ASSEMBLÉE NATIONALE

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Actes du colloque organisé

sous le haut patronage de M. Raymond FORNI,

Président de l'Assemblée nationale

par

la Délégation aux droits des femmes et à l'égalité

des chances entre les hommes et les femmes

présidée par

Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU

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Délégation aux droits des femmes et à l'égalité

des chances entre les hommes et les femmes

« DROITS DES FEMMES : CONTRACEPTION, IVG, POUR UN MEILLEUR ACCÈS »

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Mardi 30 mai 2000

SOMMAIRE

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Première table ronde :

« L'IVG : pour un meilleur accueil dans les structures publiques, problème des délais, problème des femmes étrangères, dépénalisation »

Présidence de Mme Yvette Roudy,

Ancienne Ministre,

vice-présidente de la Délégation aux droits des femmes

Intervenants :

Deuxième table ronde :

"La contraception et l'I.V.G. des mineures : information, prévention, problème de l'autorisation parentale"

Présidence de Mme Danielle Bousquet,

Membre de la Délégation aux droits des femmes

Intervenants :

Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU,

Présidente de la Délégation aux droits des femmes

et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes

Madame la Ministre, mes chers collègues, Mesdames et Messieurs,

Je remercie l'ensemble des participants à ce colloque d'avoir répondu à notre invitation : en premier lieu, Madame Nicole Péry, Secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle, mais aussi mes collègues parlementaires, ainsi que les médecins, chercheurs, juristes, responsables d'association et tous ceux qui à un titre ou à un autre s'intéressent aux droits des femmes et plus particulièrement aux droits leur permettant de maîtriser leur maternité.

Madame la Ministre, je vous suis très reconnaissante d'avoir bien voulu ouvrir nos travaux et montrer ainsi tout l'intérêt que le gouvernement attache à ces questions essentielles pour les droits des femmes.

Je souhaiterais d'abord présenter la Délégation aux droits des femmes. Depuis novembre 1999, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, existe, en effet, une Délégation parlementaire composée, dans chacune des deux assemblées, de 36 membres désignés à la proportionnelle des groupes politiques, représentative de l'ensemble des commissions et à peu près paritaire. A l'Assemblée nationale, la parité femmes/hommes est facilement atteinte, mais le Sénat, malheureusement, éprouve quelques difficultés dans ce domaine. La mission de notre Délégation est d'examiner en amont les textes législatifs, d'avoir un regard transversal sur l'ensemble des textes examinés par nos assemblées et également d'élaborer un rapport d'activité annuel qui pourra comprendre des recommandations d'ordre législatif.

Le colloque qui nous réunit aujourd'hui se situe dans ce cadre. En effet, la Délégation parlementaire aux droits des femmes à l'Assemblée nationale ayant choisi cette année comme thème de rapport d'activité « Droit des femmes, santé des femmes », le premier sujet que nous souhaitons étudier concerne bien entendu l'IVG et la contraception.

ALLOCUTION D'OUVERTURE DE Mme Nicole PÉRY,

Secrétaire d'Etat aux droits des femmes

et à la formation professionnelle

Je suis très heureuse de répondre à l'invitation de la Délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale. Je souhaite vous expliquer comment se construit la politique des droits des femmes au sein du gouvernement et, au-delà des droits des femmes, l'égalité entre les hommes et les femmes.

J'ai rejoint le gouvernement en avril 1998 pour prendre en charge le domaine de la formation professionnelle. En décembre 1998, le Premier Ministre m'a confié une deuxième compétence ministérielle, celle des droits des femmes, avec un objectif précis : donner au projet de loi sur la parité une visibilité politique.

Mais, très vite, la militante des droits des femmes que j'ai été toute ma vie, ne s'est pas contentée de porter ce projet de loi sur la parité en politique. Je me suis intéressée à la manière dont on pouvait, de nos jours, traiter ce sujet, en particulier la maîtrise de notre corps, de notre sexualité et de notre fécondité. Cela a constitué, comme pour beaucoup d'entre vous, le but de mon engagement pendant de nombreuses années. Comment, aujourd'hui en l'an 2000, peut-on construire des politiques permettant de faire avancer les droits des femmes ainsi que l'égalité entre les hommes et les femmes ? J'ai résolument choisi de porter ce regard européen - qui est le mien après des années d'expérience en tant que députée européenne - et d'avoir ainsi une approche globale de ces problèmes.

Les droits des femmes sont un tout. Nous devons placer l'objectif de l'égalité entre les hommes et les femmes dans toutes les politiques construites par le gouvernement. Cette approche a été acceptée par le Premier Ministre le 8 mars 1999. Pendant un an, j'ai construit, en partenariat avec une large majorité de ministres, des politiques communes entre leurs secteurs et le mien, celui du Secrétariat d'Etat aux droits des femmes. L'ensemble de ces engagements dépassent celui de la Secrétaire d'Etat que je suis, mais engagent la responsabilité de tout le gouvernement. C'était aussi une façon de faire prospérer les cent millions de francs qui constituent le budget du Secrétariat d'Etat aux droits des femmes et de le faire abonder par les budgets de mes collègues du gouvernement.

Nous avons tracé plusieurs axes.

_ L'accès des femmes aux lieux de décision

Au-delà de la politique, l'accès des femmes aux lieux de décision concerne, plus largement, tous les champs de la société : économique, associatif, syndical, bref toute la société civile.

_ L'égalité professionnelle

Notre deuxième axe consiste à réactualiser la loi de 1983 de Madame Yvette Roudy et à examiner comment nous pouvons en l'an 2000, aussi bien dans le monde des entreprises que dans le cadre de la fonction publique, continuer à avancer vers l'égalité professionnelle. Pour cela, j'ai construit des partenariats avec divers ministres.

_ l'orientation scolaire

L'orientation scolaire des filles est toujours un sujet de préoccupation. J'ai signé une convention, le 25 février dernier, avec le ministre de l'Education Nationale pour mettre en place une politique non-violente et non-sexiste dès la maternelle et pour améliorer l'accompagnement de l'orientation scolaire.

Nous avions mené, avec Madame Yvette Roudy, des campagnes sur ce thème dans les années 1980. Ce problème demeure aujourd'hui. 60 % des emplois des femmes sont regroupés dans seulement six groupes socioprofessionnels. Nous devons reprendre cette réflexion collective sur l'orientation scolaire des garçons et des filles, en développant l'information sur les métiers et les perspectives professionnelles tout au long de la scolarité.

_ La création d'entreprises par les femmes

Le quatrième axe concerne la création d'entreprises par les femmes. Les femmes aiment entreprendre. Elles prennent des risques. La plupart du temps, il leur manque au départ l'autofinancement et un accompagnement dans la gestion. Nous avons décidé d'abonder de 20 millions de francs supplémentaires le Fonds de Garantie à l'Initiative des Femmes et d'augmenter de 25 % le nombre de femmes bénéficiant d'un accompagnement.

_ Les droits spécifiques des femmes

Le cinquième axe concerne les droits spécifiques des femmes.

Madame Martine Aubry, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, a instruit le dossier « IVG et contraception » bien avant que je n'aie la compétence « Droits des femmes ». Dès ma saisine de ce dossier, j'ai été totalement convaincue de la nécessité d'entreprendre une large campagne sur la contraception. Cette campagne est devenue plus que nécessaire, en particulier à cause du nombre encore élevé de grossesses non-désirées, notamment chez les très jeunes. Concernant l'accès à l'IVG, autre dossier porté par Madame Martine Aubry, nous avons donné, en juillet 1999, une conférence de presse à partir des conclusions du « Rapport Nisand » pour populariser ce qui semblait devoir faire l'objet de l'attention du gouvernement et d'un complément d'étude. La Ministre avait relevé trois sujets :

· l'allongement du délai à douze semaines ;

· le problème de l'autorisation parentale des mineures ;

· le cas des femmes en situation irrégulière, fortement défendu par le milieu associatif.

Je sais que Madame Martine Aubry a confié au Professeur Israël Nisand un deuxième rapport, qui vise à mieux connaître l'avis du milieu médical sur l'allongement des délais à douze semaines, sachant qu'il s'agit de la moyenne pratiquée par les pays de l'Union Européenne. Madame Martine Aubry a clairement annoncé qu'elle s'exprimerait sur ce sujet avant l'été. Je suis donc certaine que, dans les prochaines semaines, elle s'exprimera publiquement sur ce sujet.

Au-delà de ce dossier, d'autres questions restent très préoccupantes, en particulier celles liées aux violences subies par les femmes. Ce sujet va faire l'objet d'un travail de fond. Nous avons entrepris une enquête sur 7 000 femmes en France. Les résultats de cette enquête téléphonique, qui concerne à la fois la violence domestique, la violence sur les lieux de travail et les violences sur les lieux publics, seront rendus publics à l'automne. J'aurai ensuite à c_ur de faire en sorte que de véritables politiques publiques soient construites et que ce ne soit pas toujours le réseau associatif qui porte ces détresses à bout de bras. Avant même que cette enquête ne soit menée à bien, j'ai mis en place deux partenariats :

· Un premier partenariat avec Madame Elisabeth Guigou, Ministre de la Justice. Je lui ai demandé de m'aider à mettre à plat l'ensemble de la législation française relative à la protection des femmes qui subissent des violences. Je lui ai demandé également de procéder à une comparaison des législations européennes sur ce même sujet, pour déterminer la position de la France en matière de protection des femmes victimes de violences.

· J'ai signé, le 8 mars dernier, avec Monsieur Louis Besson, Secrétaire d'Etat au Logement, qui a rencontré beaucoup d'associations de femmes battues et a parfaitement bien compris que l'accueil était leur premier souci, une circulaire demandant à tous les préfets de veiller à ce que les femmes victimes de violences soient dorénavant considérées comme prioritaires dans l'accession au logement social.

Dans le cadre de ces violences, j'ai également un regard très particulier sur le dossier de la prostitution. Je compte intégrer ce dossier dans l'étude des violences. Vous connaissez, comme moi, le débat actuel sur le plan international, que ce soit le protocole discuté à Vienne ou la semaine prochaine à New-York. Je serai présente à la session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations-Unies sur Pékin+5 et je m'y exprimerai au nom de la France. J'aurai évidemment très à c_ur de rappeler que notre pays est toujours favorable à l'abolition de la prostitution et que, personnellement, je ne peux pas m'inscrire dans cette logique qui veut établir une différence entre prostitution dite libre et prostitution forcée.

_ Le soutien des femmes dans le monde culturel

Ce sixième axe tend à rendre plus visible la création féminine dans l'univers culturel. J'ai également inscrit, dans cet axe, le thème « Femmes et publicité ». En partenariat avec Madame Catherine Tasca, Ministre de la Culture, un groupe de travail va se constituer dans les jours prochains, afin d'élaborer un code d'éthique et de bonne conduite voué à sensibiliser les publicitaires sur l'image des femmes dans la publicité.

_ La solidarité internationale

Le septième axe concerne la solidarité internationale. Sur le sujet « Droits des femmes et respect des femmes », nous avons, en France, la tradition d'une solidarité très forte, d'abord avec le milieu francophone, bien sûr au sein de l'Union Européenne, mais bien au-delà avec d'autres continents.

_ les moyens financiers et humains

Les moyens d'une politique reposent sur une administration efficace de ressources humaines. C'est un combat que j'ai mené. J'ai réussi à faire en sorte que les personnels du service déconcentré des droits des femmes soient intégrés dans la grille du ministère au niveau cadre A. C'était mon engagement pour 1999-2000. Mon engagement pour 2001 est d'obtenir un maillage du service sur tout le territoire, de façon à ce que nous ayons un relais dans chaque département. A ce jour, quinze départements n'ont aucun relais du service des droits des femmes.

Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU,

Présidente de la Délégation aux droits des femmes

et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes

Je vous remercie de votre intervention, Madame la Ministre, qui nous a permis d'avoir une vue globale de l'ensemble de votre action et de celle de votre gouvernement. Je vous remercie également d'avoir rappelé un certain nombre de vos convictions sur des sujets en discussion aujourd'hui et d'avoir rappelé la volonté du gouvernement de faire avancer l'égalité entre les hommes et les femmes. L'égalité est en marche. Nous savons tous que c'est un combat quotidien. Nous vous encourageons et vous soutenons dans votre action.

Mes chers collègues, Mesdames et Messieurs, nous allons poursuivre ce colloque par l'audition de nombreuses personnalités : praticiens, juristes, chercheurs et responsables d'association. Plus de trente ans après la loi Neuwirth sur la contraception et plus de vingt-cinq ans après la loi Veil sur l'interruption volontaire de grossesse, les droits propres des femmes ne sont pas entièrement acquis. Pour de nombreuses femmes, notamment les plus jeunes, l'accès à la contraception comme à l'IVG n'est pas toujours aisé, tandis qu'à l'usage, certaines dispositions de la loi sur l'IVG auraient besoin d'être améliorées. L'objectif de ce colloque est de rechercher quels sont les axes d'une réforme possible de la réglementation actuelle. Le colloque a donc été organisé autour de deux grands thèmes :

_ L'IVG : pour un meilleur accès dans les structures publiques, le problème des délais, le problème des femmes étrangères et la dépénalisation ;

_ La contraception et l'IVG des mineures : information, prévention, problème de l'autorisation parentale.

Ces deux grands thèmes feront l'objet de deux tables rondes présidées successivement par Madame Yvette Roudy, ancienne Ministre, députée du Calvados et vice-présidente de la Délégation aux droits des Femmes et par Madame Danielle Bousquet, députée des Côtes-d'Armor et membre de la Délégation aux droits des femmes.

Nous avons choisi ces thèmes parce qu'ils recouvrent les problèmes sur lesquels le Professeur Israël Nisand, chef de service au centre médico-chirurgical et obstétrical de la communauté urbaine de Strasbourg a mis l'accent dans le rapport qu'il a remis à Madame Martine Aubry, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, en février 1999.

Pour nous aider dans notre réflexion sur les modifications à apporter à la réglementation actuelle, je demanderai donc, avant l'ouverture des tables rondes, à deux personnalités d'intervenir sur le sujet. D'une part, le Professeur Israël Nisand, qui nous rappellera l'état des lieux et les problèmes les plus aigus qui se posent actuellement en matière d'IVG et, d'autre part, Madame Danielle Hassoun, gynécologue-obstétricienne, responsable du centre IVG de l'hôpital Delafontaine à Saint-Denis qui nous retracera les réglementations relatives à l'IVG dans les pays européens. En effet, je pense qu'il est essentiel, comme le rappelait Madame Nicole Péry, de fondre notre réflexion dans une perspective européenne. Il nous faut prendre en compte une nouvelle réalité : celle de réglementations européennes majoritairement plus favorables aux femmes que la nôtre.

Professeur Israël NISAND,

Chef de service au centre médico-chirurgical et obstétrical

de la communauté urbaine de Strasbourg ⁽¹⁾

Un état des lieux de l'IVG

Madame la Présidente, Mesdames et Messieurs, je vous remercie de m'avoir convié parmi vous pour évoquer rapidement les points principaux issus de la réflexion que m'avait demandée Madame Martine Aubry, voici deux ans, sur l'IVG. Tout ce qui touche à l'IVG touche à l'équité entre les hommes et les femmes, car la reproduction se trouve, pour des raisons physiologiques, sous la responsabilité première des femmes.

C'est une banalité de dire que personne n'aime l'IVG, ni les médecins, ni les femmes. L'IVG est souvent vécue comme un échec. C'est ce qui explique la fréquente réaction négative à son égard, en particulier de la part de certains médecins.

L'accessibilité à l'IVG est en train de s'améliorer dans les hôpitaux, et une partie des mesures réglementaires prises par Mesdames Martine Aubry et Dominique Gillot porte déjà leurs fruits. Des efforts sont cependant encore nécessaires, en particulier dans le domaine des délais de rendez-vous qui, pour diverses raisons, sont trop longs dans certains hôpitaux et amènent les femmes à la réalisation d'un geste, de fait, plus lourd puisque plus tardif. C'est au travers de remarques déplacées des personnels en contact avec les patientes, au travers de l'absence de choix sur les méthodes, de l'absence de confidentialité, de l'accueil des étrangères, mais surtout au travers de l'accueil des mineures, que l'on peut mesurer le chemin qui reste à parcourir.

I - L'ACCESSIBILITÉ À L'IVG

Il y a trois solutions pour améliorer l'accessibilité à l'IVG.

A. Imposer une obligation de résultat au service public hospitalier

La première solution est d'inciter fortement les services publics (chefs de service et directeurs d'hôpitaux) à une obligation de résultat dans ce domaine. Les fiches de postes pour les recrutements de médecins hospitaliers doivent évoquer le problème de l'orthogénie sans remettre en cause la clause de conscience. Un futur chef de service doit indiquer à l'administration son projet, de manière détaillée, quelle que soit sa position philosophique personnelle sur ce sujet. Lors de l'adoption de la loi de 1975, non contents de faire valoir la clause de conscience à titre personnel, certains médecins ont interdit à leurs adjoints de pratiquer des IVG. La pérennité de cette situation, dans certains hôpitaux, est inacceptable aujourd'hui. L'obligation de résultats, pour le service public, dans ce domaine doit s'accompagner d'une vérification qualitative au travers de l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé).

B. Favoriser l'IVG ambulatoire

Cette proposition ne figure pas dans le rapport remis à Madame Martine Aubry en mars 1999, mais les choses ont évolué depuis sa parution. 30 % des IVG pourraient se faire sans hospitalisation et ceci, sans accroître le risque médical. La volonté de maîtrise et de contrôle du phénomène qui a prévalu en 1975 n'a plus sa justification aujourd'hui. De plus, les médicaments dont nous disposons ont une fiabilité et une efficacité compatibles avec l'usage ambulatoire.

Les médicaments, qui sont, actuellement, disponibles uniquement dans les pharmacies hospitalières, doivent apparaître dans les pharmacies de ville de sorte que les gynécologues du secteur libéral puissent prendre en charge les IVG les plus précoces. Cette démarche aurait trois intérêts immédiats :

- elle inciterait les patientes à la précocité de la démarche,

- le coût ambulatoire serait moins élevé,

- on améliorerait nettement la qualité de la prise en charge au travers d'un contact personnalisé entre patiente et médecin.

C. Créer des centres régionaux d'accueil pour les femmes en dépassement de délais

Cinq mille femmes sont obligées de se rendre à l'étranger chaque année pour obtenir une IVG dont le tarif est proportionnel à l'âge gestationnel. Ces femmes sont souvent issues de milieux défavorisés et se trouvent parfois dans des situations de détresse difficiles à imaginer. Il faut trouver une solution pour qu'un plus grand nombre d'entre elles puissent accéder, à leur demande, dans le système de santé français. Ces demandes doivent pouvoir être traitées au cas par cas par des médecins volontaires qui peuvent utiliser la loi actuelle de l'interruption médicale de grossesse (qui n'a pas de limitation en âge gestationnel). Cette solution permet une prise en charge spécifique de ces patientes qualitativement meilleure. Une telle solution est de surcroît applicable immédiatement, sans compter que de nombreux centres hospitaliers procèdent déjà de la sorte.

II - AMÉLIORER LA CONTRACEPTION

En matière de contraception, il faut dissocier la situation des adultes et celle des adolescentes.

A. Les adultes

Quarante pour cent des femmes adultes paient leurs pilules de leur poche, plaçant ainsi les dépenses de contraception dans la catégorie des médicaments de confort. Or, la contraception, au même titre que les médicaments pour la prostate, relève de la solidarité nationale. Quelles que soient les raisons qui ont amené à cette situation, il faut arriver à sortir d'un système indigne qui provoque des IVG rien que parce que certaines femmes n'avaient plus assez d'argent pour poursuivre leur contraception.

B. Les adolescentes

Les adolescentes d'aujourd'hui sont les adultes de demain et, en les éduquant correctement, on prépare un avenir où la reproduction soit mieux gérée qu'elle ne l'est actuellement (220 000 IVG par an). Il y a actuellement 10 000 grossesses non-désirées chez les moins de 18 ans : nous ne sommes pas bien placés au niveau européen de ce point de vue. Les jeunes ont très peu de connaissances sur les moyens de se protéger et sont à l'affût de méthodes « naturelles » car, pensent-ils, la contraception orale fait grossir, rend stérile et donne le cancer. De plus, la contraception coûte trop cher. Nous n'avons pas suffisamment informé nos jeunes qui ont remplacé une contraception efficace par le préservatif, augmentant du même coup de 30 % les IVG.

Dans ce domaine, la demande que j'adresse au gouvernement est d'instituer de manière obligatoire, dès à présent, deux heures annuelles d'information des jeunes sur la sexualité en classe de 4^ème ou de 3^ème , réalisées par un intervenant extérieur (infirmière, conseillère conjugale, sage-femme, médecin, mère de famille, volontaires, mais formés pour ce faire). Il faut donner un caractère obligatoire à ces heures d'information de manière à ce que les chefs d'établissement constituent, dans leur environnement, leurs ressources. Il faut replacer la parole des adultes sur la sexualité auprès de nos jeunes. Le sexe n'a jamais été aussi visible, pas n'importe quel sexe, un sexe violent et commercial, et jamais la parole des adultes n'a été aussi pauvre.

Si les politiques veulent montrer que les droits des femmes comptent pour eux, ils dépénaliseront l'IVG et mettront les réglementations relatives à l'IVG dans le code de la santé publique et non plus dans le code pénal.

Docteur Danielle HASSOUN,

Gynécologue-obstétricienne,

responsable du centre IVG de l'hôpital Delafontaine à Saint-Denis ⁽²⁾

Les réglementations européennes

en matière d'IVG

Je vais vous parler du statut de l'IVG en Europe. Dans certains pays, les femmes ont accès à une procédure légale et sûre, avec des risques minimes pour leur santé, tandis que dans d'autres pays, elles s'exposent à des pratiques qui leur font courir des risques élevés. Je rappelle que, selon l'OMS, 80 000 femmes meurent chaque année des suites d'avortements faits dans de mauvaises conditions. Ces morts surviennent essentiellement dans des pays où les législations sont extrêmement restrictives, ce qui oblige les femmes à des avortements clandestins au péril de leur vie.

En Europe, nous pouvons considérer globalement que les femmes ont recours à l'avortement dans de bonnes conditions sanitaires. La médicalisation et la légalisation de l'avortement en ont fait disparaître toutes les conséquences dramatiques. La mortalité des avortements en Europe est extrêmement faible, un peu plus élevée à l'Est qu'à l'Ouest. Elle se situe entre 0,2 et 1,2 pour 100 000 avortements.

Même si les conditions sont globalement bonnes, on constate cependant des différences importantes dans l'accès à l'interruption de grossesse au sein même de l'Europe. La façon dont les pays ont voté, modifié et interprété les lois sur l'avortement tient à des raisons d'ordre culturel, historique et idéologique.

I - HISTORIQUE DE L'ADOPTION DE CES LOIS

Jusqu'à la seconde guerre mondiale, l'avortement est interdit un peu partout dans le monde, en particulier en Europe, avec une exception : l'URSS. Ce pays a autorisé l'IVG dès 1920, puis l'a interdit en 1936 dans un but nataliste et l'a autorisé de nouveau en 1955.

Globalement, le nord de l'Europe a libéralisé progressivement l'avortement jusqu'aux années 1970, tandis que le centre de l'Europe procédait à une légalisation à la fin des années 1970 et le sud européen encore plus tard, de façon très libérale, même plus libérale que les pays qui avaient légalisé l'IVG dans les années 1970. Il faut noter l'exception européenne que représente l'Irlande. Les femmes irlandaises, y compris les Irlandaises du Nord, n'ont toujours pas l'autorisation d'avorter : elles sont obligées de se rendre en Angleterre.

II - TYPOLOGIE DES LOIS EN VIGUEUR ET DE LEUR APPLICATION

Il ne s'agit pas seulement du texte des lois. Il s'agit également de considérer quelle interprétation on en fait, comment elles sont appliquées et quels moyens les professionnels, mais aussi les politiques, mettent en _uvre pour les faire appliquer.

Il est difficile de comparer les législations parce que l'avortement est inscrit dans divers codes, réglementations et statuts, et cela simultanément. Cependant, quelques points forts se dégagent.

A. La pénalisation

La majorité des pays de l'Europe, à l'exception du Danemark, de la Norvège, de la Suède et de certains pays de l'Est, ont inscrit l'avortement dans le code pénal. Or, inscrire l'avortement dans le code pénal rend les choses plus complexes pour les professionnels. Il n'est pas aisé de pratiquer un acte médical en sachant qu'on peut être condamné, si on n'applique pas strictement la loi. Cela limite un peu ce qu'on pourrait appeler un processus de compassion vis-à-vis des femmes qui sont en dépassement de délai ou de jeunes mineures qui n'ont pas l'autorisation parentale.

Que l'IVG soit inscrite dans le code pénal ou dans le code de la santé, il y a toujours des limitations et des restrictions à la pratique de l'IVG dans tous les pays. Ces restrictions portent sur un certain nombre de points qui posent problème actuellement : le terme de la grossesse, l'autorisation parentale et la situation des femmes étrangères.

B. Les motifs de l'IVG

Un élément important dans ces restrictions porte sur les motifs de l'IVG. En effet, l'avortement est possible sur simple demande de la femme qui n'a pas à justifier cette demande et qui juge elle-même sa situation de détresse dans la majorité des pays européens, sauf en Finlande et en Grande-Bretagne. Dans ces deux pays où la femme doit justifier, soit d'un risque pour sa santé mentale et physique, soit de raisons socio-économiques, il n'y a jamais de refus à l'interruption volontaire de grossesse, car les raisons socio-économiques sont interprétées de façon extrêmement large. C'est un élément important, car dans notre pays où l'interruption thérapeutique de grossesse est possible sans délai, nous n'avons jamais réussi à obtenir que les raisons socio-économiques soient considérées comme un risque pour la santé de la mère.

C. Le délai légal

En France, le délai est fixé à douze semaines d'aménorrhée, soit dix semaines de grossesse. Certains pays vont jusqu'à quatorze semaines. Quatre pays - ce sont d'ailleurs ceux qui accueillent nos femmes en délai dépassé - vont jusqu'à la viabilité f_tale, estimée actuellement à vingt-quatre semaines. Il faut toutefois mentionner les pays qui vont jusqu'à douze semaines, comme par exemple le Danemark ou la Norvège, mais où il existe une interprétation extrêmement large des raisons socio-économiques. De ce fait, dans ces deux pays, l'avortement est possible jusqu'à vingt-quatre semaines pour des raisons socio-économiques.

D. L'autorisation parentale

Dans leur majorité, les pays européens n'exigent pas l'autorisation parentale. Quant aux pays comme l'Italie, le Danemark, et la Norvège qui l'exigent, il y a une possibilité de recours devant une commission qui peut se substituer à l'autorité parentale pour autoriser le professionnel à pratiquer une IVG chez une mineure ne pouvant obtenir cette autorisation.

E. La situation des femmes étrangères

Heureusement, l'Angleterre, l'Espagne et la Hollande n'ont pas cette restriction qui consiste à s'assurer que les femmes sont résidentes depuis trois mois. C'est ainsi que ces trois pays accueillent nos femmes en délai dépassé. Nous sommes un des rares pays à imposer cette restriction qui ne se justifie plus. Elle s'imposait en 1975 dans la mesure où Madame Simone Veil ne voulait pas que des femmes viennent avorter en France parce que leur pays n'avaient pas de loi suffisamment libérale à cette époque. Cela n'est plus le cas et cette restriction met en difficulté les femmes « sans papiers ».

F. Le délai de réflexion

Ce délai est variable d'un pays à un autre. Il est de sept jours pour la France, ce qui représente le délai de réflexion le plus long. Il n'existe pas aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne.

G. L'avortement médicamenteux

Enfin, je voudrais mentionner un dernier élément, dont nous aurons l'occasion de reparler dans la suite de notre colloque, et qui porte sur l'utilisation de l'avortement médicamenteux. Nous avons eu la chance de voir apparaître, en 1986, la mifépristone (RU 486). Malheureusement, la rigidité d'utilisation du produit et l'impossibilité de modifier cette utilisation font que nous n'avons pas beaucoup avancé en la matière. Cette méthode est pourtant très sûre sur le plan médical.

Seules la Grande-Bretagne et la Suède ont une autorisation de mise sur le marché depuis plusieurs années. Les autres pays européens ont dû attendre juillet 1999 pour obtenir cette autorisation.

III - CONCLUSION

Le taux d'avortement en Europe est bas, et a de plus tendance à baisser, même en Europe de l'Est où on a beaucoup dit que l'avortement servait de contraception. Cela a été vrai et est toujours vrai de nos jours. Le taux d'IVG n'est pas lié à l'existence d'une législation très libérale, mais plutôt à l'accès à la contraception et aux politiques d'éducation destinées aux jeunes. Nous n'avons pas à craindre d'adopter une législation plus libérale. L'exemple des Pays Bas, qui possèdent la loi la plus libérale au monde, devrait nous rassurer. Ce pays enregistre une excellente application de la législation et une excellente accessibilité des femmes à la contraception, avec le taux d'avortement le plus bas au monde. L'expérience a montré le bien-fondé de lois libérales.

Durant les vingt dernières années, la tendance a été vers la libéralisation des lois sur l'avortement, car les pays ont finalement adapté les lois aux pratiques sociales et aux besoins des femmes. Notre loi a maintenant vingt-cinq ans. Il est temps de l'actualiser comme l'ont fait la plupart des pays. Chaque fois que nous avons prôné la libéralisation des lois sur l'avortement, on nous a répondu que cela provoquerait des abus, des dérapages. Or l'histoire a montré que des dérapages ne se sont jamais produits. Cette tendance traduit un mépris et un manque de confiance, comme si les femmes étaient irresponsables. Elles ne le sont pas. Donc, promouvoir une Europe des femmes, une Europe pour une meilleure santé des femmes nécessite l'adoption d'une nouvelle loi. Nous devons réaliser des avancées dans ce domaine au risque d'abandonner à leur sort les femmes qui sont le plus en difficulté.

PREMIÈRE TABLE RONDE :

L'IVG : POUR UN MEILLEUR ACCUEIL

DANS LES STRUCTURES PUBLIQUES,

PROBLÈME DES DÉLAIS, PROBLÈME DES FEMMES ÉTRANGÈRES, DÉPÉNALISATION

Présidence de Mme Yvette ROUDY,

Ancienne Ministre,

vice-présidente de la Délégation aux droits des femmes

et à l'égalité des chances

entre les hommes et les femmes

Je vais vous présenter les intervenants à cette table ronde.

Madame Chantal Blayo est professeur à l'Université Montesquieu  - Bordeaux IV et directrice de l'Institut d'études démographiques de l'Université. En 1992, Mme Blayo a réalisé une enquête avec l'Association Nationale des Centres d'Interruption de Grossesse et de Contraception (ANCIC) sur la pratique de l'IVG en France. Il lui appartiendra de nous dire si les conclusions de l'époque demeurent valables. De plus, Mme Blayo est l'auteur d'un rapport récent sur la question de l'accessibilité des services d'IVG durant le mois d'août en métropole. Il semble, en effet, qu'il y ait des difficultés supplémentaires d'accès à l'IVG à cette époque de l'année, en particulier pour les femmes qui risquent de dépasser les délais ou qui sont en situation précaire.

Le Docteur Joëlle Brunerie-Kauffmann, gynécologue et responsable du centre IVG de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart, interviendra sur la question de l'accueil dans les structures publiques. Mme Kauffmann évoquera également le problème des mineures, avec lesquelles elle est régulièrement en contact.

Le docteur Edouard Sakiz a mené une brillante carrière de chercheur à l'université et dans l'industrie pharmaceutique, poursuivant avec le Professeur Etienne-Emile Baulieu un fructueux programme de recherche qui devait aboutir à la découverte de la molécule RU 486. Maintenant, président-directeur général des laboratoires Exelgyn, il nous donnera des informations sur l'utilisation de la myfégine, autre nom du RU 486, et nous parlera également des obstacles actuels à une plus large prescription.

Le Docteur Danielle Gaudry, présidente du Mouvement français pour le planning familial, nous communiquera le travail et les recherches récentes effectuées par le Planning sur le problème des délais, à partir des informations données par les femmes elles-mêmes en situation hors délais. Nous savons qu'environ 5 000 femmes doivent chercher à l'étranger les services, en effet, qu'elles ne trouvent pas dans notre pays.

Le docteur Odile Bidard, membre du Comité Médical pour les Exilés (COMEDE), nous parlera des besoins de santé des demandeurs d'asile arrivant en France et exclus de l'accès aux soins. Les femmes étrangères non-résidentes depuis trois mois sont souvent, en effet, en situation de discrimination vis-à-vis de l'IVG.

Monsieur Georges Fauré, maître de conférence en droit privé à l'Université d'Amiens, évoquera le problème de la dépénalisation. Il serait effectivement urgent de sortir ces infractions du code pénal, de cesser de considérer les femmes comme des criminelles et de traiter ces sujets dans le cadre du code de la santé publique. Il est urgent également de procéder à un dépoussiérage des textes.

Enfin, Madame Martine Chosson, conseillère conjugale à la clinique des Bluets à Paris, interviendra sur le problème de l'entretien préalable obligatoire, en ouverture du débat.

Mme Chantal BLAYO,

Professeur à l'Université Montesquieu - Bordeaux IV,

Directrice de l'Institut d'études démographiques

de l'Université Montesquieu - Bordeaux IV ⁽³⁾

I - LE CONSTAT DUNE INSUFFISANCE DU SERVICE PUBLIC EN MATIÈRE D'AVORTEMENTS

Le recours des femmes à l'avortement est très différent selon les départements. Ce qu'on pouvait considérer comme des différences de comportement entre femmes s'avère, après vérification, relever d'enregistrements variables des avortements. Que l'avortement ne soit pas aussi bien enregistré dans certains départements que dans d'autres pourrait sembler un fait d'importance secondaire. Or, cet enregistrement est le témoin absolu et direct de l'insuffisance de l'accueil dans le secteur public. Il existe clairement un lien entre le nombre d'avortements déclarés et l'offre dans le secteur public qui enregistre à peu près bien les avortements pratiqués. Mais, quand l'offre est insuffisante, les femmes se tournent vers le secteur privé, qui, pour sa part, ne déclare pas aussi bien les avortements, en particulier quand il décide de le faire sous une cotation autre que celle d'IVG.

Cette insuffisance constatée dans le secteur public s'explique par le fait qu'il existe dans ce secteur, sauf dans les petits hôpitaux, un contingentement. Ce contingentement existe même dans les hôpitaux où se pratiquent beaucoup d'avortements, car les moyens sont insuffisants : manque de lits, de praticiens, d'anesthésistes. L'insuffisance du nombre de praticiens est due au fait que l'IVG est aujourd'hui un acte dévalorisé. Les médecins qui n'ont pas connu les dégâts considérables de l'avortement clandestin ne sont plus intéressés par cet acte. Par ailleurs, sur le plan statutaire, les vacataires auxquels il est fait appel ne bénéficient pas d'un statut et de rémunérations attractives leur donnant envie de continuer.

J'ai bien entendu le Professeur Israël Nisand proposer de pratiquer l'IVG en ambulatoire. Je ne discuterai pas ici d'une telle proposition, mais elle pose la question de trouver les moyens de quantifier les avortements quand ils ne donnent pas lieu à enregistrement.

II - LES PROBLÈMES SPÉCIFIQUES LIÉS AU CONTIN-GENTEMENT

Le contingentement pratiqué est quelquefois arbitraire : on sélectionne les femmes qui vont avorter. Les femmes ayant déjà connu plusieurs avortements ou ne résidant pas dans la même commune que l'établissement, sont parfois écartées d'office.

Ce contingentement pose encore plus de problèmes durant le mois d'août, mois durant lequel l'absence d'un vacataire suffit pour créer des problèmes. Depuis vingt ans, le nombre d'avortements observés au mois d'août est moindre. Dans une douzaine de départements totalisant environ un tiers des avortements, nous avons mené une enquête durant l'été avec la participation de 69 établissements publics. Dans une trentaine d'entre eux, la réponse à une demande de rendez-vous était immédiate dans tous les cas nécessaires, et différé dans le cas des femmes dont la durée de gestation était faible. Toutefois, dans 25 établissements, tout rendez-vous pour les femmes à durée de gestation trop élevée était refusé. Une quinzaine d'établissements ont répondu être soit saturés, soit complets. Dans certains d'entre eux, les femmes étaient bien orientées, y compris vers le Mouvement Français pour le Planning Familial. Remarquons qu'il est tout de même paradoxal qu'un mouvement associatif soit nécessaire pour régler un problème de santé publique. Dans seulement trois ou quatre établissements, la femme n'a pas été orientée vers une autre structure et a dû se débrouiller seule.

Quelle que soit la législation qui prévale, les femmes arrivent toujours à se débrouiller. Mais, comme toujours, ce sont les femmes les plus défavorisées qui rencontrent le plus de difficultés. Parmi celles-là, on compte les femmes qui étaient déjà à durée de gestation élevée, celles qui ne pouvaient pas payer l'avance que demandent généralement les cliniques privées. Ces problèmes pourraient être résolus plus facilement s'il y avait une permanence téléphonique, ou un système de centralisation de l'offre et de la demande, en particulier dans les grandes villes. Or, c'est précisément dans ces dernières que l'on rencontre le plus de problèmes.

Docteur Joëlle BRUNERIE-KAUFFMANN,

Gynécologue, responsable du centre IVG

de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart

Il m'a été demandé une analyse sur le fonctionnement des structures d'accueil. Celles-ci connaissent en effet une très grande disparité.

I - TYPOLOGIE DES STRUCTURES D'ACCUEIL

A. Les centres dits autonomes

Ce sont des centres mis en place en application de la loi du 17 janvier 1975, souvent parce que des chefs de service refusaient de pratiquer l'IVG dans leur service. Ces centres ont perduré. On n'y pratique que l'IVG et la contraception, avec un personnel spécialisé (conseillères, infirmières, médecins).

B. Les centres intégrés dans un service de maternité

Le centre Antoine Béclère à Clamart, où je travaille, est un centre intégré. Ces centres comportent un secteur échographie, un secteur maternité, un secteur fécondation in vitro et un secteur IVG. Cette compartimentation est assez spécifique. Le personnel peut faire autre chose au sein du service et ne se consacre pas spécifiquement à l'accueil des femmes en IVG. Ces centres possèdent toutefois un personnel davantage formé à l'IVG.

C. Les structures d'accueil en milieu hospitalier

Les structures d'accueil intégralement assurées par un service au sein d'un hôpital régional ou d'un hôpital universitaire permettent un accueil de l'IVG équivalent à celui pratiqué pour les accouchements.

Il est difficile de comparer entre eux les niveaux de qualité de ces différents centres. En effet, si le responsable du service est disposé à accueillir les femmes pour l'IVG, il mettra en place la structure nécessaire pour les accueillir. On se rend toutefois compte que, dans les centres autonomes, le personnel est spécialisé, formé, venu volontairement travailler dans ce domaine. Souvent, l'accueil des femmes y est meilleur. Dans les centres intégrés, des difficultés existent car le reste du service tend à être prédominant et l'IVG peut devenir un parent pauvre en matière de disponibilité des moyens. Dans ces centres, tout dépend de la volonté du responsable, qui décide d'affecter des moyens pour l'IVG ou non.

II - TECHNIQUES ET MÉTHODES - STATUT DES PER-SONNELS

On peut également remarquer une très grande disparité dans les techniques utilisées. Dans certains centres, on ne pratique que l'anesthésie générale et dans d'autres, l'anesthésie locale. Dans d'autres encore, l'avortement médicamenteux n'est pas utilisé. Tout ceci n'est pas admissible, mais cela se passe ainsi dans la réalité : selon le centre, la femme sera plus ou moins bien accueillie et aura droit à telle ou telle solution. Tout dépend également des personnes travaillant dans les centres. Je pense que le rôle des conseillères conjugales est primordial, au moins dans certains centres, pour accueillir les femmes, les orienter et les épauler. Dans d'autres centres, ce rôle est tenu par les infirmières et dans d'autres par les médecins.

Le statut de ces derniers est très hétérogène. Certains médecins sont vacataires, comme c'est souvent le cas dans les centres autonomes ou universitaires. Ils ont été formés à la contraception et à l'IVG. Cependant, ils sont de moins en moins nombreux en raison de la faible rémunération. Il y a également des médecins généralistes, qui se sont portés volontaires, ou des internes. Il arrive que ces derniers, dans les grands centres hospitaliers, refusent de pratiquer une anesthésie locale parce qu'ils n'en ont pas appris la technique ni la pratique. Les statuts sont extrêmement variables aussi bien pour les médecins que pour les conseillères conjugales.

Au niveau de l'anesthésie générale, des problèmes importants existent. Les normes de sécurité exigent maintenant que les femmes soient envoyées, dans les grands centres, au bloc central, pour une anesthésie générale. Après avoir été traités de " bouchers " parce que nous pratiquions l'IVG sous anesthésie locale, nous devrions, désormais, la pratiquer uniquement sous anesthésie locale. En raison du manque d'anesthésistes, il faut justifier de raisons bien particulières pour recourir à une anesthésie générale et consigner ces motifs dans le dossier de la patiente.

Il existe également des disparités entre centres quant à l'agrément de la DDASS pour la contraception. Par exemple, les centres parisiens obtiennent l'agrément de la DDASS pour faire de la contraception. En revanche, et toujours pour illustrer mon propos, le centre Antoine Béclère, dans les Hauts-de-Seine, ne possède pas cette autorisation.

Je pense qu'il faut, comme l'a dit le Professeur Israël Nisand précédemment, assouplir les techniques d'IVG. Jusqu'à 6 à 7 semaines d'aménorrhée, l'IVG peut être pratiquée en structures légères, en structures ambulatoires, dans les centres de planification familiale possédant l'agrément de la DDASS et dans les dispensaires. Il faut sortir les IVG précoces de l'hôpital pour les pratiquer dans des structures légères.

III - LE COÛT DE L'IVG

Je voudrais aussi souligner qu'en France, l'IVG est le seul acte médical pour lequel il faut payer à l'avance. Quand on se casse un bras ou que l'on entre à l'hôpital pour traiter n'importe quelle affection, il suffit de présenter sa carte d'assuré. Le règlement des frais n'intervient qu'après. Or pour l'IVG, le règlement s'effectue avant la réalisation de l'acte. Ainsi, certains actes sont souvent reportés à la semaine suivante parce que la patiente ne possède pas l'argent nécessaire. Il arrive souvent qu'un membre de l'équipe médicale doive avancer la somme pour que l'acte puisse être réalisé. L'argent avancé est d'ailleurs toujours remboursé par les bénéficiaires.

Docteur Edouard SAKIZ,

Président-Directeur-Général des laboratoires Exelgyn ⁽⁴⁾

I - LA MISE AU POINT DU RU 486

Dès le début des années soixante-dix, le Professeur Etienne-Emile Baulieu et son laboratoire à l'INSERM, en coopération avec moi-même, alors directeur des recherches, ainsi que les chercheurs de Roussel Uclaf, avons initié, un vaste programme de recherche chimique et biologique. Le but était la découverte de nouvelles entités chimiques à activité hormonale et surtout anti-hormonale.

Au cours des dix années suivantes, des milliers de molécules ont été synthétisés dans le centre de recherche de Roussel-Uclaf à Romainville. Ces travaux nous ont permis d'obtenir toute une série de produits intéressants, et, en particulier, une molécule qui sortait de l'ordinaire.

Son numéro de code était RU 38486 (RU pour Roussel Uclaf). Elle deviendra mondialement célèbre sous le nom de RU 486. Son nom générique chimique est mifépristone et le nom de marque « MIFÉGYNE® ». Le document n°1 indique sa formule plate et sa configuration dans l'espace.

Cette molécule, qui n'a aucune activité propre, bloque le récepteur de la progestérone et, de ce fait, en l'absence d'effet hormonal, interrompt la grossesse.

L'idée d'une molécule capable d'empêcher une hormone d'agir, tout en étant dépourvue d'activité propre, paraissait, à l'époque, plutôt utopique. Et pourtant, la mifépristone est cette anti-hormone idéale.

En 1982, nous avons publié les résultats de la première expérimentation clinique d'interruption médicale de grossesse conduite avec la mifépristone (document n° 2).

La découverte de cette véritable anti-hormone, très originale, a déclenché un enthousiasme scientifique hors du commun, dans le monde entier.

II - L'IMPACT DE LA MIFÉGYNE

Sur le document n° 3, j'ai résumé les différents points d'impact d'une anti-progestérone.

La grossesse vient, bien entendu, en numéro un.

Il n'y a aucun mammifère au monde, de la souris à l'éléphant, où une grossesse soit possible, si l'on coupe la source de la progestérone. Aucune des étapes de la gestation ne peut s'accomplir en l'absence de progestérone.

L'interruption d'une grossesse précoce est donc l'indication principale de la mifégyne.

Mais ce produit est également remarquable pour dilater et assouplir le col de l'utérus avant de procéder à un avortement par méthode chirurgicale.

L'impact de la mifégyne au cours du cycle menstruel nous permettra d'avoir une excellente méthode préventive. C'est la « contraception d'urgence » ou « pilule du lendemain ».

Enfin, cette molécule extraordinaire a bien d'autres potentialités, tant au cours de la grossesse, que lors de la mort du f_tus in utero, ou qu'en gynécologie et en cancérologie.

Le document n° 4 présente, de manière succincte, l'intérêt de la méthode médicale d'interruption de grossesse par la mifégyne. Nous obtenons, en fait, une fausse couche physiologique. Le produit a une efficacité remarquable, très proche de celle de la chirurgie, il n'y a pas d'anesthésie, l'acceptabilité est excellente, il n'y a aucune des complications, rares mais qui existent après une IVG chirurgicale, comme une infection, une perforation et plus grave encore une stérilité secondaire.

Autre avantage de la mifégyne : l'intervention peut être réalisée très précocement, dès que la grossesse est diagnostiquée, donc bien avant la méthode par aspiration.

III - DIFFUSION ET COMMERCIALISATION DE LA MIFÉGYNE

Je voudrais, maintenant, vous donner un aperçu sur la mifégyne dans les autres pays du monde.

La première commercialisation a eu lieu en France, en 1988, avec le fort soutien du Ministre de la Santé de l'époque, M. Claude Evin, suivie de la Grande-Bretagne et de la Suède.

Les enregistrements et les commercialisations dans tous les autres pays ont été faits par les laboratoires Exelgyn.

Le document n° 5 indique les dates de commercialisation dans la presque totalité des pays de l'Union européenne, plus la Norvège et la Suisse.

Le document n° 6 indique les commercialisations dans d'autres pays, tels la Russie ou Israël. En peu de temps, les laboratoires Exelgyn auront implanté une distribution dans seize pays et préparent l'enregistrement dans sept autres.

Le but de ce colloque étant d'essayer d'améliorer l'accès des femmes aux différentes méthodes de contraception, de contraception d'urgence ou d'IVG, je souhaite évoquer maintenant les freins qui empêchent l'utilisation optimale de la mifégyne.

Au premier abord, la méthode paraît simple. Certains, à l'époque, avaient même prédit que la mifégyne allait banaliser l'avortement. Nous savons aujourd'hui qu'il n'en est rien.

Dans notre pays, comme en Europe d'ailleurs, le nombre d'avortements diminue régulièrement et la présence de la mifégyne n'a strictement rien modifié.

Tout au début de la distribution de la mifégyne en France et, dans le but clairement indiqué d'éviter un possible marché noir, un arrêté a été pris le 10 septembre 1992. Il rend extrêmement difficile la détention, la distribution, la dispensation et l'administration de ce produit (document n° 7).

Après douze ans de commercialisation sans incident, et une utilisation par plus de 700 000 femmes sans aucun effet secondaire majeur, le problème ne se pose plus, bien entendu, dans les mêmes termes.

Cet arrêté qui, hélas, est toujours applicable, fait de l'utilisation de la mifégyne un parcours du combattant particulièrement sévère que je vais essayer de vous résumer.

La mifégyne qui, comme nous l'avons vu, n'a aucun effet indésirable, est classée dans la catégorie des substances vénéneuses, avec tout le cortège des contraintes qui en découlent (documents n° 8 et n° 9).

Ce produit a, en plus, des restrictions propres : la nécessité d'avoir un numéro spécifique sur chaque boîte, qui doit être retranscrit sur plusieurs feuillets ; de plus, la tenue obligatoire d'un registre spécial mifégyne où tout mouvement concernant le produit doit être inscrit.

Ce registre doit être côté et paraphé par le maire ou le commissaire de police.

Il y a également obligation d'avoir une armoire spécifique, fermée à clef, mensuellement inspectée.

Le pharmacien doit, comme pour les stupéfiants, remplir le bon « toxique » pour commander la mifégyne.

La patiente doit signer un formulaire de consentement en trois exemplaires qui, également, doivent être conservés pendant trois ans.

L'ordonnance, rédigée par le médecin, doit être conservée par le pharmacien pendant trois ans.

Le pharmacien de l'hôpital ou de la clinique, submergé de papiers à remplir, craignant en plus de faire une erreur, refuse parfois, tout simplement, de délivrer la mifégyne.

Enfin pour ce produit totalement sans danger pour la santé de la patiente, le médecin, au moins dans certains cas, ne pourrait-il pas avoir le droit de remettre les comprimés à la patiente et de lui dire par exemple : « Madame, prenez ces trois comprimés samedi soir et venez me voir lundi pour la suite de la procédure » ?

Non, il faut que la patiente vienne de nouveau à l'hôpital ou à la clinique, rien que pour avaler ses trois malheureux comprimés, en présence obligatoire d'un médecin ou d'un membre du personnel habilité.

Croyez-moi, je ne vous donne que quelques morceaux choisis. Il y a bien d'autres tracasseries encore.

Je trouve sincèrement que nos gynécologues et le personnel paramédical ont vraiment le sens du devoir et la volonté d'agir pour le bien-être de la femme, pour faire tout ce travail, au lieu de se contenter de réaliser une aspiration qui n'a aucune de ces complications administratives.

Les conséquences négatives sont claires (documents n° 10 et 11) : méthode médicale non proposée aux patientes, ou proposée uniquement pendant un nombre limité de jours par semaine, ou pour un nombre limité de patientes. C'est la méthode « des quotas ».

Autre conséquence grave : les autres indications de la mifégyne, bien que remarquables, sont peu utilisées, car les mêmes formalités administratives lourdes leur sont imposées.

Il est curieux de constater que les prostaglandines, qui n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché dans l'interruption de la grossesse, sont largement utilisées pour la dilatation du col, alors qu'elles sont peu efficaces et mal tolérées.

IV - « DONNONS LEUR LE CHOIX »

Malgré tous les efforts que nous avons faits depuis deux ans pour expliquer cette situation, malgré l'avis favorable de toutes les personnes au Ministère de la Santé ou à l'Agence du Médicament que j'ai rencontrées, et enfin malgré la demande très claire de Madame la Ministre Martine Aubry pour que la méthode médicale soit proposée à toutes les femmes, comme l'est la méthode chirurgicale, la réalité est que cet arrêté est toujours là, et le parcours du combattant pour prescrire la mifégyne toujours aussi compliqué.

Une mesure immédiate à prendre pour un meilleur accès à l'interruption de grossesse par la méthode médicale est l'abrogation de l'arrêté du 10 septembre 1992.

En conclusion, j'aimerais beaucoup que la phrase « DONNONS LEUR LE CHOIX » corresponde à une réalité, et que ce colloque nous permette de résoudre ce problème et d'avancer dans le sens de plus de liberté.

Madame Yvette ROUDY, ancienne Ministre, vice-Présidente de la Délégation

Nous avons l'impression que les femmes ne sont toujours pas considérées comme des adultes, à voir la façon dont elle sont traitées. Je donne maintenant la parole à Mme Danielle Gaudry, Présidente du Mouvement Français pour le Planning Familial.

Docteur Danielle GAUDRY,

Présidente du Mouvement Français

pour le Planning Familial ⁽⁵⁾

Je voudrais d'abord dire que pour notre association, l'IVG n'est pas un échec, mais un droit et un choix pour les femmes.

Je parlerai des cinq mille femmes environ qui partent chaque année à l'étranger pour accéder à un droit qui leur paraît tout à fait légitime, celui de pouvoir avorter en dehors des limitations imposées par la loi de 1975.

I - QUELQUES CHIFFRES

Je vous présenterai l'analyse que nous avons faite à partir de 1 870 cas de femmes qui se sont présentées pour une demande d'avortement dans vingt-trois de nos permanences d'accueil du Mouvement français pour le planning familial en 1999.

A. Répartition selon l'âge

Parmi ces 1 870 femmes, 1 056 sont domiciliées dans la région parisienne. Les chiffres de l'année 1998 sont à peu près identiques.

Les mineures ne représentent que 238 de ces 1 870 femmes (soit 12 %) et 21 d'entre elles n'ont pas d'autorisation parentale. La grande majorité des femmes qui demandent donc un avortement hors des délais légaux, c'est-à-dire plus de douze semaines après les dernières règles, sont des personnes majeures.

Quand on analyse un diagramme du nombre d'avortements par classe d'âge, dans le cadre de la loi de 1975, c'est à peu près superposable, c'est-à-dire que ce ne sont pas forcément les plus jeunes qui demandent l'IVG hors le cadre de la loi.

B. Part représentée par les femmes étrangères

Les femmes de nationalité étrangère ne sont que 299 sur les 1 870, soit 15 %. Seulement 10 % de ces 15 % sont sans carte de séjour. Donc, la grande majorité des femmes que nous recevons en situation de dépassement du délai légal sont de nationalité française.

C. Répartition selon le nombre de jours de dépassement du délai légal

40 % de ces femmes sont entre 12 et 14 semaines depuis les dernières règles, 29 % entre 15 et 17 semaines, 16 % entre 18 et 20 semaines et 9 % au-delà de 20 semaines.

D. Les pays de destination

66 % des femmes partent en Hollande, 13 % en Espagne ; la Grande-Bretagne ne sera une destination que pour 4 % d'entre elles. Ce phénomène est relativement récent ; en effet, il y 10 à 15 ans, la principale destination était la Grande-Bretagne.

E. Comment ces femmes arrivent-elles dans nos permanences d'accueil ?

Comme Madame Chantal Blayo l'a déjà souligné, le milieu associatif sert de béquilles au service public.

Le plus souvent, elles nous sont adressées par l'établissement hospitalier (ou le service médical, ou le praticien) dans lequel elles sont allées consulter. Elles ont découvert, à ce moment-là, le terme de leur grossesse au cours d'une échographie qui a été faite pour diverses raisons. Elles apprennent par la même occasion qu'elles sont hors-la-loi. Quelques-unes nous seront adressées par leur médecin de ville directement, ou bien sur les conseils d'une amie ou bien par le réseau associatif.

II - POURQUOI CERTAINES FEMMES DÉPASSENT-ELLES LES DOUZE SEMAINES ?

A. Raisons d'ordre psychologique ou médical

· Certaines ont cru avoir leurs règles alors qu'il s'agissait de saignements.

· Certaines femmes ont un cycle très irrégulier qui ne leur permet pas de disposer de repères.

· Il y a également les femmes qui allaitent ; on écrit encore de nos jours, dans certains articles, que l'allaitement protège d'une grossesse.

· Certaines femmes pensaient être ménopausées et n'ont pas fait de test.

· Le médecin peut s'être trompé ou il n'a pas demandé de test, par erreur ou - malheureusement - par opposition idéologique, quand il sait que la grossesse n'est pas désirée par cette femme venue consulter.

· Certains tests peuvent être faussement négatifs.

Toutes ces situations représentent 27 % de l'ensemble.

B. Problèmes relationnels au sein de la famille

· La rupture du couple alors que la grossesse est déjà connue. Le compagnon s'en va ou la femme décide de partir parce que la situation est intolérable.

· Il peut y avoir un décès.

· Le mari ou le compagnon ne veut absolument pas de cette grossesse, alors que la femme la désire. Elle a lutté pied à pied jusqu'à un certain délai et s'aperçoit qu'elle ne peut aller au-delà sans provoquer une séparation.

· C'est une femme très jeune qui n'a pas osé en parler au sein de sa famille et qui attend jusqu'à ce que cela ne soit plus possible de cacher la grossesse.

Cette deuxième catégorie représente 20 % des cas, ce qui est très important.

C. Autres catégories

6,5 % des femmes ont des difficultés socio-économiques importantes qui ne leur permettent pas de poursuivre leur grossesse. Seulement 0,7 % des femmes finissent par déclarer qu'elles ne veulent pas garder cette grossesse, car elle est le résultat de violences sexuelles et qu'être enceinte leur rappelle tous les jours les violences qu'elles ont subies. Très peu de femmes arrivent à le dire. Il y a celles qui ont des dénis de grossesse ou bien ont une ambivalence importante vis-à-vis de la poursuite ou non de cette grossesse (environ 10 % des cas rencontrés). Il y a les échecs de la contraception. Parfois, la contraception a été arrêtée parce que la femme ne pensait pas avoir de rapports, ou pensait se protéger autrement (9 % des cas).

L'ignorance de la loi ou sa mauvaise application représente 4 % des cas en région parisienne. Nous ne disposons pas de chiffres au niveau national. Nulle n'est censée ignorer la loi. Toutefois, il existe un article qui interdit toute publicité ou propagande pour l'avortement. C'est pourquoi nous en parlons, tout en étant potentiellement menacées par cet article de loi. Il doit être possible de trouver une solution à la plupart de ces cas en parlant plus simplement de la loi, ce qui éviterait à un certain nombre de femmes de croire qu'il est possible d'avorter en France jusqu'à trois mois de grossesse révolus.

D'autres explications entrent aussi en ligne de compte. Le refus de donner un rendez-vous, l'attribution d'un rendez-vous trop tardif ou la multiplication des examens exigés de ces femmes peuvent aboutir au dépassement du délai de douze semaines depuis les dernières règles.

Bien évidemment, plusieurs causes peuvent être cumulées par une même femme. Dans ce cas, on peut considérer que ces femmes sont en grande détresse. Elles pensent toutes trouver, en venant nous voir, une solution simple à leur problème. Or nous n'en avons pas. Nous n'avons pas de solutions simples pour les lieux d'avortement et pour l'aide financière. L'avortement à l'étranger coûte cher. Certaines femmes pensent même que l'avortement, dans ce cas-là, est remboursé par la sécurité sociale et sont souvent fort étonnées quand il leur est expliqué que c'est illégal et que, de fait, elles ne seront pas remboursées par la sécurité sociale. Elles découvrent durant l'entretien la législation existant à l'étranger sur le sujet, les difficultés qu'elles peuvent rencontrer. Toutes ces difficultés contribuent effectivement à renforcer leur détresse, leur souffrance et leur solitude. Parce que être dans l'illégalité n'est pas facile à supporter, aller dans un pays étranger quand on n'est jamais sorti de son département est encore plus difficile. Quand la femme n'a pas de papier d'identité en cours, cela complique encore plus les choses. Enfin, les soucis financiers sont très importants.

Notre association n'a pas de solutions miraculeuses, contrairement à ce que certaines assistantes sociales et praticiens peuvent penser ; les services hospitaliers non plus, nous le reconnaissons. Je voudrais souligner que, malgré toutes ces difficultés, la plupart des femmes vont jusqu'au bout de leur démarche. Quand elles viennent nous voir, l'avortement est leur seule solution.

III - CONCLUSIONS

Comment leur proposer un accompagnement lorsqu'elles vivent cette situation comme une injustice, une inégalité par rapport aux autres femmes qui sont mieux informées, mieux entourées ?

Comment éviter que cet épisode de leur vie ne soit vécu comme une exclusion ?

Il est de la responsabilité de chacun, que nous soyons élus ou non, de travailler pour que la marginalité de cinq mille femmes par an soit examinée, car cette situation repose franchement sur une hypocrisie. Ne pouvons-nous imaginer comme pistes de réflexion - comme certaines équipes médicales et comme le Professeur Israël Nisand l'ont proposé - la création de structures d'accueil, d'informations et de soins appropriés en France, plutôt que de laisser se pratiquer des IVG tardives dans d'autres pays européens où l'ordre public n'est pourtant pas plus perturbé qu'ici.

Pour toutes ces femmes, je propose que nous recherchions ensemble et que nous trouvions des solutions.

Docteur Odile BIDARD,

Comité Médical pour les Exilés (COMEDE)

Le COMEDE, Comité Médical pour les Exilés, est une association qui accueille depuis vingt ans les exilés, les réfugiés et les demandeurs d'asile.

Notre action est médico-psycho-sociale. Nous recevons environ 5 000 patients par an, dont 30 % de femmes, toutes nationalités confondues, domiciliés pour la plupart en Ile-de-France.

30 % des femmes qui viennent nous consulter le font pour des raisons de grossesse. 70 % en sont au premier trimestre de leur grossesse, souvent à 6-7 semaines d'aménorrhée. La grossesse peut être bien accueillie mais, pour certaines femmes, elle soulève des problèmes majeurs. Certaines grossesses sont issues d'un viol au pays, d'autres sont issues de rapports forcés avec l'hébergeant (risque de perte de l'hébergement en cas de refus). Souvent, ces rapports ont lieu sans protection, ce qui entraîne non seulement un risque de grossesse, mais aussi un risque de maladies sexuellement transmissibles. Une autre peur face à la grossesse est la suivante : comment accoucher, où accoucher ? Il faut savoir que l'accouchement n'est pas facile à Paris. Trouver une place pour accoucher en secteur public demande beaucoup de patience et de détermination. Il y a aussi une grande inquiétude face au devenir de l'enfant : comment l'habiller, le nourrir et l'élever ? Certaines femmes reçoivent 1 700 francs par mois quand elles commencent à toucher les allocations ASSEDIC. Elles peuvent attendre entre trois à six mois pour en recevoir le versement. Elles connaissent une situation financière et sociale difficile : elles n'ont pas droit au travail et ne peuvent pas bénéficier des allocations familiales.

Par ailleurs, il y a une méconnaissance de la législation française au sujet de l'IVG, en particulier en ce qui concerne les délais, et de la contraception, qui n'est pas utilisée dans les pays d'origine et qui a parfois mauvaise presse, particulièrement les pilules.

L'accès à l'IVG pour les femmes que nous recevons pose certains problèmes déjà évoqués. Mais, dans la pratique, l'accès aux centres d'orthogénie exige beaucoup d'efforts.

I - LE PROBLÈME DE LA RÉGULARITÉ DU SÉJOUR

La femme demandeuse d'asile, arrivée en France, reçoit une convocation. Elle est donc normalement " en situation régulière ". Cependant, pour l'accès à l'IVG, selon l'arrêté du 13 mai 1975, ce titre n'est pas valable. Il faut le récépissé d'un séjour de trois mois pour être considéré en situation régulière par rapport à l'IVG. Or, il faut un délai de trois à six mois, selon la préfecture de résidence, à la demandeuse d'asile pour obtenir ce récépissé. D'autre part, si la femme est déboutée du droit d'asile, elle se retrouve en situation irrégulière. Beaucoup d'entre elles restent en France, mais elles n'ont légalement plus le droit à l'IVG, même si elles ont une aide médicale de l'Etat qui leur permet d'y accéder.

Soulignons que souvent les femmes concernées par l'irrégularité du séjour sont en France depuis plus de trois mois.

II - L'ACCÈS À LA SÉCURITÉ SOCIALE ET À LA COUVERTURE MÉDICALE UNIVERSELLE (CMU)

En théorie, l'accès à la CMU ne devrait pas poser de problème. Malheureusement, nous butons souvent sur une non application de la loi, avec des refus d'instruction des dossiers en admission immédiate, sous prétexte de l'absence des allocations ASSEDIC.

Cela nous demande beaucoup de temps pour régler les situations délicates et repousse l'accès à l'IVG, même s'il est possible de recourir à une aide médicale d'Etat.

L'accès aux centres d'orthogénie peut lui-même devenir un vrai parcours du combattant. En fonction des centres, les délais sont différents. Ainsi, dans un hôpital public de la région parisienne, nous avons essuyé un refus, car la date de la grossesse était supérieure à huit semaines d'aménorrhée. Nous sommes obligés de contacter d'autres centres. En premier lieu, nous appelons les centres les plus proches du lieu de résidence de la personne, mais parfois nous devons nous en éloigner de façon importante. Par ailleurs, certains centres sont débordés. Les délais d'attente pour un rendez-vous oscillent entre deux et trois semaines, attente parfois incompatible avec la date de la grossesse et le délai imparti. Avec la semaine de réflexion, il arrive qu'il soit déjà trop tard : le délai légal est largement dépassé. D'autres centres demandent aux femmes de confirmer leur rendez-vous quatre à cinq jours avant leur rendez-vous. Les femmes que nous recevons n'ont pas toujours accès au téléphone, ne parlent pas toujours bien le français et ne comprennent donc pas parfois ce qu'on leur dit. Souvent, elles perdent leur rendez-vous.

De plus, nous avons rarement un retour de ces centres : la femme est-elle venue à sa consultation ? L'IVG a-t-elle eu lieu ? A-t-elle bénéficié d'une consultation post-IVG, d'une information sur la contraception ? Nous n'en savons rien. Au niveau de notre association, nous essayons de proposer des consultations post-IVG. Mais le COMEDE est situé au Kremlin-Bicêtre. Or, les femmes viennent de toute l'Ile-de-France et ne reviennent pas nous voir forcément, parce que le centre est trop éloigné de leur domicile.

III - DEUX EXEMPLES

Je vais vous exposer deux cas, illustrant nos soucis quotidiens. Il s'agit de Madame K., 38 ans, originaire du Congo, arrivée en France le 12 octobre 1999. Elle vient nous consulter en mars. Elle a trois enfants restés au pays et vient pour un bilan de santé. Quinze jours plus tard, lors de la deuxième consultation, nous nous rendons compte qu'elle a un retard de règle. Elle est à cinq semaines d'aménorrhée. Madame K. dira qu'elle subit des rapports sexuels non protégés sous la contrainte de son hébergeant et qu'elle ne désire absolument pas sa grossesse. Le même jour, nous l'orientons vers le centre d'orthogénie d'un hôpital en Ile-de-France. Elle obtient un rendez-vous quinze jours plus tard, puis avec l'anesthésiste, deux jours après et l'IVG aura lieu trois semaines après la prise de rendez-vous. Le centre d'orthogénie nous demande de prendre en charge l'échographie, la carte de groupe sanguin, l'attestation d'entretien particulier pour gagner du temps. La patiente avait également déposé une demande de sécurité sociale et de CMU à la caisse primaire d'assurance maladie. Elle a obtenu un rendez-vous pour le 27 mars, ce qui correspond à un délai de trois semaines pour une demande d'accès immédiat à la sécurité sociale. Entre-temps, nous avons pu réaliser l'échographie, la carte de groupe sanguin - nous travaillons avec des centres qui nous fournissent ces examens gratuitement - et nous avons pu avoir un rendez-vous avec le responsable du service social du COMEDE. Madame K. revient au COMEDE, la veille de son rendez-vous avec le médecin du centre d'orthogénie, pour chercher les résultats. L'échographie n'étant pas revenue, elle doit retourner la chercher au service de la DASES à Paris. Elle avait déposé son dossier complet à la Caisse primaire d'assurance maladie, mais, un jour avant la date de l'IVG, elle n'avait toujours pas obtenu de réponse. Au total, elle est revenue trois fois chez nous, trois fois au centre d'orthogénie, elle est allée deux fois à Paris, alors qu'elle habitait à 35 kilomètres du Kremlin-Bicêtre.

Le deuxième cas concerne Madame X., d'origine chinoise, âgée de 23 ans qui a consulté pour la première fois en novembre 1999. C'était sa neuvième semaine d'aménorrhée et elle souhaitait poursuivre sa grossesse. Nous avons fait le bilan. Elle est revenue trois semaines après sans interprète, ce qui nous a posé quelques problèmes. La maternité Saint-Antoine accepte, après maints arguments, de la prendre en charge. Puis, coup de théâtre, elle nous annonce en consultation qu'elle ne souhaite plus garder l'enfant et demande une IVG. Nous appelons le service des interprètes, pour comprendre la situation. Nous apprenons que le mari a été agressé et se trouve en réanimation entre la vie et la mort. Elle ne veut plus garder le bébé, elle est à onze semaines d'aménorrhée plus cinq jours. Nous sommes le jeudi soir. Nous appelons l'Hôpital Saint-Antoine qui ne peut la prendre et ne peut pas lui accorder un rendez-vous avant la semaine suivante, date à laquelle il y aurait un dépassement du délai légal. Nous avons réorienté cette personne vers la rue Vivienne. Elle est donc partie à l'étranger pour se faire avorter.

IV - CONCLUSION

Certains points de la réglementation en vigueur doivent être revus. Premièrement, la régularité du séjour ne devrait pas être exigée pour pratiquer une IVG, surtout chez des femmes résidant en France depuis un certain temps. Deuxièmement, il faudrait une harmonisation de son application au niveau des centres d'orthogénie, en premier lieu en ce qui concerne les délais. En second lieu, il faudrait une augmentation des places dans chaque site, nous permettant d'orienter les femmes vers les centres les plus proches de leur domicile. Troisièmement, nous demandons l'application pour les demandeurs d'asile de la loi sur l'accès à la protection maladie en admission immédiate, que ce soit pour la sécurité sociale, la CMU ou l'aide m&