spiritueux, sur la même période, a augmenté de 51 %, passant de 293 millions de bouteilles³ (soit 820 000 hl d'alcool pur) à 443 millions de bouteilles (soit 1 239 000 hl d'alcool pur). Au sein de la catégorie des spiritueux, on peut noter le fort développement du whisky et accessoirement des gins et vodkas au détriment de eaux de vie d'AOC⁴ (cognac, armagnac et calvados). Il semble donc bien que la consommation d'alcool diminue en France tout en se durcissant, les alcools les plus forts représentant une part plus importante des produits consommés, part d'autant plus grande si l'on raisonne en litres d'alcool pur. Au total, selon les Douanes, les Français ont consommé en 1995 :

- 31 549 169 hl de vin,

- 23 860 380 hl de bière,

- 3 230 865 hl de spiritueux (sur la base de spiritueux à 40 % vol.).

Par ailleurs, on constate qu'à l'intérieur de la catégorie des vins, les vins d'appellation ont vu leur consommation croître fortement en dépit de la baisse de l'ensemble de la catégorie, ce qui accrédite la thèse d'une consommation accrue de vins de qualité, produits du terroir ou produits de luxe. Les Français tendent à délaisser le vin de table en tant que boisson quotidienne du repas pour privilégier une consommation " d'agrément " de vins de meilleure qualité.

Consommation de vin en France (en hectolitres)

Source : Direction générale des douanes

(*) VDT : Vins de table (catégorie comprenant également les vins de pays)

AOC : Appellation d'origine contrôlée

VDQS : Vins délimités de qualité supérieure

Consommation en franchise : consommation par le producteur, exonérée des taxes fiscales

La consommation de bière reste pour sa part stable et concentrée essentiellement dans le Nord et l'Est de la France. La bière est en même temps la boisson préférée des jeunes, de plus en plus attirés par les bières fortes (à 8° et plus) vendues en canettes de grande contenance et surnommées " shooters ".

Consommation de bière (en hectolitres)

Source : Association des Brasseurs de France

(*) Bière de luxe uniquement

(**) dont 594 hectolitres de bières sans alcool, soit 2,6 % du total.

2. L'apparition de comportements à risque inquiétants parmi les jeunes

Les données statistiques et les études épidémiologiques sont incontestables : on assiste, depuis le début de la décennie, à une radicalisation de l'alcoolisation des jeunes avec l'apparition de comportements qualifiés de toxicomaniaques.

En 1994, deux enquêtes menées par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et par le Comité français pour l'éducation et la santé (CFES) montraient que les jeunes commencent de plus en plus tôt à consommer plus volontiers de la bière et des alcools forts : 47 % des 12-18 ans déclarent consommer de l'alcool occasionnellement et 4 % régulièrement. La proportion de ceux qui recherchent les ivresses de façon répétitive ne cesse d'augmenter depuis les années 1980. Plus d'un garçon sur quatre a déjà connu au moins trois ivresses et l'on trouve des consommateurs réguliers dans la tranche des 12-13 ans. La bière est le premier produit consommé (43,50 % pour le CFES et 54 % selon l'INSERM), viennent ensuite les alcools forts et enfin le vin.

La consommation d'alcool est plus fréquente chez les garçons que chez les filles et s'accroît avec l'âge. Ainsi, à 18 ans, 80 % des garçons consomment de l'alcool et 22 % de façon régulière (plus de trois fois par semaine). Quant aux raisons qui les poussent à boire, les temps de rencontres (famille et amis) sont considérés comme des moments privilégiés pour consommer davantage de boissons alcoolisées. Cependant, lors de fêtes de famille, les jeunes s'enivrent moins que lors des soirées entre amis. Ils reconnaissent aussi volontiers que les moments de " cafard " ou de tristesse les poussent à boire beaucoup plus.

En avril 1995, une enquête réalisée par l'Institut IPSOS, à la demande du ministère chargé de la santé et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), aboutit aux conclusions selon lesquelles les jeunes boivent plus tandis que leur mode de consommation évolue rapidement. L'étude montre en effet que 65 % des jeunes de 12-18 ans consomment de l'alcool (contre 47 % en 1994) et leur pratique s'avère souvent excessive. A 14-15 ans, près d'un jeune consommateur sur quatre a connu une ivresse dans l'année. Cette proportion est doublée à l'âge de 17 ans.

La consommation d'alcool chez les jeunes varie aussi en fonction d'autres facteurs. On compte ainsi trois fois plus de consommateurs d'alcool parmi les fumeurs que parmi les non-fumeurs et cette proportion est deux fois plus élevée parmi ceux qui ont déjà fumé du haschich. Quant aux jeunes qui déclarent être " mal dans leur peau ", ils boivent également deux fois plus que les autres.

Enfin, les alcools forts deviennent la boisson de prédilection des jeunes consommateurs tandis que la bière arrive en seconde position : 55 % des jeunes de 18 ans en consomment contre 69 % pour les alcools forts. Quant au vin, il a perdu de son attrait mais il n'en reste pas moins la " boisson initiatique " par excellence.

Une autre enquête, commandée par le CFES en mars 1996 à l'occasion du deuxième lancement de la campagne de prévention " Tu t'es vu quand t'as bu ", confirme cette évolution et en renforce même les aspects alarmistes. Elle démontre que :

·  La prise d'alcool se fait manifestement le week-end, 85 % des 12-18 ans ayant bu au moins une fois dans la semaine déclarant avoir bu seulement le week-end ;

·  La consommation, contrairement aux années précédentes, ne dépend plus du sexe mais de différents facteurs tels que l'âge, comme l'illustre le graphique ci-après, et la consommation parallèle de tabac ou de haschich. Ainsi, parmi les jeunes fumeurs, 70 % ont consommé au moins une boisson alcoolisée dans la semaine contre 28 % parmi les jeunes non-fumeurs. Parmi les jeunes consommateurs de haschich, 80 % ont consommé de l'alcool contre 35 % des non-consommateurs de haschich.

La consommation de spiritueux est par ailleurs devenue la plus fréquente parmi les boissons alcoolisées ; elle devient même majoritaire à partir de 14-15 ans et progresse avec l'âge, ainsi que le montre le graphique ci-après. Elle reste fortement associée au week-end bien que 10 % des jeunes de 12 ans en aient consommé dans la semaine et 60 % des jeunes âgés de 18 ans. Pendant la semaine, 22 % des jeunes ont consommé de la bière au moins une fois (3 % au moins trois fois), cette consommation concernant davantage les garçons (32 %) que les filles (20 %). Le vin est toujours peu consommé et reste une boisson exceptionnelle. Environ 16 % des jeunes interrogés ont bu du vin au moins une fois dans la semaine (moins d'1 % en a bu plus de trois fois dans la semaine). Comme pour toutes les autres boissons alcoolisées, sa consommation croît avec l'âge.

Consommation de différentes boissons alcoolisées selon l'âge (en %)

Autre signe marquant d'une évolution des comportements, le nombre d'ivresses déclarées augmente sensiblement. Environ un quart des 12-18 ans déclare avoir déjà été ivre, les garçons plus que les filles (26 % contre 20 %). Le nombre moyen d'épisodes d'ivresse dans l'année augmente avec l'âge : un épisode en moyenne à 12 ans et cinq à 18 ans, la moyenne s'établissant à quatre fois dans l'année (6 fois chez les garçons et trois fois chez les filles). Au cours de leur dernière ivresse, le nombre moyen de verres consommés était de 9 (10 chez les garçons et 8 chez les filles) mais un quart des jeunes qui ont été ivres ont bu plus de 12 verres (ce chiffre pouvant aller jusqu'à 30).

Nombre moyen de verres à la dernière ivresse

· L'enquête montre par ailleurs la très forte corrélation de l'ivresse avec la consommation de tabac (51 % des fumeurs ont déjà été ivres contre 8 % des non-fumeurs), et celle de haschich (75 % des consommateurs de haschich ont déjà été ivres contre 13 % des non-consommateurs de haschich) et au mal-être (ceux qui se sentent mal en famille ou à l'école sont deux fois plus nombreux à avoir déjà été ivres que les autres).

Ces données soulignent une progression inquiétante de la polyconsommation de substances psychoactives par les jeunes. Pour de nombreux experts, l'alcool deviendrait la " porte d'entrée " à d'autres substances psychoactives. On assiste, à n'en pas douter, à un glissement des comportements d'alcoolisation des jeunes vers le " modèle " anglo-saxon ou nordique (ivresses répétées des fins de semaine et préférence pour des alcools forts). Si ces faits semblent bien établis, nul ne sait en revanche sur quelles attitudes déboucheront ces nouveaux comportements lorsque ces jeunes seront adultes. Peut-il y avoir un phénomène de banalisation de l'alcoolisation ou au contraire une disparition progressive de ces pratiques " de jeunesse " ? En tout état de cause, les risques entraînés par cette nouvelle situation sont indubitables pour les jeunes ainsi fragilisés dans leur santé mais aussi dans leur avenir, avec un risque de marginalisation, d'échec scolaire et de mal-être pouvant avoir des conséquences déterminantes sur leur vie d'adulte.

Ainsi que le soulignaient les professeurs Roger Henrion et Philippe Parquet ⁵, lors de leur audition devant la commission le 15 octobre 1997, ce phénomène de polyconsommation, très répandue chez les jeunes, qui les conduit à mélanger divers produits psychotropes légaux et illégaux (drogues, ectasy, alcool, médicaments), milite pour une approche globale sur l'abus de substances psychotropes. Les dangers pour la santé auxquels s'exposent les consommateurs de ces mélanges, avides de sensations fortes et à la recherche de ce qu'ils appellent couramment la " défonce ", sont immenses tant du point de vue des risques immédiats sur la santé que des effets de dépendance psychologique et physiologique créés par cette polyconsommation. Le professeur Philippe Parquet concluait ainsi à la nécessité d'ouvrir au sein de la population un large débat sur l'ensemble des substances psychotropes afin qu'une évolution des mentalités soit possible vers une prise de conscience des dangers de ces substances, y compris de l'alcool, autour duquel s'est créée une véritable " culture nationale ", dans le but de promouvoir une autre culture : " celle de la santé ".

Le problème de l'alcoolisation des jeunes en France devient donc extrêmement grave. Il a d'ailleurs mobilisé très vite l'attention de la commission des affaires culturelles de l'Assemblée nationale qui avait souhaité, lors de l'examen de la première loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, instaurer une taxe spéciale de santé publique frappant les " prémix ", boissons mélangeant des alcools forts à des sodas ou des jus de fruits et présentées dans des canettes, aux prix, aux logos et aux noms très attractifs pour la jeunesse.

Cette taxe a bien eu l'effet escompté, permettant de " tuer " ce marché, certes petit par sa taille mais important par ses effets dévastateurs au sein de la jeunesse. Les producteurs ne s'y étaient d'ailleurs pas trompés en dénonçant le caractère discriminatoire de cette taxe, dont le champ a été étendu pour toucher tous les mélanges d'alcool en canettes, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il importe cependant de rester vigilant face à des stratégies commerciales agressives en direction de la jeunesse.

La mission souhaite qu'à l'instar de l'Italie où l'Etat et les producteurs ont créé une institution autonome appelée " Observatoire permanent sur les jeunes et l'alcool ", les comportements des jeunes vis-à-vis de l'alcool en France soient mieux étudiés afin que soit conduite à leur intention une politique de prévention et d'éducation sanitaire spécifique, bien adaptée à la réalité des situations.

La mission souhaite également que l'interdiction de vente d'alcool aux mineurs de moins de seize ans soit effective au moyen de contrôles répétés sur l'application de cette interdiction, en particulier dans les grandes surfaces, en étudiant l'opportunité d'augmenter les sanctions en cas d'infraction ainsi que l'âge minimum d'achat à 18 ans.

La mission souligne avec inquiétude les risques certains auxquels conduit l'évolution de cette alcoolisation de la jeunesse : fragilité psychologique, échec scolaire, " mal-être ", voire tentations suicidaires, banalisation de la consommation d'alcool et polyconsommation de substances psychotropes pouvant enclencher une dépendance physique et psychologique croissante avec, à terme, un processus d'exclusion, sans parler des risques purement sanitaires ou accidentels directement liés à la consommation d'alcool. Plus que jamais, il faut donc s'interroger sur les racines de ce fléau, c'est-à-dire sur les motivations guidant ces conduites à risque et sur les facteurs d'exposition afin de définir une politique globale efficace et cohérente en faveur des jeunes.

3. Les différentes étapes du processus d'alcoolisation

L'insuffisance des données disponibles sur les comportements d'alcoolisation, soulignée précédemment, a pour conséquence de méconnaître les différents stades pouvant conduire jusqu'à la maladie alcoolique. De ce fait, la politique de prévention et celle de prise en charge sanitaire des personnes " ayant un problème avec l'alcool ", dans notre pays, se sont trop souvent réduites à quelques groupes précis sans que se dessine une approche globale ou n'ont visé que les alcoolo-dépendants, c'est-à-dire ceux qui ont atteint le dernier stade de la maladie alcoolique.

Cette approche, hélas, qui s'est longtemps appuyée sur la théorie précitée, aujourd'hui contestée, de Ledermann, néglige les premières phases d'alcoolisation et, de ce fait, sous-estime les risques auxquels sont exposés les consommateurs excessifs, qui représentent pourtant plus de cinq millions de personnes. Elle a donc trop privilégié l'aval aux dépens de l'amont, c'est-à-dire d'une prévention active.

Le schéma ci-après, conçu par un cabinet de consultants en alcoologie, illustre bien ces différents stades depuis la consommation occasionnelle liée à des événements festifs épisodiques, à la consommation excessive en passant par la consommation d'habitude, plus régulière, et par la consommation quotidienne. Les données médicales s'accordent à fixer à trois verres pour les hommes et à deux verres de vin pour les femmes le niveau moyen de consommation quotidienne d'alcool au-dessus duquel des problèmes de santé peuvent apparaître, mais ce taux indicatif diffère d'une personne à l'autre en fonction de son âge, de son poids, de sa masse musculaire, de son état (la consommation d'alcool par les femmes enceintes étant par exemple formellement déconseillée) ou encore des circonstances de consommation d'alcool (la consommation étant plus nocive à jeun qu'au cours d'un repas).

Schéma des différentes étapes

du processus d'alcoolisation

ALCOOLODÉPENDANCE

ALCOOLISATION

MALADIE

ALCOOLIQUE

ARRIVE EN RETARD

AMPLIFIE LA QUALITÉ DE

SON TRAVAIL

PRÉTEXTES

COMPORTEMENTS

GRANDILOQUENTS ET

AGRESSIFS

PROMESSES ET

RÉSOLUTIONS ÉCHOUENT

ABSENTÉISME FRÉQUENT

PROBLÈMES FINANCIERS

ÉVITE LA HIÉRARCHIE

ACCIDENTS TRAVAIL, TRAJET

ABSENTÉISME DU LUNDI MATIN

ABSENTÉISME DU VENDREDI

APRÉS-MIDI

BOIT SEUL

DIVORCE

HOSPITALISATIONS

FRÉQUENTES

ÉVITE FAMILLE ET AMIS

DÉTÉRIORATION PHYSIQUE

DÉMÊLÉS AVEC LA JUSTICE

BOIT SUR LE LIEU DE

TRAVAIL

NOURRITURE NÉGLIGÉE

HOSPITALISATION LONGUE

DURÉE

Copyright Hassé Consultants

Le schéma montre également quelle peut être l'évolution, ou plutôt le déclin d'une personne devenue alcoolo-dépendante qui sombre dans la maladie alcoolique. Le tableau est certes très noir et pessimiste, mais il semble bien, au vu de tous les témoignages recueillis par la mission au cours de ses nombreuses auditions, que la maladie alcoolique entraîne le malade dans un véritable cercle vicieux dont il est extrêmement difficile de sortir. Rares sont en effet les guérisons à l'issue d'une et de deux cures de sevrage tant la fragilité psychologique de la personne est grande à ce stade. Encore faut-il qu'elle ait pris conscience de son état ou que son entourage familial, professionnel ou médical, l'y ait encouragée. Le moment où la personne bascule dans la dépendance et la maladie est difficile à établir tant les circonstances sont importantes. Outre les conditions tenant à l'état sanitaire de la personne, les circonstances plus personnelles qui le placent en situation d'extrême fragilité psychologique, telle que la perte d'un emploi, le décès d'un proche, un divorce ou une situation d'exclusion sociale, jouent un rôle déterminant.

Il faut donc éviter à tout prix qu'une partie des buveurs excessifs ne basculent dans la catégorie des alcoolo-dépendants, stade où la guérison est particulièrement difficile et où les souffrances de la personne et de son entourage sont immenses.

La mission considère donc que la politique de lutte contre l'alcoolisme doit privilégier, à côté de la prévention en direction des jeunes et du traitement des personnes alcoolo-dépendantes, la prévention des buveurs excessifs. Dans ce but, les dangers d'une alcoolisation excessive doivent être mieux expliqués aux consommateurs et les actions préventives doivent viser à ce qu'ils puissent contrôler et maîtriser leur consommation pour préserver leur santé.

II.- PREMIÈRES CONCLUSIONS : LA NÉCESSITÉ DE METTRE EN _UVRE UNE POLITIQUE ACTIVE DE PRÉVENTION À LA FOIS CIBLÉE ET GLOBALE

A.- POSTULATS DE DÉPART

Toute politique de prévention soulève les mêmes questions quant aux conditions de son efficacité :

Que privilégier ? L'efficacité exige-t-elle des campagnes répétées ? Extrêmement ciblées ou générales ? Visant l'ensemble de la population ou une partie de celle-ci seulement ? Ces campagnes ciblées doivent-elles distinguer les personnes selon leur âge, la nature de leur problème avec l'alcool ? Par région ou par ville ou à l'échelle nationale ? Quels moyens de communication utiliser avec quels intermédiaires (écoles, milieu de travail, personnel médical, ...) ?

La nature des messages transmis pose également problème. D'aucuns privilégient les campagnes à caractère général telle que celle lancée en 1986 sur le thème " un verre ça va, trois verres, bonjour les dégâts ", tandis que d'autres en critiquent le caractère simpliste, voire caricatural (un verre de vin n'étant pas équivalent, du point de vue de sa nocivité à un verre de whisky).

Les uns se félicitent de l'impact reçu par la campagne visant les jeunes en 1996 déclinant le slogan " Tu t'es vu quand t'as bu " alors que les autres l'estiment trop culpabilisante pour être efficace d'un point de vue pédagogique.

Les premiers constats dressés par le présent rapport militent pour une complémentarité entre des politiques ciblées sur des groupes particulièrement fragiles, tels que les jeunes ou les femmes enceintes, et des politiques plus générales soulignant, en direction de l'ensemble de la population, les dangers d'une consommation excessive et le besoin d'apprendre à contrôler et maîtriser sa propre consommation, à l'instar des campagnes de la sécurité routière depuis plusieurs années.

Il est par ailleurs souhaitable d'assurer également la complémentarité entre des campagnes nationales et des campagnes locales, à l'échelle des régions ou des villes, les premières pouvant être relayées par les secondes afin de s'adapter aux situations locales. L'Observatoire permanent sur les jeunes et l'alcool en Italie s'applique ainsi à définir, pour ses campagnes de sensibilisation des jeunes, des stratégies générales qui sont ensuite adaptées à l'échelon des municipalités après avoir étudié les comportements et les besoins locaux.

La mission considère par ailleurs qu'il serait opportun de mettre en place une politique de prévention visant toutes les dépendances (tabac, drogues, alcool, médicaments), en raison de la pratique croissante des polyconsommations qui traduit, en fait, les mêmes troubles ou la même détresse.

Enfin, la mission souligne la nécessité de privilégier une prévention qui responsabilise les individus en leur transmettant des messages pédagogiques et non autoritaires.

Il faut donc promouvoir l'idée d'une prévention axée sur la responsabilisation de la personne acteur de sa santé, capable de bien peser les bénéfices/risques de tout comportement dangereux pour sa santé.

B.- FAIBLESSES DU DISPOSITIF ACTUEL DE PRÉVENTION

1. Des moyens faibles, des acteurs dispersés

Il est difficile d'avancer une évaluation des moyens financiers et humains consacrés à la prévention de l'alcoolisme dans notre pays tant ceux-ci sont dispersés entre une multiplicité d'acteurs et d'actions. L'Etat, les organismes nationaux et locaux d'assurance maladie, le CFES, le Haut comité de santé publique (HCSP), les associations, les producteurs... tous participent à une politique de prévention avec plus ou moins de succès et, en tout état de cause, avec peu de cohérence en l'absence de coordination entre eux.

La direction générale de la santé du ministère chargé de la santé dispose d'un bureau, pour lequel travaillent seulement dix-sept personnes de " catégorie A et B ", consacré à la santé mentale, aux toxicomanies et aux dépendances (bureau " SP 3 "). Les crédits budgétaires gérés pour la lutte contre l'alcoolisme sont essentiellement dédiés au financement du " dispositif spécialisé " d'accompagnement et de traitement des maladies alcooliques.

Au titre de la prévention, l'Etat alimente, avec les caisses de sécurité sociale, le budget du CFES (23,4 millions de francs pour 1998) ⁶ ainsi que les comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé ⁷. Les campagnes de lutte contre la consommation excessive d'alcool sont plus ou moins privilégiés d'une année sur l'autre en fonction des priorités de santé publique fixées par l'Etat et ses partenaires. Des fonds sont toujours disponibles, à des niveaux variables, pour poursuivre la communication sur le risque alcool. Par ailleurs, le Gouvernement a récemment décidé d'étendre la compétence de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) à l'alcool. On ignore encore cependant quels seront les objectifs et les moyens que consacrera la MILDT à la lutte contre l'alcoolisme.

Intervient également le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) géré par la CNAMTS, dont les orientations sont fixées par son conseil d'administration, en accord avec l'Etat, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion du 30 avril 1997 entre l'Etat et la CNAMTS.

Extrait de la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAMTS

[ ... ]

3. Les actions de prévention de la branche maladie seront développées au service des priorités de santé publique.

3.1 Les actions de prévention

Au niveau national, la CNAMTS, dans le cadre du fonds national de prévention, réalisera et financera des actions répondant aux priorités de santé publique définies par le Parlement et le Gouvernement compte tenu des travaux de la conférence nationale de santé. L'Etat s'engage à modifier les textes relatifs au FNPEIS (décret du 18 mai 1989 et arrêté programme de 1993) pour tenir compte de la contractualisation pluriannuelle entre l'Etat et la CNAMTS.

En conséquence, l'Etat et la CNAMTS, sur la base de priorités de santé publique, se concerteront afin, d'une part, de déterminer les actions nécessaires à entreprendre, et d'autre part, les modalités de leur participation financière respective. La CNAMTS, dans le cadre des priorités de santé publique retenues par l'Etat, mène des actions financées sur le FNPEIS dans les domaines suivantes :

- dépistage des cancers,

- dépistage des maladies génétiques,

- prévention et dépistage bucco-dentaire,

- programme de vaccinations,

- campagnes d'éducation pour la santé (tabac, alcool, bon usage du médicament, Sida, dorsalgies, accidents de la vie courante...),

- prévention du suicide.

L'engagement de l'assurance maladie mérite d'être précisé dans quatre domaines :

1. L'éducation pour la santé

Pour les campagnes d'éducation pour la santé dont la CNAMTS assure le financement sans participation de l'Etat, elle décide seule de leur mise en oeuvre en prenant notamment comme opérateur le CFES, structure nationale spécialisée en éducation pour la santé, avec laquelle elle signe une convention d'objectifs et de financement.

[... ]

Les ressources du fonds sont loin d'être négligeables puisqu'il était doté, en 1997, de 1 367 millions de francs dont 17,7 millions au titre de la seule prévention de l'alcoolisme. Il convient d'y ajouter les crédits versés par le fonds aux caisses régionales et primaires d'assurance maladie pour leurs actions d'éducation sanitaire, chaque caisse disposant d'un fonds d'action sanitaire et sociale et pour la très grande majorité d'entre elles d'un service d'éducation pour la santé propre.

Les sociétés mutualistes conduisent de leur côté des programmes de prévention et d'éducation sanitaire. La Mutualité française a ainsi constitué un fonds de prévention et créé, dans chaque union départementale, des équipes de prévention.

Les associations, et en particulier les grandes associations nationales de lutte contre l'alcoolisme ou d'anciens buveurs mènent également des actions de prévention, d'éducation et de communication.

La mission regrette cet éparpillement des acteurs et des moyens de la prévention de l'alcoolisme. Cette situation porte de fait préjudice à la politique de prévention menée dans notre pays en l'absence de coordination de tous les intervenants et de ligne directrice claire. Il peut en résulter des messages contradictoires voir contre-productifs vis-à-vis de certains groupes de population, tels que les jeunes, partagés entre des discours culpabilisants et responsabilisants.

2. Le rôle contestable des producteurs

Si l'intervention des caisses d'assurance maladie, des mutuelles et des associations spécialisées à côté de l'Etat dans la lutte contre l'alcoolisme semble légitime, on peut en revanche remettre en question celle des producteurs d'alcool. Trois cas doivent toutefois être distingués.

·  Le premier concerne l'Institut de recherches scientifiques sur les boissons (IREB), organisme regroupant douze sociétés productrices de boissons alcoolisées qui contribuent, par leur financement (3,5 millions de francs en 1997) à soutenir la recherche en alcoologie. Il peut s'agir de subventions à des recherches sur des thèmes proposés par le comité scientifique de l'Institut et réalisées par des chercheurs pour la plupart institutionnels (INSERM, CNRS, universités...). Le chercheur est alors entièrement maître de ses travaux, dont les résultats font l'objet d'une publication par l'Institut. Il peut s'agir encore d'études initiées et financées par l'IREB portant, par exemple, sur les attitudes et comportements des jeunes face à l'alcool. L'IREB entend ainsi " être à la fois un organisme de recherches et une source de documentation et d'information sur l'alcool en direction des milieux scientifiques et médicaux, des pouvoirs publics, des médias et du grand public ".

La mission, convaincue de l'utilité et de l'impartialité des travaux menés dans ce cadre, constate que cette initiative souligne les lacunes de l'Etat, précédemment relevées, quant aux moyens mis en _uvre pour mieux connaître et comprendre l'alcoolisme d'un point de vue scientifique. Elle préférerait cependant que l'Etat assume pleinement ses responsabilités, les producteurs pouvant contribuer au financement de la recherche.

·  Le second cas concerne le " groupe de réflexion et d'initiatives de producteurs de boissons " Entreprise et prévention. Cette association, créée en 1990, regroupe dix-sept entreprises productrices de vins et champagnes, de spiritueux, de bières, de cidres et d'apéritifs à base de vin réalisant en France plus de la moitié du chiffre d'affaires global du secteur de ces boissons. Elle a officiellement pour but de " donner aux producteurs un rôle actif et reconnu dans la prévention de la consommation excessive d'alcool " en poursuivant trois missions :

"- Participer à une véritable politique d'éducation et de prévention des excès de consommation par des mesures concrètes et réalistes aux plans économique et social.

- Assurer un rôle de concertation avec les pouvoirs publics et les partenaires professionnels.

- Initier des actions de terrain en recherchant le partenariat des organismes de santé publique. "

En direction des jeunes, Entreprise et prévention a mis en _uvre de nombreuses actions en partenariat avec différents acteurs locaux de la prévention et de l'éducation à la santé, des caisses primaires d'assurance maladie aux collectivités locales, en passant par les CHAA et les comités départementaux de prévention de l'alcoolisme (CDPA). Le programme " Soif de vivre ", à partir de différents supports écrits ou visuels (jeux vidéos, bandes dessinées, concerts, karaoké, démonstrations sportives...) a pour objectif " d'inciter les jeunes à un comportement responsable et non générateur de risque vis-à-vis de l'alcool ".

La mission approuve cet objectif de responsabilisation des jeunes mais reste sceptique sur la totale impartialité des messages divulgués en leur direction par une telle association de producteurs. Sont-ils réellement sincères dans leur démarche ? S'efforcent-ils réellement de pallier les carences de l'Etat dans la lutte contre l'alcoolisme pour se disculper face aux maux d'une consommation excessive d'alcool ? Celle-ci ne risque-t-elle pas d'être banalisée parmi les jeunes ? Les messages ne sont-ils pas biaisés ?

La mission éprouve un certain scepticisme vis-à-vis de telles initiatives. Elle n'a pas, en particulier, été convaincue s'agissant du discours tenu par les représentants de l'association sur les prémix.

L'intervention des producteurs d'alcool dans le cadre économique paraît en revanche plus légitime. Les membres d'Entreprise et prévention ont ainsi adopté, en décembre 1996, une " Charte déontologique de commercialisation des boissons alcoolisées " tout à fait intéressante. Elle fixe des principes déontologiques quant à la dénomination des produits, à leur conditionnement, à leur distribution et précise les engagements en la matière des producteurs " dans le souci du développement responsable et bien compris des nouvelles boissons alcoolisées ou des nouvelles présentations de boissons existantes ".

Charte déontologique de commercialisation des boissons alcoolisées des producteurs membres d'" Entreprise et prévention "

Dénomination des produits :

La dénomination des produits commercialisés par les adhérents d'Entreprise et prévention ne pourra en aucune façon

·  induire une confusion sur la nature alcoolisée des produits,

·  encourager une consommation excessive,

·  suggérer la violence, l'agressivité ou une situation dangereuse,

·  suggérer la réussite sexuelle,

·  tirer parti d'un degré alcoolique élevé dans le nom du produit

Conditionnement des produits et information sur le point de vente :

En plus des exigences légales de conditionnement, d'étiquetage et d'information sur le point de vente, les adhérents d'Entreprise et prévention s'engagent à observer les principes suivants :

·  la nature alcoolisée et le degré alcoolique des produits seront clairement indiqués au consommateur sur les emballages,

·  le titre alcoolique ou la force alcoolique d'un produit ne pourront constituer le thème dominant d'un emballage ou de l'information délivrée sur le point de vente,

·  s'agissant du mélange d'une boisson alcoolisée et d'une boisson non-alcoolisée, cette dernière ne peut constituer le thème dominant de l'emballage ou de l'information sur le point de vente,

·  la conception et le design des emballages ne pourront pas être fondés ou ressembler à des personnages ou des concepts notoirement prédominants dans la culture des adolescents, ni suggérer la réussite sexuelle,

·  les emballages ne pourront imiter des formes ou des objets associés à des comportements dangereux pour la santé ou la société (seringues, bombes, etc.).

Distribution des produits :

Sachant que les entreprises ne peuvent légalement exercer un contrôle absolu de la distribution et da la mise en rayon de leurs produits, les adhérents d'Entreprise et prévention s'engagent à veiller à ce que :

·  leurs produits soient proposés dans des rayons clairement distincts de ceux des boissons non alcoolisées,

·  les distributeurs et revendeurs respectent les réglementations en vigueur et particulièrement les interdictions de vente aux mineurs édictées par le code des débits de boissons, ainsi que les interdictions de vente dans les distributeurs automatiques.

Publicité des produits :

La loi du 10 janvier 1991 s'applique bien entendu à l'ensemble des boissons alcoolisées et restreint déjà strictement le contenu de la publicité et les supports autorisés.

Concernant les nouvelles boissons alcoolisées, les adhérents d'Entreprise et prévention :

·  s'engagent néanmoins à préciser clairement la nature alcoolisée de leurs produits dans toute publicité,

·  et recommandent de faire figurer, dans le message sanitaire, le titre alcoolique de la boisson présentée.

·  Le troisième et dernier cas d'intervention des producteurs dans la politique de prévention de l'alcoolisme s'inspire de l'association créée en 1989 au Québec par des producteurs et négociants d'alcool en collaboration avec la Régie des alcools et la Société des alcools du Québec qui sont chargés de la réglementation, de l'importation, de la distribution et de la vente au détail. " Educ'Alcool " ainsi dénommée s'est fixée pour objectifs :

- " d'éduquer le grand public et particulièrement les jeunes à la consommation de boissons alcooliques ", notamment en donnant de l'information sur les effets psychologiques et physiologiques de l'alcool ;

- " de valoriser la notion de plaisir liée à une consommation réfléchie et équilibrée des produits alcoolisés ;

- " de prévenir et dénoncer les méfaits causés par l'abus d'alcool " ;

- " de proposer une image positive des partenaires de l'industrie des boissons alcooliques à travers leur implication dans leur milieu ".

L'association développe avec succès de nombreuses campagnes d'information et de prévention centrées sur le choix et la responsabilité que met en avant le slogan " la modération a bien meilleur goût ", en l'adaptant aux publics visés : jeunes (supports visuels, livres offerts aux écoles, jeux, concours...), femmes enceintes (en collaboration avec le corps médical), population en général (" spots " télévisés, chroniques radiophoniques, panneaux d'affichage...), serveurs et propriétaires d'établissements servant de l'alcool (guides, formations de sensibilisation...). Fréquemment, les messages s'efforcent de combiner le mode humoristique à la prise de conscience en faveur d'une consommation modérée, comme l'illustre une campagne d'affichage représentant différentes boissons alcoolisées avec un slogan adapté : " On peut prendre un pot sans prendre un coup (vin) ; on peut lever son verre sans lever son coude (bière) ; on peut prendre un verre sans prendre une tasse (whisky) ; on peut prendre un ballon sans devenir rond (cognac) ; on peut porter un toast sans se beurrer (vin mousseux). "

La " petite s_ur " d'Educ'Alcool créée en France en 1994, à l'initiative d'organisations professionnelles du secteur viticole, " Educ'Alcool France ", ne semble pas, hélas, poursuivre des buts toujours clairs et louables. Si elle se donne bien comme objectif celui de " développer des programmes de prévention de la consommation abusive de boissons alcoolisées ", elle admet aussi officiellement vouloir " faire la promotion de la consommation modérée des boissons alcoolisées ". D'où la très grande ambiguïté de son action en direction des écoles où les messages divulgués peuvent être déformés en faveur d'un apprentissage du plaisir que peut procurer, certes avec modération, l'alcool et en particulier le vin.

En octobre 1996, l'association lançait ainsi une grande campagne dans les collèges et lycées français en adressant à dix mille d'entre eux un " kit pédagogique " comprenant un film de six minutes intitulé " Arsène Lupin, gentleman dégustateur ", film vidéo tiré du synopsis imaginé par une classe lauréate d'un concours organisé par Educ'Alcool France sur le thème de la modération. On pouvait y voir un ivrogne, surpris en train de voler du vin dans une propriété du vignoble bordelais et un Arsène Lupin mettant en avant ses talents d'_nologue et d'homme de goût, comparant le vin à une jolie femme qu'il faut savoir respecter et apprécier, parlant de sa " robe " et de son " bouquet ". Cette campagne a fait l'objet d'une sévère mise en garde du ministre de l'éducation nationale. Dans sa circulaire du 5 décembre 1996 adressée aux recteurs et inspecteurs d'académie ainsi qu'aux chefs d'établissements, celui-ci émet " les plus grandes réserves quant au message délivré par le film (...) (qui), très ambigu, va à l'encontre du message d'éducation préconisé auprès des jeunes par une précédente circulaire. " Au terme de ce document, le ministre " compte particulièrement sur la compétence des enseignants pour évaluer le bénéfice-risque de ce programme et les engage à s'appuyer sur les services départementaux de promotion de la santé en faveur des jeunes " en coopération avec les CDPA.

La mission émet les plus vives réserves à l'égard de telles initiatives dont la sincérité peut paraître douteuse et dont les effets peuvent être inverses à ceux qui sont recherchés en faveur d'une réelle prévention de l'alcoolisme. Ces initiatives critiquables soulignent avec acuité les lacunes mêmes de l'Etat qui ne peut ni ne doit déléguer cette haute responsabilité qu'est la promotion de la santé publique.

Les producteurs de boissons alcoolisées et alcooliques ne doivent pas pour autant être écartés de cette politique de prévention s'ils souhaitent y apporter leur contribution financière. Il faut cependant et impérativement que l'Etat garde la maîtrise de la politique de prévention, tant dans la définition de son contenu que dans sa mise en _uvre, afin de préserver sa cohérence et son efficacité.

C.- L'INDISPENSABLE ÉDUCATION SANITAIRE

Le chapitre précédent a souligné la nécessité de mettre en place une politique de prévention à l'égard des jeunes, active et responsabilisante dont la maîtrise reviendrait à l'Etat, qui doit en assumer toute la responsabilité. Cette nécessité pose le problème du rôle de l'école. La situation existante montre que beaucoup de progrès restent à faire pour renforcer ce rôle essentiel.

1. Une prise de conscience lente du problème et des réponses partielles

Depuis longtemps, le risque alcool, à l'instar du risque tabac, est passé au second plan dans les actions d'éducation sanitaire conduites à l'école au profit de la lutte contre la drogue et le SIDA. Jusqu'à un passé récent, la prévention se limitait essentiellement à l'enseignement de la sécurité routière et à des actions ponctuelles liées aux initiatives de la médecine scolaire ou à celles des projets d'établissement plus ou moins sensibilisées au problème de l'alcoolisme. Les interventions extérieures dépendaient, et dépendent toujours, de l'accueil réservé par le chef d'établissement aux projets éducatifs proposés par des associations (anciens buveurs, Educ'Alcool ...) ou des partenaires plus institutionnels (médecine scolaire, gendarmerie, justice...). Le ministère ou l'académie peut bien donner son agrément en faveur de tel ou tel intervenant, comme cela a été récemment fait au niveau national pour l'Association nationale de prévention de l'alcoolisme (ANPA) mais le choix de développer au nom de telles actions de prévention revient toujours au chef d'établissement. L'approche peut donc être totalement différente d'une école, d'un collège ou d'un lycée à un autre.

Récemment, une prise de conscience, au sein du monde éducatif, en faveur du renforcement de l'éducation sanitaire pour lutter contre l'alcoolisme des jeunes s'est développée. La circulaire du 31 mai 1996, présentée ci-après, souligne " l'importance d'une information des élèves favorisant la prévention contre ce fléau " et affirme l'engagement du ministère de l'éducation nationale en faveur d'une " démarche qui vise à développer chez les élèves le sens des responsabilités vis-à-vis d'eux-mêmes et vis-à-vis d'autrui. " Il revient cependant toujours au chef d'établissement d'accorder une attention plus ou moins grande à la prévention de l'alcoolisme dans le projet d'établissement, en collaboration avec les acteurs de la médecine scolaire, qui sont également incités à mettre en place des actions d'éducation à la santé.

Circulaire du 31 mai 1996 sur les jeunes et l'alcool

(Texte adressé aux recteurs ; aux inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale ; aux médecins ; aux infirmiers et assistants sociaux ; aux conseillers techniques ; aux chefs d'établissement)

J'appelle tout particulièrement votre attention sur les dangers qui peuvent être liés, pour les jeunes en particulier, à la consommation d'alcool, et à l'importance qu'il convient d'accorder au développement de la prévention dans ce domaine.

Le contexte dans lequel se situent les risques liés à la consommation d'alcool et la lutte à mener contre ces risques, soulignent l'importance d'une information des élèves favorisant la prévention contre ce fléau.

Dans notre pays où la consommation globale d'alcool avait diminué de 20 % entre 1980 et 1993, on assiste actuellement à une inquiétante remontée du processus d'alcoolisation chez les jeunes de douze à dix-huit ans.

Par ailleurs, l'alcool au volant, qui fait peser sur les conducteurs de dix-huit à vingt-cinq ans un risque majeur, a tué trois mille personnes en 1994. Cela a conduit les pouvoirs publics à édicter une réglementation qui a abaissé le seuil maximum d'alcoolémie compatible avec la conduite automobile à 0,5g/l de sang (décret n° 95-962 du 29 août 1995 publié au J.O. du 30 août 1995)

Le ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche est engagé dans une démarche qui vise à développer chez les élèves le sens des responsabilités vis-à-vis d'eux-mêmes et vis-à-vis d'autrui. Ce sens des responsabilités de l'élève doit s'exercer autant à sa propre santé et à celle des autres.

A côté de l'enseignement à la sécurité routière qui est dispensé à tous les niveaux, et plus particulièrement au collège, pour permettre aux élèves d'obtenir, et cela depuis 1977, l'attestation scolaire de sécurité routière, une place prépondérante a été accordée à la formation à la citoyenneté ainsi qu'à la prévention des conduites à risques.

Devant le danger que peut représenter la consommation d'alcool, seul, ou associé à d'autres substances, l'éducation nationale dans le cadre de sa mission d'éducation à la responsabilité, se doit à nouveau d'alerter et de mobiliser face à l'alcool l'ensemble des membres de la communauté éducative.

C'est pourquoi, je vous invite à développer les mesures suivantes :

- les chefs d'établissement doivent favoriser l'approche de ce problème à travers le projet d'établissement ou le volet santé du projet d'établissement ;

- les enseignants, notamment les professeurs principaux et les professeurs de biologie accorderont à ce thème la place qui lui revient dans le cadre des programmes ;

- les médecins, les infirmiers, les assistants sociaux, compétents en matière de promotion de la santé s'attacheront à susciter ou à développer dans les collèges et les lycées, la mise en oeuvre d'actions d'éducation à la santé destinées à sensibiliser, à informer et à développer le sens des responsabilités des élèves face au risque représenté par l'alcool.

Je vous remercie de l'intérêt que vous accorderez à ma recommandation et vous prie d'adresser sous le présent timbre des exemples d'actions d'éducation à la santé que vous jugerez significatifs pour les collèges, les lycées et les lycées professionnels par académie.

François Bayrou

Le ministère chargé de l'enseignement scolaire a cependant pris récemment des décisions concrètes visant à renforcer la prévention et l'éducation à la santé :

" L'éducation à la santé sera généralisée, de l'école maternelle et élémentaire, où elle s'appuiera sur l'apprentissage du respect du corps, jusqu'au collège au sein duquel sera mis en place un enseignement de vingt heures d'éducation à la santé ex